I. CARACTÈRES ANATOMIQUES DE L'ÉTRANGLEMENT

11 laut envisager successivement l'agent de l'étranglement, l'état des organes contenus dans la hernie, celui du sac et du liquide qu'il renferme, enfin les lésions cpi'on observe soit dans la cavité péritonéale, soit en d'autres points éloignés de l'économie.

A. L'agent de l'étranglement est constitué par le contour de l'orifice au travers duquel sont sortis les viscères et qui, s'appliquant intimement sur eux, s'oppose à leur réduction, met obstacle au cours des matières intestinales et des gaz, y arrête la circulation sanguine et détermine, par la constriction qu'il leur fait subir, les lésions que nous envisagerons tout à l'heure. L'agent de l'étranglement a donc son siège au niveau du pédicule de la hernie; c'est le cas le plus

(') Le diagnostic et le traitement des accidents des hernies et de l'étranglement en particulier seront étudiés à la fin de la première partie de cet article, à la suite du diagnostic et du traitement des hernies réductibles.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

wdinaire et nous nous bornerons pour l'instant à mentionner ceux où il est situé au-dessus ou au-dessous de ce point.

Il se présente comme un lien circulaire étreignant l'anse intestinale étranglée, antôl mince et tranchant, d'autres fois plus épais, comme canaliculé et ayant ■n quelque sorte la l'orme d'un goulot au travers duquel serait passé l'intestin. Son étroitesse, sa résistance, sont également très variables.

Quelles sont les parties qui le constituent? Quel est celui des plans anatomi- ]ues que traverse la hernie dont il dépend?

Les anneaux fibreux naturels, découverts par Riolan, furent d'abord consilérés comme l'agent exclusif des étranglements; telle fut l'opinion adoptée sans •onteslation par Dionis, Saviard, Littre, Méry. Pourtant Saviard (') avait publié a relation d'un fait où, malgré le débridement de l'anneau, l'étranglement avait persisté, la hernie ayant été réduite en masse avec le sac dont le collet était 'agent réel de la conslriclion. Bientôt Georges Arnaud (s), puis Le Dran (3), Dbservèrenl. des faits de même ordre, et, se fondant sur eux, le dernier de ces -tuteurs accusa nettement le collet du sac d'être l'agent de l'étranglement dans es hernies anciennes : « L'entrée du sac se resserrant, si ce n'est pas la première fois que les parties sont sorties el que le malade ail eu soin de les tenir issujelties par un bandage, il faut s'attendre à trouver inoins d'obstacles à la ■éduclion de la part du ligament ou de l'anneau, que de celle du sac herniaire, lont l'entrée est nécessairement plus étroite que le fond. ». Cette opinion contrariait la doctrine de Louis, cpii contesta les faits sur lesquels elle s'appuyait et nit en doute la bonne foi même de Le Dran; mais l'opinion du secrétaire de 'Académie royale de chirurgie ne put tenir contre les observations de plus eu }lus nombreuses; Scarpa, Dupuylren, Malgaigne, Gosselin. mirent au-dessus le toute contestation l'étranglement par le collet du sac, tandis que les belles ■echerches de Jules Gloquet et de Demeaux faisaient connaître les modifications, grâce auxquelles celui-ci pouvait se transformer en un véritable agent le constriction.

A l'époque où l'on considérait les anneaux comme la cause ordinaire de l'étranglement, J.-L. Petit, conformant sa pratique à celte croyance, avait proposé de faire porter sur eux le débridement et de réduire l'intestin sans ouvrir le sac herniaire. Les succès que ce chirurgien et ses imitateurs Garcngeot, Ravaton, Astley Gooper, plus récemment Bonnet (de Lyon), Colson (de Noyon), ît bien d'autres obtinrent par l'opération du débridement sans ouverture du sac, démontrent que l'agent de l'étranglement n'est pas toujours constitué par le collet du sac. Refusant d'attribuer ce rôle aux anneaux naturels, affaiblis par les modifications analomiques qui ont été étudiées et décrites par Cruveilbier comme la conséquence de leur distension prolongée, un certain nombre d'anatomistes crurent en trouver l'origine dans la transformation fibreuse des plans celluleux qui entourent le pédicule de la hernie ; ceux-ci, par leur condensation, constitueraient de véritables anneaux accidentels auxquels serait dév olu le rôle qu'on attribuait autrefois aux anneaux naturels; Gloquet, Demeaux, Gosselin appuyèrent sur de nombreuses dissections cette doctrine défendue plus récemment par Nicaise (4).

(') Saviard, Obs. chir., p. 107 ot lus.

(-) Arnaud, Traité des hernies, t. II, p. W.

(;') Le Dran, 06s. de chir., I. II, p. 1.

(*) Nicaise. Revue de chir., 1889. t. IX, p. 982.

ACCIDENTS DES HERNIES

Enfin Chassaignac (') a fixé l'attention sur des faits indéniables où l'étranglement, au lieu d'être produit par une constriction circulaire, a lieu par la cou dure brusque de l'intestin sur un rebord fibreux et tranchant, constituant une partie du contour de l'anneau naturel; c'est à l'anneau crural, sur le ligament de Gimbernat, que se fait cette sorte d'étranglement que Chassaignac a désigné par le nom d'étranglement par vive arête.

En résumé, on ne saurait adopter actuellement une opinion exclusive sur la nature et le siège de l'agent de l'étranglement.

Dans un grand nombre de cas, celui-ci est constitué par le collet dit sac, qu'il s'agisse de hernies congénitales, présentant au niveau du pédicule du sac un rétrécissement annulaire ou valvulaire inextensible ; ou qu'on ait affaire à des hernies petites, anciennes, habituellement réduites et bien contenues, dont le collet a subi la rétraction fibreuse étudiée par Gloquet et par Demeaux.

Dans des cas beaucoup plus rares, l'étranglement est produit, au moins en grande partie, par les anneaux naturels ; c'est ce qu'on observe dans certaines hernies récentes qui s'étranglent peu après leur première apparition, avant que les anneaux aient été relâchés par l'issue fréquente des viscères ; c'est encore ce qui a lieu pour les étranglements par vive arête.

Dans la grande majorité des cas, quand il s'agit de hernies de moyen volume, anciennes, habituellement contenues par un bandage, Vagent de F étranglement est mixte; il est constitué principalement par le collet du sac rétracté et inextensible, mais doublé et renforcé par le tissu cellulaire condensé qui l'environne, auquel il adhère, et qui forme autour de lui un anneau fibreux accidentel. Il est aisé de s'assurer de cette condensation du tissu cellulaire qui entoure le collet du sac et de son adhérence intime à ce dernier au niveau de l'anneau profond et du fascia transversalis pour les hernies inguinales, du fascia crebriforrnis pour les hernies crurales, non seulement dans l'opération de la plupart des hernies étranglées, mais lorsqu'on isole le sac pour pratiquer la cure radicale de bon nombre de hernies qui ne sont point étranglées.

Ces distinctions, d'ailleurs, ont perdu presque tout leur intérêt,' depuis que l'opération du débridement externe, proposée par J.-L. Petit, a été abandonnée et qu'il est de règle d'ouvrir toujours le sac pour s'assurer de l'état de l'intestin, de rechercher par une incision large l'agent de l'étranglement et de le sectionner à découvert, ainsi que nous en donnerons plus loin le précepte formel. Mentionnons seulement les cas où l'agent de l'étranglement, au lieu d'être situé au niveau du pédicule de la hernie, se trouve placé plus haut ou plus bas. L'étranglement peut siéger dans l'intérieur même de la cavité abdominale, à l'union de la cavité péritonéale et d'un renflement ou d'un diverticule du sac herniaire situé derrière la paroi abdominale, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal; c'est ce quia lieu pour les hernies pro-péritonéal es dont il a été question déjà et qui seront étudiées avec plus de détails à l'occasion des accidents consécutifs au taxis et dans le chapitre consacré aux hernies inguinales congénitales.

Dans le sac herniaire même, au-dessous de son collet, l'étranglement peut se produire au niveau d'un rétrécissement séparant deux renflements superposés du sac, ou par l'effet d'une bride ou d'un resserrement annulaire qui cloisonne incomplètement la cavité d'une hernie congénitale, ou bien encore au point où le sac s'abouche avec un diverticule |dans lequel l'intestin s'introduit et vient

(') Chassaignac, Gaz. hebd., 1864.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

'étrangler. On a vu le collet du sac, étranglant l'intestin, s'invaginer dans l'intéieur du sac herniaire où il proéminait comme le goulot d'une bouteille et où il ■tait refoulé par l'excès de la pression infra-abdominale('). Enfin, l'intestin peut Ire étranglé dans la cavité même du sac herniaire par une adhérence épiploïque, >ar une bride fibreuse accidentelle, par un diverticule intestinal, ou par des idhérences qu'il a contractées avec le sac et qui le maintiennent infléchi, coudé, m tordu sur lui-même; ces différents cas seront étudiés à part dans les paragraphes consacrés aux occlusions intestinales qui surviennent dans le sac herîiaire; il en sera question également à propos des fausses réductions et des iccidents du taxis.

Quels que soient la nature et le siège de l'agent de l'étranglement, celui-ci )résentc de grandes différences dans son diamètre et ses dimensions, dans sa 'igidité, dans son adhérence plus ou moins intime aux plans anatomiques qui 'environnent, et dans les proportions qu'il présente par rapport aux parties qu'il itreint; de là l'existence d'étranglements plus ou moins étroits, plus ou moins serrés. Ce contour peut, et c'est là le cas le plus ordinaire, se présenter comme me bride circulaire, presque tranchante, n'ayant que quelques lignes d'épaisseur; tantôt, au contraire, le rétrécissement du trajet s'étend sur une hauteur in peu plus considérable, formant alors une sorte de canal ou de goulot qui mserre l'anse intestinale dans une certaine longueur. Ainsi que nous le ver- •ons par la suite, ces variétés dans la résistance et dans l'étroitesse de l'agent le l'étranglement, dans la manière dont il enserre plus ou moins étroitement es parties sur lesquelles il s'applique, correspondent à des différences dans la narche de l'étranglement, dans ses symptômes, dans la rapidité de son évontion et dans l'imminence des lésions auxquelles donne lieu la constriction ju'il exerce.

B. Lésions des organes contenus dans le sac. — Dans la description de ces ésions, il faut, successivement étudier celles qu'on observe : 1" lorsque l'étranglement porte sur une anse intestinale complète; 2" lorsque l'anse intestinale l'est comprise dans l'étranglement que par une partie de sa circonférence; 5° les ésions de l'épiploon s'il se trouve engagé dans la hernie. Nous prendrons pour ype de ces lésions, celles que présente l'intestin grêle sur lequel elles ont été surtout étudiées ; les lésions du gros intestin, lorsqu'il est atteint d'étranglement, îe s'en distinguent d'ailleurs par aucun point important.

1° Lésions d'une anse intestinale complète. — L'étude de ces lésions est d'une mportance capitale: c'est de leur considération que se tirent les éléments du )ronostic et les indications du traitement de l'étranglement. Les autopsies ne es montrent le plus souvent qu'à leur période la plus extrême, mais l'opération le la hernie étranglée permet d'en surprendre tous les degrés et par l'expérinentation on a pu reproduire et suivre, sur les animaux, révolution complète les phénomènes anatomiques qui la caractérisent. Nous citerons, parmi ces ^cherches expérimentales, celles de Jobert de Lamballe (*), de Léon Labbé (•"), Je Schweninger('') et de Mol te p). Nicaise, dans sa thèse inaugurale, en a fait me étude à laquelle il n'y a que peu de chose à ajouter. Enfin, dans ces der-

(') J. Crausez et A. Dupraz, Revue méd. de la Suisse romande, décembre 1892, XII, 805. (2) Jobert de Lamralle, Traité des maladies chir. de l'abdomen. Paris, 1820, 1. II. 'r>) Nicaise, Thèse inaug. de Paris, lStiii, p. 0. ('') Sciiweninger, Arch. der lleilk., 1875, I. XIV, p. 300.

(r>) Motte, Étude clinique et expérimentale sur l'étranglement. Bruxelles, 1875.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. 5

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nicrs temps, Cornil('), plus récemment encore Bosc et Blanc(â), ont précisé leurs caractères histologiques et minutieusement décrit le processus qui leur donne naissance.

Ce qui frappe à première vue dans l'aspect d'une anse d'intestin étranglée, c'est la congestion intense et, très peu de temps après, l'importance des infiltrations sanguines et des phénomènes hémorragiques dont elle est le siège. Ces hémorragies se font tant à la surface de la muqueuse, d'où la présence de sang et de caillots dans le contenu de l'anse étranglée, que sous la séreuse péritonéale et que dans l'épaisseur même de la paroi intestinale.

Dans une première période, l'anse intestinale est vascularisée; les mailles du réseau sanguin qui recouvrent sa surface se confondent bientôt de telle sorte qu'elle offre une coloration uniforme, rouge vineux, puis brune, enfin presque noire, sans que cette couleur indique encore la mortification de la paroi intestinale. L'anse étranglée est tendue, ses parois s'épaississent, perdent leur souplesse, modification qui tient surtout à l'œdème inflammatoire du tissu sousmuqueux. A la fin de cette période, la surface de l'intestin est moins lisse et l'on y constate un état poisseux qui est le prélude des altérations que nous allons poursuivre. Cette période peut être considérée comme caractérisée par la stase veineuse due à la compression des vaisseaux et par la congestion passive qui lui fait suite et de laquelle dépendent les transsudalions séreuses et les suffusions sanguines qui se font dans l'épaisseur des tuniques intestinales, dans la cavité de l'anse herniée et dans celle du sac lui-même.

A une seconde période, au niveau de la .ligne qui sépare les bouts supérieur et inférieur de l'intestin contenu dans le ventre des extrémités correspondantes de l'anse étranglée, on observe un sillon plus ou moins profond qui ne disparaît pas entièrement, même lorsqu'on a sectionné l'agent de l'étranglement, ou que, sur le cadavre, on cherche à rendre à l'intestin son calibre par l'insufflation. C'est au niveau de ce sillon que se trouvent les lésions les plus accusées; celles-ci doivent être étudiées au niveau du contour de la portion serrée et sur le reste de l'anse intestinale étranglée.

a. Au niveau du contour de la portion serrée, le sillon, marqué par une coloration ecchymotique, est plus profond d'ordinaire sur l'extrémité supérieure de l'anse étranglée que sur son extrémité opposée ; c'est sur le premier de ces points que les lésions sont le plus avancées; elles sont aussi plus accusées vers le bord convexe de l'intestin qu'au niveau de son insertion mésentérique. Au fond de ce sillon la coloration ecchymotique est bientôt remplacée par un cercle grisâtre, et en même temps que la paroi intestinale semble amincie, ce que fait reconnaître l'examen de sa transparence.

Les points où cet amincissement s'observe se transforment plus ou moins tôt en perforations complètes. On peut trouver plusieurs de ces petites perforations sur le contour de l'étranglement; généralement il n'en existe pourtant qu'une seule, allongée dans le sens du sillon au fond duquel elle siège, à bords nettement découpés. Quand la lésion en question est plus prononcée, elle intéresse parfois presque toute la circonférence de l'intestin; d'autres fois, au contraire, la perforation est si petite que, pour la découvrir, il faut insuffler l'anse intestinale, liée à ses deux extrémités et plongée sous l'eau.

(J) Cornil et Tschistowitch, Arch. de méd. expér., t. I, p. 353, 1889.

(2) F.-J. Bosc et M. Blanc, Arch. de méd. expér. et d'anatomie path., 1890, t. VIII. p. 723.

L'ETRANGLEMENT DES HERNIES.

examinant, par la surface intérieure de l'intestin, le mode suivant lequel dissent ces perforations, on constate les faits suivants, qu'ont établis les relies de Gosselin, de Labbé, de Schweninger, de Nicaise. La destruction îembranes se fait de dedans en dehors; progressivement on les voit dispa- : les unes après les autres jusqu'à la perforation. Nicaise a vu la couche ficielle de la muqueuse se détruire la première, son épithélium, ses glandes raître. L'altération gagne presque tôt la couche des fibres circulaires de Lisculcuse qui se ramollit, s'amincit, :lruit; la couche des fibres long i I Lies résiste davantage ainsi que la mem- 1 celluleuse et le chorion muqueux;

il ne reste plus que la séreuse qui la dernière. Dans des cas rares on a moins vu la destruction commencer •elle-ci : Scarpa admettait les deux ■s de perforation, de dedans en dehors

dehors en dedans; les faits observés I. Larrey et par Léon Labbé peuvent invoqués à l'appui de cette manière >ir.

section des membranes est nette ; ites les tuniques, a dit Gosselin, lent être coupées mécaniquement, que pour cela il y ait gangrène aude la solution de continuité ». Les :rches récentes de Corail et Tschitch sur ce point conduisent à des usions un peu différentes. Pour ces irs, le premier phénomène qui se proau niveau des points étranglés est •ongestion et une stase veineuse conables, marquées par une turgescence sale des vaisseaux; cette congestion suivie d'une exsudation séreuse et processus inflammatoire qui amène Fig. il. — Anse intestinale étranglée, vue par

ni une hypertrophie notable de la 80 filce, in,le,'nc ~ Rétrécissement cor- J 1 1 . respondanl au contour de I etranglement au

lie cclllllo-muqueuse ; puis, l'action niveau des bouts supérieur (2) et inférieur (5)

ic intestinal aidant, il survient une ^ «es poTnu! ~ Ulcération de la mU(tueuse

de de nécrose caractérisée par l'ap-

on de plaques grisâtres ou jaunâtres qu'on prendrait au premier abord un exsudât diphtéritique, mais où l'analyse microscopique a fait voir un ible processus de mortification. Celui-ci aboutit à la constitution d'un e en coup d'ongle, pouvant s'étendre en profondeur et en circonférence l à produire une perforation, ou même un détachement complet d'un des i de l'anse.

Dans le reste de son étendue, l'anse étranglée présente des lésions ana- !S, mais en général moins prononcées et plus irrégulièrement réparties : ; est tendue et chaude, sa coloration est noire ou brun foncé; Jobert a fait

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ACCIDENTS DES HERNIES

voir que cette teinte est due à l'infiltration sanguine dont le tissu sous-séreux est le siège et qu'il ne fallait pas la rapporter à la gangrène. La surface est dépolie, poisseuse; on y observe souvent des érosions de la séreuse produites vraisemblablement par des tentatives de réduction et auxquelles adhèrent de petits caillots sanguins. Puis apparaissent, par places, des exsudais fibrineux, blanchâtres, peu cohérents, qui indiquent le début d'un travail d'organisation et d'adhérence; celui-ci, plus tard, peut fixer l'un à l'autre les deux bouts de l'anse étranglée ou les unir avec la face interne du sac. D'ailleurs les parois de l'anse tout entière sont épaissies et ont perdu leur souplesse ; on y observe, par places, les mêmes lésions, les mêmes destructions que celles que nous avons décrites au niveau du contour de la portion serrée, mais elles sont en général moins avancées.

Les lésions histologiques de la paroi intestinale ont été étudiées avec une grande précision par Bosc et Blanc sur des pièces pathologiques et sur des pièces expérimentales. Elles consistent dans l'infiltration, la desquamation, puis la nécrose de la muqueuse.

Le processus commence par la destruction de l'épithélium des villosités , puis des villosités elles-mêmes infiltrées de leucocytes; les glandes de la muqueuse sont dissociées par la diapédèse et participent à ces altérations.

L'exagération de la structure lacunaire de la muqueuse, sa dissociation par les infiltrations de leucocytes et les hémorragies interstitielles aboutissent à sa destruction graduelle. De leur côté, les fibres musculaires transversales sont comprimées et dissociées par la dilatation des vaisseaux qui les traversent, par la diapédèse, par les suffusions sanguines; les fibres longitudinales sont plus facilement atteintes encore; on observe la production rapide et simultanée d'hémorragies dans la couche sous-péritonéale des fibres mus-

a,a', villosités dont l'épithélium est plus ou moins détruit et culaires et de foyers de dé°"énédans lesquelles il s'est fait une diapédèse intense qui les , ... , r

metencommunicationavecleslacunesdela sous-muqueuse, rescencc hyaline de ces libres,

b, sous-muqueuse infiltrée de globules blancs, à lacunes aboutissant à leur disparition

ilumineuses (c), à vaisseaux sanguins dilatés en boudins c - 1

'a désorganisation

Fig. 15. — Nécrose superficielle des villosités avec infiltration leucocytique intense; dilatation des lacunes et des vaisseaux de la sous-muqueuse. (Bosc et Blanc.)

volu

(d,d'), avec diapédèse rouge et blanche (c).

totale et a complète de la paroi.

Les lésions vasculaires se produisent dès le début; c'est d'abord une stase entraînant la rupture des capillaires dans la muqueuse et dans la couche sousséreuse; la distension des vaisseaux devient extrême et elle s'accompagne de

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

nbose, surtout dans les vaisseaux de la sous-muqueuse. Sous l'influence de lissée du sang, les vaisseaux dilatés se rompent et il se fait des inondations uines qui dissocient les tissus, préparent et achèvent leur nécrose et iacit l'invasion et l'infiltration des microbes qui se font à la faveur de ces afions destructrices.

nsi, desquamation épithéliale, nécrose, ulcération des villosités et de la Lieuse; congestion, stase, thrombose, rupture des vaisseaux de la muqueuse la sous-séreuse; dissociation, dégénérescence hyaline des couches muscu- 3; enfin, hémorragies interstitielles de toute la paroi intestinale favorisant nétration microbienne et la mortification, tel est le processus anatomique 'on observe dans l'anse étranglée elle-même comme au niveau du contour a partie serrée, comme dans le bout supérieur de l'intestin, au-dessus étranglement.

bert et Gosselin ont indiqué tfn mode particulier suivant lequel se font les mitions sur l'anse étranglée; on y voit se produire de petites saillies dues ioulèvement de la séreuse par un épanchement sanguin circonscrit; la mie rompue, on découvre une petite hernie de la tunique muqueuse au M's de la musculeuse et de la séreuse qui ont été détruites. Dans certains ce sont de petits abcès qu'on voit se développer dans les parois de l'intestin îglé, et il n'est pas impossible que ces abcès, en s'ouvrant, laissent après une perforation.

une troisième et dernière période, l'anse intestinale étranglée est frappée de vène dans une plus ou moins grande étendue. Cette gangrène est souvent ,ée au contour de la portion serrée; c'est alors une escarre limitée contestant à la partie la plus saillante et la plus résistante de l'anneau constricteur, ùt, sur le reste de l'anse, on voit une ou plusieurs plaques de mortification ui donnent un aspect marbré; enfin l'intestin étranglé tout entier peut être nt par la gangrène.

1 conçoit l'intérêt qui s'attache à la détermination des caractères de cette frêne ; rien n'est plus aisé que de la reconnaître, quand l'escarre est arrivée tade de ramollissement putride et d'élimination, qu'elle est flasque, ramollie, lie présente la coloration jaune sale qui rappelle celle des matières inteses (Nélaton), qu'elle se perfore et laisse échapper son contenu ; mais, au lent même où elle succède aux lésions congestives et inflammatoires, il est difficile de se prononcer sur la vitalité des différents points de l'intestin, e difficulté d'interprétation existe surtout pour les plaques grisâtres, peu [lues, qu'on trouve au fond du sillon déterminé par la constriction. L'aspect î, l'absence de vascularité, un certain degré d'amincissement de la paroi •es points, doivent faire craindre une lésion profonde; la flaccidité de îstin, l'odeur et la coloration du liquide contenu dans le sac viennent irmer les craintes. En règle générale, un intestin suspect, même en un point limité, doit être considéré comme atteint de perforation et réclame un traient particulier.

est difficile de préciser le temps nécessaire pour que ces altérations se proent; (josselin a bien mis en lumière la relation qui les rattache au petit me de la hernie et à l'élroitesse de l'étranglement. Plus la hernie est petite, l'étranglement est serré, plus rapide également est l'apparition de la gante et de la perforation. Il est exceptionnel que la vitalité de l'intestin soit, aisément compromise dans les vingt-quatre premières heures qui s'écoulent

ACCIDENTS DES HERNIES

à partir du début des accidents, néanmoins Richter a cité des faits où la gangrène aurait été observée après huit heures d'étranglement; Lawrence l'a vue survenir au bout de douze heures, Pott, au bout de vingt-quatre heures ; Vidal ayant opéré à cinq heures du soir une hernie étranglée depuis le matin à six heures, vit se produire une fistule stercorale, indice certain d'une perforation intestinale. Macready rapporte que, chez un jeune homme opéré à Saint- Thomas's Hospital, cinq heures après le début d'un étranglement on trouva la moitié de la circonférence de l'intestin déjà sectionnée par l'agent de l'étranglement. Gosselin, d'autre part, cite un fait où, dans une hernie crurale étranglée, l'intestin était encore intact au vingt-cinquième jour des accidents. En général, on peut dire que dans les grosses hernies, dans celles qui renferment beaucoup d'épiploon, l'intestin résiste mieux et plus longtemps à la constriction . Johnslon (') , Trélat('2) ont cité des faits de ce genre : dans l'un d'eux, quoique l'étranglement remontât à treize jours, l'intestin n'était pas perforé; l'épiploon qui l'enveloppait était lui-même atteint de gangrène; on peut se demander, néanmoins, s'il ne s'agissait pas là d'une péritonite herniaire plutôt que d'un étranglement véritable.

Le contenu de l'anse intestinale étranglée, si l'on s'en rapporte aux faits expérimentaux qui seuls peuvent nous renseigner, est constitué par un liquide muqueux, coloré en rouge ou noirâtre (Jobert), renfermant parfois des caillots (Voillemier), et qui n'est que rarement mélangé à des matières intestinales; il est produit par l'exsudation qui se fait à la surface de la muqueuse. Dans les périodes avancées de l'étranglement, il s'y produit des altérations d'ordre microbiologique sur lesquelles nous aurons à revenir.

Le mésentère correspondant à l'anse intestinale étranglée, présente une teinte ecchymotique, il est infiltré, turgide et a perdu sa souplesse ; les vaisseaux qu'il renferme sont gorgés de sang ou sont même le siège de thromboses. A sa surface se produisent des exsudats qui, en s'organisant par la suite, peuvent déterminer un accolement permanent en canons de fusil des deux extrémités de l'anse intestinale. Sappey(3) a communiqué un fait presque unique dans lequel la destruction de l'anse étranglée s'étendait au mésentère correspondant. L'augmentation de volume du mésentère contenu dans la hernie est une des causes qui s'opposent, ainsi que nous le verrons, à la réduction de l'intestin compris dans la hernie.

2° \J étranglement d'une anse incomplète d'intestin qu'on désigne également sous le nom de pincement latéral de l'intestin, offre à peu près les mêmes caractères anatomiques que celui d'une anse complète. Cette variété d'étranglement est constituée par ce fait qu'une partie seulement de la circonférence de l'intestin se trouve engagée dans la hernie, tandis que la continuité du reste de son calibre n'est pas interrompue et que le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur est encore possible. Un passage de Louis permet de supposer que Fabrice de Hilden avait, dès 1598, observé cette sorte d'étranglement; J.-B. Lavater, dans sa thèse, en 1672, avait caractérisé nettement un fait de cette nature, opéré devant lui par Biénais; enfin Littre, Morgagni, Ledran, Garengeot en rapportèrent des exemples probants ; mais ce fut surtout Richter qui mit l'existence des pincements latéraux hors de doute, qui les décrivit avec soin et qui les distingua des hernies formées par des diverticules

(') Jonathan Macready, A treatise on ruptures, p. 325.

(2) Trélat, Bull, de la Soc. anat., 1872, p. 47.

(3) Sappey, Ibid., 1839, t. XIV, p. 41.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

le l'intestin, avec lesquelles un certain nombre des auteurs précédents, Littre iota m ment, les avaient confondus. Depuis lors, les pincements latéraux ont été 'objet d'un certain nombre de travaux, parmi lesquels nous citerons seulement es thèses de MM. Défaut ('), Loviot (2), de Beaumais(3) et le travail d'Adam(i). Seul dans ces derniers temps, W. Roser(B) a tenté fie nier la réalité de cet iccident ; mais l'expérience le tous les chirurgiens pernet d'affirmer(G) qu'une parie très restreinte de la cir- 'oulerence de l'intestin peut •tre le siège d'un étranglenent véritable. Pour ma part, 'en ai observé et publié plusieurs exemples ('). Nous dirons plus loin quel mode de production on a voulu assigner aux hernies de ce genre, mais leurs caractères anatomiques eux-mêmes ont prêté î certaines discussions.

Kônig (8) admet cpie le pincement latéral ne peut se produire que si une distension graduelle de l'intestin, portant sur une de ses parois, i déterminé la formation d'une sorte de diverticule acquis ou tout au moins de dilatation sacciformc préexistant à l'étranglement : Astley Cooper disait avoir souvent constaté l'existence de celte disposition sur l'intestin de sujets qui n'avaient jamais été considérés comme atteints de hernie; Macready (9) pense que cet auteur a pris pour des diverticules accidentels les diverticules congénitaux dont l'étranglement caractérise [es hernies de Littre, et des observations bien prises, telles que celles de IYzebicky (in), de Bennett ("), de Lyot (12), démontrent que la saillie latérale que présentait l'intestin s'affaisse et disparaît promptement quand on a fait cesser

Fig. 16. — ■ Pincement latéral de l'intestin, celui-ci ne s'engage dans l'orifice herniaire que par une partie de sa circonférence qui y fait saillie ; l'intestin a été incisé pour permettre de constater que sa cavité n'est pas complètement interceptée au niveau du point étranglé. — 1, collet du sac. — 2, sac herniaire ouvert. — Plus bas le testicule dans la vaginale. (Scarpa.)

(') Défaut, Contribution à l'étude clinique du pincement latéral, etc. Thèse de Paris, 18711. (s) F. Loviot, Du pincement herniaire de l'intestin. Thèse de Paris, 1879. (3) De Beaumais, Élude sur V étranglement par pincement latéral de l'intestin. Thèse de Paris, 1889.

(*) Adam, Du pincement latéral de l'intestin. Paris, 1895.

(5) W. Roser, Ueber Darmivandbriiche . Centralbl. fiir Chir., 1886, n° 24.

(6) E. von Kliegl, Wiener med. Presse, 1890, n,,s 0 et 7, p. 201 et 249. — E. Scii.efer, Beitrâge :-ur Darmivandeinklemmung. Deutsche med. Woch., 1890, n° 27, p. 585.

(7) Paul Berger, Semaine méd., 11 oct. 1883.

(8) KoeniG; Lchrbuch der spec. Chirurgie, 1895, p. 566. (<J) Macready, Loc. cit., p. 117.

(,0) Trzebicky, Wiener med. Woch., 1890, p. 1739.

(") William Bennett, Abdominal hernia. London, 1895, p. 124.

(la) C. Lyot, Bull, de la Soc. anat., 4 nov. 1892, p. 678.

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ACCIDENTS DES HERNIES

l'étranglement. La préexistence d'une saillie diverlieulaire de l'intestin n'est donc pas nécessaire pour qu'un pincement latéral de celui-ci se produise.

Il est certain cpie l'adhérence primitive de l'anse intestinale au péritoine pariétal, au niveau de l'orifice herniaire, favorise l'engagement d'un point du bord convexe de l'intestin dans cet orifice et, par conséquent, la production d'un étranglement latéral. C'est un point sur lequel Benno Schmidt (') a insisté avec raison; mais cette interprétation ne saurait s'appliquer à tous les cas de pincements latéraux, et parmi ceux que j'ai opérés aucun ne présentait cette adhérence primitive de l'intestin au sac.

Les lésions de l'intestin sont d'ailleurs les mêmes que celles que l'on trouve dans l'étranglement d'une anse intestinale complète; mais les auteurs ne s'accordent pas sur la rapidité plus ou moins grande avec laquelle les altérations graves des parois intestinales se produisent dans les pincements latéraux. C'est une opinion généralement reçue, depuis que Richter et Louis ont insisté sur la gravité particulière de ce genre d'étranglement, que ces lésions évoluent plus vite que lorsque l'anse intestinale est complète; Richter, Vidal de Cassis ont attribué la rapidité avec laquelle, en pareil cas, survient la gangrène, à l'interruption plus complète de la circulation sanguine, les vaisseaux afférents à la partie étranglée étant plus superficiels que ceux que renferme le mésentère, et par conséquent plutôt atteints par la constriclion. D'autre part, Gosselin déclare n'avoir pu se convaincre par lui-même de cette rapidité plus grande de l'évolution des désordres dans les hernies intestinales incomplètes, et celle-ci même est contestée dans la thèse récente de M. de Beaumais. Les faits qu'il m'a été donné d'observer me font incliner vers la donnée classique, d'après laquelle la gangrène totale de la partie d'intestin comprise dans la hernie pourrait survenir dans un temps très court, trente-six ou même vingt-quatre heures à partir du début des accidents, et les chiffres qu'a réunis André dans son travail viennent encore à l'appui de cette opinion. Dans les cas de pincement latéral dont il a retrouvé la trace, la gangrène est survenue 28 fois le 2e jour de l'étranglement, 21 fois au 5°, et 44 fois seulement à partir du 4e.

On a pu voir d'ailleurs la partie latérale de l'intestin qui s'était étranglée se séparer complètement de l'anse à laquelle elle appartenait, et la communication qui existait entre leurs cavités disparaître (E. Mùller, Robert s) (2). C'est par un processus semblable (Kocher) que guériraient certaines fistules stercorales consécutives à des étranglements abandonnés à leur marche naturelle, et les faits de cet ordre devraient être considérés comme rentrant dans la catégorie des pincements latéraux de l'intestin.

La partie de l'intestin qui est comprise dans l'étranglement appartient presque toujours à son bord mésentérique ; les dimensions sont très variables, ainsi que le montre le sillon circulaire qui circonscrit la partie serrée et qui se rapproche plus ou moins de l'insertion mésentérique. Dans une observation de Demarquay le pincement latéral portait sur celle-ci et avait déterminé l'ulcération d'une branche importante de la veine mésentérique et une hémorragie intrapérilonéale dont la mort avait été la conséquence.

Les pincements latéraux de l'intestin sont d'ailleurs un mode d'étranglement

(•) G. Blnno Schmidt, Deutsche Chir., 1896, Lief. 47, p. 57.

(2) E. Muller, Correspondenzbtatt des wûrttemb. àrztl. Landesvereins, 1894, n° 4. — Roberts (de Philadelphie), Med. News, 21 oct. 1893.

(3) Dupuy, Progrès méd., 187 4, M, p. 30.

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ïssez commun. Riedel ('), sur 1 8 i cas de hernies opérées par lui, en a constaté 12, dont 8 sur des hernies crurales. La prédisposition de ce genre de hernies pour l'étranglement latéral s'explique par le petit volume d'un grand nombre d'entre elles : les hernies obturatrices (Macready) seraient également très sujettes à cet accident. L'influence de l'âge avancé, du sexe féminin, accusée par les ^élevés d'Adam et de Riedel, sur la fréquence des pincements latéraux, s'explique par le rôle que jouent ces conditions dans l'étranglement de hernies crurales.

5° L'épiploon compris dans une hernie étranglée atténue, par sa présence, les sffets de la constriction exercée sur l'intestin; l'étranglement des hernies întestino-épiploïques est en général moins serré, moins rapidement suivi de perforation ou de gangrène que celui des entérocèlcs pures.

L'épiploon lui-même n'est presque jamais sectionné, ni atteint par la gangrène ; il présente les altérations de Vépiploïte que nous décrirons en parlant des hernies purement épiploïques; plus ou moins tuméfié, il a perdu sa souplesse, il se transforme en une masse pâteuse, conglomérée, à la surface de laquelle on observe une dilatation énorme et souvent la thrombose des vaisseaux veineux qui la traversent. Des adhérences se produisent de bonne heure entre sa surface et celle du sac, et l'unissent parfois même à l'anse intestinale qu'il accompagne; ces adhérences, en s'organisant, peuvent devenir une cause d'irréductibilité définitive de l'épiploon cl parfois même de l'intestin que renferme la hernie.

C. Etat du sa.c herniaire. — Le sac herniaire est généralement tendu, globuleux et fluctuant, ce qui lient à la distension produite par le liquide qui s'accumule dans sa cavité : sa face externe présente des arborisations vasculaires qui tranchent sur sa coloration grisâtre, masquée parfois par le tissu adipeux qui infiltre ses parois. Celles-ci se laissent plus aisément isoler des plans anatomiques qui les recouvrent que lorsqu'il n'existe pas d'étranglement.

Sa surface interne est souvent altérée, elle se recouvre d'exsudats qui se détachent en partie et flottent, sous forme de flocons ou de membranes fibrineuses, dans le liquide qui la remplit.

Dans certains cas où l'étranglement présente une grande intensité, on a vu survenir la gangrène du sac herniaire; celle-ci ne s'observe jamais que comme une complication de la gangrène de l'intestin qui est alors complète.

Le sac herniaire, dans l'étranglement, est presque toujours le siège d'une certaine accumulation de liquide; pourtant celui-ci peut faire défaut; on dit alors que la hernie est sèche; l'absence de liquide épanché dans le sac expose davantage à la blessure de l'intestin au cours de l'opération de la kélotomie; d'autre part, l'anse étranglée, en contact intime avec la face interne du sac, contracte avec celle-ci des adhérences signalées par Trélat et Mougeot (J), adhérences qui peuvent devenir un obstacle à sa réduction. Dans une hernie étranglée que j'ai opérée cette année, un épanchement sanguin collecté s'était produit entre le feuillet séreux et le feuillet fibreux du sac herniaire; la cavité du sac elle-même ne renfermait point de liquide.

Le liquide que renferme le sac est d'abord citrin. limpide; puis il est coloré en rouge plus ou moins foncé, il renferme en suspension des flocons fibrineux, de petits caillots, des fausses membranes détachées des parois du sac ou de l'intestin. Plus tard, mais bien avant que la gangrène ou la perforation intestinale se soit

(') Riedel, Sammlung klin. Vortrâge, 1896, nouv. série, n° li7.

(-) Mougeot, Pseudo-étranglement* causés par les adhérences de l'intestin. Thèse de Paris.

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produite, il prend une odeur intestinale fétide et très prononcée. Quand la gangrène ou la perforation intestinale est effectuée, la cavité du sac est remplie par une bouillie puriforme, mélangée à des matières intestinales et à des gaz. Presque constamment alors on constate l'apparition d'altérations phlegmoneuses et d'infiltrations septiques dans le tissu cellulaire qui entoure le sac et dans les plans anatomiques environnants qui deviennent le siège d'abcès, de suppurations diffuses et de gangrènes.

Les transformations qui se produisent dans le sac herniaire et dans le liquide que celui-ci renferme, et qui en déterminent l'altération septique bien avant qu\ine communication se soit établie entre la cavité de l'intestin et celle du sac, ont été l'objet de recherches et d'importants travaux qui éclairent d'un jour nouveau la pathogénie de l'étranglement herniaire et de ses complications.

Dès 1867, sous l'inspiration de Verneuil, Nepveu (') avait recherché et constaté

Fig. 17. — Liquide du sac herniaire. — Glo- Fig. 18. — Liquide péritonéal. — Globules

bules rouges. — Globules blancs. — . Bacté- blancs. — Diverses formes de la bactérie

ries. (Clado.) herniaire. (Clado).

la présence des bactéries dans la sérosité retirée du sac d'une hernie étranglée; en 1878 et en 1883, cet auteur revint sur le même sujet et affirma de nouveau le résultat positif de ses premières recherches, en se fondant exclusivement sur l'examen microscopique de ce liquide. Cependant Garré (2), appliquant à cette recherche la méthode des cultures, arriva peu de temps après à des conclusions tout opposées et crut pouvoir conclure que l'intestin, lorsqu'il est encore intact, est un filtre absolument imperméable aux micro-organismes. Mais en 1889, au Congrès français de chirurgie, Clado (3) vint confirmer les faits énoncés par Nepveu plus de vingt ans auparavant. Non seulement, dès le lendemain de l'étranglement, il a pu constater dans le liquide du sac l'existence de nombreuses bactéries mobiles, mais celles-ci furent retrouvées le lendemain dans la sérosité péritonéale du cadavre et sur la coupe des viscères, notamment de la rate et des poumons. Les cultures de ces liquides permirent d'isoler une bactérie spéciale, laquelle, cultivée à 28 degrés, se montrait inoffensive, tandis que, cultivée entre 57 et 40 degrés, elle devenait mortelle en quelques heures. Les mêmes résultats

(') Nepveu, Présence de bactéries dans la sérosité péritonéale des hernies étranglées. Comptes rendus de la Soc. de biol., 1875, t. XXVII, p. 88, et 1883, t. XXXV, p. 403.

(2) C. Garré, Bacteriologischc Untersuchungen des Bruchwassers eingeklemmter Hernien. Fortschritte der Med., 1886, 4e année, p. 486.

(3) Clado, Congrès franç. de chir., 1889.

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furent obtenus avec le sang du malade mort d'étranglement et avec la sérosité péritonéale et le sang des animaux auxquels ces cultures avaient été inoculées. Enfin il a été possible de surprendre la pénétration de la bactérie de l'infection herniaire dans l'épaisseur même des tuniques intestinales, où elle s'insinue grâce aux chutes épithéliales et aux solutions de continuité qui se font principalement au niveau du contour de la portion serrée.

Les faits observés par Clado ont pu être expérimentalement reproduits et étudiés dans tous leurs détails, par Bônnecken ('), à la clinique de Rostock; à tous les stades de l'étranglement, cet auteur a trouvé dans la sérosité du sac herniaire, non seulement les micro-organismes qui peuplent le contenu 'de l'intestin, par exemple le bacterium coli commune, les streptococcus coli brevis et gracilis, le bacterium lactis aerogenes d'Escherich, le micrococcus aerogenes de Miller, mais encore cinq ou six variétés de coccus ou de bacilles ne se rapportant à aucune forme antérieurement connue.

La pénétration dans le liquide du sac des organismes qui pullulent dans l'intérieur de l'intestin, la perméabilité des parois de ce conduit pour les microbes qu'il renferme au cours de l'étranglement herniaire, semblaient des faits acquis : les recherches nouvelles de Rovsing (2), de Ziegler, de Ritter (') vinrent tout remettre en question : aucun de ces observateurs ne put retrouver de microorganismes soit par l'examen histologique, soit par des cultures dans le liquide recueilli dans le sac de hernies étranglées; Ziegler néanmoins obtint quelques résultats positifs d'étranglements produits expérimentalement sur des animaux : poursuivant le même ordre de recherches, Arnd (') put démontrer que chez le lapin tout obstacle à la circulation rend l'intestin perméable aux microbes qu'il renferme, particulièrement au bacillus subtilis II seul ou associé à des diplocoques. Mais bientôt, même chez l'homme, la pénétration des microbes au travers des parois de l'intestin sans le liquide du sac fut de nouveau mise hors de doute par les observations de Tavel et Lanz (s), de Tielze (6), de Schloffer (7) et de Brentano(8); ce dernier, sur.")! examens de liquides herniaires, put déceler "21 fois la présence de micro-organismes dans leur constitution; les microcoques y tenaient le premier rang, puis les microcoques associés aux coli-bacilles ou les coli-bacilles purs, ceux-ci se trouvant surtout dans le sac lorsque l'anse est déjà frappée de gangrène : la présence des micro-organismes serait manifestement en relation avec le temps écoulé depuis l'étranglement: d'après Brentano, après vingt-quatre heures le liquide du sac renferme toujours des bactéries.

Pour expliquer les faits où l'on a constaté l'absence de bactéries dans le liquide du sac, Tietze, Schloffer et Brentano ont admis que ce liquide était doué de propriétés bactéricides en vertu desquelles il atténuerait la virulence des microbes ou même les détruirait; c'est une opinion qu'il faut se borner à mentionner.

Le passage des microbes intestinaux dans le liquide du sac doit être la consé-

(') H.-B. Bônnecken, Uebcr Bakterien des Bruchwassers eingeklemmter Hernie n und deren Beziehung zur peritondalen Sejjsis. Virelioiv's Areli., 1890, vol. CXX, fasc. 1. p. 7.

(2) Rovsing, Hosp. Tilende, 1892, 5 R., X, p. 489-590.

(3) R. Ritter, Ueber die Durchgàngigkeit der Darmwand, etc. GoTlingen, 1890.

(*) Arnd, Mittheilungeri aus Kliniken und med. Instit. der Schweiz, II. IV, et Centralblatt fur Chir., 1894, n° 10, p. 227.

(5) E. Tavel et O. Lanz, Ueber die ^-Etiologie der Peritonitis. Bàle, 1893.

(6) Tietze, Arch. fur klin. Chir., 1895, t. XLIX. p. 111.

(7) H. Schloffer, Beitràge zur klin. Chir., 1805. t. XIV, p. 813. (s) A. Brentano, Deutsche Zeit. fur Chir.. 1890. I. XLII1, p. 288.

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quence des altérations que subit l'intestin par le fait de l'étranglement; nous avons vu que Clado et Bônnecken ont décrit l'infiltration des microbes dans les parois intestinales ; pour Bônnecken, le canal central des villosités leur servirait

de voie de pénétration, mais la séreuse leur opposerait une barrière infranchissable tant que l'intestin ne serait pas frappé de gangrène ; Max Oker Blom (') et de Klecki (2) ont confirmé ces observations, mais n'ont pu se mettre d'accord sur la présence des microbes dans les vaisseaux sanguins de l'anse herniée où ils seraient faciles à constater suivant le second de ces auteurs, tandis que

pour le premier ils s'infiltreraient

seulement dans leur voisinage sans pénétrer dans leurs cavités.

Bosc et Blanc (3) ont examiné à ce point de vue des pièces pathologiques recueillies dans des opérations chez l'homme et ont contrôlé ces recherches par des expériences sur les animaux; ils sont arrivés aux résultats suivants ':

Lorsque les lésions sont légères, que la nécrose de la muqueuse et des villosités est superficielle et n'atteint guère les tissus sous-jacents, on découvre des bactéries dans la muqueuse, dans la sous-muqueuse et à la surface du péritoine ; on n'en voit que de très rares dans les vaisseaux sanguins distendus et dans les lacunes lymphatiques de la musculeuse. C'est le long du chylifère central, dans les villosités, dans l'intérieur môme de ce dernier, dans les culs-dem de culture sac glandulaires, dans les foyers

microbienne. — b, chylifère central bordé d'amas micro- hémorragiques environnants que biens. — c, c, c, glandes nécrosées remplies de bactéries. — -, > , . , . ,

rf, ri, d, sous-muqueuse dont le tissu est dissocié par des 1 On VOlt les DaCterieS disposées

hémorragies et dont les travées conjonctives servent de qyi traînées OU en petits "TOlipes. directrices aux microbes. — e, e, couche musculaire trans- . , î

versale nécrosée et dissociée par les hémorragies. — PlllS tard, quand la nécrose de

f,f, couche longitudinale avec dégénérescence hyaline et ja mUQUeuse ést prottoncée Qu'il hémorragie. — g, g, sous-séreuse clivée par les hémorra- . * * 'I

gies et péritoine couvert de microbes. existe une infiltration sanguine

générale de la paroi intestinale, une dégénérescence hyaline des couches musculeuses, on trouve des microbes dans tous les points des tuniques intestinales, en amas ou en traînées, surtout

(*) Max Oker Blom, Centralblalt fiir Bakler., 1894. (-) De Klecki, Ann. de Vlnst. Pasteur, 1895, p. 734.

(3) Bosc et Blanc, Areh. de méd. expér. et d'anat. pathol., 1896, t. VIII, p. 735.

Fig. 19. — Coupe de l'intestin faite en un point où la nécrose et l'hémorragie sont très prononcées. (Bosc et Blanc.)

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libres, parfois enfermés dans des leucocytes. Les microbes que Bosc el Blanc ont trouvés dans l'épaisseur des tuniques intestinales présentaient en général les réactions du coli-bacille ; ces auteurs ont également constaté l'existence de bacilles colorables parle Gram. Ce qui ressort essentiellement de leurs recherches c'est que l'épithélium intestinal oppose à la pénétration des microbes une barrière infranchissable; que celle pénétration commence à mesure que les lésions de desquamation de cet épithélium cl de nécrose superficielle se produisent; grâce à elles, les bacilles pénètrent dans les chylifères, dans les vaisseaux sanguins distendus, s'infiltrent dans les foyers de nécrose, dans les suffusions sanguines, dans les foyers de dégénérescence hyaline des muscles; ce sont donc les lésions anatomiques de la paroi intestinale et particulièrement les lésions hémorragiques qui permettent aux microbes d'arriver jusqu'au péritoine et de le traverser pour arriver dans le sac herniaire et dans la cavité péritonéale. La virulence de ces microbes paraît s'exalter par le fait de leur passage au travers des parois intestinales. Nous verrons prochainement le rôle que jouent ces phénomènes dans la pathogénie des complications viscérales de l'étranglement.

D. État de l'abdomen et des viscères oui y sont contenus. — Lésions éloignées. — La portion d'intestin située au-dessus de l'étranglement est énormément distendue: Cornil y a retrouvé des lésions inflammatoires et même destructives analogues à celles qu'il a décrites dans l'anse herniée, quoique moins profondes; ces altérations peuvent remonter à une certaine distance au-dessus du siège de l'étranglement. L'extrémité inférieure de l'intestin, au contraire, est revenue sur elle-même et vide de matières et de gaz.

Les lésions du côté de la cavité péritonéale se bornent souvent à une accumulation plus ou moins grande de sérosité; sans même qu'il y ait eu perforation ou gangrène de l'intestin, elle peut être le siège d'une péritonite exsudative plastique ou même supputée; enfin, on peut y rencontrer les lésions de la péritonite par perforation. Assez souvent, on trouve en ce cas l'anse gangrenée ou perforée qui s'est spontanément réduite dans le ventre, au milieu d'un épanchcment stercoral et purulent qui est devenu le point de départ d'une péritonite septique diffuse. Mais, dans quelques cas rares, des adhérences protectrices se sont établies entre l'anse intestinale malade, la paroi abdominale, l'épiploon el les anses voisines; limitant l'épanchemenl des matières intestinales, ces adhérences les dirigent vers l'orifice herniaire où l'on peut voir se former une fistule stercorale ou un anus contre nature.

Même lorsqu'elle n'est pas perforée, l'anse étranglée, réduite dans l'abdomen, présente souvent des altérations persistantes qui conduisent à des complications graves. Ritsch ('), Pelletant), Tessier (5), Guignard (''), Pirrie (s) et d'autres auteurs ont vu ses bouts être le siège d'une coarctation telle qu'on eût dit d'une ligature appliquée sur ses extrémités; un rétrécissement permanent île l'intestin peut donc être la suite éloignée de l'étranglement, ainsi que Garré (G)et Maass (7) en ont publié de remarquables observations. D'autres fois, ce sonl les adhé-

(') Ritsch, Mém. de VArad. royale de chir., t. IV, p. 173.

Pelletan, Clinique chir., I. III, p. 445, obs. XII. (3) Tessier, Arch. gén. de méd., 1838, t. I, p. 502.

(*) Guignard, Sur le rétrécissement et l'oblitération de l'intestin dans les hernies. Thèse, 1840. (5) Pirrie, Monthly Journal of med. se, 1848, p. 770. Ia) Garré, Beitrâge zur Min. Chir., 1892, t. IX, p. 187. (7) Maass, Berl. klin. Woch., 21 janv. 1805, n» 3, p. 00.

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rences développées autour de l'anse réduite dans le ventre qui sont le point de départ d'un étranglement interne par bride (P. Berger) ('), par torsion (Maunoury) (2) ou par coudure de l'intestin (Nicaise) (5). Des exemples nombreux de ces occlusions intestinales consécutives aux étranglements ont été réunis par Streubel (4) et par Frédéric Trêves (3).

Enfin on a pu voir l'anse intestinale malade, quoique n'étant pas perforée, porter en un point de la cavité péritonéale l'infection septique dont elle était atteinte. J'ai vu, après la réduction d'une hernie inguinale étranglée, l'anse réduite aller se loger dans un sac herniaire situé du côté opposé et y déterminer le développement d'une péritonite qui se généralisa bientôt et détermina la mort (c).

Dans d'autres cas plus exceptionnels encore, on a pu trouver dans la cavité abdominale un segment d'intestin libre en apparence, mais compris entre deux anses intestinales incarcérées toutes les deux dans une hernie; l'anse intermédiaire qui était restée dans le ventre participait aux lésions congestives de l'intestin étranglé. Ailleurs c'était l'extrémité renversée en haut de l'épiploon étranglé dans le sac, ou le cul-de-sac de l'appendice iléo-cœcal dont l'insertion était comprise avec le caecum dans un étranglement, qui flottait au-dessus de l'anneau herniaire dans la cavité abdominale. On peut, avec Peyrot (7), désigner les cas de ce genre sous le nom A' étranglement rétrograde oit sousannulaire; il ne s'agit en réalité que d'une disposition insolite d'une partie des organes herniés dans un étranglement ordinaire.

Nous aurions, pour terminer cet aperçu des lésions anatomiques qui caractérisent l'étranglement, à décrire celles qu'on observe dans certains viscères éloignés, à mentionner surtout les congestions pulmonaires signalées et étudiées par Verneuil et par ses élèves comme la plus fréquente et la plus grave des complications de l'incarcération des hernies ; mais les détails que nous avons à donner sur ce point se trouveront mieux à leur place quand nous traiterons de la marche et des terminaisons de l'étranglement herniaire.

Fig. 20. — Étranglement rétrograde d'une anse d'intestin retournée dans l'abdomen et comprise entre deux anses étranglées dans la hernie (Lauenstein).