I. — DES TUMEURS DES OS DU BASSIN EN PARTICULIER

A. OST1J0-SARCOMES

Sous le nom d'ostéo-sarcomes du bassin, on comprend toutes les tumeurs malignes des os, capables de récidiver et de se généraliser. Havage, dans sa thèse, en a réuni 54 cas, auxquels il faut ajouter quelques observations plus récentes qu'on trouvera mentionnées au cours de la description.

Étiologie. — Contrairement à la plupart des sarcomes osseux qui s'observent de préférence chez l'homme, avant l'âge de trente ans, ceux du bassin affectent les deux sexes avec une fréquence presque égale, et se rencontrent surtout chez l'adulte, de trente à cinquante ans. Ils sont aussi rares dans l'enfance que dans l'âge avancé. Cependant une des observations de Havage se rapporte à une fillette de six mois, traitée par Rendu pour un sarcome fluctuant de la fosse iliaque externe, et après l'âge de soixante ans, on en cite encore quelques cas (5 cas dans la thèse de Havage).

L'hérédité joue, dans l'espèce, un rôle tout à fait accessoire; cependant l'existence d'antécédents est notée dans quelques observations (obs. de Havage; obs. de Courty (2).

L'ostéo-sarcome peut affecter primitivement ou secondairement les os du bassin. Secondaire, il naît par propagation d'une affection similaire des régions voisines (cancer de l'utérus, des ganglions du petit bassin) (5); mais le fait est rare et il est remarquable de voir que les néoplasmes de l'os iliaque gagnent fréquemment le fémur, tandis que la propagation inverse est exceptionnelle. En cas de généralisation, la ceinture pelvienne peut être envahie, comme les autres pièces du squelette. Verneuil (4) a vu un cancer de l'os iliaque et du sacrum consécutif à un squirrbe atrophiquè du sein. Des faits analogues ont été rapportés par Jones, Gross (3) et d'autres auteurs.

(') Havage, Élude clinique sur les tumeurs des os du bassin et sur l'ostéo-sarcome en particulier. Thèse' de doct. de Paris, 1882.

(2) Courty, art. Bassin du Dictionnaire encyclopédique.

(3) Observations 2, 5, 34, 50, 40, de la thèse de Havage.

(4) Verneuil, Obs. de Bourdon, Squirrhe atrophiquè du sein gauche. Cancer des côtes, os iliaque et sacrum. Paraplégie. Bull, de la Soc. anat., 1872, p. 203.

(;') Jones, Sarcome des vertèbres, du sacrum, de l'os iliaque et du sternum. Saint-Barlhol. hosp. Bep , t. XX, p. 225. — Gross, Extensi carcinosis of the osleous System and liver consécutive toscirring of the mamma. Philadelphia med. Times, 1879-1880, t. X, p. 558.

TUMEURS

Mais le plus souvent, 1'ostéo-sarcome est primitif. Deux ordres de causes occasionnelles paraissent favoriser son développement ou plutôt précipiter sa marche : la grossesse et les traumatismes.

Dans une seule séance de la Société anatomique en 1850, on a rapporté 9 cas dans lesquels l'influence de la grossesse était évidente. Broca a insisté sur la fréquence de ces tumeurs chez des femmes déjà mères. Une observation de Gussenbauer (') est relative à un sarcome mélanique de l'os iliaque, chez une femme qui avait eu sept enfants. Une autre observation du même auteur concerne un sarcome myélogène du sacrum chez une femme de trente-trois ans, ayant eu sept grossesses.

Plus important encore parait être le rôle du traumatisme. Dans la plupart des cas, les malades incriminent une chute sur l'ischion, un coup, une contusion, et il semble que, quelquefois (Th. Anger), une bosse sanguine ait précédé l'apparition du néoplasme. En dehors des faits signalés par Havage, je mentionnerai un fait de Jùrgens(?), relatif à un gros sarcome qui apparut un an après une chute, occupait la moitié gauche du bassin et englobait la vessie et le rectum. Dans une observation de Gussenbauer, il s'agit d'un homme qui, à la suite d'une chute sur l'ischion, ressentit, dans la partie supérieure de la cuisse, des douleurs très vives. Au bout de trois mois, les douleurs étaient devenues plus aiguës et un sarcome se développa dans la fosse iliaque externe. Les traumatismes légers : fatigues, marches forcées, ont parfois les mêmes effets que les traumatismes graves.

Anatomie pathologique. — Les ostéo-sarcomes sont tantôt périostaux, tantôt centraux; on observe toutes les variétés histologiques de sarcomes. Leur siège d'élection est la partie moyenne de l'os iliaque (41/54 Havage), c'està-dire la région des fosses iliaques interne et externe. Cependant ils peuvent également débuter dans le pubis, dans le sacrum, dans l'ischion, au niveau de la symphyse sacro-iliaque, etc. Ils constituent des tumeurs volumineuses et bosselées, atteignant souvent des dimensions énormes. Ils s'étalent à la surface de la fosse coxale sans jamais se pédiculiser, formant, suivant les cas, des tumeurs iliaques ou fessières. Leur consistance est inégale, souvent élastique ou presque fluctuante.

Le sarcome central forme souvent une tuméfaction diffuse de l'os iliaque (fig. 15). Cet épaississement peut en imposer pour une osléo-périoslite, et cela d'autant plus aisément que le sarcome apparaît fréquemment en un point frappé par un traumatisme antérieur. Kœnig (r>) cite un cas dans lequel l'ilion tout entier paraissait augmenté de volume, la tumeur semblait de nature inflammatoire, et l'accroissement rapide de celle-ci permit seul de poser le diagnostic exact : sarcome myéloïde. Un ostéo-sarcome de la fosse iliaque, décrit par Havage, fui d'abord pris pour une périostite syphilitique. Dans les carcinomes, souvent secondaires, l'os est rapidement détruit et la tumeur déborde l'os (fig. 15).

Quels que soient l'aspect, le volume, la forme, la consistance du néoplasme, il ne tarde pas à s'étendre et à envahir les parties voisines, englobant les vaisseaux et les nerfs, déterminant l'atrophie simple ou la dégénérescence cancé-

(') Gussenbauer, Ein Beilrag zur Extirpation von Beekenknochengesclnvulsten. Zeitsehrifl fur Heilknnde, Bd. XI, p. 473.

(a) J urgens, Derl. klin. Woch., 17 décembre 1888.

(3) Kœnig, Traité de palhol. chir. spéciale, trad. franç. I. III, p. 341.

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reuse des muscles. Mais il est remarquable de voir combien les téguments sont

longtemps respectés ; simplement refoulés et amincis, parfois sillonnés de grosses veines et de lymphatiques hypertrophiés (Adaras)C), ds adhèrent tardivement à la tumeur et leur ulcération est exceptionnelle.

La tumeur, lorsqu'elle est intra - pelvienne, comprime les viscères de la cavité abdo-

Fig. 13. — Sarcome central de l'os iliaque gauche. — Déformation caraclérislique de l'aile iliaque, de la branche ilio-pubienne et du pubis. (Observation personnelle.)

minale. On cite des cas de déplacement du rectum, de rétrécissement de l'intestin grêle, de compression et de déviation de la vessie et de l'urèthre. Dans un cas (2), l'uretère gauche était complètement imperméable.

Il n'est pas rare de voir le néoplasme envahir secondairement le sacrum ou le fémur. Le sarcome du sacrum (3), par contre, se propage plus volontiers à la colonne vertébrale qu'à l'os coxal. Dans un cas de myxo-sarcome du sacrum ( Gussenbauer ) , les ¥ et 5e vertèbres lombaires étaient à peu près détruites, les autres vertèbres lombaires étaient privées de leurs arcs postérieurs. L'articulation de la hanche est prise plus souvent que ne le pensait Gillette (*), et, d'après Havagc, les

(') John Adams, Lancet, 1852, 1.1, p. 9.

(2) Lancei, 187-2, l. II, p. 782.

(3) CinA.ru, Uebu- zwtsi Fdlle von Tu-

mor des Berkens und zwar des Os sacrum. Wiener medizinischc Wochenschrift, 1878, n° 9.

(4) Gillette, Société de chirurgie, séance du 26 janvier 1876.

Fig. 1 1. — Cancer du bassin. (Musée Dupuylren.

TUMEURS

deux conditions anatomiques qui favorisent la propagation du sarcome iliaque à la jointure et à l'extrémité supérieure du fémur sont, d'une part, la présence dans la cavité cotyloïde d'un point dépourvu de cartilage; d'autre part, l'insertion en ce point d'un ligament ratlachant l'os iliaque à la tête du fémur.

L'infection ganglionnaire paraît exceptionnelle (G/54 Havage) ; cependant Gussenbauer signale des lésions dans les ganglions inguinaux, iliaques et lombaires, constatées à l'autopsie d'un sarcome mélanique de l'os iliaque, récidivé sur place.

La généralisation est plus fréquente, elle s'observe en moyenne 1 fois sur \. Les organes le plus souvent envabis sont, d'abord le poumon ('), puis le rein, la rate, le foie, le cœur. Il n'est pas rare de trouver des noyaux dans le fémur, les corps vertébraux, les côtes, l'humérus, les os du crâne, etc. Ces fumeurs peuvent être réellement dues à la généralisation de la tumeur maligne iliaque ou bien être contemporaines dans un envahissement d'emblée de plusieurs os.

Fig. 15. — Os iliaque envahi dans sa partie moyenne par une tumeur épithéliale secondaire à un épithélioma du pharynx. (Lancercaux, Traité d'anatomic pathologique, t. III, 1" partie, p. 121.)

Symptômes. — On peut distinguer trois périodes dans l'évolution des ostéo-sareomes du bassin : une période <le douleurs, une période de tumeur, et une période de cachexie (Havage).

1° Période de début ou de douleurs. — Bien que l'affection puisse s'annoncer par des troubles fonctionnels des organes du petit bassin, par une déchéance de l'état général; bien que la tumeur puisse être la première manifestation clinique, il est de règle que la douleur soit l'accident initial (7 fois sur 10, Havage). Elle offre des caractères Arariables. Tantôt purement locale, elle siège dans le point où bientôt apparaîtra la tumeur et irradie vers l'aine, vers les lombes, et surtout vers la fesse; tantôt elle est diffuse, mal limitée, rhumaloïde; tantôt enfin elle simule une névralgie sciatique. Havage insiste sur la soudaineté de la douleur et lui attribue une grande valeur diagnostique et pronostique. Cette douleur subite, atroce, survient parfois au milieu d'un bon état de santé. Ainsi un homme est pris tout à coup dans la rue, au niveau du pli fessier, d'une douleur si vive qu'il tombe (obs. H). Une femme s'assied pendant un quart d'heure sur un banc de pierre d'une promenade publique; quand elle se lève, elle sent, sur le côté de la hanche, une vive douleur qui rend la marche impossible. Chez ces deux malades, un ostéo-sarcome devint

(') Knight, Med. Time*, 18.SÔ, p. 001».

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MALADIES DES OS DU BASSIN

évident, quelques mois après, au niveau du point qui avait été le siège de cette douleur violente.

Ce mode de début existe surtout pour les néoplasmes de l'os iliaque. Dans ceux du sacrum, les douleurs semblent augmenter progressivement. Dans un cas de sarcome myélogène rapporté par Gussenbauer, l'affection débuta immédiatement après une grossesse, à la fois par des douleurs avec exacerbations nocturnes et par une tumeur de la région sacro-fessière gauche, qui s'ouvrit plusieurs l'ois dans le rectum et dans le vagin, par lesquels s'écoulait une grande quantité de pus très fétide.

2° Période d'état ou de tumeur. — La tumeur, dure, fluctuante ou élastique, présente en certains cas le phénomène de la crépitation parcheminée, indiquant un sarcome central. Quelques tumeurs sont pulsatiles avec des mouvements d'expansion, de véritables battements, et offrent à l'auscultation un souffle synchrone à la diastole artérielle.

Le plus souvent bosselée et irrégulière, la tumeur fait intimement corps avec l'os sous-jacent et acquiert rapidement un volume considérable. Elle occupe tantôt la fosse iliaque externe, tantôt les deux fosses à la fois. Quand il s'agit d'un sarcome du sacrum, on le voit s'étaler sur la région sacrée et sur la fesse; mais lorsqu'il occupe la face antérieure de l'os, ou la partie de l'os coxal sous-jacente au détroit inférieur, il remplit souvent tout le petit bassin et ne devient bien appréciable qu'à l'exploration rectale ou vaginale. On comprend sans peine les variations objectives qu'impriment à la tumeur son siège et sa nature. Suivant le siège, les troubles fonctionnels diffèrent : accidents névralgiques occupant les sciatiques, avec troubles sensitifs, moteurs, vaso-moteurs, sécrétoires et trophiques ; compressions vasculaires, œdème unilatéral, constipation, même obstruction intestinale; dysurie et rétention d'urine, enfin impotence fonctionnelle et déviation du membre inférieur, pouvant simuler une coxalgie ou une sacro-coxalgie (Trélat) ('), (Alberti) (2). La fièvre des néoplasmes de Verneuil semble fréquente au cours des ostéo-sarcomes du bassin. Souvent aussi on a noté une élévation de la températue locale. Comme dans les autres sarcomes, les douleurs vives contribuent puissamment à affaiblir le malade.

5° La période de cachexie ne présente ici rien de spécial, à part la rapidité avec laquelle elle évolue. Les douleurs, les accidents fonctionnels augmentent encore en intensité, l'amaigrissement se prononce, tandis que les membres inférieurs sont le siège d'un œdème parfois inégalement développé des deux côtés. La tumeur acquiert des dimensions considérables et peut ulcérer la peau.

Marche. — La marche des ostéo-sarcomes du bassin est variable ; elle peut être lente chez les sujets âgés, et on voit des malades chez lesquels la scialique constitue pendant plusieurs années le seul phénomène avant-coureur. Chez les jeunes sujets, les accidents se déroulent parfois avec une effrayante rapidité. D'autres conditions telles qu'une grossesse intercurrente, une intervention chirurgicale intempestive, impriment un coup de fouet à l'évolution de ces ostéo-sarcomes. On conçoit combien leur durée varie; elle est évaluée, par Havage, à seize mois en moyenne ; mais ils peuvent tuer en trois mois, comme

(') Trélat, Observation 43 de la thèse de Havage.

(-) Aldertt, Sarcome du bassin simulant une coxalgie. Berl. klin. Woch., 4 juin 1883.

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en six ans, et la mort survient soit dans le marasme, soit par complications viscérales, dont les plus importantes sont les embolies pleuro-pulmonaires et les embolies cérébrales.