III

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

La hernie crurale est caractérisée par une tumeur en général peu saillante, siégeant à la partie interne et Supérieure du triangle de Scarpa, au-dessous d'une ligne tirée de l'épine du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure, en dedans des battements de l'artère fémorale. Sa forme est arrondie ou ovoïde; son pédicule, situé directement en arrière de la tumeur, s'enfonce au-dessous de l'arcade crurale; le doigt qui, après avoir réduit la hernie, pénètre dans le trajet herniaire, repose sur le bord supérieur de la branche horizontale du pubis et sent en dehors les battements de l'artère iliaque externe

Les hernies crurales sont de celles qui passent le plus facilement inaperçues; elles ne déterminent souvent aucun symptôme fonctionnel, et leur petit volume fait qu'elles se dissimulent dans la profondeur du triangle de Scarpa OÙ elles ne font parfois aucun relief appréciable. Le seul signe auquel elles donnent lieu dans ce cas est la sensation de gargouillement très fugace qu'on perçoit lorsqu'on applique le doigt immédiatement en dedans des vaisseaux fémoraux et au-dessous

de l'arcade de Fallope. Astley Cooper a signalé la sensibilité douloureuse que ressent le malade lorsqu'il étend la cuisse; celle douleur se propage à l'estomac et occasionne des nausées: elle le force à fléchir légèrement le membre, attitude qui amène un prompt soulagement: mais ce n'est pas, tant s'en faut, un phénomène constant.

Fie. 88.

Hernie en

Le diagnostic de la hernie crurale se pose dans des condition^ bien déférentes suivant que la hernie est réductible ou qu'elle est irréductible sans néanmoins donner lieu à des accidents.

Les hernies crurales réductibles peuvent être méconnues quand elles ne sortent, que rarement et qu'elles sont réduites au moment où l'on pratique l'examen; tous les efforts ne suffisent pas toujours dans ces cas à faire ressortir la tumeur, et à pari la possibilité de sentir, au-dessous de l'arcade crurale, immédiatement en dedans du point où les vaisseaux fémoraux apparaissent dans le triangle de Scarpa, une dépression où s'engage l'extrémité du doigt, entre le ligament de Fallope et la branche horizontale du pubis, on en est réduit à multiplier les examens jusqu'au moment où l'on peut constater la présence de la hernie.

Lorsque la tumeur est perceptible, qu'elle présente de l'impulsion dans la

[P BERGER 1

HERNIES CRURALES.

toux et dans les efforts, qu'elle peut être réduite par les pressions, elle ne peut être confondue qu'avec certains abcès froids qui sortent du bassin en passant au-dessous de l'arcade crurale, ou avec une variété particulière de dilatations veineuses qu'on observe parfois à la même région.

Les abcès froids en question seront distingués à la matité, à la fluctuation qu'ils présentent; réductibles, ils coïncident avec l'existence, dans la fosse iliaque ou dans le flanc du même côté, d'une collection que fait découvrir la palpation de l'abdomen, et le Ilot peut être aisément renvoyé de la fumeur abdominale à la tumeur crurale, et réciproquement. Enfin les phénomènes qui accompagnent la formation et la migration de ces vastes abcès, les signes de la lésion originelle de laquelle ils dépendent, la constatation d'une affection de la colonne vertébrale ou du bassin, par exemple, rendent toute erreur impossible.

On voit assez souvent la veine saphène présenter une dilatation ampidlaire au niveau de l'endroit où elle s'abouche avec la veine fémorale. La valvule qui s'oppose en ce point au reflux du sang dans la saphène étant alors insuffisante, la tumeur qui constitue la dilatation veineuse se tend dans la toux et dans les efforts; elle s'affaisse et disparaît sous les pressions; on pourrait donc la prendre pour une hernie crurale dont elle occupe assez exactement le siège. La consistance plus molle de la tumeur, l'impossibilité de lui trouver un pédicule, la manière dont se fait la réduction qui s'opère graduellement, sans gargouillement, la réapparition immédiate de la saillie veineuse dès qu'on relâche la pression qu'on exerçait sur elle, enfin l'existence de varices sur le reste du trajet des vaisseaux, sont autant de caractères qui ne laissent aucun doute sur l'existence d'une dilatation ampullaire de la saphène.

L'existence d'une tumeur herniaire siégeant à la région crurale étant donc reconnue, il ne reste plus qu'à déterminer si c'est bien à une hernie crurale qu'on a affaire et à indiquer les caractères précis qui peuvent la faire distinguer des hernies inguinales. Ce n'est guère que chez la femme qu'il est nécessaire d'insister sur ce diagnostic; chez l'homme, la hernie inguinale descend rarement vers la région crurale; elle se dirige trop naturellement vers les bourses, et la recherche de l'anneau inguinal externe et des relations qu'il affecte avec la hernie est trop aisée pour qu'il y aitmatière à erreur. Cependant Macready (') cite et représente un cas dans lequel une hernie inguino-interstitielle, débordant l'arcade de Fallope, recouvrait le triangle de Scarpa et simulait au premier abord une hernie crurale. Chez la femme, au contraire, le diagnostic est souvent difficile, voire même impossible dans quelques cas très rares (2) ; cette difficulté fait comprendre les résultats si différents qu'ont obtenus certains chirurgiens, notamment Nivet, Jules Cloquet, Malgaigne, dans la recherche de la fréquence relative des hernies crurales et des hernies inguinales chez la femme; on doit à Malgaigne d'avoir précisé les principaux caractères qui peuvent, dans les cas difficiles, donner la solution de la question; voici ceux sur lesquels on pourra se fonder avec quelque certitude :

a. Après avoir tiré une ligne de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, si la plus grande partie de la tumeur se trouve au-dessus de cette ligne, on a affaire à une hernie inguinale; si elle est située au-dessous de cette ligne, la hernie est une hernie crurale.

b. On cherchera le pédicule de la hernie : si, après l'avoir trouvé, on déter-

(') Macready,/! Irealise on ruptures, p. 154 et pl. IX.

(2) P. Berger, Résultats de l'examen, etc., p. 40, et Bull, méd., 20 mai 1895, p. 503.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. 283

.mine sa situation par rapport à cri le môme ligne, on constate qu'il est silué au-dessus ou au-dessous d'elle; dans le premier cas, la hernie est une hernie inguinale, dans le second, une hernie crurale.

c. Dans la hernie crurale, le pédicule esi silué en arriére delà tumeur el il se dirige directemenl d'arrière en avant; dans la henné inguinale il se trouve en dehors el en haul el remonte obliquement vers la partie moyenne de l'arcade de Fallope.

il. Lorsque la hernie est réduite, le doigt qui refoule les enveloppes de la hernie peut s'introduire dans le trajet herniaire el apprécier sa direction. Si. en le portant aussi loin que possible en arriére, on seid au côté externe du trajet de grosses pulsations artérielles, on peul être certain qu'il est engagé dans le canal crural el que la hernie es! une hernie crurale.

e. Enfin, lorsque la hernie est réduite, on porte le doigt jusque sur l'anneau inguinal externe en refoulant la peau de la grande lèvre, et Ton fait lever la malade en l'engageant à faire quelques efforts. Si la hernie est une hernie crurale, on la verra ressortir '-ans (pic le doigt, plaça'' à l'orifice externe du trajet inguinal, ait été retiré, el sans qu'il ail senti d'impulsion ou qu'il ait eu notion de I issue «les viscères.

Nous devons le répéter néanmoins, chez les femmes très chargées d'embonpoint,

dont l'arcade fémorale est relâchée et dont la paroi abdominale retombe sur la région supérieurede la cuisse, ce diagnostic peut présenter de telles difficultés qu'il ait paru même insoluble dans quelques cas à des observateurs de la valeur de Nivet et de Maleraigne.

. , , , . . . FlO. 89. — Iinurme hernie crurale irrédiirlible.

Un observe a la région crurale deux (Deroubaix.)

sortes de f umeurs herniaires irréductibles,

bien qu'elles ne déterminent pas d'accidents; ce sont ou des épiplocèles adhérentes ou ces lipomes qui se rattachent si communément à l'évolution du sac herniaire dans les hernies crurales, (les tumeurs ne peuvent guère être confondues qu'avec l'engorgement chronique de quelqu'un «les ganglions lymphatiques qui occupent la même région. La constatation d'autres ganglions engorgés, soit du côté opposé, soil au-dessus de la tumeur, dan- le triangle de Scarpa, soil dans la fosse iliaque, la recherche de la cause de laquelle dépend la tuméfaction ganglionnaire, la consistance particulière que présentent ces ganglions, plus durs, moins souples que l'épiplocèle ou le lipome herniaire, enfin l'absence de pédicule pénétrant en arriére de la tumeur dans la partie interne de l'anneau crural, permettent de conclure à l'existence d'un engorgement et d'exclure l'idée d'une hernie.

[P BERGER

HERNIES CRURALES.

On s'attachera surtout à la recherche du pédicule de la tumeur, et à la sensation d'impulsion qu'on perçoit presque toujours en embrassant celui-ci avec les doigts lorsqu'on fait faire quelques efforts au malade. Ces caractères, joinls à la consistance souple et finement lobulée que la hernie irréductible donne aux doigts, suffisent à la faire reconnaître. Quant à préciser s'il s'agit d'un lipome herniaire, d'une épiplocèle adhérente ou, dans certains cas, d'un kyste sacculaire, c'est ce qu'il est presque toujours impossible de faire par le seul examen physique. Le commémorafif indiquant qu'une grosseur, apparaissant et disparaissant par intervalles dans l'aine, est devenue, depuis un temps plus ou moins long, permanente, pourrait faire conclure à l'existence d'une épiplocèle adhérente ; il fait le plus souvent défaut. La précision du diagnostic, en pareille matière, ne présente d'ailleurs que peu d'intérêt pratique.