DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ACCIDENTS

entre les accidents d'étranglement chronique qui atteignent les grosses hernies et les accidents inflammatoires : toutes les fois que ces hernies deviennent plus volumineuses, tendues, douloureuses, qu'il survient des vomissements, que le cours des gaz et des matières est arrêté, que l'état général s'altère, c'est en présence d'un étranglement que Ton se trouve. La question de pronostic, de résolution spontanée possible ou d'aggravation probable, celle de traitement,

.intervention immédiate ou expectation permise, restent à discuter; mais, abstraction faite de toute préoccupation de doctrine, les accidents de ce genre doivent être considérés comme des étranglements.

Somme toute, le diagnostic des accidents quels qu'ils soient qui atteignent une hernie dépend uniquement de l'idée qu'on peut se faire de son contenu : si la hernie contient de l'intestin, les phénomènes pathologiques surajoutés répondent à un arrêt du cours des matières dans l'intestin, à une consfriction, à un étranglement; si elle ne renferme que de l'épiploon, la péritonite herniaire

i seule peut être admise; dans le doute entre ces deux hypothèses, on se rattachera toujours à l'idée d'un étranglement, et le purgatif ci 'exploration. préconisé naguère pour s'assurer si l'intestin est libre, ne sera jamais prescrit que dans les cas où l'on sera sûr d'avance que la hernie ne renferme pas d'intestin.

On a beaucoup discuté jadis les caractères qui permettent de reconnaître ju'un étranglement a lieu par le collet du sac ou par l'anneau; cette question, jui pouvait avoir son importance à une époque où le débridement externe avait Hé proposé pour diminuer les chances de péritonite consécutive à la kélotomie, l'a plus de raison d'être aujourd'hui. On sait, en effet, que l'ouverture du sac l'ajoute rien à la gravité de l'opération et qu'elle constitue au contraire un important élément de sécurité, par la faculté qu'elle donne de constater directement l'état de l'intestin.

L'étranglement étant reconnu, il serait utile de pouvoir dire avec certitude [uel est l'état de l'intestin étranglé, de savoir s'il est encore peu altéré ou s'il est j lerforé et gangrené.

Certains signes physiques permettent parfois d'annoncer l'existence de ces lésions. Ainsi la présence de gaz dans le sac herniaire, la sonorité tympanique le la tumeur, la rougeur diffuse, livide, l'empâtement œdémateux des tégujnents, enfin et surtout leur amincissement, leur gangrène, tous les signes d'un dilegmon stercoral, indiquent d'une manière certaine l'effusion du contenu de 'intestin dans le sac au travers d'une perforation. Il est rare que les choses en soient à ce point lorsqu'on est appelé : la rougeur, la lividité, l'oedème inflamnatoire peuvent être dus à des tentatives de taxis, à des malaxations, à l'application de cataplasmes trop chauds ou de glace. Tous ces signes enfin peuvent aire défaut au moment où la perforation vient de se produire, ou plutôt lorsque e sphacèle s'est emparé déjà de l'intestin, mais n'a pas encore amené sa •erforation.

L'état général du sujet donne à cet égard des indications utiles; la dépression, e collapsus, le refroidissement des extrémités, l'aspect grippé de la face feront •raindre le sphacèle ou tout au moins une atteinte grave de l'intestin ; il en sera le même de l'apparition de l'albumine dans les urines: à ces signes on reconnaît oujours un étranglement serré, qui doit faire présumer des lésions inlestiîales précoces.

Mais s'il est difficile, à l'aide de ces caractères, de reconnaître avec certitude que

[P. BERGER

TRAITEMENT

l'anse étranglée est atteinte de gangrène, combien ne sera-t-il pas plus difficile d'être fixé sur l'existence des petites perforations qu'on observe le plus souvent sur le contour de la partie serrée : l'inspection directe et minutieuse, pratiquée au cours de l'opération, permet seule de les exclure et jusqu'à ce qu'on ait ouvert le sac, on est réduit à se guider d'après des signes rationnels ; le temps depuis lequel dure l'étranglement, le degré d'étroitesse de la constriction, la présence ou l'absence d'épiploon dans la tumeur, l'âge, l'état de santé du sujet, sont autant de facteurs qui doivent entrer dans la solution de ce problème.

Dans les grosses et moyennes hernies, dans celles surtout qui étaient mal contenues habituellement, il est bien rare que la gangrène se produise avant la fin du troisième jour : la présence de l'épiploon paraît encore retarder l'apparition des lésions intestinales graves. Passé ce terme, on doit craindre qu'elles n'aient eu le temps de se produire, quoiqu'elles puissent faire défaut dans des hernies étranglées depuis un temps beaucoup plus long: mais quand la hernie est petite, très tendue, on sait que la perforation peut se déclarer dès les ving-quatre ou trente-six premières heures ; on ne devra donc tenter la réduction qu'après avoir directement constaté par la vue l'intégrité de l'intestin. L'âge avancé du sujet, diminuant la vitalité générale des tissus, prédispose à la mortification de l'intestin étranglé et doit par conséquent entrer en ligne de compte dans ce point de diagnostic.

Même incertitude quand il s'agit de reconnaître si des adhérences unissent déjà la face interne du sac à la superficie de l'intestin; ici encore, des présomptions tirées de l'intensité des phénomènes inflammatoires locaux et de l'ancienneté de l'étranglement, mais pas de certitude.

En définitive, à part les cas où le temps relativement court (vingtquatre heures au grand maximum pour les petites hernies, deux jours pour les plus grosses) qui s'est écoulé depuis le début de l'étranglement, permet d'exclure presque avec certitude l'idée de la perforation, de la gangrène, ou d'autres lésions profondes de l'intestin, c'est par l'opération seule qu'on peut arriver à poser avec précision ce diagnostic anatomique.

L'attention du chirurgien se portera d'ailleurs d'une façon toute spéciale sur les complications qui peuvent résulter de l'étranglement, soit du côté de l'abdomen, soit en d'autres points de l'économie; les complications pulmonaires en particulier, dont on connaît la fréquence et la gravité, devront être recherchées et reconnues dès leur apparition.