KYSTES SPERMATIQUES

Sédillot parle d'Un individu qui, au moment « du paroxysme génital, fait un effort suprême pour empêcher l'acte de s'accomplir ». Il éprouve une sensation de déchirure, et peu après constate l'existence d'une tumeur des bourses. Gosselin, Marcé, Delattre, Duplay, Bricard citent chacun un ou plusieurs exemples où une origine analogue est invoquée; nous la relevons [dans un tiers des cas.

Mais les faits sont plus nombreux où la tumeur est apparue sans traumatisme. Et puis, ce qu'on ne voit guère dans les membranes de formation nouvelle, la cavité possède un revêtement épithélial : le kyste a donc pour genèse la dilatation d'une cavité et non l'enveloppement d'un liquide extravasé. Gomment expliquer d'ailleurs ces observations où une première ponction ne retire que de la sérosité, tandis qu'une seconde amène un liquide où fourmillent les spermatozoïdes? Une tumeur est ponctionnée par Curling pour un double kyste d'où sortent 50 grammes de sérosité limpide ; elle se reproduit et, un mois après, deuxième coup de trocart; « pas plus que la première fois, on ne vit d'animalcules; quelques mois plus tard, récidive; Curling pratique l'acupuncture en trois points, et dans les liquides il trouve des spermatozoïdes ». Comment expliquer encore ces cas où des interventions répétées montrent, après chacune des évacuations, la même quantité de zoospermes? Une première ponction ne devaitelle pas les épuiser?

La quatrième théorie, proposée par Curling et défendue par Broca, a rallié un consentement presque unanime. Un kyste préexiste, sur l'origine duquel Broca, seul alors, donne des indications. Elle est due, d'après lui, à la dilatation d'un débris du corps de Wolff, — canalicule de Follin, vaisseau aberrant de Haller, hydatide sessile de Morgagni, corps de Giraldès. — La cavité peut rester indéfiniment petite, mais elle peut grandir aussi, et lorsqu'elle se trouve dans certaines conditions au niveau de la tète de l'épididyme dont les cônes se déroulent à sa surface ou s'encastrent dans ses parois, une tension exagérée, un effort, un traumatisme, une ponction rompra du même coup le conduit et la poche, et le sperme se mêlera à la sérosité du kyste. Cette pathogénie explique le développement de la tumeur à la suite d'une violence, l'absence de zoospermes dans les petits kystes peu exposés aux contusions, et, dans les grands, leur apparition après une première ponction qui avait permis de constater l'absence d'animalcules. Enfin, Quekett, puis Sleudener, Rosenbach et Kocher ont démontré l'existence d'un orifice par où la collection séreuse communique avec les voies spermatiques. Le mercure, injecté par le canal déférent, file dans l'épididyme et arrive jusqu'au kyste dans lequel il pénètre. Si ce pertuis échappe souvent aux recherches, c'est, dit-on, qu'il s'oblitère sous la compression exercée dans le kyste distendu : le sperme reprend alors sa route ordinaire vers le canal déférent.

De cette théorie, Poirier accepte l'ouverture

consécutive du canal épididymaire dans un kyste

-i ii • ■ i,.<-> * Fig. 28(î. — Kvsle sous-épididymaire

préexistant, mais il repousse 1 origine wolffienne en commui,icaUon ave^ ies voies

de ce kyste qui serait, pour lui, une de ces cavités spermatiques. (Poirier.) séreuses dont nous avons parlé dans l'article précédent et qui résultent de la soudure et de l'enclavement au niveau de la tête et de la queue de l'épididyme, des deux feuillets du cul-de-sac sous-épidi-

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e écUt. — VII. 78

[P. RECLUS

mi

CORDON SPERMATIOUE ET VÉSICULES SÉMINALES

dymaire. Cette poche entre en communication avec les voies spermatiques. surtout avec les cônes afférents, qui prennent alors un accroissement rapide. L'auteur, ainsi qu'en témoigne le dessin que nous lui empruntons, les montre communiquant avec un ou plusieurs cônes. Mais comment se fait l'abouchement entre le kyste et les cônes? Y a-t-il rupture sous l'influence d'un traumatisme, distension exagérée, déchirure, usure du tube? Poirier ne s'explique pas sur ce point.

Cette hypothèse, qu'on prenne la « version » de Broca ou celle de Poirier, est séduisante. Elle explique les cas où deux ponctions pratiquées à un mois d'intervalle donnent un liquide sans spermatozoïdes, tandis qu'une troisième fournit de la sérosité peuplée d'animalcules : le trocart aura divisé l'un des cônes, déroulé à la surface du kyste. Mais elle soulève des objections : dans les deux fiers des faits, la tumeur s'est développée sans traumatisme et l'on explique alors la rupture par une tension exagérée du sperme dans le conduit. Des moines, autrefois, auraient été victimes de la trop grande réplétion des voies spermatiques : « A cette époque reculée, ajoute Kocher, on avait bonne opinion de la force que peut déployer un homme continent pour retenir sa semence. » Et puis, pourquoi ces tumeurs sont-elles si souvent l'apanage de la vieillesse? Sur 50 observations où l'âge est noté, nous trouvons 1 malade de 16 ans, un autre de 18, un autre de 20, 6 au-dessus de 40 et tous les autres au-dessus de 60. La théorie wolfienne n'explique pas ces cas ; la rupture des voies spermatiques devrait se produire surtout lors des prouesses érotiques, dans le plein de la vie génitale.

La cinquième théorie explique la formation de la cavité par la dilatation du conduit épididymaire. Elle compte Liston parmi ses défenseurs et s'est enrichie de variantes nombreuses. Pour Verneuil et son élève Villegente, un segment des conduits épididymaires s'étrangle et se sépare du reste de l'appareil excréteur; son calibre se dilate, et les animalcules qu'il contient nagent dans la sérosité produite par les parois. Dans cette sorte de réservoir, « ils peuvent subir tout à leur aise le dernier degré de développement ». Cette hypothèse s'appuie sur l'existence de renflements latéraux, sortes d'anévrismes sacciformes, csecums, appendices en doigt de gant qui ont été injectés au niveau des cônes par Sappey et Dolbeau, et que nous avons retrouvés en 1875 au niveau de la queue de l'épididyme ; des injections nous ont montré l'origine du canal déférent hérissé de diverticules du volume d'un grain de chènevis; leur paroi était tapissée d'épilhélium ; le liquide était clair; chez un sujet de soixante-trois ans, il contenait des animalcules, et n'en contenait pas chez un jvieillard de cent trois ans.

C'est dans ces segments, dont Arthaud et Monod nous ont expliqué la pathogénie, que s'accumuleraient les spermatozoïdes et que se formeraient les tumeurs, kystes par rétention, dont l'origine se résumerait dans cette phase : altération sénile des conduits excréteurs, dilatation latérale ou fusiforme des tubes droits ou des cônes avec communication passagère ou permanente entre la cavité nouvelle et les voies spermatiques. Par exception, la sclérose apparaît avant l'âge mûr, et par exception aussi, les kystes se montrent chez les jeunes. Jalaguier en a ponctionné un chez un garçon de seize ans. Les diverticules peuvent se former ailleurs qu'au niveau de la tête de l'épididyme ; on en a signalé sur tous les points du conduit excréteur, même sur le canal déférent. Aussi les kystes spermatiques ont-ils été trouvés sur tout son trajet. Cela paraît

KYSTES SPERMATIQUES. 13î5

simple et s'enchaîne rigoureusement; mais que d'objections soulève cette théorie! Pourquoi la confluence des kystes et des voies spermatiques a-t-elle été si rarement constatée? Nous l'avons cherchée sur plus de quinze pièces sans jamais la rencontrer. Y aurait-il absence de communication entre le kyste et les voies spermatiques? Mais comment une deuxième ou une troisième ponction fournit-elle encore des spermatozoïdes? D'où viennent-ils, s'il n'y a pas un orifice fixe par où ils puissent sourdre? Pourquoi les autopsies révèlent-elles des kystes d'aspect et de structure semblables, dont les uns sont spermatiques, tandis que les autres ne le sont pas?

Une sixième hypothèse invoque, comme jadis Broca, l'origine wolfienne, mais non plus les tubes épars de Follin ou le corps de Giraldès. Vautrin, de Nancy, fait intervenir des vaisseaux

aberrants, des caecums, des diverticules dont f rggpEî

le vas de Haller et le vas du rete demeurent x^^^^^^^^^' les types les plus complets. Ce dernier se ^^S^^^M^ détache en arrière du dernier des cônes ^^s^^^^^x afférents; il mesure de 5 à 20 millimètres, ^^^^Sj^^^^ ordinairement 5 ou 6 ; son origine dans le vrwII&HjliM |

rete est effilée, tandis que son extrémité se ^^^™||^= — ~

renfle. Poirier l'a rencontré 25 fois sur ^§|v^ ^

43 testicules. Il est d'autres diverticules / "p

analogues, inconstants d'ailleurs et qui s'é- f^f 3

chelonnent, non plus sur l'épididyme, mais

sur le canal déférent jusqu'à l'orifice du „ „„ .

J 1 Fig. 287. — Vas du rete. (Poirier.)

trajet inguinal. Ce serait aux dépens de ces

, ., TT . 1, vas du rete. — 2, tube epididymairc.

canaux borgnes que, d après Vautrin, se 5, cônes efférents. — T, testicule,

développeraient les kystes, spermatiques.

Cette origine expliquerait nombre de points sur lesquels les autres théories doivent rester muettes.

Et d'abord, l'accès des animalcules dans la cavité kystique. Avec la plupart des théories, une déchirure de la paroi de la tumeur et des canaux du sperme est nécessaire pour permettre la confluence. Avec l'hypothèse des diverticules, la communication persiste entre les voies d'évacuation et la poche kystique. Et puis on a signalé certaines tumeurs situées le long du canal déférent et dans l'intérieur desquelles existent des animalcules; un homme de soixante-dix ans entre dans le service de Laugier où Broca l'examine : il porte une tumeur à la partie supérieure du cordon, au niveau de l'anneau inguinal et séparée de l'épididyme par un intervalle considérable. On fit une ponction, et il s'écoula un liquide lactescent, analysé par Robin, et qui contenait des zoospermes. On aurait révoqué l'authenticité de cette observation gênante pour toutes les théories, si elle n'avait été recuillie par un clinicien tel que Laugier, un anatomiste tel que Broca, un micrographe tel que Robin. Uhde, de Brunswick, a publié un cas analogue, et Monod et Terrillon en signalent un troisième qui leur est personnel. Depuis, une observation semblable a été enregistrée par Vautrin, et il est probable que ces faits ne seraient plus aussi rares si l'extirpation des kystes se généralisait ; en effet, avant l'examen direct, on avait pu croire à une hydrocèle banale, et seule la dissection montra les connexions de la tumeur avec le canal déférent. Comment expliquer par les anciennes théories la formation de ces kystes et la présence des animalcules? Avec l'hypothèse de Vautrin, rien n'est

[P. RECLUS

CORDON SPERMATIOUE ET VÉSICULES SÉMINALES

plus simple : un des canaux borgnes qui existent parfois le long du cordon, et dont la cavité communique avec les voies d'excrétion, se dilate et donne naissance au kyste sperma tique. La structure de la paroi kystique vient étayer cette conception : Baraban a constaté, sur la tumeur extirpée par Vautrin, un épithélium cilié, une couche de fibres lisses, une zone de tissu conjonctif, tous éléments qui rappellent le canal épididymaire et ses canaux borgnes.

Est-ce à dire que toutes les obscurités disparaissent? Nous saurions où se développe le kyste, mais non pourquoi et comment il se développe. La pression du sperme dans les voies d'excrétion est faible, et l'on ne voit pas comment elle suffirait à provoquer la dilatation du t'as. La communication entre le kyste et les voies d'excrétion est le plus souvent oblitérée, et l'on ne voit pas pourquoi cette oblitération se ferait en certains cas et pas en d'autres. Si le kyste est volumineux, si les animalcules sont abondants, ne faut-il pas admettre que la communication persiste encore, et si elle persiste, comment peut se faire la dilatation de la poche? elle exige une certaine pression pour refouler les parois. Mais alors, pourquoi le liquide ne s'écoule-t-il pas par les voies d'excrétion du sperme? Malgré tout, cette hypothèse paraît la moins invraisemblable, et tout en restant sur la réserve, nous la trouvons plus acceptable que la théorie de Liston vers laquelle nous penchions naguère.

Symptômes. — Les kystes spermatiques passent souvent inaperçus. L'absence de douleur ou de gène est telle que des kystes ont été montrés avec orgueil comme un troisième testicule. Le développement insidieux est pour quelque chose dans le nombre des kystes auxquels on attribue une origine traumatique; les bourses ont été contusionnées; on les explore, et une grosseur anormale se révèle qui, peut-être, date d'un très long temps. Le traumatisme, d'ailleurs, peut augmenter le volume d'un kyste déjà formé, soit qu'un cône ouvert dans la poche y verse son contenu, soit que l'irritation exagère la sécrétion de la sérosité. Marcé a vu un kyste qui, pendant deux ans, resta gros comme une noisette. À la suite d'un effort, il double de volume, puis reste stationnàire jusqu'à ce qu'un effort nouveau amène un nouvel accroissement : Curling, Duplay ont publié des faits analogues.

Le kyste peut être gros comme un pois, comme une noisette et ne pas déformer les bourses; le scrotum n'est soulevé que lorsque la tumeur atteint les dimensions d'un œuf; l'épididyme commence à disparaître alors, appliqué contre la tumeur sur laquelle il s'aplatit; mais le testicule se reconnaît à sa forme et à la douleur que sa pression fait éprouver. Dans des cas plus rares, on on a vu le kyste remonter jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal. Delattre parle d'une poche distendue par 950 grammes d'un liquide, Curling par 1000 et Ricord par 1500. En général, elle en contient de 70 à 500. La surface en est lisse d'ordinaire; mais les bosselures ne sont pas rares, soit que le kyste unique présente des diverticules, soit que plusieurs kystes s'accolent l'un à l'autre. Marcé fournit un exemple de la première variété; la cavité secondaire était assez considérable pour loger l'extrémité de l'index. La deuxième est moins rare; Pagel, Curling, Coulon citent des cas où il y avait trois poches juxtaposées; une seule contenait des animalcules: elles en avaient toutes trois dans un fait de Uhde. La palpation ne révèle pas l'existence de kystes jumeaux, mais la ponction ne vide que la cavité où a pénétré l'aspirateur et ainsi se découvre la seconde poche.

La transparence est de règle et soumise à des variations; des parois trop

KYSTES SPERMATIOUES.

épaisses ou des liquides trop chargés de particules solides la diminuent ou la suppriment; trois des observations de notre relevé parlent de transparence douteuse, et nous en pourrions citer d'autres où la poche épaisse ou pleine de sang était opaque. La fluctuation est nette. Les kystes sont indolores; les malades ne se plaignent que de géne, de tiraillements, de pesanteur dans la région inguinale et dans les lombes. Delattre signale un cas où la station verticale était pénible, mais nous ne trouvons que le fait de Bœckel où un kyste, qui contenait 150 grammes de liquide, provoquait des douleurs véritables s'irradiant au moindre effort. Cette pesanteur, ces tiraillements sont même rares et nous n'en notons que 4 exemples sur 75 observations. Le kyste peut s'enflammer : « Le liquide, dit de Biran, renferme alors de l'albumine, de la fibrine et une certaine quantité de globules blancs. Quand l'inflammation a disparu, il persiste un certain degré d'épaississement et de vascularisalion de la paroi du kyste et une hématocèle se développe. Il existe quelques exemples de cette complication ; le premier est dû à A. Cooper ; Curling signale 2 cas de transformation de kyste en hématocèle; dans une thèse de 1877, on en relève 5 observations; Guyon en rapporte 5, Larrey 1. » De Biran fournit 1 fait nouveau dû à Ménard.

Diagnostic. — Ces symptômes — développement insidieux, accroissement subit à l'occasion d'une violence, volume variable, surface lisse ou quelquefois bosselée, fluctuation, transparence, indolence — peuvent se rapporter à une hydrocèle vaginale aussi bien qu'à un kyste, et deux signes seulement dirigeront le chirurgien dans son diagnostic : la position du testicule et la ponction exploratrice, qui met sous les yeux le liquide dont la coloration révèle la présence ou l'absence des spermatozoïdes.

Dans les observations recueillies de 1845 à 1850, nous ne trouvons pas notée -la ponction du testicule. La confusion entre l'hydrocèle et le kyste est de règle. On ponctionne, et l'issue d'un liquide savonneux vient surprendre le chirurgien. Velpeau donna comme signe « pathognomonique » la possibilité de sentir le testicule distinct de la tumeur. Il faut, dans une tumeur transparente des bourses, chercher la situation du testicule. Lorsque le kyste est petit, rien n'est plus facile que de déterminer ses rapports avec la glande placée en avant et en bas, sauf les cas d'inversion, car alors Chassaignac a vu le kyste coiffer le testicule comme un cimier. Lorsque la poche s'est distendue, le testicule disparait sous le kyste débordant. C'est, en général, en bas, en bas et en avant, en bas et un peu en arrière qu'une pression révèle l'existence de la glande isolée dans sa vaginale; son indépendance est telle que, selon la comparaison classique, le gros kyste en haut et le petit testicule en bas rappellent une brioche renversée.

Dans quelques observations, le testicule est en arrière comme dans les hydrocèles vaginales. Sédillot, Thinus en ont cité des exemples. Quelques dissections ont montré le mécanisme de cette position, et Gosselin a vu la tumeur chasser devant elle la tunique vaginale refoulée en bas, de telle sorte que le kyste enveloppait le testicule et prenait la place de la séreuse appliquée contre le testicule. Broca cite un fait plus complexe : il y avait à la fois hydrocèle vaginale et kyste spermatique adossés; le testicule se trouvait en arrière, comme dans les hydrocèles simples. J'ai signalé une autre cause d'erreur : dans certaines hydrocèles, le testicule, comme dans le kyste spermatique, est en bas, en bas et en avant. D'après cette position de la glande, nettement en bas et surmontée par une poche liquide débordante, j'ai diagnostiqué un kyste spermatique; il s'agissait

[P. RECLUS

CORDON SPERMATIOUE ET VÉSICULES SÉMINALES

d'une hydrocèle dont j'ai appris à connaître depuis le mode de production : les deux feuillets de la vaginale s'unissent par périorchite plastique, ne laissant en haut qu'un vestige de la cavité séreuse, qui se distend vers le pôle supérieur sous la pression du liquide. Et c'est ainsi que le testicule se trouve en bas, isolé et comme indépendant, malgré ses connexions étroites avec l'hydrocèle qui le surmonte.

La position du testicule est donc trompeuse, et le signe vraiment pathognomonique est l'examen du liquide, transparent, avec une légère teinte opaline ou

sité en est de 1008 à 1009 et la réaction faiblement alcaline. » Quelques auteurs, dit de Biran, à qui nous empruntons cette analyse, notent l'albumine qui parfois se rencontre dans le kyste en proportion considérable. On a invoqué alors une irritation des parois. « Mais on a pu voir que, malgré tout signe inflammatoire, le liquide s'est coagulé en masse par l'addition de l'acide nitrique et par l'action de la chaleur. »

A ses débuts, lorsque le kyste n'a que le volume d'un haricot, la consistance peut en paraître ligneuse, la transparence, la fluctuation ne sont pas encore perçues, et l'on confondrait la tumeur liquide avec une tumeur solide, épididymite secondaire de Dron, foyer tuberculeux, ou noyau fibreux, vestige d'une inflammation propagée. Un examen, même superficiel, évitera de pareilles erreurs; l'épididymite de Dron est rarement une manifestation isolée de la vérole; et l'on trouvera, en d'autres points, des signes non équivoques de syphilis: d'ailleurs une ponction avec la seringue de Pravaz pourrait à la fois établir le diagnostic et tarir le kyste séreux. Les noyaux déposés par la tuber-

Fig.,288..

Kyste de l'épididyme.

Coupe de la pièce représentée dans la figure précédente.

Fie. 289.

savonneuse, suivant la quantité de spermatozoïdes et de flocons albumineux en suspension. Sur ce seul aspect, on pourrait confondre nos kystes avec les hydrocèles chyleuses; aussi faut-il chercher, au microscope, la présence des animalcules.

Les analyses du liquide ont été faites.

« Il s'y trouve une quantité notable de chlorure de sodium, sel dont le sperme ne contient que des traces infinitésimales. De plus, les phosphates feraient défaut, tandis que le sperme contient une quantité considérable de phosphates de magnésie. La den-