CHAPITRE II MALADIES DES OS DU BASSIN

OSTÉITES DU BASSIN

On observe au bassin les diverses variétés d'ostéites : ostéomyélite traumatique, ostéomyélite spontanée, ostéite tuberculeuse, ostéite syphilitique.

L'ostéomyélite traumatique ne présente rien dans ses caractères, ni dans son évolution, qui puisse mériter une description spéciale. Elle succède d'ordinaire aux fractures avec plaie, le plus souvent aux fractures par armes à feu, et s'accompagne de tous les accidents habituels de ces sortes de lésions ; l'épaisseur des parties molles qui enveloppent le bassin, la difficulté de l'exploration et souvent de l'intervention, rendent le pronostic particulièrement grave. Cependant ce pronostic s'est singulièrement modifié depuis quelques années, car il n'est plus guère de portion de squelette pelvien qui soit inaccessible à l'intervention chirurgicale, grâce à l'emploi de l'antisepsie.

(') Cités par Malgaigne, loco cilato, p. 795.

(-) Budin, Des lésions traumatiques chez la femme dans les accouchements artificiels. Thèse d'agrégation de Paris, 1878.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e 6dU. — VII. J

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MALADIES DES OS DU BASSIN

Je ne ferai que signaler aussi Vostéite syphilitique qui évolue ici avec ses caractères habituels.

Les ostéites spontanées, au contraire, présentent un intérêt tout particulier, car elles se développent en certains points d'élection constitués par les épiphyses et les zones juxta-épiphysaires. Elles obéissent donc à la loi générale qui régit la pathogénie des infections osseuses quelle que soit leur nature, à savoir la localisation des agents infectieux dans les points où l'ossification est la plus active. L'application de cette loi générale aux ostéites du bassin a été bien mise en lumière par Ollier et par Gouilloud (').

Le développement du bassin comprend deux périodes (2) : l'une qui va jusqu'à la puberté, consacrée surtout à la soudure des pièces de la cavité cotyloïde, l'autre qui commence à la puberté et dans laquelle se soudent les épiphyses marginales.

Aussi Gouilloud a-t-il divisé les ostéites du bassin en deux groupes : 1° ostéites pré-pub er tiques ; 2° ostéites post-pubertiq%ies. Les premières ont presque toujours leur point de départ dans la région cotyloïdienne ; elles sont intra-cotyloïdiennes ou péri-cotyloïdiennes. Cependant, si dans la pluralité des cas l'infection se localise de préférence dans celle zone d'ossification si active, elle peut, dans d'autres circonstances, se manifester ailleurs, au niveau des autres zones juxtaépiphysaires qui sont aussi le siège d'un accroissement plus lent. C'est ainsi que Lannelongue rapporte un cas d'ostéomyélite de la crête iliaque chez un enfant de onze ans (3), Giraldès un cas d'ostéomyélite de l'ischion chez un garçon de sept ans (''). Ces rares ostéomyélites périphériques de la période pré-pubertique, Gouilloud les désigne du nom de juxta-marginales, pour les distinguer des ostéomyélites juxta-épiphysaires qui se montreront dans les mêmes régions alors que des noyaux osseux épiphysaires auront remplacé les cartilages marginaux.

Les ostéomyélites juxta-épiphysaires, marginales, appartiennent en effet à la seconde période de l'ossification et peuvent être observées jusqu'à l'âge de vingt-cinq ou trente ans.

Les ostéites tuberculeuses se localisent souvent dans les mêmes zones que les ostéomyélites aiguës. Aussi les coxalgies acétabulaircs sont-elles relativement

(') Gouilloud, Des ostéites du bassin au point de vue de leur pathogénie et de leur traitement. Thèse de Lyon, 1883.

C2) Ollier a très clairement résumé celte histoire du développement du bassin et je ne puis mieux faire cpie de lui emprunter sa description.

« Il y a dans l'os coxal deux catégories de cartilages d'accroissement et de points osseux épiphysaires dont Charpy et Gouillaud ont bien montré les différences au point de vue du développement normal et de la pathogénie des ostéites. La première comprend les points d'ossification de la cavité cotyloïde qui sont au nombre de six, trois principaux et trois accessoires, apparaissant à des époques variables dans le cartilage acélabulaire. L'ossification de l'acétabulum s'achève de bonne heure. Le point pubien et le point ischiatique se soudent de douze à treize ans; le point iliaque et le point ischiatique se réunissent quelques mois plus tard. L'os intercalaire ou épiphysaire. constitué généralement par trois points secondaires, sépare le pubis de l'ilion et se soude habituellement au moment de la puberté. Jusque-là, le pourtour de l'os n'est occupé que par une zone de cartilage, le cartilage marginal. C'est à seize ans (Béclard) que les points épiphysaires commencent à se montrer dans ce cartilage périphérique. A partir de cet âge, on voit apparaître l'épiphyse marginale de l'ilium qui procède par points multiples; à dix-huit ans, une bande osseuse continue règne de l'épine iliaque postéro-supérieure à l'anléro-supérieure; puis apparaissent les épiphyses de l'épine iliaque antéro-inférieure, de la tubérosité de l'ischion, de l'angle et de l'épine du pubis et de l'épine scialique. » (Ollier, Traité des résections, t. III, p. 921.)

(3) Lannelongue, De l'ostéomyélite aiguë pendant la croissance, 1879, p. 163. •

(4) Giraldès, Maladies des enfants, 1809, p. 780.

OSTÉITES DU BASSIN.

fréquentes clans la période pré-pubertique. Mais la localisation est moins exacte pour ces ostéites que pour l'ostéomyélite aiguë ; on peut les rencontrer dans toutes les régions et à tous les âges ; après trente ans, on n'observe guère au bassin que l'ostéite tuberculeuse, à moins qu'il s'agisse d'ostéomyélites prolongées remontant à l'adolescence, ou d'ostéomyélites traumatiques.

Anatomie pathologique. — Les lésions ne présentent ici rien de particulier. Leur siège seul doit être noté. Nous avons vu les ostéites de l'enfance se localiser à la cavité cotyloïde; les ostéites de l'adolescence ont trois sièges d'élection : la crête iliaque l'épine, iliaque postérieure et supérieure, les masses apophysaires du sacrum.

Chez l'adulte, l'ostéite tuberculeuse occupe le plus souvent le sacrum, le pubis, ou l'ischion, que l'iléon.

Signes et diagnostic. — Il est nécessaire d'étudier séparément les signes des ostéomyélites aiguës (') et ceux des ostéites chroniques (-).

A. Ostéomyélites aiguës. — ■ Les ostéomyélites aiguës cotyloïdiennes appartiennent à l'histoire des affections de l'articulation de la hanche. Je ne m'occuperai ici que des caractères objectifs des ostéomyélites de l'ilion, de l'ischion ou du pubis.

Les symptômes généraux sont ceux de toutes ces infections osseuses, absolument analogues à ceux qu'on observe dans les ostéomyélites des autres régions.

La situation profonde des os fait que souvent la lésion est méconnue au début, et l'affection prise pour une fièvre typhoïde ou un rhumatisme aigu.

1° Ostéomyélite de Villon. — Elle débute brusquement par une douleur plus ou moins violente, entraînant une claudication plus ou moins accentuée, et rapidement la marche devient impossible ; en même temps, les phénomènes généraux habituels éclatent et dominent la scène.

Les malades restent couchés sur le côté sain ou sur le dos, la cuisse est souvent fléchie sur le bassin (Fleury). On voit apparaître à la fesse ou au pli de l'aine une tuméfaction diffuse que recouvre une peau à peine altérée, mais sillonnée de veines dilatées. La palpation fait reconnaître, en dehors de l'empâtement profond, un point particulièrement douloureux à la pression (épines iliaques, crête iliaque). Un abcès sous-périoslique se forme, qui s'étend au loin, se porte en arrière, vers la fesse et la cuisse, ou en avant, dans le triangle de Scarpa et même au delà.

Dans les cas relativement favorables, le pus se fait jour à l'extérieur, d'où formation d'une fistule occupant le plus souvent la fesse, la fosse iliaque externe, le pli de l'aine. Le stylet arrive sur un point dénudé; parfois même une trépanation spontanée fait communiquer un abcès externe et un abcès interne. Ces collections se forment souvent par poussées successives, d'où résultent des trajets fistuleux multiples à directions très variables. Il est rare que l'ilion soit pris tout entier, que ses épiphyscs marginales soient complètement décollées. Le fait est cependant possible ; Kœnig (3) et Playfair ('') en rapportent des exemples.

Parfois le pus, après avoir produit de vastes décollements, envahit l'articu-

(') Fleury, De l'ostéomyélite de l'os iliaque. Thèse de Paris, 1886, n° '241.

(-) Wisard, Des caries extra-articulaires des os du bassin. Thèse de Genève, 1886.

(5) Pathologie chirurgicale, t. III.

(4) Transact. of the obstet. Soc. of London, 1877, p. 142.

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lalion coxo-fémorale, l'articulation sacro-iliaque, ou provoque par propagation une arthrite infectieuse de ces jointures. Lannelongue a observé une phlébite de la veine iliaque remontant jusqu'à la veine cave. Des complications viscérales, dues à l'infection [générale, peuvent ici survenir comme dans toutes les autres ostéomyélites; il suffit aussi de signaler la coexistence d'autres foyers d'infection sur différentes pièces du squelette (').

Ces ostéomyélites de l'ilion se terminent par la mort une fois sur deux. Lorsqu'elles guérissent, c'est au prix d'une flexion permanente de la cuisse, de nécrose et de fistules intarissables, ou d'hyperostoses et d'ankyloses capables, chez la femme, d'entraver l'accouchement.

Dans un cas que j'ai observé en 1890 à l'hôpital Saint-Antoine et relaté par Mauny (-'), relatif à un garçon de seize ans, on avait cru d'abord à une tuberculose miliaire aiguë, grâce à l'exislense d'un abcès phalangien, dans le pus duquel se trouvaient des bacilles et à une double congestion pulmonaire; un examen plus attentif me permit de reconnaître une ostéomyélite de l"os iliaque avec fracture spontanée passant par la cavité cotyloïde. L'épanchement purulent intra-articulairc fut évacué et drainé, mais le malade succomba rapidement en dépit de l'intervention à une septicémie déjà trop avancée.

2° Ostéomyélites de l'ischion. — Elles sont rares, et l'on n'en connaît guère que deux cas dus à Giraldès et à Lannelongue. Dans les deux cas, le siège de la douleur et du gonflement, l'examen par le toucher rectal ont permis de faire le diagnostic. Avec celte localisation, les abcès tendent à apparaître à la partie moyenne du périnée, dans le pli fessier ou clans le pli génito-crural.

3° Ostéomyélite* du pubis. — Ces ostéomyélites sont rares aussi, et Secheyron (3), qui a écrit un bon mémoire sur ce sujet, n'a pu en réunir que 4 cas. Elles sont, comme celles des autres pièces de l'os iliaque, tantôt primitives, tantôt consécutives à la suppuration d'un organe voisin (organes génito-urinaires, phlegmons de la cavité de Retzius). Elles peuvent succéder à un traumatisme avec ou sans plaie, ou se rattacher à une arthrite de la symphyse pubienne (états infectieux, puerpéralité). Elles siègent surtout sur la branche descendante et à la face postérieure de l'arcade pubienne; elles se révèlent par une douleur peu prononcée dans le décubitus dorsal « et, sans l'état infectieux qui domine la scène, la maladie pourrait passer pour très bénigne ». Ces ostéomyélites déterminent la formation d'abcès cpii se font jour dans le pli génitocrural, à la face interne de la cuisse, ou fusent dans l'excavation pelvienne. Leur diagnostic est parfois difficile avec le phlegmon primitif de la cavité de Retzius et avec la myosite infectieuse primitive du grand droit de l'abdomen.

B. Ostéites chroniques. — Les ostéites chroniques sont fréquentes, comparées aux ostéites aiguës. Elles constituent l'ancien groupe, actuellement scindé, des caries du bassin d'Erichsen. Ce sont rarement des ostéomyélites prolongées, quelquefois des ostéites syphilitiques, d'ordinaire des ostéites tuberculeuses.

Ces dernières évoluent à peu près toujours d'une façon insidieuse et leurs symptômes restent longtemps fort obscurs. Le malade se plaint de douleurs vagues, qui ultérieurement se fixent au niveau du point nécrosé ou carié. Celles-ci affectent parfois la forme névralgique. Dans un cas d'ostéite tubercu-

(4) Fleury, loco citalo. — Dubar, Progrès médirai, 1889, t. VIII, p. 51.

(2) Mauny, Bull, de la Sor. anat. de Paris, 1890, p. 508.

(3) Secheyron, Arrh. gén. de méd., 1887, t. I, p. 34.

OSTÉITES DU BASSIN.

leuse, pour lequel Delorme (') fit une résection partielle de l'os iliaque, il existait une sciatique deux ans avant l'apparition de l'abcès froid. Dans les ostéites du sacrum, il n'est pas rare de constater, à une période précoce ou tardive, des phénomènes médullaires variables (voy. le chapitre Sacro-coxalgie).

Bientôt apparaît un empâtement plus ou moins appréciable suivant le siège de la lésion. Puis, six mois, un an après les premiers accidents douloureux, se montre l'abcès froid, qui, à une période ultérieure, devient fistuleux. Les abcès et les fistules affectent les sièges les plus divers, et il est remarquable de voir combien ils sont souvent éloignés du point osseux malade. Les fistules sont parfois multiples, se portent soit vers la peau, soit vers les parties profondes. L'abcès peut aussi se faire jour dans le rectum ou la vessie, et sa migration donne lieu à des complications diverses.

Les abcès qui prennent naissance sur la face postérieure du sacrum ou dans la fosse iliaque externe présentent généralement un trajet peu étendu; ils sont sessiles et restent appliqués sur la portion du squelette aux dépens duquel ils se sont formés. Il en est souvent de même pour ceux qui partent de la crête iliaque (Terrillon) (2).

Quand l'ostéite occupe la face antérieure ou la totalité du sacrum, les dégâts sont plus sérieux. Le pus descend entre l'os et le rectum, apparaît au périnée, s'ouvre autour de la marge de l'anus, donne lieu à une fistule ostéopalhique qu'il ne faut pas confondre avec les fistules anales ordinaires. Dans d'autres circonstances, l'abcès se porte en arrière, se fait jour à la peau et, en même temps, s'ouvre dans un des organes de l'excavation pelvienne, donnant lieu à une fistule pyostercorale. Dans un cas bien connu de P. Bérard, il existait une ouverture à la région sacrée et une communication avec le rectum. — Les fistules peuvent siéger loin du point malade : ainsi, dans un cas de Gautier une carie du sacrum avait provoqué à la fois une fistule inguinale gauche et une perforation de l'iléon. D'autres éventualités sont possibles. On cite des cas dans lesquels des séquestres formés aux dépens d'une partie du sacrum ou de la totalité du coccyx sont expulsés par l'anus (Joyeux, Gooch) ('). Un fait plus étrange a été observé par Lisfranc et communiqué par lui à l'Académie de médecine en 1827 : l'abcès, émané d'une carie du sacrum, était remonté dans toute la hauteur de la moelle épinière et avait fusé jusque dans les ventricules cérébraux.

L'abcès froid qui se forme dans la fosse iliaque interne reste longtemps limité, puis le pus produit des décollements, des clapiers dans l'intérieur du psoas, fuse vers l'arcade crurale, apparaît dans le triangle de Scarpa et simule à première vue un abcès par congestion d'origine vertébrale. Il contourne parfois l'échancrure sciatique pour apparaître dans la fesse. Toutefois Erichsen fait remarquer que les abcès des ostéites du bassin, faisant saillie dans la région du grand trochanter, n'enveloppent pas cette apophyse comme cela a lieu dans la coxalgie. Dans d'autres cas, l'abcès descend dans le bassin et vient s'ouvrir en des points variables, dans le vagin, dans le rectum, etc. Chez une malade de Terrillon, une ostéite de l'épine sciatique avait provoqué des fistules au triangle de Scarpa et à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Lorsque la crête iliaque

(') Delorme, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1886, t. XII, \>. 284.

C2) Terrillon, Semaine médicale, 15 mars 1884, n° 11.

(5) Gautier, Reoue médicale de la Suisse rom., 1890, p. 187.

(4) Cité par Delens. Thèse d'agrégation, 1872.

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est en cause, les fistules, souvent multiples, peu éloignées du point malade, les séquestres sont aisément éliminés.

Les abcès froids partis de l'ischion font parfois saillie au périnée comme ceux de la face antérieure du sacrum; mais fréquemment ils fusent au loin dans la profondeur de la cuisse, et jusqu'au creux poplité (Billroth).

Les abcès froids du pubis suivent une marche différente, selon qu'ils partent de la face antérieure ou de la face postérieure de l'os. Les premiers plongeant dans la masse des muscles adducteurs sont parfois durs, élastiques, ou à peine fluctuants et semblent faire corps avec le squelette; on les a souvent confondus avec un enchondrome ou un ostéo-sarcome. Lorsqu'ils parlent de la face postérieure, les trajets fisluleux sont généralement éloignés de la région pubienne : dans un cas de Duplay ('), un abcès ossifluent de la marge de l'anus était symptomatique d'une ostéite de la face postérieure du pubis. Les abcès nés de la branche horizontale fusent souvent dans la gaine du pectine et pourraient en imposer pour une hernie crurale ou un anévrysme du triangle de Scarpa. Les ostéites pubiennes s'accompagnent parfois d'une complication curieuse, la perforation de la vessie par un séquestre qui devient le noyau d'un calcul : la perforation s'opère et se répare parfois, sans que le malade et le chirurgien s'en doutent et sans donner lieu à des fistules urinaires. Ollier (2) a trouvé un séquestre pubien, comme noyau d'un calcul, chez une jeune femme qu'il opérait de la pierre. Busch (3), Zwicke (*) ont vu de petits séquestres expulsés spontanément dans l'urine.

Pronostic. — Il est inutile d'insister sur l'extrême gravité des ostéomyélites aiguës, si une intervention précoce n'arrête pas leur évolution. Le pronostic des ostéites chroniques du bassin est toujours sérieux; les abcès peuvent produire des délabrements très étendus, décoller les viscères, donner lieu à des fistules intarissables s'ouvrant soit à l'extérieur, soit clans l'intestin, parfois des deux côtés en même temps.

Dans les ostéomyélites prolongées, la gravité du pronostic dépend de l'étendue des lésions locales ; mais si l'affection ne dure pas depuis trop longtemps, si le malade n'est pas épuisé par la septicémie chronique, l'ablation des séquestres, la désinfection des foyers amène plus ou moins vite la guérison.

L'ostéite tuberculeuse a un pronostic plus sombre. La diffusion fréquente des lésions tuberculeuses à une portion très étendue du bassin, la généralisation de la tuberculose aux poumons, aux viscères pelviens, au péritoine, rendent souvent inutile ou impossible toute intervention chirurgicale.

Traitement. — Le traitement présente les mêmes indications que pour les ostéites des autres régions : 1° évacuer les abcès; 2° enlever toute la portion d'os malade, qu'il s'agisse simplement de l'extraction d'un séquestre d'ostéomyélite, ou de la résection plus ou moins étendue d'un os tuberculeux.

Mais la disposition et les rapports du squelette pelvien rendent souvent cette seconde partie de l'intervention fort difficile.

L'incision des abcès, des trajets fistuleux doit être large pour permettre une désinfection complète du foyer et un accès plus facile jusqu'à la lésion osseuse.

(') Follin et Duplay, Traité de pathologie externe, t. VI, p. 546.

(2) Ollier, Traité des résections, t. III, p. 929.

(3) Busch, Gunsb. Zeit. Breslau, 1857, t. III, p. 455. (*) Zwicke, Charité- Annalen, 1882, t. XII, p. 559.

OSTÉITES DU BASSIN.

La trépanation du bassin ne comporte pas pour le traitement des ostéites de lieu d'élection fixe, comme celui indiqué pour l'évacuation des abcès iliaques profonds (voy. Psoïtis).

Le lieu d'élection de la perforation sera ici déterminé par le siège même de l'abcès intra-osseux ou sous-périostique. Tantôt on sera guidé par une fistule jusqu'au point malade, tantôt c'est la localisation nette de la douleur qui révélera la situation du foyer osseux.

Aussi la trépanation a-t-clle été faite sur presque tous les points de la fosse iliaque : près de la crête, au voisinage de l'épine iliaque postérieure et supérieure, entre les deux épines postérieures et un peu en dedans d'elles. Dans un cas, Terrillon (') a porté la trépanation en arrière de la cavité cotyloïde, audessus de l'épine sciatique, dans la partie la plus épaisse de l'os et un peu audessous du détroit supérieur.

La trépanation faite pour évacuer ces foyers d'ostéite ou les abcès qui leur sont accolés doit être suffisamment large pour permettre une facile désinfection. Si donc, après avoir fait une première perforation, elle ne paraît pas suffisante, il ne faut pas hésiter à en pratiquer une seconde ou à élargir la première.

Le foyer atteint, les abcès largement ouverts, il est nécessaire de traiter la lésion osseuse. S'agit-il d'une ostéomyélite prolongée, il faudra enlever le séquestre souvent constitué par une pièce osseuse tout entière, ischion, branche du pubis, aileron du sacrum, etc. Dans le cas d'ostéite tuberculeuse, c'est par le raclage, par l'évidement à la gouge ou à la curette qu'on arrivera à enlever toute la portion malade. Ces résections peuvent être étendues et donner cependant de bons résultats. Larghi (2), après une résection sous-périostée de la plus grande partie de l'os comprise entre le sacrum et la cavité cotyloïde, a vu l'os se reproduire. Ollier a obtenu de même la reproduction de la branche ischio-pubienne.

Cependant il n'est pas rare, quoi qu'on fasse, de voir persister des fistules et la tuberculose envahir peu à peu les portions voisines de l'os iliaque.

Il en est de même pour les ostéites tuberculeuses du sacrum. On a pratiqué des résections du coccyx, des résections partielles du sacrum. Lisfranc avait déjà montré qu'il est possible d'enlever toute l'épaisseur de l'extrémité inférieure du sacrum sur une hauteur de 2 centimètres sans intéresser la région complètement fermée du canal sacré. Ollier a préconisé pour l'ablation totale du sacrum un procédé qui consiste « à isoler en une masse unique tout le contenu du sacrum, nerfs, méninges et tissus conjonctifs périméningés. Dans ce but, on détache au niveau de l'ouverture inférieure du canal sacré tous les tissus fibreux qui s'y trouvent; on les soulève de bas en haut et, à mesure que la séparation est opérée par la rugine, on excise l'extrémité inférieure de l'os par morcellement avec la cisaille ou de forts daviers gouges ». On peut alors, en faisant sauter la paroi postérieure, arriver, par une « excision parcellaire de l'os », à le réséquer tout entier en conservant intact tout le paquet méningé. Les trois dernières paires sacrées peuvent être sectionnées, les autres sont soigneusement conservées. Ollier a appliqué une fois ce procédé pour une ostéite tuberculeuse; il n'y eut aucun accident méningé, mais le malade succomba aux progrès de la tuberculose pulmonaire.

(') Terrillon, Bull, de la Soc. de chir., 6 nov. 1880.

(,-) Laughi, Gazelle méd. de Paris, 1859. Cité par Ollier, loro citato, p. 925.

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TUMEURS DES OS DU BASSIN

Les tumeurs des os du bassin, primitives ou secondaires, ne sont pas très fréquentes et la littérature médicale n'est pas riche en mémoires sur ce sujet.

En première ligne doivent être placés l'ostéo-sarcome et l'ostéo-carcinomc; ensuite les exostoses, les chondromes, les fibromes, les myxomes et les kystes hydatiqucs. Après avoir décrit les particularités de chacune de ces tumeurs, j'en exposerai, dans un chapitre d'ensemble, le diagnostic, le pronostic et le traitement, comme l'a fait Havage (»), dans une excellente thèse.