II. — DIAGNOSTIC DES TUMEURS OSSEUSES DU DASSIN

Les tumeurs osseuses du bassin sont tantôt extra, tantôt intra-pelviennes ; tantôt, enfin, elles font à la fois saillie en dedans et en dehors du bassin.

Les tumeurs extra-pelviennes sont d'un diagnostic relativement facile, car l'exploration est aisée et le problème consiste à les distinguer des autres variétés de tumeurs fessières, inguinales ou pubiennes, des adénites ebroniques, des abcès froids, des anévrysmes, Ces différentes affections ont des caractères en général assez nets pour permettre d'établir le diagnostic.

Les tumeurs intra-pelviennes sont beaucoup plus difficiles à reconnaître. En effet, elles peuvent occuper non seulement la fosse iliaque, mais aussi l'excavation pelvienne et la région saero-coccygienne antérieure. On s'entourera de toutes les précautions, on scrutera minutieusement le passé pathologique du malade et l'on pratiquera toutes les explorations. On devra d'autant moins négliger le loucher vaginal, le toucher rectal, le palper bimanuel, que certaines tumeurs osseuses sont parfois inaccessibles à la seule palpatiori abdominale.

Au début on a pu penser à une névralgie sciatique, à une sacro-coxalgie ou à une coxalgie. Plus tard des tumeurs utérines, ovariennes, prostatiques, rectales, vésicales, ont pu donner le change; mais c'est encore un examen minutieux qui mettra sur la voie du diagnostic. Il est cependant des cas dans lesquels des chirurgiens tels Lisfranc, Pagel, ont dû rester dans le doute, Sans parler des anévrysmes iliaques sur lesquels je reviendrai plus loin, je dirai ici que ce sont des tumeurs ganglionnaires chroniques de la fosse iliaque, des abcès froids de la coxalgie et de la sacro-coxalgie qui sont le plus souvent confondus avec un néoplasme osseux pelvien. Les premières, de forme mamelonnée, de consistance inégale, élastique ou fluctuante, sont ordinairement consécutives à un néoplasme delà vessie, du corps del'utérus, du testicule (Havage),qui se traduisent par des symptômes spéciaux. Mais la confusion avec les abcès froids est d'autant plus facile que certains ostéo-sarcomes ramollis, des kystes hydatiques, forment de grosses masses fluctuantes, et qu'ils envahissent souvent l'articulation de la hanche. Dans ces cas, les antécédents, les commémorafifs, la marche, l'existence de symptômes spéciaux dansquelques cas particuliers renseigneront seuls sur la nature du mal.

Les conditions du diagnostic varient du reste suivant la variété de tumeur et suivant l'époque de son développement.

Les kystes hydatiques, disent les auteurs, sont des tumeurs peu douloureuses au début, arrondies, fluctuantes, circonscrites, offrant un rebord osseux périphérique, rugueux et friable, cl présentant souvent de la crépitation parcheminée. On ajoute aussi qu'ils ont un développement insidieux, une marche lente, qu'ils atteignent un volume considérable et que la ponction donne issue à un liquide séreux.

Ces caractères n'ont, dans l'espèce, aucune valeur, et jusqu'à présent aucun chirurgien n'a pu diagnostiquer avec précision un kyste hydatique du bassin osseux, lorsque, ce qui est dérègle, celui-ci a envahi l'articulation de la hanche. Dans le cas de Fricke, on crut à un abcès par congestion ayant son point de départ dans le bassin. Dans les cas de Pihan, de Trendelenburg, de Viertel, le diagnostic était : coxalgie. Réczey crut à un abcès froid consécutif à une périostite chronique de l'os iliaque, Bardeleben à une ostéite tuberculeuse.

[CH. WALTHER

Aussi, si l'on tient compte de la suppuration fréquente du contenu de la poche, peut-on dire que l'incision est nécessaire pour établir le diagnostic exact.

Les fibromes, rares d'ailleurs, sont d'un diagnostic relativement facile (voy. Fibromes pariétaux de Vabdomen). Il faut cependant faire une exception pour certaines tumeurs nées sur le sacrum. On pourrait les confondre avec les fibrolipomes péri-coccygiens, récemment signalés par Bartels('). Mais l'erreur ne tire pas à conséquence, car le même pronostic et le même traitement sont applicables à l'une et à l'autre tumeur.

Restent Vexostose, Y enchondrome et Y ostéo-sarcome. Lorsque le néoplasme est petit, qu'il offre une consistance dure, partout égale, on peut hésiter entre une exostose, un chondrome, une déformation rachi tique et un cal difforme.

Ces deux dernières lésions seront aisément rapportées à leurs véritables causes. Mais l'exostose et l'enchondrome sont pour ainsi dire impossibles à différencier à celte première période. Plus tard, l'exostose reste toujours semblable à elle-même; l'enchondrome se couvre de bosselures plus ou moins saillantes. L'existence de douleurs persistantes dès le début, d'un point sensible dans la fosse iliaque avec irradiations sciatiques, éveillera l'idée d'un ostéosarcome. On sait, au contraire, que l'exostose et l'enchondrome siègent surtout aux extrémités du diamètre antéro-postérieur du bassin et ne sont pas douloureux spontanément ni à la pression. Dans les cas où le sarcome se manifeste au début par une infiltration diffuse, il pourra simuler une ostéite du bassin ou une hyperostose syphilitique.

Quand la tumeur a acquis un certain volume, le vrai problème clinique à résoudre est toujours le suivant : S'agil-ilou non d'un ostéo-sarcome?

On pourrait le confondre avec une kyste hydatique du bassin, et c'est un kyste qu'avait diagnostiqué Kcenigdansun cas de sarcome périostal, à marche rapide, de la fosse iliaque.

Mais c'est surtout avec l'enchondrome, l'abcès froid, les anévrysmes iliaques, qu'il faut faire le diagnostic.

L'enchondrome se distinguera par son siège, par l'absence des douleurs qui, lorsqu'elles se montrent, sont tardives; tandis qu'elles sont précoces, intenses et tenaces dans l'ostéo-sarcome.

Les bosselures de l'enchondrome, d'après Havage, sont beaucoup plus inégales comme volume et comme consistance. « On rencontre souvent, écrit-il, des ostéo-sarcomes qui en imposent pour des tumeurs fluctuantes, mais il n'y a que l'enchondrome qui présente sur une tumeur donnée des bosselures alternativement grosses et petites, alternativement dures et fluctuantes, qui constituent un caractère presque pathognomonique. » La crépitation parcheminée manquedans l'enchondrome; celui-ci n'a aucune relation avec la grossesse, tandis que pour Poulet et Bousquet toute humeur du bassin survenant dans l'état puerpéral, peut être regardée a priori comme un ostéo-sarcome. Ajoutons que la marche est rapide, que la santé s'altère de bonne heure dans l'ostéo-sarcome, tandis que la cachexie des chondromes, qui rappelle celle des kystes ovariques, ne survient qu'à une période avancée. Enfin, d'après Dolbeau, les tumeurs cartilagineuses seules se creusent de grandes cavités kystiques et acquièrent des dimensions vraiment monstrueuses.

Quant aux myxomes, ils ne présentent guère de caractères propres; ils sont

(') Bartels, Berl. klin. Woch., 180!, n» 27. i^2) Bousquet, Pathologie externe, t. III, p. 006.

TUMEURS

associés, nous l'avons vu, aux fibromes, aux chondromes, aux sarcomes et ne s'en distinguent pas cliniquement.

Les abcès froids, la coxalgie, prêtent à confusion, et il faudra toujours rechercher attentivement si, au voisinage de l'articulation ou sur un point quelconque des fosses iliaques, il n'existe pas une altération de volume et de consistance de l'os caractéristique de l'ostéo- sarcome (Havage). Dans un cas pris pour un abcès, Richet établit le diagnostic d'encéphaloïde de l'os iliaque, en se fondant sur l'adhérence de la tumeur à l'os, sur l'œdème dur voisin et sur l'hyperostose de la crête iliaque. Dans un fait observé par Monod et Rendu, l'examen microscopique du liquide évacué par une ponction permit seul d'établir le diagnostic.

L'anévrysme est très difficile à différencier du cancer vasculaire du bassin. D'après Le Fort, une plus grande intensité du bruit de souffle, l'inégalité de consistance, appartiennent plus spécialement aux sarcomes pulsatiles. Dans ceux-ci, d'après Hart, l'impulsion est plus soudaine et la sensation d'expansion moins vive. Malgré ces signes différentiels, le diagnostic présente parfois des difficultés insurmontables et Ollier, clans un de ces cas, n'a pu porter le diagnostic d'encéphaloïde qu'après avoir enfoncé dans la tumeur une aiguille d'or qu'il sentit pénétrer facilement dans l'épaisseur de l'os coxal ramolli.