D'ACCIDENTS

a. Hernies réductibles. — Malgaigne, puis (iosselin ont insisté sur les conditions très défavorables que des hernies crurales offrent aux tentatives de contention; aucune espèce de bandage ne peut donner la garantie d'un maintien suffisant. On ne peut songer à fermer l'anneau crural par une pression qui aplatirait en quelque sorte l'arcade de Fallope sur le pubis; il faut que la pelote réponde à la partie antérieure et inférieure du canal crural et qu'elle descende jusqu'à la racine de la cuisse; elle sera donc soulevée et à chaque instant

(*) Alberti, /'"■. cil. — W. A. Lane, Med. Press and Circular, 1895, n. s., t. LV, p. M)5. (*) Tiiikry, Bull, de la Sur. anal., juillet 1892, p. 490.

(3) William H. Bennett, loc. rit., p. 14.

(4) Roberts, Médical News, '21 octobre 1893.

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déplacée dans les mouvements de flexion du membre inférieur sur le bassin, et Ton doit savoir que dans cette position des parties, notamment dans les situations assise et accroupie, on ne peut attendre aucun effet utile de l'action des meilleurs bandages. Les seuls qui conviennent ici sont les bandages français : dans les bandages anglais, la pelote, lorsqu'elle se déplace, ne peut être ramenée en place par l'action du ressort; celui-ci, prenant un point d'appui sur la circonférence pelvienne, dans le bandage français, s'oppose dans une certaine mesure à ce que la pelote remonte et tend à lui faire reprendre sa place lorsqu'elle a été dérangée par un mouvement de flexion de la cuisse.

La partie antérieure du ressort, dans le bandage crural, s'incurve fortement en bas pour supporter la pelote et lui permettre de s'infléchir sur la région

crurale; celte torsion du ressort lui enlève une partie de son efficacité; pour compenser la perle de force qui en résulte dans la pression exercée par le bandage, il est nécessaire d'accroître la résistance du ressort, principalement au niveau du -collet.

Le sous-cuisse du bandage crural doit être établi de la pelote au collet du bandage en faisant le tour de la partie supérieure de la cuisse. Je conseille même de rendre ce sous-cuisse fixe en le faisant adhérer à la partie interne de la pelote d'où il part pour contourner les régions interne postérieure, puis externe, de la cuisse et venir se rattacher à un bouton fixé à l'écusson de la pelote près du collet.

Fig. 90. — Bandage crural droit. Pour les hernies crurales les plus diffi-

ciles à contenir, j'emploie un bandage analogue à celui qui est figuré par Macready (') et que j'ai fait exécuter par M. Mayet : il se compose d'une pelote triangulaire, fortement convexe, recouvrant le Iriangle de Scarpa, adaptée à un ressort crural fort; une plaque en cuir solide, rembourrée et doublée de peau, est fixée à la circonférence inférieure de la pelote qu'elle prolonge, et se termine par une lanière simple ou double, embrassant la région postérieure de la cuisse et formant sous-cuisse : une courroie, qui part de l'extrémité interne de la pelote, s'enlre-croiseavec la patte qui termine le ressort et contribue à donner à cet appareil une très grande force et um? stabilité suffisante.

Puisqu'on ne peut compter sur une exacte contention des hernies crurales, ce serait folie de prétendre les guérir par les bandages. Malgaigne soutient avec raison que jamais on n'a montré un cas authentique de cure radicale obtenue par ce moyen.

Il semblerait, d'après ce qui précède, que les occasions de pratiquer la cure radicale pour les hernies crurales soient nombreuses, il n'en est rien. Les hommes qui en sont atteints ont souvent passé la période moyenne de la vie; ce sont d'ailleurs chez eux des hernies de faiblesse, le plus souvent elles coexistent avec une autre hernie, soit du même côté, soit du côté opposé; d'autre part, chez les femmes, la hernie crurale passe le plus souvent inaperçue jusqu'à ce qu'elle

(') Macready, loc. cit., pl. XXL

détermine des accidents, el la pluparl d'entre elles se refusant à se soumettre à une opération pour une affection qui n'es! j >;» s douloureuse et donl elles ne comprennent pas le danger.

Il n'est que plus nécessaire d'insister pour <pie la cure radicale, qui est le seul traitement rationnel et efficace de la hernie crurale, soit mis - à exécution dans tous les cas où il n'y a pas de contre-indication formelle qui s'y oppose. L'opération est jusliliée par les considéra lions suivantes : la hernie crurale ne guérit jamais par le port des bandages; elle est toujours mal contenue par ceux-ci; ce sont les hernies crurales, de toutes les hernies, qui exposent le plus aux accidents des hernies et particulièrement à l'étranglement, surtout chez la femme; ce

sont de toutes les hennés celles

dont l'étranglement est le plus grave.

On pratiquera donc la cure radi cale :

1° Chez les enl'anls et chez. Ions les jeunes sujets atteints de hernies crurales ;

2° Chez les adultes bien portants, quel "que soit leur sexe, jusqu'au delà de la cinquantaine, toutes les fois qu'on aura le moindre doute sur l'efficacité de la contention par le bandage :

5" Chez tous les sujets atteints de hernies crurales irréductibles en tolalité ou en partie, qu'il s'agisse de lipomes herniaires ou d'épiplocèles adhérentes ;

4" Enfin dans Ions les cas où une hernie crurale aura donné lieu à des accidents passagers et plus ou moins graves d'irréductibilité, de péritonite herniaire ou d'étranglement.

L'opération est bien plus simple que celle des hernies inguinales: le sac se laisse séparer aisément des parties environnantes ; point n'esl besoin d'isoler, par une dissection minutieuse, le sac séreux de la couche fibreuse qui le double el qui est fournie par le septitm crurale ; comme on n'a point à craindre la lésion d'organes voisins contigus au sac, la décortication de celui-ci peul être faite très promptement. On peut éprouver néanmoins quelque difficulté au moment où l'on arrive au collet du sac, souvent adhérent au fascia crebrifonnis, el l'étroitesse de l'anneau crural fait qu'il est parfois assez malaisé de libérer el d'attirer au dehors le péritoine qui tapisse les environs de l'orifice herniaire, ainsi qu'on doit le faire pour ne 'pas laisser subsister à ce niveau d'infundibulum péritonéal.

La réduction du moignon épiploïque, quand la résection d'une portion de l'épiploon a été nécessaire, présente aussi parfois une certaine difficulté tenant à la même cause; pour l'éviter, il suffit de diviser ce moignon en un certain

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. 19

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HERNIES CRURALES.

nombre de pédicules distincts, liés isolément et qu'on réduit successivement dans l'abdomen.

Pour que la cure radicale soit efficace, elle doit remplir des conditions que plusieurs procédés prétendent réaliser : le plus ancien en date est celui que j'ai décrit à la Société de chirurgie et dans la première édition de cet ouvrage, en 1892, après l'avoir pratiqué pendant plusieurs années; la plupart des autres procédés que nous décrirons ensuite en sont des dérivés et tous lui sont postérieurs :

P. Berger, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1892, n. s., t. XVIII, p. 541. — Bassini, Padova, 1893, et Arch. fur klin. Chir., 1894, t. XLVII, p. 1. — Borelius, Hygiea, 1894, t. LVI, p. 546.— Raffa, Clinica chirurgica, 1897, n" 2, et Centralblatt fiir Chir., 1897, p. 053. — J. Fabricius, Beitràge zur Chir., Feslschrift geio. Th. Billrolh, p. 560, et Centralblatt fiir Chir., 1894, n° 6 p. 121. — E.-A. Salzer, Centralblatt fiir Chir., 1892, n° 35, p. 005. — Delagenière, Arch. prov. de chir., 1890, n° 2, p. 01. — Giuseppe Ruggi, Bull, délie se. med. di Bologna, série 7, t. III, 1892. — G. Galliani, Ibid.. p. 540. — D. Giordano, Gaz. med. di Torino, 1892, t. XLIII, p. 061. — Parlavecchio. Riforma med., 1893, t. IX, p. 490, 20 février. — Tuffier, Revue de chir., 1896, n° 5, p. 240. — G. Berezowsky, Deutsche Zeit. fiir Chir., 1895, t. XL, p. 558. — William H. Bennett, loc. cit.. p. 215. — Gesland, De la myoplastie dans la cure de la hernie crurale. Thèse de Paris, 1897. — Trendelenburg, Deutsche med. Wochenschrifl, n° 19, p. 4i9, 1893. — P. Hackenbrucii, Beilrâge zur klin. Chir., 1894, t. IX, p. 779.

Procédé de l'auteur. — L'incision superficielle n'a que peu d'importance; on

la fait d'ordinaire parallèlement aux vaisseaux fémoraux, au niveau du bord interne de la veine ; une incision longitudinale dépassant de 5 centimètres par en haut le niveau de l'arcade crurale suffit.

Le sac est reconnu, isolé, ouvert, son contenu réduit ; son isolement est alors poursuivi sur le péritoine adjacent, on pédiculise celui-ci le plus haut possible, bien au-dessus du collet, on le sectionne au-dessous d'une double ligature entre-croisée.

Fixation du moignon du sac. — Les deux chefs de la ligature qui étreint le moignon du sac sont conduits dans le tissu cellulaire sous-péritonéal au moyen d'une aiguille mousse le plus haut possible; on fait alors traverser d'arrière en avant les plans musculo-aponévrotiques de la paroi, isolément à chacun d'eux, à 5 centimètres environ au-dessus de l'arcade de Fallope et on les lie en

Fig. 92. — Cure radicale de la hernie crurale. — Sulure profonde fermant l'anneau crural et réunissant l'arcade de Fallope et le ligament de Gimbernat à l'aponévrose du pectiné. (Berger.)

se de soie est passée sous 1 aponét crête peclinéale, de manière que

avant de l'aponévrose du grand oblique. Ce temps de l'opération, dérivé du procédé de Barker, a pour bul de fixer le moignon du sac bien au-dessus de l'anneau crural, et d'empêcher à ce niveau, la formation d'un infundibulum péritonéal aux dépens duquel puisse se reproduire la hernie.

Occlusion du trajet herniaire. — Mon procédé de suture s'inspire de celui de John Wood : j'établis trois ou quatre ligatures, superposées d'avanl en arriére el concentriques, qui réunissent l'aponévrose du pectiné à l'arcade de Fallope et à l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique; je les place de la manière suivante : avec une aiguille de Reverdin courbe, une s vrose du pectiné au ras de son insertion à s"es deux extrémités ressortent dans l'anneau crural, l'externe presque au-dessous de la veine fémorale, (pi on récline fortement en dehors, l'interne tout près du ligament de Gimbernat. Le premierde ces chefs est repris par l'aiguille avec laquelle on ponctionne l'arcade crurale en avant de la veine fémorale : on glisse de dehors en dedans la pointe de l'aiguille dans la gouttière que forme la face supérieure de l'arcade et on la fait ressortir au delà des limites internes de l'orifice lier niaire, au niveau du ligament de Gimbernat; on obtient ainsi une boucle qui étreint d'une pari la partie supérieure de l'aponévrose du pectiné. de l'autre le 1 inférieur de l'arcade crurale dans toute la largeur de l'anneau crural: en serrant celle anse ou ferme l'anneau crural. — Deux ou trois autre-, points de suture sont placés en avant du précédent, réunissant les parties de 1 aponévrose du pectiné situées plus bas avec les pallies de l'aponévrose du grand oblique situées au-dessus du premier point . Ces points ainsi disposés forment une suture en bourse à étages qui applique sur une grande largeur l'une contre l'autre les parois opposées du canal crural et qui oblitère ce dernier lans toute sa hauteur: quand ils sont serrés on s'assure que rien ne peut plus passer au-dessous de l'arcade de Fallope en dedans des vaisseaux. — <>n réunil alors par un ou deux points de suture supplémentaires le ligament falciforme tiu reste du fascia lata, cl on ferme la plaie superficielle par quelques points de uture au crin de Florence, sans drainage. Tel est ce procédé qui depuis que je 'ai employé ne m'a guère donné que îles succès. Celui que vient de décrire récemment Raffa de Vienne n'en diffère que par des détails sans importance; eux, plus compliqués, de Salzer, de Bassini, de Fabricius, de Delagcnièrc Reposent sur le même principe, mais aucun de ces auteurs ne fait précéder la uture du trajet herniaire de la fixation du moignon du sac à laquelle j'attache ne réelle importance.

Procédé île Salzer. — - Pour permettre une adaptation plus aisée de l'aponévrose lu pectiné à l'arcade crurale, Salzer a eu l'idée de tailler un lambeau quadriatère, à base supérieure correspondant à la crête peclinéale, à sommet inférieur :omprenant non seulement l'aponévrose, mais les fibres superficielles du pectiné et de le relever de bas en haut pour le fixer à l'arcade. J'ai eu recours à ce procédé avec avantage dans des cas où l'anneau crural (''lait très dilaté.

Procédé de Bassini. — La suture du canal crural, dans le procédé «le Bassini, lie diffère de celle que je pratique que parce que les derniers points, étagés de

liaut en bas et de dedans en dehors, réunissent le ligament falciforme à l'a

po-

îévrose du pectiné.

Procédé de Fabricius. — Pour faciliter la suture de l'anneau crural. Fabricius llétache une lamelle aponévrolique de l'arcade crurale, el il la suture au périoste Ile l'arcade pubienne; celui-ci se romprait certainement sous le passage el la

[T. BERGER

HERNIES CRURALES.

traction du fil si on ne comprenait les insertions du pectiné et son aponévrose dans la réunion; la description que l'auteur donne de ce procédé est d'ailleurs des plus obscures.

Procédé de Delagenièrê. — Ce chirurgien, pour pouvoir atteindre le pédicule du sac plus haut, et pour faciliter le rapprochement de l'arcade de Fallope et de la crête pubienne, divise de bas en haut ce ligament sur une hauteur d'un à deux centimètres; puis il abaisse et suture isolément chacune de ses moitiés à l'aponévrose du pectiné; entre les deux lèvres de division de l'arcade il reste donc un angle que le travail de réparation doit entièrement fermer; c'est créer une nouvelle porte de sortie pour une hernie future; nous rejetons absolument cette manière de faire.

A côté du procédé de cure radicale par lequel on s'efforce d'obtenir l'occlusion du canal crural par la suture, un autre, reposant sur un principe tout différent, a vu le jour et il compte quelques bons sous-procédés et quelques adhérents.

Procédé de Ruggi. — Cet an leur transforme la hernie crurale en une hernie inguinale pour pratiquer la cure radicale de cette dernière; il incise la peau sur l'arcade crurale, découvre le triangle de Scarpa et le sac herniaire qu'il isole; faisant ensuite rétracter en haut les téguments, il ouvre le trajet inguinal en 'incisant l'aponévrose du grand oblique; il fait rétracter en haut le cordon spermalique ou le ligament rond, effondre la paroi profonde de ce trajet, cherche le pédicule du sac herniaire dans l'anneau crural, l'attire avec une pince dans le trajet inguinal; il le lie et excise le sac; puis il suture l'arcade crurale au ligament pubien de Cooper et referme le trajet inguinal. Dans une modification de son procédé, Ruggi, sans disséquer préalablement le sac herniaire, se contente de le chercher par l'incision du trajet inguinal dans le tissu cellulaire souspéritonéal. Parlavecchio et Tuffier ont adopté cette modification de la technique opératoire de Ruggi, mais ils évitent de comprendre l'anneau inguinal externe dans l'incision du grand oblique qui s'arrête au-dessous et un peu en dehors du pilier inguinal externe.

Ce procédé qui a l'inconvénient d'ouvrir le trajet inguinal, doit rester un procédé d'exception, comme l'a fait ressortir Tuffier. Il convient particulièrement aux épiplocèles adhérentes à cause de l'accès très facile qu'il donne vers l'infundibulum herniaire; il pourrait également être employé avec profit dans la kélotomie pour étranglement d'une hernie crurale.

Kochcr a adapté le procédé de Ruggi à sa méthode de transposition; l'opération qu'il pratique ressemble de tous points au premier mode opératoire préconisé par cet auteur ; mais, après avoir attiré le sac herniaire au travers d'une incision pratiquée sur l'aponévrose du grand oblique, il se borne à le fixer en ce point sans l'exciser.

Il nous reste à signaler certains artifices au moyen desquels on a proposé d'obtenir l'obturation du canal crural quand l'amplialion excessive de celui-ci était telle que les procédés ordinaires paraissaient insuffisants; on a voulu fermer le trajet herniaire avec un bouchon organique musculaire osseux ou ostéo-périoslique. La myoplastie a été mise à contribution par E. Schwarts, qui a fixé une partie du moyen adducteur dans le canal crural, par Watson Cheync qui a employé à cet effet un lambeau taillé dans le pectiné; les observations de cet ordre ont été colligées dans la thèse récente de Gesland. Trendelenburg, le premier, a essayé de fermer l'anneau crural au moyen d'un disque osseux provenant d'une résection pratiquée sur un autre sujet; ce disque se résorba et

la hernie reparut ; pour obtenir des greffes osseuses douées d'une résistance suffisante, il a depuis lors taillé un lambeau ostéo-périosliquc sur le pubis ei ['a retourné de manière à l'introduire dans l'anneau crural qu'il vient fermer à la façon d'une valvule. Voici comment Hackeribruch décrit la confection de ce lambeau :

On divise partiellement avec le bistouri les fibres des muselés droits abdominaux au niveau de leurs insertions à l'arête antérieure du bord supérieur des deux branches horizontales du pubis, puis on sectionne de môme en partie les fibres du droit interne el du grand adducteur le long du bord interne de la branche descendante du pubis du côté de la hernie. La lame d'un large ciseau est appliquée du côté sain de la symphyse à I ou 2 centimèl res de celte dernière et manœuvrée de façon à tailler aux dépens des os pubiens et de la symphyse un lambeau ostéo-périosliquc large de '2 centimètres en> iron el épais de plusieurs millimètres, lambeau qu'on laisse autanl que possible en continuité avec le squelette pelvien, au niveau de l'épine du pubis, du côté de la hernie. Le lambeau ainsi taillé lentement cl avec précaution est ensuite renversé en haut de façon que sa l'aee périostée regarde en arrière el sa face saignante en avant. La lame osseuse se brise alors au niveau du pédicule du lambeau, mais |c périoste plus ou moins intact suffit à assurer sa continuité el --a nutrition. L'extrémité supérieure du lambeau ainsi rabattu esl amenée en arrière du ligamenl de Pouparl où on la fixe par des points de suture au catgut; d'autres points fixcnl le lambeau osseux au moignon du sac; enfin on termine l'opération parle drainage et la suture de la plaie. L'absence de suppuration e^l une condition de succès.

Hackenbruch donne les observations détaillées des cinci cas opérés de celte manière à la clinique de Bonn. Dans Irois d'entre eux sculemenl le résultai fui satisfaisant.

Ces procédés méritenl d'être retenus pour les cas de hernies crurales liés volumineuses à anneau très dilaté. L'un des grands avantages de l'opération de la hernie crurale esl d'être une opération simple cl rapide, qui dure rarement plus d'un quarl d heure ou de vin^l minutes, condition précieuse <pii permel de la pratiquer môme chez gens âgés. Aussi préférons-nous notre procédé à tous ceux qui sont d'une exécution plus compliquée.

Le seul accident que j'aie VU survenir au cours de celle opération, a élé la piqûre de la veine fémorale au moment du passage delà suture profonde; une ligature latérale placée sur ce vaisseau arrêta l'hémorragie el la guérison se lit sans autre incident. Pareil accidenl est arrivé à Démons; c'esl une faute opératoire qu'il faut éviter de commettre.

b. Les hernies crurales irréductibles qui ne déterminent pas d'accidents, les petites épiplocèles adhérentes, les lipomes herniaires el les hernies graisseuses, devraient être toujours soumis à la cure radicale, car on n'esl jamais sûr que ces hernies ne deviendront pas un jour le siège d'accidents suliil- dus à leur brusque augmentation de volume sous l'influence de quelque effort; mais comme il esl difficile de faire accepter aux malades celle détermination donl ils ne comprennent pas toute l'importance, <m ev| souvenl réduil à leur faire porter des bandages à pelotes concaves. Ceux-ci, lorsque leur forme esl bien

exactement moulée sur la hernie, peuvent exercer sur elle uni' contention presque suffisante; ils ne constituent néanmoins qu'une ressource très précaire.

[P BERGER

HERNIES CRURALES.