I. — PSOÏTIS

Sous les noms de psoïte, de psoïlis, d'abcès iliaque sous-aponévrotique, on désigne les inflammations et les abcès du muscle psoas iliaque.

La psoïte estime myosite aboutissant d'ordinaire à la suppuration; elle mérite une description spéciale, car des caractères anatomiques et cliniques particu-, liers la différencient des autres inflammations suppuratives de la région iliaque et de la région lombaire.

Longtemps confondue avec tous les phlegmons profonds de l'abdomen, elle paraît avoir été pour la première fois nettement observée par Guillaume de Mauquest, sieur de La Motte ('), qui a distingué une inflammation débutant dans le psoas et caractérisée surtout par la flexion de la cuisse. Au commencement de ce siècle, Kyll de Wesel (2) étudie surtout la psoïte des accouchées déjà signalée par Lestiboudois (5). Les descriptions de Kyll et de Ferrus (*) établirent les caractères principaux de l'affection, souvent étudiée depuis dans un certain nombre de thèses, de mémoires ou d'articles de dictionnaires (s).

(') De La Motte, Traité complet de chirurgie, 1771, l. I, p. 278.

(2) Kyll, Mémoire sur la psoïte et les abcès du psoas. Rust'z Magasin, l. XLI, et Arch. gén. de méd., 1852, 2e série, t. VI.

(3) Lestiboudois, Thèse de doct. de Paris, 1819.

(4) Ferrus, art. Psoïte du Dictionnaire en 30 vol., t. XXVI.

(5) Ferrand, Du psoïtis. Thèse de Paris, 1851. — Courvoisin, Du psoïtis. Thèse de Paris, 1853. - Maujol, Du psoïtis. Thèse de Paris, 1860. — Roy, Étude sur le psoïlis traumatique. Thèse de Paris, 1873. — Marcano, De la psoïte traumatique. Thèse de Paris, 1877, et Progrès

PSOÏTIS.

Étiologie et pathogénie. — Le psoïtis peut résulter : 1° De lésions traumatiques;

2° De la propagation d'une inflammation de voisinage;

o° De la détermination locale d'une affection générale pyogénique. Cette localisation au muscle psoas peut, dans quelques cas, être la seule manifestation appréciable de l'infection et constitue alors cliniquement la psoïte dite spontanée ou idiopathique.

Les psoïtes par propagation d'une inflammation de voisinage ne doivent pas nous arrêter. Le muscle peut être envahi par toutes les suppurations qui se développent autour de lui, quelle que soit leur origine, ostéomyélite de l'os iliaque ou des vertèbres lombaires, abcès iliaque superficiel, foyer de péritonite suppurée, périnéphrite, adéno-lymphangite iliaque, etc. Dans tous ces cas, le tissu cellulaire qui entoure le muscle est d'abord envahi, il y a péripsoïtis avant psoïtis véritable. Mais la gaine fibreuse, le faseia iliaca, ne se laisse pas traverser partout aussi facilement, et si à sa partie supérieure, au niveau du psoas, il peut être assez facilement détruit, dans la moitié inférieure de la fosse iliaque, épais et' serré, il oppose au pus une barrière difficile à franchir. Aussi en ce point n'est-ce que par propagation progressive de l'infection et non par ulcération que la gaine du muscle peut être envahie.

Dans les ostéomyélites de l'os iliaque, au contraire, l'effusion du pus par ulcération du périoste se fait directement dans le muscle iliaque, et sans doute un certain nombre d'observations de psoïtis à évolution rapide et très grave, constatées chez déjeunes sujets, doivent être rapportées à des ostéomyélites de la fosse iliaque.

Le véritable psoïtis, la suppuration débutant dans le muscle lui-même, reconnaît pour cause soit une infection générale, soit un traumatisme.

Toutes les maladies infectieuses pyogéniques peuvent provoquer la suppuration du psoas, infection purulente, fièvre typhoïde, variole, etc.; la psoïte peut, dans toutes ces infections, rester la seule localisation ou bien suivre ou précéder la formation d'autres abcès. Abel (') a noté la succession d'un panaris, d'un abcès du psoas et d'un hydrothorax. Une observation de Pantélakîs (2) montre une psoïte et une péricardite suppurée compliquant une cachexie palustre. Brunon(3) cite un cas dans lequel une myosite suraiguë typhique se montra dans le psoas et dans la masse musculaire de l'épaule.

Mais de toutes les infections, c'est la septicémie puerpérale qui occupe de loin le premier rang dans l'étiologie de la psoïte. On a fait jouer autrefois un rôle important au traumatisme de l'accouchement, aux manœuvres obstétricales, pour expliquer la fréquence de cette psoïte puerpérale ; on a invoqué les confusions, les attritions du psoas, favorisées par la structure délicate du muscle (Ferrand) ; les ruptures, si elles existent, ne sauraient se produire en tous cas par le mécanisme indiqué par Kyll, trop grand écartement des cuisses au moment du passage de l'enfant. Il est certain que des contusions, des ruptures partielles du muscle peuvent créer des foyers d'appel pour l'infection, mais ici,

médical, 1884, p. 424. — Beck, Abcès du psoas, suite du traumatisme, etc. Med. Times and Gaz., 10 fév. 1883. — Smith, Abcès du psoas. Internat. Journal of surgery, 1889, p. 62. — Heurtaux, art. Psoïtis du Dict. de méd. et de chir. prat. — Vincent, art. Psoïtis du Dict. encyclop. des sciences médicales.

(') Abel, Ioco cilalo (cité par Vincent).

(*) Arch. gén. de méd., 1878, t. I, p. 620.

(s) Brunon, De la myosite infectieuse primitive. Thèse de doct. de Paris, 1888, p. 117.

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comme partout, la pénétration dans l'organisme d'un agent infectieux, quelle que soit d'ailleurs sa nature, est nécessaire pour la formation d'un abcès.

De La Motte et Wilhmore ont signalé le psoïtis rhumatismal, et Gendrin a observé un abcès du psoas au vingt-quatrième jour d'un rhumatisme articulaire aigu généralisé; tout porte à croire qu'il s'agissait dans ces cas d'une infection concomitante ou d'un pseudo-rhumatisme infectieux.

Les psoïtes traumatiques, bien étudiées par Roy et Marcano, s'observent chez des sujets jeunes, presque toujours des hommes de vingt-cinq à trente ans ('), soumis à de grandes fatigues corporelles, astreints à des travaux pénibles.

Le traumatisme agit de différentes façons : tantôt il atteint directement le corps du muscle, il en est ainsi pour les contusions lombaires, abdominales, inguinales, pour les plaies par instruments tranchants ou par armes à feu ; ces dernières sont souvent compliquées de la présence de corps étrangers, d'esquilles; le projectile peut rester plus ou moins longtemps enkysté et ne provoquer des accidents que plusieurs années après la blessure

Dans d'autres cas, la psoïte traumatiqué succède soit à un effort brusque, à une contraction musculaire violente, soit à des efforts répétés dans un travail pénible, à des marches forcées, etc. Larrey a rapporté un cas partout cité dans lequel le psoïtis se développa chez un homme qui avait ressenti une brusque sensation de rupture clans l'aine en jouant d'un instrument de cuivre. Tillaux a vu l'affection éclater chez un homme qui toute une journée avait tenu sur la cuisse un orgue de barbarie.

A part les cas de plaie avec inoculation directe, il s'agit donc toujours de ruptures partielles ou de contusions du muscle, ou simplement d'altérations consécutives à un fonctionnement exagéré, altérations qui consistent surtout dans une accumulation de déchets organiques. Ainsi sont créés dans le muscle des foyers éminemment propres au développement des éléments infectieux. Quant au point de départ de l'infection elle-même, il est toujours très difficile, souvent impossible, à déterminer. Il s'agit presque toujours de sujets fatigués, surmenés et chez lesquels de mauvaises conditions hygiéniques ont déterminé un véritable état de misère physiologique. L'infection est plus ou moins lente, latente, et sa seule manifestation peut être celte localisation en un foyer musculaire suppuré.

Anatomie pathologique. — Les lésions, d'ordinaire unilatérales, peuvent être limitées au psoas seul ; le plus souvent, elles envahissent en même temps le muscle iliaque, et, dans bon nombre de cas, le carré des lombes.

En général, le foyer primitif occupe le psoas, surtout dans les cas de psoïte dite traumatiqué. Les lésions consistent en une myosite interstitielle suppurée. Le pus est parfois collecté en un foyer central, peut-être vestige d'une rupture partielle (r>); ce foyer est entouré de toutes parts de fibres musculaires plus ou moins altérées.

(') Il va sans dire que les psoïtes dont nous avons précédemment parlé, et dues manifestement à une infection générale, se développent à tous les âges. On cite des cas chez les vieillards (soixante-trois ans. Obs. de Gangolphe, Revue de chir., 1889, p. 240), chez le nouveau-né (Hemmer, Zeitschrift fur Geburtshiilfe. Berlin, 1830, t. IV, p. 51), chez des enfants de six et douze ans (Barrow, Bull, méd., 1890, p. 089).

(2) Vaslin a communiqué, au Congrès de chirurgie en 1885, l'observation d'un homme qui, devant Sébastopol, avait reçu un biscaïen dans la fosse iliaque gauche. Le projectile ne détermina d'accidents de suppuration qu'au bout de trente ans.

(5) Une expérience de Marcano permet de comprendre cet abcès central : « Si, dit-il, on

PSOÏTIS.

D'autres fois, on peut trouver de petits abcès communiquant les uns avec les autres.

« Le foyer purulent est entouré d'une zone brune verdâtre, dans laquelle on trouve le tissu conjonctif inter-fasciculaire infiltré de cellules lymphatiques et de globules rouges, et où les faisceaux musculaires contiennent des granulations graisseuses et pigmenlaires ('). »

Mais d'ordinaire ce n'est pas sous forme de foyers intra-musculaires que se présente la suppuration au moment de l'incision ; elle est diffuse, tout le muscle est envahi, infiltré, noir, friable. A un degré plus avancé, il est complètement détruit, réduit en une sorte de putrilage noir ou gris foncé, d'une odeur fétide. Il y a en effet un véritable sphacèle du muscle.

Dans l'inflammation du psoas, l'infiltration purulente détermine la transformation graisseuse des faisceaux primitifs et finalement leur nécrose (Cornil et Ranvier, ibid.). Le contenu du foyer n'est pas du pus phlegmoneux, mais un liquide noirâtre dans lequel nagent les débris des fibres musculaires et au milieu duquel on retrouve intacts les cordons nerveux et les vaisseaux. Les lésions sont identiques dans le muscle iliaque et le carré des lombes.

Quand toute la masse charnue est ainsi envahie et détruite, le foyer n'a plus pour limites que celles du canal iliaque : en avant le fascia iliaca, en arrière la fosse iliaque et les apophyses transverses des vertèbres lombaires.

La localisation des lésions au seul muscle psoas, nettement constatée dans un certain nombre de cas, a été expliquée par la présence, entre le psoas et l'iliaque, d'une mince lame celluleuse qui contient dans un dédoublement le nerf crural; Çondamin (2) qui a donné une bonne description de cette disposition, lui attribue une certaine importance au point de vue pathologique. Konig distingue aussi nettement les abcès du psoas de ceux du muscle iliaque (3).

Quand le psoas et l'iliaque sont en même temps altérés, la marche de la suppuration dépend de l'état du fascia iliaca. Celui-ci résiste, en effet, le plus souvent et même s'épaissit de façon à masquer le foyer à l'ouverture de l'abdomen. C'est donc vers les deux extrémités du canal iliaque que peut fuser le pus, à la région lombaire ou à la région inguinale.

A la région lombaire, après avoir détruit le carré des lombes ou contourné son bord externe (Duplay), le foyer peut apparaître dans les couches superficielles, sous l'aspect d'un véritable abcès lombaire. Mais, dans d'autres cas, le pus se collecte à la partie inférieure de la gaine, apparaît sous l'arcade crurale, à la partie externe de la région inguinale, peut suivre la gaine jusqu'au-devant du petit trochanter ; lorsque toute cette partie inférieure de la gaine est envahie, la suppuration peut s'étendre, dans certains cas, à l'articulation de la hanche par l'intermédiaire de la bourse du psoas. Des fusées purulentes peuvent se répandre dans les muscles de la cuisse ; on en a vu descendre jusqu'au creux poplité.

pratique des tractions énergiques sur un psoas séparé du cadavre, on peut épuiser ses forces sans produire aucune rupture apparente; si alors on fait la coupe du muscle, on trouve quelquefois que les fibres centrales du muscle sont déchirées. »

(*) Cornil et Ranvier, Suppuration des muscles. Manuel d'histologie pathol., t. I-, p. 555.

{-) Condamin, De la trépanation du bassin comme traitement de la pso'ite. Thèse de Lyon. 1888, n° 427.

(s) Kônig étudie la marche de la suppuration d'après des expériences peut-être un peu théoriques : en injectant dans la gaine du psoas une substance capable de se solidifier, celle-ci se porte d'abord en bas et en haut, et il faut une pression assez considérable pour que l'injection passe dans la gaine de l'iliaque.

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Lorsque le fascia iliaca aminci, ulcéré par la suppuration, se laisse perforer en un ou plusieurs points, le pus peut se répandre dans le tissu cellulaire souspéritonéal en formant un abcès iliaque superficiel.

Le péritoine lui-même est parfois perforé, mais il est exceptionnel que le foyer se vide directement dans la cavité péritonéale, provoquant ainsi une péritonite purulente suraiguë ('). Le plus souvent, des adhérences se sont déjà établies entre le péritoine de la fosse iliaque et les viscères voisins, et l'ouverture se fait soit directement, soit par l'intermédiaire de foyers de péritonite circonscrite, dans l'intestin grêle (De La Motte, Etmuller), beaucoup plus rarement dans le rectum (Withmore), ou encore dans la vessie (Etmuller) ou le vagin (Garnier).

Symptômes. — Le début de la psoïte varie suivant que l'affection se développe au cours d'une maladie infectieuse ou bien par propagation d'une inflammation du voisinage, ou, au contraire, qu'elle succède à un traumatisme.

Dans le premier cas, le début est le plus souvent lent, insidieux, les signes locaux sont masqués par des accidents généraux parfois graves, ou bien par les signes de l'affection voisine. Dans la psoïte puerpérale, par exemple, la fièvre avec ses frissons irréguliers, avec l'anorexie, la constipation, les vomissements, précède l'apparition des symptômes locaux.

Dans la psoïte traumatique, il est de règle que le début soit brusque ou du moins que l'attention soit d'emblée attirée sur la fosse iliaque par une douleur plus ou moins vive, parfois atroce, rendant la marche impossible, parfois plus sourde et continue, permettant encore au malade de marcher en boitant.

Mais l'intervalle qui sépare le traumatisme de ces premières manifestations est variable. Tantôt les accidents éclatent presque immédiatement après le traumatisme, après la rupture musculaire, tantôt les douleurs, d'abord légères, n'obligent le malade à s'aliter qu'au bout de quelques semaines. Dans une observation de Dance (2), la psoïte ne se déclara que trois mois après une chute sur le côté droit.

L'affection confirmée se révèle par un ensemble de signes locaux assez caractéristiques et par des signes généraux communs à toutes les suppurations.

La douleur, premier signe local, est fréquemment limitée à la région lombaire ou à la fosse iliaque et au pli de l'aine ; mais parfois elle s'étend à la cuisse, irradiant suivant le trajet des nerfs du plexus lombaire qui traversent le foyer; plus rarement, elle remonte vers l'épaule correspondante. Ordinairement très vive, lancinante, elle est exaspérée par la pression sur les lombes ou sur la fosse iliaque et par les mouvements d'extension ou de rotation imprimés à la cuisse.

Pour immobiliser le psoas dans le relâchement, le membre du côté malade prend une attitude toute spéciale. La cuisse est en flexion et en rotation eu dehors. Lorsqu'on examine le malade couché, cette attitude frappe tout d'abord l'attention : la jambe est en même temps fléchie, le pied repose sur le lit par son bord externe ou par le talon; le malade s'incline à demi, le plus souvent sur le côté atteint pour soutenir et immobiliser la cuisse dans sa position. Dans la station debout, cette attitude se traduit par une flexion du tronc qui est incliné en avant du côté malade; la marche ne peut se faire sans une claudication qui rappelle celle des coxalgiques.

(') Perrochaud, Ouverture d'un psoïtis dans le péritoine. Bull, de In Soc. anat., 1~ série t. XII, p. 205.

(2) Dance, Arch. gén. de méd., 1824, t. XXX.

PSOÏTIS.

La flexion de la cuisse combinée à l'abduction et à la rotation en dehors, a été considérée comme le signe pathognomonique de la pso'ïte. Cependant, dans des faits bien observés, on a vu manquer isolément ou simultanément la flexion et la rotation (Vigla, Bourrienne, N. Guillot, Desprès). On a même observé l'abduction et la rotation en dedans (Nélalon, Chassaignac), probablement dans des cas où le psoas était complètement détruit, comme le fait justement remarquer Duplay.

La tumeur du psoïtis apparaît à une époque variable : tantôt, d'après Marcano, elle, serait appréciable déjà deux ou trois jours après les premiers accidents douloureux, tantôt elle ne se manifeste qu'au bout de quinze jours, d'un mois et plus. Cette tuméfaction occupe la région du muscle psoas iliaque; elle peut s'étendre du petit trochanter au rebord des fausses côtes. En général, elle apparaît à la région inguino-crurale ou à la région lombaire; en tout cas, c'est en ces deux points qu'il est bientôt possible de percevoir la fluctuation, plus difficile à reconnaître dans la tuméfaction profonde, dure, immobile, qui occupe la fosse iliaque et la partie correspondante du psoas. En ces points facilement accessibles des extrémités de la gaine, on voit que la tumeur fluctuante se tend pendant les efforts et la toux, qu'on peut la réduire en partie par la pression et transmettre ainsi la fluctuation à la portion moyenne, intra-abdominale, de la collection.

La tuméfaction est quelquefois peu accusée, et l'on cite des cas dans lesquels, à l'autopsie même, on ne put constater aucune lésion apparente avant l'incision du fascia iliaca.

On a signalé parfois un œdème du membre correspondant par compression ou plutôt par thrombose de la veine iliaque.

La pso'ïte s'accompagne de symptômes généraux dont l'apparition peut être précoce. La fièvre est parfois même le symptôme initial, comme dans le phlegmon périnéphrétique avec lequel la pso'ïte a plus d'une analogie. La formation du pus est souvent marquée par des frissons irréguliers, une nouvelle élévation de température, des accidents gastro-intestinaux, quelquefois des accidents nerveux graves. Ces symptômes généraux peuvent éprouver une détente manifeste lorsque le pus est collecté (Duplay).

Mais, dans les psoïles à marche insidieuse, dans les psoïtes secondaires, les phénomènes généraux sont souvent à peine marqués; ils peuvent se réduire à un léger malaise, à de la lassitude et à une faible élévation de température.

Marche et terminaisons. — La marche de la psoïte est presque toujours aiguë; elle peut être suraiguë et amener la mort en huit jours quand elle n'est que la manifestation locale d'une grave infection générale. Le plus souvent, elle évolue en quatre à six semaines.

La terminaison par résolution est tout à fait exceptionnelle. La suppuration est la règle, et le pus peut se faire jour, comme nous l'avons vu, dans différentes directions.

Lorsque l'abcès tend à s'ouvrir à l'extérieur, les douleurs deviennent plus vives, lancinantes, la tumeur se dessine plus nettement, les téguments rougissent. Nous avons déjà vu que cette ouverture peut se faire soit à la région lombaire, soit dans le triangle de Scarpa. J'ai aussi décrit les fusées purulentes qui peuvent se répandre dans la cuisse, le tissu cellulaire sous-péritonéal et de là dans le bassin, puis sortir par l'échancrure sciatique. Toutes ces complications

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de l'évolution de l'abcès abandonné à lui-même aggravent singulièrement le pronostic. L'ouverture du foyer dans l'intestin serait presque toujours fatale, dit Peyrot(1), d'accord avec Grisolle et Chassaignac.

Il suffit de signaler la mort immédiate par la pénétration du pus dans la veine cave et la péritonite suraiguë par ouverture directe du foyer dans le péritoine.

La mort, dans les' cas ordinaires, ne survient qu'au bout de plusieurs semaines, parfois de quelques mois; elle est due à la septicémie lente qui résulte des suppurations prolongées. Quelques complications peuvent hâter le dénouement fatal, par exemple, la péritonite et les ulcérations vasculaires. Polaillon (2) a rapporté l'histoire d'une femme atteinte de psoïte traumatique qui succomba subitement à une embolie cardiaque dont le point de départ était une phlébite par propagation de la veine iliaque externe.

Dans un cas de psoïte consécutive à une fièvre typhoïde, Gosselin(r') a vu la suppuration déterminer un décollement de l'épiphyse supérieure du fémur et une arthrite suraiguë de la hanche.

Le pronostic est toujours d'une grande gravité. La guérisonest rare, surtout dans les psoïtes non traumatiques. Elle est rare même quand l'abcès s'ouvre à l'extérieur. L'incision précoce du foyer et l'emploi d'une asepsie rigoureuse modifient aujourd'hui ce pronostic. Cependant, môme dans les cas favorables, la guérison est toujours lente; il n'est pas rare d'observer pendant plusieurs mois une plaque indurée dans la fosse iliaque.

Il ne faut pas oublier de plus que la destruction plus ou moins étendue du psoas iliaque laisse à sa suite des altérations irrémédiables, une déviation, une rétraction permanente de la cuisse, ou, si cette déviation a été combattue à temps, une raideur, une immobilisation du membre dans l'extension.

Diagnostic. — Le diagnostic présente souvent de réelles difficultés, surtout au début; il repose tout entier sur les deux caractères fondamentaux que présente déjà l'affection à ce moment : douleur lombaire s'étendant le long du psoas avec des irradiations à la cuisse, flexion permanente de la cuisse avec rotation en dehors.

Il est en général facile, en recherchant ces signes, de distinguer la psoïte des névralgies crurales ou lombaires, des uretéro-pyélites signalées comme causes d'erreur.

Il faut quelquefois un examen attentif pour éviter la confusion avec une coxalgie qui détermine la même attitude vicieuse. L'exploration de l'articulation, l'absence des points douloureux caractéristiques de l'arthrite coxo-fémorale, le siège bien constaté de la douleur sur le psoas et à la région lombaire permettront d'éviter l'erreur.

Lorsque la tuméfaction s'est développée; la psoïte peut être confondue avec un abcès périnéphrétique ; la limitation exacte de la tumeur à la région lombaire, la recherche des antécédents, l'examen des urines fourniront ici les éléments du diagnostic.

Lorsque l'abcès fait saillie dans le triangle de Scarpa, on peut croire à un abcès par congestion, si les phénomènes généraux sont peu accusés, si la marche des accidents locaux a été insidieuse. Il faut alors explorer avec soin

(') Peyrot, Pathologie externe, t. III, p. 629.

(2) Polaillon, Bull, de la Soc. de chir., 1878, t. IV, p. 559.

(3) Gosselin, Gazette des hâpit., 1879, p. 509.

PSOÏTIS.

la colonne vertébrale et le bassin pour s'assurer qu'il n'existe en aucun point d'altération osseuse.

L'ostéomyélite de l'os iliaque peut donner naissance à un véritable abcès de la gaine iliaque après rupture de l'abcès sous-périostique. Ici l'intensité des phénomènes généraux, l'âge du sujet, la rapidité de la marche, la douleur violente réveillée par la pression sur l'os iliaque seront les seuls caractères qui permettront de faire le diagnostic.

Dans le phlegmon iliaque, dans la péritonite péri-appendiculaire, la tumeur est plus superficielle, plus saillante dans la fosse iliaque, la rétraction de la cuisse moins accusée.

Dans les psoïtes secondaires, dans les psoïtes puerpérales surtout, la marche lente et insidieuse rend presque toujours le diagnostic fort difficile. « Tout psoïtis à marche lente risquera d'être confondu avec un abcès par congestion, un abcès périnéphrétique, un abcès iliaque. Dans ce cas, plus que dans tout autre, l'examen complet des organes voisins et une étude approfondie de la marche et des commémoratifs seront absolument nécessaires pour établir le diagnostic » (Peyrot).

Traitement. — Le repos absolu au lit, l'immobilisation du membre, l'emploi des narcotiques doivent être prescrits au début des accidents (Duplay).

Dès qu'il est possible de percevoir un empâtement profond, dès qu'on peut soupçonner la présence du pus, il faut, sans attendre que la fluctuation devienne évidente, aller à la recherche du foyer et l'ouvrir largement.

La situation profonde de ce foyer, la difficulté de l'évacuation complète et permanente même avec de gros drains, nécessitent souvent plusieurs incisions : 1° incision lombaire, horizontale, immédiatement au-dessus de la crête iliaque ; 2° incision iliaque, parallèle à l'arcade crurale à un travers de doigt au-dessus de cette arcade, débridant largement l'aponévrose iliaque; 5° incision de la gaine du psoas, soit immédiatement au-dessous de l'arcade, soit au niveau du petit trochanter; 4° enfin trépanation de l'os iliaque qui permet d'assurer l'écoulement permanent du pus au point le plus déclive.

Pour assurer le large drainage de la fosse iliaque, Verneuil a recommandé, après l'incision lombaire et la désinsertion des muscles qui s'attachent à la crête iliaque, de pratiquer à cette crête une échancrure suffisamment étendue. Weiss(') a proposé la trépanation de la fosse iliaque, mais la réserve seulement aux abcès du muscle iliaque n'ayant pas tendance, comme ceux du psoas, à fuser dans la partie inférieure de la gaine.

Plus récemment, Gangolphe(2) a pratiqué cette trépanation pour des psoïtis et a montré la nécessité d'intervenir promptement pour éviter précisément cette diffusion du pus dans la partie inférieure de la gaine et l'envahissement possible de l'articulation coxo-fémorale.

Cette opération, recommandée par Ollier, par Vincent à qui elle a donné de bons résultats, a été bien étudiée par Condamin(3); cet auteur donne comme lieu d'élection pour la perforation de l'os iliaque, le milieu d'une ligne réunis-

(') Weiss, Élude sur la trépanation de Vos iliaque appliquée au traitement de certaines lésions de ta fosse iliaque interne. Thèse de doct. de Paris, 1880, n° 1.

("-) Gangolpiie, De la trépanation du bassin dans le traitement de la p>soïle suppurée. Revue de chir., 1889, p. 241.

(3) Condamin, De la trépanation du bassin comme traitement de la psoile. Thèse de doct. de Lyon, 1888.

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sant l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine iliaque postéro-supérieure, point de repère facile à retenir, facile à déterminer sur le vivant et qui correspond presque exactement à celui indiqué par Gangolphe (à trois travers de doigt au-dessous du point le plus élevé de la crête, à cinq travers de doigt en arrière de l'épine iliaque antéro-supérieure).

La trépanation, faite assez largement pour assurer le libre écoulement du pus, peut être facilement associée aux autres incisions précédemment indiquées, suivant la situation et l'étendue de l'abcès. La combinaison de ces différentes incisions permet d'arriver à une désinfection complète du foyer et à un drainage parfait. Il suffit, dès lors, d'assurer aux pansements l'asepsie la plus sévère.

Dès que la cavité de l'abcès est bien désinfectée et en voie de réparation, il est nécessaire de surveiller attentivement la position de la cuisse et de la ramener dans l'extension ; cette extension devra être soigneusement maintenue jusqu'après la cicatrisation complète, pour éviter la flexion de la cuisse qui résulterait de la rétraction des tissus fibreux remplaçant le muscle détruit.