CHAPITRE III HERNIES OMBILICALES

« On comprend généralement sous le nom de hernie ombilicale toute tumeur en rapport avec l'ombilic et contenant dans son intérieur un ou plusieurs des viscères de l'abdomen » (Duplay).

Celte sorte de hernie reconnaît deux variétés principales, suivant que la hernie s'est développée pendant la vie intra-utérine et que l'enfant l'apporte au monde en naissant, ou qu'elle n'a fait son apparition qu'après la naissance. La dénomination de hernies congénitales appliquée à la première de ces variétés comporte donc une signification bien différente de l'acception qu'on lui donne lorsqu'elle désigne les hernies inguinales dans lesquelles la disposition qui favorise le développement de la hernie, seule, est d'origine congénitale.

Vidal (de Cassis), Les hernies ombilicales et ôpigastriques. Thèse de concours, 1848. — Debout, Considérations pratiques sur les hernies ombilicales congénitales et leur traitement. Bull, de thérap., 1801. — Planque, Les omphalocèles congénitales. Thèse de Paris, 1861. — Patrick Héron Watson, The radical cure of exomphalos in the adult. Edinburgh, 1863. — Duplay, De la hernie ombilicale. Thèse de concours, 1860. — J.-B.-A. Richard, Du mode de conformation des hernies ombilicales. Thèse de Paris, 1870. — Aiilfeld, Zur Enlstehung des Nabelschnurbruches und Blasenspalte. Arch. /'. Gynàk., t. XI, Heft i. 1877. — Marduel, art. Ombilic du Dict. de méd. et de chir. prat., 1877. — F. Garnier, Des accidents des hernies ombilicales. Thèse de Paris, 1877. — R. Orliac. Des hernies ombilicales congénitales. Thèse de Paris, 1877. — Abel Loupie, De l'opération de la hernie ombilicale étranglée. Thèse de Paris, 1880. — F. Terrier, Considérations cliniques sur la hernie ombilicale étranglée. Bull, de la Soc. de chir., n. s., t. VII, 1881, p. 17. — Hugo Sachs, Die Fascia ombilicalis. Arch. f. path. Anat., t. CVII, Heft i, p. 100. — Paul Barrier, De la cure radicale des hernies ombilicales. Thèse de Paris, 1888. — W. Herzog, Ueber die Bildung des Nabelringes mit Riicksicht auf die Nabelhernicn. Miinchener med. Woch., 1890, t. XXXVII, p. 483. — Du même, Ueber die feineren Vorgânge bei der Bildung des Nabeliïnges. Dix-neuvième congrès des chirurgiens allemands. Centralblatl /'. Chir., 1890, Bcilage n" 25, p. 54. — Sânger, Zur Radikaloperation grosser nicht eingeklemmler Nabclbruche. Centralblatl f. Gynàk., 1890, I. XIV. p. 473. — William Macdonald, Opération for ombilical hernia at birth. Amer. Journal of obstet., janvier 1S90. — Léo Rosenblum, Ueber einen Fall von Radicaloperation eines persistierenden Ductus omphalomesaraïcus. Inaug. Dissertation. Erlangen, 1891. — Herzberg, Démonstration cines Falles von Hernia funiculi umbilicalis. Berl. klin. Woch., XXIX, p. 127, 1892. — Vandepoel, De la cure radicale de l'omphalocèle. Journal de med., de chir. et de pharm.de Bruxelles, p. 714 et 716, 1892. — Sam. -G. Benedikt, Enormous congénital umbilical hernia vrithout cutaneous coverings, opération, recovery. Médical Record. New- York, XLI, p. 265, 1892. — A. Nannotti, Onfalocele congenito voluminoso ridolto felicemente colla laparotomia. Morgagni, XXXIV, p. 515, 1892. — Otto Putz, Ueber Nabelschnurhernien und ihre Behandlung. Inaug. Dissert. Halle-Wittenberg, 1891. — Max Hertzfeld, Ein Fall von Nabelschnurbruch. Inaug. Disserl. Konigsberg, 1892. — Jonathan F. -G. -H. Macready, A trea-

IŒHMKS OMHILICAI.KS CONGÉNITALES.

lise on ruptures, p. 250. London, 1805. — Cahl Brets, Die Behandlung des Nabclschnurbruches. Sammt. klin. l'miniye, m. s., n° 77. 1893. — A.-O. Lindfors. Zur Lehre vom Nabelschnurbruch und scincr Bchandlung. Sammlung klin. Vortruge, n. s., n* 65, 180". — Paul Berger, Hernies ombilicales congénitales de la période embryonnaire. Revue de chir., octobre 1805, t. XIII, p. 707. — J. C. Warren, Two cases of congénital umbilical hernia into the cord, opération, recovery. Transact. of the Amer. surg. Assoc. Philadelphie, 1895, t. XI, p. 555. - D'Arcy Power, [nflammed or irreduciblc omphalocele, opération, dealh. Lancet, 1894, t. II. p. 1216. — George Heaton, Congénital malformation of the umbilicus. Brilish med. Journal, 2 mars 1805, p. '«75. — L. Hecht, Ein l'ail von Nabelschnurbruch spontan geheilt. Mùnchener med. Woch., 1804, n° 51. — p. Vienne, Contribution à l'étude «les hernies ombilicales congénitales. Thèse de Paris, 1894. — E. Patry, Hépalocèlc opérée. Bull. med. ''<■ /<< Sitisse rom., 1805. — N. 1*. Marjantschik, Zur Lehre von den Bruchen der Nabelschnur. Ann. der russ, Chir., 1896, 1 1 fit m.

HERNIES OMBILICALES CONGÉ VITALES

Parmi les hernies ombilicales congénitales, les unes résultent de ce que la formation «les parois abdominales s'élanl effectuée d'une manière incomplète, un certain nombre des organes qui devraienl être normalemenl contenus dans la cavité limitée parées parois, restent en dehors «Telle ci ne sont point revêtus par ces parois (Debout) : ees ectopies viscérales, qui ne sont pas des hernies au sens propre <Iu mot, procèdenl d'un arrêt de développement qui remonte à la période embryonnaire. Les autres, correspondant comme origine à la période fœtale où la paroi abdominale a achevé son développement, résultent, comme les hernies des nouveau-nés et celles des adultes, de ce «pie la cicatrice ombilicale s'est laissée forcer cl qu'elle a donné passade à l'intestin «pii a l'ail issueau travers de ce point faible. Ces deux sous-variétés, quoiqu'elles présentent un certain nombre de points communs, doivent être étudiées à part au double Doint de vue de leur constitution anatomique et «le leur mode de développement.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET MODE DE FORMATION

A. — HERNIES OMBILICALES Dlî LA PÉRIODE EMBRYONNAIRE

Elles ont pour caractère fondamental de ne pas être recouvertes parla peau et de ne pas présenter de sac herniaire: une membrane mince cl transparente, en continuité avec les enveloppes «lu cordon ombilical et qui n'est autre que l'anmios. en forme la couche «le revêtement externe; elle se continue plus ou moins loin, vers la base de la tumeur avec les téguments abdominaux dont elle se distingue toujours par une différence d'aspect qui frappe au premier abord: les téguments se terminent presque toujours à ce niveau par un bourrelet bien marqué. L'enveloppe immédiate qui correspond au sac herniaire des hernies ordinaires n'est pas constituée par le péritoine quoiqu'elle puisse être suivie jusqu'à ce dernier, vers la circonférence de la tumeur: elle n'en a ni l'aspect ni la structure; amorphe, sans organisation et sans vascularisation apparente, elle se continue au niveau de l'orifice ombilical avec le péritoine pariétal qui s'en

[P BERGER

HERNIES OMBILICALES

dislingue par sa couleur rouge délimitée par un rebord festonné (Berger). Entre les deux membranes d'enveloppe externe et interne l'on trouve une couche plus ou moins épaisse de gélatine de Wharton.

Les opinions des auteurs sur la constitution et sur la nature de la membrane d'enveloppe profonde de la hernie ont subi de nombreuses variations : Cruveilhier avait dit qu'elle faisait suite au péritoine, sans l'assimiler au péritoine même : S. Duplay l'a formellement distinguée de cette membrane; reprenant la doctrine de la formation de la paroi abdominale aux dépens de la membrane primitive de Rathke, il admit que la constitution de l'épiderme d'une part, du péritoine de l'autre, marchaient toujours de pair avec le développement des lames ventrales émanées des masses vertébrales primitives ; l'arrêt de développement de ces prolongements latéraux des masses vertébrales entraîne donc l'arrêt de la formation de la peau et du péritoine, et les membranes qui recouvrent les viscères au niveau de la lacune créée par cette évolution incomplète demeurent ce qu'elles étaient au début, c'est-à-dire, extérieurement l'amnios, à l'intérieur les restes de la lamelle interne de la membrane primitive de Rathke. Cependant, dans ces derniers temps, on a décrit cette membrane comme étant formée par le péritoine lui-même : dans les observations de Curtius, d'Immel, de Berwald ('), dans celles de Magnussen (-), de Wittich (3), de Clavehn(''), de Wilke(s), de Lange C'), de Zester (7), dans les faits publiés par Angelo Nannotti et par Benedikt la description des enveloppes de la hernie est partout conçue dans les mêmes termes; pour ces observateurs, les enveloppes sont constituées par deux membranes, l'externe, l'amnios, l'interne, le péritoine, séparées par une couche mince ou épaisse de gélatine de Wharton. Lindfors surtout s'est fait le défenseur de celte manière de voir. Les faits que j'ai recueillis m'ont permis d'établir la rigoureuse exactitude des vues de Duplay sur ce sujet. Il doit être considéré comme acquis que dans les hernies ombilicales de la période embryonnaire, la membrane profonde qui se continue avec le péritoine pour tapisser la cavité herniaire n'est pas vasculaire ou n'est vasculaire que dans une faible partie de son étendue, correspondant à des adhérences intestinales auxquelles nous allons revenir; dans tout le reste de sa superficie, elle a conservé ses caractères de membrane embryonnaire, caractères tout à fait distincts de ceux du péritoine fœtal ; elle n'est donc pas constituée par le péritoine.

Ces enveloppes sont parfois opaques; souvent elles sont assez minces pour laisser voir par transparence les organes qui prennent part au déplacement. Très souvent l'enveloppe profonde adhère à la surface de quelqu'un des viscères herniés, principalement au caecum : il s'agit dans le cas à' adhérences originelles et non d'adhésions dues à une inflammation récente ; dans ces cas la membrane d'enveloppe profonde est vasculaire dans toute la zone qui enloure l'intestin adhérent. Dans quelques cas rares les enveloppes de l'exomphale peuvent faire complètement défaut, soit qu'elles viennent se perdre à la surface

(') Thèses inaug. de Marbourg, 1879; citées par Max Hertzfeld, loc. cit., p. 11, 12 el 15. (*) Inaug. Dissert. Berlin, 1886. 2e cas.

(3) Inaug. Dissert. Kônigsberg, 1888.

(4) Inaug. Dissert. Halle, 1890.

(5) Inaug. Dissert. Kônigsberg, 1890.

(6) Inaug. Dissert. Kônigsberg, 1891.

(') Inaug. Dissert. Kônigsberg, 1892. (Toutes ces observations sont reproduites dans la thèse de Hertzfeld.) (8) Loc. cit.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET MODE DE FORMATION

externe des organes herniés, ou qu'elles présentenl une déchirure par laquelle ces organes font issue; ils baignent alors dans le liquide amniotique. Dans un fait presque unique en son genre, présénté par Calbet à la Société anatomique en 1891, les enveloppes de la hernie faisaient absolument défaut : entre I'ouraque et les artères ombilicales en bas. la veine ombilicale, à gauche, l'anneau ombilical, à droite et en haut, il y avait un orifice à bonis nets par lequel Taisait issue la totalité de l'intestin grêle et du gros intestin.

Les hernies embryonnaires présentent d'ailleurs les différences les plus extrêmes au point de vue de leur volume, de leur forme, de la proportion et de la nature des organes qui y sont contenus.

Le dél'au I de formation de la paroi abdominale peut, en effet, s'étendre de la première pièce du sternum à la symphyse du pubis, d'un flanc à l'autre, et dans toute celte étendue les viscères abdominaux en totalité et le cœur lui-même seront presque à nu, recouverts seulement par une mince membrane analogue à l'amnios; tantôt la région au niveau de laquelle 1rs enveloppes de l'abdomen sont incomplètes, sera limitée à la partie supérieure «le l'ombilic et la hernie formera en ce point une tumeur circonscrite que M. Nicaise a désignée sous le nom d' éventration sus-ombilicale. Entre <-es termes on peut trouver tous les intermédiaires, comme dans le fait récemment publié par M. Chabrely ('), de Bordeaux, où l'éventration commen-

çait à 2 centimètres de l'appendice xiphoïde pour se terminer à deux travers de doigt de la symphyse, son revêtement était formé par une membrane rosée, d'apparence fibreuse cl assez ferme. Les cas de ce genre constituent de véritables arrêts de développement. Le cordon ombilical se rattache le plus souvent soil à la partie inférieure, soit à la partie latérale gauche de la tumeur.

Dans les cas les plus ordinaires, la tumeur est limitée à la base du cordon qui s'insère soit à son sommet,

soit à sa partie latérale gauche : elle se prolonge plus ou moins dans son intérieur en le dilatant ; quand l'insertion du cordon sur la tumeur est centrale, les vaisseaux ombilicaux sont dissociés sur les viscères; très écartés à la base de la tumeur, ils convergent au sommet pour se réunir dans la partie non dilatée du cordon. La tumeur, parfois un peu rétrécie à sa base, est peu ou point pédiculée, généralement sessile; elle repose sur l'ombilic dilaté, à la circonférence duquel les enveloppes amniotiques, qui seules recouvrent la hernie, se continuent avec les téguments de l'abdomen. Presque toujours on observe en même temps un écartement des muscles droits de l'ab-

Fig. — Hernie ombilicale congénitale contenant la totalité du fuie et plusieurs anses intestinales. (Orliac.)

(') Chabrely, Journal de méd. de Bordeaux, 17aoùl, 1890.

[P BERGER

HERNIES OMBILICALES

domen et un élargissement sus-ombilical de la ligne blanche qui fait une saillie marquée entre leurs bords internes.

Le contenu des hernies embryonnaires est A'ariable. Dans les cas d'arrêt de développement extrême des parois abdominales, la membrane qui remplace ces parois enveloppe la presque totalité des viscères, l'intestin grêle et le gros intestin, le foie, parfois les reins et le cœur lui-même. Les éventralions susombilicales, elles aussi, peuvent renfermer presque tous les organes abdominaux à l'exception du pancréas; on y a même trouvé le duodénum ('). Dans ces cas complexes, il y a souvent coïncidence d'autres malformations, telles que l'exstrophie vésicalc, le spina-bifida, les anomalies viscérales et vasculaires multiples, dont on trouvera des exemples dans un grand nombre de faits anciens ou récents (2). Le foie fait presque toujours partie de la tumeur où il peut se trouver seul ou avec une certaine quantité d'intestin ; on a désigné les faits de ce genre sous les noms àliépatocèle, d'entéro-hépatocèle, d'Iiépatomphale.

Quand la tumeur est limitée au cordon ou à sa base, son contenu est en général formé d'une ou plusieurs anses d'intestin grêle; pourtant on a pu y trouver, même dans ces cas, un lobe du foie: la portion de l'intestin grêle procidente appartient ordinairement à la partie terminale de cet intestin ; elle est accompagnée parfois par le cœcum (Meckel, Is. Geoffroy Saint-Hilaire). Celuici, ainsi que j'en ai observé deux exemples, est adhérent aux enveloppes de la hernie; sa présence assez fréquente dans les hernies ombilicales embryonnaires paraît indépendante de l'évolution du conduit omphalo-mésentérique et de l'anse vitelline et tient à une cause embryogénique qui nous échappe encore.

Les anses intestinales contenues dans la hernie sont, le plus souvent, dépourvues d'adhérences et réductibles; mais on a vu, dans un certain nombre de cas, l'une d'elles présenter un renflement ampullaire ou un prolongement diverticulaire comme canaliculé qui venait s'ouvrir par un orifice au sommet de la tumeur, orifice qui laissait écouler parfois des matières intestinales (3) ; l'anse intestinale qui présentait cette disposition était adhérente, et la membrane qui tapissait l'intérieur de la poche herniaire se réfléchissait sur elle pour se confondre avec sa face externe. Quelques-uns des enfants atteints de cette malformation présentaient en même temps une oblitération du gros intestin ou un défaut d'abouchement du rectum à l'anus (Clopatt) ('). Le diverticule en question est constitué par le vestige du pédicule de la vésicule ombilicale, du conduit vitellin qui forme, lorsqu'il persiste, le diverticule vrai de Meckel; l'anse à laquelle ce diverticule s'insère prend le nom d'anse vitelline.

Les exemples anatomiques de hernie ne comprenant que le diverticule de Meckel sont rares; Tiedmann, chez un fœtus à terme, a trouvé dans une hernie ombilicale une large vésicule se rattachant à l'iléon par un canal distinct qui traversait l'ombilic. Cazin, dans sa thèse sur les Diverticules de Vintestin, n'a trouvé qu'un autre fait semblable publié par Ludwig et Tilling.

Beaucoup plus fréquents sont les cas où la présence du diverticule de Meckel dans une hernie ombilicale embryonnaire ne se révèle que par l'existence d'une fistule : celle-ci peut être due à l'ouverture de ce diverticule par la ligature ou l'élimination spontanée du cordon ; elle peut se faire avant la naissance, ainsi

(') Moreau. Bull, de la Soc. anal., 1844. — Calbet, Ibid., mars 1891.

(3) Lagoutte, Gazette hebd., 22 mars 1896. — Weil, Bull, de la Soc. anat., janvier 1897.

(3) Jolly, Bull, de la Soc. anat., 1867.

(4) Clopatt, Finska làkaresallsk. Handlincjar, juillet 1889.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET MODE DE FORMATION

que Brindeau (') en a signalé un exemple; dans ce cas la fistule siégeail a un centimètre de l'ombilic environ, clic était entourée d'une collerette muqueuse et donnait accès dans un canal assez large dont l'orifice s'ouvrait dans la cavité amniotique.

La persistance du conduit omphalo-mésentérique peut se complique!' de l'existence de kystes ombilicaux situés superficiellement ou derrière la paroi abdominale ou de tumeurs adénoïdes étudiées par Kiistner, Cbandelux, Lannelongue; elle peut donner lieu à des accidents d'éversion de la muqueuse au travers de l'orifice fistuleux ; le prolapsus muqueux peut être la cause d'accidents d'étranglement : la description de ces divers accidents se rattache a l'étude des tumeurs et des lislules de l'ombilic plus qu'à celle des hernies ombilicales.

Enfin la persistance du pédicule de l'allantoïde dans le cordon ombilical et la perméabilité de l'allantoïde l'ont qu'un prolongement des cavités urinaires se trouve parfois contenu dans les hernies ombilicales et donne naissance à cette variété d'ectopie partielle de la vessie qu'on a désignée sous le nom d'omphalocèle urinaire (2) . Lannelongue a cité une observation «les plus curieuses dans laquelle un enfant urinait par un appendice ombilical analogue à un pénis; il s'agissait d'une hernie ombilicale compliquée île persistance de l'ouraque qui venait s'ouvrir au sommet de la tumeur par un orifice oblique ressemblant à un méat ordinaire (5). Ainsi que Duplay le l'ail remarquer, de même que l oin phalocèle diverticulaire, la tumeur urinaire n'est jamais contenue dans la cavité même de la hernie, l'ouraque se développant en dehors de la cavité péritonéale.

Ces divers degrés et ces variétés de la hernie ombilicale embryonnaire s'accompagnent souvent de malformations très diverses; nous avons signalé les rétrécissements multiples de l'intestin (Moreau), son atrésie, son défaut d'abouchement à l'anus (Clopatt); mentionnons la coïncidence d'élargissement des fontanelles, d'aplasie du crâne, de spina-bifida, de pied bol. de polydactylie cl d'autres vices de conformation analogues.

La considération du mode suivant lequel si» produisent ces hernies va justifier la dénomination de hernies embryonnaires qu'elles oui reçue.

Avant la formation des parois abdominales, la vésicule blastodermique est sphérique; le resserrement graduel de l'ouverture ventrale la divise en deux renflements, l'un extra-abdominal, qui est la vésicule ombilicale, l'autre intraabdôminal, qui forme le sac intestinal; ces deux renflements sont reliés par une partie rétrécie, dont le resserrement va croissant à mesure que l'ouverture du ventre se ferme et que l'ombilic se dessine : c'est le pédicule vitello-intestinal dont les derniers vestiges sortent par l'ombilic et sont contenus dans le cordon et dont la persistance constitue le diverticule vrai de Meckel qui se rattache à l'anse intestinale primordiale ou anse vitelline.

La formation de la paroi abdominale, le resserrement de l'ouverture ventrale et la constitution de l'ombilic se font de la façon suivante : Le feuillet externe du blastoderme, qui formera l'épidémie du tégument abdominal, est accompagné par une lame résultant du dédoublement du feuillet moyen; cette lame, dite lame musculo-cutanée, réunie au feuillet externe du blastoderme, forme la

(f) Brindeau, Bull, de la Soc. anal., novembre 1804. (*) Ahlfeld, loc. cit.

(3) Lannelongue, Pseudo-pénis ombilical. Congrès de gynécologie, 1895, et Bull, méd., 21 septembre 1895.

[P BERGER

HERNIES OMBILICALES

somato-pleure aux dépens de laquelle se développent tous les plans de la paroi abdominale, derme, tissu cellulaire, aponévroses et muscles, enfin le feuillet pariétal du péritoine. Les deux lames musculo-cutanées, parties de la masse médiane proto-vertébrale, marchent à la rencontre l'une de l'autre en circonscrivant la cavité péritonéale oucœlome qui résulte elle-même du dédoublement du feuillet moyen du blastoderme en somato-pleure et en splanchno-pleure (lame fibro-intestinale de Schenck); celle-ci double le feuillet interne du blastoderme et concourt avec celui-ci à la constitution des parois intestinales.

Que l'évolution des lames somato-pleurales se trouve arrêtée, la formation de la paroi abdominale fera défaut dans toute l'étendue où cet arrêt de développement se sera produit, et l'enveloppe de l'embryon se trouvera réduite dans leur intervalle, à une membrane transparente au niveau de laquelle il n'y a ni plans anatomiques, ni revêtement péritonéal distinct et à laquelle on donne le nom de membrana rétiniens. Tel est le mode suivant lequel se produisent les grandes éventrations embryonnaires, les éventrations sus-ombilicales qui ont été décrites. On conçoit qu'en pareil cas la malformation soit presque toujours complexe, qu'elle porte à la fois sur les parois et les viscères contenus, qu'elle s'accompagne d'anomalies dans le cloisonnement des cavités péritonéale, pleurale et péricardique; que le mode de fixation, la structure, les rapports, le mode d'abouchement des organes abdominaux se trouvent profondément modifiés par un arrêt d'évolution correspondant à celui qui a frappé les enveloppes de l'abdomen.

Quand la constitution de la paroi abdominale est plus avancée, mais que le pédicule de la vésicule ombilicale persiste au lieu de disparaître, l'ombilic est traversé par le pédicule vitellin, et l'on est en présence d'une hernie diverticnlaire simple. Mais le plus souvent, non seulement la persistance du pédicule de la vésicule ombilicale empêche les lames ventrales de se réunir pour constituer l'ombijic, mais, par l'insertion que le diverticule vitellin prend sur l'intestin, ce dernier se trouve fixé et ne peut graduellement rentrer dans la cavité abdominale ; l'anse vitelline reste donc en ectopie et, avec elle, un plus ou moins grand nombre d'anses intestinales peuvent faire saillie hors du ventre au-dessous des enveloppes du cordon (Ahlfeld); de là proviennent vraisemblablement les hernies du caecum et l'adhérence que cet organe présente avec la surface interne de la cavité herniaire.

Cependant, vers la fin de la deuxième semaine, la vésicule allantoïdienne a pris naissance de l'extrémité pelvienne de l'embryon ; elle franchit la large ouverture des parois ventrales et se place à côté de la vésicule ombilicale, destinée à disparaître comme elle; elle est bientôt divisée par la formation de l'ombilic en deux renflements, l'un extra-abdominal, la vésicule allantoïdienne, l'autre intra-abdominal, la vessie, réunis par l'ouraque. De même que l'arrêt d'involution du pédicule de la vésicule ombilicale donne lieu aux hernie's diverticulaires et à celles de l'anse vitelline, de même la persistance de la vésicule allantoïdienne et de l'ouraque est le point de départ des omphalocèles urinaires, dont on conçoit les relations avec d'autres malformations occupant la région sus-ombilicale de l'abdomen et résultant aussi d'un arrêt de développement des parois abdominales et d'un défaut d'involution des organes transitoires qui les traversent; je veux parler de l'exstrophie de la vessie.

On pourrait donc distinguer, parmi les exomphales embryonnaires, celles qui se rattachent à un vice de formation de la vésicule ombilicale ou de la

WATOMIE PATllOl.()(,In[ i; HT MODE DE FORMATION.

période ombilicale de la formation de l'abdomen, de colles qui prennent naissance pendant la période allantoïdienne cl qui sont caractérisées par un arrêl d'involution de la vésicule allantoïdienne, mais cette distinction trop nettement tranchée ne correspondrait pas aux laits où l'on trouve souvent les deux ordres de malformation confondus sur le même sujet.