CHAPITRE II AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA PROSTATE

PROSTATITE AIGUË ET ABCÈS DE LA PROSTATE - PÉRI-PROSTATITE ET ABCÈS PÉRI-PROSTATIQUE

Proslatite aiguë et abcès. — J.-L. Petit, Œuvres posthumes de chirurgie mises au jour par M. Laisne, maître en chirurgie. Paris, 1774, t. III. — Swédiaur, Traité complet des maladies syphilitiques. Paris, 1817, t. I, p. 350. — SoEMiMERiNG, Traité des maladies de la vessie et de l'urèthre considérées particulièrement chez les vieillards. Traduit par Hallard. Paris, 1824, p. 142. — Home Everard, Practical observations on the treatment of the prostate gland. Traduit par Marchand. Paris, 1820. — Boyer, Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent. Paris, 1824, t. IX, p. 110 et 180. — Lallemand, Observation sur les maladies des organes génito-urinaires. Paris, 1827, lre partie, p. 97, 155, 157. 2e partie, p. 244, 404. — Dugas, Fragments pour servir à l'histoire des maladies de la glande prostate. Thèse de Montpellier, 1852. — Verdier, Abcès de la prostate. Bull, de la Soc. anat., 1853, p. 100. — Demarquay, Observation de phlegmon péri-prostatique. Gaz. des hôp., 1850, p. 154. — Fournier, art. Blennorragie du Nouveau Dictionn. de méd. et de chir. prat. Paris, 1866, t. V. — Dubrueil, Abcès péri-prostatique et péri-uréthral. Union méd., 1872, p. 375. — Socin, Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie. In Pitha et Billroth, t. III, 2e partie, 8° livraison, p. 19 à 24, 1875. — Reliouet, Leçons sur les maladies des voies urinaires. Paris, 1878, 1er fasc, p. 83. — Lannelongue, Note sur les ganglions lymphatiques placés

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entre la vessie et le rectum. Bull, et mém. de la Soc. de chir., t, IV, p. 600. Paris, 1878. — Segond, Des abcès chauds de la prostate et du phlegmon péri-prostatique. Thèse de Paris, 1880. — Second, Des avantages de l'incision périnéalc dans le traitement des suppurations prostatiques et péri-prostatiques. Société de chirurgie, 22 juillet 1885. — Guyon, Leçons cliniques sur les affections chirurgicales de la vessie et de la prostate. Des prostatites aiguës, p. 974, 1030. Paris, 1888.

Historique. — Les anciens médecins pensaient que la prostate était le siège dominant de l'inflammation et de la suppuration, dans l'uréthrite blennorragique. Quand Terraneus et Morgagni, au xvme siècle, eurent établi la prédominance des lésions au niveau de la muqueuse du canal, la suppuration prostatique passa au rang d'une complication exceptionnelle, prouvée par quelques autopsies de cas invétérés, comme celles de Colot. Par une loi de retour fréquente en pathologie, il a fallu rétablir à nouveau l'importance de l'infection prostatique dans les inflammations de l'urèthre, soit dans ses formes muqueuses et glandulaires, soit dans ses suppurations interstitielles ou diffusées.

J.-L. Petit est, ainsi que l'a écrit Segond, le premier qui parle des abcès de la prostate en vrai chirurgien : le tome III de ses œuvres contient trois observations remarquables par le soin de la description clinique et par la correction de la thérapeutique. Desault, quelques années plus tard, décrit en quelques pages la rétention d'urine par le gonflement inflammatoire de la prostate. Un point surtout est original dans sa description : « La suppuration, écrit-il, ne paraît pas attaquer le corps même de la glande, mais se faire seulement dans ses enveloppes et dans le tissu cellulaire qui unit les lobes qui la composent; c'est au moins ce que nous avons aperçu dans plusieurs cadavres ouverts publiquement dans l'amphithéâtre de l' Hôtel-Dieu. » Swediaur s'est borné à recopier la description de Desault; Everard Home et Sommering n'y ont rien ajouté. Plus tard, la bonne étude de Boyer a résumé les travaux antérieurs et mérite encore d'être consultée. Lallemand a apporté d'intéressantes observations; le travail de Verdier, la thèse de Dugas, l'article de Dictionnaire de Bégin valent une citation. Velpeau, en 1842, écrit dans le Dictionnaire en 30 volumes un bon article sur les suppurations de la prostate. Il faudrait, pour réunir une bibliographie complète, citer tous les auteurs qui ont écrit en pathologie urinaire : deux noms émergent de la littérature contemporaine, ce sont ceux de Guyon et de Segond qui, utilisant des documents semblables, ont donné, le premier dans ses Leçons cliniques, le second dans sa thèse inaugurale, une étude des inflammations suppurées de la prostate destinée à rester à peu près sans retouche.

Étiologie. — « Ayant fait attention, dit J.-L. Petit, sur la manière de pisser de ceux qui ont cette espèce de rétention, j'ai fait quelques remarques que je crois décisives : presque tous ont été attaqués de chaudepisse et très peu en ont été méthodiquement traités. » Telle est, en effet, la notion étiologïque dominante : l'uréthrite est,- dans un grand nombre de cas, la cause suffisante des phlegmasies prostatiques; dans la presque totalité des faits elle en est la cause prédisposante nécessaire. La plupart des facteurs éliologiques admis par les classiques ne sont que des causes secondes favorisant la propagation phlegmasique à la prostate. Ce sont : tantôt des lésions traumatiques, comme les chocs, les chutes, l'équitation, la bicyclette, les plaies opératoires, les fausses routes du cathétérisme, l'irritation des bougies et sondes à demeure, les cautérisations. Tantôt il s'agit de conditions congestives prédisposantes, comme les hémor-

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roïdes, l'hypertrophie prostatique, l'excès de coït. Il peut arriver, mais bien rarement, que la prostate s'enflamme par contiguïté, consécutivement à des phlegmasies voisines, telles que la rectile, les fistules anales, les hémorroïdes. Dans les cas de ce genre, comme le dit Segond, « la participation du tissu cellulaire péri-prostatique ou mieux rétro-prostatique est un intermédiaire nécessaire entre l'inflammation de l'organe voisin et celle de la prostate. La péri-prostatite est alors chronologiquement antérieure à la prostatite et ne la provoque pas fatalement. » Les prostatites par continuité inflammatoire peuvent, à titre exceptionnel, succéder à une cystite du col. Elles se développent parfois sous l'influence d'un rétrécissement uréthral.

Anatomie pathologique. — 1° Modes de propagation de l'inflammation.

— Quel est le mode de propagation de l'infection uréthrale à la prostate? Velpeau, comparant les inflammations prostatiques aux phlegmasies de la parotide ou de la mamelle, distinguait des formes à débuts variables, soit dans les éléments glandulaires mêmes, soit dans la trame conjonctive de la glande. Les auteurs qui ont écrit après Velpeau ont adopté ses divisions et décrit une forme muqueuse, une forme glanduleuse, une forme parenchymateuse. Les recherches hislologiques contemporaines ont montré que la prostate n'échappe point à la loi commune des tissus glandulaires, que la lésion de l'élément épithélial est primordiale, que les altérations interstitielles, capables de prendre rapidement le caractère suppuralif, sont d'ordre secondaire. L'éliologie pouvait déjà faire pressentir ce mécanisme : du canal uréthral, la phlegmasie se propage aux conduits glandulaires. Lallemand avait du reste publié, dans son ouvrage sur les Pertes séminales, une série de nécropsies montrant nettement le tissu cellulaire gagné par l'inflammation des follicules muqueux « gorgés d'un liquide visqueux, puriforme et ressemblant à des canaux qu'on aurait injectés avec de la cire ». Velpeau avait aussi produit une pièce concluante: « La prostate était aussi grosse qu'un œuf de poule, et renfermait une grande quantité de pus qui se trouvait infiltré dans son parenchyme, et non rassemblé en foyers ; c'est-à-dire que ce pus se présentait sous la forme de petits grains disséminés au nombre de plusieurs centaines, autour et dans l'interstice des granulations de l'organe. »

Brissaud et Segond ont pu fournir une preuve histologique décisive. Chez un homme mort de broncho-pneumonie, et qui avait présenté des symptômes de prostatite aiguë, ils ont étudié le rôle considérable que joue l'élément sécréteur primitivement envahi et devenant le siège d'une prolifération épithéliale qui encombre les culs-de-sac. « Les tubes glandulaires en très grand nombre, dirigés parallèlement les uns aux autres, sont le siège d'une inflammation d'intensité variable suivant les points. La paroi interne de ceux qui sont le plus altérés se confond avec le tissu musculaire de la glande par une formation plus ou moins confluenle de noyaux inflammatoires, formant des traînées vivement colorées parle carmin, et interposés aux éléments musculaires; mais, ce qu'il faut signaler surtout à ce point de vue, c'est l'inégalité du processus inflammatoire. Il se concentre par place sur certains groupes de canaux, tandis qu'il épargne absolument des groupes voisins. Dans cette partie de la glande il n'y a pas de suppuration. Dans la partie périphérique, c'est-à-dire dans la région des culs-de-sac, on observe des altérations analogues, quoique beaucoup plus prononcées, et là encore on reconnaît que certains groupes de culs-de-sac sont

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restés sains, alors que d'autres, tout à fait contigus. mitoyens, ont subi des modifications profondes. La paroi épithéliale est remplacée par une agglomération considérable d'éléments jeunes dont la masse remplit quelquefois tout le cul-de-sac glandulaire ; sur certains points, même, cette prolifération intraglandulaire a subi une transformation régressive qui ne permet plus de reconnaître dans le détritus aucun élément à configuration précise. Dans le tissu intra-glandulaire, on constate une néoplasie nucléaire des plus abondantes,

infiltrée au pourtour des culs-de-sac. »

2° Lésions de la phase congestive. —

L'inflammation du parenchyme prostatique, à ses premiers stades, est peu connue. Thompson qui a pu surprendre ces lésions initiales, donne les détails suivants : « L'organe est gonflé, son volume augmente jusqu'à deux et quatre fois. Les vaisseaux sanguins extérieurs sont distendus par un sang noir. La muqueuse a une teinte plus foncée que d'habitude. La pression fait sourdre un fluide rougeâtre assez trouble, mélange de lymphe épanchée, de sérum, de sang venant des capillaires engorgés, de liquide prostatique, et d'une très petite quantité de pus. » Voillemier a pu aussi constater les modifications de la période inflammatoire : « La muqueuse de l'urèthre était enflammée dans toute son étendue, mais surtout dans sa moitié postérieure; les lobes latéraux de la prostate formaient deux tumeurs allongées, très proéminentes dans le canal, un peu irrégulières, mamelonnées, et recouvertes d'une muqueuse fortement injectée. » Les deux lobes étaient bosselés : très probablement la phlegmasie avait déjà franchi les limites du tissu glandulaire, ainsi que l'indiquait la tuméfaction générale de l'organe.

o° Lésions de la phase de suppuration.

— Quand le processus évolue vers la suppuration, les lésions peuvent se présenter sous trois types anatomiques. Dans une première série de cas, nous dit Segond, on constate les altérations d'une simple adénite : les glandes sont dilatées, et leurs orifices élargis laissent sourdre à la pression une quantité plus ou moins considérable de gouttelettes purulentes. On se gardera bien de prendre pour du pus du simple liquide prostatique obtenu par l'expression de la glande. Une deuxième forme correspond aux foyers de suppuration miliaire : ce sont pour la plupart des collections intra-glandulaires. Leur nombre et leur volume sont très variables.

Fie-. 21b. — Abcès de la proslale, ouvert dans l'urèthre. (Guyon et Bazy.)

PPr, portion prostatique. — PM, portion membraneuse. — A6, abcès de la prostate. — LA, limite de l'abcès. — Au niveau de la prostate on voit trois orifices de dimensions différentes, faisant communiquer l'abcès de la glande avec l'urèthre; une sonde passée à travers le plus grand des orifices se dirige vers le côté gauche, le pus s'est surtout dirigé de ce côté pour aller s'ouvrir du côté de la fosse à travers l'échancrure scialique.

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Lallemand a vu une prostate ainsi criblée de trente locules purulentes. Entre cette forme multiloculaire et la troisième, abcès prostatiqice creusé par destruction en plein parenchyme, tous les types de transition peuvent être observés: la confluence progressive des abcès miliaires explique la création de ces cavités amples, anfractueuses, traversées de brides celluleuses. La loge purulente communique presque toujours avec l'urèthre, généralement par une large embouchure, exceptionnellement par des criblures multiples de la muqueuse uréthrale. Dans quelques cas rares, on peut voir, comme sur une pièce remarquable de Guyon, « la prostate devenue le siège d'une excavation considérable qui entourait de toute part l'urèthre prostatique, de telle sorte que celui-ci, indemne, conservait sa forme tubulée au milieu du pus qui le baignait de tous cotés ».

Lallemand le premier a décrit les lésions des canaux éjaculateurs : leur orifice uréthral peut être dilaté et ulcéré; la muqueuse qui les tapisse est rouge, tomenteuse, exulcérée ; parfois ils baignent en plein pus : ailleurs ils sont complètement détruits. Les vésicules séminales elles-mêmes contiennent quelquefois des foyers purulents. Ces lésions peuvent troubler l'excrétion spermatique : Lallemand avait déjà noté l'émission d'un sperme « rouillé » pendant une proslatite aiguë; Reimonenq a vu l'éjaculation diminuée de moitié chez un malade qui, à la suite d'un abcès de la prostate, présentait une atrophie manifeste de la glande.

4° Péri-prostatite et phlegmon péri-prostatique. — Le travail suppuratif franchit souvent les limites de la glande : l'espace celluleux compris entre le rectum et l'aponévrose prosfato-péritonéale lui constitue un foyer secondaire favorable. Ces suppurations péri-prostatiques peuvent succéder à l'inflammation d'un organe voisin, du rectum, de la vessie, des vésicules séminales. Mais leur forme la plus fréquente est celle qui se développe sous l'influence d'une uréthroprostatite primitive.

La propagation du travail inflammatoire à la couche cellulaire rétro-prostatique peut se faire suivant divers modes. On sait la comparaison, chère aux classiques, entre la prostate et l'utérus ; elle trouve ici une occasion nouvelle d'application : de même qu'on invoque, dans l'histoire pathogénique des suppurations péri-utérines, la migration soit par cellulite pure et simple, soit par voie veineuse, soit par la route des lymphatiques, de même nous retrouvons ces diverses théories pour le phlegmon péri-prostatique. El, ici encore, il paraît conforme à la logique et à la vérité clinique d'admettre avec éclectisme ces différents modes. Dans certains cas, par exemple, l'inflammation parenchymateuse de la glande a manifestement rayonné au tissu cellulaire ambiant. Ailleurs, l'abcès péri-prostatique est d'origine phlébitique : des autopsies relatées par Segond, Carpentier-Méricourt, Moysant, montrent le riche réseau des sinus péri-prostatiques emplis de sang coagulé et de pus. Nous avons nousmême eu l'occasion de faire une constatation semblable chez un homme qui succomba à un phlegmon péri-prostatique dont les fusées purulentes s'étendaient jusque dans l'espace de Retzius.

Le système lymphatique doit être une route fréquemment suivie par le processus inflammatoire : nous savons la richesse du réseau de vaisseaux blancs qui, né de la muqueuse prostatique, se répand en nombreuses ramifications à la périphérie de la glande; de là, les troncs lymphatiques sillonnent sa face postérieure, s'anastomosent avec ceux des vésicules, et forment un plexus à

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mailles serrées qui monte jusqu'au cul-de-sac vésico-rectal. La lymphangite péri-prostatique a donc pour elle une forte probabilité anatomique ; cliniquement, elle explique bien ces suppurations du tissu rétro-glandaire, sans abcès intermédiaire de l'organe, succédant à une lésion minime de la muqueuse uréthro-prostatique. L'adénite péri-prostatique est moins vraisemblable que l'angioleucite : les ganglions lymphatiques que Lannelongue a signalés sur les parties latérales du rectum et le long des uretères sont trop haut situés, et d'ailleurs trop inconstants, pour être considérés comme le siège des suppurations péri-prostatiques.

Au total, nous admettrons, avec Segond etGuyon, deux formes de phlegmons péri-prostatiques. Dans la première, phlegmon par diffusion, la collection purulente intra-prostatique rompt l'aponévrose postérieure et vient faire irruption dans le tissu cellulaire environnant. La seconde forme est représentée par le phlegmon par propagation, que celle-ci soit lymphatique, veineuse ou cellulaire. Tantôt, le phlegmon est péri-prostatique d'emblée : c'est-à-dire que la glande est simplement hyperhémiée ou enflammée à un léger degré et que le processus a, pour ainsi parler, sauté la prostate pour se montrer prépondérant dans la zone cellulaire ambiante. Tantôt, au contraire, l'inflammation a également intéressé les tissus prostatiques et péri-prostatiques : c'est alors une prostatite phlegmoneuse diffuse. Ces collections siègent habituellement à la face postérieure de la prostate : elles sont parfois limitées en un point peu étendu qui répond au centre de la glande; plus souvent elles forment des nappes de pus qui la débordent largement. Desault avait déjà trouvé le tissu cellulaire « comme abreuvé d'une matière purulente ». Les fusées vers les traînées conjonctives du voisinage sont particulièrement redoutables. Les organes voisins peuvent rester indemnes en dépit de larges destructions du tissu cellulaire ; quelques autopsies montrent les vésicules séminales, la prostate, le canal déférent, disséqués et baignés dans le pus, mais résistant à l'action ulcéralive. Le rectum et l'urèthre sont plus exposés à ces altérations de voisinage : des clapiers aux trajets multiples peuvent se former, qui sont le siège d'une fistule anfractueuse et rebelle.

Symptom a tologie . — Au cours d'une uréthrile, vers la troisième semaine en général, le processus blennorragique a envahi la muqueuse uréthrale postérieure : la prostate, la vessie, les vésicules séminales, les épididymes sont dès lors exposés à une propagation de l'infection. Celle-ci peut parfois envahir, en un coup, tous ces organes; ou bien, l'uréthrite postérieure précède ces complications d'un temps plus ou moins long. La prostate participe à l'inflammation de l'urèthre rétro-membraneux suivant quatre types cliniques que nous admettons avec Finger parce qu'ils sont superposables aux formes anatomiques : la congestion de V organe; la folliculite aiguë; la prostatite parenchymateuse; le pli legmon péri-prosta tique .

1° Congestion de la prostate. — Dans une forme atténuée, qui doit répondre à la simple hyperhémie de l'organe, le malade éprouve de la pesanteur vers le rectum : la défécation est douloureuse; il y a un peu de dysurie. Le toucher rectal montre la prostate uniformément augmentée de volume, chaude, sensible au doigt. L'épreuve des deux verres montre un trouble des deux portions de l'urine. Après cette manifestation sommaire et brève, la maladie peut tourner court.

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2° Folliculite aiguë. — La symptômatologie n'y prend point un caractère bien décisif, et le meilleur signe qui puisse permettre d'affirmer l'existence de cette forme, c'est la constatation de nodosités, du volume d'un pois, nous dit Finger, tranchant par leur consistance dure sur le parenchyme de la prostate tuméfiée.

5" Prostatite parenchymateuse. — La symptômatologie se fait plus intense : à la sensation de lourdeur périnéo-anale succède une douleur continue, cpie le malade rapporte souvent au col, mais cpii peut présenter des irradiations de voisinage vers les cuisses, les lombes, la verge. La pression exercée sur le périnée est insupportable, aussi les malades évitent-ils de s'asseoir. Cette douleur augmente lorscpie le malade va à la selle. « Il lui semble, disait J.-L. Petit, et non Desault, à qui les classiques attribuent à tort cette comparaison, il lui semble avoir besoin de rendre un gros tampon de matières fécales qu'il s'imagine être toujours prêt à sortir du rectum. » La miction est gênée par la tuméfaction de la glande : le jet est mince et la durée de l'acte accrue d'autant, ce qui prolonge la douleur de la miction. Le besoin normal résultant de l'irritation des premières gouttes d'urine sur le segment postérieur de l'urèthre prostatique, les envies de miction deviennent plus nombreuses et plus impérieuses. Si l'inflammation parenchymateuse de l'organe évolue vers la résolution, les symptômes tendent à s'apaiser vers la fin de la première semaine.

Si, au contraire, la suppuration se prépare, les douleurs augmentent et prennent un caractère pulsalile. Chez de vieux urinaires atteints de cystite chronique ou de blennorrhée, l'inflammation peut aboutir insidieusement à la formation d'un abcès prostatique : de là ce précepte de Guyon et Segond considérant comme aussi urgent de toucher fréquemment la prostate des urinaires que d'ausculter le cœur des rhumatisants. Mais les formes aiguës franches sont généralement observées. La fièvre peut se présenter suivant des modalités que Guyon a bien distinguées. Le mouvement fébrile de la prostatite simple et du phlegmon péri-prostatique peu étendu est rarement intense : une élévation thermique brusque de 1 à 2 degrés se maintient pendant quelques jours et descend franchement à la période de défervescence. S'il arrive, plus tard, que la fièvre se prolonge avec des ascensions vespérales et des rémissions au matin, c'est que l'évacuation des abcès n'est point totale, et qu'il y a des stagnations purulentes : c'est le type de la fièvre de rétention. S'agit-il de prostatite traumatique, la fièvre peut monter brusquement et d'emblée à un chiffre très élevé, sans que cette poussée initiale comporte une gravité particulière : c'est un franc accès urineux. Le tracé prend-il la forme capricieuse, aux poussées irrégulières, de l'infection purulente, des complications phlébitiques sont à redouter. La soif est vive, la langue se couvre d'un enduit saburral ; les douleurs augmentent et un foyer très douloureux se dessine sur le raphé entre le bulbe et l'anus ; le croisement des jambes et la position assise éveillent de vives souffrances. Les efforts de la défécation exaltent les battements douloureux qui occupent la région prostatique. On voit les malades s'immobiliser en position accroupie cl pelotonnée, « en chien de fusil ». La rétention est parfois totale. Des érections douloureuses compliquent le tableau.

4° Phlegmon péri-prostatique. — Cette symptômatologie est, dans l'ensemble de ses traits, commune à toutes les phlegmasies de la glande ou de son enveloppe cellulaire. La différence ne s'accuse que par l'inégale intensité des phéno-

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mènes : la dysurie est peut-être moindre, la sensation de pesanteur plus diffuse, la défécation plus gênée dans la péri-prostatite que dans la prostatite. Mais ce ne sont que des nuances, incapables de fixer le diagnostic; et il faut le toucher rectal pour établir ici une distinction. L'index doucement mené trouve, dans la prostatite simple, la glande grossie, tendue, douloureuse, mais seule malade et gardant ses limites. Il rencontre au contraire, dans le phlegmon péri-prostatique, une plaque empâtée qui masque les contours de l'organe : des battements artériels sont perceptibles à ce niveau.

Formes sicppitrécs. — « On reconnaît, disait Desault, que la prostate est suppurée, lorsque les symptômes de l'inflammation se sont continués au delà du huitième jour de son invasion ; qu'après avoir toujours été en croissant jusqu'à cette époque, ils ont ensuite semblé diminuer pour s'accroître de nouveau; que la fièvre a été avec des redoublements vers le soir et souvent précédée de frissons. » En effet, la persistance des phénomènes aigus, les battements profonds, « cadencés », comme dit Guyon, succédant à la tension gravative des premiers jours, le frissonnement répété signalent la formation probable du pus. Le loucher rectal fait-il percevoir un point mou, dépressible, à bords nets, dont la sensation « ressemble beaucoup à celle que donnerait un carré d'étoffe mal tendue sur un petit cadre rigide » ; c'est que le doigt a rencontré un foyer de suppuration. Si à coté on sent une tumeur dure et convexe rappelant nettement le contour de la glande, c'est que la suppuration est intra-prostatique. Trouve-t-on, au contraire, une nappe diffuse à limites lointaines : c'est que la collection est péri-prostatique.

Les destinées d'une collection purulente prostatique ou rétro-prostatique diffèrent suivant la forme, suivant l'ampleur du foyer, suivant le traitement employé. Il est fréquent de voir les abcès intra-prostatiques se faire jour par l'urèthre : Segond a noté cette terminaison 55 fois sur 115 observations. Ordinairement, la collection purulente se crève spontanément ou sous l'influence d'un effort; souvent aussi, c'est le bec de la sonde qui bute contre l'abcès en saillie et qui l'ouvre. L'écoulement peut persister pendant un certain temps : le premier jet de chaque miction balaie le pus, et l'urine devient ensuite limpide; la sécrétion purulente, quand elle est assez copieuse, peut s'éjaculer par intervalles, sous la forme de vraies gorgées forçant le sphincter membraneux. Un abcès de la glande ainsi ouvert dans l'urèthre comporte souvent un pronostic bénin ; en quelques semaines, la cavité se comble. Mais il arrive, par contre, que l'évacuation soit insuffisante, que la cicatrisation hâtive des lèvres de l'ouverture reproduise la caArerne purulente; que des trajets fistuleux se creusent dans le voisinage : si une intervention chirurgicale n'assure pas le libre écoulement du pus, c'est une menace possible de fistules à parcours multiples, d'infiltration urineuse et même d'infection purulente.

Le pus des abcès intra-prostatiques traverse parfois l'aponévrose prostatopéritonéale, la paroi intestinale et se verse dans le rectum. Mais ces faits, comme l'observe Segond, appartiennent à l'histoire des abcès péri-prostatiques. Or, une fois dans l'espace cellulaire péri-rectal, le pus prend des chemins différents. Comme le fait prévoir l'anatomie topographique, il tendra surtout à se porter vers la partie inférieure de la loge et gagnera le périnée antérieur; en arrière, il n'aura pas de peine à perforer la paroi rectale; en avant et en bas, il pourra doubler la face postérieure de la prostate et gagner ainsi l'urèthre membraneux, à moins qu'une caverne intra-glandaire ne lui ouvre un abord plus

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direct vers le canal prostatique; sur les côtés, au contraire, les aponévroses latérales protègent l'espace pelvi-rectal supérieur. Segond, analysant 77 observations, a montré qu'il faut, au point de vue de la marche de la suppuration, distinguer : des cas fréquents (ouvertures rectales et uréthrales, fusées périnéales et ischio-rectales) ; des cas rares (fusées inguinales et obturatrices) ; des cas exceptionnels (ouvertures péritonéales, propagation pré-péritonéale, fusées vers l'ombilic, la grande échancrure seiatique et môme vers les fausses côtes). L'ouverture uréthrale a déjà été étudiée comme terminaison des abcès intraprostatiques. L'ouverture rectale offre une grande fréquence : 45 faits sur 67 observations, 21 abcès éLant ouverts à la fois dans l'urèthre et le rectum. Alors que l'ouverture simple dans le rectum, faite avant l'heure des larges décollements, peut être suivie d'une guérison rapide, l'ouverture simultanée dans le rectum et dans l'urèthre donne heu à une fistule rebelle, compliquée par le passage partiel ou total des urines par l'anus. Lorsque le pus, triomphant de la faible résistance que lui opposent les limites inférieures de la région prostatique, a gagné la fosse ischio-rectale, il produit le plus souvent des décollements considérables, gagne tout l'espace pelvi-rectal inférieur et prépare des fistules tenaces. Quand il fuse vers le périnée antérieur, si l'ouverture est précoce, la guérison peut être aisée; quand l'incision retardée lui laisse le temps de commettre de larges dégâts, de dénuder, comme chez un malade de Guyon, toute la racine des corps caverneux, ou de disséquer, comme dans une observation de Demarquay, toute la peau du pénis, le pronostic s'assombrit singulièrement.

D'autres circonstances peuvent d'ailleurs l'aggraver : la destruction du parenchyme glandulaire et de la nappe cellulaire rétro-prostatique creuse une ample caverne incapable de comblement, carrefours de trajets fisfuleux multiples, que le parcours irritant de l'urine épaissit de callosités. D'autre part, la richesse de la région en plexus veineux est une menace trop fréquemment réalisée de phlébite et d'infection purulente : sur 25 cas de mort relatés dans la thèse de Segond, 9 étaient dus à la pyohémie. La guérison néanmoins est la terminaison la plus fréquente : avec l'incision antiseptique précoce, elle doit désormais s'élever bien au-dessus de la moyenne enregistrée par Segond, qui notait déjà 70 guérisons complètes sur 114 observations.

Diagnostic. — Un blennorragien, généralement au déclin de son écoulement, parfois au cours d'un suintement chronique, éprouve dans le périnée une pesanteur douloureuse qu'il attribue à la marche, à la fatigue : c'est le commencement de la prostatite qu'accentuent bientôt le ténesme anal et vésical, la dysurie, la défécation pénible et douloureuse. La cystite du col complique souvent le tableau : quand elle est absente, la prostatite s'en distingue nettement par la moindre intensité des épreintes vésicales, par l'absence de ces besoins impérieux qui traduisent l'excitation du col, de la douleur terminale de la miction, des quelques gouttes sanglantes qui accompagnent parfois les dernières portions du jet; par la violence de la douleur périnéale; par la dysurie capable d'aller jusqu'à la rétention, dysurie qui reste rare dans la cystite du col, à moins qu'elle ne se complique d'un état congestif et spasmodique de la portion membraneuse; au surplus, le toucher rectal montre dans la cystite la prostate normale. La cowpérite, formant tumeur phlegmoneuse dans le périnée profond, capable d'entraîner une rétention complète, peut prêter à confusion ; mais elle

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pointe de meilleure heure vers les téguments périnéaux, et le toucher rectal montre l'intégrité de la prostate.

S'agit-il d'un malade atteint de rétention, il faut d'abord, par l'étude des commémoratifs, éliminer deux hypothèses : ce n'est point un rétrécissement, le malade n'a pas un vieux passé uréthral ; la chose ne sera pas toujours aisée, car la prostatite peut survenir, à l'occasion d'une cause hyperhémiante, chez un blennorrhéen d'ancienne date; d'autre pari, le malade n'est point à l'âge et n'accuse pas les troubles antécédents qui peuvent faire songer à l'hypertrophie prostatique. Ces points de l'interrogatoire une fois fixés, il faut procéder au toucher rectal, méthodique et doucement conduit : cette exploration est seule capable de révéler, comme nous l'avons décrit, si la tuméfaction est à l'état phlegmoneux ou offre déjà les caractères de l'abcès collecté ; si elle se circonscrit aux limites de la glande ou si elle forme plastron dans la zone cellulaire rétro-prostatique. La diffusion de la cellulite péri-prostatique, aux fusées rapides et lointaines, est si grave qu'elle doit être reconnue dès la première heure, tenue en surveillance continue et enrayée par l'intervention hâtive. L'examen rectal est obligé; le cathétérismc explorateur n'est point toujours nécessaire: quand il s'agit surtout d'un canal en pleine blennorragie, il faut autant que possible éviter cette manœuvre, capable de porter l'infection vers le col. C'est avec l'explorateur souple à boule olivaire que doit se faire l'examen uréthral : on peut choisir une olive grosse, des nos 16 à 18. Le spasme membraneux arrête parfois l'instrument souple : il faut alors s'armer d'une sonde plus grosse ou d'un cathéter métallique, mais avec réserves; car ces traumafismes de l'urèthre prostatique font saigner le canal et amorcent la fausse route ; en pareil cas, différez, mettez le malade au bain, prescrivez l'opium et les cataplasmes en permanence, laissez s'apaiser cet état congestif.

Traitement. — Au début des phlegmasies prostatiques, prescrivez des lavements à une température très élevée, à 50 degrés ou 55 degrés; faites recouvrir la région périnéale de compresses de tarlatane trempées d'eau à la même température : ainsi rétrocèdent maintes prostatites à phénomènes aigus et alarmants. La glande, baignée dans le liquide qui emplit l'ampoule rectale, se décongestionne vite : les douleurs s'apaisent, les épreintes s'atténuent, la miction devient plus facile, le gonflement diminue, les pulsations artérielles cessent. Une injection de morphine, l'application d'une pommade belladonée, cocaïnée, au besoin quelques sangsues au périnée : voilà les auxiliaires habituels de cet excellent antiphlegmasique trop négligé, l'eau chaude. En face d'une rétention d'urine absolue, le cathétérisme évacuateur devient indispensable : choisissez une petite sonde béquille, à un seul œil; les nos 14, 15, 16 passeront sans froisser le canal; une sonde de Nélaton est souvent utilisable.

Cherchez chaque jour par le toucher rectal s'il n'y a pas de point ramolli, sinon fluctuant : incisez au plus tôt et en bonne place. Dans la grande majorité des cas, attaquez la collection purulente par le périnée. L'indication de l'ouverture uréthrale est exceptionnelle : tout au plus doit-on l'admettre pour le cas hypothétique d'une petite poche fluctuante que la pression de la sonde suffit à crever. L'incision des abcès par le rectum est réservée à ces faits rares où une collection limitée et superficielle de la face postérieure de la glande pointe franchement sous la muqueuse rectale : la pulpe du doigt rencontre sur la plaque dure du phlegmon un petit point dépressible; le périnée est peu

PROSTATITE AIGUË.

luméfïé. Placez le malade dans la position de la taille; poussez l'index gauche jusqu'au point fluctuant; reconnaissez les pulsations des artères rectales qu'il faut fuir sous peine d'hémorragie grave; glissez sur l'index le bistouri, chemisé de gaze iodoformée jusqu'à 2 centimètres de sa pointe; ponctionnez d'un coup et incisez la poche fluctuante.

Hormis ces faits où une collection superficielle vient au-devant de vous par le rectum, préférez, comme l'a proposé Segond, l'incision méthodique par le périnée. Elle seule permet d'agir antiseptiquement et d'éviter les phlébites infectieuses, assure une ouverture suffisante, n'expose point aux hémorragies rectales, parfois d'une abondance inquiétante. Chez un opéré de Guyon, il a fallu recourir au tamponnement pour arrêter un écoulement sanguin des plus inquiétants; Le Dentu relate un cas analogue; Guiard a récemment conté l'histoire d'un malade, chez qui la perte sanguine fut assez considérable pour abaisser la température axillaire de 59 à 50 degrés. Seule, enfin, l'ouverture périnéale prévient les fistules uréthro-rec taies trop souvent incurables.

Les incisions courtes, ou môme les simples ponctions, dont nous parle Otto Slall, sont incapables d'assurer l'écoulement intégral du pus. Incisez couche par couche, méthodiquement, comme dans le premier temps de la taille prérectale; reconnaissez le bulbe et coupez les fibres les plus antérieures du sphincter anal. « Cela fait, nous dit Segond, il est prudent de laisser le bistouri pour la sonde cannelée : le bulbe est repoussé en avant, et, décollant pour ainsi dire la paroi antérieure du rectum, on chemine facilement jusqu'au foyer purulent que jalonne l'index de la main gauche, introduit dans le rectum dès le début ; lorsque l'abcès est volumineux, il se laisse très vite atteindre; lorsqu'il est petit ou très haut situé, l'index gauche peut faciliter le travail de la main droite en accrochant, pour ainsi dire, le bord supérieur de la prostate pour l'abaisser vers le périnée. » Vous pourrez ainsi au grand jour ouvrir la collection dans tous ses foyers, explorer de l'index droit et débrider, en gardant le doigt gauche dans le rectum pour éviter toute lésion de la paroi, les clapiers secondaires, les abcès en bouton de chemise avec cavité intra-prostalique, vider la poche, la désinfecter par des irrigations, forcipresser et lier les vaisseaux qui donnent. Un tamponnement à la gaze iodoformée secouée assurera l'antisepsie, le drainage et l'hémostase secondaire; des incisions poursuivront les fusées purulentes.

La méthode, du reste, n'est point neuve : chez un soldat, Lallemand avait déjà pratiqué une véritable taille bilatérale pour évacuer un vaste foyer prostatique ouvert dans l'urèthre; Demarquay avait plusieurs fois pris la route du périnée, pour vider des abcès de la glande. Au surplus, la voie est souvent désignée d'avance par le cheminement du pus vers le périnée. Si la suppuration se prolonge et si la fièvre persiste, n'en cherchez l'explication que dans l'insuffisante évacuation : élargissez le trajet périnéal et traquez les foyers secondaires; le dilatateur gouttière de Tripier rend, à cet égard, des services signalés. Si une fistule périnéale ou rectale succède à la suppuration prostatique, comportez-vous ainsi que nous l'avons précisé.

[É. FORGVE ]

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PROSTATITE CHRONIQUE

Lagneau, Maladies vénériennes. Paris, 1815, t. I, p. 47. — Swédiaur, Traité complet des maladies syphilitiques, 1809, 4e édit., t. I, p. 137. — Hawkesworth Ledwich, Observations on subacute inflamm. of the prostate gland. The Dublin quartely Journal of med. sciences, août 1857, t. XXIV, p. 50. — Gross, Prostatorrhea. North. Amer. med. chir. Review, juillet 1860, et Chronic catarrh. of the prostate gland. Médical Gaz. New-York, 1880, t. VII, p. 665.

— Bouloumié, Prostatite subaiguë. Mém. de la Soc. méd. prat., 1874. — Guérin, Prostatite subaiguë. Thèse de Paris, 1879. — Périvier, Prostatite chronique d'origine hémorrhoïdaire. Thèse de Paris, 1882. — Finger, Prostatite et spermatocystite. Wiener med. Presse, 1885, p. 597. — Tilden et Watson, Prostatit. chronic. Boston med. and surg. Journal, 1885, p. 496.

— Andrew Clarke, British med. Journal, janvier 1886, p. 113. — Guyon, Les prostatites chroniques. Leçons chirurgicales sur les affections chirurgicales de la vessie et de la prostate. Paris, 1888, p. 1030 à 1049. — Kirmisson et Desnos, Transformation fibreuse des tissus périprostatiques. Annales des maladies des organes génito-urinaires, février 1889.

L'histoire de la prostatite chronique ne commence qu'avec ce siècle. « Lagneau, nous dit Guyon, l'étudié parmi les complications de la blennorragie. Swédiaur attire l'attention sur la blennorrhée de la prostate et la distingue de la spermatorrhée. En 1857, Hawkesworth Ledwich isole nettement l'inflammation subaiguë de la prostate. Depuis la publication de ce mémoire, la prostatite chronique a eu son chapitre spécial dans tous les livres qui ont traité de la question. Parmi les publications les plus intéressantes sur ce sujet, nous citerons les travaux de Gross (de Philadelphie) sur la prostatorrhée. » Guyon a fait des prostatites chroniques le sujet de cliniques claires et empreintes de sens vritique. Les travaux contemporains ont précisé la part que prend la prostate à l'uréthrite postérieure : Furbringer a écrit une bonne étude sur la symptomatologie de ces lésions prostatiques et sur les complications génitales qu'elles entraînent ; Finger en a établi l'anatomie pathologique par de nombreux examens, faits au laboratoire de Weichselbaum, sur des urèthres atteints de blennorragie chronique.

Étiologie. — La blennorragie est vraisemblablement la seule cause de la prostatite chronique : lorsque le gonocoque s'est cantonné dans l'arrière-canal, il risque de se propager, par raison de continuité anatomique, aux orifices glandulaires, aux glandules elles-mêmes, à la trame ambiante. Il y a donc uréthrite postérieure, uréthro-prostatite ; le col lui-même peut se mettre de la partie, la forme se complique : c'est une uréthro-prostato-cystite aux symptômes combinés. Faire aux injections irritantes, au coït, l'honneur de les considérer comme des facteurs étiologiques suffisants, c'est excéder la logique et les données cliniques. Ces causes ne sont capables que d'étendre, en arrière du sphincter membraneux, l'infection blennorragique. Quant à la masturbation, aux hémorroïdes, à la constipation habituelle, aux balsamiques, ces influences ne peuvent agir qu'en hyperhémiant le réseau veineux péri-prostatique, et en créant par là un état de vulnérabilité inflammatoire pour la glande. — Gross et Campbel Black ont cru pouvoir décrire des prostatites d'origine médullaire : il nous paraît n'y avoir là que des coïncidences morbides; les malades qui se plaignent de la prostatite chronique se recrutent principalement parmi les nerveux ou les névropathes vrais. C'est surtout de vingt à quarante ans que la prostatite chronique se ren-