II. — PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE
Les abcès, d'origine variable, qui se développent dans la fosse iliaque peuvent être classés, d'après leur siège primitif, en : 1° Abcès sous-périostiques;
2° Abcès sous-aponévrotiques, ou de la gaine du psoas; T)° Abcès sous-péritonéaux;
4° Abcès intra-péritonéaux, foyers de péritonite localisée à la région iliaque. Les abcès de la première variété appartiennent à l'histoire des ostéites du bassin.
Les abcès de la gaine du psoas se confondent avec ceux qui ont été décrits dans le chapitre précédent.
Enfin les péritonites suppurées enkystées ont été déjà étudiées dans le précédent volume de cet ouvrage. Il ne me reste donc à décrire ici que le véritable phlegmon iliaque, celui qui naît et se développe dans le tissu cellulaire étalé entre l'aponévrose iliaque et le péritoine.
Déjà connu à la fin du siècle dernier, grâce aux travaux de De La Motte, de Ledran, de Pujos, de Levret, de Bourienne, le phlegmon iliaque a surtout été étudié, au point de vue clinique, au commencement de ce siècle et l'on a bien peu ajouté aux magistrales descriptions que nous ont laissées Dupuytren, Dance, Ménière, Bricheteau, Velpeau, Grisolle et leurs élèves (').
Velpeau, Chassaignac (-), Desprès ("), Paquy (*), Atlee (5), ont montré le rôle
(') Dupuytren, Leçons de clin, chir., t. III, p. 516. — Dance, Mémoire sur quelques engorgements inflammatoires qui se développent dans la fosse iliaque droite. Répert. d'anatomie et de physiol., t. IV, p. 74, et Dict. en 30 vol., t. I. — Ménière, Sur les tumeurs phlegmoneuses occupant la fosse iliaque droite. Arch. gén. de méd., 1827, t. XVII, p. 188. — Grisolle, Histoire des tumeurs phlegmoneuses des fosses iliaques. Arch. gén. de méd., 1839, t. IV, et Traité de pathol. interne, t. I, p. 508. — Velpeau, Leçons de clin, chir., 1840, t. III. — Van Lair, Contribution à l'histoire clinique des lymphadénites viscérales. Bull, de ÏAcad. royale de méd. de Belgique, . 1869, t. III, 3° série, n° 2. — Piotay, Thèse de Paris, 1837. — Le Ratard, Idem, 1857. — Tranoy, Idem, 1838. — Jacotot, Idem, 1846. — Herment, Idem, 1847. — Simon, Idem, 1848. — Rlatin, Idem, 1858. — Renecii, Idem, 1878.
(2) Chassaignac, Traité de suppuration, t. II, p. 579.
(3) Desprès, art. Iliaque du Dict. de méd. et de chir. prat., I. XVIII, p. 586.
(4) Paquy, Thèse de doctorat de Paris, 1876.
(B) Atlee, Amer. Journal of med. sciences, 1883, p. 465.
PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE
important que jouent la lymphangite et l'adénite dans la production du phlegmon iliaque.
Étiologie et pathogénie. — Une grande confusion a régné jusqu'à ces dernières années entre les inflammations de la région iliaque consécutives à des lésions du caecum ou de l'appendice. Il est évident que la plupart des appendicites ont été e'nglobées sous la rubrique de phlegmons iliaques et qu'il faut tenir compte de ce fait dans les descriptions que nous ont transmises les auteurs classiques. La connaissance plus exacte de l'anatomie du caecum et de l'appendice, l'étude des péritonites péri-appendiculaires, vérifiées au cours de l'intervention chirurgicale, ont singulièrement éclairé la pathogénie des abcès de la région iliaque (voy. t. VI, p. 501).
Le phlegmon iliaque est le plus souvent observé chez les hommes de vingt à trente ans et souvent chez des sujets vigoureux (Grisolle) ; chez la femme, on le rencontre surtout au cours de l'état puerpéral.
Les traumatismes de toute nature, contusions, efforts violents, plaies confuses, plaies par armes à feu, séjour de balles, de corps étrangers, fractures compliquées du bassin, peuvent évidemment provoquer la suppuration du tissu cellulaire sous-péritonéal par différents mécanismes; mais dans ces cas, la suppuration est rarement limitée, elle s'étend d'ordinaire aux autres couches de la fosse iliaque.
Le phlegmon iliaque reconnaît comme causes principales les affections de l'intestin, et chez la femme, les inflammations de l'appareil génital et surtout les infections puerpérales.
Parmi les affections du tube digestif qui lui donnent naissance, il faut citer avant, tout celles du caecum et de l'appendice, surtout lorsqu'elles s'accompagnent de perforation et de pénétration de corps étrangers (matières fécales, pépins, noyaux de cerises, épingles, etc.) dans le tissu sous-péritonéal. US iliaque est plus rarement en cause.
Chez la femme, le phlegmon de la fosse iliaque s'observe surtout chez les nouvelles accouchées (phlébites, angioleucites utérines). Grisolle pensait qu'il était plus fréquent chez les primipares et qu'il se développait du troisième au dixième jour après l'accouchement, mais on peut le rencontrer au cours des métrites non puerpérales, dans les phlegmasies des ovaires, des trompes et des ligaments largesi
Il peut aussi succéder à une adénite inguinale ou iliaque, à une simple angioleucite profonde (Velpeau); dans certains cas, il était consécutif à un ulcère de la jambe ou à une écorchure du pied (Desprès).
Notons enfin qu'il peut succéder à un phlegmon périnéphrétique, à une psoïte, à un phlegmon périproslatique (Segoncl), à une inflammation du testicule ectopié (Poulet), à un cancer ou à un rétrécissement du rectum.
On voit combien sont variées les causes capables d'engendrer les abcès de la fosse iliaque; aussi la pathogénie n'est-elle pas une, et on peut utilement classer ces abcès en quatre groupes, suivant leur pathogénie :
1° Abcès de cause générale infectieuse. — Ces abcès ne diffèrent en rien de ceux qu'on observe ailleurs; les microbes pyogènes apportés par la voie sanguine s'arrêtent et produisent une inflammation suppurative.
2° Abcès par propagation. — Un phlegmon périnéphrétique ou un phlegmon péri-utérin peut fuser dans la fosse iliaque ; une inflammation péri-rectale
[CH. WALTHER
remontant dans la lame celluleuse du méso-rectum gagnera facilement le tissu cellulaire de la fosse iliaque gauche.
5° Abcès de cause angioleucitique ou adénitique. — Ces abcès, jadis considérés comme rares, sont certainement les plus fréquents. Déjà Velpeau et Chassaignac avaient signalé des abcès sous-péritonéaux dépendant de l'inflammation suppurative du faisceau lymphatique placé au côté interne de la fosse iliaque. Dolbeau, Després, Van Lair, Paquy, ont montré qu'un grand nombre de phlegmons de la fosse iliaque ne sont que des adéno-pblegmons. Il est actuellement certain que les abcès post-puerpéraux doivent être le plus souvent considérés comme nés par propagation d'une angioleucite utérine et périutérine au système lymphatique de la fosse iliaque.
4° Abcès de cause intestinale. — Il s'agit surtout, dans cette catégorie de faits, d'abcès consécutifs à des altérations du caecum. Ils paraissent reconnaître une double pathogénie sur laquelle Aug. Broca (') a insisté. Tantôt l'inflammation se propage du caecum aux ganglions sous-séreux de sa face postérieure; l'adénite et la périadénite sont sans doute une cause sérieuse de péritonite subaiguë, localisée et adhésive. Les adhérences une fois établies, il est possible que l'inflammation aille plus loin, et quelques phlegmons sous-péritonéaux de la fosse iliaque, non stercoraux au début, seraient des adéno-phlegmons rétrocaecaux. Le plus souvent toutefois, les choses se passent autrement : la paroi postérieure du caecum et surtout celle de l'appendice iléo-cœcal se laissent perforer après avoir contracté, au préalable, des adhérences avec le péritoine de la fosse iliaque; dans le tissu cellulaire sous-jacent à cette membrane se fait un épanchement de matières fécales. Ainsi naissent des phlegmons stercoraux de la fosse iliaque. C'est à ce dernier mécanisme que se rattache habituellement le mode de formation des abcès iliaques de cause intestinale.
Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomique, il y a peu de détails à noter. Le siège des abcès sous-séreux de la fosse iliaque est subordonné à la cause qui leur a donné naissance. Ils sont plus fréquents à droite, en raison de la présence du caecum. Pour Grisolle, les phlegmons post-puerpéraux occupent de préférence le côté gauche.
Le foyer purulent a des limites variables. Au début, il est souvent petit (périadénite suppurée) et le phlegmon est circonscrit; ses parois sont constituées par le péritoine épaissi et le fascia iliaca. Plus tard il s'étend, se diffuse; on le voit parfois descendre dans la cuisse, apparaître dans la fesse, remonter jusqu'aux lombes et au diaphragme. Le fascia iliaca peut se laisser perforer, le muscle psoas iliaque est alors détruit en partie, l'os coxal mis à nu en différents points. Les nerfs sont d'ordinaire intacts, les gros vaisseaux résistent le plus souvent; néanmoins on a vu leur paroi friable, ramollie, et on cite des cas de thrombose, d'ulcération des veines iliaques (Barlow, Powel).
Le pus est tantôt phlegmoneux, bien lié, tantôt grisâtre, noirâtre, mêlé de corps étrangers, de gaz (Bolet) (2), de matières stercorales; ces dernières toutefois passent rarement dans la cavité de l'abcès (Dupuytren, Grisolle), car les tuniques intestinales décollées forment une soupape qui permet bien le libre écoulement du pus dans l'intestin, mais s'oppose à la pénétration des matières stercorales dans le foyer.
(') Aug. Broca, Le caecum et la fosse iliaque. Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 1888, p. 580. (*) Bolet, Thèse de Paris, 1879.
PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE
On peut rencontrer sur le caecum ou l'appendice l'ulcération qui a été l'origine de l'abcès. Dans d'autres cas, l'intestin primitivement sain se ramollit au contact du pus et présente une ou plusieurs perforations, à parois obliques. J'indiquerai plus loin l'évolution des abcès de la fosse iliaque.
Symptômes. — Quelle que soit la cause déterminante, le phlegmon de la fosse iliaque se présente à peu près toujours sous le môme aspect clinique.
Il débute très souvent d'emblée par les accidents douloureux (49/57, Grisolle), quelquefois par de la gène de la marche, de la constipation, des vomissements, de la diarrhée, enfin par des frissons chez les femmes en couches. Il faut, dit Duplay, redouter son apparition, quand après l'accouchement persiste une tumeur au bas-ventre, de l'empâtement et de l'œdème du membre inférieur. Lorsque l'affection est constituée, elle se révèle par des signes fonctionnels, physiques et généraux.
Parmi les signes fonctionnels, les plus importants sont : la douleur et les troubles digestifs.
La douleur est quelquefois sourde, profonde, comparée par le malade à de simples coliques, à un engourdissement, à un fourmillement incommode (Grisolle). Plus souvent elle est aiguë, lancinante, semblable à celle de la péritonite. Au début, elle est mal localisée, parfois rapportée à l'aine, à l'hypogastre. Plus tard ses caractères se précisent, elle siège dans la région iliaque; elle est spontanée, exagérée par la pression, par les secousses de toux et par les mouvements du tronc. Elle irradie dans différentes régions de l'abdomen, vers le membre inférieur ou vers les organes génitaux. Elle détermine parfois la flexion de la cuisse, mais cette flexion diffère de la rétraction observée dans la psoïte.
Les troubles digestifs sont très variés - et consistent,, suivant les cas, en inappétence, en nausées, en diarrhée, en constipation. D'après Desprès, la constipation est surtout fréquente quand le phlegmon siège du côté gauche, et les vomissements doivent être rapportés tantôt à une irritation du péritoine, tantôt à une adénite, tantôt à une inflammation péricrecale.
Au début, Yexamen physique ne fournit guère de renseignements, et la modification de la coloration de la peau, l'empâtement, ne sont appréciables que lorsqu'il existe une tumeur. Celle-ci est parfois difficile à explorer, soit par suite du méléorisme, soit par suite des douleurs que provoque la pression exercée sur la paroi abdominale et de la contraction réflexe des muscles de la paroi; il faut alors, pour fixer le diagnostic, recourir à l'examen sous le chloroforme. La tumeur est, au début, surtout quand il s'agit d'un adéno-phlegmon, facile à limiter; elle est d'abord dure, égale à sa surface, rénitente, sans aucun battement; on pourrait lui imprimer, d'après Chassaignac, un léger déplacementdans le sens transversal.
Plus tard, elle tend à proéminer vers les téguments de la fosse iliaque et de la région inguinale, qui sont le siège d'un empâtement et d'une rougeur bien plus accusés que dans la psoïte ; puis elle se ramollit, s'étale et devient manifestement fluctuante. Dès qu'elle acquiert un volume notable, elle détermine souvent des phénomènes de compression : constipation, ou môme accidents d'obstruction intestinale (compression de l'intestin), œdème du membre inférieur (compression de la veine iliaque), douleurs névralgiques (compressions nerveuses). Quelquefois aussi Grisolle a constaté une diminution dans l'énergie des battements de l'artère fémorale.
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Les signes généraux sont ceux de toutes les inflammations. Au début, la fièvre est peu intense quoique continue, mais elle existe au moins dans les trois quarts des cas. Plus tard, quand l'abcès se forme, on observe des frissons, de l'insomnie, des élévations vespérales de la température, etc.
Évolution. — Le phlegmon de la fosse iliaque peut se terminer par résolution, par induration, par gangrène, enfin et surtout par suppuration.
La résolution est si exceptionnelle qu'elle a été niée par quelques auteurs. Il faut en effet se méfier de ce mode de terminaison et ne l'admettre qu'avec réserve. Chassaignac a bien montré que les abcès de la fosse iliaque comptaient au nombre de ceux qui présentent le plus souvent le phénomène décrit par lui sous le nom de faux avortement des abcès.
L'induration est plus fréquente. On trouve alors, dit Tillaux, dans la fosse iliaque et l'épaisseur de la paroi abdominale, une masse plus ou moins volumineuse, quelquefois énorme, pouvant remonter jusqu'à l'ombilic et remarquable par sa dureté extrême; cette induration reste très longtemps stationnaire, mais la résolution marche vite une fois qu'elle a commencé.
La gangrène peut survenir d'emblée dans les phlegmons éminemment septiques et dans les abcès stercoraux. Dans les autres variétés, elle est rare et n'offre rien de spécial à noter. Cette complication se terminait autrefois presque constamment par la mort.
La suppuration paraît être la terminaison inévitable des phlegmons puerpéraux (16/17, Grisolle). Plus précoce dans les adéno-phlegmons, elle peut ne devenir apparente que vers le vingt-cinquième, le trentième, le soixantième jour, dans les autres variétés d'abcès iliaques.
Que le pus se collecte rapidement ou lentement, il peut marcher vers l'extérieur ou vers la cavité abdominale.
L'ouverture à la paroi abdominale est la règle et s'observe dans les deux tiers des cas. L'abcès pointe au-dessus de l'arcade crurale, près de l'épine iliaque antéro-supérieure et peut repousser le péritoine en haut, le décoller de la paroi et se faire jour à l'ombilic (A. Bérard). Il est rare que la tumeur apparaisse dans le triangle de Scarpa, à moins que le pus n'ait gagné la gaine du psoas ou suivi les vaisseaux iliaques. Plus souvent, par suite de la position horizontale habituelle des malades, de la laxité du tissu cellulaire, le pus fuse vers la région supérieure de l'abdomen ou vers la fesse. On cite des cas d'ouverture à la région lombaire, près du grand trochanter (Vigla). Le pus décollant le péritoine de la région pubienne peut passer d'une fosse iliaque à l'autre.
Dans d'autres circonstances, l'évacuation du pus se fait dans les organes creux de l'abdomen, le caecum, le côlon, l'S iliaque, le rectum, bien plus rarement dans la vessie (Dance), le col utérin (Husson), les culs-de-sac vaginaux (Desprès), la veine cave inférieure (Demeaux).
Lors d'ouverture dans l'intestin, il est habituel de constater un affaissement de la tumeur avec amendement passager ou définitif des accidents douloureux.
Les abcès peuvent se faire jour simultanément dans plusieurs directions. Ménière relate un cas d'évacuation par le gros intestin et par la vessie; plus souvent on observe des fistules stercoro-purulentes, uniques ou multiples, siégeant plus spécialement au voisinage du ligament de Fallope. Cette terminaison par fistule paraît assez fréquente et, sur 112 cas de fistules pyostercorales, réunies dans la thèse de Blin, 51 étaient consécutives à des phlegmons iliaques.
PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE
Quel que soit le point d'ouverture du foyer, l'évacuation amène un soulagement, même quand la maladie doit avoir une issue fatale. La mort peut survenir tout à fait au début, particulièrement dans les abcès stercoraux (Grisolle). Dans d'autres cas, le malade est emporté par une péritonite aiguë, par propagation ou par perforation ; souvent il succombe épuisé par une longue suppuration.
Lorsque la guérison survient, elle est toujours lente et souvent incomplète. On peut voir persister une induration iliaque, qui devient le point de départ d'une rechute, une fistule stercorale, l'œdème du membre; on peut voir apparaître une éventration au niveau de la cicatrice de l'abcès. La disposition de la région rend l'accolement des parois difficile, et le décubitus horizontal s'oppose au libre écoulement du pus; par un orifice fistuleux persistant, Blandin a vu se produire une hernie du cœcum.
Diagnostic. — Un examen incomplet a parfois pu faire croire à une tumeur de l'ovaire, de la rate, des reins, à une tumeur osseuse du bassin, à un cancer du gros intestin. Dans d'autres cas, une contraction fortuite et partielle des muscles abdominaux, un phlegmon de la paroi peuvent en imposer pour une tuméfaction de la fosse iliaque (Trélal) (').
Les tumeurs stercorales sont moins résistantes au palper que les fumeurs inflammatoires à leur début; elles se laissent déformer et se modifient par l'administration d'un purgatif (Piorry).
Il suffit de signaler les abcès ossifluents d'origine vertébrale, les phlegmons périnéphrétiques qui envahissent la fosse iliaque; je me contente ici de rappeler les caractères attribués aux phlegmasies primitivement développées dans cette fosse iliaque, tout en faisant remarquer que le diagnostic n'est pas toujours aisé, car le pus ne respecte pas toujours les barrières anatomiques et peut occuper simultanément plusieurs plans.
L'abcès intra-péritonéal, la péritonite enkystée de la fosse iliaque, offre quelques caractères spéciaux (Chassaignac) : les phénomènes péritonitiques dominent, la douleur est vive, pongitive, la tumeur est plus molle, plus fluctuante; en outre, d'après Monneret et Fleury, elle serait plus superficielle, plus mobile, accessible par le toucher vaginal ou rectal.
Dans le psoïtis, la douleur plus vive, plus irradiée, est moins exaspérée par la pression de la fosse iliaque que par les mouvements de la cuisse; dès le début, il existe une rétraction et une déviation du membre inférieur presque pathognomoniques; la tuméfaction, enfin, est moins appréciable et l'abcès tend à se faire jour, non au-dessus de l'arcade crurale, mais dans le triangle de Scarpa, ou dans la région lombaire.
Dans l'abcès sous-périostique, la douleur est vive et profonde, la tumeur fait peu de relief, s'étale progressivement sur une grande étendue de l'os iliaque ; le pus est très fétide, l'état général très grave.
On peut, dans certains cas, établir le diagnostic de la cause; ainsi, la périadénite suppurée, le phlegmon angioleucitique succèdent à une lésion des membres inférieurs ou des organes génitaux; la lymphangite est parfois cliniquement appréciable et la tumeur multilobée au début peut être localisée dans les glandes lymphatiques.
Quand ces caractères font défaut et que les troubles digestifs ont ouvert la scène, que l'affection occupe le côté droit, on pensera à un phlegmon périesecal ;
(') Trélat, Clinique chirurgicale, l. II, p. '25.
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dans ce cas, la tuméfaction siège primitivement plus haut et plus en dehors, l'ouverture intestinale est plus fréquente que dans le phlegmon d'origine lymphangitique (Paquy). Mais, dans ces cas, il ne faut pas oublier qu'il s'agit presque toujours de collections péritonéales péri-appendiculaires et non de vrais phlegmons iliaques.
Pronostic. — Il est subordonné à la cause, au siège, à la marche de l'abcès. Ainsi les phlegmons post-puerpéraux et les abcès stercoraux ne sauraient en aucune façon être mis en parallèle avec les phlegmons idiopalhiques ou péricœcaux sans perforation. L'adéno-phlegmon est moins grave que l'inflammation primitive du tissu cellulaire. D'après Desprès, de toutes les ouvertures internes, celle qui se fait dans le vagin serait la plus favorable. Il ne faut pas oublier que les fistules stercoro-purulentes sont plus graves que celles qui s'ouvrent exclusivement soit en dedans, soit au dehors.
Traitement. — Au début, un léger purgatif, le repos, la médication antiphlogistique (vésicatoires, sangsues, frictions mercuriellcs) sont indiqués. Dès qu'on soupçonne la formation du pus, il faut intervenir et ne pas attendre, comme le voulait Dance, et espérer l'ouverture dans l'intestin. Bien que les ponctions, les lavages à l'eau phéniquée et les injections de teinture d'iode aient pu donner de bons résultats, Vincision aseptique reste le procédé de choix. Elle doit être large et précoce. On divisera couche par couche la paroi abdominale, parallèlement à la moitié externe, de l'arcade fémorale et en se tenant aussi près que possible de cette arcade. Il est souvent indiqué, pour favoriser le libre écoulement du pus, de faire avec le trocart courbe de Chassaignac une contre-ouverture à la région lombaire, dans le vagin, à la cuisse, etc. L'incision sus-inguinale est l'incision d'élection qu'il faut toujours faire, même quand l'abcès tend à s'ouvrir en un point anormal ou qu'il s'est ouvert dans l'intestin. Les vastes collections qui occupent toute la fosse iliaque seront souvent justiciables de la trépanation du bassin.
Enfin, il ne faut pas perdre de vue les complications qui peuvent réclamer un traitement spécial.
