B. CAUSES DÉTERMINANTES

Les hernies s'étranglent presque toujours à l'occasion d'un effort qui les fait sortir et brusquement augmenter de volume. Parfois cependant le sujet, sans cause appréciable, sent la hernie s'échapper et devenir aussitôt volumineuse, tendue et douloureuse ; on a vu l'étranglement se constituer de la sorte au moment où le malade se leA'ait, sans avoir encore mis son bandage, ou même lorsqu'il était au lit. Dans les cas de ce genre, on remarque souvent que, les jours qui ont précédé l'accident, la hernie avait une tendance particulière à sortir, qu'elle était plus grosse et que la réduction en était moins aisée que de coutume.

Les étranglements présentent, dans la manière dont ils se constituent, des différences qu'il est bon de signaler :

1° Quelquefois la hernie s'étrangle au moment même où elle se produit. Ces étranglements d'emblée s'observent surtout dans certaines hernies à sac préformé, comme les hernies inguinales congénitales ; on les voit survenir aussi dans certaines hernies de force qui sortent tout à coup en dilatant un trajet trop étroit pour leur donner passage. J'ai dit que 48 fois seulement, sur un total de 259 cas d'étranglement, j'avais noté cette simultanéité entre les accidents d'étranglement et la première apparition de la hernie.

Il faut distinguer néanmoins des cas où la hernie s'étrangle d'emblée, ceux, beaucoup plus fréquents, où une hernie existant depuis un temps plus ou moins long a été méconnue jusqu'au jour où l'irruption des accidents en a fait reconnaître l'existence. C'est ce qu'on observe assez souvent chez les femmes, pour de petites hernies crurales qui, en raison de leur petit volume et de l'absence de phénomènes douloureux, passent inaperçues jusqu'au jour où elles s'étranglent.

2° Dans les cas les plus fréquents, la hernie existait depuis un temps plus ou moins long; elle était habituellement réduite et contenue par un bandage, quand tout à coup, sous l'influence d'un coup, d'un effort, d'une chute, d'un faux mouvement, d'un accès de toux, ou même sans cause occasionnelle appréciable, l'intestin descend dans le sac et s'y étrangle aussitôt.

3° Dans un bon nombre de cas, la hernie était réductible, au moins en grande partie, mais elle était généralement mal contenue ; dans ces conditions encore, la hernie, qui était sortie, peut subitement augmenter de volume et devenir irréductible en même temps qu'apparaissent brusquement tous les phénomènes de

.(') C. Kidd, The Lancet, 1890, t. I, p. 1352.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

ranglement; mais souvent le malade n'a pas eu conscience du moment précis s'est produite cette augmentation de volume, et l'apparition des vomissents, des douleurs, du malaise général, attire seule l'attention sur un accident it le début ne peut être rapporté à un moment déterminé. fc° Dans un dernier ordre de faits, il s'agit de hernies depuis longtemps irréctibles ou incoercibles, mais qui déterminaient seulement de la gêne et un ■tain degré d'infirmité, quand graduellement et progressivement apparaît, due et se confirme tout le cortège des symptômes qui caractérisent l'étranment.

De ces variétés, les deux premières constituent ce qu'on a nommé les étranments primitifs, les dernières ce qu'on a désigné sous le nom d'étranglements isécutifs ; nous allons voir à quelles différences dans leur mode de producn correspondent ces deux formes du même accident, dont la marche ultéure et les terminaisons sont d'ailleurs les mêmes.