DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ACCIDENTS

Enfin, quand le sac est très vaste, la hernie parait peu tendue et ce n'est que vers son pédicule qu'une palpation attentive fait reconnaître sa consistance et sa sensibilité caractéristiques.

Les seuls cas vraiment difficiles sont ceux où la hernie, quoique étranglée, présente les apparences de la réductibilité ; nous n'y insistons pas actuellement, puisque les causes d'erreur tenant aux fausses réductions doivent être examinées quand il sera question du taxis.

Quand l'étranglement est arrivé à son terme, que l'intestin est gangrené et qu'il existe un phlegmon stercoral du sac, un empâtement phlegmoneux, d'apparence diffuse, a remplacé la saillie circonscrite et tendue que déterminait la hernie; mais il faudrait beaucoup d'inexpérience et d'inattention pour s'en laisser imposer par ces apparences, en présence de l'état général grave et des symptômes péritonitiques qui existent toujours à ce moment.

Somme toute, quand une hernie est le point de départ d'accidents sérieux, avec un peu d'attention il est toujours facile de rapporter ceux-ci à leur véritable origine et d'établir la relation qui les rattache à la tumeur, mais il reste à résoudre une question plus délicate, c'est de reconnaître la nature des accidents dont cette hernie est le siège.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ACCIDENTS DONT LA HERNIE PEUT ÊTRE LE SIÈGE

1° Hernies petites et moyennes. — Quand on est en présence d'une hernie de petit ou de moyen volume, qu'elle est devenue depuis peu irréductible et qu'elle donne lieu à des accidents : vomissements, constipation, douleur de ventre, il s'agit ou d'une hernie intestinale ou intestino-épiploïque étranglée, ou d'une hernie purement épiploïque enflammée; en se dégageant de toute question de doctrine et de toute conception purement théorique, le problème doit toujours être ramené à cette alternative.

Or l'épiplocèle enflammée est caractérisée par une tumeur qui ne possède ni la tension, ni la sensibilité spéciale au niveau de son pédicule (pie présente une hernie étranglée : sa consistance est celle d'une tumeur solide, parfois empâtée, sous une fluctuation superficielle que donne dans certains cas le liquide accumulé dans le sac.

Au point de vue des symptômes, elle ne détermine qu'un malaise général à peine marqué; les vomissements manquent presque toujours, et, dans tous les cas, il y a continuation des émissions gazeuses par l'anus.

En recourant aux commémorafifs, on apprend le plus souvent que la hernie était, depuis un temps plus ou moins long, irréductible en partie; parfois elle a été le siège d'accidents analogues à celui qu'elle présente, accidents qui se sont terminés spontanément au bout de quelques jours.

Dans ces conditions, et dans ces conditions seules, on est admis à porter le diagnostic de hernie épiploïque enflammée.

Dans tous les cas où la tumeur est tendue et douloureuse vers son pédicule, où il existe des vomissements, où le cours des matières et les évacuations gazeuses par l'anus sont interrompus, où il y a une sensation de souffrance

TRAITÉ r>F. CHIRURGIE, 2° édit. —VI. 0

DIAGNOSTIC

abdominale, des nausées, du malaise général, de l'anxiété, on doit conclure à l'existence d'un étranglement.

C'est la constatation des phénomènes fonctionnels qui entraîne ici la conviction ; parmi ces derniers, l'absence d'émissions gazeuses par l'anus a la plus grande importance ; jointe à l'anxiété et à l'état nauséeux que présentent les malades, l'arrêt complet des gaz suffit à établir l'existence d'un étranglement herniaire. Les caractères physiques de la tumeur peuvent, au contraire, induire en erreur, car souvent il arrive qu'une hernie renfermant une notable quantité d'épiploon contient également une petite anse d'intestin profondément située et très étroitement étranglée.

On ne doit d'ailleurs pas croire à la légère à l'existence d'une épiplocèle pure, simplement enflammée ; cet accident est rare et, lorsqu'il se présente, sa physionomie ne permet pas de le confondre avec une hernie intestinale étranglée. Quand il y a le moindre doute sur ce point, on peut être sûr que derrière une certaine quantité d'épiploon on trouvera de l'intestin étranglé dans la hernie.

En résumé, dans tous les cas où il n'y a pas de signes d'exclusion qui permettent de mettre de côté, sans nulle hésitation, l'hypothèse d'un étranglement herniaire, c'est à l'existence de cet accident que l'on doit conclure.

L'inflammation d'une épiplocèle pure, la péritonite herniaire ne se reconnaît que par l'absence des phénomènes abdominaux et de l'état général qui caractérisent l'étranglement.

En parlant des accidents insolites qui surviennent exceptionnellement dans les hernies, nous avons indiqué quelques-uns des phénomènes qui peuvent les faire soupçonner, sinon les faire reconnaître avec certitude : l'étranglement interne produit dans la cavité du sac herniaire par une bride, une torsion, une coudure, se révèle dans certains cas par le peu de tension de la hernie, par la possibilité même de la réduire en partie, par l'absence de douleur au niveau de son pédicule, coïncidant avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale grave. Les perforations intestinales, les péritonites herniaires dues à la présence de corps étrangers retenus dans l'intestin hernié, s'accompagnent de phénomènes locaux inflammatoires d'une certaine intensité, auxquels succède bientôt l'explosion d'une péritonite aiguë généralisée; souvent aussi leurs signes ne diffèrent pas essentiellement de ceux d'un étranglement herniaire. L'exactitude du diagnostic en pareil cas n'est pas d'ailleurs nécessaire au traitement.

2° Grosses hernies, hernies incoercibles ou depuis longtemps irréductibles. — Les accidents qui se produisent dans cette sorte de hernie sont caractérisés par les symptômes de l'étranglement lent, chronique et capable d'aboutir à deux terminaisons opposées : la rétrocession spontanée des phénomènes pathologiques, et le retour à l'état où était la hernie avant que les accidents vinssent à se produire, ou l'aggravation graduelle des symptômes jusqu'à la constitution d'un étranglement complet évoluant naturellement vers sa terminaison fatale. Ces accidents ont été rapportés par les auteurs tantôt à l'inflammation, tantôt à l'étranglement; mais par ces deux interprétations ils n'ont jamais entendu désigner qu'une seule et même catégorie de complications: dans le fait, il est impossible de distinguer chez des sujets qui en sont atteints les cas légers, qui peuvent se terminer par résolution, des cas graves, où l'étranglement doit se compléter au bout de quelque temps; il n'y a donc pas de diagnostic à établir