POCHES URINE USE S ET URÉTHROCÈLE

intra-uréthrale, de la repousser ou de la dépasser, et de parvenir avec la sonde dans une cavité assez vaste : J.-L. Petit dit qu'il aurait pu, chez son malade, retourner son « algalie » dons la poche spacieuse. Le traitement consiste évidemment à extraire le calcul, si le volume en permet l'issue et l'évolution des instruments dans le canal. « J'eus beaucoup de peine, nous dit J.-L. Petit, à placer la pierre dans la cavité de la curette; elle en sortit plusieurs fois, et je ne pus la bien charger qu'après l'avoir peu à peu approchée du gland, où l'urèthre n'était point dilaté. » Si l'exlraction de la pierre était impossible, on inciserait sur elle les parois de la poche qu'on abandonnerait à sa rétraction spontanée. Quand il s'agit d'un rétrécissement, l'uréthrotomie externe paraît la méthode de choix pour les poches très amples, puisqu'elle peut se combiner à une résection partielle des parois du sac. A-t-on affaire à de simples diverlicules rétrostricturaux, le calibrage du canal sténosé suffira le plus souvent.

Voillemier a décrit une autre variété de poches urinaires avec perforation de l'urèthre : ici, ce n'est plus le choc du flot urinaire en amont d'un obstacle qui produit une dilatation sacciforme du canal; une collection de sang ou de pus s'est formée au voisinage de l'urèthre, et, à la suite d'un travail ulcératif, s'est ouverte dans le canal. Le foyer est désormais transformé en une poche urinaire dans laquelle le malade pisse partiellement. On sait l'exemple classique : le postillon de Chopart. Un postillon se heurte le périnée contre le pommeau de la selle, et présente un hématome périnéal. Deux mois après, il présente sur le trajet du raphé une tumeur du volume et de la forme d'un petit œuf, sans changement de couleur à la peau, molle, cédant aisément à la pression mais sans disparaître complètement, de sorte qu'on sentait alors sous les doigts « une peau flasque et repliée sur elle-même. Le postillon ayant besoin d'uriner, continue Chopart, je remarquai que les urines sortaient de l'urèthre par goutte, que la tumeur devenait tendue avant qu'elles ne jaillissent en dehors, et qu'ensuite, sans la comprimer, elles coulaient à plein canal. » La compression vidait l'urine par l'urèthre, une sonde pénétrait sans difficulté jusqu'à la poche, où son bec libre se sentait presque sous la peau. La symptomatologie, on le voit, est celle des poches uréthrales vraies. Les circonstances étiologiques permettent cependant le diagnostic ; de semblables poches urinaires ne sont que d'anciens abcès juxta-uréthraux, plus ou moins largement communicants; et à ce titre ils ne sont point seulement des poches à urine, mais plutôt des cavités à pus mélangé d'urine. Le traitement par la sonde à demeure ne conviendrait qu'aux menus sacs en très étroite communication avec le canal : pour les cavités spacieuses, le traitement de choix comprendra une action combinée sur l'urèthre, qui a toute chance de ne pas avoir son plein calibre, et sur la poche qu'il faudra largement ouvrir par le périnée, et dont on devra exciser les parois.

2° Uréthrocèle vaginale chez la femme ('). — On désigne ainsi le prolapsus de la paroi inférieure de l'urèthre, l'affaissement du plancher du canal ayant pour conséquence la formation à la vulve d'une tumeur du volume d'une noisette ou d'une noix, en arrière du méat. Duplay et Newmann ont fait connaître cette lésion en 1880; les thèses de Piépremier en 1887 et de Brinon en 1888, le

(') Consulter : Duplay, Arch. gên. de mécl., 1880. — Newmann, Amer. Journal of Obs., 1880. — Piépremier, Thèse de Paris, 1887. — Brinon, Thèse de Paris, 1888. — Boursier, Congrès de gynécologie de Bordeaux, 1895. — Routier, Médecine moderne, 15 janvier 1895. — Ozenne, Bull, méd., 1892, t. I, p. 1. — Le Dentu et Pichevin, Semaine gynécologique, 1897, nos 5 et 4.

IÉ. FORGUE ]

POCHES URINEUSES ET URÉTIIROCÈLE.

mémoire de Martineau et Terril-Ion, celui d'Ozenne, les observations de Boursier, de Bock et de Routier, les examens histologiques de Pichevin ont complété sur ce point nos connaissances.

Anatomiquement, l'ùréthrocèle constitue une poche de dimensions variables, dont l'orifice de communication avec l'urèthre est tantôt large, tantôt très étroit, et dont les parois sont formées, en allant du vagin vers le canal, par trois couches : 1° la muqueuse vaginale; 2° la couche musculaire, souvent envahie par du tissu fibreux et contenant des veines nombreuses parfois développées en une structure caverneuse aréolaire; 3° la muqueuse uréthrale, quelquefois ulcérée ou détruite. A l'intérieur de la poche, on trouve le plus souvent de l'urine purulente, si bien qu'on a décrit ces uréthrocèles sous le nom d'uréthrites sacculaires.

Comment se forme l'ùréthrocèle? Quelques-uns l'ont regardée comme succédant à l'ouverture dans l'urèthre d'un kyste suppuré de la paroi vaginale. Cette hypothèse est contredite par les recherches de Ouénu et Pasteau. La théorie de Duplay est plus vraisemblable : l'ùréthrocèle n'est qu'un mode des prolapsus génitaux; sa production se rattache aux modifications de tissu qu'amènent la grossesse et l'accouchement, aux déchirures interstitielles qui altèrent l'élasticité de l'urèthre; la paroi vaginale cède, le système veineux s'hyperhémie et se développe, la muqueuse uréthrale est entraînée et déprimée en forme de poche.

Tant que cette poche reste aseptique, l'ùréthrocèle peut demeurer latente. Mais habituellement, au cours d'une blennorragie aiguë ou chronique, se développent des sensations douloureuses dans le canal, des mictions fréquentes, parfois des tiraillements dans les lombes, symptômes accentués dans la station debout. La tumeur siège sur la paroi antérieure du vagin, soulevant la colonne antérieure, saillante entre les petites lèvres, et couverte de plis transversaux. Elle confine au méat, plus antérieure par conséquent que la cystocèle, avec laquelle on pourrait la confondre. Lorsqu'on appuie à son niveau, on fait sortir par l'urèthre une certaine quantité de pus ou d'urine. Pour explorer la cavité intra-uréthrale, il faut insinuer une sonde cannelée courbe sur la paroi inférieure de l'urèthre et suivre avec le doigt introduit dans le vagin le bec de la sonde : tantôt, dans les cas légers, on ne constate qu'un abaissement de la paroi uréthrale; tantôt on plonge dans une véritable cavité diverticulaire à bords appréciables.

La simple incision de la poche peut être suivie d'une guérison par bourgeonnement. Mais la persistance d'une fistule est souvent à craindre et l'on préfère l'excision recommandée par Lawson Tait : une sonde étant dans l'urèthre, on incise la poche sur la ligne médiane après anesthésie cocaïnique; de chaque côté on résèque un coin de la paroi, en quartier d'orange; et l'on suture par un double plan au catgut ou par un plan profond au catgut et quelques points en pleine épaisseur au fil d'argent.

INFILTRATION D'URINE ET ABCÈS URINEUX