R. — HERMES OMBILICALES DE LA PÉRIODE FŒTALE

L'ombilic est constitué à la (in du troisième mois de la vie intra-utérine ; il n'est plus traversé normalement que par les artères et la veine ombilicale ; l'intervalle que ces vaisseaux laissent entre eux est fermé par du lissn embryonnaire qui se transforme plus tard en du tissu conjonctif adulte cl qui oblitère solidement l'orifice en question ; enfin le péritoine, complètement formé, revêt sa face postérieure.

Scarpa dit que lorsqu'on cherche à déprimer d'arrière en avant la cicatrice ombilicale, avec le doigt porté dans la cavité abdominale, sur un bel us de sept mois, on sent que l'ombilic présente une résistance moindre que les parties voisines, et le doigt peut y refouler le péritoine en formant une sorte d'infundibulum herniaire. Si, en même temps, on attire le cordon en avant, cette dépression augmente et prend la forme d'un entonnoir.

Ce qu'on reproduit artificiellement de la sorte, c'est le mécanisme même de formation des hernies fœtales, dans lesquelles le péritoine est refoulé au travers de l'orifice ombilical par la pression des viscères : les hernies de la période fœtale doivent être considérées, à ce point de vue, comme de véritables hernies acquises de la vie intra-utérine, dues à l'irruption de l'intestin par un point faible des parois abdominales ; elles sont pourvues d'un sac péritonéal, caractère qui les dislingue des hernies de la période embryonnaire. Quant à leurenveloppes externes, elles sont uniquement formées par la gélatine de Wharton et par le revêtement amniotique du cordon, au milieu des éléments duquel la hernie, refoulant le péritoine, vient faire issue. Les vaisseaux, également répartis autour de la tumeur, peuvent la diviser en trois lobe- (Gosselin) ; ils peuvent être déjetés latéralement par la hernie, sur le côté gauche de laquelle le cordon s'insère alors.

Quel est le point de la cicatrice ombilicale qui donne passage à la hernie .' Il existe, ainsi que l'a démontré Herzog, autour des artères ombilicales, un manchon de tissu embryonnaire, prolongation de la gélatine de Wharton, qui les accompagne même dans leur trajet abdominal. Ce lissn si1 transforme peu à peu en tissu conjonctif adulte et constitue la tunique adventice des artères; c'est lui qui les fixe solidement au bord inférieur de l'anneau ombilical, dont l'occlusion tient moins d'un processus de cicatrisation que d'un phénomène d'organisation du tissu embryonnaire. Il n'en est pas de même pour la veine ombilicale, qui ne possède pas ce manchon de tissu embryonnaire: ainsi s'explique l'adhérence des vaisseaux à la demi-circonférence inférieure de l'anneau ombilical, et la persistance d'un point faible situé cuire le bord supérieur de cet anneau et le paquet artério-veineux destiné à se transformer en un ligament fibreux. C'est par ce point faible que se font les hernies des nouveau-nés cl des adultes; mais, chez le fœtus, l'adhésion des vaisseaux au bord inférieur de

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e C<Ut. — VI. 20

[P. BERGER

l'ombilic n'étant pas encore constituée, c'est par le centre de l'orifice ou par sa partie latérale droite que se produit l'issue des viscères.

Les parties contenues dans les hernies fœtales sont tantôt l'intestin seul, en plus ou moins grande proportion, tantôt avec l'intestin grêle une partie du gros intestin, parfois même un lobe du foie. Dans deux cas, Ahlfekl y a surpris la persistance du pédicule de la vésicule ombilicale. Il y a donc une sorte d'association entre les hernies embryonnaires et les hernies fœtales, car il est difficile d'admettre que le foie puisse faire hernie une fois que la cicatrice ombilicale est fermée, et la persistance du conduit vitellin ne s'expliquë que par un défaut remontant à la période embryonnaire. Il est rationnel d'admettre, ainsi que le fait cet auteur, qu'un vice de développement remontant à la première formation de l'embryon, favorise ultérieurement la production d'une bernie fœtale et la protrusion des viscères, en empêchant les lames ventrales de se réunir. On peut donc observer sur le même sujet une hernie diverticulaire et une hernie de l'anse vitelline adhérentes aux enveloppes, et derrière celles-ci une hernie constituée par de l'intestin grêle libre dans un sac péritonéal complet. Jolly a présenté un fait de cet ordre à la Société anatomique en 1867.

S'il est inutile de rechercher les causes qui président à la formation des hernies embryonnaires et sur lesquelles règne l'obscurité qu'on retrouve partout dans l'étiologie des arrêts de développement, on n'est guère plus avancé quand on cherche à expliquer la production des hernies fœtales ; celles-ci, indépendamment de la cause prédisposante invoquée par Ahlfeld, reconnaissent des causes déterminantes. Cruveilhier a mis en avant la compression de l'abdomen éprouvée par le fœtus dans une attitude vicieuse ; Scarpa, se fondant sur l'expérience que nous avons décrite, a invoqué les tractions exercées sur le cordon et l'enroulement de celui-ci autour du corps du fœtus. Ce sont là de simples hypothèses sur lesquelles nous ne saurions insister. Disons, pour résumer cesdétails relatifs à l'anatomie pathologique et à l'évolution des hernies ombilicales congénitales, que la distinction admise par A. Bérard, Vidal (de Cassis) et Debout entre celles qui sont dues à un arrêt de développement par suite duquel la portion du tube digestif, normalement contenue dans le cordon, ne rentre pas dans la cavité abdominale, et celles par déplacement d'une anse intestinale qui, rentrée dans l'abdomen, a été ensuite attirée ou poussée dans la base du cordon au travers de l'ombilic, correspondant aux faits extrêmes qui sont d'une interprétation facile, ne peut être maintenue dans toute sa rigueur pour un certain nombre de cas où l'un et l'autre de ces mécanismes paraissent intervenir dans la formation de la hernie et dont les caractères anatomiques tiennent à la fois des hernies embryonnaires et des hernies fœtales.

SYMPTOMES — ÉVOLUTION - DIAGNOSTIC

Nous ne nous occuperons pas de ces hernies embryonnaires énormes, résultant de l'arrêt de développement presque total de la paroi abdominale, et où la plupart des organes splanchniques ne sont recouverts que par une membrane mince et transparente qui s'est même quelquefois rompue et les laisse baigner

SYMPTOMES. - ÉVOLUTION. DIAGNOSTIC. 307

ins le liquide amniotique. Ce n'esl que dans quelques faits exceptionnels, unme celui signalé par Chabrely, que les enfants atteints <le cette difformité îuvent vivre quelques jours au boul desquels les fissures qui se produisenl ins l'enveloppe qui recouvre la masse intestinale, deviennent le point, de dépari une péritonite mortelle. Celle-ci peut même s'être développée pendant la vie tra-Utérine ; c'est ce qui existait chez le fœtus examiné par AI. Calbet, et chez quel les enveloppes de la hernie faisaient complètement défaut : l'intestin •ésentait, à la naissance, tous les caractères de la péritonite, néanmoins le etus vécut encore quelques heures. Dans le cas en question, la membrane ji remplaçait la paroi abdominale, de la symphyse du pubis à l'appendice phoïde, était rosée, vâsculaire, cl présentait le début de ce travail de granution grâce auquel nous allons voir des omphalocèles encore volumineuses •river à la guérison.

Dans les cas compatibles avec l'existence, où la malformation est la plus promcée, la région ombilicale et sus-ombilicale est occupée par une tumeur glouleuse, piriforme ou hémi- )hérique, largement implante sur la paroi abdominale, donnant insertion au cor- Du ombilical, tantôt par son mimet. tantôt par sa partie iférieure, tantôt par son bord téral gauche. La base d'une

Fie. \>6. — Hernie ombilicale de la période embryonnaire. 1. point d'attache du cordon ombilical surin tumeur.

Ile hernie peut mesurer 15 à i centimètres de circonféînce.

Les enveloppes, en général linces et transparentes, laissnt entrevoir les organes u'elles renferment . La tumeur jtendet augmente de volume pendant les efforts et quand l'enfant pousse descris.

Beaucoup plus fréquemment, la tumeur est moins volumineuse; elle est connue dans le cordon ombilical, et clic se rattache à l'ombilic dilaté par un âdicule plus ou moins marqué; dans ce cas encore, la gaine amniotique du Srdon permet d'apercevoir, par transparence, les organes contenus dans la ?,rnie qui se prolonge plus ou moins loin dans l'intérieur de celui-ci. Parfois es petite, limitée à la base même du cordon, elle peut passer inaperçue au toment de la naissance et être comprise dans la ligature.

Les grosses exomphales sont généralement irréductibles en totalité ou en artie seulement; les petites hernies ombilicales, celles qui se sont développées ans la période fœtale, sont au contraire le plus souvent réductibles en entier.

L'irréductibilité partielle d'une hernie ombilicale congénitale peut tenir à la ature des organes qui y sont contenus ou aux adhérences que ces organes ont sntractées avec les enveloppes de la hernie. La présence d'un lobe du foie dans

tumeur est décelée par la consistance ferme de la partie irréductible qui ne affaisse pas entre les doigts; on peut quelquefois reconnaître, grâce à la transarence des enveloppes, la coloration brunâtre de l'organe, en limiter les con- )urs, en suivre le bord tranchant, enfin l'insertion du cordon se trouve presque mjours, dans ce cas, placée au côté gauche de la tumeur.

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508 HERNIES OMBILICALES

La présence de l'intestin irréductible par adhérences se reconnaît, d'après Gosselin, à ce que la tumeur est sonore à la percussion, et qu'en saisissant entre les doigts la partie irréductible, on peut la plisser, la déprimer par places et adosser ses parois à elles-mêmes.

L'absence de signes particuliers ne permet pas de reconnaître à la naissance les hernies diverticulaires et les hernies de l'anse vitelline des autres hernies intestinales; mais après la ligature et la chute du cordon ombilical, elles présentent parfois des caractères bien tranchés qui font qu'on peut en affirmer l'existence même sur le vivant.

Enfin l'omphalocèle urinaire est caractérisée par une tumeur fluctuante, transparente qui s'accompagne le plus souvent de rétention d'urine et qui existe avec quelque anomalie de l'appareil excréteur de l'urine, telle qu'une imperforation de l'urètre.

Nous avons dit que les omphalocèles embryonnaires volumineuses aboutissaient presque toujours à la rupture ou à l'ulcération de leurs enveloppes, et déterminaient la mort par péritonite au moment où le cordon ombilical se détache très peu de jours après la naissance. Les plus considérables de ces malformations sont même incompatibles avec l'évolution complète du fœtus, et

c'est au moment de l'expulsion d'un fœtus mort et souvent avant terme, qu'on en constate l'existence.

Il csl pourtant bien établi, depuis le mémoire de Debout, que des hernies ombilicales congénitales très considérables ont pu arriver à la guérison spontanée par un mode particulier de cicatrisation qui est aujourd'hui bien connu. Au moment où l'enveloppe externe, amniotique, de la tumeur se détache, on voit la membrane profonde qui contient les viscères se recouvrir de granulations;' celles-ci forment bientôt une couche continue à la surface de la tumeur qui diminue graduellement de volume en même

Fig. 96. — Cicatrice d'une hernie ombilicale . congénitale (embryonnaire) guérie spontanément. temps que I epidermisation Se poursuit de la circonférence au centre sur la couche de bourgeons charnus ainsi développés. Quand elle est complète, il en résulte une cicatrice étoilée, épaisse et résistante, occupant le centre d'une saillie arrondie ou conique que présente encore la partie centrale de l'abdomen et qui résulte de l'insuffisance du développement des muscles et des plans fibreux des parois abdominales : Debout a cité de nombreuses observations empruntées à Raymondaud, à Stoltz, à Cruveilhier, à Herrgott, à Goyrand et à d'autres, où des exomphales, mesurant de 20 à 50 centimètres de circonférence à leur base, sont arrivées de la sorte à la guérison. Dans un cas de Thelu, publié dans le journal de Malgaigne en 1844, celle-ci fut suivie jusqu'à l'âge de quatorze ans ; dans les cas de Margariteau et de Getto, cités par Debout, les enfants guéris purent être revus à l'âge de treize et de dix-sept ans. L'exomphale congénitale même volumineuse, même irréductible, n'est donc pas incom-