CHAPITRE VII
LITHIASE BILIAIRE — ACCIDENTS ET COMPLICATIONS CHIRURGIE DES VOIES BILIAIRES
A l'heure qu'il est, le chirurgien doit, sans doute, très bien connaître les faits relatifs à la clinique de la lithiase et les ressources de sa thérapeutique médicale. Mais il est évident que toute considération, même écourtée, visant le côté médical de la question, serait ici déplacée. Mon seul but doit être de rechercher les indications générales des opérations spéciales qui nous permettent de combattre ou de guérir les accidents delà lithiase. En outre, je n'oublierai pas que les calculeux ne sont pas seuls tributaires de celte chirurgie particulière. Parmi les lésions non calculeuses des voies biliaires qui réclament ainsi notre intervention, les unes comme les traumatismes ou les tumeurs biliaires sont décrites dans les précédents chapitres de ce travail, mais les autres comme les fistules biliaires., les distensions vésiculaires ou les cholécy sûtes non calculeuses n'ont pas été de ma part l'objet d'une étude spéciale. J'ai cru bien faire en agissant ainsi pour ce dernier groupe de maladies dont l'histoire didactique est surtout du ressort de la médecine. Par contre, au point de vue thérapeutique, je prendrai soin de les signaler en temps et lieu, si bien que dans ce chapitre on trouvera des éléments suffisants, je l'espère, pour se faire une idée générale sur l'état actuel de la chirurgie des voies biliaires, dont les progrès récents attirent si vivement l'attention.
Ce n'est pas que la question soit née d'hier, tant s'en faut, et chacun sait la précision géniale avec laquelle J.-L. Petit avait déjà tracé les règles premières du traitement chirurgical des calculs biliaires. Il est non moins juste de rappeler que dès cette époque reculée et plus tard, dans les travaux qui oui précédé l'antisepsie, on trouve des études souvent remarquables sur des notions d'ordre physiologique ou chirurgical dont l'actualité nous fait parfois oublier l'origine première. Les cholécysteetomies pratiquées par Morand en 1756, le remarquable travail d'Herlin sur la possibilité de la cholécystectomie daté de 1767 et, plus près de nous, les expériences de Gampaignac en 1829 ou mieux encore le mémoire important de Thudichum publié en 1859 marquent, par exemple, autant de dates capitales. Mais je ne crois pas nécessaire de m'arrêter à cet historique. En fait, les conceptions de J.-L. Petit sur la taille biliaire ne pouvaient être mises à profit sans le secours de l'antisepsie et les premières interventions pratiquées suivant les données opératoires rationnelles ne sauraient être bien vieilles. C'est en 1878, 1880, 1882 et 1886 que Marion Sims a fait la première cholécystectomie, von Winiwarter la première cholécystentérostomie, Langenbuch la première cholécystectomie et Meredith la première cholécystotomie idéale. La chirurgie des voies biliaires est donc absolument contemporaine et, bien qu'elle soit née en France il y a plus de cent ans, c'est aux chirurgiens étrangers que revient l'honneur d'en avoir fait une des belles conquêtes de la chirurgie abdominale. Lawson Tait, en particulier, a contribué pour une très large part à ce progrès et, lors de sa première communication
[P SECOND
LITHIASE BILIAIRE.
en mai 1884, il avait déjà pratiqué treize cholécystotomies sans un seul insuccès. Depuis lors, les faits se sont multipliés et j'aurai soin de signaler à leur place les travaux qu'ils ont inspirés. Je dois cependant une mention toute particulière à la remarquable publication de Courvoisier (') qui demeure l'étude la plus complète de la question.
En France, les premiers succès de Marion Sims et de Lawson Tait sont d'abord restés sans grand écho. Toutefois cette période d'hésitation n'a pas été trop longue. En 1885, Felizet(2) annonçait un cas de cholécystostomie suivie de succès; en 1886, le concours d'agrégation nous donnait la thèse importante de Denucé; l'année suivante, Péan publiait la relation des deux premières cholécystectomies pratiquées à Paris, et bien vite, sous l'impulsion des communications répétées de Terrillon, de Terrier et de Périer, chacun s'est mis à l'œuvre. Pour s'en convaincre, il suffit de compulser les bulletins de nos sociétés savantes et de lire les thèses, les mémoires ou les revues successivement publiées par Rodet(3), Calot (4), Delagénière (5), Sainton (°), Picqué(7), et Guillemain(8), etc. Enfin, les priorités ayant bien leur valeur, je tiens à rappeler que le premier cas connu d'obstruction du cholédoque guérie par la création d'une fistule duodéno cystique appartient à Terrier. Chacun sait du reste la part active et prépondérante que ce chirurgien a su prendre aux progrès de la chirurgie des voies biliaires, soit par ses opérations ou ses publications personnelles, soit par les travaux de ses élèves.
Lithiase biliaire. — Mossé, Accidents de la lithiase biliaire. Thèse d'agrég. Paris, 1880. — Roth, Beobachlung iiber die Gallensteinkrankheiten. Correspondenzblatt f. schw. Aerzte, 1881, n° 16. — Denucé, Tumeurs et calculs de la vésicule biliaire. Thèse d'agrég. Paris, 1886. — — J.-E. Pilciier, La chirurgie du foie. Annals of surg., mars 1887, p. 212. — Hofmokl, Ueber Chirurgie der Gallenwege. Wiener med. Presse, 1887, n°251. — P. Sendler, Contribution à la chirurgie des voies biliaires. Deutsche Zeitschrift fur Chir., 1887, t. XXVI, p. 583. — Hirschberg, L'empyème de la vésicule biliaire et son traitement chirurgical. Ibid., 1887, t. XXVI, p. 303. — Credé, Zur Chirurgie der Gallensteinkrankheiten. Verhandl. der deutschen Gesellschaft fur Chir. Berlin, 1880, t. XVIII, p. 232-240. — Lawson Tait, The surgery of the liver, Edinb. med. Journal. 1889, p. 505 et 401. — Courvoisier, Casuistisch-statistische Beitrâge zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege. Leipzig, 1890. — Nassilow, Contribution à la chirurgie des voies biliaires. Vratch, 5 avril 1890, p. 317-319. — V. Rociiet, Des opérations qui se pratiquent sur la vésicule biliaire et de leurs indications. Prov. méd., 22 novembre 1890, n° 47, p. 559. — Israël, Ein Beilrag zur Leberchirurgie. Deutsche med. Woch., 1898, t. XVI, n° 5, p. 41-43. — Tu. Kocher, Beitrag zur Chirurgie de Gallenwege. Deutsche med. Woch., 1890, nos 13 et 15. — Kummel, Zur Chirurgie der Gallenblase. Deutsche med. Woch., 1890, n- 12, p. 237. — E. Senger, Einige Bemerkungen zur Gallcnstein-Chirurgie. Berliner klin. Woch., 1890, n° 10. — W. Osler, Sur les symptômes de l'occlusion chronique du conduit commun de la bile par les calculs biliaires. Annals of surg., mars 1890, p. 161. — Bollinger, Ueber Gallensteinkrankheiten. Miïnch. med. Woch., 28 août 1891, n° 27, p. 299. — G. Lyon, Du rôle des agents infectieux dans les complications de la lithiase biliaire. Ann. de méd., 1891, n°! 29 et 33. — Riedel, Sur la lithiase biliaire. Semaine méd., 11 août 1891, n° 19. — Périer, Contribution à la chirurgie des voies biliaires. Congrès franc, de chir., 1891, p. 557. — Dagron, De
(') Courvoisier, Casuistisch-statistische Beitrâge zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege. Leipzig, 1890.
(2) Duriau, Contribution à l'élude de la taille biliaire. Thèse de Paris, 1885.
(3) Paul Rodet, De l'intervention chirurgicale dans les maladies des voies biliaires (Prix Amussat, 1887). Traité des maladies du foie de Harley. Traduction. Paris, 1890. — Voy. une revue du même auteur dans le Bull. méd. du Nord, 1890.
(4) Calot, De la cholécyslectomie. Thèse de Paris, 1890.
(5) Delagénière, De la cholécystentérostomie. Thèse de Paris, 1890.
(6) Sainton, Chirurgie de la vésicule biliaire. Gaz. des hôp., 24 janvier 1891, n° 11.
Picqué, Des indications générales dans la lithiase. Revue gén. de clin, et de thérap., 11 mars 1891, n° 10.
(s) Guillemain, De la cholécyslectomie. Gaz. hebd., 26 sept. 1891, n° 59.
LITHIASE BILIAIRE
l'occlusion intestinale par calculs biliaires. Thèse de Paris. 1891. — Mermann, Beitrag zur Gallenblasenchirurgie. Centralblatt fur Chir., 1892, p. 1056. — V. Bergmann, Zur Casuistik der Leberchirurgie. Arch. fur kliit. Chir., 1893, Bd. XLVI, p. 593. — R. Berkowski, Gazeta Lekarska, 1893, nos 25 et 29. ■ — Bull, el mém. de la Soe. de chir., 1X91, t. XX, p. 572. — Hanot, La vésicule biliaire dans l'obstruction du canal cholédoque. Bull: méd., p. 017. — Martig, Beitrâge zur Gallenblasenchirurgie. Fortschritte der Med., 1894, n° 4, p. 117. — Thiriar, Contribution à la chirurgie des voies biliaires.- Annales de la Soc belge de chir., 1891, t. II, p. 119.
— Debove et Aciiard, Manuel de méd., 1895, t. VI. — Létienne, Calculs pariétaux de la vésicule biliaire. Gaz. des hôp., 1895, p. 1000. — Sendler, Zur Pathologie und Chirurgie der Gallcnblase und der Leber. Deutsche Zeilschrifl fur Chir., 1895, Bd. XL, p. 500. — B. Schmidt, Beitrâge zur Gallenblasenchirurgie. Iéna, 1890. — Courvoisier, Zur Diagnostik der Gallenblasenkrankheiten. Correspondenzblatt fur schw. Acrzte, 15 nov. 1896. — L. Fournier, Origine microbienne de la lithiase biliaire. Thèse de Paris, 1890. — Langenbuch, Ein Rûckblickauf die Entwicklung der Chirurgie des Gallensystems. Berliner kl in. Woch., 1890, p. 499.
Cholécystotomie. — Bobbs, Traas. of llie lml. Stat. med. Soe., 1868, p. 08. — Marion Sims, Brilish med. Journal, 8 juin 1X7X, p. SU. — Blodgett, Homœpathic med. Times. New- York, juillet 1879. — L. Tait, Mcd. chir. Trans. London, 1880. — Path. and treatment of diseases of the ovaries. Birmingham, 1885, p. 336. — Note on cholecystotomy. Brilish mcd. Journal, 5 mai 1881. — Mac Gill, Cholecystotomy. Brit. mcd. Journal. 0 décembre 1881. — Meredith, Case of cholécystotomie, etc. Bril. med. Journal, février 1885, p. 151.— Bernays, Cholécystotomie idéale. Amer. Journal of med. Assoc, 5 octobre 1885, p. 587. — Boec.kel, Cholécystotomie appliquée au traitement des calculs biliaires. 5" Congrès français de chir., 1885. — Cyr, Indications de la cholécystotomie. Union mcd., 18 janvier 1885. — Maunoury, De la cholécystotomie. Progrès mcd., 4 avril 1885. — Thornton, Traitement chirurgical des maladies du foie. Brit. med. Journal, novembre 1886, p. 991; et Lancet, l avril 1891, p. 705. — E. Kuster, Zur Chirurgie der Gallcnblase. Arch. fur Chir., 1887. t. XXXVI. — Loreta, Cholécystotomie et cholécystorraphic. Bif. mcd., 8 mars 1X88, p. 520 et 555. — Riedel, Dix cholécyslotomics en deux temps. Berliner klin. Woch., 1888, n" 29, p. 577 ; n" 50. p. 602. — U. Trélat, Bull, cl Mém. de la Suc. de chir., 18SX, p. 228. — E. Vincent, De la cholécystotomie chez les enfants. Revue de chir., 10 septembre 18X8. — Terrillon, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1880, p. 118; Bull. île l'Acad. de méd., 17 décembre 18X7. Revue de chir., 188X. p. 91.5. Progrès méd., 1 mars 1889, p. 228. — Robson, Une série de quatorze cholécystotomies. Clin. Suc Trans., 25 oct. 1889, t. XXIII, p. 1. — C. Langenbuch, Cholécystotomie idéale. Berliner klin. Woch., 1X99, n" 105. — Zur Modification der idealen Cholécystotomie. Berliner klin. Woch., 10 mars 1890, n° 10, p. 228. — P. Berger, Cholécystotomie pratiquée pour une cholécystite suppurée. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1890, t. XVI, p. 172. — Chaput, Cholécystotomie. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1890, p. 270. — E. Senger, Ueber eine zweekmassige Méthode der operativen Entfernung von Gallensteinen. Berl. klin. Woch., 1890, n° 2, p. 28. — Terrier, Progrès méd., 18 août 1888. Revue de chir., décembre 18X9. Bull, cl Mém. de In Soc de c/uV.,1890, p. 551. Bull, de l'Acad. de méd., 1890, p. 579, 595,803, 872 et 10 mars 1891. — Péiiier, Cholécystotomie. Congrès français de chic, 1891. p. 337. — A. Cabot, Cases of cholecystotomy, etc. Boston med. Journal, 1892, p. 547. — C. Blaise, De la cholécystotomie. Thèse de Nancy, 1893. — J. Boeckel, Observations et réflexions sur sept cas de cholécystotomie. Gaz. méd. de Strasbourg, 1X95, p. 15. — W. S. Ciieesman, Cholecystotomy. Med. Bec, 1895, p. 223. — J. B. Deaver, Cholecystotomy. Philadelphie Polyclin., 1X95, p. 125. — Tuffier, Bull, el Mcm. de la Soc. de chir., 1895, t. XIX, p. 66. — Reboul, Cholécystotomie par voie lombaire. Revue de chir., 1895, n° 7, p. 020. — Lejars, Contribution à l'étude des indications de la cholécystotomie. Revue de chir.. 1890, ]>. 045. — Tuffier, Lithiase de la vésicule biliaire et cholécystotomie. Gazette hebd. de méd., 1890, p. 289.
Cholécystectomie. — (). Langenbuch, Berliner klin . Woch., 1882, p. 725-727. Verhandlungen des zwôlften Congresses der deulschen Gesellschaft fur Chic, 1883, p. 98. — Eulenburg's Realencycl. Wien und Leipzig, 18X5, Bd. XV, p. 163-168. — Berliner klin. Woch., 1885, ir 50, p. 809. Ibid., 1880, n" 40, p. 094 et n» 42, p. 720. — Tillmann, Centralblatt fur Chic, 18X7, n" 21, p. 70 (suppl.). — ThiriaR, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 18X7, t. XIII, p. 720. — Terrier. Kyste hydatique du foie. Ablation avec enlèvement de la vésicule biliaire. Bull, cl Mém. de la Soc. de chir., 1887, t. XIII, p. 70. Bull, de l'Acad. île méd.. séance du 50 septembre 1890, et séance du 10 mars 1891. — Kôrte, Zur Chirurgie der Gallenwege. Berliner klin. Woch., 1889, p. 96.
— Klingel, Beitrâge zur Chirurgie der Gallenwege. Tubingen, 1889. p. 101-102. — Michaux, Traitement des fistules biliaires par la cholécystectomie. Bull, de l'Acad. dr méd., juin 1890.
— Périer, Extirpation de la vésicule biliaire distendue par un calcul engagé dans le col. Mercredi méd., 8 oct. 1890, n" 40, p. 499. — Kûmmel, Deutsche med. Woch., 1890, n" 12, p. 159,
— Roux, Cholécystectomie. Revue méd. de la Suisse rom., 20 octobre 1890. — Calot, De la cholécystectomie. Thèse de Paris, 1891. — Bouilly, Bull, et Mém. de la Société de chic, 25 mars 1891. — Adler, Cholécystectomie pour calculs el. kystes de la vésicule. Réunion libre des chirurgiens allemands. Séance du 15 juillet 1891. Mercredi méd., 5 août 1891, n° 51, p. 400. — Briddon. Cholecystectomy. Ann. surg., 1894, t. XX, p. 507. — A. Broca, Cholécys-
[P SEGOJVD]
LITHIASE BILIAIRE.
tectomie pour la lithiase limitée à la vésicule biliaire. Gazette hebd. de méd. et de chir., 1894, p. 569. — V. Tôrôk, Ein Fall von Cholelithiasis geheilt durch Cholecystectomie. Wiener klin. Woch.. 5 novembre 1896. — J. Dollinger, Cholecystectomie. Gesellschaft der Aerzte Budapest, 16 janvier 1897.
Cholécystentérostomie. — V. Winiwarter, Prager med. Woch., 1882, n° 21, p. 202; n° 22, p. 215. — Monastyrski, Centralblatt fiir Chir., 1888, p. 778. — Rappeler, Correspondenzblatt f. schw. Aerzte, n° 17, p. 515. — Socin, Jahresber. der chir. Abth. des Dasler Spitals, 1887, p. 60. — Bardenheuer, Berliner klin. Woch., octobre 1888, p. 877. — Terrier, Bévue de chir., déc. 1889, p. 975. — Delagénière, De la cholécystentérostomie. 77ièse de Paris, 1890. — Blattmann, Correspondenzblatt fur schiv. Aerzte, 1890, t. VIII, p. 101. — Robson, Med. chir. Transact., 1890, t. LXXIII, p. 60. — Tillaux, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1890, p. 290. — Blagovetskenski, Saint-Peter sb. med. obst., 1890, t. VIII, p. 101. — Kôrte, Berl. klin. Woch., 1891, n° 24. — Chavasse, A clinical lecture on a successful of cholecystocolotomy. Lancel, 1892, vol. I. p. 508. — P. Reclus, Clinique chirurgicale de la Pitié. Paris, 1894, p. 258. — Tuffier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1894, t. XX, p. 615. — Broca, Chaput. Delbet, Ibid., 1896, t. XXII, passim. — F. Terrier, Revue de chir., 1896, p. 169.
Opérations qui se pratiquent sur le cholédoque. — Courvoisier, Loc. cit., p. 555. — Kocher, Cholelithotripsie bei Choledochusverschluss mit vôlliger Genesung. Correspondenzblatt fur schw. Aerzte, n° 4, 1890. — E. Kuster, Ein Fall von Choledochotomie. Centralblatt fiir Chir., 1891, n° 2, p. 122 (suppl). — Frank, Cholédochotomie, 10° observation. Soc. império-royale méd. de Vienne. Séance du 20 novembre 1891. In Mercredi méd., 25 novembre 1891, n° 47, p. 596. — Sprengel, Ueber einen Fall von Extirpation der Gallenblase mit Anlcgung einer Communication zwischen Duodénum und Ductus Choledochus. Centralblatt fiir Chir., 1891, n° 26, p. 122 (suppl.). — F. Terrier, Opérations pratiquées sur les voies biliaires. Congrès français de chir., 6e session, 1892. — La cholédochotomie. Revue de chirurgie, 1892. Bull, de l'Acad. de méd., 1894, t. XXXI, p. 224. — Lepetit, De la cholédochotomie. Thèse de Paris, 1895-1894. — Jourdan, De la cholédochotomie. Thèse de Paris, 1894-1895. — Ouénu, Étude sur la chirurgie du cholédoque. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1895, t. XXI, p. 528, et Bévue de chir., 1895. — Discussion sur la cholédochotomie. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1896, t. XXII, p. 459.
Généralités cliniques sur les symptômes et le diagnostic des accidents et complications de la lithiase biliaire. — La lithiase biliaire est une affection relativement fréquente. Naunyn('), de Strasbourg, admet qu'on rencontre des calculs biliaires sur un dixième environ des cadavres d'adultes. L'affection est au moins k fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et surtout chez les femmes qui ont eu des enfants. On sait aussi qu'au point de vue étiologique, la lithiase est liée aux états diathésiques étudiés par le professeur Bouchard dans son ouvrage sur les maladies par ralentissement de la nutrition (goutte, rhumatisme, lithiase urinaire, etc.). Convient-il d'ajouter avec Weisher(2) et Roux (3), de Lausanne, qu'un rein flot tant peut exercer des tractions sur le canal cystique « par l'intermédiaire du bord droit du ligament hépatoduodénal », gêner ainsi le cours de la bile et favoriser la formation des calculs? Faut-il même généraliser cette donnée et croire qu'il existe souvent une relation de cause à effet entre la splanchnoptose et la lithiase? Le fait est possible, mais il est difficile de se prononcer plus nettement. Quant aux différentes théories proposées pour expliquer la formation des calculs (4), je ne puis m'y arrêter. Je dois seulement rappeler que les calculs peuvent se former 'partout où la stagnation biliaire est possible. Et ce qui le prouve, c'est qu'on a trouvé des calculs non pas seulement dans la vésicule ou les gros canaux biliaires, mais aussi dans le tissu même du foie. Quelle que soit l'idée qu'on se fasse sur l'ori-
(') Naunyn (de Strasbourg), Dixième Congrès de méd. interne, 6 avril 1891. (s) Weisher, cité par Roux.
(3) Roux (de Lausanne), Bévue méd. de la Suisse rom., 20 octobre 1891. Médecine mod., janv. 1891, p. 15.
(4) A. Gilbert et L. Fournier, Du rôle des microbes dans la genèse des calculs biliaires. Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1896, p. 147.
LITHIASE BILIAIRE.
gine de ces calculs exotiques, la possibilité de leur existence suffit à démontrer que si la vésicule est à la vérité le lieu de formation ou tout au moins le lieu d'accroissement et le siège de prédilection des calculs, il n'en reste pas moins certain que la cure radicale de la lithiase n'est en aucune manière le résultai forcé de la cholécystectomie.
La migration normale des calculs du foie détermine des accidents douloureux locaux et des troubles généraux réflexes dont l'ensemble constitue •l'accès de colique hépatique, laquelle s'accompagne le plus souvent de congestion plus ou moins intense du foie avec augmentation passagère du volume de l'organe.
Les complications ne surviennent que lorsque le calcul s'arrête en un point des voies biliaires ou quand il en sort par un orifice anormal résultant d'une lésion pathologique (rupture ou ulcération). Les symptômes et les désordres anatomiques sont divers : les uns sont d'ordre mécanique, les autres sont en rapport avec l'infection secondaire des voies biliaires. Les conditions de cette infection nous sont maintenant bien définies par les enseignements de la bactériologie. Pour les élucider, nous avons à tenir compte du milieu de culture des voies que suivent les micro-organismes coupables et de leur résidence initiale. A l'état normal, les recherches de Duclaux('), confirmées tout récemment encore par Hanot et Létienne (-), nous ont appris que l'appareil biliaire, sauf à sa partie tout à fait terminale, et le liquide biliaire lui-même, jouissent d'une parfaite asepsie. Mais si la bile normale est un milieu de culture peu favorable, il en est autrement lorsqu'elle est altérée dans sa composition chimique et surtout lorsque ses voies d'excrétion sont modifiées dans leur constitution anatomique par un état pathologique quelconque et notamment par la lithiase. Les voies de migration microbienne sont représentées par les canaux biliaires euxmêmes. Enfin la flore bactérienne du duodénum est assez riche pour que cette partie du tube digestif devienne le point de départ des infections les plus variées. Ayant déjà donné, à propos des suppurations hépatiques, la liste imposante des microbes qui habitent le duodénum, et parmi lesquels le Bacteriurn coli commune semble chaque jour prendre une place si prépondérante (3), je rappellerai seulement que, d'après les bactériologistes, l'infection peut être mono ou polybactérienne, localisée ou généralisée (Dupré). Il est utile de savoir aussi que certaines circonstances favorisent les accidents infectieux. Les unes résultent de l'âge avancé ou de la ruine de l'organisme par la tuberculose, l'impaludisme, l'alcoolisme, le saturnisme, etc. Les autres tiennent à l'état du foie. Quand il existe depuis longtemps une obstruction calculeuse, les voies biliaires sont dilatées, leurs parois se modifient, les fibres musculaires lisses perdent leur contractililé, la circulation pariétale est moins active et la résistance moins grande; ou rencontre des ulcérations cl des perles de substance déterminées mécaniquement par les aspérités des calculs ; la bile altérée dans sa composition est transformée en un liquide épais et boueux. Toutes ces conditions facilitent non seulement la pénétration, mais encore la pullulation des germes morbides.
L'évolution des complications de la lithiase biliaire est encore influencée par le siège, le volume, la forme, le nombre des calculs. Quand ils restent
(') Duclaux, Chimie biologique, p. 85 et suiv.
(4) Létienne, De ta bile à l'état pathologique. Thèse rie Paris, 1X01.
(5) F- Widal, Le colibacille. Gaz. hebd.de méd. et de chic, 1.SU2, n" 1, p. 2, cl n- % p. 13.
[P SECOND
LITHIASE BILIAIRE.
éloignés de l'intestin et quand, par le fait de leur enclavement dans la vésicule ou le canal cystique, ils ne modifient guère le cours de la bile, celle-ci reste aseptique et offre peu de prise à l'infection. Un gros calcul solitaire est par exemple conciliable avec l'asepsie ; sa surface est lisse et unie, il n'a que peu de tendance à se déplacer. Il n'en est plus de même si les calculs sont nombreux, petits, mobiles, anguleux et surtout s'ils occupent le canal cholédoque. L'inflammation des conduits biliaires (cholécystite, angiocholite, péri-angiocholite) est ici plus rapide et plus accentuée. Enfin les pertes de substance plus nombreuses multiplient les voies de l'infection et du parenchyme hépatique et même du sang (Netter et Martha('), Dupré (2), Aubert(5)).
Quelques causes extrinsèques peuvent enfin précipiter l'apparition des accidents infectieux; ce sont d'une part les traumatismes portant sur la région hépatique et, d'autre part, les infections générales, comme la fièvre typhoïde. L'infection typhique est de même capable de réveiller une lithiase biliaire restée latente (Griesinger, Saunder, Hans Dœrfler), ou de déterminer la formation de calculs par modifications chimiques de la bile à la suite d'une angiocholite microbienne.
Les lésions anatomo-pathologiques en rapport avec cette infection des voies biliaires sont surtout d'ordre médical; quelques-unes ont pu être reproduites expérimentalement (Charcot et Gombault). La suppuration est le mode habituel de réaction contre l'infection ; elle peut être localisée et siéger dans la vésicule et le canal cystique, occuper les gros canaux excréteurs ou les petits ; elle peut enfin se généraliser à l'ensemble de l'appareil biliaire. Si la vésicule est le siège d'une rétention de bile aseptique, il se produit souvent une hydropisie simple par hypersécrétion de mucus. Quand le liquide se résorbe, la vésicule s'atrophie et ses parois subissent parfois l'infiltration calcaire. Dans la cholécystite suppurée, la vésicule, siège de Yempyème, présente une muqueuse rouge, cedématiée, ulcérée. Elle est reliée aux parties voisines par des adhérences péritonéales (périhépatite). Les pertes de substance, occupant un ou plusieurs points de la paroi et plus particulièrement la région la plus large de la vésicule, font communiquer sa cavité avec des poches péritonéales enkystées ou avec la séreuse. Les adhérences deviennent ainsi le point de départ de trajets fistuleux, dont les dispositions anatomiques sont des plus variables. L'hydropisie et l'empyème s'accompagnent d'une occlusion du canal cystique qui est suivant les cas complète ou incomplète et constituée soit par une obstruction calculeusc, soit par un rétrécissement proprement dit.
U angiocholite et la périangiocholite sont caractérisées par la présence dans le parenchyme hépatique d'un nombre parfois considérable de petits abcès. Quelques-uns peuvent, par leur confluence, déterminer des collections purulentes assez volumineuses (abcès aréolaires de Chauffard). Il en est même qui acquièrent un tel développement qu'ils détruisent une partie du parenchyme hépatique ; ils contiennent du pus concret de teinte verdâtre ou brunâtre, mélangé à du sable biliaire, à des calculs ; leurs parois sont friables, noirâtres ; des brides indiquent que l'abcès est le résultat de la confluence de plusieurs
(') Netter et Martiia, De l'endocardite ulcéreuse dans les affections des voies biliaires. Arch. de phys., juillet 1886.
(2) Dupré, lor. cit.
(ri) Aubert, De V endocardite ulcéreuse végétante dans les infections biliaires. Thèse de Paris.
LITHIASE BILIAIRE.
collections purulentes séparées au début. On a comparé ces lésions à celles de la pyélo-néphrite ascendante observée chez les urinaires. Parfois les voies biliaires sont tapissées dans toute leur étendue par un exsudât pseudo-membraneux plus ou moins épais, considéré par quelques auteurs comme étant d'origine streptococcique. L'accolement de la veine porte au canal cholédoque et de ses branches aux canaux biliaires explique le développement assez fréquent de la pyléphlébite, qui souvent détermine à son tour la production de nombreux abcès dans le foie et l'infection générale septicémique.
La symplomalologie des complications de la lithiase biliaire présente de nombreuses modalités. Elle diffère en effet suivant le siège, la forme, le volume du calcul et surtout suivant que les voies biliaires sont ou ne sont pas infectées. Dans la majorité des cas elle revêt une marche subaiguë et chronique, mais parfois elle évolue rapidement. Les calculs qui occupent la vésicule déterminent d'habitude par irritation mécanique de la muqueuse une hypersécrétion de mucus. Ils peuvent s'engager dans le canal cystique, et, lorsqu'ils sont trop volumineux pour le franchir, ils y restent enclaves:, parfois enfin ils agissent par leur seule présence, à titre d'agents irritants et déterminent à la longue une atrésie du conduit excréteur; il se fait alors une oblitération définitive du canal cystique. Dans ces cas, la bile restant aseptique, la sécrétion muqueuse s'accumule, distend nécessairement le réservoir, et constitue V hydropisie de la vésicule biliaire. Frerichs et Cyr ont signalé des cas où le calcul se trouve placé à la façon d'une soupape capable de laisser pénétrer dans la vésicule la bile provenant du foie et l'empêchant de sortir en allant s'appliquer sur l'orifice du canal cystique. Cette disposition est exceptionnelle et Rendu se demande avec raison si elle n'a pas été imaginée pour les besoins de la cause, afin d'expliquer la présence de la bile dans quelques vésicules chroniquement distendues.
L'hydropisie de la vésicule biliaire s'accompagne de signes objectifs assez nets. Dans l'hypochondre droit, sous le bord inférieur du foie, la palpation fait constater l'existence d'une tumeur circonscrite, régulière, piriforme, élastique, tendue et n'offrant qu'une fluctuation incertaine. Parfois la vue permet de reconnaître une déformation de l'hypochondre. Le volume de la tumeur est variable ; il égale souvent celui du poing et sa partie culminante se trouve être exactement située au-dessous de l'extrémité externe du dernier cartilage costal. Cette tumeur est mobile et mate à la percussion. Elle suit le foie dans les mouvements respiratoires, la toux, l'éternument, etc.; on peut lui imprimer souvent de légers mouvements latéraux. A mesure qu'elle s'accroît, elle envahit la région ombilicale et descend parfois jusqu'à la crête iliaque. Dans certains cas, il semble que la tumeur entraînée par son propre poids étire son pédicule et celui-ci devient alors perceptible par la palpation.
L'hypochondre est peu douloureux et souvent la palpation elle-même ne provoque aucune sensation pénible. Les manifestations fonctionnelles peuvent de leur côté faire complètement défaut. Taylor rapporte l'histoire d'une femme de quarante-deux ans, sans antécédents de lithiase biliaire ni de jaunisse antérieure, qui se présente avec une tumeur de l'hypochondre droit. On l'opère et on retire quatre calculs, dont l'un enchalonné dans le canal cystique et extrêmement adhérent, était la cause de l'hydropisie vésiculaire. Terrillon a publié en 1888, dans la Revue de chimrgîe, un fait identique : il s'agissait d'un gros calcul unique enchatonné dans le canal cystique; la malade n'avait jamais eu
[P SEGOIVD,}
LITHIASE BILIAIRE.
d'ictère ni de symptômes de colique hépatique. Telle est aussi l'histoire de la malade qui a fait l'objet d'une remarquable leçon de Rendu et qui, opérée par Terrier, présentait un gros calcul enclavé dans la terminaison du canal cystique. Parfois la tumeur biliaire est sujette à des variations périodiques de volume ; elle augmente et diminue alternativement; elle peut même disparaître complètement. Cette intermittence signalée pour la première fois par J.-L. Petit, a été depuis observée par Andral, Barth et Besnier.
La tumeur biliaire que nous venons de décrire se retrouve dans Yobstruction du canal cholédoque, mais dans ce cas, la rétention de la bile n'a plus seulement un effet local, elle retentit sur l'ensemble des canaux biliaires, déterminant les altérations les plus complexes du parenchyme : dilatation des canaux biliaires parfois telles, que suivant l'expression de Reynaud et Sabourin, l'organe prend l'aspect d'un tissu caverneux; angiocholite suppurée ; pyléphlébite et lésions caractéristiques des cirrhoses biliaires de Charcot. Le symptôme le plus important de cette rétention est Victère : il est permanent, plus ou moins intense, s'accompagne de démangeaisons, de xanthélasma, de troubles digestifs variés avec état saburral de la langue, anorexie, dyspepsie, état nauséeux, etc. Les selles sont décolorées et présentent l'aspect du mastic ; elles sont graisseuses si l'obstruction porte en même temps sur le canal pancréatique ; parfois elles sont chargées de sang noir. Les urines sont épaisses, colorées, et les réactifs permettent d'y constater la présence de pigments biliaires. Le pouls est ralenti; on trouve les souffles cardiaques décrits par Potain et Gangolphe. On constate aussi de la céphalée, des troubles respiratoires dus à des poussées de congestion pulmonaire (Guéneau de Mussy, Fabre de Marseille], Habershon). L'amaigrissement est plus ou moins rapide ; la dépression, la déperdition des forces peuvent aboutir au marasme par cholémie et aussi par urémie. Dans ces cas, l'infection secondaire des voies biliaires est la règle, et aux premiers symptômes dus à la rétention simple de la bile succèdent les manifestations cliniques générales et locales de la suppuration (cholécystite, angiocholite, périangiocholite, abcès du foie).
Parmi les symptômes généraux de ces suppurations, la première place revient à la fièore hépatique, dont j'ai déjà rappelé les principaux caractères à propos des abcès du foie. On trouvera dans le même chapitre ce qui a trait aux symptômes et à la marche des gros abcès de l'angiocholite. Quant aux signes locaux de l'empyème de la vésicule, ils sont très significatifs : par la palpation et la percussion, on reconnaît à la fois l'augmentation de volume du foie et l'existence d'une tumeur biliaire, dont les caractères diffèrent de ceux de l'hydropisie simple. La douleur est plus vive, parfois pulsatile comme dans les vrais abcès. La tumeur paraît faire plus directement corps avec la paroi abdominale. Une péritonite suraiguë est la conséquence de l'ouverture de la vésicule et de la pénétration de la bile infectée dans le péritoine. La perforation peut être déterminée par un effort physiologique (toux, vomissement, éternûment, poussée de colique hépatique), par un traumatisme ou par la simple extension du processus ulcératif. Le plus souvent la péritonite est partielle et constituée par des poches périhépatiques communiquant avec la vésicule ulcérée. Les parois de ces poches remplies de pus, de bile et parfois de concrétions calculeuses sont constituées par le foie, le côlon, le duodénum, le rein droit et la paroi antérieure de l'hypochondre droit soudés les uns aux autres par des fausses membranes recouvertes d'un revêtement pseudo-membraneux que la
LITHIASE BILIAIRE.
bile colore en vert ou en jaune. Les poches purulentes se vident parfois dans le péritoine et provoquent une péritonite suraiguë; mais d'habitude elles se mettent en rapport soit avec les organes voisins, soit avec la paroi abdominale, et, le travail ulcératif aidant, elles s'ouvrent à la peau ou dans une cavité viscérale.
Les fistules biliaires qui en résultent sont internes ou externes. Les premières nous occuperont peu : elles peuvent faire communiquer la cavité cystique avec le tube digestif (estomac, duodénum, gros intestin), avec les voies génito-urinaires (utérus gravide, vessie), avec la veine porte, avec l'appareil respiratoire, etc. Les plus fréquentes sont les fistules duodénales. Quant aux secondes, elles intéressent plus particulièrement le chirurgien : V élimination des calculs biliaires à travers les parois abdominales est le mode le plus fréquent de leur migration anormale. Le plus souvent la formation de l'orifice fîstuleux au niveau de la paroi abdominale est précédée de poussées inflammatoires plus ou moins étendues, constituant un véritable phlegmon, le phlegmon biliaire. Le point où il apparaît esl variable : tantôt, quand la vésicule est modérément distendue, il se montre dans l'hypoehondre droit ; tantôt il occupe la région ombilicale ; tantôt enfin la collection purulente fuse dans l'épaisseur de la paroi et l'ouverture se fait dans les points les plus variables. Quant aux fistules calculeuses cutanées, elles résultent de l'ouverture spontanée ou chirurgicale du phlegmon. Leur trajet et leur siège sont donc assez variables. Cependant, on peut dire que leur orifice externe siège le plus souvent au voisinage de l'ombilic ou de l'hypoehondre droit et que d'habitude leur trajet assez long est remarquable par ses anfractuosités. Le liquide qui s'écoule est parfois d'une fétidité très grande en rapport, dit-on, avec la présence des bacilles saprophytes venus de l'intestin. On sait aussi que ces fistules livrent passage à des calculs de nombre et de dimensions variés, et souvent leur trajet est, comme on l'a dil, pavé de concrétions lithiasiques. Les fistules biliaires externes sont exposées au développement de complications graves : l'écoulement du liquide septique qu'elles déversent détermine la production d'une sorte d'infiltration pyobiliaire qui, par son mécanisme, doit être rapprochée de l'infiltration d'urine. Parfois une infection locale se surajoute et l'on observe de l'érysipèle ou de la gangrène. L'écoulement continu de la bile peut enfin s'accompagner de symptômes généraux qui reproduisent les accidents observés chez les animaux porleurs de fistule biliaire (amaigrissement, marasme, diarrhée, vomissements, sécheresse de la peau, chute des poils, fièvre hectique).
Comme dernières complications, nous avons à relever celles qui résultent de la pénétration des calculs dans l'intestin, soit par les voies naturelles, soit par un trajet fistuleux. L'occlusion intestinale par gros calculs biliaires n'est pas très rare. Les faits assez nombreux que Dagron a réunis dans sa thèse inaugurale le démontrent. Les calculs coupables de cet accident et par conséquent volumineux, peuvent sans doute gagner directement le duodénum en cas de dilatation du cholédoque, mais il est probable que, le plus souvent, leur migralion s'effectue à la faveur d'une fistule biliaire cystico-duodénale ou cysticocolique. D'ailleurs l'occlusion intestinale n'est pas la seule complication possible dans ces conditions et, sans parler des calculs qui s'éliminent par les selles ou des cas plus rares de rejet par les vomissements ('), la présence d'un calcul dans
(') Galliard, Des vomissements de calculs biliaires. Méd. mod., 0 juillet 1895,
[P SEGOND
LITHIASE BILIAIRE.
l'intestin peut, en raison de sa migration vers le caecum ou des phénomènes ulcératifs et gangrèneux qu'il provoque du côté de la paroi intestinale, entraîner des accidents de typhlite, de pérityphlite ou de péritonite par perforation.
Le diagnostic des principales complications que nous venons de passer en revue est parfois simple ; mais, dans la majorité des cas, il présente de sérieuses difficultés. Étant donnée la simplicité du trajet que parcourent du foie à l'intestin les concrétions caleuleuses, on pourrait au premier abord supposer qu'il est facile de préciser le point exact où elles s'arrêtent dans leur migration; mais il n'en est rien, et, s'il est souvent possible de baser le diagnostic sur les éléments suivants : âge, sexe, existence antérieure de crises plus ou moins fréquentes de coliques hépatiques, ictère permanent plus ou moins ancien, etc., on devra se souvenir que la présence de calculs dans les voies biliaires peut rester latente et ne donner lieu qu'à une augmentation de volume de la vésicule, sans autres manifestations symptoma tiques. L'obstruction des voies biliaires est parfois consécutive à la présence de corps étrangers qui ne sont pas des calculs, tels que des hydatides, des ascarides ou des distomes venant de l'intestin. On l'observe aussi dans le cancer des voies biliaires et nous rappellerons ici combien la coexistence si fréquente du cancer des voies biliaires et de la lithiase, peut obscurcir le diagnostic. II est encore d'autres causes d'obstruction, mais je ne puis que les signaler. Tels sont la sclérose ou le cancer du pancréas, les néoplasmes de l'estomac, du duodénum, du foie, des ganglions sous-hépatiques, du rein droit ou même les kystes hydaliques.
Dans les cas de tumeurs liquides de la vésicule, les quelques signes que j'ai résumés, l'analyse médicale des symptômes et la palpation abdominale attentive (') donnent parfois des documents positifs et probants. Toutefois il faut savoir qu'en maintes circonstances et notamment quand l'interposition des anses intestinales entre le bord antérieur du foie et la tumeur ou les dimensions excessives de celle-ci viennent masquer ses connexions hépatiques, on se trouve aux prises avec les difficultés habituelles des tumeurs de l'abdomen et, par conséquent tout ce qu'on peut demander au diagnostic médical, c'est une probabilité. Les observations montrent, en effet, que des cliniciens consommés ont pu confondre les tumeurs biliaires avec tous les néoplasmes de la région, avec le rein flottant et même, en cas de distension extrême de la vésicule, avec les kystes de l'ovaire ou l'ascite. Celte dernière éventualité n'est pas si rare qu'on pourrait le supposer et, sans parler des vésicules exceptionnelles donnant à la ponction jusqu'à 60 ou 80 litres de liquide, ainsi qu'Erdmann (2) l'a observé; je pourrais citer ici le cas dans lequel Terrier a retiré par ponction, au cours d'une laparotomie, 24 litres de liquide couleur gomme-gutte. Or, ce que je tiens à souligner, c'est que, en dehors des cas où les dimensions excessives de la tumeur ou mieux encore ses adhérences pariétales peuvent à la rigueur permettre, sans danger, une ponction aspiratrice, il faut, dans tous les autres cas, considérer ce mode d'exploration comme très dangereux, en raison des propriétés éminemment septiques du contenu des vésicules distendues. Du reste, il ne faudrait pas croire que les caractères du liquide obtenu par ponction soient toujours signi-
(') Rheinstein, Diagnostic des affections des voies biliaires. Soc. méd. de Berlin, 21 oct. 1891. Méd. mod., 1891, p. 759.
(4) Erdmann, Virchow's Arch., t. XLVIII, p. 289. — Rotii, Thèse de Bàle, 1885. Cité par Terrier, Bull. del'Acad. de méd.. 1891, p. 831.
LITHIASE BILIAIRE.
fîcatifs. Et ce qui le prouve, c'est qu'il y a des vésicules à contenu tellement clair que leur hydropisie peut être prise pour un kyste hydatique ('). 11 résulte de tout ceci que la laparotomie exploratrice est en somme le moyen le plus sur et le moins grave de se renseigner et son indication est d'autant plus nette, qu'elle est le premier temps des opérations, dont les tumeurs en question sont justiciables.
Il est un autre point de diagnostic fort important au point de vue de l'intervention, c'est la détermination de l'état plus ou moins avancé d'infection des voies biliaires. En pathologie urinaire, la période septique des lésions se traduit au chirurgien par des modifications de l'urine (polyurie trouble, etc.), très utiles au diagnostic. En pathologie biliaire, les modifications de même ordre de la bile échappent au contrôle de l'observateur. Par conséquent, privé de renseignements directs sur l'état de la bile, il lui faut trouver d'autres symptômes révélateurs de l'infection biliaire. Ces symptômes, de valeur très inégale, résident dans la fièvre (fièvre hépatique), les modifications de l'urine et les signes locaux de la réaction inflammatoire (Dupré). Ces derniers, sur lesquels nous avons insisté en décrivant la cholécystite suppurée, sont en général assez marqués pour entraîner un diagnostic ferme, qu'il s'agisse de cholécystite simple ou de cholécystite accompagnée de périhépatite.
Quant au diagnostic de l'angiocholile ou de la périangiocholite, il est surtout d'ordre médical; nous renvoyons au diagnostic des abcès du foie pour ce qui a trait à la suppuration hépatique consécutive à la lithiase biliaire. Quant aux signes du phlegmon biliaire, ils sont évidents, surtout lorsqu'il évolue dans le voisinage de la vésicule transformée en foyer purulent. L'écoulement de bile ou d'un liquide pyobiliaire, l'élimination des calculs sont en effet pathognomoniques.
Élaguant des considérations précédentes tout ce qui est d'ordre purement médical, nous voyons que les complications de la lithiase susceptibles d'exiger notre intervention restent assez nombreuses. Au point de vue chirurgical pur, on petit, je crois, les diviser en deux catégories principales, suivant que les méfaits de la lithiase restent confinés dans l'intérieur de l'appareil biliaire ou suivant qu'ils se font sentir au loin. La première catégorie comprend : la colique hépatique, Vhydropisie, l'empyèmeet la tumeur biliaire. Dans la deuxième figurent : les abcès du foie, le phlegmon et les fistules biliaires cutanées, l'occlusion intestinale, la. typhlite et la pérityphlite, enfin la péritonite enkystée ou généralisée consécutive soit à une rupture ou une perforation portant sur l'appareil biliaire lui-même, soit à une perforation intestinale d'origine calculeuse.
Traitement. — Parmi les accidents qui précèdent, il en est d'abord un certain nombre dont les uns, comme les gros abcès de l'angiocholite calculeuse, ont été étudiés dans le premier chapitre de ce travail, et dont les autres, comme l'occlusion intestinale par calcul, les phlegmons de la paroi abdominale (péricholécystite, phlegmon biliaire), la typhlite ou la pérityphlite, ne présentent en somme rien de spécial au point de vue du traitement. Les indications chirurgicales en cas de typhlite, de pérityphlite ou d'appendicite sont du reste exposées dans une autre partie de ce traité. Quant à Yocclusion intestinale, et aux phleg-
(•) Tuffier, Bull, cl Mém. de lu Soc. dechir., 1890, t. XXII, p. 245,
TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2e édil. — VI.
[P. SECOND
LITHIASE BILIAIRE.
mons de la paroi abdominale, leur traitement relève plutôt de la chirurgie générale, et je puis être assez bref à leur endroit.
A moins que la gravité de l'état général n'oblige à pratiquer simplement un anus contre nature, la laparotomie parait être l'intervention de choix en. cas d'occlusion par calculs. Les faits assez nombreux, publiés depuis que Bryant a fait la première laparotomie dans ces conditions, sont à la vérité peu encourageants; ils donnent en bloc une mortalité de 85 pour 100; mais, comme le fait observer Dagron ('), le pronostic naturel de cette variété d'occlusion est luimême tellement sombre que les indications de l'intervention ne sont pas douteuses (*)■. On fera donc la laparotomie dès que les indications d'occlusion seront bien nettes, puis, si le calcul est reconnu, on tâchera de le faire cheminer vers le csecum par des pressions successives, ou bien encore on pratiquera l'entérotomie avec extraction consécutive du corps étranger. Dagron pense qu'on pourrait aussi inciser l'intestin dans une petite étendue de la paroi saine au-dessous du calcul, et broyer le calcul à l'aide d'une pince engagée par l'incision. Il estime, à bon droit me semble-t-il, que cette incision sur tissu sain serait moins grave que l'entérotomie portant directement sur le calcul, laquelle n'a jusqu'ici donné que les succès opératoires d'Anderson, Thiriar, Abbe, Robson (5), Pozzi (4) et Gusenthal (3). On conçoit aussi que l'altération des parois intestinales enclavant le calcul soit telle qu'une résection devienne nécessaire. Metzker et Anderson ont enfin pensé qu'il pouvait être indiqué de compléter l'intervention par la cholécystectomie et la fermeture du trajet fistuleux cystico-duodénal, qui existe presque toujours en pareil cas. Mais, sans parler des difficultés ou des impossibilités d'une semblable entreprise, il est clair que le plus souvent les malades ne sauraient la supporter.
En présence d'un phlegmon biliaire, les indications sont plus simples. L'incision large avec désinfection du foyer résume tout le traitement. Sans doute on aura simultanément le soin d'explorer la cavité de la vésicule, et de la débarrasser si possible des calculs qu'elle peut contenir. Mais en général, et à moins d'indication particulière, il y aura lieu de se borner à cette simple extraction, qu'on devra du reste toujours conduire avec une extrême prudence sous peine de provoquer une déchirure de la vésicule. Quant aux interventions plus complexes exigées par la persistance possible de l'état fistuleux, nous en étudierons plus loin les indications.
Ces premiers faits étant éliminés, nous restons en présence des lésions appartenant en propre à la chirurgie des voies biliaires. La description des opérations spéciales à cette partie de la médecine opératoire abdominale fera l'objet d'un premier paragraphe. Dans les trois suivants j'étudierai successivement la valeur intrinsèque et les indications générales de ces opérations, les conditions de leur choix suivant les cas particuliers et les indications particulières à chacune d'elles.
I. Les opérations qui se pratiquent sur les voies biliaires portent sur la vésicule biliaire ou sur le canal cholédoque. Les premières au nombre de trois sont ;
(') Dagron» loc. cit., p. 47.
(2) Voy. sur cette question : Kirmisson et Rochard, Arch. gcn. de méd., février 1892 et sq. — Lobstein, Zur Casuistik der Gallensteinchir. Beitr. fur klin. Chir., 1805, Bd. XIII, Heft 9. Cet auteur rapporte 92 observations dont 2 cas personnels. Sur 61 cas opérés il y eut 29 maris, soit 47 pour 100, et sur 51 cas non opérés 19 morts, soit 60 pour 100.
(5) Robson, Brilish med. Journal, 1892, p. 121.
(4) S. Pozzi, Bull, et Mém. de la Soc. chir., 1894, t. XX, p. 650.
(3) V. Gusenthal, Wiener med. Presse, 1 89 i, Bd. XXXV, p. 441.
LITHIASE BILIAIRE
la cholécystotomie, la cholécystectomie et la cholécysto-entérostomie. Les secondes comprennent deux opérations réglées : la cholédochotomie et la cholédocho-entérostomii>; le cathétérisme des voies biliaires et quelques manœuvres, telles que la cholélithotritie ou la cholédochothripsie, imaginées pour lever les obstructions calculeuses du canal cholédocystique. Quant à la ponction simple, elle doit être, comme je l'ai dit, abandonnée dans la chirurgie des voies biliaires.
La cholécystotomie ou incision de la vésicule se pratique dans deux conditions différentes, suivant que la vésicule malade a oui ou non contracté des adhérences avec la paroi abdominale. Dans le premier cas, l'opération ne présente rien de spécial et, toilette vésiculaire exceptée, elle est identique à l'incision directe de n'importe quel foyer péritonéal enkysté. Dans le deuxième cas, au contraire, l'opération devient plus complexe et nécessite une série de précautions don! l'ensemble constitue la cholécystotomie proprement dite.
La conception de cette opération appartient à J.-L. Petit, et son application première à Bobbs ('), mais c'est en 1878 seulement que Marion Sims en a fait une intervention réglée; à Lawson Tait revient enfin l'honneur de l'avoir vulgarisée.
Elle comprend deux procédés principaux : dans l'un, la vésicule est incisée et reste fistuleuse, c'est la cholécystotomie proprement dite; dans l'autre, l'incision est suturée et réduite dans l'abdomen, c'est la cholécystotomie dite idéale par Bernays. La cholécystotomie proprement dite présente elle-même certaines différences suivant qu'elle est faite en un temps ou en deux temps, et suivant qu'il est ou non possible de fixer à la paroi abdominale les lèvres de l'incision vésiculaire. La cholécystotomie en un temps avec suture des lèvres de l'incision vésiculaire à la paroi abdominale, constitue la cholécystostomie. Elle comprend comme temps successifs : l'incision de la paroi abdominale, la ponction évacuatrice de la vésicule, l'exploration digitale du canal cholédocystique, l'incision large de la vésicule, l'ablation des calculs qu'elle peut contenir, le cathétérisme des voies biliaires, la fixation des lèvres de l'incision vésiculaire à la paroi abdominale, avec fermeture de la plaie abdominale dans le reste de son étendue, et le pansement. Il ne m'appartient pas de décrire ici le manuel de ces divers temps opératoires, manuel d'ailleurs assez variable suivant les chirurgiens. Je tiens cependant à relever quelques points importants.
L'incision de la paroi abdominale a été faite de quatre façons différentes : sur la ligne médiane (laparotomie médiane sus-ombilicale), sur le bord externe du muscle droit (laparotomie verticale latérale), parallèlement au rebord des fausses côtes, ou bien enfin suivant une ligne brisée en T ou en L el diversement inclinée. D'une manière générale on peut dire que les incisions en T ou en L sont mauvaises, parce qu'elles exposent aux évent rations consécutives el que les deux incisions de choix sont la laparotomie verticale, médiane ou latérale. On peut même ajouter que la laparotomie médiane préconisée surtout par Brown(2) et Lawson Tait (3) conserve ici ses avantages habituels et que la laparotomie latérale doit être réservée de préférence aux vésicules adhérentes et aux vésicules peu distendues dont le fond reste loin de la ligne médiane; mais on ne peut spécifier davantage, et comme toujours il faut savoir modifier son manuel suivant les cas particuliers. La ponction qui suif ne présente pas d'autre parli-
(') Bobds, Transact. of the Indiana stat. med. Soc, IXiiS, |». M (-) Brown, Brit. med. Journal, 1X78. \>. 916. (5) Lawson Tait, The Lancet, 1879, L II, p. 730.
\P SEGOrlDl
LITHIASE BILIAIRE
cularité que les précautions à prendre pour éviter le passage du contenu vésiculaire dans le péritoine.
L'ouverture de la vésicule est à son tour fort simple. Toutefois les chirurgiens suivent à son endroit deux pratiques distinctes : les uns incisent et vident la vésicule des calculs qu'elle peut contenir avant de fixer les lèvres de son incision à la paroi; les autres estiment qu'il est plus prudent de suturer le péritoine pariétal au péritoine péricystique avant toute incision vésiculaire. La protection péritonéale réalisée par cette suture préalable peut être si bien remplacée par celle que donne l'usage bien compris des éponges ou des compresses stérilisées qu'il vaut mieux, je crois, adopter la première pratique et vider la poche avant de réaliser la cholécystostomie. On est ainsi beaucoup plus à l'aise pour extraire les calculs, et chacun sait combien cette manœuvre est difficile en cas de calculs enclavés. La fixation se fait à l'aide d'une couronne de sutures à points séparés.
Notons ici que certaines vésicules friables et rétractées ne peuvent être fixées à la paroi abdominale. Dans ce cas, il faut recourir à la cholécysteetomie, et si cette dernière opération est elle-même contre-indiquée, on est conduit à se comporter exactement de la même manière que dans l'ablation incomplète des annexes de l'utérus avec drainage à la Mikulicz. Il convient, en d'autres termes, d'abandonner au fond de la plaie la poche débridée et de prendre ensuite les précautions voulues pour assurer le drainage et isoler le foyer du reste de la cavité abdominale. La bonne compression du pansement est ici d'un grand secours, mais l'artifice opératoire conseillé par Mayo Robson et Terrier est un gage de protection bien plus certain. Il consiste à créer au-dessous du foyer une sorte de paroi inférieure en fixant à ia plaie abdominale un pli épiploïque. Ce procédé fort simple et généralement suffisant vaut certainement mieux que le drainage sus-pubien ou même vaginal dont Thornton a admis les indications. Quant à l'exploration manuelle et au cathétérisme des voies biliaires qui est, suivant la remarque de Fontan, le complément indispensable de toute cholécystotomie, j'en parlerai plus loin.
La diolécystotoinie en deux temps, déjà conseillée par Bloch en 1774, bien étudiée par Thudichum en 1859, et pratiquée pour la première fois par Bobbs en 1868, est un procédé de lenteur qui survit aux méthodes de l'ancienne chirurgie au même titre que le procédé de Volkmann dans l'incision des kystes du foie. Le manuel opératoire actuel est, du reste, le même dans les deux cas : laparotomie verticale latérale, huit ou dix jours d'attente sous un pansement antiseptique, et, dans une deuxième séance opératoire, incision de la vésicule.
La cholécystotomie idéale a été pratiquée pour la première fois par Meredith en 1885. Le début de l'opération est le même que celui de la cholécystostomie, et la seule différence porte sur la manière de traiter l'incision vésiculaire qui est ici complètement réunie et réduite dans l'abdomen. La suture de Lembert avec renversement des lèvres de la plaie vésiculaire et adossement des surfaces séreuses a été le procédé de réunion adopté par la plupart des opérateurs. Si bien faite que soit cette cholécystorraphie, nous verrons plus tard qu'elle peut néanmoins céder et que l'issue intrapéritonéalc du contenu vésiculaire provoque alors les péritonites les plus graves. Aussi quelques chirurgiens ont-ils proposé une série de perfectionnements opératoires ayant pour but soit la consolidation matérielle de la suture, soit la création d'adhérences suffisantes pour éviter l'infection péritonéale. Loreta s'est efforcé de réaliser la première indication par
LITHIASE BILIAIRE.
une double suture. La première ferme l'incision, puis la cicatrice étant déprimée vers la cavité de la vésicule, on obtient deux plis parallèles qui sont adossés par une série de points séparés. Les procédés proposés par Langenbuch (l), Parkes(-), Wolfler(3) et Sânger(!) répondent à la deuxième indication et donnent des garanties sérieuses. Ils réalisent, en effet, les deux conditions suivantes : production d'une zone de péritonite adbésive autour de la plaie et fixation de la suture vésiculaire en arrière de la plaie abdominale. De la sorte, l'accès du péritoine est défendu et la suture surveillée jusqu'au jour où celle-ci peut être abandonnée sans crainte dans la cavité abdominale.
Il y a deux manières d'obtenir ce double résultat. Dans l'une, conseillée par Parkes, on fait une eholéeystotomie suivie de cholécystorraphie, mais on prend le soin de placer, en outre, des sutures qui fixent la plaie de la vésicule en arrière de la plaie abdominale. Dans l'autre manière de faire, plus sûre encore mais plus longue, la production des adhérences par fixation de la vésicule, la cholécystorraphie et la suture définitive de la paroi abdominale sont l'objet d'une série de temps opératoires combinés d'une manière variable suivant les opérateurs, et formant l'objet de deux ou même de trois séances opératoires, échelonnées à quelques jours d'intervalle. Quand on procède ainsi par temps successifs, on peut, à l'exemple de Sânger, détruire mécaniquement les adhérences avant de fermer définitivement la plaie abdominale ou bien, au contraire, suivant le conseil de Langenbuch, confier cette destruction au temps et aux contractions de la vésicule. C'est un procédé de ce genre que Chaput a suivi récemment, dans l'observation qu'il a communiquée à la Société de chirurgie (5). Dans une première séance, il a pratiqué la cholécystostomie et l'extraction d'un calcul enclavé dans le canal cystique, puis, douze jours plus tard, après abrasion de la muqueuse, il a fermé la fistule par une double rangée de sutures.
Je dois rappeler ici que Wright (c), Mears(7) et, plus récemment, Tuffier(8) et RebouI(9) ont tenté d'aborder aussi la vésicule très distendue par la voie lombaire. Notons enfin qu'en maintes circonstances la eholéeystotomie, quel que soit le procédé adopté, comporte l'exécution simultanée de l'une des opérations ou des manœuvres que nous définirons dans un instant et qui sont destinées à désobstruer non pas seulement la vésicule ou le canal cystique, mais aussi le cholédoque.
La cholécystectomie ou extirpation de la vésicule, biliaire parait avoir été faite avec succès chez les animaux il y a deux siècles. Chirurgicalement, son histoire commence avecla première opération suivie de guérison faite par Langenbuch (10), le 15 juillet 1882. Ses temps successifs sont : l'incision de la paroi abdominale, la ponction de la vésicule, la recherche de ses adhérences et l'exploration externe du canal cholédoeystique, la libération de la vésicule, la section du cystique avec traitement convenable du moignon, le drainage et le pansement. Les deux incisions de choix sont la laparotomie médiane et la laparotomie
(') Langenbuch, Berliner kiin. Woch., 1890, p. 105. (-) Parkes, Med. News, mai 18X0, p. 532. (3) Wôlfler, Wiener klin. Woch., 1890, n' '20 ef 21. (*) Sanger, Berliner klin. Woch., 1890, n° 22, p. 28 el 50.
(5) Rapport <lc Terrillon, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1890, p. 272.
(6) Wright, Lancet, '28 mars 188,'», p. 563.
(7) Mears, Annals of surg., 1890, vol. X, p. 241.
(*) Tuffier, Bull, et Ment, de la Soc. de chir., 1895, t. XXI, p. 388.
(■') Redoul, Ibid., 1895, l. XXI. p. 398.
(lu) Langenbuch, Berliner klin. Woch., 1882, p. 824.
[P SECOND
LITHIASE BILIAIRE.
latérale. Calot donne la préférence à celle-ci, parce que le fond de la vésicule répondant exactement à l'union de l'extrémité de la 10e côte avec la 9e, il est fort aisé par cette voie de l'atteindre et de l'explorer. Je crois néanmoins avec Terrier, Périer ('), Broca, Vincent (') et Guillemain, que d'une manière générale on doit lui préférer l'incision médiane. La ponction faite, suivant les règles habituelles après protection du péritoine, doit être suivie d'une exploration particulièrement attentive des adhérences périvésiculaires et surtout du canal cholédocystique.
On est ainsi renseigné en partie sur les deux points les plus importants à élucider, puisque l'étendue des adhérences et surtout l'obstruction du cholédoque sont les deux contre-indications de l'opération. C'est dire toute l'attention qu'on doit apporter au cathétérisme des voies biliaires une fois que la vésicule est incisée et débarrassée du liquide ou des calculs qu'elle contient. La libération se fait ensuite par voie de décollement sans le secours du bistouri. Au besoin, si les adhérences sont trop fortes par place, il est plus prudent d'abandonner le lambeau vésiculaire adhérent, comme l'a fait Michaux, que de vouloir le décoller à tout prix et de dépouiller, par exemple, le duodénum de sa tunique séreuse ainsi que cela s'est produit dans une opération de Thiriar. On procède ensuite à l'isolement et à la ligature du canal cystique en prenant toutes les précautions possibles pour ne léser aucun organe important, ce qui n'est pas toujours fort aisé. Suivant la remarque de Calot, l'artère cystique est toujours prise dans la ligature, mais on doit respecter la branche de l'artère hépatique. Périer, imitant la pratique de Deroubaix, ferme le canal cystique par deux plans de sutures, dont le plus superficiel ne comprend que la séreuse, à la manière de la suture de Lembert. De son côté, Michaux a jugé sage de fixer le moignon à la plaie abdominale, et cette conduite est sans doute avantageuse dans certains cas d'empyème ou de fistules muco-purulentes. Cependant, je pense que dans la majorité des cas la solide ligature circulaire et unique, préconisée par Terrier, est encore le procédé le plus simple et le meilleur à la condition de désinfecter très soigneusement le moignon avec le sublimé ou même avec le thermocautère, et de drainer le foyer opératoire après l'avoir isolé du reste de la cavité périr tonéale. Ce temps opératoire est parfois singulièrement facilité par la présence d'une atmosphère périvésiculaire, scléro-adipeuse, très analogue, suivant la remarque de Hartmann, aux lipomes péripyéliliques. Quand cette altération existe, et c'était le cas chez l'opéré de Broca, l'énucléation de la vésicule laisse après elle une sorte de loge extrapérilonéale « qu'on fixe facilement à la paroi et qu'on draine avec la plus grande sécurité » (•"').
Dans les conditions ordinaires, il est possible de réaliser un isolement analogue du foyer en suivant la pratique de Terrier. On suture au péritoine pariétal le bord droit du grand épiploon « et, quand ils existent, les ligaments cysticocolique et hépalo-rénal. La petite cavité ainsi formée est une sorte d'infundibulum au fond duquel se trouve le moignon cystique, et dans lequel se ferait l'épanchement de bile si le lien venait à lâcher. La suture de la paroi se fait comme dans toute laparotomie. Vers le septième jour, le pansement est renouvelé, on retire le drain pour ne plus le remplacer, et, à moins de complications,
(') Périer, Congrès français de chir., 1891, p. 5.">7.
(-) Vincent, De la cholécystotomie chez les enfants. Revue de chir., 1888, p. 753. (3) Hartmann, Bull, de la Soc. anat., 1891;
LITHIASE BILIAIRE.
la guérison ne tarde pas (') ». Si, malgré la perméabilité du cholédoque, l'étendue des adhérences empêche l'opération, on termine comme dans la cholécystotomie. Vaudrait-il mieux suivre ici le conseil de Zielewicz (2) et réséquer un segment du canal cystique? Je ne le pense pas. Une pareille intervention ne peut être qu'une complication opératoire inutile, et, considérée comme une opération réglée capable de remplacer la cholécystectomie, elle est sûrement insuffisante.
Conçue par Niïssbaum(") en 1880, la cholécystentérostomie ou abouchemenl de la vésicule biliaire dans l'intestin a été pratiquée pour la première fois sur l'homme, le 20 juillet 1880, par von Winiwarter (*) (de Liège). Ce premier opéré ;i guéri, mais l'établissement de la fistule ne s'est trouvé réalisé qu'au prix de six interventions consécutives; la guérison définitive a, de son côté, réclamé plus de deux ans, et, bien que von Winiwarter ait, dès celte époque, tenté de simplifier l'intervention en donnant la description de la cholécystentérostomie en deux temps, il n'en restait pas moins indispensable de remettre la question à l'étude en s'efforçant de rendre l'acte opératoire plus rationnel et plus facile. C'est le but que se sont proposé G. Harley (s) et Gaston (6) (d'Atlanta) en proposant d'abandonner dans le ventre, après avoir assuré l'accotement duodéno-cystique par des sutures appropriées, soit un morceau de potasse caustique placé entre les parois à fistuliser, soil une anse élastique passée au travers de ces mêmes parois pour les détruire par section lente. On ferait ainsi une sorte d'opération en deux temps, dont le premier acte se jouerait sous les doigts de l'opérateur et dont le deuxième acte se passerait ensuite tout seul sous la paroi abdominale suturée. Mais, pour être moins dangereuse que ne le serait certainement la potasse caustique de Harley, l'anse élastique de Gaston, malgré les succès expérimentaux qu'elle a donnés, reste encore assez défectueuse, si bien que l'honneur d'avoir pour la première fois indiqué un manuel opératoire rationnel revient, en réalité, à François Colzi (7) (de Florence).
Le procédé de Colzi peut être résumé de la manière suivante : La paroi abdominale étant incisée, la cavité péritonéale protégée et les organes à opérer bien à portée, commencer l'union de la vésicule et du duodénum en inscrivant la région qui va être fistulisée dans une demi-circonférence postérieure de points de Lembert ne comprenant que les tuniques séreuses et musculaires, établir la fistule au bistouri, coudre ensemble les lèvres antérieures et postérieures des deux boutonnières cystique et duodénale, terminer enfin la couronne de sutures qui doit cerner la fistule en plaçant au-devant de celle-ci une demi-circonférence de points de Lembert formant une circonférence complète par sa jonction avec les points de Lembert placés au début. C'est à Monastyrki (K), puis à Rappeler (:i) que revient le mérite d'avoir avec succès pratiqué le procédé de Colzi sur l'homme. Dans les deux cas, il s'agissait d'une obstruction du cholédoque par tumeur du pancréas et la fistule a été établie sur l'intestin grêle. Presque en
(') Gitillemain, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1891, p. 405. (-) Zielewicz, Centr. fur Chir., 1X88. n° 13, p. '225.
(3) Nûssbaum, Deutsche Zeit fur Chir., 1880, Lief. XLIV, p. 94.
(4) V. Winiwarter, Prager med. Woch., 1882, n° 22, p. 21(3-217.
(5) G. Harley, Diseases of the liver. London, 1883, p. 110.
(6) F. Gaston, Gaillard'* med. Journal, octobre 1X84, et mai 1887, et British med. Journal, 1887, vol. I, p. 207.
(7) F. Colzi, La chirurgia operativa sulle vie biliari e in specie délia fistola coleeisto intestinale. Lo Sperimentale. Firenze, 1880.
(8) Monastyrki, Chir. Westnink., 1888, et Centr. fur Chir.. 18X8, p. 778.
(9) Kappeler, Correspondenzblatt /'. schw. Aerzte, l<" sept. 18X7, p. 515 et suiv.
[P. SECOND
LITHIASE BILIAIRE.
même temps parurent les faits de Socin (') (de Bàle), Bardenheuer (-), Fritzche (3), Mayo Robson Courvoisier (s), Terrier (°), Tillaux (7), Kôrte (8), etc. Depuis, les observations se sont considérablement multipliées et leur énumération n'offrirait qu'un intérêt fort restreint. Notons seulement que Bardenheuer et Terrier sont les deux premiers chirurgiens qui aient pratiqué l'abouchement duodénal. Mais à Terrier revient l'honneur d'avoir publié le premier exemple connu de fistulisation cystico-duodénale suivie de succès.
L'opération peut être faite en un temps ou en deux temps. Bien que Tillaux ait opté pour ce dernier mode opératoire chez le malade dont il a présenté l'observation à la Société de chirurgie le 16 avril 1890, on doit penser avec- Terrier (9) que « l'opération en un seul temps est moins grave et mieux supportée par les malades ». Bref, c'est le procédé de choix. Les temps successifs de l'opération en un temps sont les suivants : incision de la paroi abdominale, exploration de la vésicule et des canaux biliaires et choix de l'anse intestinale, établissement de la fistule, suture, drainage et pansement. La laparotomie médiane sus-ombilicale est encore l'incision de choix. L'exploration extérieure de la vésicule et du canal cholédoque présente ici son importance habituelle, et comme toujours l'examen des possibilités opératoires doit être attentivement fait. Le choix de l'anse intestinale a varié suivant les opérateurs et surtout suivant les cas particuliers, l'abouchement a porté sur le côlon, sur l'intestin grêle, sur le duodénum et même sur l'estomac [cas de Wickhoff et Angelberger (10) et de Terrier (")]. Bien qu'on ait enregistré des succès avec tous ces modes d'abouchement, il est tout au moins physiologique de dire que le côlon ne doit être choisi que lorsqu'il est impossible de faire autrement. Les arguments invoqués par Williet(12) pour démontrer le contraire ne sont point valables. Que ce soit ou non une question de microbes en plus ou en moins, on conçoit, en effet, que le résultat opératoire sera d'autant meilleur qu'il se rapprochera davantage de l'état normal. Au cas où les adhérences rendraient ce choix impossible, il faudrait opter pour l'intestin grêle et surtout choisir une anse qui puisse être approchée de la vésicule sans subir de coudurc. L'abouchement direct de la vésicule dans l'estomac ne semble avoir aucune influence nuisible sur la fonction de cet organe. A ce point de vue les cas de Wickhoff et de Terrier confirment pleinement les recherches expérimentales de Dastre ('"').
En ce qui concerne le choix de la région vésiculaire se prêtant le mieux à la fistulisation, on comprend qu'il y ait toujours avantage à le faire porter sur la
(1) Socin, Jahresbericht Huer die chir. Abtheilung, etc. Bascl, 1888, p. 60.
(2) Bardenheuer, Berliner klin. Woch., 22 oct. 1888, p. 877, et lettre inédite à Terrier relatée par Delagenière, loc. cit.. p. 152.
(3) Fritzche, Correspondenzblalt fiir schiv. Aerzle, 1890, n° 6, t. VIII, p. 169-175 (cité par Blattmann).
i*i Mayo Robson, Brit. med. Journal, novembre 1889, p. 1218, et Med. chir. Transact, 1890, t. XX, ch. mi, p. 61.
(3) Courvoisier, lor. cil., p. 250.
(e) Terrier, Bévue de chir., 1889, et cité par Delagenière.
(7) Tillaux, Bull, et Mcm. de la Soc. de chir., 16 avril 1890.
(8) Kôrte, Soc. méd. de Berlin, 27 mai 1891.
(9) Terrier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1890, p. 295.
(10) Wickhoff et Angelberger, Wiener klin. Woch., 1895, p. 525. (.") F. Terrier, Bévue de chir., 1896,p. 169.
Cl. Williet, British med. Journal, 1888, t. II, p. 905. — J. E. Pilcher, Annals of surg., 1887, p. 212-252.
(13) Dastre, Recherches sur la bile. Arch. de j)hys., 1890, 5e série, t. II, p. 516.
LITHIASE BILIAIRE.
partie la plus mobile, c'est-à-dire sur le fond de l'organe. A ce propos, il convient d'observer que, si la vésicule est déjà fisluleuse, il vaut mieux ne pas utiliser la fistule, consacrer un temps spécial à sa fermeture et créer la communication sur un autre point. Quoi qu'il en soit, l'abouchement de la vésicule avec l'intestin constitue le temps le plus délicat. On y procède après avoir successivement hernié les deux organes à suturer, vidé la vésicule de son contenu et soigneusement préservé le péritoine par les moyens d'usage. C'est à ce moment qu'on doit aussi pratiquer le cathétérisme explorateur pour confirmer une fois de plus le diagnostic.
Pour réaliser l'abouchement, on emploie le procédé des sutures suivant la technique de Colzi ou de Terrier, ou bien le bouton de Murphy. Le procédé de Colzi nous est déjà connu. En quelques mots, voici quel est celui de Terrier : C'est un procédé à un seul rang de sutures séreuses dans lequel la béancc de la fistule est confiée non point à une suture isolée comme dans le procédé de Colzi, mais à un drain qui est laissé dans la fistule jusqu'à ce qu'il soit éliminé dans les selles. Quant aux sutures, elles sont assez particulières. L'espace rectangulaire correspondant à l'accolement des parois cystico-duodénales est fermé sur chacun de ses deux grands côtés par une rangée de quatre points de Lembert, et l'occlusion de ses deux petits côtés se fait par froncement à l'aide d'un fil placé en cordon de bourse. On place d'abord le fil en bourse le plus profond et les deux rangées parallèles. L'espace rectangulaire fermé sur trois côtés n'est donc plus accessible que par son extrémité antérieure. C'est à la faveur de celte issue qu'on fait avec un bistouri une boutonnière aux deux organes et qu'on place un drain, long de 4 à 5 centimètres et large de i à 5 millimètres. Puis l'espace par lequel on vient d'opérer est aussitôt fermé par un fil en cordon de bourse, c'est-à-dire par un fil plongeant à quelques millimètres de distance, deux fois dans l'épaisseur des parois intestinales et deux fois dans les parois de la vésicule. Ce procédé est fort brillant, mais il est probable que la double suture de Colzi garantit beaucoup mieux la permanence de la fistule; aussi bien doit-il être considéré, de l'avis même de Delagenière, comme le procédé de choix.
Quant au bouton de Murphy ('), qui, dans le cas particulier de l'anastomose de la vésicule biliaire avec l'intestin, a donné des succès remarquables à son auteur et à quelques chirurgiens, son application n'offre ici rien de spécial. Pour ma part je préférerai toujours à ce procédé la suture telle que Colzi la conseille.
Les deux opérations qui se pratiquent sur le canal cholédoque : la cholédochotomic et la cholédocho-entérostomie, se définissent d'elles-mêmes. La cholédochotomie, conçue par Kocher (2) et pratiquée pour la première fois par Kûmmel (3), consiste à inciser le cholédoque obstrué pour extraire les corps étrangers qui s'opposent au passage de la bile et à recoudre ensuite les lèvres de l'incision, après s'être assuré par le cathétérisme qu'il est complètement perméable. Les observations de cholédochotomie se sont multipliées dans ces dernières années (i). Jourdan dans sa thèse en a réuni 72 cas avec une mortalité
(M J. B. Murphy, Med. Bec 1894, p. 55. — Abde, Ibid., 1894, p. 285. — Barrows, New York med. Journal, 1894, p. 503.
(*) Kocher, Correspondenzblatt fur schw. Aerzte, 1890, n° i. p. 101-104. (r>) Kùmmel, Deutsche med. Woch., 1890, n° 12, p. 239.
(*) Lepetit, De In cholédochotomie. Thèse de Paris, 1894. — Jouiîdan. De la cholédochotomie. Thèse de Paris, 1895.
[P. SEGOND
LITHIASE BILIAIRE.
de 50 pour 100, qu'il serait juste de ramener à 20 pour 100, en éliminant les cas opérés in extremis. 51 fois la cholédoehotomie a été associée à des interventions sur la vésicule biliaire (cholécystectomie 9 fois, cholécystostomie 11 fois, cholécystotomie 11 fois). Le siège des calculs est indiqué dans 44 observations ; 52 fois ils furent rencontrés au-dessus du duodénum, 12 fois seulement cachés derrière cette portion de l'intestin.
C'est par la laparotomie qu'il faut aborder le cholédoque : l'incision latérale au niveau du bord externe du muscle droit est la plus employée (25 fois sur 55 observations où le genre d'incision est mentionné). D'après les recherches de Ouénu cette incision conduit directement sur la vésicule et moins bien sur le cholédoque qui est plus médian, mais il faut quand même préférer l'incision latérale parce que dans la pluralité des cas il faut agir à la fois sur la vésicule et sur le cholédoque. Les incisions transversales, droites ou coudées, parallèles au bord inférieur du foie sont, sans aucun doute, celles qui donnent à la fois le plus large accès sur la vésicule et sur le cholédoque, mais elles nécessitent la section transversale des muscles droits et, sauf exception, il faut les rejeter à cause des éventrations qu'elles déterminent. Quant à la voie lombaire par laquelle Whrigt, Mears et Reboul ont abordé la vésicule, et que, tout récemment, Tuffîer a préconisé pour atteindre le cholédoque dans certains cas exceptionnels, j'estime qu'on doit la z'ejeter absolument. D'abord elle ne permet l'accès que de la portion rétro-duodénale du cholédoque et pour cette unique raison on ne saurait la comparer à la laparotomie qui seule permet l'exploration totale des voies biliaires.
La cholédoehotomie présente de notables difficultés quand le calcul est profondément engagé dans la portion rétro-duodénale du cholédoque : il faut alors passer à travers le pancréas (') ou ouvrir d'emblée le duodénum (2). Le plus ordinairement le cholédoque est refermé à l'aide d'un seul plan de sutures, ou même, comme le conseille Kùster, au moyen de deux plans, un profond au catgut, un superficiel à la soie. Mais il est arrivé aussi qu'on n'a fait aucune suture du cholédoque, soit qu'elle fût rendue impossible par la profondeur de la plaie ou le mauvais état des parois, soit qu'elle fût jugée inutile à cause des adhérences préexistantes, soit enfin qu'on ne voulût point prolonger l'opération chez des malades opérés in extremis. La guérison ne s'en est pas moins très bien effectuée après formation d'une fistule biliaire qui a persisté un temps plus ou moins long.
En tous cas, même si l'on a pratiqué une suture soigneuse du cholédoque, il est indispensable de drainer le foyer opératoire ou tout au moins, comme le fit Terrier dans son premier cas, de fixer la vésicule à la paroi abdominale; cette mesure fort sage est certainement un minimum indispensable. Quant à la cholédocho-entérostomie, elle doit exiger les mêmes temps opératoires que la cholécysto-entérostomie : mais les deux opérations de Sprengel (3) et de Riedel (4) ne permettent pas d'autres détails.
La cholélithotritie et la cJtolélithotripsie se conçoivent à leur tour aisément.
(») F. Terrier, Revue de chir.. 1893, p. 922.
(2) F. Terrier, Observation 66 de la thèse de Jourdan. — S. Pozzi, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1894, t. XX, p. 630. — Mac Burner, Kocher, Correspondenzblatt fur schweizer Aerzle, 1895, p. 193.
(3) Sprengel, Communication au 20e Congrès des chir. allem. Deutsche med. Zeitung, 1890, n° 51, p. 569.
(4) Riedel, Erfahrungen iiber die Galleasteinkrankheit, 1892, p. 116.
LITHIASE BILIAIRE.
La cholélithotritie que Mayo Robson (') préfère à la cholédochotomie comprend l'ensemble des manœuvres souvent fort délicates qui ont pour but de broyer les calculs volumineux ou de déloger les calculs enclavés. Ici point de règles précises à donner, si ce n'est le rappel des précautions à prendre pour éviter d'offenser les parois de la vésicule ou du canal cystique, et c'est en somme à l'ingéniosité particulière des chirurgiens qu'il appartient de tirer le meilleur parti possible des petits lithotriteurs, des pinces, des perforateurs, des spatules ou des curettes dont nous pouvons toujours disposer. Ce sont précisément les difficultés souvent très grandes de ces manœuvres en cas de calculs profondément enclavés qui ont conduit Lawson Tait à imaginer la cholélithotripsie. Cette manœuvre (2) consiste à broyer le calcul dans l'intérieur même du canal cholédocyslique par la pression des doigts ou même avec le secours d'une pince à mors, enveloppée de caoutchouc. Pour faciliter cet écrasement, Thornton a conseillé de fragmenter d'abord le calcul à l'aide d'une aiguille introduite à travers les parois du canal. Ce procédé, employé trois fois par Teale (3), lui a donné un insuccès et une mort. Une fois le calcul broyé il faut en refouler les fragments soit dans la vésicule, soit dans le duodénum (4). Mais cette manœuvre comme l'a fait remarquer Terrier n'est peut-être pas aussi facile qu'on le croit.
J'arrive à la description beaucoup plus importante du cathétérisme des voies biliaires. Celui-ci consiste à introduire « une sonde de nature variable dans le canal cystique, dans le canal cholédoque jusqu'à l'ampoule de Vater et même jusque dans l'intestin grêle » et bien entendu, l'ouverture préalable de la vésicule biliaire est la condition sine qua non de ce cathétérisme. Cette définition, que j'emprunte au récent travail de Terrier et Daily, donne à l'opération sa véritable signification et la distingue notamment des explorations simples de la vésicule biliaire, qui se pratiquent, en cas de fistule préexistante ou bien à la suite d'une ponction, avec une bougie ou une sonde cannelée. En dépit du scepticisme injuste de Courvoisier, c'est bien à Jean-Louis Petit que nous devons la première observation de cathétérisme des voies biliaires. Mais plus d'un siècle s'est passé sans que notre grand chirurgien ail trouvé le moindre imitateur, et l'histoire utile du cathétérisme des voies biliaires est à ce point contemporaine que le premier travail d'ensemble que nous possédons sur la question est celui de Terrier et Daily (6j. Avant ces deux auteurs, plusieurs chirurgiens, tels que Parkes (1885), Willet (1880), Rappeler (1887), Zagorski (1887), Krônlein (1888), Winiwarter (1888), Bettelheim (1889), ont sans doute préconisé l'opération et publié des faits instructifs. A leur tour, Fontan ('') (de Toulon) en 1889, Rose au Congrès des chirurgiens allemands en 1890, Courvoisier dans son livre sur la chirurgie des voies biliaires et Calot, dans une sorte de réédition développée de sa thèse inaugurale (8), ont étudié la question; mais, comme travail complet, l'article de Terrier et Daily n'en possède pas moins la priorité.
(') Mayo Robson, British. med. Journal, 1894, p. 901. (*) Lawson Tait, Lancet, 29 août et ."> sept. 1885. (s) P. Teale, Brit. med. Journal, 1 895, p. 237.
(4) Thiriar, Gaz.he.bd. de méd. et de chir., 12 aoûl 1894.
(5) J.-L. Petit, Sur les tumeurs formées par la vésicule biliaire. Métn. de l'Acad. roy. de chir., 1743, t. II.
(°) Terrier et Dally, Du cathétérisme des voies biliaires. Revue de chirurgie, 1X01. p. 649 et suiv.
(') Fontan (de Toulon), Travail présenté à la Société de chir., 1889. (s) Calot, De la cholécysteclomie. E. Steinheil, 1891, p. 140.
[P- SECOND
LITHIASE BILIAIRE.
Le cathétérisme des voies biliaires se pratique soit avec des bougies flexibles à bout olivaire, soit avec des instruments métalliques. Fontan s'est servi d'une sonde d'argent et décrit les règles précises qu'on doit suivre pour introduire l'instrument. « La sonde, dit-il, bute vers le col de la vésicule, franchit à ce niveau un obstacle en étant assez inclinée de gauche à droite, puis doit être inclinée fortement la pointe en bas, pour passer dans le canal cholédoque. Cette manœuvre est laborieuse, mais on éprouve la sensation d'un coude brusque à franchir et non d'une fausse route qu'on aurait créée de toutes pièces. » Ces remarques de Fontan ont leur intérêt, mais elles ne sauraient être acceptées au pied de la lettre. Les recherches de Terrier sur l'anatomie normale des canaux biliaires et les constatations faites par Hartmann au sujet des modifications pathologiques du col de la vésicule calculeuse viennent, en effet, de démontrer qu'il est impossible de soumettre le cathétérisme des voies biliaires à des règles précises. En outre, il est certain que l'emploi des instruments rigides expose à des fausses routes graves. Aussi le cathétérisme doit-il être pratiqué de préférence avec des bougies flexibles soigneusement stérilisées (bougies à boule en gomme élastique) ('). Si la bougie flexible ne peut passer ou si la nature de l'obstacle exige l'emploi d'un instrument plus résistant, il se peut qu'on ait avantage à se servir d'un cathéter métallique ; mais, dans ce cas, l'instrument de choix, l'instrument de prudence, devient le même que pour la dilatation des rétrécissements de l'urètre, c'est le Béniqué conduit de Guyon. Dans une observation de Delagenière, les ressources que peut fournir ce dernier instrument sont très bien mises en lumière (2). Quant au manuel du cathétérisme, quel que soit l'instrument, il est variable comme les cas particuliers. C'est un tâtonnement bien plus qu'une opération réglée et le seul précepte à poser, c'est qu'il faut agir toujours avec la plus grande douceur.
II. Toutes les opérations dont il vient d'être question sont entrées aujourd'hui dans la pratique chirurgicale courante et il est actuellement possible de préciser leurs indications et leur valeur intrinsèque. La cholédentérostomie n'a été pratiquée que deux fois par Sprengel et par Riedel : mais elle a donné deux succès et nous devons la considérer comme une ressource précieuse dans les cas où la cholécystentérostomie sera impossible, du fait des adhérences ou des altérations de la vésicule. L'histoire de la cholédochotomie est beaucoup plus avancée et les travaux récents nous autorisent à compter cette opération parmi les procédés rationnels dont nous devons user avec grand profit pour rétablir la perméabilité du cholédoque. Quant aux trois grandes opérations qui forment la base de la chirurgie des voies biliaires (cholécystotomie, cholécystectomie, cholécystentérostomie) je dois montrer comment leur valeur, pour ainsi dire égale, nous permet d'en discuter au même titre les indications.
Les partisans trop exclusifs de la cholécystectomie et de la cholécystentérostomie ont fait à la cholécystotomie un certain nombre de reproches. Le principal porte sur les fistulisations prolongées, dont elle peut être le point de départ. Or il est certain que les fistules consécutives à l'incision de la vésicule ne sont pas si fréquentes et si graves qu'on a bien voulu le dire. En outre, il convient de ne pas confondre ici tous les cas de fistulisation prolongée et d'établir, en
(*) Terrier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 16 décembre 1891. ("-) Delagenière, Ibid. (Rapport de Terrier.)
LITHIASE BILIAIRE.
particulier, une distinction entre les fistules biliaires intermittentes ou continues et les fistules muco-purulentes. Les premières, pour peu qu'elles soient durables, sont, en effet, la preuve qu'il existe un obstacle au cours de la bile, et dès lors la fistule est un bienfait. D'ailleurs, il est possible d'en obtenir la guérison par une intervention ultérieure et, en cas d'insuccès, les faits semblables à ceux de Krumptmann et d'Israël prouvent que la complication est tout au moins tolérable. L'opéré de Krumptmann a perdu pendant huit ans 240 à 270 grammes de bile par jour et celui d'Israël a subi pendant dix mois une perte quotidienne de 1 litre de bile. De ce chef, l'avenir de la cholécystotomie n'a donc rien à craindre. En cas de fistule muco-purulente, la responsabilité de l'opération n'est pas discutable, mais il ne faudrait pas davantage exagérer le dommage porté, puisque, bien plus nettement encore que dans le cas précédent, la fistule reste curable par une intervention secondaire. Les résultats immédiats de l'opération parlent dans le môme sens. Us sont en général parfaits et dans les cas malheureux il convient le plus souvent d'incriminer non point l'opération elle-même, mais bien l'état avancé de la cachexie biliaire ou cancéreuse. Les résultats thérapeutiques sont non moins satisfaisants. Les malades dont le canal cholédoque est obstrué, trouvent dans leur fistule une soupape de sûreté qui prolonge leur existence d'une manière remarquable ; ceux qui conservent une fistule avec perméabilité du cholédoque, peuvent être guéris par une autre opération ; enfin, les observations démontrent que dans les cas de guérison celle-ci est durable et la récidive rare. Il est donc bien certain que la cholécystotomie peut compter parmi les opérations les meilleures.
La cholécystotomie en deux temps et la cholécystotomie idéale doivent être jugées tout autrement. Non point que les statistiques leur soient contraires, tant s'en faut. Ainsi, pour la cholécystotomie en (Jeux temps, les résultats obtenus par Blodgett, Kocher, Kônig, Hahn, Kùmmel ou Riedel ('), sont, à première vue, très satisfaisants, et sur 32 cas relatés par Courvoisier on ne trouve que 5 morts. Mais cette considération ne suffit pas. En fait, l'opération a des inconvénients graves. Elle retarde l'incision de la vésicule alors qu'il est presque toujours indiqué d'aller vite ; elle donne un accès suffisant pour l'extraction des calculs ; elle ne permet pas l'exploration directe du conduit cholédocystique et tout cela est plus important qu'un pourcentage plus ou moins favorable. Les mêmes considérations s'appliquent à la cholécystotomie idéale. Elle a donné 15 guérisons à Heusner (*) ; la statistique dressée par Courvoisier est rassurante; les succès obtenus par Czerny (s), Socin ('), Roux (s) (de Lausanne), Chaput (°), etc., méritent considération. Néanmoins et sans souscrire absolument aux idées peut-être trop arrêtées de Lawson Tait (7), il est bien certain que la cholécystotomie idéale est une opération dangereuse. La friabilité des parois vésiculaires, la rétention post-opératoire que provoquent si souvent soit l'obstruction calculcuse, soit, un simple spasme du cholédoque, sont autant de circonstances qui font éclater les sutures et tuent les opérés par péritonite
(') Riedel, Berliner Min. Woch., 1888, nM 29 et 30.
(-) Heusner, Réunion libre des chirurgiens de Berlin, 13 octobre 1890* Marc redi méd., 18!)], iv 1, p. 10.
(3) Czerny, cité par Klingel, Beitr. zur klin. Cliir., 1889, Bd. V, Heft r, p. 123.
(4) Socin, cité par Courvoisier. p. 232. (s) Roux, lac. cit.
(6) Chaput, loc. cit.
(7) L. Tait, Bril. mal. Journal, 3 mai 1884.
[P. SEGOND.l
LITHIASE BILIAIRE.
septique. La lecture des faits publiés ne laisse aucun doute à cet égard; contrairement à ce qui se passe pour la cholécystotomie, la mort est presque toujours imputable à l'acte opératoire. Sans compter que l'absence de fistule classée parmi les avantages décisifs de l'opération ne prouve pas grand'chose. En effet, de deux choses l'une, le canal cholédocystique est libre ou ne l'est pas. Or, si la circulation de la bile jusqu'à l'intestin rencontre le moindre obstacle, l'opération idéale est détestable, et si le canal cholédoque est libre elle devient inutile, puisque dans ce cas la fistule consécutive à la cholécystotomie classique guérit spontanément (') ou par intervention secondaire. Aussi, la conclusion me semble-t-elle évidente. La suture idéale et la méthode en deux temps sont peutêtre de bonnes opérations dans certains cas particuliers (surtout quand la gravité de la suture idéale est atténuée par la production artificielle d'une zone de péritonite adhésive autour d'elle) ; mais, en règle générale, la bonne opération, l'opération de choix, c'est la cholécystostomie de Marion Sims et de Lawson Tait.
A son tour, la cholécystectomie peut et doit être aujourd'hui considérée non seulement comme une opération physiologiquement permise, mais aussi comme une intervention très rationnelle. L'anatomie comparée, l'expérimentation sur les animaux et les guérisons opératoires maintenant indiscutables ont, en effet, démontré que la vésicule n'est point un organe indispensable. Dire qu'elle est inutile, c'est presque une hérésie physiologique. Mais il est bien certain qu'on peut s'en passer et que son ablation n'est pas, comme le prétend Lawson Tait, un acte absurde. Au point de vue du pronostic opératoire, les faits qui démontrent sa bénignité, lorsqu'on ne méconnaît pas ses contre-indications, sont assez probants. Les opérations faites à Paris par Péan Michaux (r>), Terrier (4), Terrillon (3) et Périer (°) n'ont donné qu'une seule mort. Thiriar n'a perdu que 10 pour 100 de ses malades. Sur 28 cas personnels. Courvoisier accuse une mortalité de 25 pour 100. Enfin, sur les 78 observations réunies par Calot, on trouve 64 guérisons et 14 morts, soit une mortalité brute de 17,9 pour 100. Bref, on peut affirmer que la cholécystectomie n'est pas une opération très grave. Cela est d'autant plus exact que les trois complications post-opératoires principales, c'est-à-dire l'hémorragie, la péritonite septique et l'épanchement de bile, peuvent être réduites à leur minimum de fréquence par l'observation rigoureuse des règles de l'hémostase ou de l'asepsie et surtout par une sévérité très grande dans la détermination des indications opératoires. Le pronostic thérapeutique est à son tour très favorable, et, si la réalité de la cure radicale de la lithiase par cholécystectomie attend toujours sa démonstration, il n'est pas moins vrai que jusqu'ici les guérisons paraissent très durables. Les mérites de la cholécystectomie ne sont donc plus discutables.
Il est enfin non moins certain que la cltolécystentérostomie réunit toutes les conditions d'une bonne opération. Sa mortalité paraît peu élevée, puisque, sur les 12 cas dont j'ai parlé, on ne relève que les 4 morts relatées par Bardenheuer, Friztche, Tillaux et Kôrte. Encore faut-il observer que jusqu'ici les insuccès
(') Terrier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1890, p. 273.
(2) Péan, Voy. ses Cliniques et Thèse de Calot, p. 180 et 188.
(3) Michaux, Congrès français de chir., 1890, p. 580. Bull, de l'Acad. de méd., 10 juin 1890.
(4) Terrier, Bull, et Mém'. de la Soc. de chir., 30 avril 1890. Bull, de l'Acad. de méd., 50 sept. 1890, 10 mars 1891, et 16 juin 1891.
(5) Terrillon, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 51 déc. 1890.
(6) Périer, Bull, de l'Acad. de méd., 7 octobre 1890, et Mercredi méd., 8 octobre 1890, n° 40, p. 498.
LITHIASE BILIAIRE.
sont bien plutôt imputables à la cachexie cancéreuse qu'à l'opération elle-même. Les résultats immédiats sont habituellement très bons, et plus ou moins vite on voit disparaître les symptômes de la rétention biliaire. Les résultats définitifs se sont montrés jusqu'ici fort satisfaisants. Ils paraissent durables chez les calculeux et même, chez certains cancéreux opérés à temps, on peut espérer une certaine amélioration. Témoins les deux cancéreux opérés par Monastyrki et Kappeler : « Ils ont guéri de leur opération; leur santé s'est améliorée pendant un certain temps, puis l'un est mort de la généralisation de son cancer deux mois après, el l'autre de cachexie après une survie de quinze mois. »
Quant aux résultats anatomiques et physiologiques, ils sont remarquables. Les constatations expérimentales de Gaston (d'Atlanta), Colzi et Dastre (') en sont une première preuve que les deux autopsies publiées par Monastyrki et Kappeler sont venues confirmer. Le fait de Kappeler en particulier démontre que la vésicule se transforme en un véritable canal qui remplit, désormais les fonctions du cholédoque et dont l'accès est défendu du côté de l'intestin par la formation de replis valvulvaires autour de l'orifice de la fistule.
En résumé, tout démontre que la cholécystostomie, la cholécystectomie et la cholécystentérostomie sont trois opérations de valeur égale dont le chirurgien peut à son gré disposer suivant le cas, à celte condition toutefois que l'opération pourra être faite suivant toutes les règles de Y antisepsie, qu'elle sera décidée à temps el, que son choix sera toujours basé sur un diagnostic direct aussi précis que possible et sur un examen très sévère des contre-indications opératoires. Je m'excuse presque de signaler ici la première des conditions précédentes et, chacun le sait, de telles opérations ne sont permises qu'aux observateurs rigoureux des règles actuelles de la chirurgie tout au moins aseptique. Le seul point un peu spécial à signaler c'est que, suivant la remarque de Terrier, il est peu d'opérations abdominales qui exigent aussi nettement le secours de l'antisepsie intestinale. On conçoit, en effet, que celle-ci soit le meilleur moyen dont on puisse disposer pour réduire au minimum les chances d'infection d'un foyer opératoire qui touche d'aussi près au tube digestif. Les avantages d'une intervention précoce sont non moins évidents, el, une fois de plus, la chirurgie des calculeux hépatiques est à cet égard comparable à celle des urinaires. Ceux-là ont un « foie chirurgical (2) » au même litre que ceux-ci un « rein chirurgical ». La péritonite et l'état trop avancé des lésions hépatiques, telles sont bien les deux causes de mort les plus fréquentes et, les plus redoutables. Il est donc indispensable de se comporter en conséquence. Quant à la nécessité formelle de ne jamais opter pour Tune des trois opérations sans avoir très sévèrement discuté la nature des indications créées par l'état des lésions locales et notamment par l'état de perméabilité ou d'imperméabilité du canal cholédoque, il s'agit là d'un précepte fondamental qui domine toute la chirurgie des voies biliaires, el sur lequel on n'insistera jamais assez.
Je sais bien que chacun reconnaît la netteté des indications quand l'obstruction du cholédoque est flagrante, ou quand on a toutes les raisons voulues pour croire à sa perméabilité. Dans le premier cas, il n'y a que deux opérations possibles, la cholécystostomic on la cholécystentérostomie. Dans le deuxième cas, au contraire, on peut, au gré des circonstances ou de ses tendances, opter sans
(') Dasthe, Rôle de la bile dans lu digestion des graisses étudié au moyen de la fistule cholccysto-inteatinale. Comptes rendus île l'Ac.a '. des se., 1<SNN, p. '207. (â) Forgue et Reclus, Loc. rit., p. 708.
[P SEGOND
LITHIASE BILIAIRE.
inconvénient pour l'anastomose intestinale, l'ablation de la vésicule ou la cholécystostomie, voire même pour la choléeystotomie idéale. Mais, à côté de ces cas évidents, il y a les cas douteux, et ils sont loin d'être rares. Or, s'il existe le moindre doute sur la perméabilité actuelle ou ultérieure du cholédoque, et c'est là surtout le point que j'aurais à cœur de mettre en évidence, la règle absolue doit être à mon sens de se comporter exactement comme si la circulation du cholédoque était compromise. Le pourquoi de cette formule est facile à comprendre. Dans les deux cas, et notamment en cas de cholécystectomie, le moindre retour offensif de la rétention biliaire peut avoir les plus funestes effets. Sans parler des erreurs de diagnostic déjà nombreuses qui ont tué des cholécystectomisés, les observations ne se comptent plus dans lesquelles un calcul méconnu au moment de l'opération, ou bien encore un bouchon de bile épaissie (Harley), est venu dans la suite obturer le cholédoque et gravement compromettre le pronostic. Un simple spasme du cholédoque peut avoir des résultats analogues. Les recherches d'Oddi sur l'appareil musculaire de la région et quelques observations comme celles de Le Dentu (') en témoignent. Il n'y a donc pas d'hésitation possible et voici, me semble-t-il, quelle est la meilleure conduite à suivre en présence des principales éventualités de la clinique. Cellesci sont au nombre de quatre : perméabilité évidente du cholédoque; imperméabilité certaine et incurable; imperméabilité certaine, mais peut-être curable; imperméabilité douteuse actuellement, ou plus tard, ce qui est, on peut le dire, la règle chez les calculeux. Dans le premier cas, il reste entendu que le chirurgien agit à son gré; mais, clans les trois derniers, il est indispensable, je le répète, d'obéir aux indications classiques de l'obstruction évidente du cholédoque et par conséquent de proscrire, sous peine de mort, non seulement la choléeystotomie idéale, mais surtout la cholécystectomie.
L'étude des moyens dont nous pouvons disposer pour reconnaître la perméabilité du cholédoque, ou pour lever l'obstacle en cas d'obstruction calculeuse, est donc le complément indispensable de ces quelques considérations.
Au point de vue du diagnostic de l'état de perméabilité du canal cholédoque l'examen médical a sans doute beaucoup de valeur, et par exemple l'analyse des antécédents ou celle du symptôme ictère fournissent des renseignements assez précis sur l'existence probable d'une occlusion calculeuse. Mais, en pareille matière, les erreurs cliniques n'en restent pas moins nombreuses, et le seul moyen de recueillir des renseignements positifs, c'est de procéder à l'exploration directe du canal cholédocystique par l'exploration manuelle, ou le cathétérisme après laparotomie exploratrice.
L'exploration directe du canal cholédocystique n'est autre chose qu'une palpation digitale à laquelle on procède après ouverture du ventre, et lorsque le cystique ou le cholédoque contiennent un ou plusieurs calculs, lorsqu'il existe dans la région une production néoplasique quelconque, on conçoit bien que le toucher puisse fournir des renseignements utiles. La palpation du canal cystique est en particulier fort simple. La seule cause d'erreur qu'il faille retenir provient de l'existence d'un ganglion lymphatique étudié par Hartmann, et situé contre la partie gauche « de ce qu'on est convenu d'appeler le col ou le bassinet de la vésicule ». Sous l'influence d'une infection quelconque des voies biliaires, le ganglion peut s'hypertrophier et faire croire à l'existence d'un
(') Le Dentu, Bull, de FAcad. de méd., 1891, p. 863.
LITHIASE lîILIAIRE.
calcul. Terrier lui-même s') es! trompé. Quant à l'exploration du canal cholédoque, elle doit èlre faite suivant les conseils de Calot. L'index est porté, pulpe en avant, dans l'hiatus de Winslow et dans cette situation la palpation du bord de l'épiploon gastro-hépatique se l'ait sans difficulté. « Tandis que la veine porte donne la sensation d'un cordon moelleux comme les veines d'un varicocèle, le cholédoque se laisse sentir comme un cordon plat..., et, s'il existe des calculs dans son intérieur, il devient possible de les percevoir, non pas seulement dès son origine mais plus bas, et presque sur le bord supérieur du pancréas. » En cas d'occlusion de l'hiatus de Winslow par des adhérences péritonéales, on se contentera d'explorer le bord antérieur de l'épiploon gastrohépatique, mais les points de repère l'ont alors défaut et bien souvent il n'en existe point d'autre que l'induration offerte par l'enkystement du calcul (').
Le cathétérisme explorateur renseigne bien mieux encore. On le pratique, soit en cas de fistule, soit au cours d'une cholécystotomie, et voici comment les choses se passent en général. De deux choses l'une, ou bien la bougie pénètre aisément jusqu'à l'ampoule de Valer, ou bien elle bute en un point quelconque de son parcours. Dans le premier cas, il n'y a pas d'hésitation possible, les voies sont libres et, suivant la remarque de Terrier, il n'est même pas nécessaire «l'aller jusque dans l'intestin pour s'en convaincre. Ce détail a son grand intérêt, car, en nombre de circonstances, les sondes s'arrêtent à ce niveau, et il est « impossible de passer du cholédoque dans l'intestin, sans exercer un certain effort » (Terrier). Dans le deuxième cas, le diagnostic est plus complexe, en ce sens que l'impossibilité de cathétérisme ne permet point d'affirmer l'existence d'un obstacle pathologique. Terrier et Daily ont en effet démontré que le cathétérisme des voies biliaires normales n'est pas toujours réalisable. Les obstacles possibles à rencontrer sont assez nombreux. Les sinuosités de la vésicule et la situation irrégulière de l'embouchure du canal cystique sont à citer en premier lieu. L'ampoule de Vater peut être à son tour difficile à franchir; mais, d'après Terrier, « les difficultés viennent presque uniquement des valvules du canal cystique, surtout de celles qui sont insérées au voisinage du promontoire et qui, opposées, presque circulaires, sont quelquefois impossibles à éviter, quelle que soit la forme donnée aux instruments. » A la vérité, la distension pathologique des voies biliaires efface les obstacles anatomiques de l'état normal; mais la possibilité de buter encore contre une valvule sans pouvoir la doubler n'en persiste pas moins. Du reste, même à l'état pathologique, Hartmann (5) a montré comment les déformations vésiculo-cystiques, consécutives à la lithiase, pouvaient créer de nouveaux obstacles. Au nombre de ces déformations il faut citer les dilatations du canal cystique dans les parties contenant des calculs avec rétrécissements intermédiaires, cl surtout la possibilité d'une distension plus ou moins considérable du bassinet de la vésicule au delà de l'abouchement du canal cystique. Il est donc bien certain qu'on doit, avec Hartmann et Terrier, poser en principe que, dans le cathétérisme des voies biliaires, le fait de rencontrer un obstacle en un point fixe ne permet pas de conclure toujours à l'existence d'une oblitération.
S'il est vrai que la constatation d'un obstacle fixe soit insuffisante « pour légitimer l'ablation d'une vésicule dont on regarde hypothétiquement le rôle
(') Ouénu, Bull, et Mèm. de la Soc. de chir., 1895, t. XXI. \>. :>'.>*.
(-) Hartmann. Quelques points de l'anatomie et de la chirurgie des voies biliaires. Bull, de lu Sur. anat., 7A juillet 1891.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e ÔdU. — VI. 70
[P SEGOND
LITHIASE BILIAIRE.
physiologique comme supprimé », le cathétérisme explorateur n'en conserve pas moins sa haute valeur, soit en démontrant la perméabilité des canaux, soit en donnant à l'opérateur une sensation de frottement rugueux, qui ne laisse aucun doute sur la présence de productions calculeuses. Il est enfin d'autres circonstances dans lesquelles le cathétérisme peut éclairer le diagnostic d'une façon moins nette peut-être, mais cependant très satisfaisante encore ; je veux parler des cas où l'obstacle pathologique siège soit en dehors des voies biliaires, soit dans la paroi même du canal cholédo-cystique. Lorsque l'obstacle siège en dehors des voies biliaires, il s'agit d'un rétrécissement par compression et celle-ci a pour agent habituel soit une bride péritonéale, soit une tumeur du voisinage (cancer ou tumeur de la tête du pancréas, tumeur du hile du foie, du duodénum, etc.). En pareille circonstance, la résistance spéciale éprouvée par la sonde pourra « laisser voir au chirurgien la cause exacte du rétrécissement, et surtout l'exploration directe avec le doigt permettra le plus souvent de reconnaître la tumeur (Terrier) ». Quand l'obstacle provient de la paroi même du canal cholédo-cystique, le cathétérisme peut encore donner des sensations qui laissent reconnaître l'existence d'un rétrécissement inflammatoire ou cicatriciel justiciable de la dilatation progressive.
La possibilité d'un diagnostic précis étant admise, étudions maintenant les ressources dont il nous est loisible d'user pour lever ou guérir l'obstacle en cas d'obstruction ou de rétrécissement du canal cholédo-cystique.
Parmi les manœuvres ou les opérations destinées à désobstruer le canal cholédo-cyslique, il en est deux pour lesquelles on doit, me semble-t-il, se montrer très réservé, malgré les succès qu'elles ont pu donner : c'est la cholélilhotripsie et surtout l'emploi de l'aiguille conseillée par Thornton. Si bien matelassés que soient les mors de la pince et si fine que soit l'aiguille, il est trop clair que ces deux manœuvres menacent trop directement l'intégrité des parois du cholédoque pour être conservées. Par contre, la cholélithotritie pratiquée dans la vésicule, au niveau de son col ou plus avant encore dans le canal cholédo-cystique, l'hépatotomie ou même la cholédochotomie rendront de précieux services. Les avantages de la cholélithotritie prudemment faite ne sont plus à démontrer. Il est aussi très légitime d'imiter la conduite de Thornton ou de Lawson Tait et de prolonger l'incision d'une cholécystolomie jusque dans l'épaisseur du foie, lorsque des calculs se sont enclavés dans le parenchyme hépatique. A son tour, la taille du cholédoque suivie de cholédochorraphie, quand elle est possible, paraît un moyen très rationnel d'extirper un calcul rebelle à la mobilisation, au broiement ou à la propulsion. Il s'agit là, sans doute, d'une opération très laborieuse par les difficultés de l'hémostase ou la profondeur du champ opératoire, et tout récemment Korle vient d'insister encore sur les impossibilités opératoires qu'on peut rencontrer. Mais l'opération n'a pas moins donné d'excellents résultats dans les mains de nombreux opérateurs. Il semble, en outre, que le pronostic opératoire immédiat soit assez favorable, puisque d'après Jourdan, déduction faite des cas opérés in extremis, la mortalité n'est guère que de 20 pour 100. L'opération est, on le voit, très recommandable à la condition que le calcul soit nettement accessible. Notons qu'il est très loin d'en être ainsi : lorsque le calcul est enclavé au niveau même de l'embouchure intestinale du cholédoque, l'observation de Jalaguier (') nous montre
(*) Jalaguier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1880, p. '214.
LITHIASE BILIAIRE.
que l'exploration directe elle-même peut alors rester négative. Lawson Tait, Pozzi, dans des cas de ce genre, ont pu lever l'obstacle par la taille du duodénum.
Le cathétérisme est un dernier moyen qui semble destiné à prendre une place importante dans le traitement des obstructions ou des rétrécissements du canal eholédo-cystique. Le cathétérisme peut, en effet, aider à la désobstruction des conduits biliaires, soit en mobilisant simplement les calculs et en favorisant ainsi leur progression ultérieure, soit en les refoulant d'emblée jusque dans l'intestin. J.-L. Petit avait déjà noté l'influence salutaire de la simple mobilisation et quelques observations récentes la mettent bien en lumière ('). Quant au refoulement mécanique des calculs, il est facile à comprendre. On conçoit, en effet, que, lorsqu'un calcul « formé dans le canal hépatique ou surtout dans la vésicule biliaire aura émigré depuis peu de temps dans le canal cholédoque, le chirurgien pourra chasser, jusque dans l'intestin, le calcul obstructeur, après bavoir ébranlé par le cathétérisme et tous les moyens annexes ». Comme les parois sont presque toujours malades, il va sans dire que toutes ces manœuvres devront être conduites avec une grande douceur.
Le rôle thérapeutique du cathétérisme des voies biliaires ne se borne pas là. Terrier et Daily observent avec raison que les rétrécissements inflammatoires et cicatriciels du canal cholédoque doivent être, au même titre que les rétrécissements de l'urètre, justiciables, sinon de la dilatation permanente proposée par Fontan, au moins de la dilatation temporaire progressive. Témoin ce malade que Winiwarter (2) a guéri, en le cathétérisant tous les jours pendant trois semaines à travers une fistule biliaire. Certains faits (*) tendent même à prouver que le cathétérisme peut favoriser le rétablissement tout au moins temporaire du cours de la bile, quand l'obstruction du cholédoque est produite par une tumeur du voisinage.
III. Les conditions générales qui doivent guider nos déterminations opératoires étant définies, nous devons les appliquer à l'étude îles cas particuliers. En examinant dans leur ensemble les étals pathologiques justiciables d'une opération, nous voyons d'abord qu'ils se divisent en deux groupes, suivant que l'intervention est ou n'est pas d'une urgence immédiate. Les cas dans lesquels la laparotomie s'impose à titre d'opération d'urgence correspondent aux péritonites par perforation ou rupture de la vésicule biliaire. Qu'il s'agisse d'une rupture par surdistension de la vésicule au cours d'une colique hépatique suraiguë ou d'une perforation ulcérative telle qu'on les observe, soit dans la cholécystite calculeuse, soit même au déclin de la fièvre typhoïde, la péritonite qui en résulte est de celles qui ne pardonnent pas et l'ouverture du ventre s'impose comme unique moyen de salut. Quant à la déchirure, les conditions essentiellement septiques qui ont entouré sa production montrent que la cholécystorraphie avec réduction de la vésicule ainsi réparée serait dangereuse. Aussi Calot considère-t-il la cholécystectomie comme l'intervention de choix dans ces conditions. Je pense qu'il en est ainsi lorsque les parois vésiculaires sont profondément altérées. Mais lorsque la vésicule est peu malade, c'est être trop radical et le plus sage me parait alors, comme le conseille Guillemain, de faire une cholécystostomie, quille à intervenir plus lard d'une manière plus complète si la fistule persiste. Du reste, il est assez rare qu'on soit conduit à
(') Willet, British med. Journal, \T> nov. 1880, p. 903-900.
(») Winiwarter, Berline r kl in. Woch., oct. 1888, n- '<"«, p. 87 7.
(5) Zagorski, loe. cit.'
LITHIASE BILIAIRE.
opérer dans les conditions précédentes; presque toujours on se trouve en présence des autres états pathologiques dont j'ai donné rémunération et la discussion des indications à remplir se présente sous un tout autre aspect.
D'une manière générale, on peut dire que notre intervention reconnaît quatre indications principales : la douleur, l'ictère, l'existence d'une tumeur de la vésicule et la persistance d'un état fistuleux. Ces quatre indications fondamentales sont associées d'une manière très variable, et comme toujours il est assez difficile d'établir une classification satisfaisante des cas particuliers. Je crois néanmoins qu'il est possible de diviser ici les malades en trois catégories principales : A. malades qui souffrent du foie sans avoir aucune tumeur appréciable à la palpation; B. malades chez lesquels notre intervention est commandée par l'existence d'une tumeur biliaire; C. malades atteints de fistule biliaire plus ou moins ancienne.
A. Les malades chez lesquels il n'y a pas de tumeur appréciable à la palpation réclament notre intervention dans deux conditions : tantôt ils accusent des symptômes hépatiques tels que la douleur ou Victère, sans qu'il soit possible de reconnaître cliniquement la cause du mal ; tantôt ce sont des calculeux avérés dont la patience autant que la santé sont épuisées par des coliques répétées, violentes et rebelles à toutes les tentatives thérapeutiques.
Dans le premier cas, les lésions génératrices de l'état pathologique sont à coup sûr très variables, et les faits jusqu'ici connus ne permettent guère une réglementation précise de la conduite à suivre; mais il est en revanche prouvé que, par leur intensité, leur durée et leur résistance à la thérapeutique médicale, les symptômes douleur hépatique ou ictère deviennent parfois des indications fort nettes de laparotomie exploratrice. Il est en effet ^certain, comme le dit Terrier ('), que l'exploration du foie après incision sur la ligne médiane est « une chose possible, presque facile et d'une innocuité indiscutable dès qu'on utilise soit la méthode antiseptique, soit mieux la méthode mixte à la fois aseptique et antiseptique ». Pour ma part, je suis tellement convaincu de l'innocuité d'une laparotomie prudemment conduite, que dès 1889 j'en ai accepté les indications sur un malade qui m'avait été adressé par mon collègue Doléris, et qui n'avait d'autre symptôme au moment de notre examen qu'une douleur très vive et nettement localisée au bord du foie, dans la région de la vésicule. Le malade, âgé d'une quarantaine d'années et originaire des pays chauds, avait eu, à diverses reprises, des atteintes certaines d'hépatite tropicale, avec subictère et hypertrophie du foie. L'ictère s'était ensuite dissipé et le foie avait retrouvé ses dimensions normales; mais, par contre, la douleur fixe de la région vésiculairc avait conservé son intolérable acuité. Le malade en était insupporté, sa douleur poignante l'obsédait et le rendait impropre à tout; il était en outre aux prises a-ec des troubles dyspeptiques sérieux et peu à peu, ayant consulté tous les médecins en renom et positivement épuisé les ressources de la thérapeutique médicale, il en était arrivé à poser lui-même les indications d'une laparotomie exploratrice en réclamant d'urgence et sous peine de suicide une opération qui permît d'élucider la cause de ses souffrances. Soupçonnant l'existence possible de quelque foyer ancien de périhépatite, nous avons, Doléris et moi, accédé au désir du patient, et, le 29 mai 1889, j'ai pratiqué la laparotomie exploratrice avec l'assistance de MM. Doléris, Launois et Cabrai. L'opération s'est effectuée
(M Tkreier, Bull, de VAcad. de méd., 1891, p. 591.
LITHIASE BILIAIRE.
Il II!)
sans incident, pour toute lésion nous avons constaté au niveau de la zone douloureuse un état congés tit" assez accusé du tissu hépatique. Le ventre a donc été refermé sans intervention complémentaire, et, fait intéressant, le malade a néanmoins trouvé le résultat qu'il cherchait. Il est guéri. Bien qu'il me soit impossible de définir le mécanisme de cette guérison du symptôme douleur par la simple ouverture du ventre, je tiens à faire observer qu'il ne s'agit point là d'une guérison par suggestion opératoire. Le malade n'avait pas seulement de l'obsession hépatique. L'état congestif indiscutable du foie au niveau de la zone douloureuse en témoigne. En tout cas, le fait montre bien l'innocuité et la valeur de la laparotomie exploratrice dans les cas de cet ordre.
Au nombre des circonstances capables de provoquer des phénomènes douloureux assez violents pour légitimer une laparotomie, voire même une cholécystectomie, faut-il compter les cas de « vésicules douloureuses et irritables » dont Thiriar (') a parlé lors du Congrès français de chirurgie de 1889? Si la réalité de ces névralgies essentielles de la vésicule biliaire venait à se confirmer, il est probable qu'elles deviendraient justiciables de la cholécystectomie ; mais pour l'instant la preuve n'est pas faite et l'indication opératoire formulée par Thiriar reste théorique.
Lorsque le symptôme douleur n'est pas seul en cause et que l'état pathologique est par exemple constitué par de Y ictère avec ou sans augmentation de volume du foie, sans qu'il y ait pour cela tumeur, l'indication de la laparotomie exploratrice devient plus nette encore. Le fait communiqué par Terrier (2) à l'Académie de médecine, dans la séance du A novembre 1890, est à cet égard particulièrement démonstratif. Chez un homme de trente-trois ans, atteint d'hypertrophie congestive du foie compliquée d'ictère et d'accidents fébriles graves, l'incision exploratrice et l'établissement d'une fistule biliaire par cholécystostomie ont permis d'obtenir « la guérison rapide de tous les accidents ». Notons que chez ce malade il n'y avait ni tumeur, ni calcul, et pas d'antres lésions qu'une « hypertrophie considérable de l'organe due certainement en grande partie à l'arrêt de l'écoulement de la bile dans l'intestin ». Comment la guérison s'est-elle effectuée? Bien qu'il soit assez rationnel de penser « que le facile écoulement de la bile par la fistule a fait cesser soit l'inflammation, soit le spasme des voies d'excrétion de la bile et que celle-ci a pu passer dans l'intestin », il n'est pas moins assez difficile de se prononcer. Mais qu'importe? Le seul point important à retenir, c'est que Lawson Tait (3) a tort de considérer « la jaunisse intense et persistante » comme un symptôme « de nature à nous faire hésiter au sujet de l'intervention, même dans les cas où nous sommes presque certains qu'il y a des calculs dans la vésicule ». La doctrine rationnelle est au contraire en substance dans la conclusion formulée par Terrier, à savoir qu'en présence d'accidents de congestion hépatique compliquée d'ictère rebelle, on est « autorisé à pratiquer une laparotomie exploratrice et une fistule biliaire ».
Une observation de Routier (') prouve même qu'en des circonstances analogues, la fistulisalion opératoire n'est pas indispensable à la disparition des
(') Thiriar, Note sur la cliolécysteclomie. Troisième Congrès français de chirurgie, séance du 13 mars 1888, p. 515.
(*) Terrier, Bull, de VAcad. de méd., 18110. p. 31)1. (3) Lawson Tait, Brit. med. Journal, 188ii, t. II. p. 905.
(*) Routier, Bull, de VAcad. de méd., 5 lévrier 1890. Mercredi méd., 1891, n° 3- p. 35.
[P SECOND
LITHIASE BILIAIRE.
accidents. Le 50 octobre 1890, ce chirurgien a pratiqué la laparotomie exploratrice à une sous-surveillante de l'hôpital Laënnec, qui était entrée clans son service pour « une attaque brusque de colique hépatique avec ictère devenu rapidement noir et décoloration des selles ». Chez cette malade, la vésicule n'était point distendue et la palpation réitérée du canal cholédocystique est restée négative. Ce massage des canaux biliaires a-t-il eu sa part dans la cure? Le fait est possible. Toujours est-il qu'après l'intervention « les vomissements ont cessé, l'ictère a pâli et la malade a complètement guéri, malgré une bronchopneumonie intercurrente ».
Il me paraît inutile d'insister. Si peu nombreux que soient les faits précédents, ils n'en établissent pas moins les avantages de la laparotomie exploratrice dans les cas précités. Qu'il me soit enfin permis de faire observer ici que les deux opérations faites la première par moi, le 29 mai 1889, et la seconde par Terrier, le 5 juillet 1890, sont, en France, les deux premiers exemples d'une laparotomie exploratrice pratiquée de propos délibéré dans le seul but d'examiner le foie et de déterminer, si possible, la nature de ses lésions.
L'indication de la laparotomie et surtout de la cholécystectomie est-elle aussi nette chez les calculeux avérés qui, « sans tumeurs ni fistules biliaires, souffrent [à des intervalles très rapprochés de coliques hépatiques, et résistent à tous les moyens médicaux » ? Langenbuch l'a pensé et quelques chirurgiens ont nettement formulé la réalité de l'indication. Thiriar(') est du nombre. « L'ablation de la vésicule du foie, dit-il, est une opération peu dangereuse, qu'on est autorisé à pratiquer dans tous les cas de cholélithiase qui ont résisté au traitement médical. » Calot est plus affirmatif encore. Pour lui, la cholécystectomie est, à n'en pas douter, la cure radicale de la lithiase biliaire; on doit la pratiquer dans l'intervalle de deux accès et l'opération reste indiquée alors même qu'on ne possède aucune certitude clinique sur la présence des calculs. Or, il paraît aujourd'hui démontré que cette manière d'envisager la question est excessive et très périlleuse. Que les coliques hépatiques graves, répétées et médicalement incurables, soient justiciables de la laparotomie exploratrice, alors que l'examen clinique ne révèle au moment de l'intervention ni tumeur, ni calcul, ni fistule, le fait n'est plus discutable. La pratique de plusieurs chirurgiens et notamment celle de Terrier en témoignent hautement. Quant aux indications de la cholécystectomie, elles sont en pareil cas beaucoup plus discutables, et je m'étonne que, pour défendre la supériorité de la cholécystectomie, certains auteurs, et Calot (*2) en particulier, aient invoqué des cas analogues à celui de Parkes (3) ou de Hofmokl (''), qui ont vu l'un 5, et l'autre 24 calculs, passés d'abord inaperçus, s'éliminer à la suite d'une cholécystectomie. Ce sont, au contraire, les faits de cet ordre qui démontrent aussi bien la possibilité d'une récidive après ablation de la vésicule que les dangers de cette opération, lorsqu'un calcul méconnu vient dans les jours qui suivent obstruer le cholédoque. Plusieurs malades sont morts de cette façon. D'autres, comme l'un des opérés de Terrier (3), n'ont dû leur salut qu'à la production spontanée d'une fistule biliaire après l'intervention. Il y a donc lieu d'en revenir beaucoup
(') Thiriar, Congrès français de chir., séance du 10 avril 1885, p. 572. (-) Calot, loc. cit., p. 109.
(3) Parkes, Amer. Journal of med. se, 1885, p. 95.
(4) Hofmokl, Wiener med. Presse, 1885, p. 95.
(3) Terrier, Bull, de l'Acad. de méd., 1891, p. 588.
LITHIASE BILIAIRE.
sur les affirmations premières des partisans de la cholécystectomie. Il se peut que la cholécystectomie reste indiquée, lorsqu'on trouve chez les malades dont il est ici question une cholécysti te calculeuse avec altération notable des parois. Mais, en règle générale, on doit admettre avec Terrier (') que, « dans les cas de troubles hépatiques dus à la lithiase biliaire et à la production de calculs dans les canaux hépatiques, il vaut mieux pratiquer la cholécystotomie que la cholécystectomie ». Dans son excellente revue sur l'état actuel des indications de la cholécystectomie, A. Guillemain (-) arrive à la même conclusion en disant qu'à cette heure « la cure radicale des coliques hépatiques doit être abandonnée ».
Du reste, il va sans dire que les considérations précédentes s'appliquent uniquement aux calculeux dont le cholédoque est perméable. Dans le cas inverse, les indications sont, bien entendu, les mêmes pour les calculeux sans tumeur que pour les calculeux dont nous parlerons dans les deux paragraphes suivants et chez lesquels l'indication opératoire est constituée par une tumeur ou une fistule. Je crois donc inutile d'insister. Le seul point que je voulais mettre en lumière pour les malades de celle première catégorie, c'est l'utilité chez eux de la laparotomie exploratrice, suivie ou non d'intervention directe sur les voies biliaires.
B. Les malades chez lesquels l'intervention est commandée par la constatation d'une tumeur biliaire ne sont pas forcément des calculeux. Le cholécystite, l'hydropisie, l'empyème ou la distension biliaire de leur vésicule peuvent être la conséquence de lésions pathologiques différentes et l'obstacle au cours de la bile peut relever par exemple d'un néoplasme, d'un rétrécissement ou d'une occlusion cicatricielle. Mais cette variété des lésions premières n'exige pas une étude spéciale à chacune d'elles. Au point de vue des indications opératoires, il y a tout avantage au contraire à les envisager dans leur ensemble et voici comment on doit se comporter.
Une première question à trancher ici est la suivante : En présence d'une tumeur biliaire faut-il oui ou non compléter son diagnostic et commencer son intervention par une ponction? Je parle ici de la seule ponction permise aujourd'hui, c'est-à-dire de la ponction aspiratrice pratiquée de la manière la plus aseptique avec l'appareil de Potain ou de Dieulafoy. Que la ponction soit à la rigueur autorisée lorsque la tumeur biliaire a contracté des adhérences importantes avec la paroi abdominale, soit; mais, lorsque ces adhérences font défaut, la situation est très différente. Outre que la ponction est le plus souvent incapable de fournir au diagnostic des documents significatifs, on peut dire qu'en maintes circonstances elle expose aux périls les plus sérieux, en ce sens qu'elle permet au liquide contenu dans la vésicule de suinter dans la cavité péritonéale. Or qu'il s'agisse de bile, de pus ou de mucus, les propriétés septiques du contenu d'une vésicule distendue ne sont plus à démontrer et par conséquent la conclusion s'impose. Toute opération bien réglée est moins grave qu'une ponction et celle-ci doit être proscrite.
Qu'il s'agisse d'une vésicule atteinte d'hydropisie, d'empyème ou de cholécyslite calculeuse proprement dite, on procédera donc de la manière suivante. La laparotomie, l'exploration manuelle de l'appareil biliaire el l'incision de la vésicule seront faites tout d'abord. Puis, suivant les conseils formulés par
(') Teriiiei;. Ibid., p. 396.
(*) A. Guillemain, Gaz. hebd. de méd. cl de chir., 20 sept. 1891, p. 461.
[P SEGOND
LITHIASE BILIAIRE.
Terrier et Daily, on doit aussitôt procéder au cathétérisme des voies biliaires. Dans la majorité des cas, celui-ci ne sera possible qu'après l'extraction souvent très laborieuse d'un ou plusieurs calculs. Mais peu importe que la tumeur biliaire se complique ou non de calcul, l'indication formelle du cathétérisme reste la même. Lui seul permet de reconnaître l'état de perméabilité, de rétrécissement ou d'occlusion des voies biliaires, et cet état variable des canaux sera le mobile principal de la détermination à prendre.
Si les voies biliaires sont libres, ou s'il est possible de les rendre telles, séance tenante, par l'extraction ou le refoulement de calculs encombrant le cholédoque, voire même par la cholédochotomie, l'indication sera fort nette. Exceptionnellement, si la perméabilité du conduit cholédocystique est avérée, si les parois vésiculaires sont absolument saines, on pourra, comme le conseille Terrier, imiter la conduite de Rose, de Krônlein ou de Roux (') (de Lausanne) et terminer par une cholécystotomie idéale. Mais, d'une manière générale et pour peu que l'état des parois vésiculaires fasse craindre la rupture des points de suture, il sera prudent de faire cette opération en deux temps ou mieux encore de se contenter d'une cholécystostomic.
Si le cathétérisme et l'analyse des symptômes cliniques démontrent que les voies biliaires ne sont point libres, la conduite à suivre variera avec la nature de l'obstacle, avec son degré et surtout avec son siège. Il importe aussi de distinguer les cas dans lesquels l'obstacle est permanent de ceux dans lesquels il peut être levé. En nous plaçant à ces divers points de vue, voici comment on doit juger la question.
La possibilité de guérir une obstruction des voies biliaires ne se rencontre guère que dans deux circonstances : obstruction par calcul ou parasite et rétrécissement inflammatoire ou cicatriciel des parois. En cas d'obstruction calculeuse, alors même que la perméabilité du conduit cholédocystique ne peut pas être rétablie séance tenante par extraction ou refoulement, nous savons, par des observations probantes, que le cathétérisme répété favorise d'une manière remarquable l'expulsion ultérieure des calculs obturateurs. Dans les cas de ce genre, la seule opération raisonnable est donc la cholécystostomie avec séances ultérieures de cathétérisme thérapeutique. Si l'obstacle est constitué par un rétrécissement inflammatoire ou cicatriciel, les indications sont identiques. Il s'agit alors soit d'une hypertrophie inflammatoire de la muqueuse du canal biliaire avec accolement des surfaces hyperplasiées, consécutive à une angioeholite calculeuse ou non calculeuse, soit d'un rétrécissement cicatriciel provoqué par la réparation d'une ulcération comme celles qui succèdent au séjour trop prolongé des calculs. Ce dernier mécanisme peut même conduire à l'oblitération complète. Mais, suivant la remarque de Terrier, pareille obstruction « ne peut guère se réaliser que dans le canal cystique qui n'est pas intimement lié à l'excrétion de la bile. Dans le canal cholédoque, outre que le calcul n'aurait pas le temps de séjourner assez longtemps pour provoquer une ulcération circulaire de la muqueuse, la simple diminution de calibre du canal se révélerait par des symptômes trop graves pour que l'oblitération complète puisse se faire. »
Quoi qu'il en soit, Terrier et Daily observent ajuste titre que la thérapeutique
(') Roux, Comm. à la Soc. vaudoise de méd. Revue mid. de la Suisse rom., 20 octobre 1891, et Méd. mod., janvier 1891, p. 25.
LITHIASE BILIAIRE. 1113
de ces lésions « appartient au cathétérisme des voies biliaires ». Elles sont en effet justiciables de la dilatation temporaire progressive et par conséquent toutes les fois qu'on soupçonnera semblables lésions des parois du canal cholédocystique, la cholécystostomie sera la seule opération possible. Quant à la fistule, elle sera conservée jusqu'au rétablissement complet de la perméabilité des voies biliaires. Il se peut, du reste, qu'à ce moment elle guérisse spontanément. Il faudrail peut-être rapprocher des faits précédents les exemples de rétrécissement des voies biliaires par compression néoplasique dans lesquels il semble qu'un cathétérisme répété puisse rétablir pour un temps le cours de la bile. C'est ce qu'a fait Zagorski pour une obstruction du cholédoque par tumeur cancéreuse du pancréas. Mais l'évolution du néoplasme a bien vite annulé les bienfaits passagers du cathétérisme, et pareil résultat est évidemment certain dans les cas de ce genre. Aussi bien suffit-il de signaler cette indication exceptionnelle du cathétérisme thérapeutique.
La conduite à suivre étant ainsi déterminée, lorsque l'obstruction est curable, recherchons ce que deviennent les indications lorsque l'obstruction des voies biliaires échappe à notre action. Ici, quelle que soit la cause de l'obstruction, qu'il s'agisse d'une tumeur extérieure, d'un corps étranger intérieur ou d'un rétrécissement inflammatoire ou cicatriciel, c'est le siège de l'obstacle qui doit guider nos déterminations. Les considérations lirées de la nature de l'obstacle viennent ensuite. Trois cas peuvent donc se présenter suivant que l'obstacle au cathétérisme siège dans le canal cystique, dans le canal cholédoque ou dans les deux canaux simultanément.
L'oblitération du canal cystique s'observe dans l'hydropisie ou l'empyème de la vésicule et dans la cholécystite calculeuse. En cas d'hydropisie ou d'empyème, l'affection est, on peut le dire, la même. La première n'est, suivant la remarque de Périer('), que le premier stade de la seconde, et sans don le elles sont foutes deux causées par le même microbe, le bacterium coli commune. Il est donc légitime de leur appliquer le même traitement, et, dans les deux cas, on fera la cholécystectomie, à celle double condition que l'impossibilité de rétablir la perméabilité du canal cystique sera positivement établie et que, de son côté, la perméabilité actuelle du cholédoque sera indiscutable. Le moindre doute sur ces deux points fera toujours préférer la cholécystostomie. Ces réflexions s'appliquent à l'hydropisie et à l'empyème qui ne reconnaissent point pour cause une obstruction calculeuse.
Lorsqu'on est en présence d'une cholécystite calculeuse proprement dite ou d'une dilatation plus ou moins considérable de la vésicule consécutive à une obstruction calculeuse, les indications sont différentes. Dans la cholécystite calculeuse, j'ai déjà dit comment la cholécystostomie devait être, d'une manière générale, toujours préférée à la cholécystectomie. Je n'y reviens que pour souligner une fois de plus ce précepte prudent. Mais il faut aussi reconnaître qu'il y a des exceptions. Ainsi, quand les parois vésiculaires sont très altérées et surtout quand l'oblitération du canal cystique parait définitive, il faut, comme le prescrit Terrier, « supprimer la vésicule biliaire ». Formulée de la sorte, l'opportunité de l'intervention n'est pas douteuse; mais, en pratique, plus d'une circonstance peut encore donner prise au doute. C'est qu'en effet l'indication fondamentale de la cholécystectomie, à savoir la constatation de l'inutilité de la
(') Périer, Dult.de rAead.de méd.. Il) octobre 1890.
[P SECOND
LITHIASE BILIAIRE.
vésicule par obstruction définitive du cystique, n'est pas toujours facile à établir. Lorsque l'occlusion du cystique est causée par un calcul qu'il est impossible de mobiliser ou d'enlever, l'indication est nette, et, comme le dit Terrier ('), on est pour ainsi dire forcé de faire la cholécystectomie. Mais, lorsque après ablation d'un calcul auquel on attribuait l'occlusion du cystique, celui-ci reste néanmoins infranchissable au cathétérisme, il convient de se souvenir que l'impossibilité de passer une sonde n'est pas toujours un gage certain d'oblitération. C'est alors que l'état d'altération des parois vésiculaires, leur friabilité excessive ou leur transformation fibro-scléreuse(2) doivent être pris en très sérieuse considération, et ce sont eux qui indiquent la suppression de l'organe. Guillemain (5) a donc eu raison de conclure en disant que la véritable indication de la cholécystectomie dans la cholécystite calculeuse est constituée par « l'altération des parois avec obstacle au cathétérisme ».
Les règles qui précèdent concernent surtout les cas dans lesquels la distension de la vésicule n'est pas considérable. Quand celle-ci atteint des proportions plus grandes, Terrier(l) a montré que « le problème devient tout autre et sa solution différente ». « Ici, dit-il, il faut enlever la vésicule très distendue, la traitant comme on fait d'un kyste de la face inférieure du foie. » Si l'extirpation est impossible, on doit se contenter « de réséquer, autant que faire se peut, des parois de la vésicule distendue, en laissant ce qu'on ne peut enlever et en fixant les parois restantes aux lèvres de la plaie faite à la paroi abdominale antérieure ». Quant au calcul qui, dans la plupart des cas, obstrue le col de la vésicule ou le canal cystique, on doit l'enlever si possible. Sinon il reste en place, et, chose curieuse, l'observation de Terrier démontre qu'il n'en résulte pas toujours la formation d'une fistule persistante, ainsi qu'on pourrait le croire a priori.
Supposons maintenant que l'obstacle au cours de la bile siège dans le cholédoque et qu'il soit impossible de le faire disparaître. Le problème se trouve très simplifié, et, lorsque l'obstacle est constitué par un calcul, un rétrécissement ou une compression périphérique non cancéreuse telle qu'une sclérose de la tête du pancréas, ainsi que le fait s'est rencontré dans un cas observé par Hayem(5), l'opération de choix est certainement la cholécystentérostomie qui seule permet de « suppléer à l'insuffisance fonctionnelle du canal cholédoque en créant une fistule intestino ou mieux duodéno-vésiculaire » (Terrier et Daily). Au cas où l'altération des parois empêcherait de tenter cette opération, on conçoit bien que la seule ressource consisterait alors à créer « une fistule biliaire, pour empêcher la stase biliaire et la cholémie ». Quand l'oblitération du cholédoque est le résultat d'une affection cancéreuse, le seul but qu'on puisse raisonnablement poursuivre, c'est d'éviter la cholémie en attendant que les patients ne soient tués par l'évolution du néoplasme, ce qui ne tarde guère. Aussi bien doit-on, dans la majorité des cas, courir au plus pressé et donner la préférence à l'intervention la plus simple, c'est-à-dire à la cholécystostomie. Toutefois, certains faits, celui de Rappeler (6) par exemple, qui a vu son opéré survivre un an, semblent indiquer qu'on peut faire mieux en donnant, même
(') Terrier, Bull, de l'Acad. de méd., 1891, p. 831.
(2) Hartmann et Pilliet, Bull, de la Soc. anat., juillet 1891.
(3) GuiLLEMAIN, loc. Cit., p. 463.
(4) Terrier, Bull, de l'Acad. de méd., 1890, p. 831.
(3) Hayem (cité par Terrier), Revice de chir., 1889, p. 981.
(6) Kappeler, Correspondenzblalt fur sclnv. Aerzte, 1887, n° 17, p. 513 et 1889, n° 4, p. 97.
LITHIASE BILIAIRE.
au cancéreux, les avantages physiologiques réalisés par la cholécyslentérostoniie. On peut donc admettre celte indication à titre tout à fait exceptionnel.
La dernière éventualité qu'il me reste à envisager concerne les cas d'oblitération simultanée du canal cystique et du cholédoque. Ici, la situation est à coup sur très grave, et les faits jusqu'ici publiés ne permettent guère de formuler des règles précises. Théoriquement, voici néanmoins comment on peut envisager la question : les lésions créées par l'oblitération du cystique passent au second plan et, à moins qu'il n'existe une possibilité quelconque de rétablir la perméabilité du cystique et les fonctions de la vésicule, le chirurgien ne doit avoir qu'un but : tirer le meilleur parti possible de l'état du cholédoque. Or, il n'existe pour cela que deux opérations : la cholédochotomie ou la cholédochoentérostomie. La cholédochotomie ayant fait ses preuves, il paraît rationnel de lui accorder la préférence, et nous savons qu'en permettant l'extraction des calculs elle peut donner un retour complet de la perméabilité du cholédoque. Quant à la cholédoeho-entéroslomie, il est difficile de se prononcer à son endroit. Toutefois, les deux succès qu'elle a donnés méritent attention, et, dans un cas d'obstruction définitive du cholédoque coïncidant avec des lésions telles de l'appareil vésiculo-cystique que son utilisation soit impossible par cholécystostomie ou cholécystentérostomie, l'opération de Sprengel (') paraît constituer une ressource précieuse, à la condition, bien entendu, qu'elle soit rendue possible par une dilatation suffisante du canal cholédoque en arrière de l'obstacle. Dans le cas de Sprengel, le cholédoque avait acquis des dimensions telles qu'il a été pris d'abord pour une anse intestinale.
C. Quand l'indication opératoire est créée par l'existence d'une fistule biliaire, consécutive soit à l'ouverture d'une péricholécystite suppurée, soit à l'absence de cicatrisation d'une cholécystotomie antérieure, le premier soin doit être de porter un diagnostic précis sur la nature de la fistule, et notamment sur l'état de perméabilité ou d'imperméabilité dos canaux biliaires. Ici comme toujours, c'est en effet le seul moyen d'opter pour une intervention rationnelle, et les indications opératoires sont, en somme, les mêmes que dans les cas précédemment étudiés. La seule différence porte sur ce fait, qu'il faut, porter son diagnostic sans le secours de la laparotomie et de la palpation directe, et sans autre guide que l'examen clinique et le cathélérisme des voies biliaires pratiqué par la fistule. 11 va sans dire que lorsqu'il existe des calculs dans la vésicule, leur ablation prudente par morcellement, après dilatation ou débridement de l'orifice fistuleux, devra toujours précéder le cathélérisme.
« Si les voies biliaires sont libres et d'un diamètre suffisant, le chirurgien devra en profiler pour tenter l'occlusion île la fistule devenue inutile, car, à la rigueur, une nouvelle lésion de canalisation pourrait être favorisée par le ralentissement du courant de la bile à l'intérieur des canaux, ralentissement causé par la dérivation d'une partie du courant à travers la fistule. » Pour obtenir cette occlusion, on a conseillé des opérations insuffisantes, comme la cautérisation ou l'emploi des liquides irritants ou des interventions qui dépassent le but, comme la cholécystorraphie avec destruction préalable des adhérences pariétales et réduction consécutive de la suture. Le mieux, en pareille circonstance, est de poursuivre la guérison par a vivement direct du trajet et suture.
(') Sprengel, Communie, ou 20° Congrès des chir. allem. Centr. fur Chir., 1801, n° 26 (suppl.), p. 122.
[P SEGOND
LITHIASE BILIAIRE.
Quant aux indications opératoires en cas d'obstruction des voies biliaires, elles varient surtout avec le siège de l'obstacle, et sont encore exactement semblables à celles qui se présentent en cas de tumeur biliaire. Il est toutefois bon d'observer que les altérations toujours accusées des parois vésiculaires prennent ici beaucoup d'importance. Si l'occlusion du canal cystique est complète, la vésicule n'est plus que le clapier générateur d'une fistule muco-purulente, et, comme l'ont démontré les deux succès opératoires de Michaux (J) et celui de Langenbuch (2), la cholécystectomie est l'opération de choix.
En cas d'obstruction du cholédoque, l'intervention idéale serait la cholécystentérostomie, et Mayo Robson (3) l'a pratiquée avec succès clans un cas de ce genre par anastomose vésiculo-côlique ; mais par malheur les altérations habituelles de la vésicule fistuleuse seront le plus souvent un obstacle à cette manière de faire. C'est alors qu'il ne faudrait pas manquer de suivre les conseils de Terrier : « Conserver la fistule biliaire, précieuse soupape de sûreté contre la cholémie, ou bien tenter la cholédochotomie, réservant pour une date ultérieure l'occlusion de la fistule. » Il se pourrait aussi que le cathétérisme permette de déloger le calcul obturateur, comme J.-L. Petit paraît l'avoir fait dans un cas partout cité.
IV. Pour compléter cette étude de la chirurgie du foie et des voies biliaires, il serait, je crois, utile de donner ici une vue d'ensemble sur les indications particulières à chacune des opérations dont nous avons, chemin faisant, constaté l'opportunité. Mais il est clair que la réalisation complète de ce programme m'entraînerait trop loin. Laissant de côté les opérations qui se pratiquent sur le foie, je me contenterai donc de résumer les indications des opérations qui répondent à la chirurgie des voies biliaires proprement dite envisagée dans son ensemble, et non pas seulement dans le cas particulier de la lithiase biliaire.
D'après Delagenière les indications formelles de la cholécystentérostomie sont : 1° tous les cas d'occlusion complète ou incomplète du canal cholédoque, ayant amené une dilatation de la vésicule ou de la rétention bibaire; 2° tous les cas d'hydropisie de la vésicule dus à l'occlusion du canal cystique, qu'on ait ou non reconnu la cause, car alors ce n'est plus une fistule biliaire externe qui est à craindre, mais une fistule donnant un écoulement muco-purulent; o° tous les cas de lithiase biliaire à calculs multiples, ou à calcul unique, enclavé définitivement dans le canal cystique ou dans le canal cholédoque, à la condition toutefois que les parois de la vésicule ne soient pas trop altérées; 4° tous les cas de fistules biliaires externes persistantes. Dans ces cas, la cholécystentérostomie sera presque toujours secondaire à la cholécystotomie.
Il me semble que c'est aller un peu loin, et, sans partager du tout l'opinion de Forgue et Reclus (s) lorsqu'ils écrivent que la cholécystentérostomie « n'héritera que des insuccès de la cholécystotomie », je pense qu'il est cependant nécessaire de ne pas généraliser autant que Delagenière. En fait, la création d'une fistule cystico-intestinale ne me paraît avoir toute sa raison d'être qu'en deux circonstances : 1° impossibilité de laisser au cholédoque le soin de conduire la bile dans l'intestin; 2° possibilité opératoire ou physiologique d'utiliser
(*) Michaux, loc. cit.
{-) Calot, loc. cit., p. 203.
(3) Mayo Robson, British med. Journal, 50 novembre 1889, p. 1218.
(4) Delagenière, loc. cit., p. 06.
(3) Forgue el Reclus, loc. cit., p. 703.
LITHIASE BILIAIRE.
la vésicule pour le même usage. Cela étant, je crois qu'il faut retrancher de la liste dressée par Delagenière les cas visés par sa deuxième conclusion et ceux qui répondent à l'oblitération calculeuse complète du canal cystique, y compris les fistules muco-purulentes. La cholécystentérostomie ne me paraît donc l'opération de choix qu'en deux circonstances :
1" Dans tous les cas d'oblitération complète ou incomplète du cholédoque, lorsque la cause de l'obstruction (rétrécissement, calcul ou tumeur périphérique) n'est pas un rétrécissement dilatable, un calcul possible soit à mobiliser par cathétérisme, soit à enlever par cholédochotomie, ou bien un cancer trop avancé, pour qu'on soit tenté de faire autre chose qu'une cholécystotomie, et lorsqu'il est bien avéré (pie l'altération de la vésicule ou l'oblitération simultanée du cystique ne commandent pas soit une simple cholécystotomie, soitune opération comme la cholédocho-entérostomie ;
2° Dans certains cas de fistules biliaires permanentes, lorsque l'occlusion du cholédoque se présente dans les conditions d'incurabilité précitées, et lorsque les changements de rapport de la vésicule ou l'altération de ses parois n'obligent pas à laisser les choses en l'état.
En ce qui concerne les indications de la cholécyslectomie, les divergences sont assez nombreuses. Ainsi, pour Calot qui s'est fait le défenseur des idées de Langenbuch et d'Hirschberg, la cholécyslectomie est l'opération de choix ou même de nécessité dans les cas suivants : a. Lésion traumatique; b. Hydropisie ou empyème; r. Tumeur organique ; Fistules biliaires persistantes: e. Accidents de la cholélithiase. Comme seules contre-indications, Calot admet : 1° la trop grande étendue des adhérences rattachant la vésicule aux organes voisins: 2° l'occlusion du cholédoque. D'autre part, quelques chirurgiens professent une opinion très différente. Forgue et Reclus (') sont du nombre et, bien qu'il ne se dégage pas de leur réquisitoire contre la cholécystectomie une conclusion ferme, on y trouve cependant tous les éléments d'une condamnation sans appel. A tout prendre, il serait certainement plus prudent d'accepter les idées de Forgue et de Reclus que celle de Calot. C'est qu'en effet il ne suffit pas, pour laisser à l'opération ses avantages d'ailleurs indiscutables, de dire qu'elle est contre-indiquée lorsqu'il y a obstruction manifeste du canal cholédoque. Ce qu'il faut avoir bien présent à l'esprit, c'est que, chez les calculeux, la perméabilité des voies biliaires n'est souvent qu'apparente. Ce n'est pas seulement un calcul méconnu, qui peut obstruer le cholédoque après intervention et tuer le patient, qu'une cholécystoslomie aurait sauvé. Il faut compter aussi avec les accidents sérieux qu'un simple spasme du cholédoque peut créer en survenant dans les mômes conditions. On doit enfin reconnaître qu'en dehors des opérés, guéris par cholécystectomies de la manière la plus légitime, il en est beaucoup d'autres qui ont été cholécystectomisés, alors que leur vésicule peu altérée communiquait encore avec le cholédoque et ceux-ci auraient été guéris plus prudemment par la cholécystotomie. Je ne crains pas de revenir sur ces faits. Méconnaître leur importance considérable serait vouloir jeter bien vite la plus grande défaveur sur l'ablation de la vésicule, et ce serait grand dommage, car il s'agil là d'une opération des mieux réglées et capable de rendre, en certains cas des services signalés. Tous nos efforts doivent donc désormais tendre à
(') Forgue et Reclus, loc. cit., p. 707.
[P SECOND
LITHIASE BILIAIRE.
préciser les indications prudentes de cette opération, et voici, me semble-t-il, comment on doit les comprendre.
L'indication idéale de la cholécystectomie est constituée par la réunion de deux conditions fondamentales : la possibilité de laisser au cholédoque le soin de conduire la bile dans l'intestin et l'impossibilité d'utiliser l'appareil vésicocystique d'une manière quelconque, soit qu'il y ait obstruction incurable du cystique, soit que la vésicule elle-même, de par ses altérations inflammatoires néoplasiques ou même traumatiques, constitue désormais un organe inutile ou dangereux. Ses contradictions formelles sont à leur tour constituées soit par l'imperméabilité du cholédoque, soit par les doutes qu'on peut concevoir sur la réalité de sa perméabilité apparente, soit par l'existence d'une oblitération cystique de nature telle qu'on ne puisse tenter sa guérison, soit enfin par l'empêchement opératoire mécanique provenant des adhérences trop étendues de la vésicule malade. S'il est vrai, comme je le pense, que ces deux propositions doivent servir de base à notre jugement, il devient aisé de réduire à leur juste valeur les indications de la cholécystectomie dans tous les cas visés par la classification de Calot.
Dans les perforations traumatiques ou spontanées de la vésicule, la suppression de l'organe est la meilleure opération, à moins que la petite étendue de la plaie et l'absence de lésions septiques trop avancées ne permettent de tenter la conservation de la vésicule par une cholécystostomie provisoire ou une cholécystorraphie immédiate.
Dans les tumeurs organiques non compliquées d'obstacle ou même de gêne à la circulation du cholédoque, la cholécystectomie est à coup sûr l'opération de choix. Dans les tumeurs liquides, hydropisie ou empyème, l'ablation de la vésicule est encore la meilleure opération à la triple condition que le cholédoque soit perméable, que l'occlusion incurable du cystique ou le degré des altérations vésiculaires empêchent toute tentative de conservation et que l'étendue des adhérences péri-vésiculaires ne rende pas l'extirpation trop dangereuse.
Dans les coliques hépatiques rebelles, les indications de la cholécystectomie sont exceptionnelles. L'opération doit être en effet réservée sous peine de gros déboires aux cas dans lesquels la cholécystite s'accompagne de lésions telles que l'oblitération calculeuse du cystique ou les altérations définitives de la vésicule s'opposent nettement à toute tentative de conservation. En d'autres termes, la cholécystectomie n'est plus ici qu'un expédient dont il faut user avec une grande circonspection.
Dans les fistules biliaires, il faut enfin soigneusement distinguer les fistules muco-purulentes avec oblitération définitive du cystique et les fistules biliaires proprement dites. Les premières sont une indication formelle de cholécystectomie lorsque les adhérences ne viennent pas la contre-indiquer au bénéfice du débridement simple avec tamponnement; mais pour les secondes il faut être beaucoup plus prudent et la chirurgie doit obéir à toutes les indications créées par l'existence probable ou certaine d'un trouble dans le fonctionnement du cholédoque.
Les limites que l'analyse des faits oblige pour l'instant à apporter aux indications des deux opérations précédentes nous montrent l'importance de la part qui revient à la cholécystostomie, et je parle ici non point de la cholécystotomie idéale, voire même lorsqu'elle est rendue plus prudente par la modification opératoire de Langenbuch, mais de l'incision simple de la vésicule avec
LITHIASE BILIAIRE.
fistulisation consécutive. La cholécystotomie idéale présente en effet des dangers qui ne sont pas sans analogie avec ceux de la cholécystectomie. Je sais bien qu'elle ne mérite peut-être pas la prescription formelle dont quelques chirurgiens veulent la frapper. Les succès opératoires de Rose, de Roux (de Lausanne), etc., en témoignent; mais l'éclatement possible de la suture ne reste pas moins un péril avec lequel il faut toujours compter. Aussi bien la suture idéale doit-elle être réservée soit aux plaies accidentelles de minime importance, soit aux sections réglées de la cholécystotomie nécessitée par la distension d'une vésicule calculeuse lorsque ses parois sont encore saines, lorsqu'il est possible de l'évacuer complètement et lorsqu'on est certain de la perméabilité des voies biliaires, double condition qui reste en somme assez rare. On ne peut même pas dire que la cholécystotomie idéale doive remplacer, soit la cholécystostomie lorsque la vésicule est trop petite pour être suturée à la paroi, soit la cholécystectomie quand elle est empêchée par l'étendue des adhérences, attendu qu'en pareilles circonstances le plus sage est de se contenter d'une simple incision avec abandon de la vésicule, drainage et isolement convenable du foyer opératoire.
De tout ce qui précède on peut conclure que les indications de la cholécystotomie proprement dite avec drainage simple du foyer ou choléeystoslomie réglée se présentent dans des conditions très nombreuses. D'abord, l'incision simple doit être pratiquée dans tous les cas où les deux autres opérations, bien que théoriquement indiquées, rencontrent cependant les contre-indications opératoires sur lesquelles j'ai insisté, créées soit par les adhérences dans les cas justiciables de la cholécystectomie, soit par les altérations de la vésicule dans les cas favorables à la cholécystentérostomie. L'incision n'est alors qu'un expédient; soit. Mais c'est un expédient qui sauve les malades. Il en est de même chez les cancéreux, lorsque l'âge du néoplasme qui obstrue le cholédoque esl Ici qu'il soit inutile de pratiquer une opération complète comme la cholécystentérostomie et très suffisant de parer aux accidents de la cholémie par une incision simple et rapide. En outre, exception faite des rares indications de la cholécystotomie idéale, il est bien clair que la cholécystostomie est à son tour 1'opér.alion de choix, toutes les fois que l'affection de la vésicule s'accompagne soit de perméabilité du canal cholécyslique, soif d'une occlusion complète ou incomplète de ce même canal dont on puisse tenter la guôrison par le cathétérisme. Terrier a donc bien exprimé l'indication vraie et prudente dans presque tous les cas de lithiase biliaire en mettant la cholécystotomie au premier rang des interventions rationnelles quand elle est possible.
Enfin la cholédoehotomie dans le cas d'obstruction calculeuse du cholédoque, et la cholédocho-entérostomie en présence d'une occlusion incurable du cholédoque et du cystique, pourront trouver leurs indications. Du reste, dans les cas de ce genre, il faut bien reconnaître, avec Terrier, que presque toujours la gravité des lésions et la rapidité de l'intoxication cholémique rendraient toute intervention inutile ou singulièrement difficile.
(') Roux, loc. cil.
[P SECOND
du tome VI
