PR0STAT1TE CHRONIQUE

contre : c'est l'âge où la blennorragie sévit et où les fonctions génitales occupent et préoccupent le plus.

Anatomie pathologique. — Gross disait, en 1860, que l'anatomie pathologique de cette affection n'existait pas; Verdier en avait pourtant donné une description que les classiques ont successivement transcrite : il signalait le volume et l'adhérence des prostates^ chroniquement enflammées, l'épaississement de leurs cryptes, la pâleur et les fongosités de la muqueuse des glandules, la dilatation de leur orifice extérieur, le liquide visqueux et gluant qui remplissait leur cavité. A vingt ans de distance, Béraud, dans sa thèse d'agrégation, recopiait cette description : malheureusement, les douze observations sur lesquelles est fondé le travail de Verdier sont inégalement valables ; quatre au moins se rapportent à des prostatites aiguës abeédées.

Le Denlu a précisé cette étude anatomique, que Thompson avait d'ailleurs déjà développée. Chez un homme de trente-deux ans, il a trouvé les lésions

Fig. 216. — Lésions de la proslalite chronique : les deux lobes de la glande ont été fendus du côté de leur face postérieure; les moitiés internes de chaque lobe sont rabattues vers la ligne médiane. (Le Denlu.)

suivantes : dans son ensemble, la prostate était augmentée de volume, mais l'augmentation portait surtout sur le lobe droit représenté dans la figure ci-contre. Dans les deux lobes, le tissu normal était remplacé par un tissu aréolaire présentant par places des lacunes assez grandes pour contenir un grain de chènevis et même un gros pois ; ces lacunes irrégulières et formées manifestement par la fusion de plusieurs petites cavités moins spacieuses étaient remplies, comme toutes les aréoles de la glande, d'un liquide visqueux de la couleur du gros miel; quelques-unes laissaient échapper du muco-pus.

Finger a décrit les altérations que subissent la muqueuse de l'urèthre prosta-

te. FORGUE]

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA PROSTATE

tique, le verumontanum, les glandes de l'organe et les conduits éjaculateurs. Au niveau de la muqueuse, on voit évoluer, comme dans l'uréthrite chronique, un processus qui, siégeant dans le tissu conjonctif sous-épithélial, passe par un premier stade d'infiltration cellulaire pour aboutir à une seconde phase de cirrhose conjonctive. — Ce môme processus se présente dans le verumontanum, dont le gonflement inflammatoire porte le nom de colliculite : sa tuméfaction par infiltration cellulaire est suivie de sclérose et de rétraction, ayant pour résultat la formation de callosités et de cicatrices qui peuvent oblitérer les conduits éjaculateurs et Futricule. — C'est le long des glandes et de leurs conduits excréteurs que se fait la propagation de l'inflammation dans la profondeur.

Pour les canaux éjaculateurs, l'infiltration sous-épithéliale se borne parfois à rétrécir leur orifice; souvent elle se propage le long de ces conduits et leur constitue une gaine rigide, d'hyperplasie cellulaire d'abord, de sclérose ensuite. On peut voir aussi les glandes prostatiques entourées par cette infiltration ; mais l'épithélium même de ces glandes est plus souvent atteint que le tissu qui les enveloppe. Dans le cas de catarrhe simple, on trouve à la coupe de nombreuses glandes ou tubuli glandulaires remplis des produits de l'épithélium hypertrophié et desquamé, au milieu d'autres glandes paraissant encore saines. Dans le cas de catarrhe purulent, on rencontre, dans les cavités glandulaires, outre les éléments cellulaires normaux, des leucocytes polynucléés en plus ou moins grand nombre qui l'emplissent parfois presque complètement ces cavités.

Thompson a rencontré dans l'épaisseur de la glande de petits abcès au nombre d'un ou deux ayant les dimensions d'un grain de sagou perlé ou d'un pois; dans d'autres circonstances, l'utricule prostatique était rempli de pus; enfin, il a vu des abcès spacieux largement communicants avec l'urèthre. Il y a donc des abcès chroniques de la prostate, et leur place naturelle est au chapitre des prostatites chroniques. Déjà, d'ailleurs, les classiques en avaient cité des exemples : « Il n'est pas rare, écrivait Civiale, de voir les abcès prostatiques, môme considérables, ne causer pendant la vie que des sensations trop vagues et trop irrégulières pour les faire soupçonner ; c'est ce qui arrive surtout lorsqu'il existe d'autres lésions, soit rétrécissement de l'urèthre, soit calcul vésical, auxquelles puissent être attribués les désordres généraux qu'on observe ».

La transformation fibreuse de la prostate et des tissus péri-prostatiques, à la suite des suppurations chroniques de cette glande, est un des faits les moins connus de la pathologie urinaire : cela tient, ainsi que l'observent Kirmisson et Desnos, à l'incomplète étude de ces abcès. Il ne s'agit plus ici de la prostatite folliculaire chronique, visée presque exclusivement par ce chapitre. « Les véritables abcès chroniques, nous disent Kirmisson et Desnos, sont de divers ordres : ou bien ils sont produits par des dépôts tuberculeux et affectent une marche et des caractères spéciaux; ou bien ils accompagnent des lésions graves de l'appareil urinaire, tels que des rétrécissements anciens et étroits; ou bien encore ils sont le reliquat d'un abcès chaud, dont l'évacuation s'est faite incomplètement. »

Thompson et quelques étrangers ont parlé de l'atrophie tardive de ces prostates chroniquement enflammées; le travail de Kirmisson et Desnos nous signale l'épaississement fibreux des parois rectales qui peut en résulter. Une longue durée de la suppuration semble nécessaire pour que ce processus atteigne son dernier terme : quinze ans dans un cas, quatre et cinq dans les autres. La région où s'ouvre la collection est indifférente : dans un cas la fistule se faisait jour en avant de l'anus, dans les autres le pus se déversait dans l'urèthre. Les

PROSTATITE CHRONIQUE.

foyers in tra-prosta tiques se vicient peu à peu et entraînent une perte de substance du parenchyme : la rétraction progressive des parois cavitaires est une cause d'atrophie de la glande. Au contact du loyer inflammatoire sous-jacenl, la nappe celluleuse prérectale et la paroi même du rectum subissent un épaississement fibreux; peu à peu, toutes les tuniques semblent faire corps avec l'induration rétro-prostatique: Cette formation scléreuse se constitue d'abord en une demilune dont les pointes se perdent insensiblement sur les parois latérales; tant que la suppuration persiste, et même après sa disparition, elle progresse et tend à compléter l'anneau rectal, sans aboutir cependant, dans la majorité des cas, à un rétrécissement vrai, gênant les fonctions de [l'organe.

Symptomatologie. — Quand l'inflammation chronique de l'urèthre rétromembraneux, dépassant la muqueuse et gagnant en profondeur, envahit la prostale,i organe riche en glandes et en nerfs et lieu d'abouchement des conduits du sperme, elle détermine une forme d'uréthrite chronique, à infection particulièrement tenace et à symptômes fonctionnels graves ou plutôt aggravés par l'état moral des sujets.

1" Symptômes objectifs. — ProstcUorrhêe, spermqtowhée . voilà les deux symptômes objectifs par lesquels se manifeste l'inflammation chronique de l'organe; et il s'agit, plus souvent, de catarrhe des glandes prostatiques que d'écoulement de sperme, à l'encontre de l'opinion des malades qui se croient atteints de pertes séminales et en sont très frappés.

Il est, cependant, des cas réels de spermatorrhée : celle-ci peut être latente et l'on rencontre parfois des spermatozoïdes isolés dans l'urine des blennorrhéens ; habituellement, elle se produit à l'occasion des défécations et de la miction et s'explique parce que les orifices des canaux éjaculateurs, infiltrés et rigides, laissent échapper le sperme à la moindre poussée abdominale.

La prostatorrhée tient au catarrhe simple ou purulent des glandes prostatiques.

Tantôt elle est assez copieuse pour apparaître au méat en petites gorgées intermittentes d'un liquide trouble, épais et muqueux, que les intéressés prennent pour du sperme et qu'expulsent les dernières contractions de la miction ou les efforts d'une défécation ou la pression du doigt sur la prostate : il renferme d'abondantes cellules épithéliales cylindriques ou polygonales, des corpuscules amyloïdes, des grains de leucine et les cristaux spermatiques de Bôttcher, en aiguilles ou en prismes. Tantôt les bouchons de mucopus qui obstruent les glandes sont assez fixés pour n'être entraînés que dans les dernières portions d'urine — second verre — sous forme de filaments courts, denses, en forme de crochets : ce sont les fameuses virgules de FiXrbringer, constituées par deux couches de cellules cylindriques superposées.

L'exploration rectale ne doit jamais être négligée. Il est des sujets chez qui elle ne révèle aucune lésion; habituellement, on trouve deux types, bien distin-

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édlt. — VII. 50

Fio. 217. — Liquide de prostalorrhêe.

cristaux de BoUcher. — b, grains amyloïdes. c, cylindres tesliculaires. (D'après Jakob.)

[£'. fohgue ]

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA PROSTATE

gués par Keersmsecker : tantôt la prostate demeure régulièrement tuméfiée, mollasse, sans noyaux durs, peu sensible, forme qui répond à une prostatorrhée assez copieuse; tantôt, la glande est moins volumineuse, mais irrégulière, à noyaux durs, et cela répond aux formes moins sécrétantes, à virgules dans le second verre. Mayet a décrit, d'après Guyon, une prostatite glandulaire, subaiguë d'emblée, cpii peuL être totale, donner à l'organe le volume du poing et faire penser à une tumeur maligne, ou bien être partielle. Le parenchyme est plus ou moins atteint; mais les glandes prostatiques enflammées font saillie sous forme de petits noyaux durs comme des grains de plomb incrustés. On pourrait penser alors à une tuberculose prostatique ; mais l'affection rétrocède assez vite sous l'influence du traitement, eau chaude et suppositoires mercuriels.

2° Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels peuvent être réduits au minimum. Un peu de pesanteur à l'anus ; parfois une irradiation douloureuse dans l'urèthre; chez quelques malades, une sensation de vraie souffrance au moment de l'éjaculation ; quelque fréquence dans les besoins de miction; des érections incomplètes; une émission de sperme qui est très hâtive ou reCardante : c'est à peu près le tableau ordinaire. Mais sur cette symptomatologie atténuée vient s'exercer le travail grossissant de l'imagination, de la nervosité, des lectures extra-scientifiques ou des consultations incompétentes. On sait combien l'adulte est sensible à tout ce cpii menace sa capacité génitale : ceux-là sont des impressionnables qui, en observation incessante de leur écoulement, arrivent à une véritable hypochondrie sexuelle. Il en est de ces prostatites chroniques comme du varicocèle : c'est dans le malade plus souvent que dans la maladie qu'on trouve la raison de l'exagération symptomatique.

Il est, cependant, des troubles réels de la miction, de l'excrétion prostatique et des fonctions génitales, que Finger et Fûrbringer ont bien analysés. On observe des besoins plus fréquents et plus impérieux d'uriner; après chaque défécation, des faux besoins peuvent persister, dus à l'excitation née du passage du bol fécal. Au moment de l'éjaculation, une douleur lancinante peut être ressentie dans les parties profondes de l'urèthre ou du côté du rectum : elle tient vraisemblablement au rétrécissement de l'orifice des conduits éjaculateurs par l'infiltration ou l'hyperplasie conjonctive. Ces conduits ne sont pas de simples canaux; de leurs parois partent des diverticules, dirigés dans le sens du courant spermatique : si, à la sortie des canaux éjaculateurs, le sperme rencontre une résistance anormale, il s'engage, par courant rétrograde, dans ces diverticules, d'où il sera exprimé dans la miction ou la défécation suivantes. Les spermatozoïdes, ainsi évacués, sont parfois privés de mouvement : cela tient, d'après Fûrbringer, aux altérations du suc prostatique qui a la propriété d'éveiller la motilité des spermatozoïdes, toujours inertes dans les A'ésicules séminales. Si les deux canaux éjaculateurs sont oblitérés, par l'infiltration de la sclérose, il en résulte un aspermatisme total. — ■ Aux lésions du verumontanum, si richement pourvu de nerfs, se rattache la neurasthénie sexuelle, d'autant plus intense qu'elle évolue sur un terrain prédisposé, arthritique et nerveux. On observe l'hyperesthésie de l'urèthre, avec sensations douloureuses irradiées, spasme uréthral, éjaculations hâtives, érections brèves et mal soutenues ; ces phénomènes d'irritation font place à des symptômes de dépression nerveuse : coït laborieux, impuissance, obsessions hypochondriaques. Mais, ici, l'effet dépasse la cause, et il s'agit de vraies psychopathies urinaires.

HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE

Traitement. — Le traitement est d'abord un traitement moral. « Déclarez nettement, conseille Guyon, aux névropathes qu'ils ne sont pas prostatiques, et aux prostatiques qu'ils ne sont pas voués, par une insignifiante lésion, aux maux que subissent les névropathes. » Tonifiez les anémiques; prescrivez aux nerveux l'hydrothérapie tiède, le plein air, l'exercice. Des lavements très chauds seront pris avec une canule à courant continu, dans laquelle passe pendant une dizaine de minutes un courant d'eau de 50 degrés. Les suppositoires mercuriels et iodurés, associés aux lavements très chauds, donnent d'excellents résultats.

Mais le traitement local garde le premier rôle. Dans le cas de lésion nette du verumontanum, infiltré et tuméfié « en une fraise rouge », la médication topique peut être portée directement avec l'endoscope. Ordinairement, on réalise le pansement local, soit par les instillations au nitrate d'argent ou au sulfate de cuivre, soit par des crayons médicamenteux, à la gélatine ou à la glycérine solidifiée, introduits dans l'urèthre prostatique au moyen de porte-remèdes de Dittel. L'emploi des irrigations chaudes de l'arrière-canal est un bon moyen d'activer la résolution : on peut recourir à l'appareil de Finger. Enfin, ici, comme dans l'uréthrite chronique, le moyen souverain est fourni par la « cure de dilatalion », par l'action mécanique des gros béniqués, des numéros 50 à 60. Thure Brandt, Schlifka, Rosenberg, Keersmaecker ont vanté les bons effets du massage intra-rectal.