DIAGNOSTIC DES ACCIDENTS
de vomissements fécaloïdes, d'arrêl «les matières, de ballonnement du ventre; s'il existe en même temps dans l'aine une ancienne épiplocèle adhérente, un sac herniaire déshabité, ou une tumeur en possédant les caractères physiques, on peut rapporter par erreur à cette tumeur la production des accidents abdominaux qu'on observe. Mais le fait que la hernie n'est ni tendue, ni douloureuse, surtout au niveau de son pédicule, doit faire aussitôt douter de la relation qu'on est tenté d'établir entre la tumeur et les -accidents d'étranglement dont un examen minutieux du ventre et la recherche des commémoratifs fera reconnaître la cause réelle.
L'erreur est plus difficile à éviter quand, sous l'influence de la distension du ventre produite par une occlusion intestinale, une hernie devient irréductible, tendue et douloureuse. Ainsi, l'on a vu l'arrêt d'un peloton de vers intestinaux vers la valvule iléo-csecale occasionner l'irréductibilité d'une hernie avec tous les phénomènes de l'étranglement (Streubel) ('). Benno Schmidt rapporte un certain nombre de cas dans lesquels l'opération fui inutilement pratiquée; à l'autopsie seulement on reconnut que la cause des accidents résidait dans un volvulus (Dumreicher, Eppinger, Billrolh) de l'intestin contenu dans le ventre, ou par l'engagement de celui-ci sous une bride (s). Dans quelques autres faits, la laparotomie, pratiquée à temps, permit de reconnaître la nature de l'obstacle et de sauver le malade (V. Eiselsberg) (5), (Howell Way) (') : Allingham (,;), chez une femme atteinte de hernie inguinale qui présentait tous les caractères de l'étranglement, put constater que la torsion de l'épiploon, adhérent au sac herniaire, s'était communiquée au côlon transverse, qui se trouvait de la sorte atteint de volvulus dans l'abdomen; l'excision de l'épiploon fil cesser les accidents. On voit combien, en pareil cas, la situation peut être complexe; si l'on n'est pas mis sur la voie du diagnostic par un certain désaccord entre l'importance des phénomènes abdominaux et ceux, moins intenses, que l'on observe du côté de la hernie, ou par les commémoratifs indiquant que les premiers ont précédé les seconds, on sera forcément amené à considérer la hernie comme réellement étranglée, à l'opérer, et l'ouverture du sac l'ai sa ni reconnaître que l'obstacle ne réside pas à ce niveau, l'on devra le chercher dans la cavité abdominale, où la laparotomie seule peut permettre de le découvrir cl de le supprimer.
D'autres erreurs sont possihles : on a pris pour un étranglement la distension d'une hernie survenue sous l'influence d'efforts chez des vieillards atteints d'une rétention d'urine méconnue, avec miction par regorgement ; chez les su jets qui ont une affection abdominale grave, une ascite, un cancer de l'intestin, une tumeur de l'abdomen, on voit assez souvent une hernie devenir tendue, douloureuse et difficilement réductible; un examen consciencieux du malade permet toujours, en pareil cas, d'éviter de prendre l'effet pour la cause.
La distension d'un sac herniaire par l'épanchement intra-abdominal déterminé par une appendicite suppurée (,;) a pu faire croire à un étranglement qui n'existait pas (Kôrle). Bennett(7)a même vu un abcès de l aine, complètement
(') Streubel, Scheinreductionen, p. 179.
(â) Benno Schmidt, Inc. cit.. p. 180.
(3) Von Eiselsberg, Silmngsb. der k. k. Gesellscliaft derAerzte in Wien, lî mars 1890.
(4) Howell Way, Areu> York med. News, 5 oct. 1880. (s) W. Allingham, The Lance/, l2'2 février 1890.
(c) W. Kôrte, Berliner Min. Woch., Il sept. 1893, n° 37, p. 904. (7) William II. Iîennltt. lue. cil., p. \\.
[P. BERGER
DIAGNOSTIC
indépendant du péritoine, donner lieu à des symptômes qui le firent prendre pour une hernie crurale étranglée et cpui disparurent aussitôt après l'ouverture de l'abcès ; des ganglions enflammés (W. Stokes) ont été cause de semblables erreurs.
Enfin, en traitant des hernies inguinales, nous dirons que parfois la tuméfaction inflammatoire d'organes resserrés dans le trajet herniaire, l'orchite atteignant un testicule en ectopie, l'inflammation d'un kyste du cordon, la torsion du cordon spermatique observée par Keen, W. G. Spencer, Bryant, Connell Whipple, E. Owen(1), chez la femme même un hématome du ligament rond, dans un fait publié par Callender (*), ont pu en imposer pour un étranglement dont ces affections avaient présenté les symptômes caractéristiques.
B. Plus fréquente et plus grave est l'erreur qui consiste à méconnaître un étranglement herniaire qui existe.
On peut méconnaître par inattention l'existence de la hernie même et rapporter les accidents à une affection pathologique toute différente. Pendant les épidémies de choléra en 1852 et en 1849, des sujets atteints d'étranglement et présentant des phénomènes cholériformes. algidité, cyanose, crampes et parfois même diarrhée, ont été considérés comme atteints de choléra. Chez un brigh tique, les symptômes de l'étranglement ont été pris pour des phénomènes urémiques, et leur nature véritable n'a été reconnue qu'à l'autopsie (5); chez des saturnins, ayant une hernie étranglée, on a pu croire à une attaque de colique de plomb, etc., etc.
L'erreur tient le plus souvent à ce qu'un certain nombre des phénomènes caractéristiques de l'étranglement fait défaut ; c'est ce qui arrive quand les évacuations de gaz et de matières ne sont pas totalement supprimées, ainsi que cela s'observe parfois dans les pincements latéraux; ou ce sont des lavements qui vident le bout inférieur de l'intestin et donnent l'illusion de la persistance des garde-robes. Il est des sujets qui ne vomissent pas ou qui ne vomissent que très lard; d'autres ne souffrent pas et accusent à peine un léger malaise. Il faut donc savoir faire le diagnostic de l'étranglement en l'absence même de signes fonctionnels et en se guidant uniquement sur les caractères physiques de la hernie.
Ceux-ci même peuvent être douteux, la tumeur peut manquer, en apparence du moins, quand la hernie est petite et à peine engagée dans la paroi abdominale; elle peut être masquée par une tumeur, kyste sacculaire, lipome, engorgement ganglionnaire (4) ; ce sont des causes d'erreur que l'on évite par une exploration assez attentive.
La fumeur existe, mais elle est peu douloureuse, ce qu'on observe dans bon nombre de hernies crurales; cette indolence ne trompera pas un chirurgien qui saura retrouver, au niveau du pédicule, la sensibilité qui révèle la présence de l'intestin.
Le pédicule de la hernie ne paraît pas être fort serré, le doigt peut s'introduire entre lui et l'anneau ; en pareil cas, l'étranglement existe, mais il est constitué par le collet du sac.
(') Connell Whipple, British med. Journal, 6 juin 1891, t. I, p. 1226. — E. Owen, Médical Society of London, 15 nov. 1895.
('-) Callender, St-Barth. Hosp. Beports, 1868, t. IV, p. 245. (') F. Remington, New-York med. News, 6 juillet 1889, p. 15.
(4) Jean Payrau, Conditions locales qui masquent l'étranglement. Thèse de Paris, 1888.
