CHAPITRE YII CANCER DE LA PROSTATE

Mercier, Recherches sur les maladies des organes urinaires et génitaux chez les hommes âgés. Paris, 1841, p. 169. — Civiale, Traité pratique sur les maladies des organes génitourinaires, 3° édit., t. II, p. 341, 542. Paris, 1858. — Vidal, Traité de pathologie externe, 1860, 5° édit., t. V. — Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, 1858, t. V, p. 549. — Lebert, Anatomie pathologique, t. II. p. 595. — Béraud, Thèse d'agrég. de chir., 1857, chap. m, p. 108-117. — John Adams, Analomy and diseases of the prostate gland, 2° édit. London, 1855. — Gross, Diseases of the urinary organs. Philadelphie, 1850. p. 179. — Henri Thompson, The diseases of the prostate gland. London, 1801, p. 262. — Oscar Wyss, Die heterologen Neubildungcn der Vorsteherdrûse. Arch. fiir Anat. von Virchow, 1806. — Jacques Jolly, Essai sur le cancer de la prostate. Arch. gén. de méd., 1809, t. XIII, p. 577 et 705, et t. XIV, p. 01 et 184. — Voillemier et Le Dentu, Traité des maladies des voies urinaires, t. II. — Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, 2° édit. Traduction française. Paris, 1881, p. 758-754. — Oscar Kapuste, Ueber den primâren Krebs der Prostata. Inaug. diss. Munchcn, 1885. — Guyon, Leçons cliniques sur les affections chirurgicales de la vessie et de la prostate. De la carcinose prostato-pelvienne diffuse, 1888, p. 1049. 1095. — Engelbach, Les tumeurs malignes de la prostate. Thèse de Paris, 1888. — Wind, Die malignen Tumoren der prostata im Kindesaller. Diss. inaug. Munchcn, 1888. — Btjchal, Ueber don primâren Krebs der Prostata. Inaug. dissert. Greifswald, 1889. — Stein, Ueber die Extirpation der Prostata wegen maligner Neubildungcn. Arch. fiir klin. Chir., 1889, t. XXXIX, p. 557-554. — Toouart, Cancer prostato-pelvien. Journal 'de méd. de Bordeaux, 50 août 1891. — Albarran et IIallé, Hypertrophie des néoplasies épithéliales de la prostate. Annales des maladies des organes génito-urinaires, août 1898.

Il ne faut point, dans l'historique du cancer de la prostate, reculer au delà du siècle : pour J.-L. Petit, pour Chopart, pour Desault, squirrhe de la prostate et hypertrophie prostatique sont termes synonymes. Lallemand, un des premiers, montra que cet engorgement squirrheux des vieux auteurs correspondait, dans la majorité des cas, à une hypertrophie simple, et que le vrai cancer de la glande était rare. Velpeau mentionne le carcinome prostatique ; Mercier en rapporte 1 cas, Civiale en cite 5 exemples; Vidal consacre 12 lignes à cette affection et Nélaton une demi-page. Cruveilhier n'a jamais rencontré de cancer authentique de la glande; Béraud, dans sa thèse de concours, reproduit 8 faits, dont 2 doivent être éliminés ; l'annotateur de la dernière édition de Valleix accorde à la dégénérescence cancéreuse de la glande une brève mention. En face de cette pauvreté de la littérature chirurgicale française, des études de valeur avaient déjà eu le temps de se produire à l'étranger : en 1850, John Adam écrit la première monographie du cancer prostatique ; en 1855, Gross distingue le squirrhe de la glande et les autres espèces cancéreuses; en 1861, Henry Thompson, dans une seconde édition, revue et augmentée, base sur l'analyse de 18 faits un travail d'ensemble qui est longtemps resté l'étude autorisée et partout reproduite. La littérature allemande compte dès 1866 un bon mémoire : celui d'Oscar Wyss, qui relate deux observations inédites et réunit, en un tableau synoptique, un total de 28 faits ; cette étude mérite d'être consultée. En France, la monographie, soigneusement documentée et commentée, de Jacques Jolly, réalise en 1869 une synthèse claire des travaux antérieurs : elle s'appuie sur 40 observations authentiques. La question, depuis, a été reprise par Jullien, dans le Dictionnaire pratique, par Voillemier et Le Dentu. L'étude de Guyon a

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apporté une notion originale sur les allures diffuses de la maladie, dont certains types justifient bien la dénomination de carcinose prostato-pelvienne. La thèse d'Engelbach est le reflet de ce point d'enseignement du chirurgien de Necker. Le travail récent d'Albarran et Hallé a été une intéressante contribution anatomo-pathologique.

Étiologie. — Le cancer prostatique est rare, mais non exceptionnel. L'obscurité symptomatique, la négligence de l'exploration rectale, la propagation aux viscères et aux traînées lymphatiques du voisinage expliquent que le carcinome de la glande reste parfois inaperçu ou indistinct. Depuis qu'on connaît mieux son histoire, sa fréquence est mieux reconnue. Tanchou avait autrefois trouvé 5 cancers prostatiques sur 1904 hommes cancéreux; Thompson a fait de cette statistique fantaisiste une critique décisive. En dix ans, Wyss avait pu recueillir une dizaine de cas inédits; Jolly en avait ajouté 12, Jullien avait porté à 55 le nombre des cas observés jusqu'en 1882 ; Engelbach a pu réunir 41 cas nouveaux. Bûchai a communiqué récemment 4 observations empruntées à Grawitz. Dubrueil nous a dit en avoir rencontré 5 dans sa carrière. Engelbach signale que sur 700 malades venus dans l'année à la consultation de Necker, 4 étaient atteints de carcinose prostatique; Stein signale 8 cas de carcinome et de sarcome de la glande observés à la clinique de Heidelberg, dans l'espace de huit années. — « Le cancer de la prostate, disait Lebert, est encore plus rare que la tuberculose de cet organe »; or, nous savons maintenant combien les localisations tuberculeuses y sont communes et nous commençons à reconnaître que le cancer y est plus fréquent qu'on ne pensait. Albarran et Hallé ont cru pouvoir déduire de l'examen de 86 cas cette conclusion : « Dans un certain nombre de prostates séniles volumineuses (plusjl'un dixième des cas), sans que l'évolution clinique ait différé, sans que l'organe ait perdu les caractères macroscopiques habituels de l'hypertrophie, on constate déjà, à l'autopsie, des lésions épithéliales néoplasiques avancées, nettement malignes : lobules d'épi thélioma adénoïde, infiltration épithéliale du stroma, îlots de cancer alvéolaire. Ces lésions se présentent à divers degrés : ici, tout à fait au début et localisées ; là, plus étendues et déjà diffuses; ailleurs encore, presque généralisées à toute la glande. » Certes, il est des cas où l'on voit le cancer évoluer après une hypertrophie sénile bénigne; mais il nous paraît que cette éventualité clinique est plus rare que l'anatomie pathologique ne le fait redouter : le cas n'est pas isolé et les kystes de l'ovaire nous en fournissent une belle démonstration.

Le cancer secondaire de la prostate est moins souvent observé. Jolly l'avait rencontré 6 fois sur 45 cas; Engelbach l'a trouvé 11 fois sur 62 observations suivies d'autopsie. Il peut prendre naissance de deux façons : par propagation d'une néoplasie émanée d'un organe voisin, ou bien par infection, la tumeur siégeant primitivement en un point plus ou moins éloigné, mais sans connexion avec la glande. Bernett, Curling, Demarquay, ont rapporté des exemples de cancer rectal propagé à la prostate. Le cancer par infection à distance avait été mis en doute par nombre d'observateurs et entre autres par Broca; cependant, des exemples de Mercier, Langstaff et Guyot semblent établir la localisation secondaire sur la prostate au cours d'un carcinome de l'estomac; Reboul, en 1886, a montré à la Société anatomique, entre autres métastases consécutives à un sarcome de l'humérus, des tumeurs secondaires occupant la prostate.

L'enfance et la vieillesse sont les deux âges d'élection des néoplasies malignes

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de la prostate. Sur 55 observations, Jolly avait noté 7 cas de un à dix ans. Sur 89, Engelbach en signale 9 cas, dont 5 au-dessous d'un an. Il y a là évidemment une forte moyenne : « De toutes les parties du corps, disait Jolly, l'œil est peutêtre la seule qui puisse soutenir la comparaison avec la prostate pour la fréquence de la dégénérescence cancéreuse chez l'enfant. » Au delà de la cinquantaine, se trouve l'autre maximum de fréquence; sur 55 cas, Jolly en signalait 21 apparus après cinquante ans; sur 89 malades, Engelbach en trouve 49, âgés de cinquante à quatre-vingts ans. Quant à pénétrer plus intimement les raisons de cette localisation cancéreuse, sur la prostate des tout jeunes ou des vieux, on ne peut que hasarder des hypothèses : chez les premiers, cette prédilection se rattache peut-être, suivant la théorie de Gonheim, à des résidus cellulaires de l'évolution embryogénique ; chez les vieillards, cela se rattacne vraisemblablement à la congestion habituelle de l'organe, à ses modifications de tissu et à la prédisposition qui s'observe à cet âge pour les productions néoplasiques.

Anatomie pathologique. — Le sarcome et le carcinome sont les seules espèces néoplasiques dont la présence dans la prostate ait été confirmée par un examen histologique probant. Deux observations, dont l'une est due à Langstaff et dont l'autre appartient à Stafford, mentionnent bien l'existence d'un cancer mélanique de la glande ; mais le fait demeure très douteux : comme le fait remarquer Thompson, de vieux foyers hémorragiques, extravasés dans la masse carcinomateuse, peuvent être pris à l'œil nu pour des dépôts mélaniques. Sur 55 tumeurs examinées, Engelbach trouve 48 carcinomes et 7 sarcomes. S'il fallait dresser une échelle de fréquence des néoplasies prostatiques, les faits se classeraient dans l'ordre suivant. Le cancer encéphaloïde représente l'espèce la plus commune, celle qui fait les plus grosses tumeurs, aux tendances extensives les plus redoutables. Le sarcome embryonnaire vient ensuite, surtout observé chez l'enfant, constituant des masses considérables souvent creusées de cavités kystiques. Quelques faits bien observés signalent, en troisième ligne, le squirrhe de la glande dont Thompson n'avait cité qu'un seul cas authentique et que Jolly trouve noté 8 fois sur 40 observations. Le cancer colloïde est une variété exceptionnelle dont l'existence ne s'appuie que sur le cas de Curling; on cite une observation de sarcome ossifiant.

11 paraît probable que la néoplasie attaque plusieurs points à la fois, sinon la totalité de la glande. Rarement un seul des lobes est atteint : sur 45 observations, Jolly notait ce siège isolé de la néoplasie 7 fois sur le lobe droit, et 5 fois sur le lobe gauche. Dans la presque totalité des faits, bien que l'affection ait pris un développement dominant sur l'un des lobes, la glande, dans son ensemble, paraît de bonne heure occupée par de menus dépôts cancéreux : la tuméfaction précoce des ganglions du petit bassin le démontre clairement.

Deux types anatomiques du cancer prostatique peuvent être décrits : ou bien la néoplasie n'a point eu le temps de sortir hors de la loge de la glande ; ou bien, au contraire, la tumeur a diffusé dans tout le petit bassin. Dans le premier cas, on trouve une masse circonscrite, du volume moyen d'un œuf de poule, d'une mandarine, d'une grosse orange, de surface habituellement irrégulière, bosselée de larges lobes. Dans le second cas, la tumeur est énorme : de la masse centrale prostatique rayonnent des bosselures multiples. La prostate est une éponge lymphatique ; aussi la diffusion est rapide; les ganglions pelviens dégénérés

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forment des chaînes à grains rapidement grossissants qui confinent à la tumeur prostatique. En quelques mois, on peut voir ces masses néoplasiques qui bourrent le petit bassin prendre contact avec sa paroi ; elles ont une remarquable tendance à s'extériorer hors du pelvis, à s'échapper, pour ainsi parler, par toutes l'es échancrures, à pousser des prolongements vers le périnée, à contracter même des adhérences avec la paroi osseuse. Dans un cas rapporté par Guyon, « on a dû littéralement sculpter sur les os du bassin pour extraire les organes génito-urinaires de la cavité pelvienne » .

L'adénite et la lymphangite cancéreuses finissent par faire corps indistinct avec la masse prostatique originelle; des chapelets ganglionnaires irréguliers s'étendent en traînées vers les fosses iliaques. Les ganglions inguinaux ne reçoivent aucun vaisseau lymphatique émané de la prostate : ils sont envahis quand l'urèthre est atteint; mais, parfois, ils se tuméfient précocement, alors que l'urèthre est sain : il faut alors admettre, avec Broca et Troisier, une marche rétrograde, un reflux des migrations cancéreuses, qui remontent des ganglions pelviens aux iliaques et des iliaques aux inguinaux profonds et superficiels. L'adénite sus-claviculaire de Troisier a quelquefois été observée.

Les vésicules séminales sont souvent englobées de bonne heure dans la gangue néoplasique; les uretères, qui confinent à la base prostatique, sont toujours plus ou moins menacés : les observations récentes de Grawitz montrent l'hydronéphrose et la dilatation uretérale consécutives à la compression de leur embouchure. Souvent le rectum est simplement comprimé ou refoulé : quelques observations rares le montrent cependant envahi et ulcéré. Chose frappante, ce néoplasme aux qualités si envahissantes respecte ordinairement la vessie ou ne l'entame que très tardivement : quelquefois, la paroi vésicale est infiltrée en pleine épaisseur, et le néoplasme fait relief dans la vessie par quelque tubercule cancéreux occupant le bas-fond, le col ou l'embouchure des uretères; ailleurs, l'envahissement pariétal n'est que partiel, et la muqueuse demeure respectée. Quand la néoplasie se porte vers l'urèthre, il arrive que les fongosités pénètrent sa muqueuse et rétrécissent ce conduit en un trajet sinueux où la sonde a peine à cheminer; parfois, un ulcère cancéreux détruit les parois uréthrales et un abcès urineux se forme en ce point. Les vaisseaux sont surtout intéressés par les masses de lymphangite cancéreuse : si Moore a vu les artères iliaques traverser la néoplasie ganglionnaire, sans présenter aucune altération pariétale, on peut citer un cas où Guyon a noté l'obstruction vasculaire au point de contact de la masse carcinomateuse, et un autre où les vaisseaux étaient réellement envahis par des bourgeons végétant dans leur lumière : de là, l'apparition de thromboses et de phlegmatia alba dolens, observées dans quelques cas.

Symptomatologie. — Le cancer prostatique a parfois, comme certains cancers vésicaux, une marche insidieuse capable d'égarer le diagnostic. Dans le plus grand nombre des cas, écrivait Jolly, le cancer n'a pas même été soupçonné pendant la vie : c'est l'autopsie qui est venue révéler au chirurgien la cause des accidents qu'il avait observés. Mais il doit en être désormais du carcinome prostatique comme des tumeurs vésicales : notre observation mieux réglée raréfiera de plus en plus le groupe de ces cancers latents ou, plus exactement, ignorés. Le début est cependant quelquefois irrégulier. Tel malade qui n'a jamais eu d'affection des voies génito-urinaires raconte que, depuis deux mois, il a maigri d'une façon sensible; un mois après le début de l'amaigrissement, il a éprouvé

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des envies fréquentes d'uriner, une constipation opiniâtre, du ténesme rectal; les urines sont restées limpides. L'homme n'a jamais pissé de sang : l'urèthre est libre dans tout son parcours; c'est à peine si le cathéter à boule provoque une légère douleur au niveau de la région membraneuse. Et cependant le toucher rectal montre une tumeur prostatique très volumineuse, logée dans la concavité du sacrum, touchant le coccyx en arrière, arrivant de chaque côté jusqu'à la branche ischio-pubienne, inégalement consistante, et dont il est impossible de dépasser la limite postérieure.

Dans un plus grand nombre d'observations, les symptômes subjectifs ne sont point réduits à cette pénurie : ils marchent parallèlement au développement des lésions analomo-pathologiques. La dysurie marque le début habituel de l'affection : les mictions sont devenues fréquentes et difficiles; dans quelques cas rares, c'est par une rétention complète que la maladie s'annonce. Souvent, ces accidents dysuriques se dessinent à l'occasion d'une influence congestive analogue à celles qui déterminent les crises de rétention chez le prostatique.

Les hématuries sont généralement précédées par la dysurie; il est assez fréquent de voir les premières gouttes sanglantes apparaître dans le paroxysme d'une miction difficile. Sur 79 observations explicites, Engelbach relève 21 cas d'hématurie : il s'agit parfois de pissements sanglants très légers accompagnant latin de la miction; ailleurs, symptôme plus caractéristique, un caillot moulé dans l'urèthre prostatique est expulsé par le premier jet ; quelquefois, le mélange noirâtre du sang et de l'urine est plus intense, et cela tient à ce que le san^' de l'urèthre prostatique a reflué dans la vessie. Rarement l'hématurie a été assez, abondante pour menacer la vie : Tyson, Langstaff, Thompson en ont cependant cité des exemples; dans une observation d'Armitage, le malade aurait perdu en six jours 6 litres de sang d'une couleur lie de vin. Ces hématuries peuvent être consécutives à un traumatisme : le plus souvent, elles apparaissent spontanément ou plutôt à l'occasion d'une fatigue et d'une poussée congestive. Les urines contiennent parfois une certaine quanlité de pus : cela témoigne de la cystite concomitante; on peut, dans quelques cas rares, retrouver clans leur dépôt des débris néoplasiques qui facilitent la diagnose.

Les phénomènes douloureux sont très importants à noter. Dans la sphère urinaire, ils peuvent accompagner la miction, sollicités parfois par la rétention et le cathétérismc, comme chez les malades de Thompson et Wyss. Les douleurs spontanées sont autrement significatives. Chez quelques malades, on les rencontre à la région sacrée; presque continues, elles sont encore augmentées par les efforts de défécation. Elles se localisent, chez d'autres, au niveau du périnée, de l'hypogastre et de la verge ou bien n'apparaissent que vers la fin de la miction et s'irradient vers le gland. Elles s'associent maintes fois à des irradiations caractéristiques, suivant le trajet du scialique et de ses branches importantes et traduisant la compression du plexus sacré par la masse néoplasique : en l'espèce, elles sont un des signes décisifs.

Chez quelques malades, la tumeur semble présenter une évolution rectale dominante : les troubles de la défécation se combinent à ceux de la miction, et dans quelques faits rares, comme ceux de Fenwick('), de Brault(2), de Letarouilly(5), attirent seuls l'attention. Les selles se raréfient et deviennent pénibles,

(') Fenwick, British med. Journal, octobre 1887.

(-) Rrault, Thèse de Engelbach. Observ. XXV, p. 93.

i5) Letarouilly, Thèse de Paris, 1883.

\t. FOUGUE.]

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la pesanteur périnéale s'accentue, le ténesme est incessant et s'accompagne de l'issue douloureuse de glaires dysentériformes ; parfois même, ainsi qu'Oswald(') en a relaté récemment un exemple, du sang pur s'évacue par l'anus. Quand le néoplasme emplit le petit bassin, l'oblitération du rectum devient presque complète : le malade présente alors les signes de l'obstruction intestinale chronique. L'amaigrissement est marqué, et le malade de Fenwick, arrivé à l'obstruction totale en demeurant robuste et gras, est à coup sûr une exception. Le teint pâlit et jaunit ; la diarrhée et les vomissements se montrent; la cachexie s'accuse : elle est la résultante à la fois des troubles de la circulation des matières dans l'intestin, et des altérations rénales qui, généralement, marquent la fin de ces malades.

L'exploration rectale de la prostate montre une glande presque toujours volumineuse : dans quelques cas rares, l'organe demeure assez peu développé pour que l'index le puisse contourner de toutes parts; le diagnostic n'a alors d'autres éléments d'information que l'étude de la surface, qui se montre bosselée à larges lobes. Ordinairement, le doigt rencontre un néoplasme massif, développé vers la concavité du sacrum, parfois adossé solidement aux deux branches ischio-pubiennes, et dont les limites postéro-supérieures sont maintes fois inaccessibles; quand l'index ne peut plus s'insinuer latéralement entre la masse et la paroi pelvienne, c'est qu'une jetée néoplasique a déjà fusé par l'échancrure sciatique. Le néoplasme, en son ensemble, formé de nodosités ganglionnaires grossissant jusqu'à la confluence, se montre composé de gros lobes agminés. La consistance est uniformément dure, surtout au début, quelquefois vraiment « ligneuse » ; mais la désintégration ne tarde point à ramollir partiellement la masse et le doigt rencontre des bosselures molles et quasi fluctuantes tranchant sur la dureté ambiante.

La palpation hypogastrique doit s'associer au toucher rectal : la main gauche, déprimant Thypogastre et profitant des expirations successives, aide l'index droit à dépasser la masse, à reconnaître le bas-fond vésical, les vésicules englobées, les chaînes d'adénite pelvienne : dans quelques faits, d'ailleurs, la tumeur a eu le temps de proéminer au-dessus de la symphyse pubienne et de pousser vers la région iliaque, ou dans la zone sous-ombilicale, de massives traînées. En palpant la région de l'aine, on peut trouver maintes fois des ganglions tuméfiés, libres ou adhérents.

Diagnostic. ■ — La carcinose prostatique a des débuts parfois décevants : tel malade, nous l'avons vu, avec des troubles mictionnels réduits au minimum, frappe surtout par son amaigrissement et sa cachexie rapidement progressive: ailleurs, c'est l'obstruction rectale qui prédomine; dans quelques cas rares, la néoplasie maligne est vraiment aiguë : chez un enfant de huit ans, qu'il fallut sonder pour une rétention, le périnée s'enfle si promptement que Langstaft croit à un abcès ; on le ponctionne et ne retire que du sang ; mais par l'orifice de ponction exubère une tumeur fongueuse, un sarcome globo-cellulaire à marche suraiguë.

Mais demeurons dans les cas moyens : c'est surtout avec les troubles dus au prostatisme que le cancer peut prêter à confusion; d'autant qu'assez souvent la néoplasie épithéliale maligne succède aux symptômes habituels de l'hypertrophie

(') Oswald, Médical Times and Gazette, 13 oct. 1885.

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sénile. Pour l'enfant, l'erreur n'est point possible; pour le vieillard, elle n'existe pas dans le cas où le néoplasme massif, mal limité, s'est « extérioré » hors de la loge, où la tumeur est pelvienne plus que prostatique. Mais quand les contours de la glande restent encore nettement appréciables, le diagnostic peut hésiter entre le cancer de la glande et la simple hypertrophie. C'est sur l'intensité et les lointaines irradiations des douleurs, c'est surtout sur les bosselures irrégulières de l'organe, sur les adénopathies prochaines et distantes, que se basera l'affirmation de la nature cancéreuse de la tuméfaction; l'évolution rapide et progressive viendra de plus en plus confirmer cette opinion.

Les néoplasmes du bas-fond vésical se distingueront aisément, grâce au double toucher : les hématuries abondantes, durables et tenaces des tumeurs de la vessie ne ressemblent point aux uréthrorragies rapides de la carcinose prostatique; la glande reste indemne et se retrouve souple et régulière au-devant de l'induration du plancher vésical ; la néoplasie ne s'étend que par progrès lents, ayant le temps de tuer par hémorragie ou par néphrite avant de former une tumeur massive, et respecte les ganglions. — La tuberculose de la prostate est facile, à reconnaître : elle est surtout une affection d'adulte et sévit peu aux âges où se voit le cancer ; l'organe, médiocrement augmenté, montre des nodules indurés, peu volumineux, enchâssés dans le parenchyme ambiant resté sain ; les vésicules, souvent tuberculisées, donnent au doigt la sensation de cylindres irréguliers, durs, « injectés au suif » ; les épididymes sont fréquemment noueuses. — Jolly a consacré une vingtaine de lignes au diagnostic différentiel des calculs vésicaux et du cancer prostatique : les physionomies cliniques sont si dissemblables que c'est espace perdu; un gros calcul de la prostate pourrait à la rigueur créer quelques difficultés : mais combien ce cas est rare, d'ailleurs aisé à reconnaître par l'exploration au cathéter qui, en toute autre circonstance, n'est ici que d'une médiocre utilité diagnostique; Billroth a pu cependant, chez un malade, déterminer la nature de l'affection par l'examen de fragments néoplasiques ramenés dans l'œil de la sonde.

Entre un cancer de la prostate et une tumeur maligne de la paroi antérieure du rectum, l'hésitation est parfois possible, surtout dans ces formes rares où l'obstruction intestinale prime tout symptôme. Dans les cas habituels, ce sont les troubles de la miction qui éclairent sur le siège prostatique de la néoplasie ; l'index reconnaît d'ailleurs la souplesse et la liberté de la muqueuse rec tale ; la paroi est refoulée, non envahie. Quand le néoplasme de la glande a eu le temps d'infiltrer les tuniques du rectum, la distinction, apriori, peut paraître obscure; mais, à cette phase, l'extension lointaine aux chaînes ganglionnaires pelviennes, le volume de la masse carcinomateuse enclavée dans le bassin, sont des caractères propres au cancer prostatique : les néoplasies malignes du rectum n'ont pas, à un égal degré, cette tendance à la diffusion lymphatique.

Les masses, grossement et irrégulièrement lobées de la carcinose prostatopelvienne, ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de l'affection; les troubles initiaux de la miction permettent d'en rattacher le développement central à la prostate, alors perdue dans la gangue néoplasique. Le doigt intrarectal apprécie la proéminence de la tumeur vers le rectum, l'étendue de ses limites supérieures, son contact avec les parois latérales du pelvis. La palpation hypogastrique combinée fait reconnaître les ganglions iliaques, volumineux, étalés en chaînes obliques, descendant vers des masses profondes intra-pelviennes. L'exploration de l'aine révèle l'engorgement, souvent précoce, et

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habituellement bilatéral, des glandes internes du triangle de Scarpa. L'examen de l'urine et le dosage de l'urée apprendront surtout l'état du fonctionnement rénal; le « ballottement » permettra de constater l'état hydronéphrotique, quand il y a compression urétérale.

Pronostic et traitement. — Le premier est fatalement grave, nous dit Guyon ; le second est toujours inutile en tant, du moins, que traitement curatif. On peut assurément se rallier à cette formule pessimiste, mais avec quelques nuances. Chez l'enfant, par exemple, on observe de véritables cancers aigus, des sarcomes « galopants » de la glande : dans le cas de Brée et dans celui de Solly, l'enfant paraissait en pleine santé trois mois avant la mort. Un adolescent observé par West, jusque-là bien portant, est atteint de rétention soudaine; une hématurie abondante suit le cathétérisme ; à ce moment, la prostate ne présente aucune tumeur appréciable : trois semaines après, il succombe; et l'on trouve, avec une pyélo-néphrite ascendante, la glande grosse comme une orange, sarcomateuse. Chez un jeune homme, traité par Czerny, le sarcome prostatique n'avait montré ses premiers signes que neuf semaines avant : en trois semaines on vit, nous dit Stein, la tumeur « croître à vue d'œil ».

Chez le vieillard, l'affection paraît procéder par progrès plus lents, sans qu'il soit bien facile d'établir des moyennes. Le malade de ;Rollet faisait remonter à neuf années ses douleurs et sa dysurie ; un des patients de Billroth souffrait depuis cinq ans; un de Czerny, depuis trois. Le cancer prostatique, aux fusées lymphatiques précoces, n'a probablement point d'aussi longues échéances; on peut supposer qu'il a succédé en pareil cas à une hypertrophie sénile antécédente. Stein fixe entre un et deux ans les limites d'évolution d'une néoplasie maligne de la prostate : acceptons le chiffre comme répondant à la majorité des observations. Mais l'encéphaloïde marche plus vite que le squirrhe; un cathétérisme inopportun hâte parfois les progrès du mal ; enfin, l'allure s'accélère et la terminaison se précipite si des troubles fonctionnels secondaires interviennent, comme l'urémie par hydronéphrosc ou l'obstruction intestinale par imperméabilité rectale.

Calmer la douleur par la morphine, en suppositoires ou en injections ; combattre la constipation; parer à la rétention d'urine par un cathétérisme qui demande à être prudemment mené, sous peine de provoquer des hémorragies graves, ou même, comme cela est arrivé à Czerny, de passer dans le rectum à travers le néoplasme ramolli : voilà les secours palliatifs habituels. Quand l'obstruction intestinale domine la scène, l'anus iliaque rend des services : il assure la circulation stercorale et épargne à la tumeur recto-prostatique les froissements douloureux du bol fécal. Barwell a obtenu ainsi une trêve passagère, chez un malade dont Oswald (') a relaté l'histoire; Fenwick qui a pratiqué deux fois la colotomie lombaire, signale dans un cas une amélioration qui se maintenait encore quelques mois après. L'intervention par l'anus iliaque est d'autant plus légitime que certaines formes sont de vraies néoplasies prostato-rectales. Par la cystostomie sus-pubienne, on peut, comme l'a montré Poncet, diminuer notablement les phénomènes douloureux.

Kùchler (3), le premier, eut, dès 1866, l'idée de l'extirpation de la prostate et

(') Oswald, Médical Times and Gazette, 15 octobre 1883.

(2) Fenwick, Brilish med. Journal, 22 oct. 1887.

(3J Kùchler, Deutsche klin. Jahrg., 1866, Bd. XVIII, p. 458.

CANCER DE LA PROSTATE

la réalisa sur le cadavre; à Billroth (') revient l'honneur de la première prostatectomie pour carcinome de la glande. Viennent ensuite : la seconde opération de Billroth, rapportée par Winivarter (s), les deux cas de Demarquay (3), ceux de Spanton (4), Harrison (5), et Leisrink (6), enfin les trois interventions de Czerny, relatées par Stein. Établissons dès l'abord que la voie hypogastrique est exceptionnelle, qu'elle ne permet l'ablation de la glande qu'au prix de tractions violentes, comme il appert des expériences et des recherches cadavériques de Gluck et Zeller; même aidée de la résection temporaire de la symphyse, à la façon de Niehans, elle demeure une intervention gênée et périlleuse. Czerny, qui commença l'opération, chez un de ses malades, par la cystostomie suspubienne, reconnut, avec le doigt, une tumeur grosse comme une pomme, émanée du lobe gauche de la glande, encroûtée de^concrétions phosphaliques, dont l'abord et l'ablation par l'hypogastre demeurèrent impossibles : il se détermina à inciser le périnée. Chez un patient dont l'urèthre était imperméable, le même opérateur commença au contraire par une boutonnière périnéale, et, n'obtenant point une évacuation vésicale satisfaisante, compléta son drainage par l'incision hypogastrique; mais, ici, l'intervention ne visait que l'évacuation de la vessie, et, en pareil cas, l'ouverture à l'hypogastre garde évidemment ses avantages.

La taille haute conviendrait encore à une tumeur à évolution intra-vésicale dominante, appartenant au lobe moyen ou à la région juxta-cervicale du plancher de ln vessie : telle cetle masse carcinomateuse, « de la grosseur de la phalangette du pouce », proéminente au niveau du col, que Harrison enleva par la boutonnière périnéale, et qui pendant quatorze mois demeura sans récidive, ce qui est le plus gros succès de ce groupe d'intervention; la taille par l'hypogastre donnerait, pour un cas analogue, autant de commodité opératoire, avec plus de clairvoyance dans l'exploration. Chez un de ses opérés, Czerny a pu gratter ainsi à la cuiller et à l'ongle une petite tumeur née du lobe gauche, et cautériser sa base d'implantation : quatre semaines après, le malade sortait en bon état, avec la plaie abdominale complètement cicatrisée. Mais Stein n'est explicite si sur la qualité histologique du cas, ni sur les suites thérapeutiques.

La voie périnéale demeure, pour les néoplasmes prostatiques massifs, le procédé d'élection. L'incision de la taille pré-rectale conviendrait à merveille : Spanton, Leisrink et Czerny ont entaillé le périnée par une incision en arc, décrite en avant de l'anus; celle de Leisrink allait d'une tubérosité ischiatique à l'autre. La taille médiane qu'a employée Billroth, donne un jeu opératoire étroit; à l'exemple de Czerny, on pourrait se donner du jour par la résection du coccyx et le prolongement de l'incision jusqu'à la racine des bourses. La taille des parties molles est, en l'espèce, le détail secondaire; la difficulté commence avec l'arrivée sur le néoplasme. Il est des cas relativement simples, dont un fait de Demarquay constitue le type : il s'agit de carcinomes rectaux, s'étant propagés à la prostate; en même temps que la tumeur rectale, le chirurgien enlève plus ou moins profondément l'écorce prostatique entamée.

(') Billroth. Chirurgische Erfahrangen. LangenbecWs Archiv, Bd X. p. 548. (-) Winivarter, Beitràge zur statistik der Carcinome, p. 272.

(3) Demarquay, Gazette méd. de Paris, 1873, p. 582.

(4) Spanton, The Lancet, 24 juin 1882, p. 1032. (b) Harrison, The Lancet, 20 septembre 1884.

(6) Leisrink, Arch. fur klin. Chic, Bd XXVIII, p. 578.

[Ê. FOUGUE

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Mais autre chose est l'extirpation totale de la glande; sur le cadavre, elle est réalisable; on peut concevoir et exécuter, avec correction suffisante, le plan suivant: dégagement du rectum; section transversale de la portion membraneuse; libération latérale de la prostate; section transversale de l'entonnoir vésical, plus ou moins à ras du col, et en respectant les embouchures uretérales; suture de la tranche uréthrale à la coupe cervicale de la vessie. Il est loisible même de proposer cette intervention par la voie sacrée : nous l'avons expérimenté sur le cadavre.

En réalité, sur le vivant et pour la glande cancéreuse, ce programme ne peut être suivi Billroth s'est contenté chez son second malade de gratter à la cuiller trancnante la masse néoplasique ; Spanton ne put qu'enlever une partie de la tumeur et trouva d'ailleurs un prolongement gros comme le poing qui montait en arrière de la symphyse. Demarquay vit mourir en sept jours un malade à qui il enleva la partie inférieure du rectum, la prostate, les vésicules séminales, le fond de la vessie et presque tout l'urèthre membraneux. Leisrink, qui, après excision méthodique du canal prostatique, avait pu suturer les deux coupes, uréthrale et vésicale, n'en perdit pas moins son opéré au quatorzième jour. Un des deux malades à qui Czerny a fait une résection totale de la glande a failli mourir de collapsus; l'hémorragie a été considérable; la réunion des deux tranches irréalisable : le malade a pu résister jusqu'au quatre-vingt-dixième jour. Chez son second opéré, dont la vessie a été coupée en travers à la limite supérieure du trigone, la suture de l'avant-paroi vésicale avec le bord correspondant de l'urèthre a été possible, mais la demi-circonférence inférieure n'a pu être réunie : douze heures après le malade succombait, et l'autopsie montrait la désunion de la suture. Donc, en face de résultats thérapeutiques à peu près nuls, des risques opératoires graves : voilà le bilan des opérations pour néoplasmes encore limités à la prostate. Théoriquement, on peut accepter l'intervention aux phases précoces; mais l'incertitude du diagnostic à cette période rend platonique cet acquiescement à la prostatectomie pour néoplasie maligne. Contre les formes diffuses, à traînées ganglionnaires lointaines et piomptes, toute intervention radicale est contre-indiquée.