Procédé de Bail (2) : Torsion du sac

Fig. 70. - Procède de Barker. - Le moignon du ~ APrès S'être aSSUré cIue le sac> isolé

sac est étreinl par une ligature dont les deux comme dans le procédé précédent, est

chefs traversent les plans profonds et superfi- • 1 t-> 11 1 • -i 1

ciels des parois interne et externe du trajet in- Vide, Bail le saisit avec Une pince a mors

guinai, au-dessus de l'anneau inguinal profond. et lui imprime un mouvement de torsion

jusqu'à ce que la résistance éprouvée fasse craindre qu'il ne se rompe; quatre ou cinq tours suffisent pour atteindre le degré voulu de torsion. La pince est alors confiée à un aide, une très forte ligature est portée autour du collet ainsi tordu; celui-ci est en outre traversé par deux points de suture qui comprennent les piliers inguinaux interne et externe et qui maintiennent ainsi la torsion du pédicule du sac dont on extirpe le corps par une section pratiquée au-dessous de la ligature. La tension du péritoine, déterminée par la torsion du sac, serait suffisante, suivant Bail, non seulement pour effacer toute dépression infundibuliforme au niveau de l'orifice herniaire, mais pour faire rentrer et disparaître le sac d'une hernie inguinale du côté opposé.

4. Procédé de Macewen (z) : Pelotonnement du sac; restauration de la disposition oblique du trajet inguinal. — Au lieu d'extirper le sac, Macewen, après l'avoir isolé, cherche à en constituer une sorte de pelote destinée à être

(') Arthur E. Barker, Dritish med. Journal, 188", t. II, p. 1203.

(2) C.-B. Ball, British med. Journal, 1884, II, p. 461, cl 1887, II. p. 1272.

(3) W. Macewen, Ibid., 1887, II, p. 1203.

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rebroussée au-dessus de l'anneau inguinal profond. Pour cela, le sac. replié sur lui-même un certain nombre de ibis, est traversé, de son fond vers son collet, par un fil fixé par une de ses extrémités au fond du sac; ce fil, traversant alternativement un certain nombre de fois les faces opposées du sac, en maintient le plissement lorsqu'on lire sur son extrémité libre. Celle-ci est passée d'arrière en avant au travers des aponévroses abdominales, à 1 pouce environ au-dessus de l'anneau inguinal profond; en l'attirant, on réduit le sac, plissé et transformé, en une sorte de bouchon solide, jusqu'au-dessus de l'anneau inguinal interne où il vient faire saillie sous le péritoine. On le fixe dans celle position en arrêtant le fil par un nœud sur l'aponévrose du grand oblique.

Macewen complète celte opéralion par une suture qui doit rétablir la forme oblique (valved) du

Fie.

Fie. 78.

Fig. 77. — Procédé do Macewen. — Pelolonnemenl ilu sac par un lil t|ui traverse ses parois alternativement de droile à gauche el de gauche à droite.

Fig. 78. — Procédé de Macewen. — Suture du trajet. — Une anse de lil est passée en dedans de l'anneau inguinal interne au travers du tendon conjoint : ses chefs ressorlenl dans le trajet inguinal et viennent traverser l'aponévrose du grand oblique près de l'arcade de Fallope.

trajet inguinal : pour cela, une anse de fort catgut, difficilement résorbable, est passée au travers du tendon conjoint en dedans de l'anneau interne, de telle sorte que le plein de celle anse se trouve dans le tissu cellulaire sous-péritonéal el que ses chefs émergent dans le trajet inguinal; ils sont ramenés en avant du cordon, passés au travers de l'aponévrose du grand oblique près de son insertion à l'arcade crurale, enfin serrés et fixés ensemble par un nœud en avant de l'aponévrose du grand oblique. Plusieurs points de suture superposés sont disposés de la sorte : ils rapprochent la paroi interne et postérieure du trajet inguinal de sa paroi externe et superficielle et, en les maintenant au contact, ils restaurent l'obliquité de ce trajet.

Il faut, dans cette opération, faire deux parts : l'une pour le pelolonnemenl

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du sac qui ne présente aucun avantage réel sur l'excision lorsque celle-ci est faite le plus haut possible ; l'autre pour la suture du trajet inguinal qui donne les garanties les plus sérieuses de solidité. Le procédé de Macewen est une excellente opération; je l'ai employé avec succès pendant plusieurs années; il avait été adopté presque généralement en Angleterre et même en Allemagne où

Lauenstein en a fait l'objet d'une ffijftffite- communication très favorable au

Congrès des chirurgiens allemands, en 1890, jusqu'au moment où le procédé de Bassini est venu presque partout le remplacer. Stanmore Bishop lui avait fait subir quelques modifications sans grande importance (').

5. Procédé de Bassini (2) : Reconstitution de la paroi postérieure et de la paroi antérieure du trajet inguinal dans toute leur étendue. — Bassini incise largement l'aponévrose du grand oblique dans toute l'étendue du trajet inguinal ; il sépare le sac du cordon spermatique, poursuit cet isolement jusqu'à la fosse iliaque, coupe et résèque le sac au-dessous d'une ligature double entre-croisée. Puis, faisant soulever et attirer en dehors du trajet inguinal le cordon, il unit par une suture en surjet le tendon conjoint et même en bas le bord du muscle droit à la lèvre postérieure de l'arcade de Fallope (bandelette ilio-pubienne) ; cette suture commence immédiatement à l'anneau inguinal profond, qu'elle rétrécit; elle se continue jusqu'au pubis et elle restaure ainsi la paroi profonde du trajet inguinal. On laisse alors le cordon spermatique revenir à sa place et l'on unit, en avant de lui, les deux bords de l'incision du grand oblique par une suture en surjet. Il suffit de se reporter à la figure ci-jointe pour constater que, de la sorte, non seulement la paroi postérieure du trajet inguinal est reconstituée, l'anneau inguinal interne est rétréci et que tous deux sont capables de supporter l'effort de la pression abdominale, mais qu'un canal long, étroit et très oblique livre passage au cordon, restaurant la disposition normale du trajet inguinal, disposition que lui avait fait perdre le passage de la hernie.

Fie. 79. — Procédé de Bassini. — Suture de la paroi profonde du trajet inguinal (arcade de Fallope et tendon conjoint). — Le cordon spermatique est soulevé par un crochet.

(') Stanmore Bisiiop, British mecl. Journal, 1890. t. I, 884. (2) Eduard Bassini, Arch. fiir klin. Chir., 1800, t. XL, p. 429.

CURE RADICALE

Diverses modifications on I été apportées ;'i l'opération do Bassini : celles 1,111 ont été proposées par Mugnai, Ferrari, Boltini, Parona, Hadra, Kuramer (') n'en diffèrenl que par «les détails sans importance.

D'autres chirurgiens, au contraire, ont donné comme dérivées de ce procédé des opérations qui s'en distinguent absolument par leur principe ; telles sont celles de Girard, de Slinson, de Aguilar et de Jonnesco (-), dans lesquelles le cordon spermatique, au lieu d'être replacé dans le trajet inguinal reconstitué par la réfection de sa paroi profonde, est refoulé dans le lissn cellulaire sous-péritonéal jusqu'à l'angle inférieur de la plaie où on le fait arriver d'arrière en avant à l'anneau inguinal externe par un trajet direct situé immédiatemenl au-dessus du pubis. Jonnesco même renonce aux sutures perdues et à la reconstitution par étages do la paroi, et il pratique la réunion do celle dernière en masse, au moyen de sutures métalliques qui sont retirées au bout «le quelques jouis.

Rien dans celle technique ne répond à la donnée môme «lu problème dont Ita^sini a su trouver l'exacte solution : la reconstitution méthodique et complète de la paroi Fi< abdominale et de son intégrité ana tomique an niveau de la région in 'guinale.

Citons encore comme se rapprochant de l'opération de Bassini par quelques points do son exécution, mais comme en différant essentiellement dans le fond, ïopération de Halsted (3) ; à l'inverse des chirurgiens dont nous venons de mentionner les procédés, Halsted fait sortir le cordon par l'angle supéro-externe de l'incision, c'est-à-dire qu'il fait traverser à cet organe toute l'épaisseur de la paroi abdominale, d'arrière en avant, au niveau do l'anneau inguinal interne,

su. — Procédé de Bassini. — Suture de la paroi superficielle du trajet (aponévrose du grand oblique), en avant In cordon ipii a été remis à sa place.

(') Mugnai, Rif'orma medica, 1801, 22 avril. — I'ietro Ferrari, Gaz. degli ospedali e dcl clin., 5 nov. 1805. — F. Paroxa, Gaz. med. Lombard., 1891, I. I, p. .V27. — 15. E. Hadra, Med. lier, ml. New-York, '21 nov. 1891. — Kummer, Revue mé L de lu Suisse rom., 1895, ir '.».

(-) Gihahu, CorrespondenzblaU /'. schw. Acrzte, 1894, n° ii. — C. Stinson, Pacifie med. Journal, janvier 1897. — .1. Auuilar, Lu Médecine mil., 7, juillet I s > 7 , p. 420. — Jonnesco. Reçue de thérap., 1897, n° 15, p. 518.

(3) Halsted, The ralional (■•nv of inyuin il liernia in the m ile. John Hopkin's hosp. Bulletin, mai 1895. — F. Page, Laneet, 1802, I. Il, p. (500. — F. F. Burqhardt, ibid., p. 600.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e éilil. — 17

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puis il referme en arrière de lui, parla suture, toute l'étendue du trajet inguinal, l'aponévrose du grand oblique qui avait été incisée pour permettre d'attirer au dehors le cordon et l'anneau inguinal externe lui-même, laissant le cordon ramper sous les téguments depuis l'angle supérieur de l'incision jusqu'à la racine des bourses.

Tous ces sous-procédés ont pu donner de bons résultats entre les mains de leurs auteurs, mais ils n'ont guère été employés que par eux; nous ne nous étendrons pas sur les autres critiques qu'on peut leur adresser, et dont quelquesunes, comme celles qui concernent l'exposition du cordon à l'extérieur du trajet inguinal, dans le procédé de llalsted, frappent tout d'abord les yeux.

b. Procédé de Rocher {Verlagerungsmethode) ('). — Kocher (de Berne), dont la pratique a beaucoup varié dans l'exécution de la cure radicale, a finalement! adopté un procédé auquel il a donné le nom de procédé de transposition. Les premiers temps de l'opération sont conduits comme ceux d'une cure radicale ordinaire, mais la paroi antérieure du trajet inguinal n'est pas incisée. Quand le sac est isolé, l'auteur pratique un peu en dehors de l'anneau inguinal interne une petite incision sur l'aponévrose du grand oblique; par cette incision il introduit une pince jusque dans le trajet inguinal, il saisit le sac et l'attire au dehors par cette incision latérale aussi fort que possible; le sac ainsi luxé est tordu et fixé dans cette position par une suture. Kocher place ensuite sur le trajet inguinal quelques points de suture profonds et referme la plaie en y laissant un drain. Dans une modification récente de sa méthode, le professeur de Berne, après avoir luxé le sac herniaire au travers de l'incision latérale qu'il a pratiquée, traverse son pédicule par une ligature comprenant tous les plans de la paroi abdominale, puis il excise le sac au-dessous de cette ligature, qu'il renforce en outre par quelques points de suture profonds. Si les statistiques sur lesquelles Kocher appuie sa manière de faire sont importantes par le nombre de faits qu'elles comprennent et les succès qu'elles accusent, on peut faire à celle-ci les reproches qui s'adressent à tous les procédés dans lesquels le trajet inguinal n'est pas largement ouvert par l'incision de l'aponévrose du grand oblique, et où la suture des plans profonds, faite aveuglément, risquerait d'être dangereuse et inefficace en d'autres mains que celles de leur auteur (2).

Il nous reste à indiquer, à titre de renseignement, quelques procédés beaucoup trop compliqués pour être mis communément en usage : tel est le procédé de Wôlfler (5) ; celui-ci fend le trajet inguinal, attire, ouvre, isole le sac herniaire, et, au lieu de le pédiculiser, de le lier, de l'exciser, il se borne à faire à l'intérieur même du sac maintenu béant une suture en surjet du collet suivie d'une cautérisation au thermocautère de la face interne du corps du sac luimême. Wôlfler fait alors sortir le testicule et la vaginale du scrotum, sectionne toutes les connexions qui les y rattachent, particulièrement le gubernaculum testis, et quand le testicule n'est plus retenu que par le cordon, il le passe derrière la face postérieure du muscle droit de l'abdomen, entre cette face et la partie postérieure de sa gaine fibreuse, et le fait ressortir au niveau du bord interne du muscle pour le reporter de haut en bas et le remettre dans le scrotum où il le fixe de nouveau en rétablissant la continuité du gubernaculum par une

(') S. Berezowsky, Deutsche Zcil. fwr Chir., 1805, t. XL, p. 295. — Th. Kocher, Arch. fur klin. Chir., 1895, t. L, p. 170. — Du même, Centralblatt fur Chir., 1897, n° 19, p. 529. (2) Griffenhagen, St.-Petersb. med. Woch., 1895, n° 50.

(5) A. Wôlfler, Beitràge zur Chir., Festschrift gew. Billroth. Stuttgart, 1892, p. 552.

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suture. Le bord externe du muscle droit est ensuite suturé à la lèvre externe de l'arcade de Fallope, à la lèvre interne de laquelle une suture unit le tendon conjoint.

Frank (') a encore compliqué ce manuel opératoire en creusant, avec la gouge et le maillet, un canal osseux dans le pubis et y logeant le cordon sur lequel on ramène et on suture le périoste.

Read (2) a préconisé un procédé qui se rattache à la méthode de transposition de Kocher : le sac herniaire est isolé sans être ouvert, le doigt h» refoulant et l'invaginant dans le trajet inguinal arrive à l'anneau inguinal profond ; sur le doigt ainsi placé, la paroi abdominale est incisée à ce niveau, le sac est saisi, ouvert, fendu en deux moitiés qui sont rassemblées en un tampon et fixées comme une pelote au-dessus de l'anneau inguinal profond que fou ferme par un point de suture. On pratique ensuite la suture de toute la longueur du trajet inguinal.

Sans allonger outre mesure rénumération de ces procédés dont chacun prétend être une méthode, nous en distinguerons quatre surtout qui peuvent, invoquer en leur faveur d'importantes statistiques et une longue liste de succès : ce sont ceux de Lucas-Championnière, de Macewen, de Bassini et de Kocher : nous connaissons déjà la plupart de leurs beaux résultats (pie nous avons indiqués dans les considérations générales sur l'opération de la cure radicale: citons particulièrement ceux de l'opération de Bassini, qui a donné sur 262 cas I seule mort, cl If» insuccès seulement sur 462 cas (•",) .

Parmi les chirurgiens qui ont adopté ce procédé et, qui en ont publié les résultats favorables, nous mentionnerons encore Escher, Nicoladoni, Ganeva, Favaro, Milleken, Pfahl, Massopust, Braun, Link, v. Hacker (').

C'est à ce procédé que j'ai eu recours dans plus de 200 cas de cures radicales de hernies inguinales ; sur ce chiffre je n'ai eu qu'une mort, dans un cas pour lequel l'opération n'eût pas dû être entreprise, cl je n'ai pas constaté plus d'une dizaine de récidives. Parmi les accidents qui lui sont inhérents, il faut citer la possibilité de la blessure de la vessie, (pie nous axons signalée déjà, et celle du canal déférent ; celle-ci n'a pas la gravité que Lucas-Championnière lui avait attribuée; dans aucun des deux cas où j'ai vu cet accidenl se produire, je n'ai observé d'atrophie testiculaire consécutive; il faut donc se garder de pratiquer la castration qui n'est nullement indiquée dans celle occurrence, mais pratiquer le plus soigneusement possible la suturedu canal sectionné ou déchiré par les tractions exercées s ir lui. Celle pratique a réussi à Parla vecchio (s) el à moi, et, les expériences de Van Hook (6) ont démontré (pie la perméabilité du canal déférent divisé peut se rétablir à la suite de la suture de ses parois. J'ai vu survenir par contre l'atrophie du testicule à la suite de certaines opérations

(') R. Frank, Wiener klin. Woch., 1892, t. V, p. 117.

(*) C. A. L. Read, Radical cure by inlra pelvic method. Mcd. and surg. reporter, 1895, îr 15. (3) A. Dandolo, Centralblatt fur Chir., 1892, n" 'Ci, [t. 885.

(l) J. Escher, Deutsche Gesellschaft fiir Chir., [891, cl, Arch. fur klin. Chir., 1892, t. XLII1, p. 55. — G. Nicoladoni, Wiener mcd. Presse, 1893, (. XXXIV. p. 841.— G. C ane va, Atli del Assoc. mcd. Lombard... 1892, t. I, p. 115. — (.1. Favaro, Ibid., p. 288. — S. E. Milleken, Médical Record. New-York. 2 juillet 1892. — M. Pfahl, Wiener mcd. Woch.. 1894, n°! 19-22. — Massopust, Tries te, 1894, an. in Centralblatt fiir Chir.. 1894, t. XXXIX, p. 930. — Braun. Feslschrift fiir Ben no Schmidt. Leipzig, 1X00. — Pancot, 1 tièse de Bordeaux. 1896. — Link, Wiener mcd. Woch., 6 février 1897. — Alf. Ludwig, Bcitràge zur klin. Chir., IX'.)7, t. XVIII, p. 687.

(5) Parlavecchio, Gaz. d. ospedali, 1X05, n" 105.

(6) W. van Hook, Médical News, 50 juin 1894.

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de Bassini qui m'avaient paru bien conduites; je les attribue à ce que les vaisseaux spermatiques avaient dû être comprimés par le resserrement de l'anneau inguinal interne produit par la suture. La conséquence la plus désagréable est l'élimination des points de suture profonds qu'on voit de temps en temps se produire et qui retarde la guéri son sans compromettre le succès final.

Quoique les procédés tels que ceux de Lucas-Championnière se recommandent par leur simplicité et donnent aussi de fort bons résultats, je donne la préférence au procédé de Bassini, auquel j'associe assez souvent la fixation du pédicule du sac par le procédé de Barker. Quel que soit celui auquel on s'adresse, il doit réunir les conditions essentielles suivantes : ouverture large du trajet inguinal par incision de l'aponévrose du grand oblique dans toute sa hauteur; dissection et ablation du sac herniaire en y comprenant la partie du péritoine adjacente à l'infundibulum péritonéal qui s'enfonce dans l'orifice inguinal profond ; enfin la reconstitution plan par plan de la paroi abdominale au moyen d'une suture à étages.

Les chirurgiens qui recommandent et qui pratiquent l'opération de la hernie inguinale chez les enfants en bas âge ont simplifié beaucoup la technique opératoire. Celle-ci se borne pour eux à l'excision du sac faite au-dessous d'une ligature portée le plus haut possible et à une suture en masse (Félizet) de. l'anneau inguinal externe, sans que l'aponévrose du grand oblique ait été préalablement divisée. Félizet préconise même pour cette opération une simple incision transversale, de quelques centimètres à peine, pratiquée à la racine du scrotum. Nous ne pouvons approuver cette manière de faire; une opération conduite de la sorte est toujours une opération incomplète, qui n'est suivie de guérison qu'en raison de la tendance naturelle qu'ont les hernies à guérir même spontanément à cet âge, mais qui ne saurait donner de garanties sérieuses contre les hernies de retour qui, si souvent, se produisent à une époque plus reculée de l'existence : d'ailleurs en cas d'accidents ou de complications opératoires, l'étroitesse de l'incision, en empêchant d'en reconnaître la source, peut devenir un véritable danger. Ainsi que nous l'avons établi, on ne doit conseiller l'opération de la cure radicale chez les enfants, en dehors de toute indication pressante, qu'à l'âge où on peut la pratiquer sans danger, et l'on doit alors la faire avec le même soin qu'on y met chez l'adolescent et chez l'adulte.

Nous avons dit les précautions qu'il faut apporter à l'isolement du sac dans les hernies congénitales. Kraske('), frappé de ces difficultés, avait osé proposer de sacrifier le testicule pour mieux assurer la cure, dans les hernies de ce genre. C'est une pratique qui ne saurait être justifiée; le testicule doit toujours être conservé, à moins qu'il ne soit absolument atrophié, ou que, situé en ectopie, il ne puisse être ramené à sa place et fixé au fond du scrotum par une suture enchevillée. C'est un point qui a été solidement établi dans une discussion de la Société de chirurgie (s) soulevée par une communication de Tuffier; il a été démontré que le testicule, lors même que le cordon semble trop court pour lui permettre de descendre, peut être abaissé jusqu'au scrotum lorsqu'on détruit les trousseaux fibreux et les adhérences qui unissent la gaine crémastérienne aux parois du trajet inguinal; en même temps qu'on isole le sac herniaire, on doit donc faire une véritable dissection du cordon pour permettre au testicule

(') Sonnenburg, Derlincr med. Gesellsrhaft, 26 nov. 188"), t. XX. p. 747. (*) Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1880, t. XV, p. 311, 10 avril.