CHAPITRE IX INFILTRATION D'URINE ET ABCÈS URINEUX

D'un bout à l'autre des voies urinaires, du rein au méat, l'urine ou plus exactement ses agents septiques peuvent infecter les espaces cellulaires ambiants et déterminer, soit des accidents généraux, soit des accidents locaux. Ce sont les lésions de I'urèthre cpii représentent les causes les plus fréquentes de l'infiltration urineuse : celle-ci se manifeste par deux modalités cliniques que rapproche l'identité de pathogénie et qui ne se séparent que par la gravité et l'acuité des symptômes : l'abcès urineux qui en est le type circonscrit, l'infiltration proprement dite qui en constitue le type diffus et grave.

INFILTRATION D'URINE

Étiologie et pathogénie. — L'étiologie jusqu'à présent admise attribuait à des conditions d'ordre mécanique le rôle prépondérant. Une lésion — traumatique ou pathologique — a créé dans un point de I'urèthre une solution de continuité : par cette brèche, l'urine s'échappe vers les nappes celluleuses voisines, s'infiltrant plus ou moins loin dans l'épaisseur des tissus, agissant mécaniquement par la quantité môme du liquide épanché et chimiquement par ses qualités irritantes.

Telle était la conception classique, que les recherches contemporaines ont radicalement modifiée. A la notion essentielle de l'effusion d'urine — passée au rang de phénomène secondaire — elle a substitué celle des infections péri-uréthrales, cause première. Grâce aux documents récemment acquis sur la septicité des urines, sur la valeur pathogène de ces agents septiques, sur les lésions de I'urèthre chroniquement enflammé et en état ou en voie de rétrécissement, nous pouvons comprendre, en une conception large, toutes les formes cliniques des infections péri-uréthrales. Depuis la tumeur urineuse où domine l'hyperplasie conjonctive, depuis l'abcès péri-uréthral circonscrit, jusqu'aux péri-uréthrites diffuses et aux grands processus gangreneux — phlegmon diffus du périnée — ce qui domine la pathogénie, c'est l'inoculation septique des tissus contigus à I'urèthre, c'est l'infection endo- et péri-uréthrale. Si bien que la réforme des termes devrait ici accompagner la revision des doctrines et que le

(') Consulter: Hunter, Œuvres complètes. Traduction Richelot. — Perrève, Traité des rétrécissements organiques de I'urèthre. — Civiale, Traité pratique des organes génito-urinaires, t. I, p. 397. — Guyon, Annales des organes génito-urinaires, 1884. — Bazy, Maladies des voies urinaires. Encyclopédie Léauté. — Emery, Thèse de Paris, 1896. — Boujol, Thèse de Lyon, 1897. — Escat, Infiltration d'urine et péri-uréthrites. Annales des organes génito-urinaires, septembre 1898. — Cottet, Thèse de Paris, 1899.

{É. FOUGUE

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mot infiltration urineuse devrait s'effacer devant l'expression plus juste de « péri-uréthrites » purulentes ou gangreneuses.

Le type d'une véritable infiltration urinaire ne s'observe guère qu'après une rupture traumatique de l'urèthre chez un sujet à urines saines. Telle l'infiltration de la loge inférieure du périnée, à la suite d'un écrasement de la région

bulbaire par chute ou choc sur le périnée, ou après la déchirure du canal pénien pendant l'érection. Et, même ici, l'effusion d'urine passe au second plan, l'infection tenant la place prépondérante : ordinairement, comme le démontre le temps de tolérance précédant l'apparition des symptômes locaux, il s'agit d'un vrai phlegmon périnéal dû à l'inoculation septique de l'hématome péri-uréthral. La même pathogénie s'applique aux « pseudo-infiltrations » consécutives à une lésion chirurgicale de l'urèthre, à une fausse route, à l'électrolyse, à la divulsion : ces péri-uréthrites, parfois de type gangreneux, s'expliquent bien par l'infection urinaire préexistante.

Dans la grande majorité des cas, l'infiltration urineuse est à' origine pathologique et s'observe chez des malades atteints de rétrécissement uréthral confirmé ou en voie de formation. Ici, deux conditions essentielles président à sa production : 1° une paroi uréthrale altérée; 2° un état septique des urines.

Grâce à la première, l'infection peut passer du canal dans les tissus péri-uréthraux ; à la faveur de la seconde, se développent des phénomènes infectieux, locaux et généraux, de gravité variable suivant la virulence des microbes introduits.

Est-il constant que la paroi uréthrale se fissure, pour donner issue à l'urine infectée? On l'admettait jadis : en arrière d'un point rétréci, le canal subit une dilatation; dans cette poche « rétro-stricturale » l'urine stagne et l'urèthre est travaillé par une inflammation chronique qui compromet l'intégrité de ses tissus. « Ses parois sont fatiguées et minces », disait Civiale; il souffre « par sympathie de contiguïté », déclarait Huntcr. Or sur ce point friable, la poussée urinaire va s'exercer avec d'autant plus de force qu'elle lutte contre

Fig. -12. — Ruplure du canal derrière un rétrécissement. — Infection urineuse foudroyante. (Guyon et Bazy.)

MV, muscle vésical. — PPr, portion prostatique. — PM, portion membraneuse. — P., rétrécissement. — RR, rétrécissements en forme de brides. — OGD, Orifices glandulaires dilatés. — RC, rupture du canal : on voyait à ce niveau une tache ronde, foncée, dont l'aspect rappelait celui du tissu spongieux du bulbe; c'était en effet directement dans les lacs veineux du bulbe que l'urine avait été poussée.

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l'obstacle du rétrécissement : de là, le rôle mécanique de la pression vésicale, auquel Bell et Civiale accordaient une importance capitale, capable de devenir cause de rupture uréthrale.

Cette conception mécanique a fait place à la notion plus précise de la propagation infectieuse. L'urèthre ne se rompt pas comme un tube qui se renfle et s'amincit en avant d'un obstacle; pas plus que l'infiltration ne se produit à la façon d'un simple épancheraient de liquide. En voici les preuves : l'infiltration ne s'observe pas seulement dans les rétrécissements très étroits, et on la rencontre dans des canaux assez larges pour admettre un 20 ou 22; elle prend son origine dans l'urèthre aussi bien au niveau du point rétréci qu'en arrière de lui; des phlegmons péri-uréthraux graves peuvent apparaître en l'absence d'un obstacle uréthral appréciable; enfin, depuis Hunter, Perrève et Civiale, nous connaissons des abcès urineux sans urine, sans perforation initiale de l'urèthre, par développement autonome d'un foyer péri-uréthral, devançant l'irruption de l'urine hors du canal et pouvant s'ouvrir secondairement dans l'urèthre. — En réalité, les conditions vraiment déterminantes, comme l'a dit justement Bazy, sont le degré d'infection de l'urèthre et de l'urine.

1° Rôle des lésions uréthrales. — Les travaux modernes tendent donc à rétablir la valeur pathogénique prépondérante des lésions d'uréthrite et de péri-urôthrite chroniques, si bien pressentie par Hunter. Dans un urèthre rétréci, ou en proie à un processus inflammatoire chronique, des conditions anatomiques multiples permettent que l'infection passe hors du canal dans le tissu cellulaire du périnée. Ce sont : 1° les inflammations glandulaires et péri-glandulaires qui jouent un rôle important dans la production des lésions péri-uréthrales (Finger, Hallé et Wassermann) ; 2° parfois, la phlébite du corps spongieux qui sert de transition entre l'uréthrite et la péri-uréthrite (Legueu et Noguès); 5° l'infiltration cellulaire des couches profondes de la paroi, à tendance suppura tive, gagnant de proche en proche ; 4° peut-être, comme le supposent Hallé et Wassermann, ces bourgeons épithéliaux néoformés, nés du revêtement altéré de l'urèthre ou de ses glandes, qui peuvent servir d'amorce et de conducteur au trajet infectieux vers le périnée. Ces lésions peuvent aboutir à la perforation de la paroi, à sa destruction même sur une certaine étendue comme dans les formes du sphacèle primitif de l'urèthre que Gangolphe a signalées ; et l'urine peut bien alors pénétrer par effraction dans le tissu cellulaire du périnée.

Mais, plus souvent qu'on ne pense, l'infiltration péri-uréthrale ne répond point à cette inoculation directe et brusque : c'est par l'intermédiaire des lésions profondes de la paroi et par la migration microbienne transpariétale, que l'infection arrive aux nappes conjonctives du périnée. Le rôle de la péri-uréthrite l'emporte sur celui.de la pénétration de l'urine : le tissu cellulaire du périnée peut s'infecter, sans effraction du canal, comme s'infecte la loge sous-maxillaire par une inoculation imperceptible venue de la muqueuse buccale, comme s'infecte le creux ischio-rectal à la suite d'une inflammation de l'anus. Il n'est donc point nécessaire que l'urine y pénètre en masse pour donner lieu aux symptômes locaux de ce que nous appelons l'infiltration : il suffit que par une porte d'entrée quelconque — fissure ou simplement lésions permettant leur migration des microbes virulents aient pu traverser le canal pour passer dans les tissus péri-uréthraux; ils y développeront ce phlegmon septique, diffus, avec gaz et tendance au sphacèle, qui est le caractère de l'infiltration urineuse ; l'urine, s'il

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en est passé une certaine quantité dans le périnée et dans les bourses, n'intervient que comme véhicule et milieu de culture des microbes, à la façon de la bile, de la salive ou du contenu intestinal; mais la filtration des agents pathogènes hors de l'urèthre infecté peut évoluer sans le concours de l'infiltration urineuse. Il ne faut point se laisser tromper par la brusque évolution de ces grands processus gangreneux : comme le dit Escat, ces derniers se manifestent d'une façon foudroyante en apparence; mais, en réalité, ce n'est là que la manifestation ultime de lésions progressives; et l'infiltration est préparée par des lésions qui du canal gagnent la région péri-uréthrale ; elle est méconnue malheureusement à cette première phase.

2° Rôle des altérations de l'urine. — L'urine contenue dans la vessie et les reins d'un homme sain est aseptique : Pasteur l'a depuis longtemps établi. Elle n'est donc pas ce liquide que Velpeau regardait comme « le plus dangereux de l'économie, capable de produire les ravages les plus affreux quand il est sorti de ses canaux naturels ». Néanmoins, l'urine saine, recueillie par miction, n'est point absolument stérile : elle s'est contaminée, à son passage dans l'urèthre, des germes qui l'habitent normalement ; mais la plupart de ces microorganismes sont des saprophytes inoffensifs. Nous savons aussi, depuis les recherches de Feltz et Ritter sur l'urémie expérimentale, confirmées par les études de Bouchard, que l'injection de l'urine fraîche, normale et filtrée, dans les veines d'un animal, détermine des accidents graves, « toujours rapidement mortels lorsque la quantité introduite dans le sang équivaut au 1/15 du poids de l'animal et au volume des urines sécrétées et émises en trois jours environ ». Mais cette notion de la toxicité normale ne saurait s'appliquer qu'aux cas d'infiltration par rupture traumatique, chez des sujets dont les voies urinaires sont saines; et, au surplus, il est exceptionnel qu'une infiltration d'urine, même largement diffusée aux nappes cellulaires du tronc et des cuisses, réalise une pénétration aussi massive. Néanmoins, et par concordance avec les données expérimentales, nous observons en clinique que, toutes conditions de septicité urinaire étant mises à part, les accidents de résorption urineuse sont, dans une certaine mesure, proportionnels à la quantité de liquide infiltré, et surtout à sa force d'insinuation dans l'intimité des tissus. L'urine récente et saine peut impunément baigner un foyer cruenté : le péril n'est pas dans son action de contact, mais dans sa stagnation à demeure, dans ses décompositions secondaires, dans sa pénétration lointaine et sous pression. N'avons-nous pas renoncé à la grosse sonde après l'uréthrotomie, parce que l'urine, pressée entre elle et la plaie uréthrale, a toutes chances d'être vigoureusement injectée dans les vaisseaux et les nappes cellulaires, alors qu'elle s'écoulera sans effort autour d'une sonde petite, jouant librement dans le canal.

Mais, en dehors de certains cas traumatiques, ce n'est pas la présence de l'urine dans les tissus qui détermine les accidents dits : « infiltration d'urine et abcès urineux », pas plus que sa quantité n'intervient pour décider de leur gravité. En revanche, la qualité septique des urines et les lésions infectieuses de l'urèthre sont des conditions prépondérantes. Les sujets chez qui se produit l'infiltration n'ont pas des voies urinaires saines. Leur urine contient d'une façon constante des micro-organismes, d'espèces variables; c'est aux microbes présents et à leurs produits solubles qu'il faut rapporter son action pathogène. L'agent prépondérant de la septicité urinaire est le coli-bacille. Désigné d'abord

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sous des noms divers — bactérie septique de Clado, bactérie pyogène d'Albarran, coccobacilhis areœ pyogenes de Rowsing, uro-bacilhis non liquefaciens septicus de Bouchard — il est démontré aujourd'hui que le bactérium coli est l'hôte le plus fréquent des urines infectées et que son rôle est dominant dans les affections suppuratives de l'appareil urinaire. En août 1888, Albarran et Hallé (') avaient signalé son existence à l'état pur dans les phlegmons urineux; Clado en décembre 1 888, l'a trouvé combiné à des microbes pyogènes, staphylocoques et streptocoques, dans deux abcès urinaires du périnée; Tuffier et Albarran (3) l'ont rencontré 5 fois à l'état de pureté et 1 fois associé à des microcoques dans le pus de 4 abcès péri-uréthraux; Krogius (*) l'a trouvé dans une collection formée chez un prostatique; sur 20 abcès périnéaux, Albarran et Banzet (s) ont constaté 12 fois la présence du coli-bacille, 4 fois à l'état de pureté et 8 fois associé au streptocoque, à des staphylocoques ou à la fois à ces deux variétés de microbes et à un bacille indéterminé. A côté de l'infection coli-bacillaire pure, on rencontre donc des formes mixtes; mais le rôle du bactérium coli reste prépondérant, puisque, seul ou associé à d'autres pyogènes, il est présent dans les deux tiers des cas d'abcès urineux. La minorité est constituée par des infections dues aux pyogènes banals : dans un gros abcès périnéal, Horteloup et Bordas n'avaient trouvé que des microcoques ; 5 fois sur 20, Albarran et Banzet ont vu les staphylocoques pyogènes à l'état de pureté, 2 fois associés au streptocoque et à un bacille, dans un seul cas le streptocoque pur.

Une lacune subsistait : comment rapporter à ces seuls microbes les processus fétides et gangreneux par lesquels se caractérise l'infiltration dite urineuse? D'autre part, alors que le pus de ces foyers, examiné sur des lamelles, montre une grande variété de formes microbiennes, les cultures ne décèlent qu'une partie de ces formes ou peuvent même rester stériles. On répond à la première objection en invoquant les variations de la virulence du coli-bacille, ses associations en infections mixtes; et l'on s'explique ainsi qu'il puisse être l'agent pathogène aussi bien des abcès circonscrits que des formes gangreneuses du phlegmon péri-uréthral. Mais une notion bactériologique nouvelle a été acquise : c'est le rôle des microbes strictement anaérobies, si négligés jusqu'alors, dans la production des suppurations fétides. Par analogie avec les faits signalés par Veillon et Zuber pour les appendicites, par Hallé pour les bartholinites, par Bendu et Rist pour les pleurésies putrides, il est établi par les recherches de Gottet et Albarran que les microbes anaérobies interviennent dans l'infection urinaire, et qu'il faut attribuer à leurs espèces variées {micrococcus fœlidus, bocillus fragilis, bacillus fimduli/'ormis, nebulosus, stapliylococcas parvulus) une action dans les processus putrides et gangreneux de l'infiltration d'urine. Mais, la détermination de ces espèces et la démonstration de leur rôle pathogène demandent de plus rigoureuses recherches.

Guyon et Albarran ont distingué « d'autres gangrènes du fourreau de la verge et du scrotum, pour lesquelles l'infiltration ne joue aucun rôle et qui

(') Albarran cl Hallé, Note sur une bactérie pyogène et sur son rôle dans l'infection urinaire. Académie de médecine, 19 août 1888.

("-) Cl:\do, Bactérie septique de la vessie. Société analomique, 30 novembre 1888.

(3) Tuffier et Albarran, Note sur les micro-organismes des abcès urineux péri-uréthraux. Ann. des mal. des org. génito-urinaires, septembre 1890.

(*) Krogius, Recherches bactériologiques sur l'infection urinaire. Helsingfors, 1892, p. il.

(3) Albarran et Banzet, Note sur la bactériologie des abcès urineux. Ann. des mal. des org. génilo-urinaires, 1890, p. 388.

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xso

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sont ducs à l'inoculation des micro-organismes contenus clans l'urine ». Nous avons, en mars 1891, eu l'occasion d'observer, chez un vieillard, un bel exemple de ces gangrènes urinaires microbiennes, dont la marche suraiguë, le pronostic à peu près fatal, rappellent les caractères de la septicémie gangreneuse. Il s'agit ici de sphacèles, marchant d'avant en arrière, se limitant aux couches cutanées et sous-cutanées, s'étendant progressivement du prépuce, lieu d'inoculation primitive, au niveau d'une éraillure quelconque, pour gagner le fourreau pénien et le scrotum. C'est donc une inoculation d'origine urinaire, envahissant de proche en proche : dans l'urine, dans le liquide séro-purulent infiltré, dans le sang, le môme bacille se retrouve, aux cultures identiques et à l'action pathogène constante : gangreneuse en injections sous-cutanées, infectieuse générale en inoculation intra-péritonéale. C'est, nous disent Guyon et Albarran, la bactérie pyogène ordinaire, le coli-bacille. Si cette bactérie devient un facteur de gangrène, cela est dû à l'exaltation de sa virulence, parfois aux associations microbiennes, et, d'une façon assez constante, à la déchéance trophique où se trouve placé le vieil urinaire intoxiqué. — Au point de vue bactériologique, on en peut rapprocher cette gangrène génitale, que Fournier a décrite en 1885 et dont Emery a repris l'élude en 1896; elle s'observe chez des sujets jeunes, en l'absence de toute lésion uréthrale, et, s'élendant en surface, frappe la verge, le scrotum : c'est un phlegmon gangreneux de nature streptococcique.

Symptomatologie . — Le schéma anatomique des loges aponévrotiques du périnée est, d'une façon générale, applicable à la marche des infiltrations urineuses : de même que pour les grandes suppurations du cou, il y a là, sinon des frontières anatomiques toujours respectées, du moins des voies de propagation habituelles. Leur disposition la plus fréquente permet d'établir deux grandes variétés d'infiltration : l'une succède aux lésions de la portion uréthrale comprise dans la loge « en pistolet », loge inférieure ou pénienne, c'est-à-dire de la région bulbaire et de tout le canal spongieux; l'autre procède des régions membraneuse et prostatique et s'épand dans la loge supérieure du périnée. Cette topographie en deux étages est vraie clans l'ensemble des faits ; mais il faut compter avec la complexité des lésions traumatiques comme avec la diffusion du processus infectieux qui, maintes fois, établissent la communication entre les deux chambres aponévrotiques.

Lors donc que l'infiltration s'est faite en avant de la région membraneuse, ce qui est le cas le plus commun, l'urine, bridée en haut et en arrière par l'aponévrose moyenne, en bas et en avant par l'aponévrose superficielle, est arrêtée par l'encoignure que forme l'union de ces deux lames : elle s'épand en avant dans le tissu cellulaire lâche des bourses, des aines, œdématie le fourreau de la verge, envahit le pubis, remonte aux flancs et aux lombes si le couteau du chirurgien ne lui barre la route. Quand l'urèthre est ouvert dans sa portion membrano-prostatique, l'infiltration, enfermée entre le plancher de l'aponévrose moyenne et le plafond de l'aponévrose supérieure, s'épanche vers la portion anale du périnée, descend à la fosse ischio-rectale, peut disséquer le rectum, et remonte plus ou moins haut dans la cavité pelvienne; elle s'insinue parfois entre les faisceaux qui composent les ligaments vésico-pubiens et se glisse vers la nappe celluleuse prévésicale; rarement, elle se porte en haut, gagne les fosses iliaques et peut décoller le tissu cellulaire sous-péritonéal jusqu'à une grande hauteur, le long delà colonne vertébrale ; quelquefois elle effondre l'aponévrose moyenne et se verse dans la loge inférieure.

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1° Infiltration d'origine traumatique. — L'infiltration d'origine traumatique n'a généralement point la brusquerie d'allure qu'on lui pourrait supposer : ce qui témoigne que l'infection, ici encore, intervient plutôt que la simple effusion d'urine. Le blessé est le plus souvent surpris par le trauma, en pleine santé de son appareil urinaire : il y a de la part des tissus contus du périnée, mis brusquement au contact de l'urine saine et stérile, une période de tolérance, nécessaire à la prolifération des germes normaux de l'urèthre, qui est, par contre, nulle ou très abrégée chez le rétréci à urines septiques. Soit, par exemple, un cas de déchirure uréthrale traumatique de moyenne gravité ; quelques jours se sont passés sans troubles locaux ou généraux; une sonde à demeure avait pu être placée dans le canal : soudain la fièvre s'est allumée, le périnée est empâté et tendu, les frissons se sont répétés; la septicémie urineuse est menaçante si l'on n'intervient activement. L'urine s'est insinuée le long de la sonde, est venue croupir dans le clapier contus péri-uféthral, très propice à la stagnation et à l'infection. — Voici, après une chute à califourchon, un cas grave de rupture bulbaire avec rétention absolue, hématurie abondante et tumeur péiïnéale volumineuse; le cathétérisme est impossible et périlleux : à supposer qu'on retarde l'intervention, l'infiltration d'urine ne sera point immédiate, et l'apyrexie des premières vingt-quatre heures le démontre. Ce sont des caillots sanguins et non l'urine qui tendent et soulèvent le périnée; on peut le contrôler par l'incision hâtive. « Lorsqu'on se rend un compte exact, nous dit Guyon, des conditions créées par le traumatisme, on comprend d'ailleurs que le bout postérieur puisse s'opposer à la sortie du liquide contenu dans la vessie. Son orifice est non seulement contus, recroquevillé, revenu sur lui-même, mais, fait important, il est situé immédiatement en avant de la portion membraneuse, c'est-à-dire du véritable sphincter de la vessie. On peut donc aisément comprendre que la contraction de la portion musculeuse, sans doute excitée par la lésion voisine, puisse longtemps résister aux efforts de la vessie et s'opposer à l'entrée de l'urine dans le foyer traumatique. »

2° Infiltration d'urine chez le rétréci. — Il est classique de décrire le tableau suivant : Un rétréci, atteint de rétention totale ou partielle, fait des efforts d'expulsion. Tout à coup, il éprouve une sensation de déchirure et, quoique n'ayant pas rendu d'urine, se trouve soulagé. C'est probablement que l'urèthre, ainsi que disait Chopart, vient de se « crever » : le malade a pissé dans son périnée. Les envies d'uriner cessent, le ventre est moins tendu et vous constatez que la tumeur sus-pubienne, formée par la vessie distendue, s'est évacuée en partie ; aux longues angoisses de la dysurie succède le calme relatif, calme trompeur, déclarait Chopart. En peu de temps l'épanchement urineux infiltre la loge aponévrolique ; en moins d'une heure J.-L. Petit trouve chez son malade « le périnée, le scrotum et la peau de la verge œdémateux et d'une grosseur monstrueuse ».

Ce mode de début par effraction brusque nous paraît loin d'être la règle clinique. Il est plus fréquent de voir l'infiltration s'établir insidieusement : les malades précisent mal le début de leur accident ; la plupart sont des fébricitants, à langue sèche, se plaignant de dysurie, arrivant à l'hôpital avec le périnée infiltré, sans avoir éprouvé celte brusque sensation de rupture. Ce n'est point seulement le rétréci à sténose très étroite, dont la vessie force sur l'obstacle passagèrement augmenté par un spasme ou une tuméfaction coutraité de chirurgie, 2e édit. — VII. 56

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gestive, qui est menacé de l'infiltration ; nous savons tous des exemples, et Vigneron (') en a relaté dernièrement deux belles observations, de malades dont le canal s'ulcère et dont le périnée s'infiltre en arrière de « rétrécissements larges ». Pour ces formes paradoxales, l'importance de la lésion ulcéreuse uréthrale, défendue par Hunter, devient dominante : la poussée urinaire et l'effort vésical ne méritent d'être considérés que comme causes secondes. Chez l'un des malades observés par Vigneron, le canal admettait aisément une boule n° 19 jusqu'à l'entrée du périnée où l'on sentait un ressaut; le second recevait dans son urèthre, trois jours après l'incision des nappes d'infiltration, une sonde n° 16. Nous avons depuis observé trois faits analogues.

Il peut arriver que les phénomènes de dysurie soient si peu marqués que le diagnostic s'égare : tel un malade que nous venons de traiter et chez qui les phénomènes de septicémie urinaire avaient, pendant quelques jours, fait penser à un début de fièvre typhoïde. Civiale avait attiré l'attention sur le caractère insidieux de ces péri-uréthrites infectieuses, « peu de maladies, disait-il, exposent davantage aux méprises ». Tel abcès péri-uréthral, circonscrit et lent, peut brusquement se transformer en phlegmon diffus, de type gangreneux : Philipps a noté ce point avec sagacité. Et la chose s'explique, soit que l'abcès extraurélhral, en s'ouvrant secondairement dans le canal, ait permis une pénétration massive d'urine septique, soit qu'il se fasse dans ce foyer une exagération de virulence des microbes contenus. Cliniquement, un précepte s'en déduit : surveiller, chez les rétrécis, l'évolution de ces lésions péri-uréthrales qui, souvent, préparent une péri-uréthrite diffuse et suraiguë du type phlegmoneux ou gangreneux, par inoculation hyperseptique du tissu cellulaire du périnée.

Un œdème mou, gardant l'impression du doigt, non douloureux, sous une peau à peine rougie, tuméfie le périnée, le scrotum ; bientôt il s'endolorit et s'indure ; la peau se teinte de rouge ou de rouge cuivré. Par points, des phlyctènes se soulèvent, qui s'emplissent d'un liquide brunâtre et sous lesquelles le derme se présente coloré en rouge brunâtre, et insensible. Quand il s'agit d'un phlegmon diffus de la loge inférieure, la tuméfaction périnéale gagne promptement les bourses qui deviennent parfois aussi grosses que la tête d'un fœtus et dont la peau tendue se mouchette vite de placards sphacéliques noirâtres; la verge et le prépuce, œdématiés comme dans l'anasarque, peuvent aussi montrer des taches gangreneuses. Les aines, les bas-flancs, la partie supérieure et interne des cuisses sont infiltrés dans les formes diffuses et septiques : au niveau des points sphacéliques, le toucher perçoit alors une fine crépitation emphysémateuse. L'intensité des troubles généraux se subordonne à la gravité des désordres locaux et à l'état antécédent du malade : au début, le malade a pu présenter le grand frisson « solennel et classique » de l'intoxication urineuse; il se refroidit et n'arrive point à se réchauffer malgré les boissons stimulantes et l'enveloppement chaud ; la peau est couverte d'une sueur froide ; le pouls est petit, le faciès altéré, la soif vive. Si le malade est jeune, si ses reins sont valides, si surtout le traitement actif intervient, qui donne libre issue à l'urine infiltrée, il se fait une franche réaction, le visage se colore, le pouls devient ample et fort : une crise sudorale juge parfois l'infection. Que s'il s'agit d'un vieil urinaire, dyspeptique, pâli, fébricitant, sous le coup de l'insuffisance rénale latente; si l'infiltration diffuse et sphacélique d'emblée révèle une de

(') Vigneron, Rétrécissements larges avec infiltration d'urine. Ann. des mal. des org. génilo- . nrinaires, août 1891.

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ces septicémies mineuses foudroyantes qu'on n'arrête pas, l'urine, suivant la belle expression de Voillemier, « porte partout la gangrène avec elle »; une fièvre hectique s'allume, que les incisions larges et le sulfate de quinine ne dépriment pas, et l'adyuamie finale se dessine.

Le diagnostic, du moins pour les infiltrations de la loge inférieure, n'offre généralement pas de sérieuses difficultés. L'œdème rouge et douloureux, surtout quand il est tacheté de sphacèle, tuméfiant le périnée, le scrotum et la verge, ne laisse point place à longue hésitation, surtout devant la netteté habituelle de l'histoire clinique. Rares sont les cas où l'on songera à un érysipèle phlegmoneux : il y a, au dossier, des antécédents qui d'emblée indiquent que l'appareil urinaire est enjeu. Placez, pour cette exploration, le malade au bord du lit, dans la position de la taille : seule façon d'apprécier nettement la tuméfaction périnéale. Car c'est une erreur souvent commise en pratique que de négliger la collection périnéale, initiale et cliniquement dominante, et de ne voir que l'œdème qui boursoufle le scrotum et la verge. Il ne faut point attendre une fluctuation superficielle de la collection périnéale : à ce niveau, ce signe, obscurci par l'épaississement inflammatoire des couches de la surface, n'est jamais en rapport avec l'abondance de l'épanchement purulent et urinaire. On laisserait le temps aux lointaines fusées en ne prenant le bistouri qu'à l'heure où le foyer du périnée fluctuera nettement. — L'infiltration urineuse qui progresse d'arrière en savant ne saurait être confondue, si l'on a pu assister à sa marche extensive, avec les gangrènes microbiennes urinaires qui gagnent d'avant en arrière et partent d'un prépuce infecté par une urine septique. — Plus difficile à reconnaître est l'infiltration qui occupe l'étage supérieur : les conditions étiologiques sont ici l'élément premier du diagnostic. Une fracture du bassin a blessé l'urèthre membraneux ; une fausse route a été produite dans une prostate hypertrophiée : voilà de bonnes raisons pour soupçonner, si la fièvre s'allume et si l'état général s'altère, l'effusion urinaire au-dessus de l'aponévrose moyenne, et pour guetter les phénomènes phlegmoneux partout où ils pourront se dessiner : vers le rectum, vers le creux ischio-rectal, vers les fosses iliaques.

Traitement. — J.-L. Petit arrive auprès d'un malade et juge * que l'urèthre s'est percé en quelque endroit et que les urines se sont infiltrées dans le tissu cellulaire. Il n'y avait plus rien à ménager, écrit-il. Malgré la famille, j'annonçai au malade le péril où il était si l'on ne lui faisait pas promptement l'opération qui convenait; mais que, comme il était encore sain d'esprit, il devait, avant toutes choses, satisfaire à ses devoirs spirituels et temporels ; ce qu'ayant fait, j'incisai profondément à côté et le long du raphé et je continuai l'incision jusque et à côté de l'anus et fis sortir une très grande quantité d'urine très puante. Je fis sur le scrotum deux incisions longitudinales, l'une à droite et l'autre à gauche, d'où il sortit aussi beaucoup d'urine. » Cet exemple, si simplement conté, fixe la conduite à tenir : il faut donner la plus prompte et la plus complète issue à l'urine déjà infiltrée; il convient en second lieu, pour empêcher l'infiltration de se faire à nouveau, de l'établir la miction régulière. Nous examinerons ce dernier point à propos des abcès urineux; tenons-nous ici au développement du premier précepte.

« Quand il y a infiltration urineuse du scrotum, il s'est fait un épanchemenl préalable d'urine et de pus dans le périnée. » Telle est la proposition, de haute importance pratique, formulée par Gosselin ; nous l'avons déjà commentée à

[É. FORGUE]

INFILTRATION D'URINE ET ABCÈS URINEUX

propos du diagnostic. Maints opérateurs, plus impressionnés par la vue des bourses et du pénis gorgés d'oedème urineux que par la tuméfaction moins en saillie et obscurément fluctuante du périnée, concentrent leurs coups de bistouri sur les premières régions. Or, c'est au périnée qu'est le foyer initial et dominant de l'infiltration, le plus voisin d'ailleurs de la lésion uréthrale originelle. Faute de l'inciser largement, il arrive que l'urine continue à se porter en avant sur le scrotum et le pénis. Elle trouve bien à ce niveau des issues que lui ouvrent les incisions pratiquées ; mais, avant d'arriver à ces portes de sortie trop distantes, elle a encore eu le temps de poursuivre ses ravages dans le tissu cellulaire du voisinage, de stagner, de se décomposer; d'ailleurs, le chemin peut ne pas être libre : une escarre, un « flocon de tissu cellulaire pourri », comme disait Chopart, un commencement d'adhérence ou de cicatrisation suffisent à l'obstruer.

Donc, on commence par inciser le périnée : il faut savoir qu'à telle collection peu nettement fluctuante peut correspondre une abondante masse de pus : emprisonnée sous pression par les aponévroses et les couches superficielles épaissies, elle jaillit parfois en un jet vigoureux qui souille largement le lit et le parquet et « saute dans la manche du chirurgien ». « Je vous ai fait remarquer, disait Gosselin, les précautions particulières que j'ai prises avant l'opération : j'ai demandé un bassin et j'ai relevé mes manches jusqu'au coude. » Le dilatateur gouttière de Tripier nous a rendu service pour l'ouverture de semblables collections périnéales : il excelle à entre-bâiller l'issue qu'ouvre un coup de pointe et facilite l'élargissement de la brèche; il est surtout avantageux quand il faut remonter jusqu'à un épanchement fait dans la loge aponévro tique supérieure. Ces incisions saignent peu : J.-L. Petit en avait déjà fait la remarque. Faites-les porter sur tous les points envahis et œdémateux, choisissez ceux qui répondent aux placards de sphacèle, aux plus grandes altérations cutanées ; orientez-les de façon à éviter les branches vasculaires ou nerveuses et à faciliter l'écoulement des liquides; mais espacez-les et disposez-les de manière à prévenir la gangrène des portions tégumentaires intercalaires. Six ou huit sont un chiffre très suffisant, en général ; mais ne péchez point par défaut. Sur le scrotum emphysémateux, multipliez les longues incisions; sur le prépuce et le corps de la verge, les larges mouchetures sont préférables. Si le type gangreneux s'est accusé, laissez le bistouri pour prendre le thermo et rôtissez les clapiers : à cette période, du reste, n'espérez point que les incisions auront la même action évacuatrice qu'à la phase d'infiltration urineuse.

Comme dans le phlegmon diffus, le tissu cellulaire est pénétré de masses nécrosiques difficiles à éliminer : il faut multiplier les débridements des parties tendues par l'œdème gangreneux et compter surtout sur la torréfaction ignée. L'extirpation attentive des lambeaux de tissu cellulaire mortifiés et des débris sphacéliques; les attouchements à la solution alcoolo-phéniquée à 1/10, les irrigations antiseptiques fréquentes complètent nos ressources d'intervention. Rien ne vaut ces incisions hâtives et larges comme antithermique : dans les formes ordinaires, la défervescence est rapide. Quand leurs plaies se sont détergées, souvent en trois ou quatre jours, il est surprenant de les voir se couvrir de bourgeons nombreux, pressés, d'un rouge franc, bien vivants. Après la chute des escarres, il reste parfois de grandes surfaces dépouillées : il arrive que le sphacèle « déshabille » presque complètement les testicules; mais la rétraction cicatricielle ramène sur ces parties la couverture cutanée des environs, et l'on est maintes fois étonné de voir l'enveloppe scrotale reconstituée par ce

ABCÈS URINEUX.

froncement progressif. Dans les septicémies urinaires suraiguës, à tendances comateuses et hypothermiquès, à œdème crépitant et sphacélique envahissant, le couteau n'arrive pas à faire rétrocéder l'intoxication.;

ABCÈS URINEUX

Pathogénie. — L'abcès urineux répond à la forme bénigne et circonscrite de l'infiltration, et l'épithète « urineux » indique la conception pathogénique qui, jusqu'à présent, lui a été appliquée. En arrière d'un rétrécissement, au niveau d'un point enflammé du canal ou d'une fausse route, ou à l'occasion d'une déchirure de la paroi par la sonde, une fissure s'est établie qui permet la sortie d'une certaine quantité d'urine hors de l'urèthre. Après la miction, le fond de la fissure se ferme, si bien qu'aux mictions suivantes la brèche est close devant l'urine. Il peut arriver que cette véritable instillation d'urine se répète par plusieurs reprises : de là, des variétés dans l'étendue de l'abcès urineux et dans la rapidité de son évolution. A la périphérie, s'organise un processus de sclérose par lequel, nous dit Voillemier, « l'urine se crée à elle-même une barrière » ; dans la portion centrale, l'inflammation plus vive aboutit à la suppuration.

Tel est le schéma classique de la formation des abcès urineux. Mais cette conception est infirmée par des faits cliniques et anatomo-pathologiques : l'abcès, dit urineux, peut se produire en dehors de toute stricture, en dehors de toute pénétration de l'urine, comme Hunter et Civiale l'avaient judicieusement noté; il peut s'observer avec un rétrécissement large et manquer dans maints rétrécissements très serrés, se rencontrer dans de simples inflammations blennorragiques du canal. II ne paraît donc pas nécessaire que le passage direct de l'urine hors du canal aille contaminer le tissu cellulaire du périnée; et ce qui le prouve, c'est la fréquence des cas où l'incision de l'abcès n'est suivie primitivement d'aucun écoulement urinaire. L'abcès urineux — péri-uréthrite suppurée circonscrite — peut être l'aboutissant d'une infection qui progresse de dedans en dehors, de l'urèthre vers les espaces cellulaires péri-uréthraux, par continuité de tissu ou par migration microbienne. Bazy l'a bien formulé : « Substituez au mot urine le mot microbe ; prenez le mot fissure dans son acception théorique, porte d'entrée, et vous aurez la pathogénie actuelle ».

Symptômes. — Les abcès urineux se présentent sous des formes différentes d'allures. Depuis Voillemier, on distingue deux variétés : l'abcès aigu et l'abcès chronique ; entre ces deux types, il y a place pour des espèces intermédiaires, de marche modérée et subaiguë.

L'abcès aigu, dont l'évolution se fait en quelques jours, occupe presque constamment la loge inférieure du périnée : les lésions uréthrales qui en constituent l'origine siègent, en effet, le plus souvent en avant de l'aponévrose moyenne. C'est, au début, une tuméfaction oblongue, d'abord dure, peu sensible, couverte d'une peau saine ou à peine rouge, qui se développe en arrière et au-dessous de l'urèthre : elle grossit et se porte vers les bourses et l'anu , tendant à fuser du côté de la racine de la verge. Elle s'endolorit et devient rénitente ; la fluctuation est difficile à percevoir, parce que le pus est profond

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INFILTRATION D'URINE ET ABCÈS URINEUX

et d'ailleurs il convient de ne point l'attendre pour inciser : le périnée est tendu et la miction pénible.

L'abcès urineux s'établit souvent d'une façon peu bruyante : à l'hôpital, d'ailleurs, il est fréquent de voir les malades se présenter alors que l'abcès est déjà formé. Il s'agit de sujets éprouvant, depuis quelque temps, des difficultés de miction, et l'intensité des phénomènes généraux varie suivant le terrain organique où évolue l'infection. Il est des vieux urinaires, vidant mal leur vessie, en voie d'intoxication chronique, qui peuvent présenter une élévation considérable de la température; cette hyperthermie, qui d'ailleurs ne rappelle point les graves accès de la fièvre urineuse et qui cède promptement à l'incision suffisante, se remarque encore quand l'abcès succède à un cathélérisme incorrect, fait par le malade, ce qui s'observe maintes fois.

Quand l'abcès a son point de départ à l'urèthre pénien, c'est une tuméfaction fusiforme accolée au canal. La fissure uréthrale siège-t-elle au niveau de la traversée scrotale, la collection est souvent difficile à reconnaître à moins qu'elle ne se porte vers le périnée; cependant, nous dit Voillemier, « on doit soupçonner son existence quand les bourses sont volumineuses et cedématiées; on peut les soulever et les déplacer un peu en avant, quoiqu'elles ne soient plus aussi mobiles qu'à l'ordinaire ; s'il existe de l'empâtement et si l'urèthre se perd au milieu de tissus indurés, il ne reste plus de doute sur la présence d'un abcès ».

L'abcès peut s'ouvrir par l'urèthre : le malade pisse un pus jaunâtre et épais, qui sort dans l'intervalle des mictions et dont l'écoulement s'accentue par la pression de la racine de la verge : après avoir donné du pus pendant quelques jours, l'abcès peut se fermer de lui-même, laissant au-dessous de l'urèthre un noyau induré et calleux longtemps persistant. Plus ordinairement, si l'abcès est abandonné à son évolution spontanée, le pus marche vers la peau, l'ulcère : ainsi s'établit une fistule urinaire. Enfin, troisième éventualité, d'autant plus à craindre que le phlegmon urineux a d'emblée une marche plus aiguë et une circonscription moins exacte : l'abcès peut se terminer par infiltration urineuse; soudainement, à la suite d'une miction, le malade est pris d'une douleur vive, le gonflement du périnée augmente et la tuméfaction gagne les bourses et le pénis rouges et empâtés. En vertu de la tendance qui pousse les collections purulentes vers les points déclives, c'est aux environs de l'anus et dans les fosses ischio-rectales qu'il faut épier l'apparition de l'empâtement révélateur du foyer pelvien et c'est de bonne heure qu'il faut assurer au pus une issue large

Les abcès urineux chroniques sont beaucoup moins fréquents. Ici, le travail d'inflammation adhésive a prévalu sur le processus de suppuration centrale. Une tumeur légèrement allongée, dure, faisant corps avec l'urèthre, si indolente que souvent elle est méconnue par le malade, couverte d'une peau saine et souple, est visible et palpable dans le périnée. C'est un véritable phlegmon chronique qui peut rester stationnaire et n'augmente que lentement; puis, à un moment, sous l'influence d'une poussée inflammatoire, à l'occasion d'une gêne dans la miction, d'une marche prolongée, d'une contusion locale, ce noyau dur s'échauffe, suppure et s'ouvre soit à la peau, soit dans l'urèthre. Que cette ouverture ait été spontanée ou chirurgicale, le résultat est à peu près constant : c'est une fistule urinaire qui se sera établie ou aura été créée à travers les callosités qui blindent le périnée ; l'urine coule par un trajet fistuleux qui persistera tant que l'obstacle originel n'aura pas été levé.

ABCÈS URINEUX.

Traitement. — 1° Incision de la collection. — « Il faut ouvrir ces abcès avant leur entière maturité, disait déjà J.-L. Petit : on a toujours lieu de se repentir d'avoir différé. Quoique l'urèthre ne paraisse point être du foyer de l'abcès, il y est compris cependant presque toujours. Si l'on est appelé dans le commencement, on peut connaître ce qu'il en est; car, si en remuant la tumeur on n'aperçoit pas qu'elle soit adhérente à l'urèthre, l'abcès, s'il en survient, n'intéresse point ce canal et l'on pourra différer de l'ouvrir jusqu'à ce qu'il soit en maturité; si, au contraire, on s'est aperçu de quelque adhérence à l'urèthre, l'abcès sera de la nature de ceux qu'il faut ouvrir pour peu qu'on y reconnaisse de la fluctuation. » Ce précepte de l'incision hâtive est formel, afin d'éviter l'ouverture secondaire de l'abcès dans l'urèthre, et il convient encore, avant d'ouvrir l'abcès, de se souvenir du conseil opportun du même chirurgien qui recommande « de dire dans le pronostic que peut-être le canal est percé. Un de mes confrères, raconte-t-il, ouvrit un pareil abcès sans qu'il parût d'urine : ce ne fut qu'au bout de quelque temps qu'il s'aperçut que l'appareil était mouillé ; et, en examinant la plaie, il reconnut que l'urèthre était percé. Le malade et sa famille l'accusèrent d'avoir fait cette ouverture en ouvrant l'abcès. Il eut beau leur alléguer des raisons pour se défendre, on ne le crut pas. »

La collection sera donc évacuée à travers le périnée, par une incision hâtive, médiane, devançant les signes de fluctuation nette, largement étendue de la racine des bourses à l'anus, de façon à ne pas laisser un clapier postérieur qui, trop souvent, permet le croupissement du pus, et incisant toute l'épaisseur des tissus cedématiés qui parfois atteint 7 à 8 centimètres. Le pus jaillit hors de l'aponévrose ponctionnée : introduisez par la boutonnière le doigt, le dilatateur gouttière ou simplement une pince à pansement fortement écartée; déchirez toutes les cloisons et ouvrez tous les clapiers. Cette plaie doit rester largement ouverte et ne se cicatriser que de haut en bas de façon à éviter la formation des trajets fistuleux. Guyon a recommandé le « drain au plafond ». Pratiquez une contre-ouverture au sommet de la poche ; menez le doigt en ce point qui correspond ordinairement au flanc de l'un des corps caverneux, et, refoulant de la pulpe les tissus qui se soulèvent en saillie, incisez à ce niveau de dehors en dedans ; passez dans cette contre-ouverture un gros drain, à parois raides et non compressibles et fixez à l'aide d'une épingle anglaise. Après l'incision suffisante, la fièvre tombe; il est frappant de noter avec quelle rapidité les parois décollées se détergent et se couvrent de bourgeons d'un rouge franc, bien vivants, malgré l'écoulement de l'urine à travers la plaie.

2° Rétablissement du calibre uréthral. — Les malades atteints d'abcès urineux sont pour la presque totalité des rétrécis. Il faut donc que le traitement vise la sténose uréthrale, cause première de l'abcès et facteur possible d'infiltrations ultérieures. Guyon a fait accepter, d'une façon générale, la pratique qui opère ces malades en deux temps : faire d'abord l'incision de l'abcès ; puis, quand la plaie périnéale est en plein bourgeonnement, pratiquer la section interne du point rétréci. D'autant que, suivant la remarque de Bazy, avant l'ouverture de l'abcès, on croit étroits des canaux qui, après incision, se trouvent relativement larges et que la dilatation suffit à calibrer.

Horleloup (') a récemment proposé une intervention plus radicale : l'excision

(') Horteloup, Traitement des abcès urineux. Annales des mal. des organes g énito-ur inaires, octobre 1891.

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INFILTRATION D'URINE ET ABCÈS URINEUX

complète de la poche purulente. Il reproche à la méthode classique de l'incision simple avec drainage la persistance autour du canal de lésions qui, par leur évolution de sclérose, seront toujours le point de départ de nouveaux accidents. Il cite, à l'appui, l'histoire de deux malades dont le périnée a été autrefois incisé et dont le rétrécissement a été traité par la dilatation ou par l'uréthrotomie interne. Or, à quelques années de là, ces opérés reviennent avec une récidive de leur rétrécissement, récidive compliquée de masses fibreuses périuréthrales; et, si l'on intervient à nouveau par l'uréthrotomie externe, on trouve autour du canal de longues bandes de tissu dur, véritable phlegmon chronique, constituant une sorte de rétrécissement extérieur àl'urèthre. Il est donc logique de prévenir ces formations scléreuses par l'ablation intégrale du foyer de suppuration. Horteloup l'a réalisée deux fois : le malade étant placé dans la position de la taille, les bourses relevées par un aide, un cathéter étant mené jusqu'au rétrécissement, deux incisions, convexes en dehors, excisent au niveau de la collection un morceau semblable à un quartier d'orange. Est-ce un abcès chronique, l'index introduit dans le foyer reconnaît les points indurés qui sont enlevés soit au bistouri, soit aux ciseaux; le canal est libéré de toutes les indurations périphériques et « apparaît au fond de la plaie semblable à une grosse artère injectée ». S'agit-il d'une collection aiguë et phlegmoneuse, la dissection est plus simple, la poche molle et souple se laisse, nous dit Horteloup, détacher avec le doigt; souvent elle se déchire et on ne l'enlève que par lambeaux; mais le résultat est le même.

Dans un second temps, on intervient à ciel ouvert contre le rétrécissement : « Suivant les lésions que j'observe, formule Horteloup, je pratique l'uréthrotomie soit interne, soit externe, ou la résection soit totale, soit partielle ». Ce point a été discuté à propos des rétrécissements. La méthode opératoire de Horteloup se recommande par de sérieux titres : l'excision de la poche purulente est certes la meilleure asepsie qu'on puisse faire ; l'action opératoire sur le canal devient clairvoyante, préférable à l'uréthrotomie interne faite à l'aveugle dans une séance ultérieure; on ne peut nier que la rétraction modulaire du foyer suppuré péri-uréthral ne menace l'avenir du canal. La pratique de l'extirpation de l'abcès urineux s'appuie sur de bonnes raisons et sur quelques bons exemples ; nous la croyons indiquée toutes les fois qu'elle est réalisable, mais nous craignons qu'elle ne soit trop souvent impraticable en raison des prolongements de la collection.

TUMEURS URINEUSES

Ce ne sont que des variétés froides, lentes de péri-uréthrites ; ici, l'induration inflammatoire et l'hyperplasie conjonctive sont la seule traduction de l'irritation du tissu cellulaire. L'infection a été de faible virulence; un travail de réaction inflammatoire s'est allumé qui l'a enkystée et finit par aboutir à la formation de tumeurs scléreuses, véritables fibromes d'une dureté presque pierreuse caractéristique. Il s'est formé ainsi peu à peu par un noyau plus ou moins volumineux, occupant généralement la ligne médiane, intimement accolé à la paroi du canal. Elles ne sont pas seulement dures, elles s'immobilisent, et, pour peu

FISTULES DE L'URÈTIIRE.

qu'elles remplissent l'espace compris entre les deux ischions, aucune ligne de démarcation ne les sépare des parois osseuses. « Maintes fois, nous dit Tillaux, j'ai vu des élèves croire à un enchondrome ou à une exostose du bassin », et l'embarras diagnostique devient surtout grand quand, au lieu de tumeurs situées sur le raphé périnéal, il s'agit de nodosités occupant, ainsi que nous l'avons observé, soit le voisinage de la symphyse, soit, comme on en a signalé quelques cas rares, siégeant à la fosse iliaque. Ces tumeurs sont capables du reste de s'échauffer, de suppurer, de devenir abcès urineux, parfois à l'occasion d une contusion locale, en d'autres cas à la suite de l'arrivée d'une nouvelle quantité d'urine épanchée. Ou bien, tout en gardant leur allure aphlegmasique, elles évoluent comme un abcès froid et aboutissent insidieusement à la formation d'une fistule. Les destinées d'une tumeur urineuse abeédée sont celles d'un véritable abcès urineux : tantôt elles se vident dans le canal, les urines s'écouleut involontairement après la miction troubles et chargées de débris; plus souvent, elles s'évacuent par une double communication dans l'urèthre et vers la peau. — Si la tumeur urineuse gêne mécaniquement la miction, il convient de procéder à son extirpation. Quand elle suppure, elle doit être traitée par l'incision hâtive et large suivie du curettage de sa paroi, ou mieux par l'excision totale de ses callosités.