LÉSIONS TRAUMATIQUES DU PÉNIS

aient soigne le malade, nous n'avons jamais vu la moindre allusion à ce cas. Peut-être la rupture est-elle préparée par quelque altération de la membrane d'enveloppe des tissus érectiles. Demarquay le pense, mais les observations sont muettes, et l'accident arrive à un âge où ces modifications de structure doivent être rares. Cette prédisposition peut être invoquée dans un fait de Guyon où la rupture « sans grand effort » chez un homme atteint de plusieurs rétrécissements de l'urèthre.

La fracture s'accompagne d'une douleur vive qui peut provoquer la syncope : elle a un point fixe au niveau de la lésion et s'irradie vers le pubis et la racine de la cuisse; elle est immédiate et s'accompagne d'un bruit sec semblable à la cassure d'une baguette de verre; plusieurs blessés se sont servis de cette comparaison; un troisième phénomène est l'arrêt brusque de l'érection; les tissus caverneux se vident et la verge devient flasque. A ces accidents fait suite un gonflement énorme de l'organe; le sang s'épanche dans les mailles du tissu cellulaire; la peau, soulevée par un hématome, se marbre d'ecchymoses. La rupture de l'urèthre complique parfois la déchirure des corps caverneux, et l'on peut avoir de la dysurie et de l'infiltration d'urine. Puis la tuméfaction diminue et la verge reprend son volume, mais des troubles fonctionnels sont à redouter; l'érection n'est plus normale ; le segment postérieur continue à prendre sa rigidité physiologique, mais le segment antérieur reste flasque : il en était ainsi dans le cas de Parker et de Richet; dans celui de Déguise, l'organe tout entier érigeait, mais en deux temps; l'extrémité antérieure ne durcissait qu'après le segment postérieur. On conseille l'abstention, mais l'érection est si souvent compromise que nous traiterions ces fractures comme les coupures. Ces amas de sang qui s'accumulent dans les tissus provoquent la formation de tissu scléreux qu'on pourrait éviter par l'évacuation de l'hématome et la suture des segments divisés. L'ouverture du foyer sanguin devait être faite de manière à permettre la détersion du foyer, l'affrontement des deux bouts fracturés et leur suture.

7° La luxation du pénis repose sur o observations dont les plus connues sont celles de Nélaton, de Maldenhauer et de Heyenberg. A la suite d'un traumatisme, le gland et les corps caverneux se dépouillent de leur peau qui reste à sa place comme une baudruche soufflée, tandis qu'ils vont se loger dans le tissu sousscrotal, anté-pubien, ou dans le pli de l'aine; un tel déplacement s'accompagne d'une rupture de l'urèthre, et bientôt l'infiltration d'urine voile ces désordres dont le diagnostic n'a pu être fait du premier coup. Demarquay explique ces lésions par le mécanisme dit « du noyau de cerise ». L'agent traumatique refoule le gland et les corps caverneux qui glissent d'avant en arrière sur la peau, grâce à la laxité du tissu cellulaire et vont prendre leur position nouvelle; d'après Brun et Monod, cette luxation ne se produirait que s'il y a eu, au préalable, déchirure de l'insertion que le fourreau contracte avec la verge en arrière de la couronne du gland; sans elle, le déplacement ne pourrait être que temporaire. Impossible d'établir la pathologie de cet accident sur des faits aussi peu nombreux. On devra essayer de remettre en place les corps caverneux, et traiter la déchirure de l'urèthre en s'inspirant des caractères que présente chaque cas.

8° L'étranglement de la verge par un corps étranger au travers duquel on la fait passer est fréquent, et les auteurs en ont publié de nombreux exemples, rfois la striction est exercée par une ficelle et, dans quelques observations,

[P. RECLUS

AFFECTIONS DU PÉNIS

des enfants y ont eu recours pour empêcher l'incontinence nocturne. Le plus souvent, c'est dans un but érotique que les malades ont introduit leur verge dans une bobèche de chandelier, un anneau d'or, de cuivre ou de fer, dans le goulot d'un flacon, dans un briquet, dans l'anneau d'une clef, dans la douille d'une baignoire. Des troubles circulatoires surviennent, les tissus se congestionnent en avant de l'obstacle, puis en arrière; cet étranglement disparaît au fond d'un sillon qui se creuse et le cours de l'urine en est interrompu. S'il n'est pas levé, des plaques de sphacèle se font. Et comme la rétention continue, le canal enflammé se rompt et des fistules apparaissent. Tout rentre dans l'ordre lorsque le corps étranger est enlevé à temps. Mais si l'on a attendu l'infiltration d'urine et le sphacèle, les désordres persistent, et Ghassaignac a dû amputer le segment antérieur d'une verge œdémateuse, où l'érection n'était pas possible quoique la constriction eût été pratiquée de longues années auparavant. Dans le cas fort connu de ce cordonnier qui avait engagé son pénis dans l'anneau d'un marteau de cantonnier, Antonin PoncetC) débrida la verge enflammée et œdémateuse jusqu'aux corps caverneux et, par des massages, vida le tissu cellulaire des sérosités qui le distendaient; le membre fut enduit de vaseline et l'on put enlever l'anneau. Le traitement consiste donc à enlever l'agent de l'étranglement : lorsqu'il n'est pas trop étroit, on le fait glisser sur des corps gras par des massages appropriés; on essaie de le couper avec des cisailles, de l'entamer avec une lime ; Natalis Guillot a fondu un anneau d'or par un bain de mercure, et Boudou un anneau de cuivre par une dissolution de mercure dans l'esprit de nitre.

INFLAMMATIONS

Elles sont aiguës ou chroniques ; parmi les premières, nous signalerons la balano-posthite ; les lymphangites simple, blennorragique, chancrelleuse, syphilitique et gangreneuse; la phlébite ; les phlegmons et les abcès de diverses origines ; le pénitis. Dans le second groupe, nous rangerons les indurations plastiques des corps caverneux; les ossifications de la verge et Yéléphantiasis.

1° La bala.no-posthite est l'inflammation du gland et du prépuce, presque toujours atteints à la fois, aussi ne sépare-t-on pas la balanite de la posfhite. Elle a pour origine les érosions de la muqueuse, la masturbation, le coït répété ou longtemps prolongé, le contact du gland avec les sécrétions vaginales ou les gonocoques de la blennorragie. Celle-ci a un rôle important et, d'après Sigmund, dans 517 cas de chaudepisse, la blennorragie uréthrale se compliquait 59 fois de balano-posthite; cette dernière régnait 14 fois sans propagation vers l'urèthre. Les irritations dues au smegma sont notées dans nombre d'observations, et les fermentations de l'urine sucrée les provoquent. Un phimosis qui emmagasine les sécrétions et les agents virulents prédispose, et les chancres mous et durs, les plaques muqueuses développées sous un long prépuce, se compliquent souvent d'une balano-posthite qui peut voiler l'existence de ces redoutables lésions.

(') Poncet, Société de chirurgie, 20 déc. 1892.

INFLAMMATIONS

On trouve sur la face interne du prépuce et sur le gland de petites taches circonscrites, un dépoli de la muqueuse, des érosions à contours festonnés, puis des papilles saillantes, vineuses, des fongosités saignant facilement, le tout baigné d'un pus jaune-verdâtre mal odorant, qui s'accumule dans la rainure balano-préputiale. Lorsqu'un phimosis recouvre le gland, une tuméfaction œdémateuse, qui donne à la région la forme d'un battant de cloche, s'ajoute aux démangeaisons, à la douleur, à l'issue du liquide purulent. Peu à peu les phénomènes s'amendent et la guérison est complète en deux ou trois semaines. Mais le prépuce, parfois ischémié par un gland trop tuméfié se sphacèle. L'eschare se fait en haut et en arrière en respectant le limbe, et, à sa chute, il n'est pas rare de voir le gland passer au travers de cette perte de substance. D'autres fois, la muqueuse du gland et celle du prépuce entrent en coalescence et des adhérences se font. L'accident le plus redoutable est l'existence d'un chancre ignoré qui détruit le gland ou infecte l'organisme sans qu'on s'en doute. Aussi dans la balano- FlG;*>L - Hernie du glaad à travers une perfo-

i ration «lu fourreau consécutive a une lymphan-

posthite Compliquée de phimosis, il faut gUe chancreuse.(Collect.Fournier, Saint-Louis.)

inciser le prépuce et mettre le gland à

nu. Celte circoncision préliminaire sera toujours pratiquée avec de grandes précautions pour éviter les inoculations chancreuses.

2° Les lymphangites succèdent à une érosion préputiale, herpès, eczéma, déchirure mécanique, à une irritation, à une inflammation banale; elles ont aussi comme origine la chaudepisse, la vérole et la chancrelle, et l'on décrit une lymphangite chancrelleuse, syphilitique et blennorragique ; la lymphangite inflammatoire et la lymphangite blennorragique sont à la fois réticulaires et tronculaires, et se caractérisent par une tuméfaction qui, du prépuce, gagne la verge, rouge, œdémateuse, chaude et soulevée par des cordons durs, qui vont aboutir dans les aines à quelque ganglion engorgé. Ils donnent rarement lieu à des abcès et Billet, dans sa thèse, n'en cite pas d'observations. La suppuration est fréquente dans la lymphangite chancrelleuse, qui apparaît du quinzième au vingtième jour après le début du chancre mou ; les réseaux sont moins pris que dans la forme précédente, mais les troncs indurés sont plus volumineux, irréguliers, monilif ormes ; leurs renflements, échelonnés de la rainure balanopréputiale à l'aine, se résolvent quelquefois ; plus souvent ils suppurent, et l'abcès ouvert acquiert les caractères de la chancrelle : c'est un nouveau chancre mou- La lymphangite syphilitique est moins bruyante et, pour la trouver, il faut la chercher sur le dos et sur les côtés de la verge : on sent un cordonnet dur, moniliforme, parfois volumineux et qui s'étend de l'érosion chancreuse au ganglion témoin du pli de l'aine ; il se dépose à froid et ne provoque qu'une douleur insignifiante ; la résolution est sa terminaison ordinaire, mais Ricord et Bassereau

[P. RECLUS 1

AFFECTIONS DU PÉNIS

ont noté la suppuration, et, dans ces cas, Horteloup a constaté une induration qui fait ressembler la collection à un chancre.

La lymphangite gangreneuse est connue depuis Alfred Fournier('), Lallemand et Jalaguier. Pourquoi le sphacèle se produit-il? Faut-il admettre qu'une lymphangite banale, née d'une excoriation du gland ou du prépuce, d'une blennorragie ou d'une balano-posthite, d'un paraphimosis, d'un étranglement ou d'une ligature de la verge, d'un chancre mou, d'une infiltration d'urine, s'est compliquée de gangrène sous l'influence de quelque déchéance organique, l'albuminurie, le diabète, l'alcoolisme, la fièvre typhoïde, la variole, la morve, le paludisme, l'absorption de cantharidcs? Quelques observations relevées par Jalaguier, par Brun et Monod et par Fournier, appuient cette opinion. Mais ces mêmes auteurs reconnaissent que la gangrène foudroyante peut se développer chez des individus sains. Faudrait-il invoquer alors quelque tare cachée ou croire à une association bactérienne, à l'introduction, à côté des microbes pyogènes ordinaires, de germes particuliers qui provoqueraient le sphacèle? Déjà Duclaux(2) a signalé un microcoque spécial dans une gangrène foudroyante de la verge.

La lymphangite gangreneuse débute souvent comme une lymphangite banale; les traînées sont apparues déjà le long des vaisseaux blancs lorsque la verge se tuméfie et des plaques de sphacèle se montrent en divers points, tandis que l'état général s'aggrave. D'autres fois la gangrène est foudroyante; elle s'établit d'emblée ou après l'invasion des phénomènes généraux, frisson, céphalalgie, courbature, vomissement, fièvre intense; le fourreau, d'un rouge violacé, se recouvre de phlyetènes roussâtres qui crèvent, et au-dessous, des eschares se réunissent en une seule plaque, tantôt violette ou noirâtre, le plus souvent d'un blanc de lait, comme l'ont vue Fournier et Jalaguier. Aussi ces auteurs exhument-ils, surtout au profit des organes génitaux externes, l'ancienne gangrène blanche de Quesnay. Les plaques, violettes au début, peuvent dev'enir jaunes, jaune sale ou blanches, et cela presque instantanément. Elles ne se cantonnent pas toujours à la peau de la verge, mais elles envahissent parfois le gland, les téguments du ventre et la racine des cuisses. Les plaques de sphacèle se limitent, tandis que les phénomènes généraux disparaissent ; le mort se sépare du vif et les corps caverneux sont mis à nu, mais la perte de substance se comble, grâce à la rétraction inodulaire qui attire sur la verge les téguments voisins. Aussi des ulcérations étendues guérissent-elles sans cicatrices appréciables. Les entamures du gland se réparent, et des verges qu'on croyait perdues se restaurent assez bien. Fournier cite un cas de mort dû à Surget; mais la guérison est presque.de règle. Il faut l'aider et, tout en soutenant les forces par une médication tonique, on ouvrira les plaques gangréneusesau moyen du thermocautère, dont on plonge la pointe aux limites du mal.

5° Le pénitis, inflammation totale de la verge et qui envahit aussi bien les tissus érectiles que le fourreau, est rare, mal connu et plusieurs des observations se rapportent à des lymphangites gangréneuses. On n'a que de vagues données sur son étiologie. L'étranglement par un lien constricteur, une fausse route, les excès de masturbation et de coït ont été invoqués sans preuves; les contusions

(') Alfred Fournier, Gangrène foudrojante spontanée des organes génitaux externes de l'homme (Lallemand), Thèse de Paris, 1884. Semaine médicale, 1885. (2) Royer, Gazette hebdom. de chir., 8 août 1891.

INFLAMMATIONS

ont à leur actif un fait de Moulinié, où, chez un cavalier, la verge fut meurtrie par la pression de la selle. La blennorragie, accusée dans certains cas, ne suffirait point, et il faudrait une intoxication surajoutée, celle de la fièvre typhoïde, par exemple, signalée dans trois observations de Boyer, la variole et le scorbut incriminés par Orlowski. Au milieu de phénomènes généraux graves, la verge devient douloureuse, tuméfiée, rouge et chaude; le gonflement se propage dans le tissu spongieux et les corps caverneux, aussi le membre est-il en érection ; la miction en est gênée et la dysurie peut aller jusqu'à la rétention. D'après Demarquay, la guérison survient après l'ouverture de quelques abcès et la chute d'eschares superficielles ; il cite cependant des faits de mort par infection purulente. Nicollich cite un cas d'abcès des corps caverneux consécutif à un coït violent; l'incision donna issue à du pus et à des tissus nécrosés; la cicatrisation fut lente, mais régulière. Brun et Monod pensent que la suppuration et la gangrène profondes sont fréquentes; ils donnent à l'appui les observations de Paul Championnière, de Duplay et de Demarquay. Ces deux derniers cas eurent une terminaison funeste; les suppurations étendues peuvent avoir pour conséquence des fistules uréthro-péniennes. Le traitement consiste dans des débridements au fer rouge.

4° La gangrène de la verge est la résultante d'affections très diverses; et, nous signalerons les affections au cours desquelles le sphacèle se développe. Nous avons déjà parlé du traumatisme, des corps étrangers annulaires dont on étreint la verge; ajoutons-y les débris de calculs arrêtés dans l'urèthre : ils déchirent la muqueuse et il se fait une infiltration d'urine. Mais déjà les causes de la gangrène deviennent multiples. De même pour le sphacèle du paraphimosis ; la pression du prépuce sur le gland amène un arrêt circulatoire qui prédispose à la mortification, puis il faut les microbes de la balano-posthite, le chancre mou, et ces divers éléments combinés ont pour conséquence la nécrose des tissus. Certaines maladies générales, la fièvre typhoïde par exemple, sont incriminées ; dans un cas de V. Leders, une plaque gangreneuse envahit les deux tiers du pénis ; lorsque, au bout de quatorze jours, le mort se sépara du vif, le moignon ne mesurait plus que 1 centimètre. La variole, dans un cas de Bostan, la fièvre intermittente dans ceux de Schtschastny, de Henrot, de Marc Boyer, le diabète, l'alcoolisme comptent parmi les metteurs en œuvre du sphacèle; aussi la cantharide, et l'on sait l'histoire du malade de Cabrol et de celui de Boyer; ce dernier fut pris d'un tel satyriasis « qu'il chevaucha sa femme

Fig. 295. — Gangrène presque totale du pénis de cause inconnue. (Reclus.)

[P. RECLUS

AFFECTIONS DU PÉNIS

quarante fois en une nuit ; » on le trouva raide mort, la bouche riante montrant les dents, et le ventre gangrené. Le sphacèle, enfin, peut être dû à un trouble circulatoire, et nous avons observé à Bicètre un vieillard de quatre-vingt-quatre ans, dont le gland et la partie antérieure de la verge étaient atteints de gangrène sénile; il mourut et nous trouvâmes une ossification en tuyau de pipe de l'artère dorsale de la verge.

5° Les indurations plastiques des corps caverneux sont rangées par Brun et Monod parmi les inflammations chroniques du pénis. Cette affection, bien décrite en 1745 par La Peyronie, puis par Boyer, Bérard, Vidal de Cassis et Bicord, a été l'objet des recherches dePaget, Cameron, Verneuil et Demarquay. En 1885, Tuffier en a présenté une étude, dans les Annales des maladies des organes génito-urina ires . Depuis Delaborde en a fait le sujet de sa thèse inaugurale en 1888 et y relève 59 observations ; Jucquet a publié une note intéressante en 1895 et Batut, dans le Mercredi médical du 20 février 1895, invoque, comme cause possible de l'induration, l'infection syphilitique.

Verneuil, Paget, Cameron, Duplouy ont insisté sur l'influence de l'arthritisme comme cause de ces indurations; Delefosse (') a noté ces indurations chez des rhumatisants. Tuffier a montré que sur 26 malades 15 étaient goutteux et 11 diabétiques; or, comme la goutte et le diabète dérivent de l'arthritisme, l'opinion de Paget qui invoquait la goutte, et celle de Verneuil et de Marchai de Calvi qui incriminaient le diabète, sont mises d'accord. Batut a relevé quelques observations où la vérole doit être accusée et, dans une note publiée en 1896, les Annales des organes génito-urinaires, invoquent le reliquat de quelque hématome. C'est une affection de la vieillesse et si, une fois, Tuffier l'a constatée à vingt-six ans, Delefosse à vingt-huit et Étienne (de Toulouse) à trente-trois, dans les autres observations elle a débuté entre cinquante et soixante. Les nodus naissent dans la membrane fibreuse d'enveloppe des corps caverneux ou dans l'épaisseur de la cloison qui les sépare; dans le premier cas, ils forment une plaque dure, lisse, comparable au chaton d'une bague chevalière; dans le second, ils ressemblent à un coin dont la base supérieure s'enfonce entre les corps caverneux; au-dessus la peau est mobile, sans adhérence, tandis que le tissu érectile leur est uni. Pendant l'érection ils gênent l'expansion de la verge qui s'incurve du côté du nodus ; lorsque les indurations existent des deux côtés à la fois, la portion postérieure seule se gonfle et l'antérieure tombe « en fléau » ; lorsqu'un seul côté est atteint, la verge « louche » ; c'est un véritable « strabisme pénien » ; si c'est sur la face dorsale que siège le mal, la courbure normale, exagérée, « peut aller jusqu'à l'érection annulaire ». Aussi « la semence darde inférieurement », comme disait La Peyronie; ou mieux, elle ne darde pas, elle bave après le coït, lorsque la verge est déjà flasque.

On sait les hypothèses émises sur la nature de ces nodus ; les uns y voyaient des gommes, d'autres une phlébite des veines de la verge, d'autres une sclérose consécutive à un hématome du tissu érectile; Tuffier a montré que cette affection de la vieillesse n'est que l'exagération du travail physiologique d'après lequel les corps caverneux s'épaississent avec l'âge; à partir de trente ans ils perdent leur souplesse et leur minceur; sous l'influence de l'arthritisme et de ses manifestations, la goutte et le diabète, ce processus se dévie, prend des allures irrégulières et aboutit à la formation de ces nodus sur lesquels

(') Delefosse, Annales des maladies des organes génito-ur inaires, 1893, p. 506.

LÉSIONS ORGANIQUES

aucune médication ne peut agir; aussi serait-on autorisé si, par exception, l'individu était jeune, à tenter une extirpation peut-être inutile, mais du moins sans danger.

6° Les ossifications du pénis sont rares. La première observation est de 1687 et a trait à un bouvier de Hesse dont la verge, osseuse, était si dure que le coït infligeait à sa femme les plus cruelles douleurs. Un fait publié en 1828 est moins sommaire; ici l'opération fut pratiquée et Mac Clellan découvrit, dans la cloison des corps caverneux, un os qui régnait dans toute l'étendue du pénis; la masse, disséquée jusqu'en arrière de la portion spongieuse de l'urèthre, émoussait le tranchant du bistouri. Velpeau a observé deux cas d'ossifications partielles que n'a confirmées ni l'intervention, ni l'autopsie; enfin on trouve partout, grâce à Demarquay, le dessin d'une pièce du musée de Vienne : la production osseuse mesurait 5 à G centimètres de longueur.

7° Uéléphantiasis ne doit être étudiée ici que dans sa localisation sur le seul pénis. On en cite quelques exemples et le prépuce est surtout atteint; les tissus érectiles ne participent pas à l'hypertrophie, mais le fourreau est envahi et l'organe prend d'énormes dimensions. Les observateurs la comparent au pénis d'un mulet; dans un cas de Goyrand la verge descendait jusqu'aux genoux; Esdile parle d'une « trompe d'éléphant » qui atteignait la rotule, et se terminait par une verrue. La verge d'un nègre, cité par Wadd, mesurait 14 pouces de long et 12 pouces 1/2 de circonférence. On a signalé un prépuce qui pesait près de 1 kilogramme. Cette difformité gêne peu la miction, mais s'oppose au coït; les désirs sont affaiblis; cependant les érections persistaient chez un malade de Gibert. On essaiera d'enrayer le mal parla compression élastique; en présence d'un insuccès, on réséquera la peau hypertrophiée.

LÉSIONS ORGANIQUES

Nous grouperons sous ce titre un peu vague, les chancres mous, les lésions syphilitiques et tuberculeuses de la verge, puis la série des altérations des vaisseaux blancs et rouges.

1° Le chancre mou, dont l'histoire se trouve dans les traités des maladies vénériennes, siège fréquemment sur le pénis, et atteint de préférence le prépuce; viennent ensuite la rainure balano-préputiale, le gland et enfin le fourreau qui, d'après certains auteurs, ne serait jamais frappé; — c'est une erreur, et Le Fort l'a constaté 52 fois sur 615 cas de chancrelle. Lorsque l'ulcération est cachée sous un phimosis, des accidents éclatent, une inflammation gangréneuse, des pertes de substance, des hémorragies redoutables, et nous avons signalé ces dangers; l'indication est précise : il faut, sans surseoir, débrider le prépuce.

2° La syphilis se manifeste ici par la plupart de ses lésions : la verge est le lieu d'élection de l'accident primitif, le chancre dur, dont nous ne ferons pas plus la description que nous n'avons fait celle du chancre mou. Il siège sur le

|P. BECLUS ]

AFFECTIONS DU PÉNIS

gland, sur le prépuce ou sur le fourreau; il peut être voilé par un phimosis, déterminer une induration étendue; la verge prend alors la forme d'un battant de cloche. Les accidents secondaires, les plaques muqueuses sont fréquentes aussi, et lorsqu'elles se développent sur le prépuce, la sécrétion muco-purulente est si copieuse qu'on pourrait croire à une balano-posthite blennorragique. Les lésions tertiaires, syphilides pustùlo-crustacées, tuberculeuses, ulcéreuses, les gommes ne sont pas rares; Fournier, en 1876, en avait observé plus de 50 cas et Ozenne, en 1885, a publié un mémoire où il relatait 8 observations nouvelles. En général uniques, exceptionnellement multiples, dures, mobiles sous les téguments auxquels elles adhèrent, elles s'abcèdent et se transforment en ulcères. Même évolution sur le gland et dans la rainure balano-préputiale ; la tumeur, du volume d'un pois, d'un noyau de cerise, d'une demi-noisette, se dépose à froid, puis s'échauffe, se ramollit et donne naissance à « une ulcération creuse, remarquablement creuse, eu égard à sa faible étendue » ; « c'est ce qu'on pourrait appeler la caverne gommeuse du gland ». La perte de substance est taillée à pic, inégale, à fond jaune, bourbillonneux. On l'a souvent prise pour un cancer de la verge, mais l'évolution et surtout l'influence du traitement ioduré, permettront le diagnostic. La confusion avec un chancre infectant a été commise; mais, outre les commémoratifs, Fournier dit que « le chancre débute par un ulcère qui s'indure, tandis que les syphilides chancriformes débutent par une induration qui s'ulcère ».

5° Les lésions tuberculeuses sont infiniment rares; celles de l'extrémité antérieure de l'urèthre ont été constatées; mais, pour nous en tenir à la verge, nous n'avons guère que les deux observations que Brun et Monod ont relevées, celle que Hillairet communiquait à la Société médicale des hôpitaux en juin 1875, et où chez un tuberculeux, une ulcération à fond grisâtre, déchiquetée, se forma à l'entrée du méat; puis celle que Fournier a insérée dans la thèse de Looten : homme de vingt-quatre ans qui portait à la verge une ulcération ayant succédé à une saillie tuberculeuse. Il ne s'agissait pas d'un chancre simple, comme l'inoculation le démontra, ni d'un chancre infectant, comme le prouva l'absence de phénomène constitutionnel, ni d'un accident tertiaire, l'individu n'ayant pas eu de chancre et ne présentant aucune trace de syphilis. Il guérit en trois mois, sans traitement, puis l'affection reparut avec les caractères du lupus tuberculeux. Gaston (') a publié un nouveau cas de « tuberculose ulcéreuse chancriforme » observée dans le service du professeur Fournier.

4° Les altérations vasculaires sont rares; nous avons déjà signalé un cas d\mévrysme traumatique de la dorsale observé par Malgaigne; les varices sont exceptionnelles, sauf dans les cas de cancer du pénis, mais elles demeurent alors sans intérêt, eu égard à la gravité de la lésion primitive; Rizet et Demarquay ont signalé deux faits de varices du gland; dans celui de Rizet, la dilatation veineuse avait pour origine un coup de pied reçu sur la verge; l'ectasie était considérable, mais disparaissait pendant l'érection. Nous avons opéré un individu atteint de varices ampullaires des veines superficielles ; l'érection était devenue impossible; l'excision des ectasies a provoqué, les premiers jours, une plus grande rigidité du pénis; puis le malade a quitté l'hôpital, et nous ignorons si ce bon résultat s'est maintenu. — Les varices lymphatiques sont plus fréquentes; souvent voilées par le prépuce, il faut, pour les apercevoir, ramener

(') Gaston, Presse médicale, 25 déc. 1897.

TUMEURS

le fourreau en arrière, et l'on distingue des cordons moniliformes de 1 à 5 millimètres; lorsqu'on les pique, il en sort un liquide limpide qui s'écoule par gouttelettes. Les signes fonctionnels sont nuls; à peine le gonflement du prépuce gêne-t-il la copulation. Dans la plupart des observations, le traumatisme est invoqué pour expliquer leur apparition; leur excision avec des ciseaux ou même leur simple incision suffit à les guérir.

TUMEURS

Les tumeurs du pénis sont rares ; comme sur toutes les parties du tégument externe, on rencontre des kystes sébacés, des fibromes, et des lipomes sans intérêt. Tuffier(') a signalé un cas d'enchondrome développé dans l'enveloppe fibreuse du corps caverneux; mais nous laisserons de côté ces néoplasmes exceptionnels pour dire quelques mots des végétations, des kystes congénitaux, des cornes et des cancers.

1° Les végétations ou papillomes sont fréquentes; elles se développent surtout à la base du gland, dans le sillon balano-prépulial, sous forme de saillies, d'élevures grêles, et qui rappelleraient les villosilés intestinales, n'étaient leurs ramifications. Elles sont dures, cornées et peu abondantes; ou nombreuses, suintantes, rouges, et, pour peu que le prépuce les recouvre, les desquamations épitbéliales, les sécrétions glandulaires irritent la région, et une balano-posthite se développe ; le prépuce se laisse distendre, éroder pour leur passage, et la masse fongueuse et saignante a été prise, à un examen peu attentif, pour des masses cancéreuses. On a vu quelques végétations dures, à gaine épidermique sècbe, rester un long temps stalionnaires ; mais les condylomes en crête de coq ou en chou-fleur se multiplient avec rapidité et recouvrent le gland de leurs productions exubérantes. Cette marche s'observe chez les individus en proie à une blennorragie rebelle, à des eczémas récidivants, à des plaques muqueuses, à de l'herpès. On admet leur transformation en tumeurs épithéliales malignes; ces cancers de la verge nés de végétations vulgaires ont été signalés par Chalvet, Blache, Roger, Fournier. Une propreté minutieuse après l'excision, la cautérisation au platine rougi de leur base d'implantation assurent la guérison. Les récidives sont fréquentes; on renouvellera l'intervention jusqu'à ce que les papillomes ne reparaissent plus.

Fig. 290.

Kystes ilermoïdes préputiaux. D'après Mermet.)

■2° Les kystes congénitaux dermoïdes et mucoïdes, confondus souvent avec des kystes sébacés ordinaires ne sont qu'un cas particulier des kystes du raphé périnéo

(') Tuffier et Claude, Enchondrome des corps caverneux. Ann. des mal. des orrj. genitourinaires, 1894, p. 898.

[P. RECLUS

AFFECTIONS DU PÉNIS

scroto-pénien, bien étudiés par Mermet dans la Revue de chirurgie de 1895. Nous nous contenterons d'en donner deux schémas.

2° Les cornes du gland rappellent celles qui se développent sur toutes les autres régions du tégument externe. Leur pathogénie est obscure; les irritations de la muqueuse paraissent jouer un rôle. Pour Lévi(1) il s'agirait parfois

face en est rugueuse, « fendillée comme l'écorce du vieux chêne ». Le développement, lent d'habitude, en est parfois hâtif, et cette saillie, qui, au repos de la verge, ne provoque ni gène, ni souffrance, peut, chez les jeunes entraver le coït. Aussi, dès que la tumeur apparaît, on circonscrit la base au bistouri, incisant le tissu sain pour éviter les récidives. Chez les vieillards, son accroissement rapide et la possibilité de sa transformation en cancer légitiment l'intervention.

5° Le cancer, après les végétations, la plus fréquente des tumeurs du pénis, naît surtout du gland et du prépuce, parfois des deux en même temps ; le fourreau peut être primitivement atteint, mais les cas en sont rares ; les corps caverneux ne sont envahis que par propagation. Dans un cas signalé en 1878 par Collin, l'épithélioma était né dans la fosse naviculaire. C'est une affection de l'âge mûr et de la vieillesse et, d'après les relevés de Demarquay, on trouve pour 97 observations, 9 cas de 20 à 50 ans, 14 de 50 à 40, 18 de 40 à 50, 25 de 50 à 60, 25 de 60 à 70 et 10 de 70 à 80. Les chirurgiens anglais ont insisté sur l'influence du phimosis; dans 12 cas de Hey, il existait 9 fois; cette opinion, défendue par Roux et Boyer, n'est qu'un cas particulier de la loi d'après laquelle le cancroïde se développe sous l'influence des irritations et de la malpropreté : sous le prépuce fermentent les concrétions qui président à l'apparition du cancer; par un mécanisme analogue, les traumatismes y prédisposent et, à cet égard, de vieilles observations de Dupuylren méritent d'être rappelées : on sait l'histoire de cette maîtresse jalousa qui fermait le prépuce de son amant

(') Levi, Annales des maladies des organes génito-ur inaires, 1894, p. 536.

Fig. 297. — Corne du gland. (A. Fournier.)

de verrues à forte tendance à l'hyperkératose ; Moriggia a trouvé Vacants syro dans la cavité d'une corne et croit à l'origine parasitaire de ce néoplasme ; d'autres invoquent l'action de coques ou de champignons. Dans un cas de Jewett, la corne prit naissance sur des végétations consécutives à une ablation du prépuce ; le malade n'avait que vingt-deux ans. On les a observées à tous les âges : dix-neuf, vingt, quarante-cinq, soixante, soixante-sept ans et plus. Leur volume est variable; elles saillent de plusieurs centimètres ; en général il n'y en a qu'une; mais Demarquay en a vu trois chez le même individu. La sur-

TUMEURS

par un, puis par deux cadenas d'or dont elle gardait la clef. L'ulcération de la peau nécessitait de fréquents changements de place et, dans les cinq ans que dura la liaison, le nombre des trajets ne s'élevait pas à moins d'une vingtaine. C'est à leur niveau qu'un cancroïde prit naissance.

Les recherches microscopiques ont démontré plusieurs espèces de cancers. Le carcinome alvéolaire a été vu, dans des proportions restreintes : 1 fois sur 5 ou sur 6 d'après Demarquay; la forme la plus fréquente est l'épithélioma pavimenteux qui, à lui seul, correspond à plus des 4/5 des cancers de la verge. On aurait aussi trouvé quelques sarcomes : Podrazki et Lang en auraient observé un exemple chacun. Mais leurs faits ne sont pas probants. Dans quelques cas, le néoplasme s'étend en superficie et Boyer, Roux, Lisfranc avaient décrit des cancroïdes envahissant le fourreau, le scrotum, le pénis, même la racine des cuisses sans gagner en profondeur; les corps caverneux étaient respectés. On signale, il est vrai, des observations de cancers térébrants qui atteignent les tissus érectiles; mais le canal de l'urèthre est presque toujours respecté, et, dans 154 cas relevés par Demarquay, le mal n'a gagné que 2 fois. Il peut y avoir des troubles de la miction; la muqueuse uréthrale est refoulée et non envahie. Enfin on a cité des néoplasmes discontinus; plusieurs foyers morbides indépendants les uns des autres ont été vus par Broca, et ceci indépendamment des noyaux de généralisation viscérales notés dans quelques autopsies.

Le cancer débute tantôt par le prépuce et tantôt par le gland : dans le premier cas, on observe dans l'épaisseur du repli préputial, près du limbe, un noyau dur qui cedémalie les parties voisines; la rigidité du prépuce est telle qu'elle constitue « le phimosis cancéreux ». L'envahissement du fourreau et même du scrotum est observé dans cette forme; les foyers se ramollissent et donnent lieu à des ulcérations saignantes et fongueuses. Le cancer du gland commence par une petite fente en coup d'ongle dont les bords s'indurent, ou par une petite élevure qui s'accroît dans des proportions souvent considérables : dans une observation de Fabrice de Hilden, une verrue de l'enfance dégénérée en cancer atteignit le volume d'une tête de nouveau-né. A cette forme peut être opposée la variété ulcéreuse; la tumeur se creuse et le gland et une partie du pénis ne tardent pas à disparaître. Lorsque le cancer est voilé par un phimosis, le mal ne se révèle que par des sécrétions sanieuses au niveau du limbe. Le prépuce est soulevé par des tumeurs irrégulières qui le perforent, et, au travers de ces pertes de substance, apparaissent des masses bourgeonnantes.

De telles productions refoulent parfois l'urèthre et s'opposent à l'excrétion de l'urine; de véritables rétrécissements se font et, dans un cas de Boyer, après l'amputation de la verge, « l'urine s'échappa avec impétuosité » et l'on vit disparaître la tumeur que la vessie distendue formait dans le ventre. Le cathétérisme est parfois impossible et Demarquay déclare n'avoir pu, dans un cas, franchir le rétrécissement. Aussi, lorsqu'on n'intervient pas, le canal se rompt, l'urine s'infiltre; Thomas Machell, cité par Demarquay, parle de quatre fistules qui s'ouvrirent en arrière du cancer. Celui-ci gagne par envahissement continu et par infiltration lymphatique; les ganglions de l'aine ne tardent pas à être pris. Puis surviennent la généralisation, la cachexie et la mort, qui arrive au bout de trois à quatre ans, du moins dans la forme cancroïdale; l'évolution du cancer alvéolaire serait plus rapide et, d'après Demarquay, varierait de deux mois à un an.

Le cancroïde de la verge n'est pas d'un pronostic absolument grave. Dans le

[P. RECLUS

AFFECTIONS DU PÉNIS

cas de Fabrice de Hilden, le patient « succomba dix ans après l'opération, je ne sais à quelle maladie ». Roux, qui, avec Lisfranc et Boyer, proclame sa bénignité relative, dit avoir opéré nombre de cancers de la verge, dont la guérison s'est maintenue jusqu'à la mort amené par une cause toute différente : « Nous citerons, en particulier, le frère de notre célèbre Buffon qui, opéré par nous d'un cancer de la verge en 1809, guérit parfaitement et mourut longtemps après d'une autre maladie. » L'indication est formelle dans les cas où le cancer est limité. Si même les ganglions de l'aine sont envahis, on en pratiquera l'extirpation en dépassant la limite du mal. Pour des épithéliomcs naissant du prépuce, on pourrait se contenter de la circoncision, mais ces cancers sont rarement observés à leur début.