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Infection combinée ascendante par le baclerium pyogenes et descendante par des microcoques. (Albarran.)

l'exploration vésicale. Mais les accidents peuvent apparaître sans aucune provocation : la muqueuse, privée de son épithélium, ulcérée, peut, surtout au niveau du rein, laisser passer clans le sang l'agent pathogène.

Les microbes arrivent au rein par voie ascendante uretérale ou par voie descendante circulatoire, comme le démontrent les néphrites produites par injection, dans le sang, de cultures des microbes urinaires, « néphrites emholiqucs ». Souvent l'infection peut se faire par ce double mode. Quand les microorganismes pénètrent jusqu'au rein par ascension, ils produisent, suivant leur

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virulence, soit la sclérose simple sans suppuration, soit la néphrite suppurée ; Albarran l'a bien étudié.

La fièvre est due à la pénétration des microbes et leurs produits solubles dans le sang; elle ne se subordonne aucunement à la lésion rénale. Au point de vue de la fièvre, le même organisme chez des malades dilï'érents agit d'une façon dissemblable; Albarran le montre d'une façon nette par la comparaison des courbes appartenant à deux malades tués par la même infection combinée, et succombant l'un apyrétique, l'autre montant au delà de 40 degrés. Les vieux urinaires cachectiques ne font pas de réaction et meurent sans fièvre. Il est à remarquer, d'ailleurs, comme Boix, Rodet et Roux l'ont noté, que les injections de culture filtrée de coli-bacille déterminent de l'hypothermie.

Quand les microbes s'éliminent par les reins, après avoir été absorbés dans les voies urinaires, « ils peuvent ne produire que de la congestion ou des hémorragies dans le cas d'infection foudroyante; si l'élimination dure plus longtemps, on observe une néphrite diffuse avec prédominance des lésions hémorragiques épilhéliales ou diapédéliques ; si l'infection est plus prolongée encore, il se produit une néphrite suppurée due à des embolies microbiennes ». Ces variétés présentent d'ailjeurs les plus grandes analogies avec les néphrites médicales, et les symptômes de l'empoisonnement urineux prennent l'aspect clinique de l'urémie.

g 3. Conditions de réceptivité de l'organisme. — Il est, certes, frappant de voir des septicémies mortelles résulter de l'infection coli-baeillairc, alors que les observations de bactérhirie nous montrent des malades jouissant de la meilleure santé, bien que leurs urines soient remplies de bacterium coK. On se l'explique en considérant, d'une part, les grandes variations de virulence du coli-bacille et, d'autre part, l'influence des causes adjuvantes qui rendent la vessie, le rein et l'organisme favorables à l'infection : qualités de la graine et qualités du terrain.

L'urinaire arrivé à la période de rétention, surtout de rétention incomplète avec distension vésicale, se trouve dans des conditions particulières de réceptivité à l'invasion bactérienne, et Guyon les a bien établies. L'urine stagne dans la vessie et la stase s'étend aux uretères, au bassinet et aux canalicules excréteurs. A ces troubles mécaniques s'ajoutent des lésions rénales qui ressemblent, en tous points à celles qu'Albarran, après Straus et Germont, a réalisées expérimentalement par la ligature aseptique de l'uretère : c'est un processus de sclérose non inflammatoire. Tant qu'ils demeurent à celle période de simple dilatation aseptique, ces malades souffrent peu de leurs lésions rénales et ne consultent que pour des symptômes surajoutés, surtout pour des troubles dyspeptiques dont la valeur sémiologique est de premier ordre. Mais, un jour viendra où se fera l'infection de l'appareil urinaire. Que les micro-organismes pathogènes arrivent de l'urèlhre infecté ou, ce qui est presque constant, soient apportés par les instruments, tout est prêt pour leur prolifération rapide, tout assure leur propagation aux uretères et aux reins.

Dans celte vessie mal vidée, les modifications vitales de la paroi, les déchets épithéliaux du contenu constituent un milieu favorable à leur culture, que suractive encore l'exhalation sanguine consécutive à la décompression trop brusque d'une évacuation artificielle. La multiplication des germes infectieux se fait avec une extrême activité dans l'urine : « Une seule bactérie, nous dit Bouchard, donne naissance à 6 en une heure, à 56 en deux heures, à plus de

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00 millions en dix heures, si bien qu'il y en a des milliards au bout de vingtquatre heures. » Ces colonies microbiennes font d'autant plus aisément leur ascension vers le rein que la stase du courant urétéral ne les en éloigne plus : quand elles arrivent dans le bassinet et les canalicules, les lésions interstitielles du rein, l'artério-sclérose et la congestion permanente de l'organe facilitent les progrès de la néphrite infectieuse, et l'on comprend qu'à cet égard le prostatique soit plus menacé que le rétréci. Les troubles mêmes de l'état général, dus à la perturbation des actes digestifs, agissent ici comme circonstance aggravante. Ainsi le vieil urinaire passe de la dilatation aseptique à la période septique; en clinique, la substitution de la polyurie trouble à la polyurie limpide marque ce passage.

Au total, la pafhogénie de l'infection urineuse ne comporte aucune doctrine exclusive. En présence d'un état fébrile aussi éphémère que l'accès urineux franc, il n'y a point à parler de lésion rénale : c'est peut-être une septicémie rapide d'ordre microbien, probablement une intoxication brève par leurs poisons solubles; il s'agit en tout cas d'un état transitoire qui « commence avec l'absorption d'un produit pathologique et qui se termine dès que son élimination s'achève ». — Devant les accès répétés, à évolution irrégulière, à succession imprévue et indépendante de toute provocation nouvelle, à complications graves et nombreuses, à terminaison souvent funeste, qui caractérisent les formes rémittentes aiguës, il est bien permis de penser que l'intoxication se renouvelle, mais il faut admettre aussi que l'élimination est insuffisante, et attribuer déjà un rôle aux lésions des reins. — Dans les types chroniques, où l'intoxication continue se poursuit et s'achève presque fatalement dans une cachexie progressive, souvent apyrétique, où dominent les troubles digestifs, les phénomènes nerveux et dyspnéiques, ces lésions prennent le dessus et une véritable urémie termine la scène.

Diagnostic. — Le diagnostic d'un grand accès ou d'une série d'accès à type intermittent présente, chez les urinaires soumis à l'infection palustre, quelques difficultés : « Les médecins et les chirurgiens, nous dit Guyon, ont rencontré de ces pseudo-paludéens qui n'ont de paludique qu'une vessie qui a besoin d'être mise à sec. » Mais les intermittences sont irrégulières, la quinine ne « mord » point sur les accès, qui parfois se greffent sur un état fébrile continu. Le malade amaigri, dyspeptique, a le teint jauni de la cachexie urinaire, non le ton bronzé de l'impaludisme. Certains urinaires chroniques attirent l'attention sur leurs pesanteurs stomacales, sur leurs vomissements et leurs diarrhées, mais n'attachent aucune importance aux modifications de la miction; c'est affaire au clinicien de suppléer à cette ignorance ou à cette inattention : « Il doit, nous dit Guyon, en présence de troubles digestifs mal caractérisés et que rien ne justifie, s'informer de la miction, et ceci surtout chez les vieillards. » L'albuminurie, la diminution de l'urée, la polyurie trouble, la présence de cylindres dans les urines, l'endolorissement des lombes, dans les cas graves le ballonnement rénal, permettront d'apprécier les lésions de l'appareil sécréteur. La glycosurie a une importance diagnostique de premier ordre, sur laquelle Bazy a insisté.

Pronostic. — Le pronostic dépend absolument de la cause et de la forme des accidents. Aucune comparaison à établir entre le rétréci jeune, qui fait un

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accès après une séance de dilatation, et le vieux prostatique rétentionniste à accès subintrants. La température n'est point un élément décisif du pronostic : les chroniques meurent souvent dans l'apyrexie finale; la continuité des hautes températures, l'ascension sans arrêt, ou, au contraire, la descente vers l'hypothermie sont de fâcheux indices. De même, la faible tension du pouls et son accélération, les respirations sans ampleur et fréquentes, l'émaciation progressive. Il est difficile de prévoir et fixer la durée : des rémissions peuvent interrompre la marche des accidents au moment où ils paraissent le plus menaçants. « Il est de toute évidence, nous dit Guyon, que la fonction des reins chez les néphrétiques chirurgicaux n'est pas rapidement compromise » : tant que la forme urémique de la dyspepsie ne les accompagne pas, on peut guérir des accidents infectieux en apparence graves.

Traitement. — L'asepsie des instruments et des mains, l'antiseptisation de l'urèthre et de la vessie par injections, la désinfection des reins par l'acide borique ou le salol pris à l'inférieur : voilà la plus sûre prophylaxie de l'empoisonnement urineux. A cela s'ajoutent les règles opératoires spéciales formulées pour chaque intervention : petite sonde et étroite lame clans les uréthrotomies internes; évacuation méthodique et progressive chez le prostatique; abstention de tout contact opératoire violent ou prolongé sur l'urèthre ou la vessie. Nous avons l'habitude d'administrer le sulfate de quinine' à titre préventif, et aux doses minimes de 30. centigrammes, deux ou trois jours avant l'opération, et d<le continuer pendant les trois ou quatre jours qui suivent : à cette quantité, il agit comme tonique, plus que comme antifébrile. Un urinaire craint le froid : il faut donc fortement le couvrir au lit. Dès qu'il frissonne, tâchez de provoquer la sueur par les bouillottes à ses pieds et à ses côtés, par le thé au rhum très chaud, par les infusions de jaborandi. Une fois l'accès terminé, un purgatif salin aidera à l'élimination toxique complète. Le régime lacté, associé à l'eau de Vichy, et prescrit par petites doses espacées, constitue en même temps un précieux médicament et un aliment. En supprimant la rétention vésicale, on viendra au secours du rein. Ces points se rattachent à la thérapeutique des rétrécissements, de l'hypertrophie prostatique, des calculs vésicaux et de la pyélo-néphrite.

Les recherches récentes d'Albarran et Mosny (') sur la sérothérapie de l'infection coli-bacillaire nous ouvrent de nouvelles espérances : cette infection a ceci de particulier que, dans un grand nombre de cas, on peut prévoir qu'une manœuvre chirurgicale déterminera presque à coup sûr, chez un urinaire infecté, des accidents généraux susceptibles de revêtir un haut degré de gravité. Donc, la sérothérapie de l'infection urinaire pourra être prophylactique et curative. Il appartient aux faits cliniques de confirmer ici les résultats expérimentaux.

(') Albarban et Mosny, Sérothérapie de l'infection urinaire. Annales des maladies des organes génito-ur inaires, 1896j p. 585, 902.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit.

[É. FORGUE]