PLAIES CONTUSES

Elles succèdent à des coups de pied d'homme ou de cheval, à des coups de corne, à des morsures, à des tractions énergiques par des engrenages, à des tentatives de mutilation; elles ont encore pour origine les chutes à califourchon. Dans ce dernier cas, la déchirure des bourses n'est qu'un épisode d'un accident autrement grave, la rupture de l'urèthre. Les désordres sont parfois considérables; il ne reste que quelques lambeaux déchiquetés du scrotum, et les glandes spermatiques, recouvertes ou non de leur vaginale, émergent de la plaie. Mais, depuis l'antisepsie, la gravité de ces lésions a bien diminué, et en peu de jours on a vu se réparer des pertes de substance étendues. En effet, les téguments, dans l'épaisseur desquels rampent les vaisseaux volumineux, n'ont qu'une médiocre tendance au sphacèle : les lambeaux contus reprennent vie si, par un lavage soigneux de la plaie, on y détruit les germes de la suppuration. Nous trouvons, dans les auteurs, des observations où les plus larges déchirures ont été guéries sans incident; Van Hassel a publié dans les Bulletins de la Société belge de chirurgie, en 1894, un cas vraiment extraordinaire où malgré la déchirure des bourses et l'écrasement partiel du testicule, il put conserver l'organe tout entier. Aussi la règle est-elle de désinfecter la région avec un jet d'eau chaude qui en fouille les anfractuosités, enlève les caillots et les corps étrangers ; on place çà et là quelques points de suture qui rapprochent et soutiennent les lambeaux, on juxtapose plus étroitement ceux dont les lèvres sont moins meurtries, on garnit le périnée et les bourses de chiffonnés de gaze, de lames de ouate hydrophile, et la guérison s'obtient en quelques jours.

Les plaies par armes à feu se rattachent aux plaies contuses : rien dans cette région ne les distingue et ne nécessite une description particulière ; leur gravité dépend surtout du volume du projectile et des organes qu'il atteint. Parfois, la peau seule est trouée de part en part, et c'est un séton qui guérira même sans traitement; parfois, il n'y a qu'un orifice et la balle reste dans les bourses. Legouest, dans sa chirurgie d'armée, rapporte deux exemples de projectiles arrêtés dans le scrotum; dans l'un de ces cas éclatèrent des phénomènes inflammatoires qui provoquèrent un sphacèle étendu. Jobert a signalé un fragment de balle enchâssé dans le cordon spermatique. Si le projectile détermine quelque souffrance par son poids, s'il comprime le testicule, on pratiquera l'extraction.

LÉSIONS TRAUMATIOUES.

Chauvel et Nimier procèdent dans tous les cas à la recherche du corps étranger.

Les délabrements sont parfois énormes et la glande spermatique peut être atteinte. Dans sa thèse de 1856 sur les Plaies de la région scrotale, Thémoin raconte l'histoire d'un soldat qui, malgré un coup de baïonnette dans la fesse, ramenait un Russe prisonnier lorsqu'il fut frappé d'un éclat d'obus au basventre : la verge, coupée à la racine, fut ramassée sur le champ de bataille; le testicule gauche, emporté par le projectile, ne fut pas retrouvé ; le droit pendait hors des bourses en partie détruites; la cicatrisation n'en fut pas moins rapide, et, au-dessus du scrotum qui renfermait la glande conservée, on voyait un infundibulum béant par où s'écoulait l'urine. Plus tard, « des modifications tant physiques que morales se sont manifestées dans la constitution et le caractère de ce malade. La figure a gagné un embonpoint épais, général, uniforme, sous lequel ont disparu toutes les lignes du visage: son caractère, qui était celui d'un vaillant soldat maintes fois éprouvé, est devenu fantasque, incertain, extraordinairement mobile et impressionnable ».

Une complication commune aux coupures et aux plaies contuses est la hernie du testicule. La bourse qui contient la glande est incisée ou rompue, et l'organe, que soutient mal le cordon, s'échappe par la brèche. Les exemples en sont fréquents et l'on en observe deux variétés : dans l'une, la plus rare, le testicule reste entouré de sa vaginale; Kocher et Richet en ont publié un bel exemple : la séreuse, enflammée par le traumatisme, se remplit de liquide qu'il faut aspirer pour pratiquer la réduction; dans l'autre, la vaginale est ouverte et la glande émerge des enveloppes déchirées. Le fait est partout cité de Gaston, de Saint-Ibars, dont le blessé, renversé par un âne et traîné sur un sol raboteux, avait, hors la bourse droite divisée par une pierre, un testicule descendu jusqu'à mi-cuisse. Trécourt a donné un cas à peu près semblable; Foucart, dans un intéressant mémoire de 1846, en a recueilli d'assez nombreux. Jullien(') dit que cet accident ne serait pas rare chez les infirmiers militaires : « On sait qu'aux bâts des mulets sont adaptés des crochets qui supportent le cacolet... le conducteur se laisse glisser pour descendre et se heurte aux crochets. » Cintrât a vu deux fois, en Afrique, des hernies du testicule provoquées par ce mécanisme. Garny, dans un cas, Robert de Ligny, dans un autre, ont vu une glande, et Wolff les deux glandes, hors du scrotum par un coup de corne. On connaît aussi cette observation où les deux testicules avaient été dénudés par un bœuf furieux ; le droit tomba en gangrène, le gauche fut sauvé et finit par se recouvrir de ses enveloppes. Nous venons d'observer un cas où la bourse a été complètement arrachée par une courroie de transmission : le scrotum, lavé et aseptisé après avoir été ramassé a été recousu sur les testicules ballants et encore entourés de leur vaginale. La suture n'a pas pris, les téguments se sont sphacélés; mais lorsqu'ils sont enfin tombés, une couche granuleuse, bientôt cutanisée remplaçait l'ancien scrotum et son tissu rétractile refoulait les testicules vers le canal inguinal.

Kirmisson (*) a présenté à la Société de chirurgie un rapport sur une observation d'Auriol où, à la suite d'une plaie contuse du scrotum, les deux testicules avaient été hernies ; à gauche l'albuginée était à nu, tandis qu'à droite la glande était recouverte de sa séreuse. Auriol réduisit les deux testicules, sutura le

(') Jullien, art. Scrotum, loc. cit.

(a) Kirmisson, Bull, de la Soc. de chir., séance du 2 mai 1888.

[P. RECLUS

AFFECTIONS DES BOURSES

scrotum et la plaie guérit sans encombre. La réduction de la glande dénudée est souvent difficile. Tillaux, Th. Anger et nous, avons recherché les causes qui s'opposent à cette réintégration; l'anneau contractile que forme la boutonnière dartoïque par où la glande a été expulsée au dehors, puis la congestion, l'œdème que provoque la compression des vaisseaux du cordon semblent jouer le rôle prépondérant. Aussi Tillaux recommande-t-il de faire cesser la crispation du dartos par les applications de compresses chaudes, et tous sont d'avis de débrider l'orifice de sortie, s'il paraît trop étroit, pour permettre à la glande tuméfiée de réintégrer la cavité des bourses.

Malgaigne ('), trompé sans doute par quelques faits malheureux, avait déclaré l'affection incurable spontanément; il est possible, en effet, que le testicule, après avoir difficilement passé à travers une étroite déchirure des bourses, ne puisse rentrer par cet anneau contractile si on l'abandonne à lui-même; Maunoury l'a vu se souder aux téguments de l'aine. Serre, de Montpellier, raconte qu'un malade se présenta à Delpech huit jours après s'être ouvert le scrotum avec un rasoir : le testicule hernié ne put être réduit avant qu'on eût agrandi de quelques centimètres l'orifice de sortie; même difficulté éprouvée par Voillcmier quarante-huit heures seulement après la blessure; il fallut détruire les adhérences et débrider la plaie. Aussi Malgaigne a-t-il proposé, comme méthode générale, cette libération de l'orifice par une incision, puis la réintégration de la glande et la suture. Gosselin, plus radical, a, dans un cas, réséqué le testicule hernié.

On sait maintenant que l'albuginée de la glande mise à nu végète; des bourgeons charnus la recouvrent et forment à sa surface une membrane granuleuse qui s'unira bientôt à l'anneau constitué par le scrotum rétracté sur le pédicule. Peu à peu la cicatrisation se fait, le tissu inodulaire entraîne les téguments qui prêtent, grâce à leur grande élasticité, jusqu'à ce que la glande soit de nouveau enveloppée par un scrotum suffisant. Il n'est pas un chirurgien qui n'ait eu plusieurs fois l'occasion de suivre jour par jour cette réintégration curieuse. Nous pourrions en citer quatre exemples personnels. Mais, bien que le succès soit possible par ce mécanisme, nous n'en sommes pas moins partisan de l'intervention. Les bourses doivent être désinfectées avec le plus grand soin, puis le testicule sera remis au milieu des enveloppes reconstituées par un ou plusieurs points de suture. On activera ainsi la guérison, car la réintégration spontanée exige des semaines et même des mois. Dans les cas où le traumatisme aurait détruit tout ou partie des bourses, il est inutile, ainsi qu'en témoigne l'observation citée plus haut, de restaurer le scrotum avec de la peau prise à la racine de la cuisse ; d'ailleurs, les violences extérieures sont rares qui détruisent les enveloppes tout entières; il reste presque toujours quelques lambeaux qui suffiront pour refaire une bourse.

4° CONTUSIONS

Les contusions sont produites par le même mécanisme que les plaies contuses : les bourses sont refoulées par la violence extérieure contre les symphyses et les branches ischio-pubiennes; la peau, plus solide, résiste, tandis

(') Malgaigne, Mémoire sur la hernie traumatique du testicule. Revue médico-chirurgicale. février 1847.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

que les couches profondes, plus friables, se déchirent. Les vaisseaux ouverts donnent du sang, qui tantôt pénètre dans les mailles du scrotum en y formant une ecchymose plus ou moins large et décorée du nom dThématocèle pariétale par infiltration, et tantôt s'accumule en un foyer : c'est alors Yhématocèle pariétale par épanchement.

a. — HÉMATOCÈLE PAR INFILTRATION

L'hématocèle pariétale par infiltration ne mérite pas qu'on s'y arrête : des vaisseaux ouverts par un traumatisme accidentel ou opératoire versent du sang qui tuméfie le scrotum; ses plis s'effacent; il est lisse, luisant, tendu, d'une coloration noire, ardoisée ou vineuse, qui parfois cesse brusquement au niveau du raphé, et parfois le franchit et se limite par des bords sinueux; l'ecchymose gagne ainsi le pénis, le périnée, l'hypogastre, la région interne des cuisses, sans douleur, sans réaction inflammatoire ; puis, peu à peu, la tuméfaction diminue, la coloration vire du noir au violet, au rouge, au jaune, au vert et finit par disparaître. Depuis qu'on pratique couramment la cure radicale de la hernie, de l'hydrocèle et des paquets variqueux, le chirurgien observe souvent ces ecchymoses. Aussi n'insisterons-nous pas sur un diagnostic qui s'impose, sur un pronostic toujours bénin et sur un traitement à peu près nul : ne suffit-il pas, pour que le sang se résorbe, d'un peu de repos et d'une bonne suspension des bourses ?

b. HÉMATOCÈLE PAR ÉPANCHEMENT. HÉMATOME

Uhématocèle par épanchement, ou mieux V hématome des bourses, mérite une plus longue étude, ne serait-ce que par déférence pour les publications qu'il a suscitées. Baseil, dans une thèse de près de 300 pages, a essayé d'exhumer tous les cas où l'on a observé la déchirure des vaisseaux du scrotum. Nous suivrons cet excellent travail auquel on ne saurait adresser qu'un reproche peu banal : un labeur aussi considérable méritait de s'exercer sur un sujet plus important.

Anatomie pathologique . — La déchirure des vaisseaux du scrotum peut se faire dans des couches distinctes, et l'épanchement occupe un des quatre sièges suivants :

1° Les mailles celluleuses sous-dartoïques, l'espace scrotal proprement dit. L'effusion est souvent abondante clans ce sac, lâche et clos de tous côtés par les lames élastiques de l'appareil suspenseur des bourses: c'est la variété la plus ordinaire.

2° Le septum scrotal, où il dédouble la cloison qui sépare les deux testicules; les cas en sont rares mais il en existe au moins deux; le nôtre et celui de Berger; encore, laissons-nous de côté le fait de Jullien qui vit, dans le service de Le Dentu, un malade ayant, entre ses deux glandes spermatiques, « une véritable muraille résistante, élastique, uniformément épaisse de près de 2 centimètres "» ; mais il n'y avait indice de collection en aucun point, et il s'agissait plutôt d'une hématocèle par infiltration. Dans l'observation de Berger, un jeune

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AFFECTIONS DES BOURSES

malade de quatorze ans avait, depuis sa première enfance, une tumeur fluctuante, grosse comme une noisette entre ses deux testicules ; on croyait à un kyste dermoïde, mais c'était un hématome. Dans mon cas, ie constatai un foyer fluctuant, globuleux, et qui existait depuis long-

- - i temps entre les deux testicules

chez un homme d'une trentaine d'années; la tumeur, du volume 3 d'un petit œuf, paraissait enkystée \WM|>â^)x dans des parois assez épaisses. J'ou-

\ ris la collection suis diagnostic i> précis et je trouvai une cavité réfP$la$I&1ifâ gulière qui contenaitdu sang noir.

, ê Mon incision dédoubla la cloison, ij ' <li' -iirlc que les deux testicules pendaient à la racine de la verge, P chacun dans sa bourse.

^P?\\X ^° Dans la troisième variété, l'hé-

matome pémvaginal ou extravaginal, le foyer est situé entre la fibreuse et la séreuse; il a été vu par Baseil dans le service d'Heydenreich. Kocher, Gross, ont opéré de ces kystes qui succèdent d'habitude à la déchirure par le trocart d'un des vaisseaux rampant au-dessus de la séreuse. La poche est parfois nettement limitée, mais des fissures peuvent érailler la fibreuse; une partie du sang filtre alors dans la celluleuse.

Le cas d'Heydenreich est fort intéressant : Un malade habitué à pratiquer lui-même la ponction de son hydrocèle, mais fatigué des récidives trop fréquentes , consulte notre ami , qui l'opère et trouve une séreuse distendue par 550 grammes de sang; la poche vidée, « on remarque, sur la face externe du feuillet pariétal de la vaginale, une tumeur aplatie, dure, longue de 8 à 10 centimètres, large de 6 à 7, ayant la pointe au niveau de l'anneau inguinal externe et sa grosse extrémité en bas, au fond du scrotum. Elle adhère intimement à la vaginale et contient 50 centimètres cubes

Fie. 242. — Hématome de l'espace scrotal.

1, cordon. — 2, scrotum et dartos. — 5, espace scrotal. — i, fibreuse. — 5, vaginale. — 6, hématome. — 7, glande spermalique.

Fig. 215. — Hématome de la cloison.

1, verge. — 2, scrotum. — 5 et S, espace scrotal. — -i, épididyme. 6, vaginale. — 7, testicule. — 8, hématome. — 9, fibreuse.

LÉSIONS TRAUMATIOUES.

d'un liquide rouge brun et de gros caillots noirs. Nous étions donc en présence d'une double poche, l'une formée par la séreuse, l'autre ayant pour paroi, d'une part le feuillet pariétal de la vaginale, d'autre part la tunique fibreuse. »

¥ La quatrième variété, l'hématome intra-vaginal !, siège dans la séreuse; aussi a-t-elle été souvent confondue avec l'hématocèle « spontanée ». Ici le sang accumulé dans la vaginale a pour origine une blessure du testicule par un traumatisme quelconque. Mais, il faut bien le savoir, un hématome vaginal peut coexister, soit avec un hématome périvaginal, soit avec un hématome collecté dans la celluleuse. Et ces variétés « en partie double » se rencontrent surtout à la suite de la ponction ou de la rupture d'une hydrocèle. Nous en avons cependant observé un cas accidentel peut-être unique, à la suite d'un traumatisme, et dans une vaginale saine : un maçon de cinquante-cinq ans tombe à califourchon sur un plancher; il éprouve une violente douleur et, au bout d'une demi-heure, ses bourses ont triplé de volume; le lendemain, le scrotum et la verge sont d'un noir d'ardoise; une tuméfaction

— Hématome périvaginal.

scrotum et dartos. — 3, espace scrotal. — i. fibreuse. — S, vaginale. — 6, hématome. 7, testicule.

• Fig. 2iï 1, cordon. — 2

Fig. 245. — Hématome intra-vaginal.

i, cordon. — 2, espace scrotal. — ô. scrotum et dartos. — 4, fibreuse. — b, testicule. — 6, hématome de l'espace scrotal communiquant avec l'hématome intra-vaginal.

Fig.

îttj. — Hématome intra-vaginal ouvert dans l'espace scrotal.

molle soulève la moitié droile du scrotum, qui a l'aspect réniforme, comme dans les hydrocèles banales. Nous portons le diagnostic d'hématome de l'espace

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e éllH. — VII.

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scrotal; et, après incision des téguments, apparaît une collection sanguine énorme dans la couche celluleuse sous-dartoïque; les caillots enlevés, on trouve au niveau du pôle postéro-inférieur du testicule recouvert de ses enveloppes, un orifice déchiqueté, linéaire, sorte de boutonnière par où le doigt pénètre dans la vaginale que distend une masse cruorique énorme ; nous avions donc un double épancheraient, l'un intra, l'autre extravaginal, et communiquant par la déchirure de la séreuse et de la fibreuse. Le sang provenait-il de la queue de l'épididyme ou de la tunique fibreuse ? Nous pencherions vers la première hypothèse, car il a fallu un vaisseau volumineux pour amener une pareille distension des bourses. Enfin, nous avons observé une autre variété : l'espace scrotal était distendu par un énorme hématome provenant d'une rupture du testicule; le sang, qui s'était creusé une caverne dans le tissu glandulaire, avait franchi l'albuginée déchirée et pénétrait directement dans « le spaltrum », grâce à la coalescence des deux feuillets de la vaginale.

Étiologie. — Les variétés étiologiques seraient plus nombreuses encore : Baseil n'en compte pas moins de treize ; nous conserverons les suivantes : l'hématome des nouveau-nés ; il a pour cause la compression de la racine du scrotum au cours d'une présentation par les fesses. Des 7 observations colligées par Baseil, 4 sont dues à Le Roy, chirurgien flamand du dernier siècle, 2 à Van Hasendruck et 1 à Bouisson. Prengrueber en donne un bel exemple dans le numéro 9 de V Alger médical de 1885, et, depuis, on en a publié de nouveaux. Les lésions sont parfois telles que le scrotum se gangrène et l'enfant meurt. Pour se mettre à l'abri d'une aussi grave complication, Le Roy et Van Hasendruck proposent, dans ce mode de présentation, de refouler entre les cuisses le scrolum en procidence et de maintenir la réduction en tamponnant, au moyen d'un peu de ouate et de charpie, l'espace interfessier par où la bourse aurait tendance à redescendre ; ils citent 2 observations où cette simple manœuvre a évité l'hématome. - — Les hématomes spontanés surviennent sans traumatisme et sans effort à la suite d'une orchite, d'un érysipèle, du scorbut, «u chez un hémophile. Dans les 4 observations qui servent à étayer ce groupe étiologique, nous ne relevons aucune particularité : les hématomes guérirent sans incident.

Les hématomes consécutifs aux efforts apparaissent tout à coup; ils succèdent d'habitude à la rupture d'un vaisseau du cordon; aussi siègent-ils entre la séreuse et la fibreuse; une veine fournit le sang — , mais, dans le cas de Svalin, l'épanchement avait pour origine une artériole de l'épididyme. On discute encore sur le mécanisme de cette déchirure vasculaire et l'on invoque les altérations des parois veineuses que traduit souvent l'existence d'une varicocèle. Les fibres externes du muscle droit de l'abdomen forment une anse contractile au-dessous du cordon ; leur contraction dans le phénomène de l'effort et le pincement des vaisseaux saisis comme « dans une boutonnière », suffisent-ils pour rompre les vaisseaux, ou faut-il invoquer la « presse abdominale » étudiée par Kocher? Le sang, refoulé par un effort violent, déchire une des veines du cordon et filtre dans la vaginale par des fissures qui se font en un point précis, sur lequel nous insisterons dans notre article sur la pachyvaginalite. Parfois, surtout chez les individus porteurs de varicocèle, le malade perçoit comme un craquement douloureux, un « coup de fouet scrotal », et la bourse subit un énorme accroissement. Les observations de Le Dran, de Percival Pott, de Svalin, de Bouisson,

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

de Barbe, de Gérin Rose, de Gosselin, prouvent la réalité de ces hématomes consécutifs à l'effort.

Les hématomes directement traumatiques, ceux qui succèdent à des coups de pied d'homme ou de cheval, à des heurts pendant l'équitation, à des coups de bâton, de rame, de marteau ou de pierre, à des chutes à califourchon, au passage d'une roue de charrette, à des éboulements comprimant le bas-ventre, sont les plus fréquents, et Bascil en a colligé plus de 60 observations. Dans certains cas, le choc a porté, non sur les bourses, mais sur le périnée : le sang, en trop grande abondance pour s'y enkyster, fuse dans les enveloppes du scrotum. Mais, il y a presque toujours rupture concomitante de l'urèfhre, accident qui relègue l'hématome à l'arrière-plan. Rapprochons de ces épanehements traumatiques les hématomes qui succèdent aux opérations chirurgicales, aux arrachements volontaires du testicule chez les aliénés ou les fanatiques, à la ponction d'une hydrocèle ou d'une hématocèle et dont on trouve un très beau choix d'exemples; ils ne nous arrêteront pas non plus, car les causes qui les ont produits ne leur impriment aucun caractère spécial.

Les hématomes par rupture, de la vaginale distendue par une hydrocèle ou une hématocèle, ont un grand intérêt. Depuis le travail de J. Reverdin (') et la thèse de Saint-Martin (2), on sait que, à la suite d'une violence extérieure, d'un effort, ou même spontanément, le sac, sans doute altéré dans sa structure, peut se rompre et, avec lui, des veinules ou des artérioles qui versent, dans les mailles des enveloppes, du sang mêlé au sang ou à la sérosité de la vaginalite ou de la pachyvaginalite. Le plus souvent, sang et sérosité se résorbent après avoir coloré les bourses d'une teinte noire ou ardoisée, mais une poche nouvelle peut se former dans les enveloppes et communiquer par l'orifice de rupture avec le sac préexistant. Rozan en a publié un fait remarquable dans la Gazette des hôpitaux de 1805; Baseil ajoute les cas analogues de Denucé, de Thomas Annandale, de Heydenreich, de Pelletan. Nous en avons opéré un plus complexe encore, car l'hydrocèle vaginale remontait vers l'abdomen. La double poche avait été vidée, par un de nos confrères. A la suite de cette intervention, de la sérosité et du sang s'épanchent clans les enveloppes, en avant de la vaginale, et fusent jusque dans le périnée, où ils se creusent un diverticule en doigt de gant; il y avait donc un bissac vaginal et un bissac scrotal communiquant par un étroit goulet. Je ne pus débarrasser mon malade que par la castration. Les poches, en effet, étaient épaissies, scléreuses et recouvertes de sels calcaires. Enfin, à toutes ces variétés, ajoutons les hématomes développés dans la cavité d'un abcès scrutai. Bouisson et Parson nous en donnent chacun un exemple : les vaisseaux qui tapissaient la poche avaient reformé la collection après que le pus qui la distendait d'abord en avait été évacué. L'hématome consécutif à la rupture des insertions des adducteurs de la cuisse, et ceux qui sont dus à une infiltration de sang venu d'un foyer éloigné, de la cavité de Retzius, par exemple, ou d'un anévrysme de l'artère iliaque rompue, sont trop rares pour offrir un véritable intérêt.

Symptômes. — Les symptômes sont toujours les mêmes ; d'abord l'ecchymose noire, violette, vineuse, ardoisée sur la peau tendue, luisante, sans plis et sans rugosités. Les téguments, si mobiles d'ordinaire, sont adhérents aux couches

(') Reverdin, Revue médicale de la Suisse romande, 1882, l. II, p. 551, et Annales des maladies des organes genito-urinaires, 1885.

(2) Saint-Martin, Rupture de la tunique vaginale dans V hydrocèle. Thèse de Paris, 1885.

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sous-jacentes épaissies et comme pâteuses ; mais, sous celte tuméfaction générale, on sent un foyer mieux circonscrit, une tumeur piriforme à grosse extrémité dirigée en bas : la consistance en est variable ; elle est molle, fluctuante, tremblotante même dans un cas de Gosselin; et, tandis que vers son centre dépressible on perçoit parfois la crépitation des caillots sanguins écrasés, sa circonférence s'entoure d'un cadre dur, comme le font les épanchements sanguins des autres régions. Le volume peut en être considérable, et Kocber cite un hématome qui atteignit la grosseur d'une tête d'enfant. Il se solidifie parfois, les portions liquides du sang se résorbent ; la tumeur diminue et forme une surface d'une dureté ligneuse. A cette période, on détermine mieux le siège du foyer, sa localisation dans « l'espace scrotal » ou sous la fibreuse commune, ou dans la cloison. Dans un de nos cas, la tumeur, dont la fluctuation était obscure, se trouvait juste entre les deux testicules, et, après sa dissection, la séparation du scrotum en deux bourses était complète et remontait jusqu'à la verge.

Dans les variétés ordinaires, le testicule se trouve en bas, en arrière et en dedans; il est libre, mobile en tous sens; cette indépendance de la glande est le signe le plus sûr pour établir le diagnostic et reconnaître les tumeurs sanguines scrotales. Cependant il faut, pour qu'il existe, que le testicule ait échappé au traumatisme ; s'il y a orchite concomitante, enveloppes et glandes semblent prises en une même masse compacte dont on ne peut isoler les divers éléments. Nous avons observé un couvreur qui a reçu dans le bas-ventre un violent coup de pied; le scrotum est violacé à gauche jusqu'à l'orifice externe du trajet inguinal; l'ecchymose a franchi le raphé et va s'éteindre sur la bourse droite; on sent, en bas, une tuméfaction fluctuante où le sang s'est accumulé en un foyer mal circonscrit et, en arrière, une masse douloureuse et immobile : c'est la glande spermatique qui semble faire corps avec l'hématome par épanchement de la région inférieure et l'hématome par infiltration des parties supérieures des enveloppes.

La marche de l'affection est caractéristique : l'hématome, signe capital, se forme rapidement; quelques heures y suffisent; il disparaît, au contraire, lentement et peut même laisser un foyer solide ou liquide que le temps ne résorbe pas; une membrane l'enkysté, et la tumeur persiste si le chirurgien n'intervient. C'est un mal tout local ; les seuls phénomènes généraux sont ceux que provoquent les traumatismes concomitants. Comme complication, on signale l'apparition de phlyctènes remplies de sérosité roussâtre; dans des cas très rares, lorsque l'épanchement est considérable et la distension des enveloppes énorme, des plaques gangréneuses peuvent se former et le scrotum s'ouvrir. Encore si l'organisme n'est pas empoisonné par quelque dyscrasie profonde, ce sphacèle se limite et l'on n'assiste plus à ces destructions totales des bourses si communes avant la période antiseptique. L'observation de Cloquet, où des lambeaux gangrenés se détachèrent en dénudant les testicules, date de l'époque où l'on ne savait pas protéger les plaies contre les infections.

Traitement. — Il est des plus simples : Si l'hématome est récent et léger, le mieux est de s'abstenir sous le couvert du repos et d'une bonne suspension des bourses par un bandage correct ; un caleçon de bain, rembourré de ouate, rendra des services. Si la tumeur est énorme, si elle s'accompagne de douleurs vives qui ne se calment pas dès la première heure, si d'autre part les souffrances s'apaisent mais que la masse tende à s'accroître, le mieux est d'intervenir; si le

INFLAMMATIONS. — GANGRÈNES.

vaisseau déchiré saigne encore, on le liera comme l'a proposé Tillmanns. L'évacuation du foyer sanguin par les ponctions capillaires, suivies d'une compression méthodique, doit être rejetée. L'incision franche, le lavage de la plaie, puis la suture sous un bandage dont l'élasticité rapprochera les couches dissociées par l'hémorragie, est le traitement par excellence. Nous y avons eu recours, et, en moins de deux semaines, l'opéré quittait l'hôpital. Lorsque l'hématome est ancien, que ses parois se sont épaissies, sclérosées, il faut extirper l'hématome comme on le ferait d'une tumeur : ainsi en avons-nous agi pour un foyer sanguin situé dans le septum.

INFLAMMATIONS — GANGRÈNES

Ici surtout la distinction est nécessaire, d'une part entre les enveloppes superficielles, scrotum et dartos, véritables dépendances de la peau et, d'autre part, les enveloppes profondes, fibreuse et vaginale, annexes indiscutables de la glande spermatique. Les inflammations des premières diffèrent des secondes, et les furoncles, les anthrax, les lymphangites et les érysipèles, les phlegmons simples ou gangreneux des bourses n'ont rien de commun avec les vaginalites de tout ordre qui se développent dans la séreuse et dont les relations avec les maladies du testicule sont intimes.

1° INFLAMMATIONS ET GANGRÈNES

La peau des bourses peut être le siège de toutes les variétés d'inflammations qui s'abattent sur le tégument externe: on y rencontre des furoncles et des anthrax, de Yeczéma, de Yintertrigo, des phlegmons circonscrits, des érysipèles d'autant plus graves que le réseau lymphatique -est plus riche. Mais nous n'étudierons aucune de ces affections, car la région ne leur imprime aucun caractère spécial, et nous renvoyons le lecteur à la description générale de ces diverses maladies. Nous ne ferons d'exception qu'en faveur du phlegmon diffus : la minceur de la peau, la présence sous le dartos d'une sorte de bourse séreuse qui permet les infiltrations et les décollements lointains, expliquent l'extension rapide que peut prendre le mal, le sphacèle fréquent du scrotum et la dénudation des testicules.

Aux causes banales du phlegmon, plaies, excoriations, déchirures de toutes sortes, s'ajoutent des facteurs particuliers; les principaux en sont la rupture de l'urèthre, dont l'infiltration d'urine est la conséquence, puis les injections de substances irritantes dans le scrotum, lors de fausse manoeuvre pour la cure de l'hydrocèle. Nous n'insisterons pas sur les plaies qui ouvrent les réseaux blancs et rouges à tous les germes pathogènes, abondants, grâce au voisinage du méat et de l'anus, grâce aux rugosités de la peau et à la présence des poils. La plus mince égratignure suffit, et les larges plaies contuses étaient surtout redoutables avant la période antiseptique. Les observations de Régnier de Bouzon-

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ville, de Velpeau, de J. Cloquet, de Follet, de Gaucher, de Baurienne montrent les désordres qui peuvent survenir dans les bourses à la suite d'une contusion violente et d'un hématome pariétal : les tissus décollés et meurtris sont un terrain de culture excellent, l'inflammation s'allume, la gangrène s'étend et les glandes spermatiques en sont parfois compromises.

Les phlegmons gaiigréneux des bourses provoqués par la rupture spontanée ou traumatique du canal de l'urèthre ont une gravité exceptionnelle. Mais leur

Fig. 217. — Hernie des testicules consécutive à un sphacèle provoqué par une inliltration d'urine. (Péan.)

étude se rattache soit aux plaies contuses du périnée, soit aux infiltrations urineuses. Les inflammations consécutives à l'injection dans le tissu des bourses d'une substance destinée à la tunique vaginale, sont un accident dont les observations sont nombreuses; les phénomènes peuvent prendre une marche assez aiguë pour entraîner la mort; il en fut ainsi dans un fait publié par notre maître Broca, et nous avons, ailleurs, parlé d'un vieillard de quatre-vingt-trois ans chez qui les lésions furent doubles : non seulement la teinture d'iode pénétra dans le tissu sous-dartoïque, mais une artère athéromateuse fut ouverte par la pointe du trocart et détermina l'apparition d'un énorme hématome. Une gangrène totale des bourses en fut la conséquence, et le malade, cachectique du reste, fut emporté en trois jours.

D'autres interventions peuvent avoir le même résultat : les scarifications du scrotum, les mouchetures dans le traitement des orchi-épididymites blennorragiques. Jullien, qui les réprouve, cite nombre d'observations où elles ont eu

INFLAMMATIONS. — GANGRÈNES.

pour résultat des suppurations diffuses, préparées d'ailleurs par un état général mauvais, une dyscrasie, le diabète, l'albuminurie, une déchéance organique profonde, la vieillesse, les fièvres graves, la dothiénentérie, les fièvres éruptives, variole ou scarlatine, la grippe, et Bungner ('), de Marburg, a publié l'observation d'un malade qui, en 1890, eut l'influenza à deux reprises; tout à coup, survient à l'aine droite un gonflement qui, le lendemain, envahit le scrotum ; les bourses se gangrènent et un double fongus se produit. Il s'agissait d'une infection par le staphylocoque doré. Les maladies de cœur, surtout lorsqu'un œdème a tuméfié le scrotum, permettent aux germes introduits dans les tissus par quelque lésion locale de provoquer des accidents aussi graves qu'une suppuration diffuse. Curling insiste sur la nécessité de plusieurs facteurs pour la production de la gangrène et montre le sphacèle du scrotum s' abattant, à la suite d'un léger traumatisme, sur des individus affaiblis, débilités ou surmenés.

Le phlegmon diffus peut débuter sournoisement, sans réaction générale manifeste, et les signes locaux sont seuls observés : rougeur des tissus, tension de la peau luisante et chaude, tuméfaction qui triple le volume du scrotum, œdème inflammatoire qui envahit le pénis et les téguments jusqu'à la racine de la cuisse. Souvent aussi la fièvre s'allume dès le premier jour; la température s'élève à 40 et même 41 degrés ; le pouls est rapide ; la langue, saburrale d'abord, épaisse et pâteuse, ne tarde pas à devenir sèche et à « se rôtir »; la dyspepsie est complète ; on note souvent des symptômes adynamiques d'autant plus graves que la plupart des sujets sont affaiblis, et le tableau clinique est tel qu'on pourrait croire à l'évolution d'une fièvre typhoïde. Le dénouement fatal, presque de règle dans ces formes, ne tarde pas, et en moins d'une semaine, le malade est emporté. S'il résiste à l'intoxication, par septicémie suraiguë, il ne peut faire les frais de la réparation des pertes de substance gangréneuse et meurt d'épuisement.

Le sphacèle, en effet, est une caractéristique presque obligée de l'inflammation des bourses. La peau luisante, tendue, œdématiée, se couvre de phlyctènes roussàfres qui se crèvent ; au-dessous se trouve un derme brun où déjà la circulation est interrompue; ou bien on voit apparaître des marbrures particulières, des taches livides, cendrées ou fauves, qui s'arrêtent brusquement à la limite des tissus vivant encore; sous ces lambeaux sphacélés qui tournent au noir ou au vert, on sent la crépitation de la gangrène gazeuse. Celle-ci prend parfois une marche foudroyante bien étudiée par Fournier (2), par Lallemand (3) et par Pye (4). En quelques heures les bulles gagnent la racine des cuisses, la verge et le bas-ventre. Quelque énergique que soit la thérapeutique, le malade esl presque sûrement perdu. Le cas si souvent cité de Sonrier est un exemple de ce processus fatal : une injection malheureuse de teinture d'iode dans le scrotum provoque une inflammation et, dès le lendemain, on perçoit la crépitation de l'emphysème qui se propage aux parties voisines avec une effrayante rapidité. Si le malade survit, les testicules privés de leurs enveloppes restent à nu, et c'est là une variété nouvelle des hernies de la glande spermatique; mais ici,

(') Bungner, Vingtième Congrès de la Société allemande de chirurgie. Ann. des maladies des organes génito-ur inaires, mai 1891, p. 355.

(2) Fournier, Étude clinique de la gangrène de la verge. Semaine médicale, 1883, p. 345.

(3) Lallemand, De la gangrène foudroyante spontanée des organes génito-externcs de l'homme. Thèse de Paris, 1884.

(•) Pye, Gangrène spontanée de la peau des organes génitaux-externes. Semaine médicale, 1883, p. 07.

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comme dans le fongus consécutif au traumatisme, l'organe se refait une bourse par l'ingénieux mécanisme indiqué plus haut.

A côté de cette gangrène, il en est une autre, la gangrène blanche de Quesnay et de La Peyronie, et sur laquelle Alfred Fournier et Jalaguier ont rappelé l'attention. On voit comme une infiltration sanguine sur le scrotum ou sur la peau de la verge: les téguments sont « lie de vin », puis tout à coup, en l'espace de quelques heures, cette coloration noire disparaît pour faire place à une plaque d'un « blanc de lait ». Dans le cas de Fournier, après deux jours d'un gonflement œdémateux du fourreau de la verge, on aperçut, sous le derme, une tache hémorragique analogue à celle du purpura; cette ecchymose s'étendit bientôt, puis l'infiltration sembla se résorber et, à l'endroit où siégeait la tache sanguine, on constata une eschare cutanée du blanc le plus pur. Nous avons recueilli une observation semblable à l'hôpital Broussais : la plaque avait envahi les trois quarts du scrotum ; le mort se sépara du vif sans mettre à nu le testicule, et la réparation fut rapide.

Le traitement du phlegmon diffus doit être énergique. D'abord on évitera les causes qui peuvent le produire; on soignera, chez les cachectiques et les affaiblis, les exoriations les plus légères des bourses. On proscrira les scarifications dans les orchites; on s'opposera, dans les ruptures de l'urèthre, à la propagation de l'infiltration urineuse, soit en rétablissant le libre écoulement du liquide, soit en pratiquant des incisions précoces pour permettre à l'urine d'arriver au dehors par un trajet plus direct.. Si, dans une injection, le liquide irritant destiné à la séreuse est refoulé dans les bourses, on dégorgera les tissus par l'incision immédiate du foyer où le liquide s'est accumulé. Je m'imagine que cette intervention suffirait pour arrêter la gangrène. Lorsque le phlegmon diffus est en puissance, il faut lutter de vitesse avec lui et ouvrir, au thermocautère, de larges tranchées dans les tissus envahis; tous les points suspects seront incisés cl l'on ne craindra pas de dépasser les limites du mal pour ne s'arrêter qu'en peau saine. Ici le fer rouge est supérieur au bistouri ; la chaleur rayonnante qui s'échappe du platine incandescent va tuer les germes à distance.