C. MÉCANISME DE L'ÉTRANGLEMENT

Duand on recherche de quelle manière une hernie, jusqu'alors réductible, vient irréductible, on reconnaît que deux ordres de causes interviennent sucîsivement pour amener ce résultat : les unes, d'ordre purement mécanique, iennent l'intestin dans le sac aussitôt après sa sortie; d'autres, surajou- !S, concourent à rendre la constriction plus étroite et l'étranglement défiif; ce sont les modifications inflammatoires qui surviennent dans l'intestin -anglé.

Depuis l'époque de Richter jusqu'à nos jours, c'est aux premières que la plurt des auteurs, sans en excepter Scarpa, ont accordé une importance préponranle. Malgaigne seul, poussant la réaction à l'extrême, fit de l'inflammation cause déterminante et presque la cause unique de la plupart îles étrangleînts. C'est entre ces deux opinions exclusives que nous aurons à chercher la thogénie de l'étranglement, en étudiant les conditions mécaniques qui fa voient sa production, le rôle qu'y jouent l'inflammation et quelques autres phémènes d'ordre physiologique ou pathologique, et en recherchant la part qui vient à chacune de ces causes dans la constitution des diverses variétés de t ranglement herniaire.

1° Conditions mécaniques de V étranglement herniaire. — Elles ont fait l'objet nombreux mémoires. Plusieurs auteurs ont cherché à les reproduire expénentalement en se servant pour cela d'appareils en quelque sorle schémapies; nous donnons ici l'indication de ces recherches en renvoyant, pour j détails que ne comporteraient pas les limites de cet article, à un travail le nous avons fait paraître sur ce sujet dans les Archives générales de méclete, en 187ti.

vV. Roser, Die BruGheinklemmungsklappen. Arch. fur phys. Heilkunde, 1850, 1857, 1860 c( »4. — Du même, Zur Vertheidigung.... Centralblatt f. Cliir., 1875, p. 33 , 49 et 535. — Du même, irtheidigung der Lehre. Ibid., 1880, p. 785. — \V. Rusch, Sitzungsbcrichle der niederrhein. ctl. Gesellschaft, 10 mars 1803. — Du même. Ueber Mechanismus der Brucheinklemmung. ch. fur klin. Chir., 1875, t. XIV, p. 59. — H. Lossen, Studien und Expérimente.... Arch. fur a. Chir., 1875, t. XVII, p. 301. — Du même, Arch. fiir klin. Chir., 1874, t. XVII, p. 472. — Dr me, Centralblatt fiir Chir., 1874, p. 49. — Du même. Die elastische und die Koth-Einklemjng. Arch. /'. klin. Chir., 1875, t. XIV, p. 88. — Kocheiî, Zur Lehre von der Brucheinklem-

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mung. Centralblatt f. Chir., 1875, p. 1. — Du même, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1877, t. VIII. — A. Bidder, Àuch einige Wôrter iiber den Mechanismus. Centralblatt f. Chir., 1876, p. 113. — Du même, Experimentelles ùber den Mechanismus.... Arch. fur klin. Chir., 1875, t. XVIII, p. 285. — Motte, Élude clinique et expérimentale sur l'étranglement. Bruxelles, 1875. — J.-A. Korteweg, Over de Oorzaken der Breukbeklemming. Leiden, 1877. — Paul Berger, Sur le mécanisme de l'étranglement. Arch. gén. demàd., août-octobre 1876. — Gott. Meyer, Zur Lehre von dem Mechanismus.... Inaug. dissert. Berne, 1878. — W. Linhart, Vorlesungen ilber Unterleibs-Bernien. Wùrzburg, 1882. — P. Reichel, Entgegnung auf Boser's Vertheidigung.... Centralblatt fur Chir., 1886, n° 50. — F. Beely, Zur Lehre von der Brucheinklemmung. Ibid., 1887, p. 241. — C. Emmert, Der Mechanismus der Brucheinklemmung. Ibid., 1887, p. 393. — Willy Sachs. Versuch einen Darmwandbruch zu erzeugen. Ibid., 1890, n° 59, p. 737. — R. Froeltch, Contribution à l'étude du mécanisme de l'étranglement herniaire. Gazette hebd., 16 décembre 1893, p. 597. — W. Sykow, Zur Frage der Darmwandbruche. Chirurgitscheski Westnik, oct., décembre 1894.

a. L'élasticité de l'agent de l'étranglement distendu par le passage d'une niasse d'intestin volumineuse et revenant ensuite sur lui-même intervient tout d'abord et peut être même considérée comme la condition mécanique essentielle de certains étranglements, tels que le pincement latéral d'une anse incomplète d'intestin. Richter avait désigné les faits de cet ordre sous le nom d'étranglements élastiques. Mais c'est à cela que se borne le rôle actif de l'agent de l'étranglement; l'ancienne théorie de Richter, suivant laquelle les anneaux se resserrent par la contraction des muscles larges de l'abdomen pour étreindre les viscères herniés, celle de Demeaux, dans laquelle la contraction spasmodique du collet du sac intervient pour produire l'étranglement, sont depuis longtemps tombées dans l'oubli. Le rôle de l'agent de l'étranglement est le plus souvent purement passif; il n'agit que comme un cercle inextensible où l'intestin vient s'étrangler, et il faut d'autres considérations pour faire comprendre pourquoi l'anse intestinale, qui l'a traversé dans un sens, s'y trouve retenue et ne peut, l'instant d'après, le traverser en sens opposé.

b. La solution de cette question a été cherchée dans une expérience célèbre, par laquelle O'Beirn a cherché à reproduire les conditions de l'étranglement, et qui répétée, variée, commentée de bien des façons, est devenue le point de départ de plusieurs théories mécaniques de l'étranglement; voici cette expérience :

On pratique un trou des dimensions d'une pièce de dix sous dans un carton épais, on y passe une anse d'intestin de telle sorte que ses deux extrémités pendent d'un des côtés de la carte, et, par l'un de ces bouts, on pratique l'insufflation de l'anse ainsi disposée. Tant qu'on souffle lentement, l'air traverse l'anse et sort par le bout opposé, mais si l'on force l'insufflation, on voit l'anse se distendre, l'air cesse de sortir par le bout libre, et il ne peut même regagner celui par lequel on l'a injecté que par une pression forte et prolongée.

L'expérience d'O'Beirn réussit, que ce soit de l'air, que ce soit un liquide qu'on emploie pour déterminer la distension de l'intestin passé dans l'orifice en question ; c'est donc un véritable engouement, soit gazeux, soit liquide, qu'on produit de la sorte, et comme cette expérience réalise assez exactement les conditions dans lesquelles l'étranglement se produit, on peut admettre avec Gosselin que celui-ci a pour cause la distension brusque et l'engouement de l'intestin contenu dans une hernie.

Mais comment cet engouement peut-il se produire ? Quel obstacle empêche les gaz ou les liquides de repasser, de l'anse distendue, dans les bouts de l'intestin situés de l'autre côté de l'orifice qui lui donne passage? Sur ce point, les expériences et les théories se sont multipliées.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

Fie. 21. — Théorie de Busch.

Le bout inférieur de l'anse étranglée est oblitéré par coudure brusque résultanl de sa distension.

1° L'anse d'intestin étranglé, avait dit Scarpa, « l'orme de l'un et de l'autre îôté de l'anneau un angle plus ou moins prononcé, quelquefois liés aigu, avec a portion du même intestin qui est au delà de l'anneau dans la cavité abdoninale, et c'est cet angle qui est la véritable cause efficiente de l'étranglenent ». Ghassaignac, dans l'étranglement par rire arête, considérait également inflexion angulaire de l'intestin comme la cause de l'effacement de son calibre. vV. Busch a repris et développé plus récemment la héorie de l'occlusion par conclure brusque de Vintestin îsquissée par ces auteurs.

D'après cette théorie, l'augmentation de la pression lans l'intérieur de l'anse intestinale étranglée aurait )our effet de redresser sa courbure et de couder à ingle plus on moins aigu ses deux extrémités sur es bords de l'orifice herniaire, en déterminant à ce îiveau la formation d'un éperon saillant dans la cavilé ntestinale, éperon qui ferait obstacle au passage des >az et des matières.

2° Pour Roser, l'interruption des communications mire l'anse étranglée et l'intestin contenu dans le rentre est due aux valvules conniventes qui se rabattent sur la lumière de l'intestin, considérablement réduite par son passage m travers de l'orifice herniaire, et qui la bouchent : telle est en principe la héorie de Y occlusion valvulaire, adoptée par Bidder et Linhart et que Kocher i modifiée en admettant que la muqueuse intestinale, glissant sur les tuniques ;xternes fixées par leur contact avec l'orifice herniaire, venait s'invaginer en quelque sorte dans l'intérieur de l'intestin retenu dans cet orifice. Reichel, Beely et Korteweg onl tiré de leurs expériences des conclusions analogues, quoique différentes par quelques points, notamment sur le mode de formation des replis valvulaires, qui, pour ce dernier, seraient dus à l'inégal plissement du bord convexe et du bord mésentérique de l'intestin étranglé.

5" Hermann Lossen a produit et défendu, par ses expériences et ses écrits, une théorie mécanique qui a l'avantage au moins d'être claire : pour lui, c'est la compression directe du html inférieur de Vintestin par Je bout supérieur distendu qui détermine son affaissement et l'interception du cours des matières. Mais, s'il est facile de comprendre comment, d'après celle I héorie, les matières contenues dans l'anse étranglée ne peuvent passer dans le bout inférieur de l'intestin, il est beaucoup plus malaisé de concevoir comment se 'ait l'interruption de la communication de l'anse avec le bout supérieur. Lossen ;st contraint ici de faire entrer en ligne de compte l'action du mésentère, dont 1 va être question.

4° De Roubaix, observant que les deux bouts de l'anse étranglée étaient souvent entre-croisés, fait déjà signalé par Scarpa, a repris l'ancienne opinion de Pigray, suivant laquelle la torsion de Vintestin dans la hernie serait la cause de 'étranglement; celle-ci résiderait donc dans un véritable volvuhcs herniaire.

7ig. 22. — Théorie de Lossen. — Compression du bout inférieur de l'anse étranglée par le bout supérieur distendu.

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Fig. 23. — L'interposition de l'éventail mésentérique comprime les deux bouts de l'anse étranglée dans l'orifice herniaire. (Berger.)

Frœlich a cherché la cause de cette torsion de l'anse herniée dans une disposition spirale particulière du trajet herniaire, dans l'existence de saillies hélicoïdales que présenterait celui-ci, et que l'intestin serait forcé de suivre en pénétrant dans la hernie.

5° Enfin, pour expliquer la manière dont non seulement l'extrémité inférieure de l'anse étranglée, mais son extrémité supérieure même, se trouve à son tour interceptée de sa communication avec l'intestin contenu dans le ventre, on a fait intervenir l'action du mésentère. Pour Emmert, Gottfried Meyer, Reichert,

Lossen, celui-ci constitue une sorte de coin qui vient s'engager, par sa pointe, entre les deux bouts de l'intestin, dans l'orifice herniaire, et qui achève de produire l'occlusion. J'ai montré que c'était d'une autre façon que devait agir cette interposition du mésentère : la partie de ce repli qui s'insère au bord concave d'une anse intestinale représente un éventail déployé; pour entrer dans la hernie, il s'est déroulé à la suite de l'intestin, ce qui lui a permis de pénétrer dans le sac graduellement et sans fermer le passage ; mais dès que l'effort qui a fait sortir la hernie a cessé, la tension du mésentère l'attire vers ses insertions vertébrales et tend à lui faire repasser en masse l'orifice herniaire : l'éventail mésentérique se plisse alors, et se rassemble en un coin dont la base correspond à l'anse étranglée et dont le sommet s'engage dans l'anneau entre les deux bouts cle l'intestin, qu'il comprime d'autant plus énergiquement que la force qui l'attire dans le ventre est plus considérable.

Nous n'avons pu rappeler les expériences sur lesquelles se fondent ces diverses théories mécaniques, ni les raisonnements par lesquels leurs auteurs ont cherché à les appuyer ; chacune d'elles comprend une partie de la vérité, et dans la production de l'étranglement herniaire, acte essentiellement complexe, il est probable qu'un certain nombre de facteurs mécaniques interviennent : l'élasticité de l'anneau, revenant sur lui-même après qu'il a été distendu parla sortie des viscères; la compression du bout inférieur de Vanse étranglée par le bout supérieur dilaté, la coudure brusque et formant éperon de ses extrémités, le plissement de sa muqueuse dont les valvules et les replis interceptent ce qui peut rester de communication entre l'anse étranglée et l'intestin contenu dans le ventre; enfin Y interposition du mésentère entre les deux bouts de l'intestin dans l'anneau rigide qui les étreint, peut-être même un certain degré de torsion de l'anse étranglée ; mais, pour rendre compte de la manière dont se constitue définitivement l'incarcération de l'intestin, il est nécessaire de faire intervenir des phénomènes d'un tout autre ordre, dont la considération a trop été négligée par ceux qui ont cherché dans des conditions purement méca-, niques la cause de l'étranglement herniaire.

2° Conditions d'ordre physiologique ou pathologique qui concourent à produire V étranglement et à le rendre définitif.

a. A peine l'intestin s'est-il étranglé que la gêne et la douleur ressentie par le malade se traduisent par une tension très grande des parois de l'abdomen; celle-ci et l'augmentation de la paroi intra-abdominale qui en résulte opposent

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m obstacle des plus sérieux à la réduction de l'intestin. L'influence de cet état, ui avait inspiré à Richter l'idée de V étranglement spasmodique, sur l'irréductililité de la hernie, a élé bien mise en lumière par Bertholle ('); elle es! rendue manifeste par la facilité avec laquelle, dans les premières heures de l'étrangleaent, on parvient à réduire des hernies qui ont résisté aux plus violents efforts e taxis, dès (pie, par l'anesthésie chloroformique, on a obtenu le relâchement omplet de la paroi abdominale.

b. A cet état viennent se joindre les effets des modifications anatomiques que ubit la hernie sous l'influence de l'étranglement : le dépoli de la surface éreuse de l'intestin; l'épaississement de ses parois, dont Gosselin et Schwelinger paraissent n'avoir pas assez tenu compte; la perte de leur souplesse et e leur contractilité ; les hémorragies interstitielles et la suffusion sanguine !ont les tumeurs intestinales sont le siège; la production du sillon permanent ui marque le contour de la portion serrée; la transsudation abondante de iquide dans l'intérieur de l'anse intestinale étranglée; la tuméfaction inflammaoire du mésentère et de l'épiploon contenus dans la hernie; enfin la production

adhérences qui unissent la face interne du sac à ces différentes parties : telles ont les conditions qui font, au bout d'un temps parfois très court, échouer ou tes les tentatives de réduction. Par le fait de ces lésions, l'étranglement .evient d'heure en heure plus serré et plus irrémédiable; résultant de la contriction que supporte l'intestin, elles ont pour effet de retentir sur celle-ci et e la rendre encore plus étroite; on peut donc dire que l'étranglement est loins un accident qu'une évolution à marche rapide et fatale, qui porte en elle ïs causes de son aggravation et qui doit conduire forcément à la gangrène et à ï perforation de l'intestin, si l'on n'intervient pour en faire cesser la cause. La angrène de l'anse étranglée elle-même n'est pas seulement le résultat d'une tteinte mécanique : les phénomènes d'infection septique et de pénétration licrobienne y ont autant de part que l'interruption de la circulation, que les ccidents de stase et d'infiltration sanguine dont elle est le siège.

5° Quelle est la part qui revient aux conditions mécaniques, quelle est celle des hénomènes inflammatoires, dans la constitution définitive de l'étranglement? Il lut, à ce point de vue, distinguer trois ordres de faits :

a. Il est des étranglements primitifs ou d'emblée, dans lesquels l'intestin ussitôt après sa sortie, se trouve comme pincé par l'orifice, trop étroit, qui lui

donné passage et qui se resserre sur lui; on leur a donné le nom à'étranglelents élastiques.

La distension de l'anse herniée par son contenu liquide que l'effort abdominal t les contractions péristaltiques de l'intestin y chassent, joue certainement un î>le considérable dans la production de ces étranglements dus à la disproporon qui existe entre l'orifice herniaire et les parties auxquelles il a donné pas âge. Les expériences de Willy Sachs (-) et de Sior (:') ont fait voir l'influence e cet ordre de cause dans la constitution des étranglements par pincement itérai de l'intestin. Les phénomènes organiques n'interviennent ici que pour

(') Bertholle, Du mode d'action des muscle* dans ^étranglement, cl de l'emploi du chloroforme de la syncope comme adjuvants du Iaxis. Thèse de Paris, 1858.

(2) Willy Sachs, Versuch einen Darmwandbruch zu erzeugen. Centralblatt fiir ('hic, 1800, ■ ."'..). p. 737.

(5) Ludwig Sior, Beilràge zur akuten DarmwandeinRlemmung. Areh, fiir Min. Chir., 1894,

xl vm, p. mi.

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produire la gangrène de l'intestin ; ils n'ont qu'une part insignifiante à la constitution de l'étranglement.

b. Dans la majorité des cas où il s'agit de hernies petites, moyennes ou même d'un certain volume, qui sont sorties brusquement, les phénomènes mécaniques jouent d'abord le rôle prédominant ; mais, quel que soit le mode par lequel on cherche à expliquer l'interception de l'anse intestinale étranglée, celle-ci n'est probablement ni tout à fait immédiate, ni complète d'emblée; l'irréductibilité, maintenue d'abord par la tension des parois abdominales, ne devient définitive qu'à partir du moment où les modifications inflammatoires, produites par l'étranglement, viennent ajouter leurs effets à ceux de la constriction primitive que subit l'intestin. C'est encore un étranglement primitif, mais un étranglement à évolution progressive, dans lequel la constriction agit sur l'intestin pour y déterminer des lésions dont l'effet est d'accroître cette constriction elle-même.

C'est à cette catégorie qu'appartient le plus grand nombre des étranglements survenus non seulement dans les hernies de moyen ou de gros volume, mais atteignant même les hernies les plus petites. Les expériences de Sior et celles de Sykow sur les pincements latéraux de l'intestin ont montré que, si l'excès de la tension intra-abdominale suffit pour pousser une partie de la circonférence de l'intestin au travers d'un orifice fort étroit, il faut, pour qu'elle soit retenue, faire intervenir les modifications vitales résultant de la constriction elle-même, modifications qui se traduisent dès les premiers instants (Sykow) par une congestion et une tuméfaction notables de la partie étranglée; les adhérences intestinales (Sior) ne viennent que plus tard ajouter une cause nouvelle à celles qui retiennent celle-ci dans l'anneau constricteur.

c. Dans une dernière catégorie se trouvent les hernies volumineuses, depuis longtemps irréductibles, dans lesquelles se développent, sans début nettement marqué, des accidents d'abord peu menaçants en apparence, mais qui finissent par aboutir au tableau complet de l'étranglement ; ce sont les étranglements consécutifs, étranglements inflammatoires de Malgaigne et de Broca. L'inflammation est ici la cause réelle de l'étranglement, que seule la tuméfaction inflammatoire du contenu de la hernie peut expliquer; mais à cette cause même il faut une cause, et l'on ne peut trouver celle-ci que dans un certain degré de constriction et de gêne que subit la hernie dans le trajet herniaire; il a fallu qu'à un moment donné la hernie sortit plus grosse ou que son contenu augmentât de volume, pour que le collet du sac ou l'anneau devînt un obstacle au cours des matières et au courant sanguin dans les viscères qui y sont contenus. Ce point de départ admis, la constitution de l'étranglement n'est plus qu'une question de temps, si aucune circonstance ne vient interrompre l'évolution qui y conduit. La congestion veineuse, le gonflement œdémateux puis inflammatoire de l'intestin, du mésentère, de l'épiploon, les transsudations séreuses dans le sac et dans l'intestin, la paralysie de ce dernier se propageant jusqu'à l'intestin contenu dans le ventre, viennent ajouter peu à peu des obstacles nouveaux à ceux qui s'opposent au retour à l'état physiologique. On conçoit néanmoins que dans ces cas, où la constriction primitive est peu de chose, un déplacement spontané des viscères, la rentrée de quelques gaz dans le ventre, puissent amener une décompression partielle, une sédation des phénomènes inflammatoires et, par une évolution inverse, .la disparition des lésions et la suppression graduelle des phénomènes de l'étranglement : c'est

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ainsi que s'explique la résolution spontanée de certains étranglements, terminaison dont Malgaigne avait singulièrement exagéré la fréquence et qui, pour être possible, n'en reste pas moins exceptionnelle.

En résumé, deux éléments s'associent constamment pour produire l'étranglement : l'un est la constrietion que l'intestin éprouve de la part d'un orifice trop étroit ; l'autre est le travail qui s'empare de l'anse intestinale étranglée et qui rend cet étranglement plus serré et définitif. La constriction engendre les modifications inflammatoires de l'anse, l'inflammation elle-même accroît la constriction. Suivant que ces deux termes se combinent, l'étranglement est plus ou moins serré, à marche plus ou moins rapide ; il présente une gravité plus ou moins grande; mais qu'il s'agisse d'un étranglement primitif ou d'un étranglement consécutif, c'est toujours le même accident, dont la cause première est la constriction subie par l'intestin dans l'orifice qu'il traverse, mais dont la constitution définitive résulte d'une évolution véritable dont le début remonte au moment même où les effets de cette constriction ont commencé à se faire sentir.