II. — INFLAMMATION DES HERNIES INTESTINALES ET PÉRITONITE HERNIAIRE

On donne le nom de péritonite herniaire à l'inflammation du sac herniaire, de sa cavité et des viscères qui y sont contenus.

Nous avons décrit, les phénomènes inflammatoires qui se développent au cours de l'étranglement ; nous avons vu que si l'inflammation intervient dans tous les étranglements et joue un rôle important dans la production el l'évolution des lésions intestinales qui les caractérisent, elle peut, dans certains d'entre eux, transformer un étranglement d'abord peu serré en un étranglement très étroit.

Mais l'inflammation des hernies a surtout été une doctrine qu'on a voulu opposer à celle de l'étranglement en cherchant à séparer des étranglements à marche rapide ceux dans lesquels les phénomènes étaient primitivenn nt moins accusés et l'évolution plus lente. On sait que sur ce point Gosselin a

(') Goyrand (d'Aix), Presse méd., 1837, p. 180. — Mausek, The Lancet, 1880, t. I, p. 287. — J. Audoucet, Thèse de Paris, 1878.

(-) Péan, Cliniques chir. t. VII, p. 008.

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ACCIDENTS DES HERNIES

fait justice des idées et de la théorie de Malgaigne, et qu'il a Fait définitivement rentrer dans la classe des étranglements herniaires tous les cas où l'irréductibilité récente d'une hernie intestinale, petite ou grosse, s'accompagne des accidents caractéristiques de l'arrêt des matières dans l'intestin contenu dans la hernie.

Il est pourtant des cas dans lesquels, sans qu'il y ait constriction de l'intestin hernié à un degré quelconque, l'inflammation, la péritonite herniaire peut s'emparer d'une hernie intestinale sous l'influence de causes diverses ; mais il s'agit de faits rares et pour la plupart fort disparates.

Tantôt c'est à la suite d'un traumatisme : coups (J.-L. Petit) (') portés sur la hernie, contusion produite par une balle morte (Velpeau) (-), froissements (A. Cooper)(3), (Flaubert) (4), que se développe l'inflammation favorisée parfois par la production d'un épanchement sanguin, d'une véritable hématocèle du sac herniaire.

D'autres fois, la présence de corys étrangers dans l'intestin hernié y détermine des lésions qui deviennent le point de départ d'une péritonite herniaire. Nous ne rapporterons pas tous les faits cités, depuis le mémoire d'Hévin(5), où les détritus alimentaires les plus divers, à partir du pied d'alouette retiré par J.-L. Petit (6) de l'intestin d'un rôtisseur, jusqu'à l'énorme amas de métacarpiens de grenouilles trouvé dans une hernie par Stocker (7), ont été l'occasion d'accidents de cette nature. Parmi ces corps étrangers, les accumulations de vers intestinaux méritent cependant une mention spéciale ; on a vu des lombrics, en perforant l'intestin hernié, causer une péritonite mortelle (Hulke) (8), ou seulement un abcès stercoral suivi de fistule (Benno Schmidt) (9) ; plus fréquemment, par leur accumulation, ils déterminent des phénomènes d'obstruction et d'engouement herniaire.

Quelques-uns des organes contenus dans l'abdomen peuvent, lorsqu'ils sont atteints d'une inflammation septique, pénétrer dans un sac herniaire et y déterminer des phénomènes de péritonite herniaire. De ces accidents, les plus communs et les mieux connus sont ceux qui sont dus à l'inflammation de l'appendice vermiculaire contenu dans une hernie.

La présence de l'appendice dans les hernies a été signalée d'abord par Amyaud, par Merling, puis par Malgaigne, Guersant, Scemmering, Hesselbach, Fleischmann, Diffenbach; l'intérêt qui s'attache à tout ce qui concerne cet organe et ses altérations pathologiques a fait naître sur ce point de très nombreux travaux dont voici les plus récents :

Ch.-B. Lockwood, loco citalo, p. 77-80. — Remedi, Sull prolasso dell appendice vermicolare. Atti délia R. Accad. dei Fisiocritici, 1892, ser. 4, t. II. — Otto FLOEL,'Z\vei Fâlle von gangrânoscr Hernie. Centralblatt fur Chir., 1892, n° 11, p. 231. — H. Schmid, Miinchener med. Woch., 1892, t. XXXIX, p. 288. — Du même, Med. Correspondenzblatt d. Wurtemberg . Aerzle Vereins. Stuttgard, 1892, t. LXII, p. 252. — Paul Thiéry, Bull, de la Soc. anat., juillet 1892. — Pollosson, De l'étranglement herniaire de l'appendice cœcal. Lyon médical, 21 mai 1893. —

(l) J.-L. Petit, Œuvres chir., p. 040.

(-) Velpeau, Méd. opér., 1839, t. IV, p. 56.

(5) A. Cooper, Œuvres chir., p. 231.

(4) L. Chapsal, Thèse de Paris, 1848, p. 21.

(5) Hévin, Mëm. de l'Acad. de chir., 1743, in-i°, t. I, p. 602. (■) J.-L. Petit, loc. cit., p. 623.

(') Stocker, Correspondenzblatt f. sc.hw. JErzte, 1884, t. XIV, p. 425. (8) Hulke, The Lancet, 18 mai 1866, p. 470. B. Schmidt, loc. cit., p. 136.

ACCIDENTS OUI PEUVENT SIMULER L'ÉTRANGLEMENT

loi

A. Brieger, Die Hernien des Procossus vermiforniis. Arch. fiir klin. Chir., 1893, t. XLV, p. 892. — Alfons Niché, Thèse de Marburg, 1892. — James Rahn, Ueber die Hernien des Wurmforsalzes. Erlangen, 1893. — Rivet, Sauvage, Hernies de l'appendice. Thèses d<- Paris,

1894. — L. Dubar, Bull. méd. du Nord, 1894, t. XXXIII, p. 175. — Bariéty, Thèse de Paris,

1895. — Rom m, Deutsche Zeit. fiir Chir., 1895, t. XLI, p. 249. — Guinard, Routier, Veslin, Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 10 juin, 25 nov., 23 déc. 1896. — Fleisciil, Perityphlitis im Bruchsack. Thèse de Coire, et Centralbl. fiir Chir., 1890, n° 31, p. 748. - P. Sendler, Mùnch. med. Woch., 1890, n° 5. — Godel, Deutsche med. Woch., 1896, n° 19. — Nasse, Archiv fiir klin. Chir., 1896, t. LI, p. 919. — V. Hofmann, Beilrage z. Kenntniss der Hernien des Processus vermiforniis. Deutsche Zeit. f.chir., 1897, t. XLV. p. 8. — Bhiançon, Herniesde l'appendice. Thèse de Paris, 1897. — E. Taillefer, Appendicite herniaire. Iudcjiendance médicale, 1897, p. 361.

En l'absence même de toute espèce de complications, l'appendice se présente assez souvent dans le contenu des hernies soit inguinales, crurales ou ombilicales; il peut y être seul; le pins souvent il est accompagné par la partie du caecum à laquelle il s'attache, souvent aussi par des anses d'iléon et par l'épiploon. Sa présence dans les hernies congénitales n'est pas rare; dans les hernies inguinales de cette espèce on l'a fréquemment trouvé adhérent par son extrémité au testicule ou à l'épididyme. Libre dans le sac herniaire d'ordinaire, il peut n'être revêtu par la séreuse herniaire que sur une de ses faces ou sur une certaine longueur de son trajet (Lockwood, Remedi); cette disposition sous-péritonéale de l'appendice explique les faits où, dans l'opération d'uni; hernie, on est arrivé directement sur cet organe sans avoir ouvert le sac. Bien plus souvent l'appendice contenu dans la hernie se trouve rattaché soit aux parois du sac, soit à l'épiploon qui le recouvre, par des adhérences inflammatoires anciennes qui créent de réelles difficultés dans le traitement de cette variété de hernies.

Les accidents qui surviennent dans les hernies appendiculaires peuvent être provoqués par la présence de corps étrangers qui se sont introduits dans la cavité appendiculaire ; c'est ainsi qu'on a trouvé dans l'appendice ou dans les abcès dont il a été le point de départ, des aiguilles (Amyaud), des épingles (Schmid), un noyau de cerise, des os, une arête de poisson (Niché), une dent de chat (Bariéty); mais ces accidents sont le plus souvent causés par une évolution pathologique en tout semblable à celle dont l'appendice est si souvent atteint dans la cavité abdominale ; ce sont de vraies appendicites herniaires.

Ces appendicites présentent deux formes bien différentes comme symptômes et comme gravité, suivant que l'appendice est seul contenu dans la hernie, ou qu'il s'y trouve en même temps que lui d'autres organes : dans le premier cas on n'observe le plus souvent qu'un abcès stercoral, sans retentissement notable sur les fonctions abdominales et sur l'état général ; dans plusieurs des faits de cet ordre on a même méconnu tout d'abord l'origine herniaire des accidents; l'odeur du pus, la présence de gaz s'échappant au moment de l'incision, de concrétions slcrcorales entraînées par le pus, l'examen anatomique des parois de la cavité suppurée, enfin, dans quelques cas, la persistance d'une fistule intestinale pendant un temps plus ou moins long, ont seuls fait reconnaître le point de départ de la suppuration; mais le plus souvent c'est avec tout le cortège d'accidents qui signalent la péritonite herniaire que se déclare l'appendicite; la hernie est rouge, tendue, douloureuse; le ventre est lui-même sensible et ballonné, il se produit des vomissements; mais dans toutes les observations il est expressément noté cpie les évacuations alvines et l'émission des gaz par l'anus n'ont pas cessé de se faire. Sauf dans quelques cas rares comme celui que Guinard a communiqué à la Société de chirurgie, il ne s'agit donc point.

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d'étranglements véritables de l'appendice, et si cet organe a été si souvent trouvé gangrené dans les cas de ce genre, sa mortification était due à un processus analogue à celui qui la détermine quand l'appendice occupe sa place habituelle dans le ventre Les perforations dont il est également atteint, dans ces conditions, reconnaissent aussi la même origine. C'est par la production d'un abcès du sac, parfois d'un phlegmon gangreneux du scrotum que se termine d'ordinaire cette complication ; une ou plusieurs fistules stercorales persistantes peuvent en être la conséquence (Monks, Warren, Danzell, Niché, Pollosson); mais la mort peut aussi survenir par la propagation de l'infection partie du sac herniaire à la séreuse abdominale; P. Guersant le premier a signalé cette terminaison dont Rivet, en 1894, sur 27 observations d'appendicites herniaires, a relevé (ï exemples.

L'appendicite herniaire est donc une des variétés graves de la péritonite herniaire; on ne* peut guère signaler de caractères qui la fassent reconnaître, mais on devra songer à l'éventualité d'accidents de cet ordre quand on verra, dans une hernie de petit ou de moyen volume, se développer des phénomènes d'une inflammation très aiguë ou même des accidents simulant un étranglement sans qu'il y ait néanmoins arrêt complet des matières et des évacuations gazeuses. Au cours de la herniotomie, qui seule doit être proposée en pareil cas, on pratiquera la résection de l'appendice, la réduction de l'intestin soigneusement nettoyé s'il a été contaminé par le contact du pus et des matières, l'excision de l'épiploon compris dans la hernie, et, suivant l'état d'infection du sac herniaire, le drainage et le tamponnement de celui-ci ou la cure radicale de la hernie.

C'est à propos des hernies des organes génitaux de la femme que seront mentionnées les salpingites survenant dans un sac herniaire, l'inflammation suppurative de la trompe et de l'ovaire prolabés dans une hernie qui présente alors tous les caractères de la péritonite herniaire.

La pénétration dans le sac herniaire d'une anse intestinale préalablement enflammée peut y déterminer une péritonite herniaire suppurée, ainsi que je l'ai vu dans un cas où l'intestin provenant d'une autre hernie, réduite par le taxis, était tombé dans un sac situé de l'autre côté.

Enfin la péritonite herniaire peut n'être que la manifestation locale d'une péritonite généralisée se propageant à un sac herniaire, ainsi que Benno Schmidt l'a observé chez une femme atteinte de péritonite puerpérale.

En dehors de ces faits, il en est d'autres où la péritonite herniaire se développe sans cause appréciable, tels les cas de Pott, de Doyen, de Laborde, de Tédenat, d'Ostermayer, etc. (').

On conçoit que les faits de ce genre ne possèdent pas de syndrome clinique qui leur soit propre, et que leur physionomie doive varier avec chaque cas particulier. Ce que l'on observe le plus souvent, ce sont des phénomènes d'inflammation phlegmoneuse et parfois suppurative de la hernie, accompagnés d'une réaction générale, variable comme intensité, et d'une participation plus ou moins étendue du péritoine à l'inflammation. Ce qu'il importe de préciser, c'est qu'il n'existe pas d'obstruction absolue du cours des matières, — parfois même on a observé de la diarrhée, — et que la hernie, quoique douloureuse et plus

!l) P. Pott, Chirurgical Works, 1808, t. II, p. 199. — Doyen, Bull, de la Soc. anal., 1856, p. 400. — Laborde, Ibid., 1862, p. 158. — Tédenat, Montpellier méd., 16 déc. 1891, p. 550. — N. Ostermayer, Pester med. chir. Presse, 1893, n° 48.

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volumineuse qu'à l'ordinaire, n'est ni tendue comme dans l'étranglement, ni réellement irréductible. A l'autopsie, en effet, comme au cours de l'opération, on ne constate aucune constriction siégeant à l'anneau ; mais dans le sac herniaire et à la surface de l'intestin, on trouve tous les caractères d'une inflammation plus ou moins vive, épanchement séreux ou même purulent, exsudais à la surface de l'anse qui est soit adhérente, soit libre, toujours vascularisée, dépolie, et parfois le siège de plaies gangreneuses ou même de perforations (Laborde).

On peut donc conclure que l'inflammation des hernies intestinales, en dehors des cas où elle est une des conséquences de l'étranglement, ne mérite pas d'occuper une place à part dans les descriptions classiques, et qu'elle devrait en disparaître entièrement s'il n'y fallait indiquer brièvement même les faits d'une observation peu commune.

III. — OCCLUSIONS INTESTINALES SIÉGEANT DANS L'INTÉRIEUR DU SAC HERNIAIRE — ÉTRANGLEMENTS INTERNES DANS UNE HERNIE

On voit assez souvent l'intestin compris dans une hernie être le siège d'une occlusion dont l'agent ne se trouve ni à l'anneau herniaire, ni au collet du sac, mais dans l'intérieur du sac lui-même; il s'agit alors d'étranglements internes véritables survenant dans une hernie, par un mécanisme analogue à celui qui produit plus communément l'étranglement interne dans la cavité abdominale elle-même. Cette sorte d'accidents présente un certain nombre de variétés correspondant à des modes d'étranglement divers et, par conséquent, à des lésions anatomiques différentes.

1° Torsion de l'intestin; volvulus. — Il ne s'agit point ici du degré de torsion que., dans l'étranglement herniaire, l'anse étranglée présente très fréquemment sur son axe, torsion que Pigray avait considérée comme la cause de l'étranglement herniaire, à laquelle plus récemment De Roubaix, puis Karpetschenko ont voulu faire jouer un rôle analogue.

Dans les cas dont nous avons à parler, il n'existe aucune constriction de l'intestin au niveau du pédicule de la hernie, le collet du sac et les anneaux sont libres, et pourtant l'anse herniée se trouve tordue sur elle-même de telle sorte que ses extrémités, et parfois même les vaisseaux mésenlériques, soient oblitérés par cette torsion. Des cas de ce genre ont été observés par Maunoury père ('), Laugier(2), Linhart(r>), Benno Schmidt('), Zuckerkandl (5), Kolischer (°), Lennander (7) , Makins(8), Parker (9); j'en ai rapporté moi-même un très intéressant exemple (10).

(') Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 30.

(«) Laugier, Rull. chir., 1839, t. I, p. 237.

(3) LiNHAiiT, Ueber die Schenkelhernie. Erlangen, 1832, p. 53.

(*) B. Schmidt, loc. cit., p. 179.

(5) Zuckerkandl, Wiener klin. Woch., 1889, rr 1.

(B) G. Kolischer, Zur Frage des Volvulus im Rruchsack. Allgem. Wiener med. Zeitung, 1889, t. XXXIV, p. 54;».

(") Lennander, Volvulus du mésentère avec gangrène de l'intestin et dit sac dans une hernie inguinale congénitale droite. Upsala Idkarefor Fôrhandl., 1891, XXVI, 423.

(8) Makins, Torsion de l'intestin dans le sac d'une hernie ombilicale, gangrène, anus contre nature. Lancet, 29 avril 1895.

(9) R. W. Parker, A case of slrangulatcd fémoral hernia with volvulus, with spécial référence In the continuation of obstruction after herniotomy. Transuct. of the clinical Society. London, 1893-1894, XXVII, 189.

(10) Paul Berger, France méd., 20 mars 1891.

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Dans certains cas, comme dans celui de Zuckerkandl et dans le mien, la torsion intestinale était maintenue par une 'bride s'étendant de l'insertion mésentérique de l'anse atteinte de volvulus, à une tumeur située dans le ventre; dans d'autres, des adhérences inflammatoires immobilisaient l'intestin et le fixaient dans la torsion (Maunoury, Linhart); dans un certain nombre de faits, la cause du volvulus est restée inconnue, comme elle l'est souvent quand ce genre d'occlusion s'observe dans la grande cavité péritonéale. La torsion de l'intestin peut aller jusqu'à suspendre le cours du sang dans les vaisseaux mésentériques, la gangrène de l'anse tordue en est alors la conséquence (Laugier, Benno Schmidt,

Lennander, Makins); mais il n'en est pas toujours ainsi et, dans le cas que j'ai observé, bien que les phénomènes d'étranglement remontassent à plus de cinq jours , il n'y avait encore ni sphacèle ni aucune lésion grave de l'intestin compris dans la hernie. La persistance de la torsion intestinale maintenue par des adhérences peut, après la réduction de l'anse intestinale comprise , dans le volvulus, être cause de la continuation des accidents, en transformant une occlusion herniaire en un étranglement interne (Parker).

2° Des adhérences peuvent aussi produire la conclure brusque de l'intestin contenu dans la hernie, et déterminer la formation, dans sa cavité, d'un éperon que les matières ne peuvent franchir. Dans un cas présenté en 1885 à la Société anatomique par Hartmann, un lipome adhérent à l'intestin l'avait attiré dans la hernie,

Fig. 27. — Adhérences inflammatoires anciennes fixant Je telle sorte que le bout Supérieur l'anse intestinale au fond du sac et déterminant . . . . .

l'adossement en canons de fusil de ses deux bouts. Gt 'G DOUt intérieur de 1 intestin

1, fond du sac soulevé par les adhérences. — 2, tunique étaient accolés Comme deux canons vaginale indépendante du sac - 3, intestin adhé- , f jj pocclusion qui en était ré rent. --• 4, sac herniaire ouvert. (Scarpa.) ' ^

sultée avait eu pour conséquence la production d'une perforation intestinale et l'invasion d'une péritonite mortelle. Un fait de même ordre a été publié par Lingen (').

5° Les brides saillantes dans le sac herniaire agissent en comprimant, en étranglant directement l'intestin passé au-dessous d'elles. Duplay(2) a vu celui-ci s'étrangler dans une hernie inguinale, en s'engageant sous une bride longue de 27 centimètres, qui faisait sur la paroi du sac, à laquelle elle se rattachait par ses deux extrémités, un relief assez analogue à celui de certaines colonnes charnues du cœur ; parfois la bride est transversalement dirigée et elle divise

(') Lingen, Étranglement dans une hernie inguinale causé par un lipome sous-nntqueux de l'intestin. Saint-Petersb. med. Woch., 1883, n° 49. (2) Duplay, Traité de pathologie externe, t. VI, p. 82.

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l'orifice herniaire en deux parties, dans l une desquelles seulement s'est engagée et s'étrangle une portion d'intestin; j'ai observé un fait de ce genre; Astley Coopéré), Fiaux('2), Nicaise(r'), Ch. Monod(4) en ont cité des exemples. Luther IIolden(5) rapporte qu'une bride étendue du collet du sac au mésocôlon transverse contenu dans une grosse hernie, étranglait une assez notable partie de l'intestin grêle qui s'était engagé sous elle, sans que le gros intestin lui-même éprouvât la moindre gêne. Ces brides présentent parfois une disposition très complexe. J'ai vu, chez Cusco, dans une énorme hernie ombilicale, l'intestin fixé et étranglé sous trois arcades formées par des brides qui partaient du ligament de la veine ombilicale pour se porter au fond du sac; Gaulmin du Latronçay (6) raconte que, dans une hernie, cinq brides, situées de distance en distance, étranglaient l'intestin et durent être coupées pour permettre la réduction.

4° C'est souvent Vépiploon qui est l'agent des étranglements siégeant dans un sac herniaire; tantôt, adhérent au sac, il forme une bride sous laquelle l'intestin s'étrangle ou autour de laquelle il s'enroule; tantôt il s'enroule lui-même autour du pédicule d'une anse intestinale qu'il étrangle; Arnaud (7), le premier, puis Renoult (8), Vidal (9), South et d'autres auteurs ont rapporté des exemples de cette disposition. Callisen (,0), Collison (") ont vu une anse intestinale s'engager dans une perforation que présenépiploon adhérent ; enfin les épiploïques décrits par Le- Richter, Lawrence, et surtout par Prescott Hewett, peuvent étrangler l'intestin qu'ils renferment. Dans deux cas de Gillette(12) et de Bryant(13), où cette disposition fut méconnue et l'intestin refoulé dans le ventre avec le sac épiploïque qui l'enserrait, l'étranglement persista et la mort survint.

h" L'étranglement dans le sac peut être produit par un diverticule de l'intestin

tait

sacs

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Fig. 28.

Sac

d'une hernie inguinale congénitale ou verte pour montrer une bride fibreuse (3) qui divise sa cavité (2) en deux renflements superposés, dont l'infé rieur (i) renferme le testicule. — 1, orifice herniaire et collet du sac. (Scarpa.)

(') A. Cooper, Œuvres chir., obs. CCXI et CCXII, p. 248. (*) Fiaux, Gaz. des hop., 1840, p. 580.

(3) Nicaise, Lésions de l'intestin, obs. XXXI, p. 1(35.

(4) Zuber, Bull, de la Sue. anat-, avril 181)3.

(5) Holden, Arch. gën. de méd., 1847, p. US.

(6) Gaulmin du Latronçay, Journal de Vandermonde , 1771, t. XXXV, p. 84. 0) George Arnaud, Mém. de chir., t. II, p. 577.

(8) Renoult, Journal gén. de rne'd., t. XVII, p. '21.

(9j Vidal, Gaz. méd. de Paris, 1855, p. 58.

(,0) Callisen, Acta Societatis med. Havniensis, t. I, p. 164.

(") Collison, Streubel. Scheinredurtionen, p. 170.

('*) Gillette, Bull, de la Soc. anal., 1862, p.. 56.

('*) Thomas Rryant, Guy' s hosp. Reports, 5' série, t. II.

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ACCIDENTS DES HERNIES

qui s'est enroulé autour d'une anse comprise dans une hernie. On trouvera dans un mémoire de Cazin(') plusieurs observations de cette nature; W.-H. Bennett(2) en a récemment publié un nouvel et intéressant exemple.

6° Mais de tous les étranglements qui se produisent à l'intérieur d'un sac herniaire, les plus fréquents sont ceux que l'on observe lorsque la cavité du sac présente un de ces resserrements, sous forme de diaphragme, de repli valvulaire ou semi-lunaire, que l'on constate si souvent dans les hernies inguinales congénitales où ils résultent d'une oblitération incomplète du conduit péritonéovaginal, mais qui peuvent aussi constituer, dans les hernies acquises, une des variétés des sacs à collets multiples. Trélat(3), W. Bennett, ont particulièrement insisté sur cette variété d'étranglements siégeant dans un sac herniaire, variété dont Goyrand, Dudon, Bermond, Guinard, Théophile Anger(') ont rapporté des exemples; nous y reviendrons en parlant des hernies inguinales congénitales.

7° Une des causes les plus communes des étranglements qui se produisent dans un sac herniaire, au-dessous de l'orifice herniaire, est la constriction que

subit l'intestin pénétrant dans un diverticule du sac herniaire et s'étranglant dans l'orifice qui fait communiquer ce diverticule avec le sac principal : un certain nombre des variétés rares de la hernie crurale décrites sous les noms de hernie de J. Cloquet, de Hesselbach, d'Astley Cooper appartiennent à cette variété d'étranglement, où l'on pourrait également comprendre quelques-uns des faits qui seront décrits plus loin sous le nom de hernies propéritonéales.

8° Mentionnons seulement les accidents qui peuvent survenir lorsque l'intestin passe au travers d'une rupture du sac herniaire et s'y étrangle, ainsi qu'on l'observe dans certaines hernies enkystées de la tunique vaginale.

9° Il est possible d'ailleurs qu'une inlussusception intestinale se produise dans un sac herniaire. W.-H. Bennett a vu un cas d'invagination de l'intestin grêle au travers de la valvule iléo-csecale, se produire dans un csecum contenu dans une hernie (5).

10° Faut-il enfin admettre que les adhérences inflammatoires récentes, développées en l'absence de tout étranglement, puissent unir la surface de l'intestin au sac herniaire et déterminer une sorte d'occlusion inflammatoire distincte de l'étranglement? Cette thèse avait été soutenue par Trélat et par Mougeot (6) son élève : le fait en lui-même est contestable, et il est permis de supposer que, dans les cas cités comme des exemples, l'étranglement, cause des accidents, avait échappé à la sagacité des observa-

Fig. 29. — Étranglement produit par un rétrécissement annulaire du sac. (Bennett.)

a, !>. péritoine et infundibulum herniaire. — c, collet supérieur n'étranglant pas l'intestin. — d, rétrécissement annulaire, agent de l'étranglement dans le sac herniaire. — e, anse intestinale étranglée". — f, testicule et tunique vaginale indépendants de la hernie.

(') Cazin, Étude anal, et pathol. sur les diverticides de l'intestin. Paris, 1862. (*) \V. H. Bennett, Clinical lectures on abdominal hernia. London, 1893, p. 32.

(3) V. Trélat, Bull, de la Soc. de chir., 1883, p. 110. — W. H. Bennet, loc. cit., p. 24.

(4) Duret, Thèse d'agrég., 1883, p. 149.

(5) W. H. Bennett, Med. chir. Transacl., ,1890, t. LXXIII.

(6) Mougeot, Pseudo-étranglements causés par les adhérences de l'intestin hemié. Thèse de Paris, 1874.

HERNIES INCOERCIBLES OU IRRÉDUCTIBLES

leurs. En tout état de cause, il est certain que les faits de celle nature ne se distinguent en rien, par leurs caractères cliniques et leur évolution, des cas d'étranglement ordinaire.

Les accidents d'occlusion intestinale survenant dans une hernie s'accompa gnent du tableau symptomatique de l'étranglement herniaire avec ses principaux traits : hernie irréductible et douloureuse, arrêt des matières et des gaz, vomis sements, puis douleurs abdominales et tension du ventre, aspect du malade et état général caractéristiques; et pourtant certaines modifications de ces symptômes peuvent révéler qu'on est en présence d'un étranglement anormal el même faire supposer avec quelque vraisemblance que le siège de l'occlusion esl dans le sac herniaire plutôt qu'au niveau des agents ordinaires de l'étranglement herniaire.

La hernie est souvent moins tendue que ne l'est une hernie intestinale étranglée ; elle peut, parfois se réduire ën partie, mais cette réduction partielle ne s'accompagne d'aucun soulagement, d'aucune atténuation des symptômes, el la hernie réapparaît avec son volume dès qu'on cesse les pressions que l'on exerçait sur elle. L'anneau herniaire paraît libre, et les pressions effectuées à ce niveau n'éveillent pas la sensibilité toute particulière qu'elles développent en ce point dans les hernies réellement étranglées ; la hernie est douloureuse dans son ensemble, al pas plus particulièrement à son pédicule que dans le reste de son étendue. En me guidant sur ces anomalies dans la répartition des phénomènes locaux et sur l'existence simultanée d'accidents qui étaient bien ceux d'un étranglement véritable, j'ai pu, dans un Cas, établir, presque avec certitude, qu'il s'agissait d'un étranglement siégeant dans le sac herniaire et non d'un étranglement herniaire véritable. Ce diagnostic, néanmoins, ne saurait être porté qu'avec beaucoup de réserve ; mais comme la variété d'accidents à laquelle il correspond ne réclame pas d'autre intervention que celle qu'exige l'étranglement herniaire lui-même, il importe peu qu'il soit établi avec précision. Ce qui est d'une extrême importance, c'est de ne pas se laisser tromper par les apparences de réductibilité partielle de la tumeur, par le peu de tension qu'elle présente, et de ne pas chercher ailleurs, dans l'abdomen par exemple, la cause des désordres dont la hernie est le siège.

HERNIES INCOERCIBLES OU IRRÉDUCTIBLES OU I NE DÉTERMINENT PAS D'ACCIDENTS PRESSANTS

Il est fréquent de voir des hernies qui ne déterminent pas de désordres graves des fonctions et dont le contenu ne peut se réduire ou ne peut être réduit qu'en partie, ou bien encore dont la réduction ne s'obtient qu'avec de grandes difficultés et ne peut se maintenir quand on l'a opérée. Ces hernies sont pour la plupart des hernies anciennes et volumineuses. L'irréductibilité totale ou partielle dont elles sont atteintes tient, dans la très grande majorité des cas, aux modifications qu'a subies l'épiploon qu'elles renferment.

Sur 10 000 hernies observées à la consultation des bandages, 582 étaient irréductibles en totalité ou en partie; et sur ce chiffre 518 fois, 150 fois chez l'homme

[P BERGER

ACCIDENTS DES HERNIES

198 fois chez la femme, la cause de l'irréductibilité a pu être rapportée aux altérations de Tépiploon contenu dans la hernie.

Les hernies intestinales elles-mêmes peuvent devenir irréductibles ou incoercibles par le fait de modifications chroniques survenues dans leur constitution anatomique.