CHAPITRE VI

TUBERCULOSE DE LA PROSTATE

Verdier, Observations et réflexions sur les phlegmons de la prostate. Paris, 1858- — Crtuveilhier, Anat. paihol., 1842, 39e liv. — Ricord, Union méd., 1849. — Vidal de Cassis, Traité de pathol. externe, 4° édit., t. IV. Soc. de chir., 1850, et Gaz. des hôp., 1850, p. 440. — Dufour, Thèse de Paris, 1854. — Salleron, Arch. g en. de méd., 18(59. — Mougin, Thèse de Paris, 1875. — Barnier, Des tubercules du testicule. Thèse de Paris, 1875. — Margaud, De la suppuration chronique des voies séminales. Thèse de Paris, 1875. — Delfau, Tuberculose de la prostate. Thèse de Paris, 1874. — Stopfer, Essai de diagnostic de l'hématurie vésicale causée par la tuberculisalion. Thèse de Paris, 1874. — Reclus, Tuberculose du testicule. Thèse de Paris, 1876. — Bierry, Tuberculose primitive des voies urinaires. Thèse de Paris, 1878. — Tapret, Tuberculose des voies urinaires. Arch. gén. de méd., 1878. — Terrillon, Tuberculose génitale. Gaz. des hôp., 1884, p. 122. — Poyvel, Thèse de Breslau, 1884.

— Fernet, Infection tuberculeuse par les voies génitales. Bull, de la Soe. de méd. des hôp., 26 déc. 1844. — Bouilly, Prostatite tuberculeuse, supp., grattage. Bull, de la Soe. de chir.. 1885, t. XI, p. 576. — Boursier, Cystite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1886. — Simmonds. Ueber Tuberc. des mannl. genit. Apparats. Deutsche Archio fur klin. Med., t. XXXVII, Hel't vi. — Cayla, Thèse de Paris, 1887. — Roux, Excision de la vésicule séminale et du canal déférent. Congrès français de chir., 1891, p. 668.

Société anatomique : Cruveilhier, 1828, p. 197. — Marjolin, 1858, p. 501. — Durand, 1859. p. 25. — Logerais, 1840. p. 79. — Lefebvre, 1845, p. 151. — Viard, 1847, p. 528. — Bauchet, 1850, p. 571. — Bacouias, 1851, p. 89. — Potain, 1852, p. 214. — Dufour, 1855, p. 157. - Blin, 1855, p. 240. — Verneuil, 1854, p. 75. — Poisson, 1850, p. 104. — Simon, 1858, p. 258.

— Obédénare. 1865, p. 656. — Thorens, 1872, p. 254. — Le Courtois, 1872, p. 546. — Duguet, 1872. — Petit, 1875, p. 42. — Jean, 1878. p. 105. — Carrié. 1878. p. 522. — Jamin, 1882, p. 54.

— Audin. 1888, p. 209.

Historique. — ■ Bayle, Lloyd et quelques autres avaient signalé vaguement la tuberculose génitale et sa généralisation possible. Louis, le premier, donna à cette affection la place qu'elle mérite; mais il eut le tort d'énoncer la fameuse règle d'après laquelle « après quinze ans, il n'y a pas de tubercules dans un organe, s'il n'y en a pas dans les poumons ». Treize ans plus tard, vinrent les descriptions anatomo-pathologiques de Verdier (1858) et de Cruveilhier (1858- 1842), dont Velpeau semble s'être désintéressé en écrivant son article Prostate (1842). Mais bientôt les travaux se multiplièrent; nous devons citer les nombreuses observations publiées dans les Bulletins de la Société anatomique, celles que Lebert consigna dans son Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale (1855-1801), les faits de Bauchet, Viard (1847), Broca (1851), etc., la thèse de Dufour (1854), qui a fait époque, et surtout les remarquables travaux de Béraucl, Robin et Vidal (1857), qui établirent définitivement l'existence d'une tuberculose primitive et isolée de la prostate. Signalons les observations de Sarazin (1860), Guerlain (1800), Mitscherlich (1864), Obédénare (1805), Siredey (1807), Petit (1875), la thèse de Reclus (1876), qui, à l'occasion de l'orchite tuberculeuse, a traité incidemment le sujet, puis le mémoire très estimable de Tapret (1878), les thèses de Delfau (1874) et de Bierry (1878), enfin le chapitre de Le Dentu (1881).

Étiologie. — La tuberculose prostatique offre son maximum de fréquence à l'âge de la plus grande activité sexuelle, de vingt à quarante ans. Chez un sujet, souvent prédisposé par l'hérédité, une blennorragie chronique s'est installée

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dans l'arrière-urèthre et au niveau du col, défiant toute modification thérapeutique stable : c'est le début maintes fois observé, et il est malaisé de préciser à quel moment s'est fait le passage à la tuberculisation. Le malade était en puissance de bacilles, et la phlegmasie prolongée de l'urèthre prostatique a créé un appel sur ce lieu de moindre résistance; ou bien cette uréthrite était elle-même de nature bacillaire et l'invasion de la glande s'est faite par propagation. Chez quelques malades, beaucoup plus rares, une irritation congestive banale paraît avoir déterminé sur la prostate la localisation tuberculeuse : on a incriminé — griefs d'ailleurs discutables — les excès de coït, la masturbation, la vie sédentaire, toute la série des congestions pelviennes. Enfin, la prostate peut être envahie par une dégénérescence secondaire à la tuberculisation d'organes voisins, — testicule, vessie ou reins, — ou d'organes éloignés, — péritoine, poumons, squelette, etc.

Anatomie pathologique. — Les altérations tuberculeuses de la prostate ne diffèrent en rien de celles qu'on observe dans les autres organes : même unité de processus, même diversité de manifestations suivant ses degrés. C'est dire qu'on y rencontre aussi bien la granulation grise que la masse caséeuse, l'infiltration diffuse, la caverne ou le tubercule crétacé. Tantôt il n'existe qu'une seule classe de ces lésions, tantôt on les y rencontre toutes associées.

Il semble résulter de l'analyse des faits publiés qu'on trouve à l'autopsie des lésions plus avancées lorsque la prostate est seule atteinte, et qu'inversement on observe les périodes de début dans les cas de tuberculose généralisée. Cette constatation n'a rien de surprenant, si l'on songe que l'allure rapide et précocement mortelle des altérations pulmonaires ne laisse pas le temps aux lésions prostatiques d'arriver aux périodes tardives, tandis que, si le processus reste localisé dans la glande, il peut atteindre avant la mort les dernières étapes de son évolution.

En général, le volume de la prostate a subi une augmentation plus ou moins considérable portant, soit sur la totalité de la glande, soit seulement sur l'un de ses lobes. Mais cette hypertrophie apparente ne dépend pas toujours du néoplasme lui-même; elle peut être le fait d'une poussée inflammatoire surajoutée. Les lésions atteignent d'ordinaire les deux côtés à la fois, mais inégalement. La tuberculose primitive est le plus souvent bilatérale. La tuberculose secondaire se manifesterait parfois d'un seul côté. D'après Simmonds, le lobe le plus malade correspondrait au testicule le plus profondément affecté.

Le tubercule évolue, dans la prostate, suivant le processus général : la granulation grise est la formation initiale, mais il est rare de l'observer; la granulation jaune, en voie de ramollissement, est plus fréquemment rencontrée; ces nodules s'agglomèrent en masses caséeuses d'un blanc jaunâtre qui, habituellement, se liquéfient en un magma puriforme, constituant un abcès tuberculeux. La région hislologique où se font les dépôts tuberculeux primitifs paraît être la zone péri-acineuse : Simmonds a précisé cette localisation des bacilles qui, aux phases initiales, se montrent entre l'épithélium et la couche conjonctive sous-jacente.

Le voisinage de l'urèthre et du rectum fait surtout l'intérêt de ces lésions. Des amas de granulations grises, auxquels succèdent promptement des plaques de matières caséeuses, occupent parfois la portion sous-muqueuse de l'urèthre prostatique et soulèvent par places l'épithélium; bientôt le couvercle épithélial

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se perfore ; des ulcères se creusent , aux bords plats surmontant un fond granuleux : c'est une sorte d'uréthrite ulcéreuse dont les lésions précoces, bien signalées par Dolbeau, assombrissent le pronostic. Ailleurs, une cavernule à marche progressive vers l'urèthre a fini par s'ouvrir dans le canal. Petites ou grandes, ces ulcérations uréthrales n'ont aucune tendance à l'oblitération spontanée : la porte reste ouverte aux infections septiques secondaires et à l'infiltration urineuse.

Quand le processus évolue en pleine glande, vers le rectum plus que vers l'urèthre, le ramollissement des noyaux tuberculeux peut cribler la prostate de menus abcès, — Lloyd en a compté plus de 50, — ou plus fréquemment, et par leur confluence progressive, la creuser d'une ou plusieurs poches aux parois anfractueuses. Broca a rapporté un cas de transformation calcaire de toute la glande devenue caverneuse : terminaison salutaire, mais exceptionnelle. Quelquefois, la sclérose de défense s'organise autour des noyaux caséeux enkystés ou des cavernules dont le contenu se résorbe; la rétraction fibreuse, la destruction partielle du tissu glandulaire, entraînent alors une réduction atrophique de la glande : les faits de Carrié et de Béraud, entre autres exemples, établissent ce procédé de cicatrisation. Mais, trop souvent, la caverne s'amplifie; dans les cas extrêmes, on a vu la prostate réduite à une coque purulente, ainsi que Dufour et Durand en ont cité des observations. L'urèthre peut traverser intact ce cloaque; maintes fois, il finit par être entamé. Des parcours fistuleux se creusent, dont les directions sont multiples : on en a vu — trajets rares — aboutir à l'hypogastre, à l'abdomen ; plus souvent, le rectum est perforé; la grande majorité est constituée par les fistules périnéales, dont les orifices tendent à se rapprocher du pourtour de l'anus.

La localisation primitive et isolée dans la prostate est possible : Béraud et Bobin citent un cas dans lequel la tuberculose mit six ans avant de se propager. Mais la constatation autopsique en est peu fréquente : la mort n'arrive ordinairement qu'à la suite d'une infection généralisée; tous les organes peuvent être pris à des degrés divers, et il devient difficile de hiérarchiser chacune de ces lésions. Dans la plupart des cas, les malades qui ont des tubercules dans la prostate en ont aussi dans l'épididyme et le testicule, sans qu'il soit possible de préciser quel organe a commencé; il est logique assurément de penser que le processus, parti de l'urèthre prostatique, suit les canaux éjaculateurs, les vésicules séminales et le cordon pour gagner le testicule; et quelques faits, où la glande se montre caséifiée el

Fig. 241. — Tuberculose des organes génitaux. — La prostate, les vésicules séminales, surtout la gauche, les canaux déférents à leur origine, sont le siège de dépôts tuberculeux. — Sur une coupe de la prostate, on voit d'un côté une masse caséeuse non encore ramollie; de l'autre, des cavernes vides de leur contenu; au milieu, des granulations et de petits noyaux tuberculeux.

(Reclus.)

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abcédée alors que les noyaux épididymaires sont petits et crus, paraissent justifier cette hypothèse. Mais la disposition inverse s'observe plus fréquemment. Au surplus, comme l'a fait remarquer Reclus, les lésions du cordon ne sont ordinairement pas continues : les extrémités tesficulaires et prostatiques peuvent présenter des lésions manifestes pendant que le trajet intermédiaire reste sain. Il faut bien admettre une inoculation à distance qui ne permet point de suivre le progrès de l'infection bacillaire. Les Arésicules séminales peuvent être précocement tuberculisées, et leur lésion doit être recherchée avec soin. Il est certain aussi que la lymphangite et l'adénite tuberculeuses jouent un rôle dans le développement de l'affection : Lannclongue a montré que les ganglions pelviens, situés entre la vessie et le rectum, sont envahis de bonne heure et deviennent l'origine des suppurations et des fistules de l'espace pclvirectal inférieur.

La prostate peut s'inoculer par infection descendante, d'origine rénale. Rayer avait signalé jadis ces tuberculoses débutant par le rein et gagnant de proche en proche l'uretère, la vessie et l'urèlhre prostatique. Tapret a fait connaître de nombreux faits analogues ; les éludes de Durand-Fardel et de Cayla, mettant en lumière la tuberculose rénale primitive, ont établi cette origine urinaire de la prostatite bacillaire.

Quelle est la proportion de la tuberculose prostatique, par rapport à la tuberculose pulmonaire? Voici les chiffres de Reclus : sur 100 phtisiques pulmonaires, 2 présentent des lésions bacillaires dans l'appareil génito-urinaire. D'autre part, sur 50 sujets atteints de tuberculose de cet appareil, l'examen clinique en a révélé 16 frappés de lésions du côté des poumons et 14 indemnes. Une statistique de Jullien portant sur 41 cas, une de Desnos résumant 16 autopsies, confirment à peu près cette dernière proportion : la tuberculose génitourinaire peut tuer sans se propager aux poumons ; cette généralisation est loin d'être la règle, puisqu'elle ne s'observe guère cliniquement que dans la moitié des malades vivants; elle est tardive, puisqu'elle se constate dans les deux tiers environ des cas autopsiques.

Symptômes et diagnostic. — La forme uréthrale ou uréthro-eystique de l'affection se traduit par les signes fonctionnels ou physiques communs à toutes les phlegmasies chroniques de la portion profonde du canal. Chez un blennorragien, un écoulement persiste ou récidive, en dépit du traitement le plus rationnel ; l'arrière-urèthre en est le siège : sa sécrétion se collecte derrière le sphincter membraneux et s'éjacule par gorgées intermittentes ; ou bien, les glandes prostatiques sont atteintes d'une hypersécrétion qui s'échappe par véritables décharges muco-purulentes, provoquées surtout par le passage du bol fécal ou le toucher rectal ; parfois, mais plus rarement, l'écoulement est entretenu par une cavernule prostatique qui se vide dans le canal. L'examen bactériologique de ce liquide, recueilli avec l'explorateur à boule, peut asseoir le diagnostic de nature en montrant le bacille de Koch. Les douleurs sont celles de l'uréthro-cystite : les envies sont fréquentes; la miction, la fin des mictions surtout, est l'occasion de souffrances vives dénonçant l'extension néoplasique à la région cervicale. — L'hématurie est quelquefois précoce, analogue à 1' « hémoptysie vésicale » des cystites tuberculeuses : généralement ce sont quelques stries sanglantes teintant les dernières gouttes ; plus rarement c'est une véritable uréthrorragic. La rétention complète peut s'observer : des crises]de con-

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gestion péri-tuberculeuse sont venues alors s'enter sur la néoplasie bacillaire.

Dans la forme rectale ou circontercnliclle, où les lésions évoluent surtout vers les couches postérieures de la glande, l'affection passe longtemps inaperçue ; c'est pour une arrière-uréthrite,- une induration épididymaire, une cystite, que les malades consultent le médecin. On noie quelquefois du ténesme rectal, de la pesanteur au périnée, de la constipation, une douleur plus ou moins vive au passage du bol fécal.

Ce n'est point sur cette symptomalologie que se basera un diagnostic. Le cathétérisme est peu instructif : dans la forme rectale ou même centrale, il ne donnera aucun renseignement ; dans le type uréthral, en dehors de la récolte d'un échantillon purulent, il n'apportera que des données obscures, et expose en revanche à quelques inconvénients : le sphincter membraneux est contracture et la traversée du canal prostatique douloureuse, le bec peut buter dans une menue caverne à fleur de muqueuse. Au toucher intra-rectal appartient le rôle décisif : c'est une habitude d'exploration maintenant établie que de palper la prostate de tout malade atteint d'une uréthro-cystite invétérée et rebelle, porteur de nodosités à l'épididyme et au testicule, ou de trajets fistuleux au périnée, de tout vieux pisseur de pus, en général de tout urinaire chronique. Le doigt, explorant la surface prostatique, constate son augmentation de volume totale ou partielle : çà et là, il peut trouver des points durs, des bosselures, des foyers limités de ramollissement, de vrais abcès ; dans quelques cas, la glande est semée de granulations offrant au toucher « la sensation de grains de plomb incrustés dans un parenchyme élastique ou rénifcnt »; lorsque la lésion est plus avancée, lorsque le pus a fait une destruction partielle de la glande, cette dernière paraît diminuée de volume, mal limitée, scléreuse.

Pronostic et traitement. — - L'affection n'a point un cours régulier : telle forme centrale ou rectale arrive insidieusement à des collections purulentes graves: telle variété uréthro-cystique montre de bonne heure une symptomatologie vive et douloureuse. L'arrêt du processus, la guéri son même par évolution scléreuse, ne sont point impossibles; comme le poumon, la prostate réserve de pareilles surprises à l'autopsie. C'est surtout par le traitement général qu'on peut aider à cette terminaison, heureuse, mais insolite. Localement, par l'urèthre du moins, nous n'avons pas grande action : le nitrate d'argent n'a plus sur les formes uréthro-cystiques sa belle influence qui le recommande pour les phlegmasies chroniques de l'arrière-canal ; bien plus, les instillations peuvent exaspérer le processus, et celle impuissance thérapeutique devient, en l'espèce, une épreuve diagnostique. La castration d'un testicule suppurant, l'ouverture à l'hypogastre d'une vessie atteinte de cystite tuberculeuse, sont capables d'améliorer l'état prostatique par la suppression d'un foyer voisin d'infection bacillaire.

L'action chirurgicale sur la prostate elle-même est légitime, tant que l'état général ou la gravité des lésions locales ne créent point de contre-indication respectable : il est loisible de marcher sur la glande, soit par l'incision médiane, soit par la taille pré-rectale, soit par le débridement des trajets fistuleux existants, de gratter à la cuiller tranchante tous les clapiers et les points fongueux. L'intervention de Bouilly est un exemple à suivre : après débridement au thermo de tout le parcours, depuis l'anus jusqu'à la racine des bourses, on tombe en avant de la région anale dans une vaste caverne qui remonte très haut le long

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de la paroi antérieure du rectum. On reconnaît facilement la région bulbeuse de l'ùrèthre; à partir de ce point, le canal est entouré de tissus enflammés et suppurés dans lesquels il est perdu. Toutes ces parties sont grattées à la cuiller jusqu'à ce que les parois de la loge paraissent saines et résistantes, et, pendant qu'un doigt introduit dans le rectum contrôle les progrès de l'instrument celui-ci ramène de grandes quantités de masses caséeuses crues et molles. L'ùrèthre se trouve isolé de toutes parts et traverse comme un pont la région grattée et vidée. Toute la cavité est bourrée à la gaze iodoformée ; une sonde est placée à demeure jusqu'au dixième jour. En quatre mois, la vaste brèche était cicatrisée.

Roux, qui a eu deux fois l'occasion de rencontrer la tuberculose épididymaire propagée au canal déférent et combinée à celle de la vésicule séminale homonyme chez des malades francs de poumons, a fait l'excision de la vésicule séminale et du conduit spermatique en totalité. Après castration, nous décrit-il, « au lieu de sectionner le cordon tout entier à l'entrée du canal inguinal, j'en sépare le vas deferens, sur lequel j'opère de douces tractions en refoulant l'atmosphère conjonctive et vasculaire avec une fine éponge, comme dans le raccourcissement des ligaments ronds de la femme. Tout le paquet vasculaire lié et sectionné, je parviens sans aucune peine à libérer ainsi le canal déférent sur une longueur de 6 à 7 centimètres. Je le sectionne alors en biais, pour contrôler plus tard si j'ai réellement enlevé ce conduit en totalité, puis je termine cette première partie de l'opération en plaçant ma suture-pansement , légèrement modifiée en ce sens que j'affronte les bords de la peau par un surjet, et je reviens sur mes pas dans un surjet profond comprenant cette fois une bandelette de gaze iodoformée appliquée sur la première ligne, et voilà tout. Le malade est ensuite placé dans la position de la taille périnéale et maintenu dans une immobilité absolue par mon appareil gynécologique, qui vous présente le périnée comme un pupitre. Une incision d'environ 10 centimètres, à 2 ou 5 centimètres de la ligne médiane, analogue à la section para-rectale de Wôlfler, mais atteignant tout juste en arrière le niveau du coccyx, permet d'arriver très rapidement sur la prostate et la face antéro-Iatérale du rectum, dès qu'on a sectionné les fibres antérieures du releveur de l'anus.

« L'index gauche introduit dans le rectum va accrocher la vésicule séminale qu'il amène facilement dans le fond de la plaie, où on la saisit dans une anse de fil. Une fois qu'on la tient de cette façon, on refoule avec le doigt, au fond de la plaie, sans difficulté aucune, tous les tractus conjonctifs qui la fixent en haut, soit du côté de la vessie, soit en arrière et de côté, et l'on attire enfin avec une extrême facilité le reste du canal déférent, qui présente la tranche oblique faite dans le canal inguinal. On tient maintenant la vésicule par son extrémité supérieure ; le col est sectionné au ras de la prostate et je place alors des points au catgut sur la muqueuse, puis sur la musculaire, et enfin une dernière suture attire sur le tout les tissus voisins. »

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