MODE DE DÉVELOPPEMENT
, Macready qui là rapproche encore dé l'adolescence en la plaçant entre 20 et > ans.
Fréquence relative des diverses espèces de hernies inguinales. — Les hernies iguinales obliques externes ont toujours été considérées comme beaucoup lus fréquentes que les hernies directes, mais il faut remarquer que les signes jr lesquels on se fonde pour distinguer les hernies appartenant à ces deux ariétés, sur le vivant, sont moins probants qu'on ne l'a cru et cpie ce n'est ue sur les faits anatomiques et sur les notions acquises dans les opérations hirurgicales qu'on peut se fonder, pour établir entre les hernies obliques sternes et les hernies directes une relation numérique exacte. Sur 289 heries inguinales dont il a fait la dissection, Jules Cloquet a constaté l'existence e 205 hernies obliques externes et 86 hernies directes, ce qui semblerait idiquer que ces dernières représentent plus d'un tiers des hernies inguinales.
Il est encore difficile d'établir la proportion des hernies congénitales aux ernies acquises; les hernies congénitales testiculaires, celles qui se compliuent d'une eclopie de la glande séminale, les seules qu'on puisse reeonaître avec certitude sur le vivant et même sur le cadavre comme étant des ernies péritonéo-vaginales, sont relativement assez rares. Quant aux hernies aginales funiculaires ou interstitielles sans eclopie, rien sur le vivant ne termet de les distinguer des hernies acquises, et dans bien des cas cette déterainatiori reste douteuse même sur le cadavre, en s'aidant des caractères anatoniques différentiels que nous avons indiqués. 11 faut donc considérer comme ine simple vue de l'esprit l'opinion qui tendrait à faire de presque toutes les lernies obliques externes des hernies congénitales, et à ne ranger parmi les ternies acquises que les hernies directes.
Malgré celle lacune dans nos connaissances, il est certain que le grand lombre des anomalies testiculaires qui compliquent les hernies inguinales es! ine preuve de la fréquence de l'origine congénitale de celles-ci. A cet égard es statistiques de Paris et de Londres se confirment; ainsi j'ai recueilli, sur ?433 cas de hernies inguinales sur des sujets masculins de tout âge, 10(1 cas i'ectopie testiculaire ; Macready en a noté 466 sur 17558 cas de hernies; le ^apport des cas d'ectopie aux cas de hernie inguinale est donc de 1/37,6 dans ma statistique, de 1/44,7 pour la statistique des bandagistes de Londres. On peut donc estimer que le nombre des hernies inguinales congénitales est beaucoup plus élevé que le chiffre de celles que l'on peut constater positivement être telles; mais ce serait se lancer dans l'hypothèse que de chercher à en évaluer la proportion par un calcul approximatif comme Macready a essayé de le faire. Plus certaines seraient les estimations fondées sur les constatations faites au cours des opérations de cure radicale; mais ici les chiffres n'ont pas Une ampleur qui permette de généraliser les résultats obtenus : disons seulement que sur 81 opérations pratiquées pour des hernies inguinales sur 63 sujets, R. Franck (') aurait relevé une proportion de 58 pour KHI où l'origine congénitale de la hernie était démontrée par ses caractères anatomiques.
Origine et développement des hernies inguinales. — Il est positif qu'un certain nombre de considérations peuvent faire supposer que les hernies inguinales obliques externes sont plus souvent qu'on ne l'a cru jusqu'ici d'origine congénitale. Parmi les conditions étiologiques, l'influence de l'hérédité, le retour
(') R. Frank, Wiener klin. Woch., i805, n" ."il
[P. BERGER
HERNIES INGUINALES
souvent observé, chez un adulte, d'une hernie qui avait existé dans la première enfance et qu'on avait crue guérie ; parmi les conditions analomiques, la fréquence des anomalies péritonéo-vaginales, la situation du sac herniaire au centre de la gaine crémastérienne, sont de cet ordre. D'autre part, l'influence héréditaire s'observe aussi bien et même davantage pour les hernies de faiblesse : l'âge tardif auquel se développe la majorité des hernies inguinales, leur apparition bilatérale, simultanée ou successive, la forme particulière du ventre chez ceux qui en sont atteints, enfin le fait anatomique bien constaté, que dans un fort grand nombre de hernies inguinales les plans musculaires de la paroi abdominale, spécialement le petit oblique et le transverse, sont moins développés et descendent moins bas que dans l'état normal, toutes ces raisons plaident en faveur de la plus grande fréquence des hernies acquises. Il est permis de supposer que la prédisposition congénitale et les circonstances accidentelles s'associent dans un bon nombre de cas pour développer une véritable hernie acquise aux dépens d'une dépression infundibuliforme du péritoine persistant au niveau de l'anneau interne depuis la formation du conduit périlonéovaginal et servant en quelque sorte d'amorce à la hernie : mais il ne s'agit pas là de hernies congénitales dans le seul sens qu'on donne actuellement à ce mot et jusqu'à ce que le fait contraire puisse être appuyé sur des données précises, la majorité des hernies inguinales obliques externes doit être considérée comme des hernies acquises, les hernies congénitales qui se font dans un sac péritonéovaginal préformé ne constituant qu'une importante et très nombreuse exception.
En résumé : la hernie inguinale congénitale est une malformation, qui est et qui reste le plus souvent limitée à un seul côté. Elle diffère essentiellement de la hernie inguinale commune dont l'apparition est beaucoup plus tardive, qui est dans un très grand nombre de cas bilatérale d'emblée, et qui se complète le plus souvent et se transforme en hernie inguinale double, par l'apparition d'une autre hernie du côté opposé au bout d'un temps relativement assez court.
Traitement des hernies inguinales. — À. Chez Yadulte, les hernies inguinales réductibles doivent être maintenues par l'application et le port d'un bandage. Celui qui convient le mieux est le bandage inguinal français, dans lequel la pelote fait corps avec la ceinture du bandage, l'extrémité antérieure du ressort étant rivée sur l'écusson de la pelote. Dans les hernies de petit et de moyen volume, dans les hernies interstitielles, pubiennes, ou scrotales faciles à maintenir avec un doigt placé sur l'orifice inguinal externe, une pelote ovalaire (voy. fig. 31), à grosse extrémité dirigée en dedans et en bas, couvrant exactement l'anneau inguinal externe et le débordant dans tous les sens, suffit amplement à la contention. Cette pelote doit être souple et peu convexe; les pelotes petites, dures et saillantes se déplacent plus aisément et ont, à la longue, l'inconvénient d'affaiblir la paroi abdominale au niveau du point sur lequel elles exercent leur pression.
Une erreur très commune consiste à placer la pelote au niveau de la racine des bourses sur le pubis lui-même : le bandage ainsi disposé exerce une pression difficile à supporter sur le cordon spermatique; la pelote en même temps découvre trop le trajet inguinal et permet à l'intestin de s'y engager et à la hernie de sortir au moindre effort. Malgaigne était tombé dans une erreur opposée en recommandant de faire porter la pression de la pelote sur le trajet inguinal principalement, ou même quelquefois au niveau de l'anneau inguinal
TRAITEMENT
interne; l'expérience démontre que lorsque l'anneau inguinal externe n'est pas couvert par la pelote, la hernie ne tarde pas à sortir, la tension du muscle grand oblique dans les efforts suspendant -l'action que le bandage exerce sur le trajet inguinal pour appliquer l'une contre l'autre ses parois.
Il faut donc que la pelote recouvre l'orifice inguinal externe en remontant un peu en haut et en dehors pour agir par son extrémité supérieure sur le trajet inguinal lui-même.
Dans les hernies directes (nous entendons par ce terme celles dont le trajet se réduit à un simple orifice, correspondant à l'anneau externe), la pelote doit être placée centre pour centre sur cet orifice. A mesure que l'anneau inguinal externe se montre plus dilaté, il convient d'agrandir les dimensions de la pelote de manière qu'elle déborde toujours en tous sens ses limites.
Le ressort, dans le bandage français, présente une torsion calculée sur la configuration du bassin dont il doit épouser lous les contours, s'appuyant en arrière sur la région sacrée, passant à égale distance de la crête iliaque cl du grand trochanter et venant, par son extrémité antérieure ou collet, s'incurver en bas et en dedans pour se fixer sur l'écusson de la pelote. Le collet est la seule partie du ressort qui ne doive pas reposer sur la surface tégumentaire; il doit être plus fort «pie le reste du ressort pour éviter les ruptures qui se font surtout en ce point .
L'orifice inguinal externe regardant en bas et en avant, pour que la pression du bandage s'exerce perpendiculairement à sa surface, il faut (pie la partie la plus antérieure du ressort présente une torsion qui lui permette d'exercer sur la pelote une action dirigée d'avant en arrière et de bas en haut; le bord inférieur de celle-ci se trouve donc placé sur un plan un peu postérieur à celui de son bord supérieur; quand une hernie a de la tendance à sortir en s'insinuant au-dessus de la pelote, on peut la contenir plus efficacement en augmentant cette obliquité de la pelote : c'est ce qu'on appelle faire pincer le bandage. Il convient néanmoins de ne pas dépasser le but qu'on se propose; en augmentant hors de proportion la torsion imprimée à la pelote, on voit la hernie pénétrer dans la partie supérieure du trajet, ce qui se traduit par la tuméfaction qui se produit au-dessus de la pelote. Celle-ci doit toujours avoir sa surface parallèle au plan superficiel de la paroi abdominale au niveau du trajet herniaire, de telle façon que la pression du ressort exerce son action normalement à ce plan.
L'action du sous-cuisse est presque nulle dans le bandage inguinal ordinaire; on peut le supprimer même chez les sujets dont le ventre, un peu proéminent, empêche la pelote de remonter; il est nécessaire au contraire chez les individus qui ont le ventre plat.
Le bandage anglais, d'ailleurs, convient également à merveille pour celte sorte de hernie, mais il ne nous paraît pas mériter la prédilection que Malgai gne avait pour lui.
Même dans les hernies inguinales ordinaires. John Wood a conseillé de creuser la pelote (qu'il fait fabriquer de préférence en vulcanite) d'une rainure oblique, ou de la disposer en forme de fer à cheval pour éviter la pression douloureuse sur le cordon spermatique. C'est une précaution qui n'est pas néces saire quand on emploie, comme on le fait généralement, des pelotes rembourrées en molleton piqué ou en laine et recouvertes de peau.
Des hernies volumineuses, dans lesquelles l'anneau externe et le trajet sont dilatés, ne peuvent souvent être contenues par de tels bandages. 11 faut avoir
[P BERGFE.]
HERNIES INGUINALES
recours alors non seulement à des ressorts plus forts, parfois à des ressorts doubles, mais donner à la pelote une disposition différente et une forme particulière. La pelote, de forme triangulaire, se termine en bas par un angle en forme de bec de corbin et fortement rembourré, qui vient s'appliquer sous le pubis et s'oppose de la sorte à ce que la hernie, si elle s'échappe par l'anneau inguinal, continue son chemin et vienne tomber dans les bourses. Pour rendre plus efficace l'action de cette pelote triangulaire, une lanière, également rembourrée, est fixée à son angle inférieur, et, passant obliquement sous le périnée, elle va se rattacher au côté opposé de la ceinture, vers la hanche gauche par exemple, si la pelote est appliquée sur la région inguinale droite.
Une erreur trop commune consiste à le rattacher en sens inverse, c'est-àdire du côté correspondant à la hernie; placé de la sorte, le sous-cuisse fixe, au lieu d'appliquer le bec de corbin de la pelote contre le pubis, l'en écarte et va à l'encontre du but qu'on se propose.
On favorise l'application plus exacte de la pelote, en armant la queue de la ceinture d'une double patte dont les extrémités viennent se fixer à la partie supérieure et à la pointe de la pelote triangulaire. On obtient un effet analogue, mais plus puissant encore, en fixant à la pelote une courroie en cuir solide, qui, croisant la ligne médiane, se rattache à une boucle que porlc l'extrémité opposée de la ceinture en croisant la patte qui termine cette dernière et qui vient s'attacher à l'écusson de la pelote. La double action de la courroie en question et de la patte du bandage assure une application intime de la pelote à la paroi abdominale.
Cette disposition est préférable à celle qui consiste à pourvoir la pelote du bandage inguinal d'un ressort supplémentaire, destiné à maintenir la pelote constamment en contact avec la paroi abdominale même dans les contractions de cette dernière qui en déterminent le retrait : les modifications par lesquelles on cherche à faire revivre les anciennes pelotes à soufflet ('), compromettent la solidité du bandage et en augmentent le prix.
A plus forte raison, rejetons-nous absolument les dispositifs analogues à ceux que préconise Hoffa(2), appareils dans lesquels la pelote est fixée par une articulation à crémaillère à l'extrémité du ressort, latéralement et dans un sens perpendiculaire à ce dernier. Ce bandage constitué comme un levier brisé, est dans des conditions mécaniques d'application tout à fait irrationnelles et pèche contre les principes les mieux établis de la construction et de la dynamique des bandages.
Les hernies les plus difficiles à maintenir seront soumises à l'application des appareils à pression rigide, comme le bandage Dupré et les diverses modifications qu'on lui a fait subir. Parmi celles-ci, le bandage que le docteur Prévost
Fig. 69. — Bandage inguinal droit, à pelote triangulaire avec sous-cuisse fixe se rattachant au côté opposé du bandage.
(') II. Wolfermann, Leistenbruchband. Centralblatt fur Chir., 1896, n° 15, p. 7>45. (-) Albert Hoffa, Zur Bruchbandfrage. Ibid., 1896, n° 20, p. 473.
TRAITEMENT
(de Poissy) a fait construire par Meyrignac et qu'il a présenté à la Société de chirurgie^), peut rendre de réels services. Il se compose d'une barre transversale en acier trempé qui s'applique sur lé région hypogastrique sur laquelle elle se moule, et qui est pourvue à ses extrémités de deux branches verticales; dirigées en bas, ces branches se placent de chaque côté sur la région qui sépare la crête iliaque de la région trochantérienne. Les pelotes sont fixées sur la barre transversale au niveau îles orifices herniaires, de manière à leur correspondre exactement; une courroie que Ton serre el que l'on desserre à volonté comme la boucle d'un pantalon, complète la ceint m e en réunissant en arrière l'extrémité des deux branches verticales. En serrant la courroie on l'ail basculer légèrement la barre horizontale et les pelotes (pie celle-ci supporte, et ces pelotes viennent s'appliquer plus intimement sur les orifices herniaires sur lesquels elles exercent une pression constante grâce à l'élasticité de leur support mise en jeu par Faction de la courroie.
Quelle que soit la variété de bandage que l'on emploie, il faut non seulement qu'il soit efficace, mais qu'il soit bien supporté par le malade : quand celle condition ne peut être remplie, si l'âge et l'état de santé du sujet le permettent, il y a lieu de lui conseiller une opération ayant pour but soit d'obtenir une guérison définitive, une vraie cure radicale, ou tout au moins de le met lie dans un état tel que le port d'un bandage facile à supporter puisse prévenir le retour de la hernie et s'opposer à son accroissement.
Les hernies inguinales doubles seront soumises à l'application de bandages doubles, dont chaque moitié sera choisie et appropriée aux conditions de la hernie à laquelle elle doit correspondre.
Nous avons donné plus haut des détails suffisants sur la construction de ces bandages.
Les hernies inguinales irréductibles en totalité ou en partie par suite de l'adhérence et des modifications anciennes de l'épiploon, doivent, ainsi que nous l'n s ons dit, être traitées par la cure radicale, l'excision du sac et l'occlusion du trajet herniaire par la suture; les seules contre-indications à celte règle se tirent de l'âge avancé du malade, de son état général ou des autres infirmités ou maladies concomitantes dont il peut être atteint. Quand l'opération ne peut avoir lieu ou qu'elle est refusée par le malade, un bandage à pelote concave peut être appliqué sur la hernie, s'il s'agit d'un bubonocèle de moyen volume; mais quand l'épiploon irréductible descend jusque dans les bourses, ainsi que c'est le cas le plus ordinaire, celle sorte d'appareil ne rend plus guère de services : si l'on ne veut avoir recours au bandage de force préconisé par Kingdon (s) dès 1807 et nommé par lui « hinged cup ». il
Fie 70. — Bandage Dupré.
extirpation de l'épiploon ad
érenl .
(M Bull, et mém. de la Soc. de chir., n. s., t. XVII, 1891, p. 500. (2) Macready. loc. cit., p. 219.
[P. BERGER
HERNIES INGUINALES
faut se contenter de placer un bandage à pelote très souple, reposant sur le trajet inguinal, supposant à ce que l'intestin vienne descendre dans la hernie, et dont la pression soit assez douce pour être supportée par l'épiploon sur lequel elle repose; mais ces conditions ne peuvent être que très rarement et très i m pa rf a i l e me n t remplies .
Quand une hernie inguinale a perdu droit de domicile et que l'intestin, en même temps que l'épiploon, occupe et distend ordinairement le scrotum, la seule ressource est l'opération de la cure radicale; mais celle-ci même rencontre
de nombreuses contre-indications tenant au volume excessif de la tumeur, aux difficultés inhérentes à l'opération, à l'âge et à l'état des forces du sujet, car il s'agit en général de hernies fort anciennes sur des sujets âgés et affaiblis. On se borne alors à enfermer le scrotum tout entier dans un suspensoir résistant, fait de préférence en tissu analogue à celui qui sert à fabriquer les bas varices : ce suspensoir est solidement bouclé à une ceinture assujettie elle-même par des bretelles ; il est bon d'y ménager une fente dont les bords, se rapprochant avec un lacet, permettent d'exercer sur la hernie un certain degré de compression. On peut associer à l'usage de ce suspensoir le port d'un bandage inguinal ordinaire, dont la pression, quand elle est supportée, s'oppose toujours plus ou moins à l'issue d'une plus grande quantité d'intestin.
Nous avons précisé les règles de l'application et du port des bandages ; nous avons dit ce qu'on peut en attendre chez les adultes; c'est principalement une contention exacte de la hernie, destinée à prévenir sa sortie et les accidents qui en résultent, et à l'empêcher de s'accroître de volume avec le temps. Exceptionnellement, chez des adultes jeunes, quand il s'agit de hernies de force, sorties subitement, réduites et qui ne se sont pas reproduites ou ne sont ressorties qu'à des intervalles éloignés, on peut espérer que la hernie sera définitivement contenue, et que, grâce à la rétraction des anneaux, on obtiendra un état voisin de la guérison. Pour y arriver, il ne faudra pas hésiter à faire porter le bandage nuit et jour ; c'est la seule circonstance où il faille d'ailleurs le faire chez les adultes. Mais de semblables guérisons, dont nous avons cité des exemples incontestables, sont plutôt des guérisons apparentes que des guérisons réelles, et même alors que tous les signes qui caractérisaient le déplacement viscéral ont depuis longtemps disparu, on doit toujours considérer le sujet comme en
Fig. 71. — Bandage inguinal [à pelote concave [hinged cup, Kingdon).
TRAITEMENT
imminence de hernie et comme expose- à son issue subite et à un étranglement qui sera d'autant plus serré et plus grave, que la contention aura élé plus parfaite et de plus longue durée.
Peut-on, dans ces conditions, proposer autre chose au malade? Doit-on le laisser avec une infirmité qui risque de s'accroître avec l'âge et de déterminer des accidents graves ou même mortels? Nous avons traité celte question en parlant des indications générales de la cure radicale des hernies; nous la résumerons en disant que lorsqu'un sujet suffisamment jeune, vigoureux d'ailleurs, est atteint d'une hernie inguinale, on est parfaitement autorisé à lui proposer de l'en débarrasser par une opération, même lorsque cette hernie est réductible et qu'elle peut être maintenue aisément. En dehors de ces cas, l'obligation d'intervenir s'impose dans tous ceux où, suivant l'expression de Trélaf, la hernie n'est pas complètement, constamment et facilement contenue par un bandage. Enfin, certaines variétés de hernies inguinales, plus que d'autres, justifient une intervention opératoire, à cause des dangers auxquels expose leur étranglement : telles sont, en général, les hernies péritonéo-vaginales, et tout particulièrement les hernies interstitielles et les hernies propérilonéales, quand on peut en reconnaître l'existence.
B. Chez les enfants et chez les noieveau-nés, les règles du traitement varient avec l'âge et avec la variété de hernie à laquelle on a affaire.
Lorsqu'une hernie inguinale apparaît dans la première année et même dès le premier mois après la naissance, il n'y a aucune raison pour ne pas la soumettre à l'application régulière d'un bandage. Ce bandage doit être un bandage construit sur le même mode que le bandage français des adultes; les bandages en caoutchouc avec pelotes insufflées que l'on emploie souvent pour les hernies des nouveau-nés ne suffisent que pour les cas les nlus simules et chez les tout jeunes enfants; si la hernie a la moindre tendance à s'échapper dans les cris, ils ne présentent qu'une garantie illusoire. On choisira un ressort assez faible pour ne pas déterminer de lésions de la peau, suffisant pour contenir la hernie; suivant que celle-ci sera pubienne ou scrotale, la pelote aura la forme ovalaire ou prendra la forme triangulaire avec sous-cuisse fixe que nous venons de décrire. Le bandage tout entier sera recouvert d'une enveloppe imperméable pour empêcher qu'il ne s'altère trop rapidement au contact de l'urine; on aura soin de l'enlever plusieurs fois par jour pour les soins de propreté, pour examiner l'état do la peau, et pour interposer un peu d'ouate au niveau des points où son contact détermine de la rougeur des téguments. La grande majorité des hernies des nouveau-nés, traitées de la sorte, cessent au bout de quelques semaines de sortir, même lorsque l'on enlève le bandage; elles guérissent, en règle générale, pourvu que le traitement ait été continué un temps suffisant, deux ou trois ans et même davantage, ainsi que le démontrent les faits d'observation commune et les statistiques que nous avons citées.
Telle est la conduite à suivre, quand il existe une hernie inguinale et que le testicule occupe sa place normale au fond du scrotum. Mais quand la migration
Fie — Bandage caoutchouc avec pelotes à insufflation pour hernies inguinales <lcs nouveau-nés (\u par sa face postérieure).
HERNIES INGUINALES
de cet organe a été retardée, imparfaite, ou qu'elle ne s'est pas effectuée, les conditions du traitement sont fort différentes.
Si le testicule descend avec la hernie, mais qu'il n'arrive pas au fond des bourses, s'il tend à rentrer dans le trajet inguinal lorsqu'on réduit la hernie, mais s'il peut être isolé de celle-ci, on doit chercher à le retenir au dehors en même temps que l'on maintient la hernie réduite par l'application d'un bandage dont la pelote, disposée en fourche ou en fer à cheval, ferme l'orifice herniaire sans exercer sa pression sur le testicule logé dans la concavité qu'elle présente; un bandage à sous-cuisse fixe, à pelote triangulaire, dont le bord interne est légèrement concave de manière à éviter de comprimer cet organe, peut également répondre à celle indication. Mais si le testicule ne peut être maintenu au dehors lorsqu'on réduit la hernie et à plus forte raison, si, une hernie inguinale étant apparue, le testicule ne peut être senti, retenu qu'il est dans le trajet inguinal ou dans l'abdomen, il faut s'abstenir de faire porter aucune espèce de bandage; ceux-ci n'auraient d'autre effet que de s'opposer à la migration qui peut encore se produire, et risqueraient de transformer une hernie ordinaire en une hernie interstitielle intra-pariétale avec ectopie, en forçant l'intestin de s'étaler dans la paroi abdominale. Les chances d'étranglement chez les nouveau-nés sont très res- Fig. 73. — Pelote en fourche pour freintes ; il faut néanmoins surveiller avec soin les
la hernie inguinale congénitale p . .. .
avec ectopie testicuiaire. entants qui sont dans ces conditions, pour remédier
aussitôt aux accidents qui pourraient se produire et se tenir d'ailleurs prêt à appliquer un bandage si le testicule faisait son apparition. Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels, qu'en face de l'accroissement graduel d'une hernie qui ne peut être maintenue, ou surtout contraint par des accidents d'irréductibilité, on serait autorisé à intervenir par une opération de cure radicale, au cours de la première année.
A partir de la fin de la première année jusqu'à l'adolescence, les hernies inguinales peuvent encore guérir par le port régulier des bandages ; on suivra donc les mêmes règles pour leur traitement, mais en se souvenant : l°que la guérison a d'autant moins de chances de se produire et qu'elle nécessite un traitement d'autant plus long que la hernie est apparue plus longtemps après la naissance; 2° que les accidents qui dépendent d'une contention imparfaite sont plus à craindre; 5° que l'on a des chances toujours plus restreintes de voir s'achever la migration testicuiaire, lorsque celle-ci est imparfaite. Lors donc qu'une hernie inguinale peut être contenue, on doit chercher à en obtenir la cure par l'application des bandages portés jour et nuit; mais lorsque la hernie ne paraît pas diminuer bien qu'elle soit régulièrement contenue, ou lorsqu'une circonstance telle qu'une ectopie testicuiaire s'oppose à sa contention, l'opportunité d'une opération doit entrer en ligne de compte. Quoique bien des chirurgiens acceptent actuellement l'éventualité d'une intervention dès les premières années de la vie, on doit reconnaître que celle-ci présente à cette époque une gravité qu'elle n'a pas dans la suite. Ce n'est donc qu'à partir de l'âge de cinq ans révolus, à moins de circonstances particulièrement graves, comme celles qui sont constituées par des accidents d'étranglement ou par l'accroissement gra-
CURE RADICALE
duel de la hernie, que l'on aura recoursà une opération; encore pour l'accepter, faudra-t-il que le bandage ail été porté pendant plusieurs années sans succès ou que son application ail été reconnue impossible.
A partir de Vadolescence jusqu'à Tàgc adulte, les chances de guérison «les hernies inguinales par les bandages deviennent encore plus faibles, les indications de la cure radicale plus précises. On pourra recourir d'abord aux bandages, mais toute circonstance qui s'oppose à leur application régulière, (elle qu'une ectopie testiculaire ou l'irréductibilité partielle de la hernie, ou l'impossibilité où l'on esl de la contenir exactement, suffiront à imposer l'opération d'emblée. Un enfant ou un adolescent, porteur d'une hernie inguinale doit, ou guérir par le moyen des bandages, ou bien, si ceux-ci se montrent insuffisants, être débarrassé par l'opération d'une infirmité donl il n'es! plus permis de le laisser affecté pour tout le reste de son existence.
De la cure radicale des hernies inguinales. — Nous venons de passer en revue ses indications, nous n'avons plus qu'à donner quelques détails sur les principaux procédés qui permet lent de l'obtenir, dans ce qu'ils ont de pari iculier à l'opération des hernies inguinales.
Des méthodes non sanglantes, nous ne décrirons que la méthode sclérogène tic Lannelongue dont nous avons déjà indiqué le principe el le mode d'action('). Voici, en résumé, quelle en est la technique :
La préparation pour l'opération esl la même «pie pour toutes les opérations de cure radicale; le sujet est endormi; la hernie étant réduite et une compression suffisante étant faite sur l'anneau inguinal profond par le< doigts d'un aide, le chirurgien reconnaît l'anneau inguinal extérieur el le cordon spermatique. Protégeant celui-ci et le réclinant en dehors avec l'index gauche dont l'ongle touche le pubis, le chirurgien pousse l'aiguille de la seringue de IVavaz chargée <!«> la solution de chlorure de zinc immédiatement au-dessous de l'ongle jusque dans l'anneau inguinal, en introduisant l'aiguille dans la peau vers la ligne médiane et «mi la Taisant cheminer de dedans en dehors jusqu'au conlacl «lu pubis : dix gouttes de liquide sont alors poussées et l'aiguille esl retirée. Une seconde et une troisième injection interne sonl laites aussitôt après avec les mêmes précautions, un peu au-dessous de la première: comme pour celles-ci l'aiguille est poussée jusqu'à la rencontre du pubis, le cordon étanl protégé par l'index de l'opérateur. Le cordon esl alors récliné en dedans, el le chirurgien pratique trois injections externes ; la première est faite sur le bord supérieur du pubis, dans la région de l'épine pubienne, en tenant la seringue obliquement dans l'axe du pli de l'aine; la seconde et la troisième sont laites à un ou un centi mètre et demi d'intervalle au-dessous' de la première; comme pour les piqûres internes on a soin de pousser la pointe de l'aiguille jusqu'à l'os pendant que le doigt attire en sens opposé et recouvre le cordon. Le liquide employé esl une solution de chlorure de zinc au dixième; les doses sont de 50 à 'iii gouttes en quatre on six injections chez les enfants de moins de •*> ans; de ■< à I5ans, Lannelongue emploie de 40 à 60 gouttes en tout; au delà de cet âge il augmente encore jusqu'à XI) gouttes environ : toutes les injections sont faites dans la même séance.
Nous avons dit quels étaient les phénomènes post-opératoires que l'on observe (*) Voy. p. 1 i9.
[P BERGER
à la suite de ces injections; la réaction est en général assez peu intense. Quant aux résultats définitifs il convient d'attendre, pour se prononcer, que les succès très encourageants qu'a annoncés Lannelongue aient pu être suivis, et leur caractère définitif constaté au bout d'un certain nombre d'années. Cette condition est indispensable à l'appréciation de la valeur des opérations plus encore
Fie 7i. Fie 7o.
Fie. 71. — 1, 2, 3, positions de la seringue dans les injections successives en dehors du cordon. — Les traits en pointillés autres que ceux de l'aiguille de la seringue indiquent les contours du pubis.
Fig. 75. — 1, 2, 3, positions de la seringue dans les injections successives en dedans du cordon.
chez les jeunes sujets que l'on soumet à des procédés de cure relativement simples, que chez les adultes.
Méthode sanglante : Un grand nombre de procédés et de sous-procédés ont été mis en usage pour la cure des hernies inguinales; on peut les rattacher à quelques types principaux sur lesquels nous insisterons davantage. Dans la plupart d'entre eux les premiers temps de l'opération sont à peu de chose près les mêmes pour tous les procédés que nous allons décrire; ils consistent à découvrir l'anneau inguinal externe et le sac qui en sort, à ouvrir celui-ci, à réséquer le plus possible de l'épiploon qu'il renferme après l'avoir assujetti par une ou plusieurs ligatures en chaîne, et à en réduire le pédicule dans l'abdomen ; puis on isole le sac en séparant son feuillet séreux des couches fibreuses qui le doublent, en remontant dans cet isolement audessus de l'anneau inguinal profond jusqu'à ce que l'on aperçoive la graisse sous-péritonéale et que les tractions exercées sur le sac attirent le péritoine au dehors.
La dissection du sac, dans les hernies inguinales, présente souvent des difficultés; dans certains cas celui-ci tient par une adhérence assez intime à l'anneau inguinal interne, adhérence qu'il faut détruire afin de pouvoir pousser assez haut l'isolement du sac. D'autre part, l'isolement du feuillet séreux du sac n'est pas toujours facile, principalement dans les hernies congénitales où son application immédiate sur les éléments du cordon et l'extrême minceur qu'il présente
CURE RADICALE
exposent le chirurgien à le déchirer e! à l'extirper incomplètement ou, ce <|ui est plus grave, à blesser quelqu'un des vaisseaux spermatiques ou le canal déférenl lui-même. Quelle que soit l'attention qu'exige ce temps de l'opération, je suis toujours parvenu, comme Lucas-Championnière, à isoler complètement le sac des éléments du cordon: il ne me semble donc pas qu'il soit jamais nécessaire de laisser, comme le fait Macewen, une mince bandelette du sac adhérente au cordon, ou de recourir à des procédés d'oblitération du sac appartenant à d'autres méthodes moins radicales et moins sûres, par exemple au capitonnage du sac par des sutures au catgut qui réunissent ses laces opposées, tel que l'ont proposé et pratiqué Julliard (de Genève)^) etTerrillon(*). Le sac, isolé, est lié le plus haut possible, puis extirpé au moyen d'une section portant au-dessous de celte ligature. L'acte le plus essentiel de l'opération est alors rempli; la hernie a été radicalement supprimée et il ne resterait plus qu'à suturer l'incision des parties molles : mais la cure définitive d'une hernie inguinale ne s'obtient pas à si peu de trais: il ne suffit pas d'avoir extirpé le sac herniaire, il faut, pour prévenirle relourde la hernie, obtenir une cicatrice inguinale résistante et, pour y arriver, les chirurgiens ont multiplié les modes opératoires cl les procédés de suture.
I. Procédé île Lacas-Cli(onpionnière : Extirpation simple du sac herniaire. —
Il consiste à él ceindre le sac, pédiculisé aussi liant que possible, par uni
plusieurs ligatures au catgut, disposées en chaîne; à couper le sac au-dessous d'elles, à laisser son pédicule se retirer dans le tissu cellulaire sous péritonéal, et à rapprocher « les parties molles quelconques », au poinl où était autrefois le collet du sac, par un ou plusieurs points de suture au catgut, sutures qui rapprochent en même temps les piliers inguinaux interne et externe. Lue compression exacte établie par le pansement doit assurer l'adhésion définitive des surfaces et la constitution d'une cicatrice solide.
Depuis la publication de ce procédé, Championnière y a introduit de nom breux perfectionnements; pour atteindre pins haut le pédicule du sac et pour détruire complètement l'infundibulum péritonéal, il fend largemenl l'aponévrose du grand oblique sur toute la longueur du trajet inguinal ; on verra que cette incision du trajet inguinal est actuellement considérée par presque tous les opérateurs connue une des conditions les plus essentielles de toute bonne opération. De pins, Championnière donne une importance beaucoup plus grande à la suture profonde du trajet herniaire: pour la fane il ramasse avec
une aiguille chargée «le catgut toutes les parties molles qui constituaienl la paroi du canal, toutes celles qui étaient autour et qui ont été sectionnées; il place ainsi un certain nombre de points de suture en masse, en les disposant en étage simple ou double, du haut en bas de l'incision, de telle sorte (pie les deux lambeaux formés par la paroi abdominale divisée s'imbriquent l'un par-dessus l'autre : il obtient ainsi une cicatrice a laquelle prennent part tous les tissus cruenlés et qui oppose une barrière solide à la poussée des viscères abdominaux.
On peut citer comme dérivé du procédé de Lucas-Championnière, h' procédé de Kuster (de Marburg) (s), qui consiste également dans une excision du sac pra-
(') Julliahd, Tlièso de Scgon.l. Paris, 1883, p. 178.
(*) Terrillon, Bull, et mém. de la Soc. de chir., ISS". I. XIII. p.
(s) Ki sTER. Congrès des chirurg. allem., 1884, I. XIII. |>. (i'2, cl issu, i. XV, p. 201. — <>. von Bungner, Deulsrhe Zeil. fin- Chir., 1894, 1. XXXVIII, p. 549.
[P BERGER
HERNIES INGUINALES
tiquée au-dessous d'une ligature placée le plus haut possible, et dans une suture perdue, solide et faite avec soin, du trajet inguinal (Kanalnaht).
2. Procédé de Barker (*) : Rebroussement du collet du sac. — Après avoir isolé le sac aussi loin que possible, cet auteur étreinl son pédicule par une ligature en masse très serrée, coupe le collet au-dessous de cette ligature, extirpe le sac; passant alors successivement les deux chefs de la ligature du pédicule dans
le chas d'une aiguille à manche fixe, il les porte dans le tissu cellulaire souspéritonéal, l'un en dedans, l'autre en dehors de l'anneau inguinal profond, le plus haut possible; il les fait traverser la paroi abdominale d'arrière en avant, puis il les lie en avant de l'aponévrose du grand oblique. La striction exercée par ces fils a pour effet d'attirer et de retenir dans le ventre, au-dessus de l'anneau interne, le pédicule du sac qui fait à ce niveau une saillie destinée à prévenir l'engagement de l'intestin dans l'orifice inguinal profond, et de fermer cet anneau par un point de suture profonde. Barker passe en outre 4 à 7 points de suture entre les parois opposées du trajet inguinal, et il les serre modérément de manière à amener ces parois au contact sans sectionner les tissus.
