VAGI NA L I TES

Les inflammations de la séreuse, les vaginalites, sont aiguës ou chroniques; les inflammations aiguës se subdivisent en vaginalites séreuses, en vaginalites purulentes et en vaginalites plastiques ; les inflammations chroniques en vaginalites plastiques, en vaginalites séreuses ou hydrocèles, et en pachyvaginalites ou hématocèles.

Pathogénie. — File est la même dans les diverses variétés d'inflammations de la séreuse; aussi décrirons-nous en bloc le mode de production des vaginalites aiguës et des vaginalites chroniques. Tous les auteurs parlent d'inflammations idiopathiques, primitives ou essentielles et d'inflammations secondaires ou deutéropathiques. Monod et Terrillon eux-mêmes conservent cette division ; elle est pourtant surannée, car les vaginalites traduisent une altération latente ou patente de la glande spermatique, et l'on peut dire avec Percival Pott, Nélaton et Panas, que les vaginalites sont toujours secondaires.

La preuve n'en est pas facile, et c'est même l'impossibilité de remonter clini-

VAGINALITES.

quement jusqu'à l'altération pathogène de la glande qui a permis de créer la classe des vagi nali tes essentielles. Il existe un épanehement, on palpe l'épididyme et, comme il semble intact, on n'ose supposer une lésion inaccessible à nos sens et l'on proclame L'inflammation idiopathique. Mais cette conclusion n'est rien moins que rigoureuse. La pathologie générale nous apprend que les séreuses, peu susceptibles par elles-mêmes, sont, au contraire, très sensibles aux altérations des organes qu'elles enveloppent ; les arthrites aiguës ou chroniques deviennent de plus en plus une affection des extrémités osseuses, les synovites sont souvent des ténosites, les pleurésies évoquent l'idée d'une lésion pulmonaire et les péritonites traduisent les inflammations des intestins, du foie, de l'utérus ou de l'ovaire sous-jacents. Il en est de même de la glande spermatique, et toute altération de l'épididyme retentit tôt ou tard sur la vaginale.

Sur 1500 faits d'épididymites blennorragiques, Sigmund a constaté la vaginalite 1 100 fois. Il est probable que, dans les 200 cas où elle ne fut pas reconnue, l'épanchement était trop léger pour se laisser apprécier à travers les bourses trop épaisses ; d'ailleurs, l'inflammation peut se traduire, non par une exsudation de liquide, mais par des néomembranes qui, pour échappera l'examen clinique, n'en existent pas moins : les rares autopsies pratiquées ont montré de la sérosité ou des dépôts fibrineux. Nos recherches sur la tuberculose testiculaire nous ont conduit à une conclusion semblable, et les noyaux caséeux de l'épididyme retentissent toujours sur la séreuse ; toujours une altération existe, la forme seule en varie; dans un tiers des cas, on a une hydrocèle franche, dans les deux autres tiers, un épaississement de la séreuse, une adhérence de ses deux feuillets. Mêmes lésions dans la syphilis : ici l'hydrocèle est plus fréquente et nos relevés démontrent que ce n'est plus dans un tiers des cas, mais dans la moitié que l'épanchement se produit. Peut-être, au début du mal, est-il plus commun encore : mais si j'en juge par un certain nombre de faits cliniques, l'épanchement devient rare aux périodes ultimes et les épaississements l'emportent. Sur 23 dissections de vieilles orchifes scléro-gommeuses, j'ai trouvé 5 hydrocèles de petit volume et 21 fusions de la séreuse. L'état de la vaginale dans les tumeurs malignes est assez mal connu ; cependant, d'après mes observations, la périorchite séreuse et surtout la péri-orchite plastique sont les compagnes ordinaires des néoplasies de la glande.

Les inflammations des testicules, leurs traumatismes et leurs tumeurs retentissent donc sur la séreuse et y provoquent une variété quelconque de la vaginalite. Peut-on retourner la proposition et dire que toute altération de la séreuse nécessite une altération préalable de la glande? Nous le croyons et, sauf quelques rares cas d'éruptions primitives de granulations grises, nous considérons l'inflammation de la vaginale comme toujours secondaire. Le retour, pour le traitement de l'hydrocèle, aux anciennes méthodes d'incision qui nous permettent de voir et de toucher l'épididyme, a déjà modifié certaines opinions sur l'intégrité supposée de la glande : beaucoup de ces organes paraissant sains ont été trouvés malades, irréguliers, plus durs et parsemés de petits kystes lenticulaires; on rencontre des concrétions minuscules, des corps étrangers pédiculisés ou libres que le palper le plus minutieux n'avait pas permis de reconnaître, et leur présence suffit cependant pour expliquer l'inflammation de la vaginale. Les recherches de Monod et Arthaud ont prouvé que les kystes lenticulaires sont le résultat d'une altération sénile, d'une sclérose de l'épididyme; les tubes excréteurs s'étranglent par place et des segments s'isolent où

[P RECLUS

AFFECTIONS DES BOURSES

la sérosité s'accumule. Cette inflammation, pour être latente, n'en retentit pas moins sur la vaginale qui enveloppe l'épididyme atteint. De là les épanchements ou les épaississements provoqués par le travail régressif dont la glande est le siège, inflammation parenchymateuse qui suffit pour légitimer la vaginalite.

Nous croyons même que nombre de poussées fluxionnaires, de congestions de courte durée, de contusions répétées et légères peuvent, à chaque coup, laisser un stigmate sur la séreuse qui s'altère sans que le malade s'en rende compte. N'explique-t-on pas ainsi les adhérences pleurales méconnues que révèlent les autopsies, les épaississements de la séreuse du foie et de la rate et du péricarde? Et pour certaines irritations habituelles du testicule non perçues tant elles sont faibles, comme la contusion des bourses du cavalier sur le pommeau de la selle, la congestion passagère de la glande ne se répercuterait-elle pas sur la séreuse qui réagit par une lésion durable? Ainsi s'interpréteraient encore les hydrocèles consécutives aux efforts violents, à ce qu'on appelle en Allemagne « la presse abdominale ». Le sang, refoulé dans le riche réseau capillaire sous-séreux, provoque une irritation, si légère parfois qu'elle passe inaperçue. Au bout de quelques semaines ou de quelques mois, s'amasse dans la vaginale un épanchement qu'on croit spontané parce que l'épididyme n'a pas gardé trace des troubles primitifs. De même les vieilles affections de i'urèthre, les rétrécissements, les catarrhes chroniques, irritations faibles mais continues, suivent le canal déférent; elles arrivent jusqu'au tissu conjonctif interstitiel qui se sclérose à peine, tandis que la vaginale, réactif plus sensible, se laisse distendre par le liquide.

Une de nos observations a la valeur d'une expérience : un malade entre dans nos salles pour un noyau tuberculeux de l'épididyme où nous pratiquons une injection d'éther iodoformé ; immédiatement surviennent une légère tuméfaction et de la douleur qui, le lendemain, ont absolument disparu; par contre, la vaginale a réagi et un épanchement volumineux se manifeste; l'épididymite primitive, maintenant insaisissable et probablement dissipée, ne traduit son existence antérieure que par une hypersécrétion de la séreuse. Nous disons épididyme et non testicule, car ce dernier a peu d'action sur la vaginale, et des altérations profondes, des néoplasmes étendus des testicules ne provoquent parfois ni épanchement ni épaississement. L'anatomie donne la clef de cette différence : les lymphatiques de l'albuginée, membrane d'enveloppe du testicule proprement dit, n'ont aucune connexion avec les lymphatiques du feuillet viscéral de la vaginale; les uns et les autres convergent vers l'épididyme par un trajet distinct, sans réseaux communs et sans anastomoses. On n'a point ces inosculations à plein canal observées à la plèvre, au péritoine et au péricarde. Cette indépendance singulière, ce défaut de solidarité est la cause de la « neutralité » du testicule, car la réaction inflammatoire est d'autant plus intense que les lymphatiques sont plus abondants, et que les connexions sont plus étroites entre les vaisseaux blancs des viscères et ceux de la séreuse. Au testicule, isolé par sa carapace albuginée, ces connexions sont nulles ; nulle est aussi la réaction.

Au niveau de l'épididyme, les capillaires séreux et les parenchymateux se mêlent et confluent : leurs mailles serrées se pénètrent et, grâce à ces anastomoses, l'épididyme, chaque fois qu'il est irrité, imprime à son feuillet séreux une activité remarquable. Et les occasions sont nombreuses. L'épididyme est souvent malade ; ce n'est point un conduit excréteur banal, c'est un organe sensible par excellence; son atmosphère celluleuse le protège à peine; sa richesse

VAGINALITES AIGUËS.

vasculaire est extrême; il est le centre d'irradiation des artères, le point de convergence des veines, et, à ses lymphatiques, il ajoute ceux du testicule. Aussi voit-on s'y développer des inflammations qui, parties de l'urèthre, ont traversé impunément la prostate, les vésicules séminales et le long trajet du canal déférent. Les germes phlogogènes trouvent un excellent terrain dans le tissu cellulaire lâche qui l'enveloppe et que parcourent les vaisseaux rouges et blancs. L'inflammation est surtout périépididymaire, sous-séreuse, séreuse dirons-nous, grâce aux connexions étroites, à la promiscuité des réseaux lymphatiques : qui atteint l'un frappe l'autre. Et nous arrivons à cette conclusion générale : les anciennes divisions en vaginalites essentielles et symptomatiques doivent tomber et, de l'hydrocèle à l'hématocèle, toutes les vaginalites — ou presque toutes — sont secondaires; elles ont pour origine une altération latente ou patente de l'épididyme.

a. — VAGINALITES AIGUIÏS

Elles sont séreuses, purulentes ou plastiques; mais malgré des dissemblances essentielles, ces trois formes présentent trop de points de contact pour qu'on en sépare l'étude. Aussi nous contenterons-nous, au cours de la description de la vaginalite séreuse, de montrer en quoi elle diffère de la vaginalile purulente et delà vaginalite plastique.

Historique. — Les vaginalites aiguës ont été longtemps confondues avec les orchi-épididymites qui provoquent leur apparition, et le départ n'en est bien fait que depuis les recherches de Rochoux sur la vaginalite blennorragique. Parmi les travaux publiés sur cette affection, il faut citer :

Velpeau, art. II ydiîocèle aiguë du Dict. en 50 vol., 2e édition. Paris, 1857, t. XV, p. 444. — Bouisson, Orchite rhumatismale. Tribut à la chirurgie, 1858, t. II, p. 341. — Béraud. Ôrchite varioleuse. Arch. yen. de méd., 1859, 5° série, t. XIII, p. '274. — Zeissl, Periorchitis idiopathica, etc. Wien. med. Presse. Vienne, n° 44. — Boucaud, Note sur deux cas d'hydrocèle aiguë. Lyon méd., 1872, p. 171. 183. — Faneuil. Recherches sur l'orchite varioleuse. Thèse de Paris, 1875. — Zapata, Des épanchements de la tunique vaginale dans l'orchite blennorrhagique". Thèse de Paris, 1874. — Valnot, De la vaginalite suppurée. Thèse de Paris, 1876. — Clugnet, Études sur la vaginalile aiguë. Thèse de Paris, 1878. — Tixier, Des complications après la ponction de l'hydrocèle, etc. Thèse de Paris, 1878. — Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité. 5e édition, 1879, t. III, p. 050. — Terrillon et Schwartz, Contribution expérimentale à l'étude de la pathogénie de la vaginalite. Gaz. méd. de Paris, 1879, p. 420. — Bond, Acute hydrocele, etc. The Lancet, 1885, t. I, p. 748. — Kocher, Deutsche Chir., 1887, livr. L, p. 50. — Monod et Terrillon, Traité des maladies du testicule, 1889, p. 150. — Tillmanns, Lehrbuch der speciellen Cliirurgie, 1891, p. 07(3.

Étiologie. — Les causes en sont innombrables et, sans parler du rhumatisme dont l'action directe n'est pas suffisamment démontrée malgré l'observation de Stoll(') et le mémoire de Bouisson (2), sans parler des injections irritantes qui ont pour but de guérir par une vaginalite aiguë une vaginalite chronique, nous savons déjà que ces affections ont pour origine rarement des inflammations de voisinage, érysipèle, phlegmon, gangrène, brûlure du scrotum, et. fréquemment, les maladies de l'urèthre et de l'épididyme.

Pourénumérer les causes des vaginalites aiguës, nous devrions donc remonter

(') Stoll, Encyclopédie des sciences médicales, 1857, 7e division, p. 254. (2) Bouisson, De l'orchite rhumatismale. Tribut à la chirurgie, t. II, p. 541.

[P. RECLUS

AFFECTIONS DES BOURSES

à celles de l'uréthrite et de l'épididymile primitives; nous aurions tous les traumatisâmes de la glande et surtout ceux de l'épididyme; par leurs expériences sur le chien, Schwartz et Terrillon ont montré que les injections irritantes dans le canal déférent, et qui produisent une inflammation de l'épididyme, ont toujours pour conséquence une vagïnalite, tandis que la même substance, projetée en plein parenchyme testiculaire, amène bien une orchite, mais sans épanchement séreux concomitant. Il n'est pas besoin d'une déchirure de la muqueuse uréthrale, d'une violence sur les bourses : l'effort, soit parla contraction des fibres musculaires en anse dont le relèvement brusque comprimerait le cordon, soit par le refoulement violent du sang dans les vaisseaux funiculaires et peut-être la rupture de quelques veines, provoquerait une épididymite et une vaginalite, sa compagne obligée.

V épididymite, l'épididymite blennorragique surtout, est la cause la plus fréquente des vaginalites aiguës; Rochoux en avait sans doute exagéré l'importance : « la vaginalite » constituait la maladie presque tout entière à laquelle n'auraient pris part ni le testicule ni même l'épididyme; mais on a trop réagi contre cette assertion et si, pour Ricord, la vaginalite ne se rencontre que dans des cas exceptionnellement aigus, si pour Horteloup(') elle existe clans la moitié des cas, et pour Sigmund même, 1100 fois sur 1500 orchi-épididymiles blennorragiques, nous croyons ces chiffres bien au-dessous de la vérité; sans doute la clinique peut ne révéler l'inflammation de la séreuse que dans les proportions citées, mais un examen anatomique direct, s'il était possible, montrerait une petite quantité de liquide dans la vaginale, ou, à son défaut, une vascularisation plus abondante et un dépoli de sa surface endothéliale.

Parfois l'épididymite, cause première de la vaginalite, n'est elle-même qu'une manifestation d'une maladie générale; nous avons cité le rhumatisme sans grande conviction; cependant, certaines observations sur lesquelles nous reviendrons à propos de l'hydrocèle paraissent incontestables, et Notta donne le récit d'un épanchement cpii apparaissait dans la vaginale avec les manifestations articulaires du rhumatisme et disparaissait avec elles; la goutte, le paludisme et, nous ajouterons, la plupart des maladies virulentes. Verneuil(2) a signalé « les épanchements métastatiques des inflammations de l'arrière-bouche », et l'on sait maintenant que les amygdalites sont d'origine infectieuse, comme la fièvre typhoïde, la scarlatine et la variole qui atteindrait la séreuse d'une manière primitive et sans frapper d'abord l'épididyme; on a sur ce sujet les recherches de Gosselin, qui datent de 1847, celles de Béraud en 1859, la thèse de Gombeau en 1809, et celle de Faneuil en 1875. Depuis, en 1889, Chiari(r>) a trouvé, sur les testicules de 15 varioleux, « des lésions fort analogues, tant à l'œil m: qu'au microscope, à celles de la pustulation cutanée ». Faneuil établit que, sur 25 cas, on compte 17 vaginalites avec épanchement, 5 orchites parenchymateuses, « avec ou sans participation » de la séreuse et 2 épididymites sans lésions concomitantes de la vaginale. Les oreillons, qui enflamment les testicules presque à l'exclusion de l'épididyme, s'accompagnent rarement de vaginalite, d'accord en cela avec la théorie que nous défendons.

Ces diverses causes provoquent le plus souvent des vaginalites séreuses et quelquefois des vaginalites plastiques. Les vaginalites purulentes, absolument

(') Hop.teloup, Thèse de Zapala. Thèse de Paris, 1874.

(2) Verxeuil, Arch. gén. de méd., 1857, 5° série, t. X, p. 452.

(3) Chiari, Wiener med. Presse, 1889, n° 27, p. 1126.