B. — TRAITEMENT DES ACCIDENTS

Les indications générales de ce traitement étant les mêmes que pour toutes les hernies étranglées, nous n'avons qu'à relever les points où le traitement des hernies crurales étranglées se signale par quelque trait particulier.

Le taxis est plus infidèle encore dans la hernie crurale que dans les hernies inguinales; la petitesse de la tumeur, la profondeur de son pédicule expliquent la difficulté qu'on éprouve à bien diriger les manœuvres de réduction. C'est pour cette variété de hernies que Max Schcde avait surtout préconisé son procédé de taxis forcé; on sait que de telles pratiques entraînent plus de dangers que l'opération faite en temps opportun ; on ne s'attardera donc pas au taxis dans la hernie crurale ; sauf exceptions, c'est à l'opération qu'il faut recourir d'emblée. Je signale seulement comme curiosité le moyen mis en usage par M. Roux (de Lausanne) (') qui, dans un cas de hernie crurale étranglée, put atteindre l'orifice herniaire par le toucher vaginal, accrocher l'intestin avec le bout du doigt et le réduire par une traction exercée de dedans en dehors.

L'opération île la kélotomie pour les hernies crurales a soulevé jadis les plus vives controverses: c'est principalement à l'occasion de ces hernies qu'a été préconisée la méthode de réduction par débridement externe, sans ouverture du sac, pratique dont l'initiateur a été J.-L. Petit. Ainsi que l'on peut s'en assurer par le- chiffres qu'Affre a réunis dans sa thèse, le débridemenf externe a donné pour la hernie crurale des résultats supérieurs à ceux qu'on obtenait à cette époque par l'ouverture du sac : ainsi 239 hernies crurales opérées parla méthode de Petit ont fourni 180 guérisons et 59 morts, soit 75 pour 100 de succès. Celle proportion de guérisons est bien supérieure à celle que fournil l'opération du débridemenl envisagée d'une façon générale, mais elle n'est pas plus élevée que celle qui correspond aux opérations pratiquées avec ouverture du sac en temps opportun, c'est-à-dire moins de quarante-huit heures après le début des accidents; or c'est toujours dans ces délais qu'on pratique le débridement externe. Toutes les fois que l'étranglement est ancien et qu'on peut supposer l'existence de lésions de l'intestin, on doit en effet y renoncer; sur 51 observations où l'opérai ion sans ouverture du sac fut tentée par A. Cooper, Luke, Gosselin, A. Guérin, Colson, la réduction ne put être obtenue que 58 fois avec l'intéj grité du sac, 15 fois il fallut ouvrir ce dernier.

Ainsi que nous l'avons dit, cette distinction n'a plus de raison d'être; l'ouverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opération pourvu qu'on la pratique avec les précautions antiseptiques requises; la constatation directe de l'intégrité de l'intestin est au contraire l'élément le plus important du succès; la hernie crurale, comme les autres hernies, sera donc toujours opérée par l'incision large du sac herniaire.

Le sens et l'étendue à donner au débridement ont également soulevé des discussions ; tous les auteurs, ou presque tous, ont été d'accord de faire porter ce dernier sur la partie interne du contour de l'étranglement, sur le ligament de Gimbernat, tant à cause de l'obstacle qu'il apporte à la réduction, qu'en raison des rapports que le pédicule de la hernie affecte avec les vaisseaux fémoraux, spermatiques et épigastriques vers les régions externe et supérieure. Mais les

(') Roux, Revue méd. de la Sicisse rom., février 1885.

anomalies artérielles dans le domaine de I'épigastrique el de l'obturatrice ont, mémo avec la précaution de débrider directemenl en dedans, donné lieu à des accidents imprévus dont quelques-uns se sont terminés par la mort. Mursinna, Dupuytren, Skey ont perdu leurs opérés d'hémorragie due à la blessure de l'obturatrice; celle-ci naissant d'un tronc commun avec I'épigastrique, contournait la partie interne du collet du sac. Plus heureux, Spencer (') put reconnaître l'existence de l'anomalie artérielle et sectionner l'artère entre deux ligatures, el Spiczer (*) avant blessé ce vaisseau, découvrit la source de l'hémorragie el l'arrêta par la ligature. Pour éviter cet accident redoutable, on a proposé de substituer de petits débridements multiples (Astley Cooper) au grand débridemenl en dedans qu'on pratique communément. Malgaigne, Léon Le Port ont préconisé Véraillement, la distension de l'anneau avec un instrument mousse, après un débridemenl peu ('tendu; ce sont des prâtiques auxquelles on peut avoir recours; le mieux est, quand c'est possible, de ne débrider qu'à ciel ouvert, en se ménageant par une incision suffisante des parties molles une voie large jusqu'à l'agent de l'étranglement qu'on sectionne avec des ciseaux après l'avoir découvert. D'ailleurs l'extirpation du sac. qui est le complément obligé de toute kélotomie, empêcherait l'écoulement sanguin de se l'aire dans la cavité péritonéale au cas où une artère de quelque importance aurait été blessée dans le débridemenl. el les manœuvres nécessitées par la cure radicale feraient reconnaître l'existence el la source de l'hémorragie.

On peut donc résumer dans les quelques règles qui suivent le traitement des hernies crurales étranglées.

Les hernies crurales étranglées doivent être traitées d'emblée par l'opération.

L'opération sans ouverture du sac doit être rejetée. Il convient, dans tous les cas, d'inciser largement le sac pour s'assurer de l'intégrité de l'anse intestinale étranglée. Le débridemenl doit toujours porter sur le côté interne de l'agenl de l'étranglement, mais il faut autant que possible découvrir assez ce dernier pour ne point être obligé de débrider à l'aveugle. Si l'agent de l'étranglement était trop profondément situé pour qu'on pûl le découvrir, il vaudrai! mieux prali quer de petits débridements multiples, ou chercher à agrandir l'incision de l'anneau et à élargir l'orifice herniaire par une sorte de dilatation brusque, que de recourir à un grand débridemenl unique.

L'extirpation du sac et la cure radicale sont le complément oblige'- de l'opération dans tous les casoù l'intestin est sain et peut être réduit.