CHAPITRE V

ANÉVRYSMES DU BASSIN

Les anévrysmes du bassin peuvent être divisés en deux groupes : 1° anévrysmes iliaques; 2° anévrysmes fessiers ou rétro-pelviens.

L'étude des anévrysmes iliaques ne saurait être séparée de celle des anévrysmes de la racine de la cuisse, confondus souvent du reste avec eux sous la dénomination commune à? anévrysmes inguinaux (voy. Anévrysmes du membre inférieur). Les anévrysmes des branches de l'artère iliaque interne nous occuperont seuls ici. Ils comprennent les anévrysmes de l'artère fessière et ceux de l'artère ischiatique.

(l) Tillaux, Traité de chirurgie clinique, 2e édit., 1891, t. II, p. 282, el Legrand, Thèse de doct. de Paris, 1889-1890.

[CH. WALTHER

ANÉVRYSMES DU BASSIN.

ANËVRYSMES DES BRANCHES DE L'H Y POGASTRIQUE ANÉVRYSMES FESSIERS ET ISCHIATIQUES

Les anévrysmes de Tarière fessière et de l'artère ischiatique se développent presque toujours sur la portion extra-pelvienne de ces artères, d'où le nom de rétro-pelviens qui leur est souvent donné. Cependant la tumeur peut être bilobée et étranglée au niveau de l'échancrure sciatique, faire saillie à la fois dans le bassin et à la fesse. Les travaux de Ulule, de Bouisson, de Baum, de Servier, et surtout un mémoire de Fischer ont permis à Farabeuf de tracer l'histoire de cette affection dans un article auquel j'emprunterai beaucoup. La thèse plus récente de Dorveaux, le travail de Delbet, une communication de Montaz au cinquième Congrès de chirurgie, ont apporté un certain nombre de faits nouveaux (').

Étiologie. — Ces anévrysmes sont beaucoup plus fréquents chez l'homme que chez la femme, 8/2 (Uhde), 51/7 (Farabeuf). Ils sont en effet le plus souvent traumatiques, et chez la femme on n'observe guère que des anévrysmes spontanés. Sur les 58 observations qu'il a rassemblées, Farabeuf compte 12 cas de plaies artérielles ouvertes à l'extérieur, suivies de la formation d'un anévrysme et autant dans lesquels l'artère a été déchirée dans la profondeur de la fesse par une fracture du bassin ou par le choc d'un corps contondant. L'observation plus récente deTillauxque j'ai rapportée plus haut (plaies du bassin) est encore un exemple de cette dernière variété. Dans d'autres cas, l'action du traumatisme est moins évidente et on incrimine un effort musculaire violent, un faux pas, etc.

Ânatomie pathologique. — Les anévrysmes fessiers sont plus fréquents que que les ischiatiques. Farabeuf, sur 58 cas, relève 21 anévrysmes de la fessière, 9 de l'ischiatique, 7 de siège indéterminé et 1 cas de dilatation cirsoïde de toutes les artères de la fesse. Ils siègent beaucoup plus souvent du côté gauche, atteignent plutôt la fessière à la suite de plaies par instruments tranchants, plutôl l'ischiatique à la suite de chutes sur le siège (Farabeuf).

Les anévrysmes traumatiques diffus succédant immédiatement à la blessure ne tardent pas à acquérir un volume souvent considérable; ils peuvent atteindre les dimensions d'une tête d'adulte (Bell).

Lorsque la plaie artérielle est étroite, le sang versé, en petite quantité, refoule et tasse les tissus voisins et l'anévrysme peut être considéré comme circonscrit. La zone épaissie de tissu cellulaire cpii entoure la cavité forme une sorte de sac plus ou moins dur, plus ou moins résistant, mais intimement uni aux organes voisins.

Quel que soit son mode de formation, le sac est en général globuleux, un peu aplati et présente souvent des traces de rupture avec formation d'un sac secondaire. Mais, bien soutenus par le plan musculo-aponévrotique, les anévrysmes

(') Uhde, Deutsche Klinik, avril 1853, n° 16, p. 174. — Bouisson, Mémoire sur les lésions des artères fessières et ischiatiques et sur les opérations qui leur conviennent. Gazette médic, 1845. t. XIII, n° 11. — Baum, Blessures et anévrysmes des artères fessières et ischiatiques. Diss. inaug. Berlin, 1859. — W. Campbell, Ligature of the'gluteal artery for traumatic anévrysmes. Montréal, 1861, et Lancet, 1862, t. II, p. 41. — Servier, Sur les anévrysmes de l'artère fessière. Gaz. hebdom., 1868, n°» 21 et 22. — Fischer, Die Wunden und Anevrysmen cler Arteria Gluta und Ischiadica. Arch. fur Min. Chir., 1869, t. XI. — Follin, Pathologie externe, t. II, p. 481. — Laugier, art. Fesse du Dict. deméd. et de chir. prat., t. XIV. — Farabeuf, art. Fesse du Dict. encycl. des sciences méd., 4= série, t. I. — Dorveaux, Du traitement des anévrysmes de la fesse. Thèse de Nancy, 1880. — Delbet, Du traitement des anévrysmes externes. Paris, 1889, p. 125. — Montaz, Des anévrysmes de la région fessière. Congrès français de chirurgie, 1891, p. 444.

ANÉVRYSMES DU BASSIN.

de la fessière peuvent atteindre un volume considérable avant de se rompre. Leur rupture même provoque un épancheraient dans la fesse et peut se répéter un certain nombre de fois avant de provoquer l'inflammation, la gangrène et l'ouverture à l'extérieur. Enfin, un sac volumineux, en forme de gourde, peut avoir une portion intra-pelvienne et une extra-pelvienne.

L'orifice de communication du sac avec l'artère est de dimensions variables ; sur la fessière, il siège le plus souvent très près du point où l'artère se divise en branches terminales (Farabeuf). L'état de l'artère au-dessus de l'anévrysme varie naturellement suivant l'origine spontanée ou traurnatique de la tumeur.

Signes et marche. — Le début est obscur dans les anévrysmes spontanés. C'est parfois à l'occasion d'un efl'ort que se révèle la tumeur. Un malade opéré par Mott (') s'aperçut, en allant à la garde-robe, de l'existence d'une tumeur pulsatile de la fesse. Les premiers signes de l'anévrysme traurnatique peuvent aussi être peu accentués ou masqués par d'autres lésions.

Les douleurs dans la fesse, douleurs souvent irradiées sur le trajet du sciatique et ayant parfois une acuité extrême, précèdent pendant un temps plus ou moins long, ou accompagnent l'apparition de la tumeur ; à défaut de .douleurs, on note souvent des fourmillements, de l'engourdissement, la claudication.

Rien n'est plus variable que la marche et l'évolution des anévrysmes de la fesse. Si les anévrysmes traumatiques, diffus d'emblée, évoluent en général avec une grande rapidité, au point d'être souvent pris pour des phlegmons, des abcès, les autres peuvent rester très longtemps stationnaires, mettre plusieurs années à atteindre le volume d'un œuf d'oie (28 ans dans un cas cité par Farabeuf). L'accroissement de la fumeur se fait parfois très brusquement ou par poussées successives, ce qui s'explique par de petites ruptures de la poche. La rupture large, avec abondant épanchement dans la fesse et rupture des téguments, se termine rapidement par la mort, sans qu'il soit le plus souvent possible d'intervenir.

Diagnostic. — II est très difficile au début, lorsque la tumeur petite et profonde ne détermine que des accidents douloureux. On pense presque toujours à une sciatique, à des douleurs rhumatismales de la hanche, etc.

La tumeur une fois développée peut être confondue avec une tumeur solide ou une tumeur liquide, surtout avec un abcès. Le diagnostic est toujours très difficile avec des tumeurs hématodes de la fesse, pulsatiles, réductibles et soufflantes, et si en pareil cas on a pu quelquefois éviter l'erreur (Liston, Billroth, Weber, Nélaton, Virchow et Richet), on a d'autres fois pratiqué la ligature de l'hypogastrique, en croyant à un anévrysme fessier (Guthrie, Wutzer).

Le diagnostic d'anévrysme étant posé, il est le plus souvent très difficile de savoir quelle artère est le siège de la tumeur. Sans doute, au début, alors que celle-ci a le volume d'une noix ou d'un œuf, il est possible de se rendre compte si elle occupe la partie supérieure de l'échancrure sciatique, ou si elle fait saillie au-dessous du pyramidal.- Mais, dès qu'elle a atteint le volume d'une orange, si elle occupe le milieu de la fesse, il devient presque impossible de localiser son origine, et les commémoratifs seuls, s'ils sont assez précis, peuvent fournir quelques présomptions.

Dans un cas d'anévrysme de l'ischiatique, observé et traité par Sappey ('), la tumeur présentait une certaine mobilité latérale, qui ne saurait exister évidemment en cas d'anévrysme fessier. Le toucher rectal, le toucher vaginal fourniront

(') Cité par Follin, t. II, p. 481.

[CH. WALTHER

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de précieuses indications sur l'existence simultanée d'une poche intra-pelvienne, si importante à reconnaître pour la détermination de l'intervention opératoire.

Traitement. — L'analyse très minutieuse par Farabeuf, d'après les relevés de Fischer et les observations qu'il y avait ajoutées, donne les résultats suivants :

A. Méthode ancienne {incision du sac et ligature de Uartèrè) : 6 cas, 5 guérisons, 1 mort accidentelle en voie de guérison, 2 morts des suites de l'opération (opération impraticable dans un cas, faite in extremis dans l'autre) . — B. Ligature par la méthode d'Anel : 3 cas, 1 guérison, 2 insuccès (1 récidive guérie par injection et perchlorure de fer, 1 autre ayant nécessité la ligature de l'hypogastrique, mort). — G. Ligature de l'hypogastrique : 10 cas, G guérisons, 4 morts de péritonites, d'hémorragies, de suppuration, etc. — D. Ligature de Viliaque primitive : 4 cas, 5 morts, 1 résultat inconnu.- — E. Injections de perchlorure de fer : 6 cas, 4 guérisons, 2 morts. — F. Galvano-puncture : 1 cas, le traitement « aurait peut-être réussi, mais le malade est mort du choléra ».

A ce tableau statistique, Farabeuf ajoute 6 cas dans lesquels la tumeur réclamant une intervention active a été abandonnée à elle-même et a amené la mort; enfin 4 cas, dans lesquels les malades ont pu guérir sans opération, ou tolérer leur mal jusqu'à la fin de leur vie.

De tous ces faits, l'auteur tire les conclusions suivantes :

« Qu'il ne faut temporiser qu'en présence d'un anévrysme fessier, petit et absolument slationnaire ;

« Que les injections de perchlorure de fer constituent le meilleur traitement à opposer aux anévrysmes circonscrits de volume médiocre ;

« Que l'ouverture du sac avec ligature des deux bouts de l'artère est une opération plus sûre que la simple ligature, immédiatement au-dessus de la tumeur;

« Et qu'enfin il ne faut pas reculer devant la nécessité de lier l'iliaque interne, lorsque toute autre opération est impraticable. »

Les faits nouveaux réunis par Dorveaux, Delbet, Montaz semblent devoir modifier ces conclusions en faveur de l'intervention directe de la large ouverture du sac. Dorveaux, en effet, apporte 16 cas de ligature de l'hypogastrique avec 8 morts et conclut que « cette méthode de traitement, bien moins effrayante que l'ouverture du sac, présente beaucoup plus de dangers ».

D'un autre côté, Delbet, après avoir montré le danger ou l'insuffisance de la ligature de l'hypogastrique ou de la ligature de l'artère (fessière ou ischiatique) immédiatement au-dessus du sac, rapporte 16 cas d'incision de la poche, avec 12 guérisons et 4 morts ; mais deux de ces derniers devant être retranchés de la statistique (1 cas opéré in extremis, 1 cas d'anévrysme intra-pelvien), il reste 14 cas d'incision avec 12 guérisons, soit une mortalité de 16,66 pour 100, au lieu des 50 pour 100 fournis par la ligature de l'hypogastrique.

Montaz enfin, après avoir employé l'injection de perchlorure de fer (qui lui a donné la guérison d'un anévrysme ischiatique au prix d'une gangrène partielle du pied), se rallie aussi à la méthode ancienne.

Il semble donc aujourd'hui établi que l'incision du sac soit la méthode de choix (la ligature immédiatement au-dessus du sac étant souvent impossible à cause de l'incertitude du siège de l'anévrysme). La ligature de l'hypogastrique sera réservée aux tumeurs qui plongent dans l'échancrure sciatique et font saillie dans l'intérieur du bassin.

(') Sappey, Bévue médico-chirurgicale, 1850, t. VII, p. 256.

Les affections congénitales de la région sacro-coccygienne sont de plusieurs ordres. Les unes consistent en de simples malformations, ne déterminant que rarement des troubles sérieux : ce sont les dépressions et les fistules. Les autres comprennent les tumeurs dites congénitales du siège, difficiles à décrire, car leur classification laisse encore fort à désirer.

DÉPRESSIONS ET FISTULES CONGÉNITALES COCCYGIENNES ET PARA COCCYGIENNES

Historique . — Il n'est pas rare de rencontrer sur la peau, intermédiaire à l'orifice anal et à l'extrémité inférieure du sacrum, une dépression qu'on peut appeler, suivant sa profondeur, fossette coccygienne (Ecker) (') ou infundibulum coccygien (Heurfaux) (2). Longtemps elle a été regardée comme très exceptionnelle, bien que Roser(3) eût attiré l'attention sur elle dès 1855 et que Luschka (i) l'eût décrite, sous le nom de fossette rétro-anale, comme susceptible d'atteindre, aussi bien chez le nouveau-né que chez l'adulte, une étendue de plusieurs millimètres. On s'accordait à la considérer comme le vestige de la cavité anale, signalée par Rcmak (5) chez les batraciens. Ces notions anatomiques passèrent inaperçues, jusqu'au jour où Kuhn (de Gaillon) (°), croyant l'avoir découverte, adressa à la Société de chirurgie une courte note, relative aux

(') A. Ecker, Der Steisshaarwirbel (verlex coccygcus), die Steissbeinglazc (glabella coccygea) und das Steissbeingriibrhen (foveola coccygea), wahrscheinlich Ueberbleibsel embryonaler Formen in der Steissbeingegend beim ungeborenen, neugeborenen und erwachsenen Menschen. Arch. fur Anlhrop., 1879, t. XI, p. 281, et 1880, t. XII, p. 129. — Les premiers travaux d'Ecker sur cette question remontent à l'année 1859. Icônes physiologicae. Leipzig, 1859.

(') Heurtaux, Infundibulum coccygien; fistule para-coccygienne. Bull, de la Soc. de chir., 15 mars 1882, p. 194.

(3) Roser, cité par Tourneux et Hermann. Sur la persistance des vestiges médullaires coccygiens et leur rôle dans la production des tumeurs sacro-coccygienncs congénitales. Journal de l'anat. et de la physiol., 1887, p. 498.

(4) Luschka, Die Anatomie des menschlichen Beckens, 1864, p. 57.

(5) Remak, Untersuchungen iiber die Entwickelung der Wirbelthierc. Berlin, 1855, p. 142.

(6) Kuhn (de Gaillon. Eure), Lettres à l'Académie et à la Société de chirurgie. Bull, de la Soc. impér. de chir., 1867, p. 319 et 554.

Par le D H. RIEFFEL

Chirurgien des hôpitaux. — Chef des travaux anatomiques à la Faculté de médecine de Paris.

[H. RIEFFEL.}

cicatrices infundibuliformes de la région sacro-coccygienne. Depuis les observations et les recherches se sont multipliées (').

Étiologie. — Longtemps, ai-je dit, ces dépressions ont été considérées comme des curiosités (Molk) (2). Il est certain, au contraire, qu'elles sont extrêmement communes. Desprès (5) les croyait môme constantes chez le nouveau-né. Le fait est sans doute exagéré et j'admettrais plus volontiers l'opinion de Lannelongue, qui les a rencontrées 95 fois sur 150 enfants. On dit souvent qu'elles s'atténuent avec l'âge et que, chez l'adulte, on ne les trouve plus qu'une fois sur 50. On répète aussi qu'elles sont plus fréquentes chez les femmes (4) et, particulièrement, chez les femmes jeunes. Enfin elles seraient plus communes cbez les enfants atteints de pieds bots (Kirmisson) (3) ou naissant avec des difformités musculaires des membres inférieurs (Kuhn), avec un bec-dedièvre, des malformations du pavillon de roreille,etc. (Wendelstadt). Ces assertions me paraissent insuffisamment justifiées. De même, il faudrait des recherches complémentaires pour établir s'il est vrai de dire, avec Heurtaux, que les dépressions s'effacent quelques semaines après la naissance ou, avec Lannelongue, qu'elles sont beaucoup plus nombreuses chez les sujets à partir de la quatrième année. Ce que je puis affirmer, d'après l'examen d'une grande quantité de sujets vivants ou morts, c'est que les dépressions sus- ovi sous-coccygiennes sont communes (45 à 50 pour 100), qu'elles manquent un peu moins souvent cbez l'enfant que chez l'adulte, mais que leurs caractères ne se modifient guère avec l'âge.

Quant aux infundibula et, à plus forte raison, aux trajets fistuleux', qui sont des fossettes exagérées ou modifiées, ils sont infiniment plus rares et Heurtaux, ayant examiné 960 personnes, n'a trouvé, que sur 42 d'entre elles, des infundibula para-coccygiens. Sont-ils plus communs chez les jeunes enfants, comme le prétend Féré (6)? La chose n'est nullement démontrée. Il n'est, pas mieux que pour les simples dépressions, établi que ces vices de conformation s'observent, avec une prédominance marquée, dans le sexe féminin.

(*) Voy. Lannelongue, Mémoire sur les fistules et les dépressions cutanées par a-verlébr aies inférieures. Observation d'un kyste dermoïde de la région sacro-coccygienne. Bull, de la Soc. de chir., 15 mars 1882, p. 185. — Peyramaure-Duverdier, Des dépressions et fistules congénitales cutanées de la région sacro-coccygienne. Thèse de Paris, 1882. n° 150. — Couraud, Contribution à l'étude des dépressions, fistules congénitales cutanées et kystes dermoïdes de la région sacro-coccygienne. Thèse de Paris, 1885, n° 262. — Reclus. Fistules congénitales de la région ano-coccygienne. Clin, et Crit. chir., 1884, p. 459. — Madelung, Ueber die Fovea coccygea. Cenlralblatt fur Chir., 1885, n° 44, p. 701. — Wendelstadt, Ueber angeborene Hauteinstiilpungen und haarhaltige Fisteln in der Sacro-coccygealgegend. Inaug. Disserl. Bonn, 1885. — Tapie, Fistule congénitale de la région sacro-coccygienne. Revue méd. de Toulouse, 1890, n° 5. — Mallory, Sacro-coccygeal dimples, sinuses and cysls. Americ. Journal of med. scienc, 1892, vol. 105, p. 205. — Hansen, Kystes dermoïdes et fistules congénitales de la région sacro-coccygienne. Thèse de Paris, 8 fév. 1893, n° 103. — Nicaise, Des kystes dermoïdes et des fistules congénitales de la région sacro-coccygienne. Tribune, méd., 1893, p. 327. — Wette, Ueber Fisteln und Geschwulsle in der Sacro-coccygealgegend. Dermoïd am Sacralende. Arch. fur klin. Chir., 1894, t. XLVII, 2e partie, p. 345. — Prochnow, Zur Aetiologie der Hohlgdnge in der Steissaftcrgegend. Oesterr. medic. chir Presse, 1897, LU.

(2) Molk, Tumeurs congénitales de l'extrémité inférieure du tronc. Thèse de Strasbourg. 25 juillet 1868.

(5) Després, Kyste de la région ano-coccygienne. Bull, de la Soc. anal., 1874, p. 502; et Kystes dermiques et fistules de la rainure coccygienne. Bull, de la Soc. de Chir., 1889, p. 614.

(4) 8 fois sur 10, suivant Terrillon (Bull, de la Soc. de C/iïr.,1889, p. 614), opinion combattue par Schwartz. — Voy. aussi les statistiques de Heurtaux et de Couraud.

(5) Kirmisson, Traité des maladies chirurgicales d'origine congénitale, 1898, p. 47.

(c) Féré, Cloisonnement de la cavité pjelvienne. Utérus et vagin doubles; infundibulum cutané de la région sacro-coccygienne. Bull, de la Soc. anat., 1878, p. 509 et 552.

DÉPRESSIONS ET FISTULES CONGÉNITALES COCCYGIENNES

D'après Lawson Tait, Ecker, Madclung, l'hérédité jouerait un certain rôle ; ces auteurs insistent particulièrement sur ce fait que les fossettes ou les fistules sont souvent très accusées sur les membres d'une même famille.

Anatomie pathologique. — ^4. Les dépressions présentent plusieurs caractères intéressants, relatifs à leur siège, à leur nombre, à leur aspect, à leurs connexions avec les parties profondes. Si quelques-unes d'entre elles peuvent occuper les côtés de la ligne médiane, la plupart cependant se rencontrent exactement sur cette ligne, depuis l'extrémité inférieure du sacrum jusqu'au voisinage de l'anus et se trouvent, en général, en regard de l'articulation sacrococcygienne, de la pointe du coccyx ou de l'échancrure inférieure du canal sacré. Dans des cas plus rares, elles remontent davantage dans la rainure interfessière ou se rapprochent de l'anus. — D'habitude, il n'y en a qu'une. Mais elles peuvent aussi être multiples (10 fois sur 160. Peyramaure-Duverdier), au nombre de 2, 5, 4, 6; elles sont alors soit superposées (Wette), soit à la fois médianes et paramédianes. — Simple méplat, cupule semblable à celle que creuse le doigt sur un membre œdématié, véritable fossette circulaire ou, plus souvent, allongée dans le sens antéro-postérieur : tels sont les aspects variables des dépressions coccygiennes, auxquelles on peut donner, lorsque leur profondeur atteint et dépasse 5, 4 millimètres, le nom d'infundibula . Ceux-ci ressemblent parfois bien réellement à un entonnoir assez évasé (Heurtaux) ; mais, dans d'autres cas, ils sont plutôt canaliculés et leur orifice d'entrée (la base de l'entonnoir), se réduit à un trou, limité par un rebord net ou froncé. Qu'il s'agisse d'une simple dépression ou d'un véritable infundibulum, la peau qui les tapisse est une peau normale dans ses propriétés et dans sa structure. Cependant, pour Tourneux et Herrmann, le revêtement cutané des fossettes coccygiennes « ne renferme pas de follicules pileux, mais possède des glandes sudoripares assez nombreuses (') ». Dans quelques cas, on a trouvé la peau moins mobile (P. Duverdier), ou rattachée par des tractus fibreux, plus ou moins résistants, plus ou moins développés, aux parties profondes (Féré) et même à l'extrémité inférieure du canal sacré (Kuhn). Par suite de ces adhérences médianes, la graisse, comme à l'ombilic, semble former un bourrelet, qui entoure circulairement la dépression ou l'infundibulum (2).

B. Quand les fistules ne sont que des infundibula d'une certaine profondeur, elles n'ont guère d'intérêt. Mais elles restent rarement à cet état de simplicité et se compliquent, en général, d'accidents inflammatoires, à la fois en raison de leur disposition et des sécrétions cpii s'y accumulent. Ces fistules se dirigent plus ou moins vers le coccyx; elles sont borgnes externes et leur cul-de-sac reste médian ou se dévie légèrement. Elles ont une longueur variable (cinq à dix millimètres) et Reclus (5) a même relaté un cas, où le trajet plongeait entre le rectum et le sacrum; mais l'origine congénitale de cette fistule est discutable,

(') Touiïneux, Précis d'embryologie humaine. Paris, 1898, p. 358. — Dans un cas de Wendelstadt, la peau, à l'entrée de l'infundibulum, offrait ses caractères normaux; puis elle perdait progressivement ses glandes et ses follicules pileux; enfin, dans le fond même, elle avait un caractère mucoïde.

(2) Pour ma part, j'avoue avoir inutilement cherché ces adhérences dans des dissections, faites sur des cadavres de tout âge, porteurs d'infundibula para-coccygiens.

(•") Reclus, Fistule congénitale de la région ano-coccygienne. Bull, de la Soc. de chir., 8 mars 1882, p. 185. — Peut-être aussi ce cas, qui prête à discussion, rentre-t-il dans les kystes fistuleux présacrés. (Voy. plus loin, p. 122.)

[H. BIEFFEL.l

d'autant que le sujet qu'elle concerne était suspect de tuberculose. Il est habituel que le fond de la fistule soit plus large que l'orifice cutané; d'où facilité de séjour, dans son intérieur, des déchets épidermiques, des produits de sécrétion glandulaire. Toutes ces conditions, jointes, disent quelques auteurs, à l'irritation par les poils, prédisposent à l'infection du trajet, pouvant aller jusqu'à la suppuration. En raison de l'étroitesse ou, peut-être même, de l'oblitération de l'orifice cutané, le pus s'évacue difficilement au dehors; il s'accumule dans le fond du cul-de-sac qu'il distend, provoque ainsi la formation d'abcès, qui s'ouvrent à l'extérieur et donnent naissance à des fistules consécutives ou môme à des décollements assez étendus. « Ces fistules, qui se développent ainsi par inflammation et ulcération de la peau autour de l'orifice cutané primitif, diffèrent essentiellement des fistules congénitales ; en effet,

leurs bords déchiquetés, couverts de bourgeons sanieux, contrastent singulièrement avec la netteté du contour de ces dernières » (Couraud). Il convient d'ajou- ; ^ ter, d'une part, que ces fistules secon-

daires sont rarement médianes et, d'autre part, que toutes les ulcérations cutanées, qui compliquent les vices de conformation coccygiens, ne sont pas purement inflammatoires. Sur une enfant de vingt jours vue par Kirmisson (fig. 19), il exis-

,, ; lait, au-dessus et au-dessous d'un infun-

. T . ... . . dibulum para-coccygien très prononcé.

Fig. 19. —. Infundibuliim para-coccygien reposant 1 , .

au centre d'une ulcération cutanée. (Kirmisson.) « une assez large ulcération de la peau

qui, au dire de la mère, était déjà visible au moment de la naissance ». Kirmisson suppose « qu'on peut l'attribuer à des adhérences anormales, ayant existé entre le fœtus et ses enveloppes, et donné naissance à des ulcérations analogues à celles que l'on observe parfois à la surface du spina-bifida ».

Pathogénie. — L'extrémité postérieure du tronc offre chez l'embryon une grande complexité, ainsi que nous le verrons plus loin (voy. p. 109), et cette complexité est telle qu'elle rend difficile l'interprétation des vices de conformation, en apparence les plus simples. Certes, il n'est plus question de voir, avec Kuhn, dans les fossettes coccygiennes, les vestiges d'une hydrorachis embryonnaire, de les assimiler, avec Féré, à un ombilic postérieur par défaut de coalescence des lames dorsales, de les considérer, avec Mason Warren ('), comme le résultat du développement exagéré des poils se recourbant dans l'intérieur de leurs follicules. Ces théories sont d'une réfutation trop facile pour qu'il soit utile d'insister. Mais il en est d'autres qui méritent un examen plus approfondi.

Dans un remarquable rapport à la Société de chirurgie, en 1882, Lannelongue s'exprimait ainsi : « Ne sait-on pas que la gouttière médullaire résulte de la dépression du feuillet externe ou épidermique? mais l'existence de cette gouttière n'est que de courte durée, et elle est promptement transformée en canal, par la soudure des lames médullaires latérales. A ce moment, le feuillet épider-

(') Mason Warren, Surgical observations with cases and opérations. New-York, 1867, p. 192^

DÉPRESSIONS ET FISTULES CONGÉNITALES COCCYGIENNES

mique n'est plus inclus, il repose et adhère en arrière à ces lames. Dans une période plus avancée, apparaît la masse protovertébrale, aux dépens de laquelle se forment les vertèbres. Celle-ci passe en arrière entre le canal vertébral et la lame épidermique, comme elle s'insinue en avant du canal médullaire. Or, au niveau du sacrum, cette masse protovertébrale ne ferme plus en bas le canal ■sacré et, d'autre part, il ne vient ensuite s'interposer que fort peu de parties molles en arrière, puisque la région est réduite à la peau et au squelette. Il en résulte que le feuillet superficiel, accolé plus tard au feuillet moyen, conserve des rapports plus étroits avec le squelette, et cela expliquerait, d'une part, la formation des dépressions plus ou moins profondes qu'on y rencontre, en second lieu, la présence presque exclusive de cet état anatomique dans la région sacro-coccygienne ».

Comme Lannelongue, Wette insiste sur l'occlusion tardive du canal médullaire à sa partie inférieure, sur l'union primitive de l'épiderme et de l'épithélium neural par des traînées cellulaires, qui se trouvent détruites par interposition des vertèbres. « Supposons, écrit Wette, une persistance anormale de ces connexions; admettons une activité moindre dans l'évolution des lames dorsales, dermo-musculaires que dans celle de la peau invaginée, qui a déjà commencé à manifester sa force spécifique (produisant épithélium corné, glandes, poils), avant que la séparation soit opérée entre l'épiderme et le névraxe : il devient dès lors facile de saisir la formation des fossettes et fistules sacro-coccygiennes. On comprend aussi que, dans tel cas, nous ayons affaire à une simple invagination de l'ectoderme, encore réduit à ses éléments primitifs, que dans tel autre, nous rencontrions sous le microscope une peau déjà parvenue à son stade de développement parfait. »

En somme, les auteurs que je viens de citer considèrent les fossettes comme le résultat d'une invagination, d'un enclavement du feuillet externe du blastoderme, rattaché aux parties profondes par des adhérences celluleuses ou fibreuses. La théorie de Lannelongue, quelles que soient l'autorité et la compétence de ce maître en pareille matière, ne saurait être acceptée sans contrôle. Elle ne repose, pas plus que celle de Wette, sur des faits anatomiques bien observés; elle s'appuie sur quelques données contestables et ne tient nul compte des connaissances très précises que nous possédons actuellement sur l'extrémité caudale de l'embryon humain. Enfin il est remarquable que Lannelongue fasse jouer un rôle important aux adhérences cutanéo-osseuses, qu'il n'a cependant pu constater dans ses dissections ('). Dire que les dépressions coccygiennes « dépendent d'un trouble survenu dans le développement des lames dorsales de l'embryon et portent seulement sur les parties molles, au lieu de porter à la fois sur les parties molles et sur le squelette, comme dans le spina-bifida » (2), les considérer comme une application, à la région coccygienne, de la théorie générale de l'enclavement, cela constitue, dans l'espèce, une hypothèse simple, séduisante, vraisemblable, je le veux bien; mais, après tout, ce n'est qu'une hypothèse (3).

Il n'en est pas de même pour les opinions qui restent à exposer, et qui se basent sur des constatations, faites par différents embryologistes (Ecker, Tourneux, Mallory).

(') Je sais bien que ces adhérences, nettement constatées par Féré, peuvent exister primitivement et disparaître à une période ultérieure du développement.

(s) Lannelongue et Achard, Traité des kystes congénitaux, 1880, p. 120.

(3) On peut en dire autant de la théorie de Wendelstadt, qui considère ces anomalies comme le résultat de l'occlusion défectueuse du sillon primitif.

[H. RIEFFEL ]

D'après Ecker, Lawson Tait('), Tourneux et Hcrrmann, les fossettes, infundibula, fistules de la région postéro-inférieure du tronc dépendent essentiellement de modifications subies par Véminence coccygienne (Ecker). On sait que celle-ci est le vestige de la queue, dont est pourvu l'embryon humain jusque vers la fin du deuxième mois (fig. 55) ; quand cet appendice s'atrophie, on voit toujours, suivant Ecker, souvent, d'après Waldeyer (2), la peau qui en garnit l'extrême

pointe, constituer le centre d'un tourbillon de poils (fig. 20) (tourbillon ou vertex coccygien) très développé. C'est seulement à l'époque de la naissance que le tourbillon disparaît lentement. Mais déjà, vers le cinquième mois fœtal, on trouve, au-dessous du centre de ce vertex, une petite zone lisse (fig. 21), tout à fait glabre (glabelle coccygienne), qui se distingue de la peau voisine par une certaine minceur et une riche vascularisalion. Elle est placée vis-à-vis de l'extrémité inférieure du canal sacré et représente peut-être, selon Ecker, une espèce de fontanelle inférieure, c'est-à-dire le point d'occlusion le plus tardif du canal vertébral. Cette glabelle n'est bien visible que jusqu'au septième mois, tant que le revêtement pileux du fœtus est très développé. A la naissance, il faut regarder avec attention pour en distinguer l'emplacement (r').

D'ailleurs, à ce moment, il est habituel de voir sa totalité ou sa partie inférieure transformée en une fossette coccygienne (fig. 22). Celle-ci, pour Ecker, est constante chez le nouveau-né ; mais, alors que le vertex et la glabelle s'effacent en général, la fossette persiste sur un grand nombre de sujets. Elle est toujours glabre, tandis que ses bords sont pourvus d'un lanugo abondant. Deux particularités anatomiques expliquent son existence : d'une part, le ligament caudal élaâtico-vasculo-conjonctif, qui rattache la glabelle à la pointe

(') Lawson Tait, Note on the occurence of a sacral dimple and its possible significance. Nalur, vol. XIII, 29 août 1878, p. 481.

(-) Waldeyer, Das Becken, 1899, p. 146.

(5) Peyramaure-Duverdier note que, dans des cas où la fossette coccygienne est absente, on trouve parfois, chez les enfants, un point distinct par sa coloration. D'autres observateurs insistent sur l'aspect cicatriciel de ce point.

Fig. iO. — Région coccygienne d'un fœtus au 5* mois. (Ecker.)

Fig. 21. — Région coccygienne d'un fœtus au 6° mois. (Ecker.)

DÉPRESSIONS ET FISTULES CONGÉNITALES COCCYGIENNES

Fig. 22. — Région coccygienne d'un garçon nouveau-né. (D'après Ecker.)

coccygienne, d'autre pari, la direction, presque verticale chez le fœtus, du sacrum et du coccyx. Quand la courbure sacro-coccygienne apparaît, le ligament caudal déprime en entonnoir la peau de la glabelle.

Tourneux et Herrmann, tout en prenant pour point de départ l'opinion d'Ecker, la développent et la modifient. Voici les conclusions essentielles de leur travail, sur lequel j'aurai à revenir dans le prochain chapitre : « Au commencement du troisième mois lunaire de la vie foetale, le tube médullaire se prolonge en bas jusqu'à l'extrémité de la colonne vertébrale, dans l'émi- \i-<&ti{t'> nence coccygienne; son segment terminal, répondant à la dernière vertèbre du coccyx, est légèrement renflé et contracte des adhérences par sa face postérieure avec les couches profondes de la peau. Vers la fin du même mois, la colonne vertébrale, se développant plus rapidementque les parties molles, entraîne avec elle la partie attenante du tube médullaire, dont l'extrémité continue à adhérer au tégument externe. Il résulte de celte inégalité de croissance que la portion terminale ou coccygienne du névraxe se recourbe et décrit une anse, dont la branche profonde est en rapport avec la face dorsale des vertèbres coccygiennes (segment coccygien direct), et dont la branche postérieure se dirige obliquement de bas en haut et d'avant en arrière (segment coccygien réfléchi). Dans le courant du quatrième mois, le segment coccygien direct s'atrophie et disparaît, le segment dorsal ou réfléchi continue à évoluer : nous proposons de donner aux amas cellulaires qui le constituent le nom de vestiges coccygiens du tube médullaire. »

Et voici comment Tourneux et Hermann expliquent la production de la fossette coccygienne : les vestiges coccygiens, qui se portent de la dernière vertèbre coccygienne à la peau, sont accompagnés par des faisceaux lamineux, qui leur constituent une sorte d'enveloppe et qui unissent l'extrémité inférieure de la colonne vertébrale à la face profonde du derme (ligament caudal de Luschka et Ecker). Au moment (cinquième mois) où s'opère le redressement de l'extrémité inférieure du tronc, provoqué par un développement exagéré des parties molles (pannicule adipeux, muscles, etc.), l'éminence coccygienne s'efface; la peau, située en regard des vestiges, maintenue par le ligament caudal, se trouve débordée progressivement par les parties avoisinantes. Si les fibres du ligament ne se prêtent pas à l'extension de celles-ci, la peau peut s'invaginer et constituer alors une dépression infundibuliforme plus ou moins profonde (Tourneux et Herrmann).

Il n'y a donc pas. comme le répètent quelques auteurs, insertion directe des vestiges coccygiens à la face profonde du derme. C'est à leur gaine mésodermique, au ligament caudal, que revient la part prépondérante dans la formation des fossettes coccygiennes. Et ce ligament, simple terminaison des surtouts

[H. RIEFFEL ]

vertébraux communs antérieur et postérieur, forme chez l'adulte les ligaments sacro-coccygiens antérieur et postérieur, dont on a pu (') suivre l'insertion de la dernière vertèbre caudale à la face profonde de la peau chez les singes anthropoïdes, qui présentent, eux aussi, une dépression coccygienne.

L'existence du ligament caudal rend compte de diverses particularités. Il suffit d'admettre que, parmi ses faisceaux éparpillés, les uns persistent, tandis que d'autres s'atrophient, pour comprendre le siège un peu variable des fossettes, la possibilité de leur apparition en nombre multiple. Ces caractères analomiques seraient plus difficiles à interpréter si les dépressions, infundibula, etc., résultaient du simple effacement de l'éminence coccygienne. Et, d'ailleurs, c'est seulement en saisissant le rôle du ligament caudal qu'on peut expliquer ces anomalies bizarres, dans lesquelles on a vu et bien observé (Féré, Freund) (2) l'existence simultanée d'une fossette coccygienne et d'un appendice caudal. Je me rallie, pour ma part, à l'opinion d'Ecker, modifiée par Tourneux et Herrmann.

Des dépressions et fistules coccygiennes congénitales, il faut nettement distinguer, au point de vue pathogénique, les fistules de la région sacrée et de la

région lombo-sacréc , sur lesquelles Terrillon (3) a appelé l'attention.

Elles sont très rares et encore peu connues; elles existent seules ou concurremment avec une dépression coccygienne. On les a signalées en divers points. Lannelongue et Achard en représentent plusieurs variétés. Elles ne sont, pour ainsi dire, jamais rétro-sacrées et s'observent de préférence dans l'aire de l'espace losangique, intermédiaire aux épines iliaques postérosupérieures. Tantôt il n'y en a qu'une, médiane ou latérale; tantôt il en existe deux, soit médianes superposées (fig. 23), soit latérales et symétriques, etc. Ces malformations se présentent à l'état de dépressions, d'infundibula, de fistules, et Terrillon a pu suivre des adhérences qui les réunissaient au périoste de la première vertèbre sacrée. Leur mode de production n'est pas connu. Il est possible qu'elles s'expliquent par un enclavement du tégument externe. Peut-être ne faut-il voir, dans quelques-unes d'entre elles, que des fos-

Fig. 23. — a, fistule coccygienne. — 6, fistule lombosacrée. — c, dépression lombo-sacrée. (D'après Lannelongue et Achard.)

(') Gegenbaur, Traité d'anatomie humaine, 1889, p. 177.

(2) Dans le cas de Féré (loc. cit.), l'infundibulum semblait placé sur une éminence coccygienne; dans celui de Freund (Ueber Schwanzbildung beirn Menschen. Arch. fur path. Anat., 188G, t. CIV, p. 531), un enfant de cinq ans portait une queue molle, longue de 1 centimètre 1/2, dont le tiers interne de la face supérieure était occupé par une foveola coccygea. On voyait cheminer dans l'épaisseur de la queue un faisceau lamineux, qui allait de la pointe du coccyx à la foveola.

(*) Terrillon, Fistules congénitales de la région lombo-sacrée. Bull, de la Soc. de chir., 25 janv. 1882, p. 55.

DÉPRESSIONS ET FISTULES CONGÉNITALES COCCYGIENNES

settes normales, modifiées dans leurs caractères (fossettes lombaires médiane et latérales inférieures) (').

Symptômes. — L'intérêt clinique des dépressions coccygiennes est nul. Les infundibula, les fislulettes n'entraînent souvent, chez les personnes soigneuses, aucun inconvénient. D'autres ne donnent lieu qu'à un léger suintement, exceptionnellement accompagné de douleur lombaire (Tillaux). Quand il se fait dans leur intérieur une accumulation de matière sébacée, de cristaux de choleslérine, de graisse, de squames épidcrmiques, on observe, en général, des démangeaisons, des brûlures, de petites éruptions cutanées. L'irritation et l'inflammation vont, dans les fistules de quelque profondeur, jusqu'à la suppuration; d'où, suivant les cas, écoulement continu ou intermittent de pus, abcès, ulcérations cutanées, formation de trajets secondaires, communiquant ou non les uns avec les autres et avec la fistule congénitale primitive, décollements, adénites inguinales, etc. (Pour les rapports des fistules et des kystes dermoïdes, voy. plus loin, page 125).

Diagnostic. — On comprend que, dans ces conditions, l'aspect initial soit bien modifié et qu'on soit parfois embarrassé pour porter un diagnosticprécis, quand les commémoralifs font défaut. On a pu confondre ces fistules de naissance avec des fistules ostéopathiques, avec des fistules anales (2). Il faut se guider sur les résultats obtenus par l'examen physique, par le toucher rectal, par l'exploration au stylet, etc., par l'étude du pus, dans lequel on trouve des poils, des épithéliums cornés et graisseux (Gussenbauer) (3) .

Quand il y a des orifices multiples, on reconnaît parfois que l'un d'eux est médian, entouré d'une peau souple et qu'il diffère, par ses caractères objectifs, des ouvertures latérales inflammatoires.

Même lorsque la fistule est simple , sans complication d'abcès, on a pu commettre des erreurs. Dans nombre de cas, on a pris pour l'orifice anal une simple dépression coccygienne ou l'ouverture extérieure d'une large et profonde fistule. Lannelongue

parle d'une femme qui, chargée de prendre la température rectale de son mari, enfonçait le thermomètre dans une fistule coccygienne. Schatz (cité par Madelung) a vu parfois, dans des présentations du siège, des étudiants se tromper sur le sexe de l'enfant (fig. 24), diagnostiquer une fille à la place d'un garçon, en

(') Voy. sur ce sujet : P. Richer, Anatomie artistique, 1890, p. 181, planche 78.

H Je mentionne, a titre de curiosité le fait suivant de Verneuil (Compt. Rend, du Congrès français de Chir., 1891, p. 145) : Fistule de la région sacrée, consécutive à un abcès et donnant issue au liquide céphalo-rachidien.

(3) Gussenbauer, JJeber sacrale Dermo'ide. Prag. Med. Wochensch., 1893, n° 50, p. 441.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — VII. 7

î ig. 21. — Fistule congénitale située entre l'anus et le coccyx.

a, orifice vulvaire. — b, orifice anal. — c, orifice de la fistule. (D'après Lannelongue et Achard.)

[H RIEFFEL]

prenant la dépression coccygienne pour l'anus et celui-ci pour l'orifice vulvaire.

Il faut ajouter que les fistules et, à plus forte raison, les fossettes, passent presque toujours inaperçues jusqu'à ce qu'un incident, un traumatisme (Routier) (*) par exemple, trahisse leur existence. Chez un garçon de onze ans (cité par Madelung), atteint d'ostéite du bassin, un infundibulum avait été considéré comme la cicatrice froncée d'une ancienne fistule osseuse. Parfois des sujets remarquent que leur linge est taché; d'autres se plaignent de prurit, d'eczéma, de furoncles, etc. En général, on se borne à examiner l'anus, alors que les accidents sont imputables à une fistule coccygienne, dissimulée au fond de la rainure interfessière.

Traitement. — Lorsque les infundibula et les fistules de la région coccygienne réclament un traitement actif, les soins antiseptiques, le grattage à la curette tranchante, les cautérisations au thermo- ou au galvano-cautère ont parfois réussi (2). Mais la véritable méthode thérapeutique, la seule qui mette à coup sûr à l'abri d'une récidive, c'est la cure radicale avec extirpation complète et minutieuse du trajet fistuleux. Cette exérèse est ordinairement facile. Il n'en est pas de même, lorsqu'il existe des ouvertures multiples. On peut alors être amené à faire d'assez grands délabrements, qui s'opposent à la réunion complète de la plaie. Sur une femme de trente-trois ans, opérée par Péan (3), les conduits fistuleux étaient entourés d'un tissu cicatriciel très dense; la cavité anfractueuse du foyer purulent adhérait intimement à la dure-mère, qui fut lésée. Il fallut, pour combler la brèche relativement large, exécuter une résection ostéoplastique et tailler deux grands lambeaux musculaires.

TUMEURS CONGÉNITALES SAC RO-COCC YGI E N N ES

Historique. — L'histoire des tumeurs congénitales du siège est vieille à peine de quarante ans. S'il est vrai que Meckel en parle à propos des monstruosités parasitaires, que von Ammon, Wernher, Véling les décrivent déjà avec une certaine précision, cependant elles ne commencent à être étudiées d'une façon complète qu'à partir de 1860. Des travaux se succèdent, qui fixent les principaux points de topographie, de clinique et de thérapeutique. Je me garderai de les énumérer tous; j'aurai, du reste, à y revenir chemin faisant. Mais une mention particulière doit être accordée à ceux de Lotzbeck, Braune, Molk, Ahlfeld, de Lannelongue et Achard, de Taruffi, aux. revues critiques de C. Paul et Duplay. On trouvera de nombreux renseignements dans les thèses de Lachaud, de Calbet, de Pfaehler. De tout temps, mais dans ces dernières années surtout, d'importants mémoires ont été consacrés au mode de développement des tumeurs sacro-

(4) Routier (rapport de Delens). Fistule et kyste de la région sacro-coccygienne. Bull, de la Soc. de chir., 1888, p. 506.

(2) Jamais les injections de teinture d'iode ou d'une solution de nitrate d'argent n'ont donné de bons résultats.

(5) Péan, Fistule congénitale ; ablation de la fistule et de la tumeur; ouverture du canal rachidien, excision de la dure-mère, fermeture par un lambeau ostéoplastique. Gazette des hôpitaux, 1894, p. 1380.

TUMEURS CONGÉNITALES SACRO-COCCYGIENNES

coccygienncs. Ziegler, Virchow, Middeldorpf, Tourneux et Herrmann, Hildebrand, Perman, A. Broca et Cazin, Borst, Stolper, pour ne citer que les principaux auteurs, se sont attachés à élucider l'origine de ces tumeurs. Néanmoins, en dépit de ces louables efforts, le problème pathogénique reste tout entier à résoudre. Les divergences, qui séparent les observateurs, sont si profondes, que le chapitre des tumeurs congénitales du siège est encore l'un des plus obscurs de la pathologie et, j'ajouterai, l'un des plus difficiles à écrire, en raison du défaut de toute classification scientifiquement établie (').

Étiologie. — Comme celle de la plupart des autres affections de naissance, l'étiologie des tumeurs congénitales de l'extrémité inférieure du tronc est tout à fait inconnue. Les statistiques accusent seulement une grande prédominance du sexe féminin : 126 filles pour 00 garçons (Taruffi, Calbet). L'hérédité ne paraît guère entrer en ligne de compte. Le rôle que Beyer fait jouer aux traumatismes intra-utérins dans la production de ces tumeurs n'est nullement démontré. Souvent les enfants sont bien constitués et la seule malformation qu'ils portent est celle de la région sacro-coccygienne. Cependant, dans plusieurs observations, est consignée la coexistence d'un bec-de-lièvre, d'une division du palais, d'un spina-bifida cervical ou dorso-lombaire, d'un pied bot, d'une imperforation anale,

(l) Je renvoie, pour la bibliographie de cette question, à la thèse de Calbet, Contribution à l'étude des tumeurs congénitales d'origine parasitaire de la région sacro-coceygienne. Thèse de Paris, 1895, n° 199. — Je me contente, parmi les travaux antérieurs, de mentionner les plus importants et de donner ou quelques indications oubliées par Calbet ou les mémoires postérieurs à la publication de sa monographie : Lotzbeck, Die angeborenen Geschwiilste der hinteren Kreuzbeingegend. Munchen, 1858. — Braune, Die Doppelbildungen und angeborenen Geschiviilsle der hinteren Kreuzbeingegend. Leipzig, 1862. — C. Paul, De l'inclusion fœtale située dans la région sacro-périnéale. Arch. gén. de rnéd., 1862, 5e série, t. XIX, p. 641, et t. XX, p. 45. — Duplay, Des tumeurs congénitales de la région sacro-coccygienne. Arch. gén. de méd., 1868, 6e série, t. XII, p. 725. ■ — Lachaud, Recherches sur les tumeurs congénitales de la région sacro-coccygienne. Thèse de Paris, 1885, n° 60. — "Wolff, Ein Beitr. sur Kasuistik der Spina bifida. Inaug. Dissert. Heidelberg, 1884. — Virchow, Schivanzbildung beim Menschen. Berl. klin. Woch., 1884, n° 47, p. 745. — Middeldorpf, Zur Kenntniss der angeborenen Sacralgeschwiilste. Arch fur path. Anat., 1885, t. CI, p. 57. — Birkiiolz, Ein Fall von congenitalcr Sacralgcschwulst. hiaxig. Diss. Munchen, 1885. — Virchow, Ueber einen Fall von Hygroma cysticum glutaeale congénitale. Arch. fur path. Anat., 1885, t. C, p. 571. — Fausto Buzzi, Beitrâge zur Kenntniss der angeborenen Geschwiilste der Sacro-coccygealgegend.'Arch. f. path. Anat., 1887, t. CIX, p. 9. — Schmidt. Ueber die Bezielrungen der sogenannlen Steissdriise zu den Steisstumoren. Arch. fiir path. Anat., 1888, t. CXII. p. 572. — Schmidt et Martin, Zwci Fâllc von Gesehwiilsten in der Gegend des Schivanzbeins. Arbeit. ans der Universitâtspoliklinik zu Leipzig, 1891. — Wanner. Ueber congénitale Sacraltumoren, Inaug. Diss. Berlin, 1895. — Frank, Ueber einen Fall von Tumor sacralis congenitus mit maligner Degeneration und Metastasenbildung . Prag. med. Woch., 1894, n° 2, p. 16. — Hofmokl, Verlauf eines Faites von Steissteralom. Wiener klin. Woch., 1894, n° 21, p. 591. — Perman, Ein Fall von cystôsem Sacrococcygealteratom nebst einigen Worten iiber die Genesis dieser Geschiviilste. Arch. fiir klin. Chir., 1895, t. XLIX, p. 657. — Broca et Cazin, Du rôle des vestiges de l'intestin post-anal dans la production de certaines tumeurs congénitales de la région sacro-coccygienne. Revue d'orthop., 1895, t. VI, p. 457. — Hildebrand, Ueber angeborene cyslische Geschwiilste der Steissgegend. Arch. fiir klin. Chir., 1895, t. XLIX, p. 192. — Kirmisson. Rapport sur une observation de A. Broca. Tumeur congénitale sacro-coccygienne. Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 509. — Feldmann, Beitr. z. Kenntniss der congenitalen Sacraltumoren. Inaug. Diss. Berlin, 1895. — Piper, Ein Fall fœlaler Inclusion in einer Sacralgeschwulst. Inaug. Diss. Wurzburg, 1894-1895. — Ebkens, Zivei Fàlle von Cystenhgromen. Inaug. Diss. Munchen, 1895. — Meyer, Ueber Teratome der Kreuz und Steissbeingegend. Inaug. Diss. Greifswald, 1896. — Pfaehler, Die angeborenen Geschiviilsite der Kreuz-Steissbein gegend. Inaug. Diss. Bern, 1897. — Kirmisson, Op. cit., 1898, p. 56.— Ziegler, Lehrb. d. Allg. und Spec. path. Anat., 1898, 9e édit., t. I, p. 486 et 545. — Borst, Die angeborenen Geschwiilste der Sacralregion. Centralbl. f. Path. Anat., 1898, n° 11-12, p. 449. — Kirmisson et Kuss, Contribution à l'étude des tumeurs kystiques congénitales. Revue d'orthop., 1899, p. 144. — Stolper, Die angeborenen Geschiviilste der Kreuzbeingegend. Deutsche Zeitsch. f. Chir., 1899, t. L, p. 207.

d'une communication recto-vaginale, d'une ectopie ou de l'absence d'un rein, etc.

Quelle est la fréquence des tumeurs sacro-coccygïennes? Beaucoup d'auteurs les proclament exceptionnelles. Si l'on en connaît un nombre relativement élevé, cela tiendrait à ce qu'on les publie presque toutes, tant elles sont remarquables par leur singularité. Calbet ne trouve qu'un cas de tumeur congénitale du siège d'origine parasitaire sur 54 582 accouchements. Cependant Stolper, en l'espace de deux ans, en a vu cinq exemples.

D'ailleurs Duplay les dit assez fréquentes. Il faut, en effet, établir des distinctions. Il est certain 'que quelques variétés sont de véritables curiosités. Mais d'autres, les kystes dermoïdes simples par exemple, sont d'observation assez commune et, pour ma part, en une année (1897), j'en ai vu* et opéré trois. Il convient aussi de noter que, si les inclusions fœtales sont rares d'une manière générale, l'extrémité inférieure du tronc est cependant leur siège d'élection.

Anatomie pathologique et Pathogénie. — Les tumeurs sacro-coccygiennes entraînent souvent la mort du fœtus ou ne permettent à l'enfant qu'une courte survie. Aussi intéressent-elles bien plus l'anatomo-pathologiste que le chirurgien et c'est ce chapitre de notre exposé, qui réclame les plus amples développements.

J'étudierai d'abord les caractères anatomiques les plus généraux de ces tumeurs, ceux que nous révèlent l'inspection et la dissection. Je parlerai ensuite de la complexité vraiment extraordinaire de ces productions morbides. J'essaierai de les classer, de les expliquer. Mais leur pathogénie resterait lettre morte pour celui qui ignore l'évolution normale de l'extrémité inférieure du tronc. Aussi, après avoir tracé les caractères généraux des tumeurs du siège, ne sera-t-il pas superflu de rappeler les principales notions embryologiques, avant d'aborder l'étude histologique et pathogénique.