II. — ÊTIOLOGIE ET MÉCANISME

A. — CAUSES PRÉDISPOSANTES. — FRÉQUENCE

De tous les accidents auxquels exposent les hernies, l'étranglement est le plus fréquent, mais il est difficile de dire la proportion dans laquelle les sujets porteurs de hernies y sont prédisposés : dans mes relevés du Bureau central, sur

(>) P. Berger, Bull, et mém. de la Soc. de chir.. 1880, t. VI, n. s., p. 607. (3) Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 50.

(3) Nicaise, France méd., 15 avril 1885, p. 522.

(4) C.-W. Streubel, Ueber die Scheinreductionen bel Hemicn. Leipzig, 1864, p. 142. (s) F. Trêves, The Lancet. juin 1884, p. 1021.

(°) C. Lauenstein, Arch. fur klin. Chir., 1894, t. XLVIII, p. 557. (7)*Peyrot, Mém. de l'Acad. de mcd., 29 sept. 1890.

L'ETRANGLEMENT DES HERNIES. 79

1000 hernieux, 5,51 pour UNI ont accusé des accidents survenus dans leur ?rnie, mais ce chiffre, ainsi que ceux qui suivent, doit être considéré comme ès inférieur à la réalité. Les hommes, en y comprenant les sujets de tout âge, il présenté des accidents dans la proportion de 2,46 pour 100, les femmes dans ■lie de 5, 8 i pour 100. Les accidents 'le hernies sont donc plus de deux fais plus équents chez la femme que chez l'homme.

Ces accidents, suivant leur nature, se sont présentés avec un degré de fré- .lence différent dans les deux sexes; nou's les avons distingués en accidents étranglement léger ou d'irréductibilité passagère, n'ayant pas réclamé d'inter- Milion chirurgicale, en accidents d'étranglement caractérisé, et en péritonites îrniaires, sorte d'accidents que nous étudierons par la suite :

Irréductibilité Accidents. passagère.

Hommes 53

Femmes 10

Total général pour les deux sexes . . 43

Péritonite

iglement.

herniaire.

Total.

1 Hi

Les diverses variétés n'exposent d'ailleurs pas dans la même mesure ceux qui s portent ; elles nous ont donné la proportion d'accidents que voici :

Hommes. Femmes. Ensemble.

Hernies inguinales, en pour 100 1,34 2,16 1,43

Hernies crurales, en pour 100 2,03 9,02 6,45

Hernies ombilicales, en pour 100 0,24 2,88 1,95

La hernie crurale expose donc beaucoup plus aux accidents que la hernie inguiile, surtout dans le sexe féminin où la fréquence des étranglements atteignant s hernies crurales est tout à fait redoutable.

Toutes les hernies de la même variété ne sont pas également sujettes à l'étranement : parmi les hernies inguinales, nous verrons que celui-ci atteint bien us souvent les hernies congénitales cpie les autres.

Les chances d'accidents que présentent les sujets porteurs de hernies multiples '■passent la somme des chances d'accidents auxquels ils seraient exposés par lacune de leurs hernies prise isolément ; cela résulte des difficultés que renmtre la contention de plusieurs hernies coexistant sur la même personne. Deux hernies peuvent être simultanément le siège d'étranglements sur le ême sujet, j'ai observé le fait sur un sujet porteur d'une double hernie inguide; Tyrrell ('), Szokolowski (s) ont vu une hernie inguinale et une hernie ■urale, situées du même côté, s'étrangler en même temps. Il est très fréquent qu'une hernie soit atteinte, à des époques successives, accidents réitérés d'étranglement; ceux-ci présentent le plus souvent une graté croissante à mesure qu'ils se répètent : j'ai pratiqué la cure radicale sur ne femme, atteinte de hernie ingnino-inlerstitielle, qui s'était étranglée plus de fois et qui avait été déjà opérée par un autre chirurgien; les cas de hernies ranglées et opérées à plusieurs reprises ne sont pas rares. Dans ma statistique, îr 351 cas, 91 fois les accidents se sont produits un plus ou moins grand nombre 3 fois, à plus ou moins grand intervalle. Les accidents qui ont donné lieu à

(•) G. Tyrrell, The Lancet, 1889, t. II, p. 951.

(-) Szokolowski, Centralblatt fur Chir., 1888, n° 2, p. 204.

[P BERGER

ACCIDENTS DES HERNIES

ces répétitions étaient dans 57 cas des accidents d'irréductibilité passagère ; dans 40 cas, de véritables étranglements; dans 14 cas, des poussées de péritonite herniaire.

Les hernies qui les ont présentés étaient, sur 91 cas, 60 fois des hernies inguinales, 19 fois des hernies crurales, 12 fois seulement des hernies ombilicales; c'est dans ces dernières seulement que les poussées de péritonite herniaire successives ont été observées. Quand une hernie a présenté des phénomènes d'irréductibilité dus à un étranglement, môme peu serré, son pronostic est grave, car on peut affirmer cpie, tôt ou tard, elle sera de nouveau le siège d'accidents plus graves.

Port d'un bandage avant les accidents. — Sur 216 cas où j'ai pu avoir sur ce sujet des renseignements précis, 121 fois un bandage avait été porté plus ou moins régulièrement avant l'apparition des accidents : 95 fois le malade n'avait jamais contenu sa hernie ou avait cessé de la maintenir avec un bandage. Nous trouvons dans ces chiffres une preuve nouvelle de ce fait bien connu que le port d'un bandage ne garantit pas d'une manière efficace contre les accidents des hernies. On peut même dire avec Gosselin qu'une hernie habituellement bien contenue par un bandage expose davantage à l'étranglement et à un étranglement plus serré lorsque l'on vient à supprimer le moyen de contention.

Époque de l'étranglement : âges auxquels il s'observe. — L'étranglement ne s'observe pas avec la même fréquence à tous les âges ; il est très rare dans la première enfance. Gosselin ne l'avait jamais observé. Holmes, à l'hôpital des Enfants-Malades, à Londres, n'a jamais dû recourir à l'opération pour des cas de ce genre; il en a été de même pour de Saint-Germain à l'hôpital de la rue de Sèvres; en dix ans, Guéniot n'a opéré qu'une hernie étranglée à l'hospice des Enfants-Assistés. Cet accident peut néanmoins se produire : Heyfelder a opéré une hernie sur un enfant de huit jours; Diffenbach, Robinson, chez des garçons de quatorze jours; Fergusson, sur un enfant de dix-sept jours; Dupuytren, sur un enfant de vingt jours. Gerster a guéri par la cure radicale un enfant de trois mois, dont la hernie s'étranglait à chaque attaque d'éclampsie. Dès 1874, Marsh (l) publiait 47 cas d'étranglement chez l'enfant; bientôt après, Féré (2) en réunissait 56 observations, presque toutes recueillies sur des garçons âgés de 8 jours à 2 ans; Benno Schmidt donnait une statistique de 64 cas de herniotomie pratiquée sur des enfants avec guérison ; Martin (de Genève) a communiqué à la Société de chirurgie un certain nombre de faits de ce genre (3). Citons encore la thèse de Tariel où sont rassemblés 128 cas de hernies inguinales étranglées chez l'enfant (4), et l'important mémoire de Cari Stern (s), d'où il ressort que les étranglements dans l'enfance seraient à ceux qu'on observe aux âges plus avancés de la vie dans la proportion de 1 à 108 environ. Ces observations et ces statistiques montrent qu'en réalité les étranglements sont très rares jusque vers la fin de l'adolescence et qu'ils ne s'observent guère, même chez les sujets atteints de hernies congénitales.

C'est à la période moyenne de la vie et dans l'âge avancé qu'ils atteignent une fréquence redoutable ; leur maximum, suivant Frickhôffer, correspondrait à l'âge

(') Marsh, St. Barihol. Hospilal Reports, London, 1874, X, p. 205.

(*) Cm. Féré, Note sur l'étranglement herniaire des enfants à la mamelle. Revice de chir., 1881, t. I, p. 200.

(3) Martin, Société de chirurgie, 10 juillet 1889.

(4) Tariel, De la hernie inguinale étranglée chez l'enfant. Thèse de Paris, 1894.

(5) Carl Stern, Centralblatt fur Chirurgie; Original Miltheil ., 1894, n° 19, p. 425.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

cinquante à soixante ans, mais il est impossible d'établir à cet égard une aluation numérique précise. En consultant sur ce sujet nos relevés, nous trouns que les accidents des hernies se développent bien plus tard chez la femme e chez l'homme. Rares avant la vingtième année, ceux-ci se montrent avec ir maximum de fréquence de quarante à cinquante ans dans le sexe masculin, idis que dans le sexe féminin, où ils n'apparaissent guère avant la quarantième née, leur maximum de fréquence est de soixante à soixante-dix ans. Si nous enons l'âge moyen auquel les accidents ont été observés dans l'un et l'autre se, et si nous le comparons à l'âge moyen auquel se développent les hernies, us trouvons les chiffres que voici :

On peut en conclure que les accidents des hernies se développent plus tardiment chez la femme que chez l'homme, et qu'ils apparaissent, en moyenne, ez le premier plus de dix ans, chez la seconde près de vingt ans après l'appaion de la hernie.

En notant avec soin pour chaque cas particulier l'intervalle qui s'était écoulé tre l'apparition de la hernie et l'étranglement, j'ai pu constater sur 239 cas :

a. Que dans 48 cas, les accidents s'étaient déclarés le jour même où la hernie ait fait son apparition, ou tout au moins que les accidents en question avaient nir la première fois révélé l'existence d'une hernie;

b. Que dans 89 cas, les accidents s'étaient développés moins de dix ans après pparilion de la hernie;

c. Que dans 102 cas, un intervalle de plus de dix ans s'était écoulé entre Tappaion de la hernie et celle des accidents.

J'ai relevé un bon nombre de cas où les accidents se sont déclarés chez des jets qui se connaissaient une hernie depuis 50, 40, 50 ans et même davantage. De tout ce qui précède, on peut conclure que les hernies anciennes prédissent plus à l'étranglement que les hernies récentes.

Les petites hernies y sont également plus sujettes que les grosses et comportent î étranglement plus serré; celles qui sont habituellement bien contenues, que lies pour lesquelles le sujet ne porte pas de bandage; ces différences sont les à la constitution d'un collet étroit qui est favorisé par les conditions que »us venons d'indiquer.

On a invoqué diverses causes prédisposantes dont l'action est au moins douuse : l'influence des temps brumeux et humides (Malgaigne), celle des excès de mrriture et de boisson; certaines affections gastro-intestinales, particulièreent les diarrhées chroniques. Au contraire, les maladies des voies respiratoires, spécialement les bronchites, exposent à l'issue massive de la hernie et par mséquent à son étranglement. Il y a entre ce dernier et l'état de grossesse une rte d'incompatibilité. Gaudier (') a observé un cas d'étranglement survenu ins une hernie crurale ancienne au neuvième mois de la grossesse; Roberts e Philadelphie) (2) a rapporté l'observation d'un pincement latéral de l'intestin

(1) Gaudier, Revue de chirurgie, 1891, n° 10, p. 859.

(2) Roberts, Médical News, 21 octobre 1893.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. 6