anneau inguinal profond

S, ligament de Gimbernat. — 0, arcade de Fallopc. épigastriques.

2, vaisseaux spermatiques. — 3, canal déférent. — i, anneau crural.

7, artère. — 8, veine iliaque externe. — 9, vaisseaux

le fascia crébrif orrais, constitué par du tissu cellulaire lâche, se condense à la longue, ainsi que l'ont démontré les recherches de Gosselin, et entoure le pédicule de la hernie d'un véritable contour fibreux.

Par analogie avec les hernies inguinales, on a voulu distinguer les hernies crurales en degrés : la pointe de hernie, correspondant au moment où la hernie déprime le septum crurale; la hernie interstitielle, dans laquelle la hernie occupe le canal crural ; la hernie complète, lorsqu'elle s'est dégagée par l'orifice inférieur de ce canal. En réalité, on n'observe que deux de ces degrés : la hernie incomplète , qui n'a pas encore franchi le fascia crebriformis, et la hernie complète, qui sort par l'un des orifices que ce fascia présente. Lorsqu'elle a franchi cet orifice, la hernie, dans son accroissement, peut suivre diiï.é-

Fic. 8-2. — Région crurale. (Richet.)

fascia super [icialis relevé. — 2, veine saphène interne. 5, vaisseaux fémoraux. — l, fascia crebriformis.

CARAC1 ERES ANATOMIOUES.

renies directions: tantôt elle se développe sur place en masquant plus ou complètement le triangle de Scarpa; tantôt elle descend parallèlement à la veine saphène et elle contourne ainsi la partie interne de la cuisse à la région des adducteurs : le plus souvent arrêtée dans ce sens par les adhérences <pii unissent le fascia superficialis à l'aponévrose du fascia lata, elle se recourbe de bas en haut et remonte jusqu'au-dessus de l'arcade de Fallope, en décrivant ainsi une courbe que M. Riche! a comparée à celle d'une aiguille de Deschamps. Enfin dans quelques cas très rares la hernie se pédiculise, se détache des pal lies environnantes et l'orme un sac isolé qui vient pendre plus ou moins bas sur la cuisse : M. de Roubaix a opéré une hernie crurale, présentant celle disposition, qui pendait jusqu'en avant du genou.

Les rapports de la hernie crurale commune varient a\ elles différentes parties de son trajet. Au ni\ eau de l'anneau crural, son collet esl en relation avec plusieurs vaisseaux importants : la veine fémorale est contiguë à son côté externe; chez l'homme les vaisseaux spermatiques ne sont séparés de la pari ie antérieure de son contour que par l'arcade de Fallope : l'artère épigastrique, à partir de son origine à l'artère iliaque externe, est située à quelque distance de la partie supérieure et externe de cet anneau; suivant Astley Cooper.

elle ne sérail éloignée que de trois quarts de pouce du centre de l'orifice stamment à l'artère obturatrice un rameau an descendant en arrière du ligament de Gimberna de l'anneau crural. La dilatation plus ou moins considérable de ce rameau constitue la première des anomalies artérielles qui ont été observées à ce niveau; sa section dans le débridement a pu donner lieu à une hémorragie sérieuse.

L'artère épigastrique, lorsqu'elle se détache de l'iliaque à \ ou 5 centimètres au-dessus de l'arcade crurale, se dirige plus obliquement vers la ligne médiane en longeant le bord inférieur du ligament «le Poupart : dans ce cas, elle affecte des rapports plus rapprochés avec le bord supérieur de l'orifice herniaire. Lorsqu'elle naît de la fémorale au-dessous de l'anneau crural, elle remonte en arrière de la veine fémorale et elle se place souvent, à son entrée dans le bassin,

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édït. — VI. 1 *

F ic s:>,

Rapports de la hernie crurale. (Le Fort.)

intestinale contenue dans le sac ouvert. — -. ! ^uiiKil externe. — r>. artère cl i. veine fémorale

Herniaire, slomol ique contourne

'.Ile envoie contrés grêle qui.

le bord interne

immédiatement en dehors du collet du sac. Elle naît parfois de l'obturatrice, et dans ce cas elle gagne la gaine du grand droit de l'abdomen en côtoyant soit en dedans, soit en dehors l'orifice herniaire.

L'artère obturatrice elle-même naît souvent d'un tronc commun avec l' épigastrique ; si le tronc commun n'a que quelques millimètres, l'artère obturatrice croise aussitôt l'arcade de Fallope, et dans sou Irajet descendant, elle longe le côté externe de l'orifice herniaire. Si le tronc commun a plus de 1 centimètre, l'artère obturatrice suit le trajet de la branche anastomotique qui l'unit normalement à l'épigastrique, c'est-à-dire qu'elle contourne le bord du ligament de Gimbernat, en entourant de sa courbe la demi-circonférence interne de l'orifice

herniaire. Cette anomalie, de toutes celles que nous venons de mentionner est la plus fréquente. Jules Cloquet, sur 125 cadavres d'hommes examinés à ce point de vue, a constaté que l'obturatrice all'ectait 21 fois des deux côtés, 14 fois d'un seul, cette disposition ; sur le même nombre de femmes il a trouvé l'anomalie bilatérale dans 55 cas, unilatérale dans 15 cas.

C'est aussi la plus grave au point de vue des conséquences qu'elle peut entraîner dans le débridement d'une hernie crurale étranglée.

Dans le trajet crural, la hernie est en rapport en de-

nalt par un tronc commun avec l'artère épigastrique i 'I hoi S ec la Veine lemorale,

l'artère iliaque externe (1).— Celle arlèrc, avant de s'enf ncer <q|e es(, environnée des troncs clans le trou sous-pubien, contourne le bord interne du collel . .

d'une hernie crurale. (Henle.) lymphatiques qui du membre

inférieur se portent au bassin et en avant d'elle se trouvent les ganglions lymphatiques du triangle de Scarpa, logés dans les mailles du fascia crebriformù

Au moment où la hernie crurale se ' des parties profondes, elle

rencontre l'abouchement de la veine saphène interne dans la veine fémorale; celui-ci se fait en dehors de la hernie et peut être comprimé par elle, lorsque la tumeur occupe superficiellement tout l'espaci que limite le ligament falciforme d'Allen Burns.

Le sac de la hernie crurale est formé par le péritoine doublé d'une couche fibreuse fournie par le septum crurale que la hernie refoule en avant d'elle; son épaisseur varie suivant l'ancienneté de la hernie. Dans un très grand nombre de cas, sa face externe adhère à une masse adipeuse plus ou moins considérable, souvent même à un véritable lipome herniaire auquel on a fait jouer un rôle prépondérant dans le développement de la hernie crurale. Ce sac est. presque toujours pourvu d'un collet marqué; on trouve parfois en avant de lui une sorte de bourse séreuse développée par la pression des bandages et qui,

CARACTÈRES ANATOMIQUES

lorsqu'elle est atteinte d'hygroma, peul revêtir toutes les apparences d'un kyste surajouté à la hernie.

Le contenu des hernies crurales est d'ordinaire constitué par l'intestin grêle cl par l'épiploon. En raison «lu faible volume de la hernie, on a vu souvent le sac ne loger qu'une anse incomplète, aussi les pincements latéraux <le l'intestin ont-ils été presque tous observés dans des cas de hernies crurales. L'intestin y est également moins souvent accompagné par l'épiploon que dans les hernies inguinales. En revanche, l'épiploon, quand il descend dans une hernie crurale, y devient souvent irréductible, contractant îles adhérences avec le sac et oblitérant même parfois son collet d'une manière complète. On verra les difficultés que peuvent donner, au point de vue du diagnost ic, ces sac-, qui ne sont plus habités que par une petite niasse d'épiploon adhérent.

Le caecum, l'appendice vermiforme apparaissent dans les hernies crurales mais plus rarement que dans les hernies inguinales. La présence de l'ovaire (') dans les hernies crurales esl aussi moins fréquente que dans les inguinales: on

l'a constatée néanmoins et même celle de l'utérus et des tr pes (*); la hernie

de ces derniers organes à la région crurale esl toul à fait exceptionnelle.

L'observation publiée par Keller (") esl la seule que nous connaissions où la présence de l'estomac ait été constatée dans une henné crurale. La cystocèle crurale est au contraire moins rare qu'on ne l'admettait jusque dans ces derniers temps et nous en citerons d'assez nombreux exemples dans le paragraphe consacré aux hernies de la vessie.

Enfin dans une dizaine de cas, on a constaté l'ectopie du testicule à la région crurale; celle-ci n'était presque jamais accompagnée de hernie, aussi, maigre les accidents d'étranglement dont l'organe ainsi déplacé a pu être le siège, est-ce surtout à propos du diagnostic qu'il convient d'envisager celle anomalie.

Quelques mots suffiront pour définir les caractères anatomiques de ces variétés de la hernie crurale qui pour la plupart ne sont connues que par quelques faits exceptionnels.

a. Hernie crurale externe. — Cette hernie m'a semblé plus fréquente que les auteurs ne l'admettent généralement, puisque j'ai pu la rencontrer deux fois, dont une fois des deux côtés, dans les autopsies de hernieux que j'ai faites à Bicêtre. La hernie déprime le péritoine en dehors des vaisseaux épigastriques, mais au-dessous de la fossette inguinale externe plutôt qu'à son niveau: (die s'engage dans l'anneau crural en avant et quelquefois même un peu en dehors de l'artère iliaque externe et elle s'étale dans le triangle de Scarpa en avant des vaisseaux fémoraux. Séparée de la gaine du psoas par la bandelette ilio-pectinée, elle peut être considérée comme contenue dans la gaine des vaisseaux. L'arcade crurale m'a paru fort relâchée dans les cas qu'il m'a été donné d'examiner sur le cadavre; j'ai cru pouvoir constater l'existence de celte hernie un assez bon nombre de fois sur le vivant; c'était toujours une hernie de faiblesse et elle

(') Englisch, Uebiir Ovarial-Hernien. Oeslerr. med. Jahrb., 1871, p. 535.

(*) C. Brunner, Hcrniologische Beobachtungen. Beitràge zur klin. Chir., 1889, l. IV, p. '285.

(3) 0. Keller, Inaug. Dissert. Berne, 1885.

[P. berger ]

Fie 80. — Trois hernies crurales siégeant du même côté. (Macready.)

coexistait souvent avec une hernie inguinale du même côté, pour constituer ce que je décrirai bientôt sous le nom de distension de raine. La hernie crurale externe a été observée d'abord par Arnaud; Demeaux, Velpeau, Patridge en ont /y°s ssirsï -s/** s s? cité des exemples. On peut y dis-

tinguer deux sous-variétés : dans Tune, la plus commune, la hernie se fait jour directement en avant des vaisseaux fémoraux; dans l'autre, le sac a son orifice franchement en dehors de l'artère fémorale; celle-ci est beaucoup plus rare; c'est à elle que se rattachent les cas de Patridge et de Velpeau. Demeaux a constaté sur le même sujet l'existence de deux hernies crurales ayant leur origine l'une au dedans, l'autre au dehors de la naissance de l'artère épigastrique. La figure ci-jointe empruntée à Macready montre trois hernies crurales siégeant du même côté, l'une est une hernie crurale ordinaire, la seconde est une hernie crurale externe; la troisième appartient à la variété que nous allons décrire sous le nom de hernie de Laugier.

b. Hernie à travers le ligament de Gimbernat (hernie de Laugier). — Cette hernie, au lieu de se dégager entre le bord falciforme du ligament de ce nom et la veine fémorale, se fait à la faveur d'une éraillure qu'il présente, laissant une partie de ce ligament, sous forme de bandelette fibreuse, entre la partie externe de son collet et l'infundibulum femorali-vasculaire. Elle a son origine tantôt en dedans, tantôt en dehors du cordon de l'artère ombilicale; elle sort donc parfois par la fossette vésico-pubienne. Après avoir traversé le ligament de

Fig. 86. — Hernie à travers le ] (Berger.)

ieament de Gimbernat.

Gimbernat, elle arrive à la partie la plus interne de la Cuisse, 1, pilier externe et arcade de Fallope. — 2, ligament de Gim-

quelquefois même à la grande Zff? ~ ^ ~ * ^ lèvre, ce qui peut la faire prendre pour une hernie inguinale interne. Elle a été observée par Laugier, Cru-

CARACTÈRES ANATOMIQUES

veilhier, Demeaux, Kuhn, Legendre; Hennig(') a vu une hydrocèle chez la femme (probablement dérivée d'une ancienne hernie) suivie le même trajet. J'ai eu l'occasion de traiter par la cure radicale 2 cas de ce genre : ilaus l'un et l'autre l'orifice herniaire était pourvu d'un contour fibreux complet aussi bien en dehors qu'en dedans, et il était manifestemenl situé dans une éraillure du ligament de Gimbernal : je fais représenter ici la disposition d'une de ces hernies dans laquelle un lipome herniaire assez volumineux, entraînant un petit, sac péritonéal, constituait presque toute la hernie.

c. Hernie pectinéale (hernie de J. < - loquet) . — Legendre en a réuni 5 observations, toutes recueillies chez la femme; celle sorte de hernie est caractérisée parce fait «pie, située d'abord dans le canal crural, elle perfore l'aponévrose du pectiné au niveau de la gouttière sous-pubienne et elle s'insinue entre ce muscle et son aponévrose; elle est donc dès profonde et située très en arriére des vaisseaux fémoraux. On peut la confondre aisément avec une hernie obturatrice; j'en ai moi-même constaté un cas au cours d'une opération de cure radicale de hernie crurale. Albert i ('-) a publié une observation très intéressante, dans laquelle, en l'absence de toute tumeur siégeanl au niveau des orifices herniaires, on avait cru à un étranglemenl interne cl pratiqué la laparotomie; celle-ci fil reconnaître l'existence d'une hernie crurale, mais l'incision faite au niveau du triangle crural ne permit pas de découvrir le sac cl il fallut de longues recherches pour arriver sur la hernie qui était située non seulement sous l'aponévrose du muscle pectiné, mais dans l'épaisseur même du corps charnu de celui-ci. Le collet du sac était situé immédiatement au-dessus du pubis.

d. Hernies présentant plusieurs diverticules superficiels. - Ces hernies constituent plusieurs sous-variétés.

Dans la hernie dite de Hesselbach, le sac, contenu dans le canal crural, envoie un certain nombre de prolongements diverticulaires qui traversent les orifices du fascia crebriformis ; celui-ci forme à ces diverticules un certain nombre de pédicules distincts entourés d'un anneau fibreux accidentel qui peut les étrangler.

Dans un cas auquel j'ai eu affaire, les deux parties du sac, faisant issue au travers de deux orifices de l'aponévrose superficielle, étaient séparées par un collet fibreux canaliculé et très étroit.

La hernie dite d'Aslley Cooper présente aussi un diverticule superficiel qui

(•) Hennig, Arch. fur Gynakol., l. XXV, i». 107.

(*) Alberti, Deutsche Zeit. fur Chic, 1805, t. XL, p. i26.

[~ BERGER

s'engage au travers d'un orifice du fascia, super fîcia lis; la hernie est en bissac et présente deux renflements, l'un sous la peau, l'autre au-dessous du fascia super* ficialis, s'étendant dans le canal crural.

Enfin C. Hilton Golding-Bird (') a décrit une autre variété de hernie en bissac dans laquelle le sac, contenu dans le canal crural, envoyait un prolongement diverticulaire de la forme et de la grosseur du doigt dans la grande lèvre correspondante.

e. Il ne nous reste plus à signaler que l'existence de hernies cruro-propéritonéales. Celles-ci sont très rares; aux cas de Baron (2), Rossander (3), Wege (4), Weiss Tausini (f'), Andrassy (7), Wernher (8) et Breiter (9), on peut ajouter celui que Collinet a présenté à la Société anatomique, le 5 mars 1890. Dans ce dernier la hernie crurale, dont le sac affectait les rapports ordinaires, présentait sous le péritoine un diverticule qui se dirigeait vers la région obturatrice; ce diverticule était le siège d'un étranglement latéral de l'intestin qui avait amené la mort.

Même disposition existait également dans le fait observé à la clinique de Krônlein et publié par Breiter. Dans ces hernies cruro-propéritonéales le sac profond plonge presque toujours dans l'excavation pelvienne; aussi la partie correspondante de la hernie a-t-elle souvent échappé à l'examen : néanmoins dans un des cas publiés par Baron, l'existence du sac propéritonéal put être reconnue et la réduction fut obtenue par le taxis; trois fois (Bossander, Wege, Baron) la disposition anormale fut découverte au cours de l'opération, l'étranglement fut levé par un débridement suffisant et les malades guérirent. L'origine de ces hernies est assez obscure; peut-être sont-elles dues à l'existence d'un diverticule sous-périlonéal du sac herniaire relevant d'une anomalie de développement ; mais on ne saurait affirmer que le refoulement graduel de la partie profonde du sac en dedans de l'anneau crural dans les tentatives répétées de réduction de la hernie, ne soit pas leur cause la plus ordinaire.

ÉTIOLOGIE

La hernie crurale est beaucoup plus fréquente chez la femme, où elle atteint presque le chiffre des hernies inguinales, que chez l'homme.

La fréquence relative de la hernie inguinale et de la hernie crurale a été diversement estimée par les auteurs; mettant de côté certaines statistiques évidemment défectueuses, comme celle des bandagistes de Londres qui, d'après Wernher, sur 695 femmes, accuse 44 hernies inguinales seulement contre

(') Golding-Bird, Transact. of the clin. Soc. of London, 1 884, vol. XVII, p. 210.

(4) Baron, Correspondenzblatt fur schw. Aerzte, 1885, n° 17, et Wiener med. Presse, 1888, n° 34.

(3) Rossander, New York med. News, et Virchow et Hirsch Jahrb., 1888, p. 92.

(4) Wege, Inaug. Dissert. Halle, 1887.

(5) Weiss, Wiener med. Presse, 1870, p. 750. («) Tausini, Centralbla.lt fur Chir., 1886, n° 31.

(7) Andrassy, Beitrage zur klin. Chir., 1886, t. II, p. 503.

(s) Wernher, Virchow-Hirsch Jahresbericht, 1885.

(9) W. Breiter, Beitrage zur klin. Chir., 1895, t. XIII, p. G92

ÉTIOLOGIE. 2'9

649 crurales, on voit presque tous les chirurgiens donner la prépondérance à la hernie crurale. Ainsi Nivet, dans ses recherches à la Salpêtrière, a relevé C7 hernies crurales pour 10 inguinales cl !» douteuses : J. Cloquet, sur 121 hernies de l'aine dont il a l'ail l'autopsie chc/. la femme, n'a trouvé que 42 inguinales. Malgaigne le premier s'est élevé contre ces évaluations erronées : il a émis 'opinion, basée il est vrai sur des chiffres trop faillies, que la hernie inguinale, lchez la femme, était plus fréquente que la hernie crurale; c'esl aussi le résultat auquel nous sommes arrivé. Au Bureau central, sur 2229 femmes à^ées de plus de quinze ans, atteintes de hernies. S'il), c'est-à-dire 57,1 pour Uni, présentaient des hernies crurales seules ou associées à d'autres hernies. LJ fillettes de moins de quinze ans seulement nous onl présenté des hernies crurales: en les joignant aux précédentes, nous avons donc, sur 2554 sujets du sexe féminin de tout âge, 851 qui étaient atteints de hernie- crurales. La hernie crurale, chez la la femme, constitue «lune 52,7 pour UNI îles cas de hernies, tandis que la hernie inguinale en représente i4,5 pour 100.

Macready d'ailleurs a tiré des relevés de la Société des bandages de Londres pour les années 1888, 1889, 1890, une estimation à peu prés analogue: 5656 hernies observées chez la femme lui ont donné LJtil hernies crurales simples ou annexées à d'autres hernies: les hernies crurales, suivant celte évaluation, représenteraient 54,6 pour 100 de la totalité des hernies seulement chez la femme.

La hernie inguinale est donc plu* fréquente <j/(r la hernie crurale chez la femme.

Les hernies crurales simples l'emportent chez la femme sur les hernies crurales doubles dans toutes les statistiques : Wernher donne le chiffre de 2540 hernies crurales simples pour 789 doubles; Macready accuse 899 hernies crurales simples, 260 crurales douilles et 64 crurales associées à des inguinales. J'ai trouvé pour ma pari 506 hernies crurales simples pour 525 cas de hernies crurales associées à d'autres hernies, dont 215 cas de hernies crurales doubles.

Wernher avait relevé, chez les hernieux de Londres, 1648 hernies crurales droites pour 892 crurales yaur/if* chez la femme; Macready donne le chiffre de 591 hernies crurales droites pour 508 gauches. Dans ma statistique j'ai noie, pour les hernies crurales simples, 555 du côté droit et 171 du côté gauche. Cette proportion des hernies crurales droites aux hernies crurales gauches qui est de 1,95 : 1 dans ma statistique, si Ton ne Lienl compte que des hernies simples, n'est plus que de 1,40 : 1, si l'on y comprend les hernies doubles. Chez la femme la hernie crurale double présente d'ordinaire le môme volume à droite et à gauche.

La hernie crurale est incomparablement plus rare chez l'homme : En faisant la somme des cas de hernies observés sur îles su jet s du sexe masculin de tout âge dans mes relevés, nous trouvons que, sur 7455 sujets porteurs de hernies, 419 seulement, c'est-à-dire 5,6 pour 100, présentaient «les hernies crurales simples ou associées à d'autres hernies, tandis que 96 pour Mm présentaient des hernies inguinales.

D'ailleurs chez l'homme la hernie crurale simple est un peu moins fréquente que la hernie crurale double (41 hernies simples, b~> hernies crurales doubles), mais surtout la hernie crurale se trouve associée dans un nombre considérable de cas à une hernie inguinale, soit du côté opposé (H0 cas), soil du même côté (207 cas). Nous retrouvons ici la même loi, quoique moins marquée, pour la hernie inguinale, loi d'après laquelle, chez l'homme, les hernies multiples sont

[P BERGER

HERNIES CRURALES.

la règle, les hernies uniques l'exception ( il hernies crurales simples sur 412 cas de hernies crurales).

La statistique de la Société des bandages de Londres nous donne sur ce point les mêmes différences que pour les hernies inguinales du sexe masculin : la proportion des hernies crurales, d'après les chiffres consultés par Macready, représenterait exactement 5,5 pour 100 de la totalité des hernies du sexe masculin ; mais les hernies simples seraient presque équivalentes au nombre des hernies crurales doubles ou associées à d'autres hernies (285 pour 287). — Ce désaccord tient, selon toute vraisemblance, à ce que ceux qui sont chargés d'examiner les hernieux à la consultation de la Société des bandages de Londres, n'ont pas attaché assez d'importance à la recherche des hernies qui peuvent coexister avec celle pour laquelle le malade venait demander des soins.

Mentionnons seulement l'assertion de Von Eck (') qui, s'appuyant sur le résultat de 215 autopsies de gens porteurs de hernies, avance que la hernie crurale l'emporte en fréquence sur la hernie inguinale, non seulement clans le sexe féminin, mais même dans le sexe masculin : la contradiction qui existe entre ce résultat et ceux qu'ont donnés, malgré leurs divergences, toutes les autres statistiques, ne peut s'expliquer que par une erreur d'observation.

Uâge est le facteur principal qui fait varier la fréquence des hernies crurales. Dans le sexe féminin, le chiffre des hernies crurales est nul dans la première enfance et jusqu'à l'âge de 5 ans; il reste presque négligeable jusqu'à l'âge de 25 ans; il se relève alors, pour suivre exactement les variations que présente le chiffre des hernies inguinales, al t eindre en même temps, vers 70 ans, son maximum et décroître ensuite avec la même rapidité. Quant aux hernies crurales doubles, elles ne se montrent qu'à partir de 25 ans dans le sexe féminin ; elles atteignent un chiffre élevé de 45 à 70 ans pour disparaître presque entièrement à partir de 75 ans.

Chez l'homme également, les hernies crurales sont exceptionnelles dans l'enfance, très rares dans l'adolescence et au commencement de l'âge adulte; leur fréquence s'accroît surtout à partir de la quarantaine, elle atteint son maximum et reste stationnaire de 55 à 70 ans, enfin le nombre de ces hernies diminue rapidement à partir de cet âge.

C'est entre 40 et 45 ans qu'il faut placer l'âge auquel apparaît le plus de hernies crurales chez l'homme comme chez la femme; nos relevés sont d'accord sur ce point avec ceux de Wernher et de Macready. La hernie crurale est donc essentiellement une hernie de l'âge adulte.

Un cas de hernie crurale a été constaté chez un fœtus et présenté à la Société pathologique de New- York, par Elisabeth M. Cushier (2) ; c'est le seul que nous connaissions.

L'influence des grossesses et des accouchements sur le développement et l'augmentation de volume des hernies crurales est à peu près la même que pour les hernies inguinales; le rôle que joue l'hérédité est bien moins marqué. Les hernies crurales, chez l'homme surtout, sont très souvent, sinon en majorité, des hernies de faiblesse. La seule cause locale qui paraisse favoriser leur formation est la présence du lipome herniaire qu'on trouve si fréquemment en avant du sac et dont la traction, s'exerçant sur le péritoine, paraît n'être pas sans influence sur la constitution du sac herniaire.

(') Auguste Von Eck, Ueber die Hâufigkeit der Hcrnien. Inaug. Dissert. Kicl, 1894. (2) Elisabeth M. Cushier, Médical Record. New-York, 1892, t. XLI, p. 471.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC