CHAPITRE PREMIER

EXPLORATION DU REIN

fit, X" Cong. de chirurgie, 23 oct. 1896. — Roeckel, Des kystes pancréatiques, Paris, 1897. — White, Diagnostic el traitement des affections chirurgicales du rein. Annals of Surgery, janvier 1897. — Wagner, Travaux récents sur la chirurgie du rein. Schmidt's Jahrb., CCLIV, 4. — Holmes, Quelques cas de chirurgie du rein. Journal Amer. med. Assoc, 10 avril 1897.

— Robinson, Hémophilie rénale. Med. News, 24 juillet 1897. — Glantenay et Gosset, Le fascia péri-rénal. Ann. des mal. des org. gén.-urin., 898, p. 115. — Krogius, Quelques remarques sur la hactôriurie (Helsingfors, 1893). Ibidem, 1898, p. 1233. — Rovsing, Étude clinique et expérimentale sur les affections des voies urinaires. Ibidem, p. 179, 278, 1898.

— Adenot, Soc. de méd. de Lyon, 1898. — Nasse, Soc. de méd. berlinoise, 20 juillet 1898. — Keen, Annals of Surgery, août 1898. — Nimier, Soc. de chir , 8 juin 1898.

Le diagnostic souvent très difficile des affections du rein donne à Yexploration de cet organe une importance toute spéciale. Les recherches effectuées de ce côté sont nombreuses et les progrès réalisés considérables; les résultats

obtenus ne sont cependant pas encore complets et ne peuvent l'être avant longtemps.

La situation anatomique profonde, intrathoracique du rein, sa tolérance remarquable pour les productions néoplasiques , l'empêchent de trahir les lésions qu'il porte et rendent son examen direct particulièrement difficile. Pour déceler et étudier une affection chirurgicale du rein, nous avons à notre disposition : Y exploration indirecte à travers la paroi; Y exploration directe après incision de sa couverture musculaire ; les signes fonctionnels tirés de l'examen des urines; enfin Y état général du sujet.

Mais il est une question qui prime toutes les autres dans l'exploration

comme d'ailleurs dans toute la chirurgie rénale : c'est celle qui a trait à la notion (Yunilatéralité et de bilatéralité des lésions.

Fig. io. — Rapports des reins, vus par transparence à travers la paroi lombaire. — Les deux parties foncées indiquent le foie à droite, la rate à gauche; au-devant de la colonne vertébrale, la teinte noire représente la veine cave. La 12" côte est longue. (Planche d'après un dessin de M. le professeur Farabeuf, in Thèse de Récamier, 1888.)

1° L'exploration indirecte comprend : Yinspection de la région lombaire, la palpation- du rein, la percussion des régions lombo-costales inférieures, la radioscopie, la phonendoscopie, enfin Yexamen cystoscopique et le cathétérisme des uretères.

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a. L'inspection ne donne de renseignements positifs que dans les cas de tumeurs volumineuses ou dans certaines néphroploses que d'autres symptômes permettent déjà de reconnaître. L'examen des lombes, de la région iliaque et de V abdomen doit être fait dans toute affection du rein : 1° dans la station verticale, et 2° dans le décubitus dorsal ou latéral.

Une voussure des lombes indique une lésion pêrirénale, exceptionnellement une suppuration du rein. Cette voussure existe dans le cas de pleurésies purulentes qui ont un siège costal, mais dont l'œdème concomitant peut gagner la région lombaire; elle existe aussi dans les suppurations hépatiques qui bombent plutôt du côté de l'hypogastre et de l'abdomen; on la trouve enfin dans les tumeurs de la rate qui sont presque entièrement costales. La diminution de volume ou F aplatissement de la région n'est appréciable que chez les sujets très maigres et surtout par comparaison entre les deux côtés; elle indique seulement que le rein est déplacé. C'est d'ailleurs un fait rare, car nous ne l'avons nettement constaté qu'une seule fois et chez une jeune femme très maigre : on trouvait au-dessous des fausses côtes du côté droit un véritable coup de hache; le rein flottait dans l'abdomen. V inspection dans le décubitus dorsal ou latéral ne donne de résultats qu'autant que la tumeur est volumineuse ou mobile et la paroi abdominale suffisamment flasque. Mais une révélation importante fournie par l'inspection du ventre a trait à ces déformations, qu'on a qualifiées du nom de ventre trilobé, ventre pendant, qui indiquent une atonie toute spéciale de la paroi et qu'on rencontre si souvent dans les cas de rein mobile.

p. La palpation du rein est plus féconde en renseignements : c'est le mode d'exploration le plus fructueux dans les affections chirurgicales du rein, mais il est loin de permettre toujours un diagnostic complet. Il nous rend compte de la situation, du volume, de la forme, de la consistance, de l'état de sensibilité de l'organe. Ces constatations de première importance ne sont possibles que si le rein malade est perceptible. Pendant longtemps j'ai partagé l'opinion qui voulait que tout rein malade se déplaçât : c'est là une erreur, car j'ai vu plusieurs fois de très volumineuses tumeurs ou tuméfactions rénales non perceptibles par la palpation lombaire. Il suffit pour cela que le rein augmente de volume du côté de son pôle supérieur, il subit alors ce que j'ai appelé révolution tboracique.

Pour obtenir de la palpation les résultats qu'elle peut donner, la situation, à donner ait malade est capitale. C'est dans le décubilus dorsal qu'on l'examinera d'abord ; la position latérale ou genu-pectorale n'est bonne que pour les cas particuliers et sauf habitude ou habileté spéciale du chirurgien. Il faut : 1" placer le malade dans le décubitus dorsal; 2° pratiquer la palpation unimanuelle antérieure et postérieure; 5° faire le palper bimanuel ; 4° s'aider du ballottement rénal. Telle est ma pratique habituelle et celle de presque tous les chirurgiens : en voici la description sommaire (fig. 46). Le malade est couché sur le dos, les épaules et la partie supérieure du thorax sont un peu relevées, les lombes portent à plat sur le lit, les jambes sont légèrement fléchies; on prie le malade de respirer lentement sans aucun effort, et sans appréhension ; puis on pratique le palper, avec une ou deux mains. Le palpe)' avec une seule main se fait en enfonçant largement toute la surface des doigts sous les fausses côtes, la main droite pour le côté droit, la main gauche pour le côté gauche. Cette pression a lieu en surface; elle est légère d'abord, puis progressive et continue; on est arrêté par un plan résistant, lisse, arrondi, rappelant la forme du rein ; celui-ci est en général mobile; quelquefois on peut sentir en avant un cylindre

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arrondi relativement peu volumineux glissant à sa surface : c'est le côlon. Quand la tumeur est volumineuse, cette palpation suffit, on peut même y joindre la palpation bimanuelle antérieure et trouver la fluctuation d'une hydronéphrose. Mais le manque d'appui en arrière de la glande rénale peu volumineuse fait que cette exploration unimanuelle ne donne pas de sensations bien nettes. Il faut lui préférer l'exploration bimanuelle simple et aidée par une manœuvre spéciale donnant la sensation de ballottement (Guyon). — La palpation bimanuelle consiste, le sujet étant dans la même situation, à former avec la main, placée dans la région lombo-costale, un plan résistant qui permet d'apprécier plus nettement le contour de la glande et qui en même temps refoule au-devant de la main antérieure l'organe à explorer. Si, dans cette situation du palper bi-manuel, on vient, avec la main lombaire, à repousser légèrement et brusquement la tumeur au-devant de la main abdominale, on a le ballottement rénal ou signe de Guyon. Les sensations révélées parla palpation portent sur la situation exacte du rein, son volume, sa forme, ses irrégularités et même sur sa consistance et sa sensibilité (fig. 46). Dans les cas où la tumeur

Fig. 46. — Position des deux mains pour la palpation bimanuelle et la recherche du ballottement.

et le déplacement sont peu marqués, la position mi-assise est préférable. Enfin j'ai employé, dans plusieurs cas, la position genu-pectorale, pour me rendre un compte plus exact des déplacements de la tumeur. Cette position fournit d'utiles renseignements quand on obtient le relâchement complet de la paroi; au point de vue des adhérences du rein après sa fixation par néphropexie, elle donne des résultats très nets, et on voit la paroi s'abaisser légèrement sous le poids du rein.

Le décubitus latéral, employé surtout par Rayer, Le Dentu, Glénard, consiste à placer le sujet sur le flanc du côté sain; dans ces conditions le rein tend à tomber au-dessous des fausses côtes et à faire saillie dans la région ombilicale : la découverte de l'organe devient alors plus facile. Cette manœuvre trouve surtout son application dans les cas de rein flottant. Glénard pratique, dans ce décubitus, Yexploration à une seule main : se plaçant derrière le malade, il applique la main gauche sous le dernier arc costal, le pouce en avant, le médius en arrière, puis, refoulant avec la main droite la région ombilicale, il . pince entre les doigts la région iléo-costale et sent à ce niveau le rein qui descend pendant l'expiration. Cette manœuvre n'est possible ou efficace que chez les sujets à parois flasques telles qu'on en rencontre dans les cas d'enléroptose qui ont servi de base au travail de Glénard, mais il faut des conditions particulièrement favorables, une paroi bien complaisante et un déplacement tout spécial

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du rein pour percevoir ainsi, comme Israël (') l'a fait, une légère augmentalion de volume de l'organe.

Cette palpation permet de se rendre compte de la sensibilité rénale. La pression sur un rein normal n'est pas douloureuse: cependant j'ai trouvé des reins mobiles sensibles à la pression indépendamment de tout phénomène douloureux imputable aux parois abdominales. Pour réveiller cette sensibilité, c'est à la pression brusque, sorte de percussion lombaire profonde, qu'il faut recourir. En recourbant les doigts en crochet derrière la 12e côte et en ébranlant brusquement le rein, on provoque une douleur, s'il y a une inflammation aiguë ou un calcul Lloyd(-) conseille, dans ce but, la percussion brusque de la région qui réveille plus sûrement encore une douleur chez les calculeux.

Ces procédés ne restent en défaut (pie chez les sujets à tissu adipeux très développé, et dont les parois musculaires sont particulièrement rigides. Le chloroforme est alors un utile adjuvant; il faut y recourir sans hésiter. Bien que cette palpation soif notre moyen le plus efficace d'examiner le rein, elle est infidèle toutes les fois que le développement de la glande est peu marqué, quand elle conserve sa situation, ou quand elle se développe du côté du diaphragme. Dans ce cas, c'est à la percussion qu'on aura recours (fig. 49).

y. Percussion. — La percussion porte : 1° sur la région abdominale et 2" sur la région lombaire. — 1° La. percussion abdominale ne peut révéler une augmentation de faible volume du rein, elle n'acquiert une importance que pour établir le diagnostic anatomique et pour permettre de localiser la tumeur dans le foie, l'intestin, la rate, le mésentère ou le rein. 11 est de notoriété classique qu'une tumeur du flanc avec sonorité antérieure siège dans le rein ; c'est un signe qui n'est pas constant, mais qui a une grande valeur, surtout quand la partie moyenne de la tumeur est mate, car le bord des tumeurs du foie ou de la rate peut présenter la même sonorité. Une tumeur hépatique ou une tumeur splénique donne une matité franche, qui se continue en haut avec la matité de l'organe ; une tumeur de Y intestin peut être sonore dans la région antérieure, mais en général les troubles digestifs, remarquablement rares dans les affections rénales, prédominent si l'intestin est en cause, c'est là un fait que nous avons maintes fois constaté. Les tumeurs du mésentère ou du pancréas présentent bien cette sonorité antérieure, mais elles sont en général médianes : les premières sont mobiles d'un côté à l'autre, et les secondes peuvent donner un bruit hydro-aérique spécial (Bceckel (3) (fig. 50). La sonorité peut manquer si la tuméfaction rénale est volumineuse. Dickinson, Roberts, Cuillet(') et nous-mème avons indiqué le mécanisme de cette matité : le rein situé derrière le côlon le repousse en avant, en dédoublant le mésocôlon; du côté droit, il s'applique alors sur la région lombaire et gagne la paroi abdominale, refoulant ainsi la zone sonore de l'intestin ; du côté gauche, le dédoublement est tout fait puisque le côlon descendant est largement dépourvu de péritoine, si bien que la matité est plus fréquente encore. Dans les cas particulièrement difficiles à éclaircir, on peut joindre à la percussion la méthode de Naunyn et Minkoivski. Elle consiste à dilater l'estomac par des gaz, en faisant prendre au malade la potion de Rivière, et à rendre le côlon mat en

(') Israël, Chir. rénale, vol. in-8°. Berlin, 1894. Derl. Min. Woch., 1880. (-) Llyod, New-York Med. Journ., 51 décembre 1887. (5) Boeckel, Des kystes pancréatiques (chap. Diagnostic). Paris, 1897. (4) Guillet, Des tumeurs du rein. Thèse de Paris, 1888.

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le remplissant d'eau ; on arrive ainsi à localiser les rapports de la tumeur et par conséquent son origine. J'ai essayé deux fois ce procédé pour des néoplasmes volumineux du rein qui auraient pu à la rigueur être pris pour des tumeurs de l'intestin; le résultat a été très net, mais la difficulté d'obtenir exactement la réplétion des deux cavités en fera toujours un procédé d'exception.

2° La percussion lombaire, de l'avis de tous les auteurs, a une valeur très relative. Il est difficile d'apprécier exactement ses résultats, même en la combinant à l'auscultation (Zulzer). M. Guyon, Récamier(') et nous-même l'avons étudiée. A Y état normal, chez des sujets sains la matité du rein droit est toujours difficilement appréciable à cause de la matité du foie; du côté gauche, j'ai pu facilement constater la matité rénale, mais ces résultats sont insuffisants pour affirmer l'existence des deux reins dans les cas douteux. A Yétat pathologique, si le rein droit est déplacé, sa matité est remplacée par celle du foie et l'on ne constate point de sonorité anormale; il faut une augmentation de volume considérable pour que les résultats de la percussion soient positifs, mais alors la palpation donne des résultats bien plus précis. Ce mode d'exploration acquiert cependant une importance qui nous a paru réelle dans deux cas : 1° lorsqu'une tuméfaction du rein gauche s'étend vers la partie supérieure; sa présence se révèle alors par une matité de la loge sous-pleurale, au point de faire croire à une pleurésie de la base; 2° lorsqu'on hésite entre une tumeur de la rate ou une tumeur du rein, l'existence d'une large bande sonore entre la colonne lombaire et la tumeur plaide en faveur d'un néoplasme splénique. Pour pratiquer cette percussion, je conseille de placer le malade dans le décubitus ventral, les fausses côtes légèrement soulevées par un coussin qui tend la région lombaire sans changer les conditions de percussion.

Nous voyons qu'en somme ces explorations indirectes donnent des renseignements assez précis. Elles peuvent être mises en défaut dans deux cas : quand le rein a augmenté trop peu de volume pour que le palper ou la percussion permettent de le constater, ou, au contraire, lorsque le volume considérable de l'organe a modifié ses rapports de telle sorte que le chirurgien est en présence d'une énorme tumeur abdominale.

Radioscopie. — L'emploi de cette méthode en chirurgie rénale n'a fourni que peu de résultats. Elle est surtout applicable à la recherche des calculs du rein et de l'uretère. Toutefois la situation profonde de l'organe et sa ceinture osseuse font que je n'ai pu avoir de radiographies vraiment nettes sur l'homme vivant. Les résultats obtenus à l'amphithéâtre sur des reins normaux ou pourvus artificiellement de calculs, comme nous le verrons plus loin, ont donné de meilleurs résultats (voy. p. 207). Je donne ici à titre de renseignement la radiographie d'un uretère, pris sur le vivant (fig. 47). Les corps étrangers pourront être ainsi décelés comme la belle observation d'Adenot (2) en fait foi (Plaie du rein gauche par coup de feu).

La Phonendoscopie dans les mains de son auteur m'a paru un moyen précieux, mais applicable seulement aux tumeurs déjà volumineuses.

Cathétérismc de Vuretère. — L'idée d'explorer un rein par l'examen de son produit est déjà ancienne — et l'état du parenchyme rénal du côté supposé s<iin a tellement préoccupé tous les opérateurs que Czerny n'a pas hésité à couper l'uretère correspondant et à le fisluliser à la région lombaire pour s'assurer de

(') Loc. cit.

(2) Sociélé des Sciences médicales de Lyon, 1898.

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l'intégrité de la glande. Actuellement l'examen de l'orifice nrétéral et Je càthétérisme de l'uretère sont de pratique courante. Simon introduisait le doigt dans la vessie, et, muni d'un cathéter rigide, cherchait en tâtonnant l'orifice urétéra). D'autres comme Tuchmann, Libermann et Sands se proposèrent de comprimer

Fig. 47. — Radioscopie du Irajel de l'uretère pris sur le vivant après calhétérisme au moyeu d'une sonde

munie d'un mandrin métallique souple. (Tuilier.) L'uretère est en noir, la ligne courbe foncée épaisse en bas et à gauche est le contour du détroii supérieur.

les orifices urétéraux avec un lithotriteur, un ballon rempli de mercure ou par la compression digitale ; Fenwick ventousait au contraire l'orifice à explorer : mais ces moyens ingénieux n'ont guère réussi que dans les mains habiles de leur auteur. Pawlik et Griïnfeld, dans une série de publications très étudiées, essayèrent sans éclairage de la vessie, puis avec un simple spéculum vésical de voir et de franchir l'orifice. Kelly a procédé de même. Mais en somme c'est l'endoscopie à lumière interne, telle que de Nitze l'a préconisée, qui a réelle-

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ment fait faire un progrès considérable et vulgarisé cette pratique. Des modifications de détail ont été ajoutées par Casper, par Brenner, par Boisseau du Rocher, par Albarran,qui ont tour à tour vanté les perfectionnements de leurs appareils. Le principe consiste à éclairer la vessie au moyen d'une lampe Edison, puis à l'explorer, à chercher l'orifice urétéral et à pénétrer avec une fine sonde dans son intérieur. La manœuvre est facile chez la femme, un peu plus délicate chez l'homme. Les résultats fournis portent sur l'état de Vorifice urétéral. le liquide qui s'en écoule et Vexploration de ce conduit par cathétérisme jusqu'au bassinet. Pourvoir l'orifice urétéral et le liquide qui s'en écoule, tous les cysto-

tumeur; elle n'est employée que pour les tuméfactions déjà volumineuses; car il ne faut pas compter sur la chance toute particulière qui a fait sentir à Barker, Jones, Barlow et Godlee, des calculs dans le rein. Ce mode d'exploration n'indiquera que la nature de la lésion et non pas son siège. Elle n'aura donc que de rares applications.

'L'incision exploratrice, au contraire, grâce à l'immunité que confère la méthode antiseptique, étend le cadre de ses indications et, de fait, quand on voit la chirurgie abdominale user si largement de ce moyen, on comprend l'application qu'on en peut faire, pour un résultat bien autrement important, dans la chirurgie rénale; d'autant plus que cette incision peut toujours d'exploratrice devenir, séance tenante, curatrice et que nombre d'états douloureux ont été ainsi modifiés, améliorés ou guéris. Deux voies conduisent sur le rein,

scopes sont bons et m'ont donné des résultats parfaits pour cathétériser l'uretère chez la femme; la seule difficulté du cathétérisme chez l'homme tient à la prostate, et alors chacun denous, ayant l'habitude de son appareil, le manie plus facilement que les autres. Le grand but est de recueillir séparément l'urine des deux reins, et d'explorer l'uretère et le bassinet. Ce cathétérisme (fig. 48) doit être précédé de la cystocopic : pour ne pas en scinder l'étude je renvoie le lecteur à ce chapitre. Le cathétérismede l'uretère, surtout joint à l'épreuve du bleu de méthylène, (p. 21), est un moyen de diagnostic dont la puissance n'est niée que par ceux qui ne savent pas le pratiquer.

Fig. 18. — Cathétérisme de l'uretère chez la femme. (D'après Kelly, Mad. News, novembre 1893.)

2° Exploration directe. — Elle

comprend la ponction et Vincis/on. — La ponction exploratrice n'est de mise que pour indiquer la nature liquide ou solide de la

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toutes deux directes : la voie lombaire et la voie abdominale. Le choix de chacune d'elles dépend du volume et de la nature de la lésion rénale. Les tumeurs volumineuses paraissent justiciables de l'incision abdominale, tandis cpie l'incision lombaire nous paraît indiquée toutes les fois qu'il s'agit d'examiner un rein n'ayant qu'une faible augmentation de volume. Cependant les partisans de l'incision abdominale donnent- comme argument en faveur de la laparotomie, la facilité de palper les deux reins par une seule incision ; malheureusement les

Fig. 49. — Cadavre d'un jeune homme de quinze ans mort de tuberculose pulmonaire, exsudât purulent dans la plèvre droite (en noir). Le foie était volumineux et gras. Début de péritonite tuberculeuse : un peu d'ascite (en noir). Le canal intestinal insufflé par l'anus est dilaté au maximum. (D'après Volkow et Delitzine.) (')

A. o., aorte. — C. a., côlon ascendant. — C. d., côlon descendant. — C. t., côlon transverse. — D. L, diaphragme.— D, duodénum — F, foie. — I, intestin. — M. S., masse sacro-lombaire. — S, rate. — V. P., veine porte. — V. C, veine cave. — V, veine rénale gauche.

résultats ne répondent pas toujours à cette donnée qui paraît si logique, et, en présence des faits, il faut bien admettre que l'exploration directe par la voie abdominale nous renseigne seulement sur l'existence des deux reins et leurs lésions grossières, et non pas sur leur valeur physiologique (fig. 49-50).

l^incision lombaire permet une palpation plus minutieuse et plus prolongée. Après avoir mis à nu la capsule propre du rein, on peut explorer successivement ses deux faces et pénétrer dans le bassinet. Cet examen, pour permettre des conclusions fermes, doit se faire en maintenant le rein sur un plan résistant;

(') Volkow et Delitzine.

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pour explorer sa face antérieure, il suffit de l'appuyer sur la colonne vertébrale; mais, pour explorer sa face postérieure, le palper entre deux doigts est indispensable. Il ne faut pas exagérer l'importance des résultats fournis par cette incision : elle ne renseigne que sur les changements de volume et de consistance du rein; elle a laissé passer bien des erreurs; elle ne donne aucun renseignement sur la valeur fonctionnelle de l'organe. Lorsqu'il s'agit de calculs nous verrons qu'il faut souvent aller plus loin encore et pratiquer l'exploration intra-rénale soit par acupuncture, soit même par incision du parenchyme ou du bassinet. Je ne citerai que pour mémoire la tentative de Czerny, qui fit

Fig. 50. — Cadavre d'adulte, l'estomac et l'intestin étaient presque vides; la rate tuméfiée.

(D'après Volkow et Delitzine.)

A. c, angle droit du colon. — A. o., aorte. — C. d., côlon descendant. — C. t., côlon transverse. — B, vésicule biliaire. — F, foie. — D, duodénum. — I, intestin grêle. — J, jéjunum. — P, pancréas. — R, rein gauche. — R', rein droit — S, rate. — V. C, veine cave inférieure. — V. P., veine porte. — XII, 12° vertèbre dorsale.

une fistulisation opératoire de l'uretère, pour s'assurer de l'existence des deux reins. Ces explorations si hardies et cependant justifiées par les résultats nous prouvent avec quelle difficulté on peut être aux prises pour porter le diagnostic d'une affection rénale, c'est-à-dire pour connaître quel est le rein malade et quelle est sa lésion ; pour savoir s'il existe un second rein et quel est son état anatomique et physiologique. Le cathétérisme de l'uretère a rendu de ce côté de grands services. Bloch (') (de Copenhague) a été encore plus loin : il veut, dans les cas particulièrement difficiles, enlever un petit fragment du rein, par incision exploratrice, et le soumettre à l'examen micrographique. Dans les cas où le diagnostic importe à la vie du malade, une pareille exploration peut être nécessaire.

(l) Bloch. Cong. de Moscou, 1807.

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En somme l'exploration indirecte ou directe du rein ne permet pas toujours un diagnostic complet et, en tout cas, elle n'indique point la valeur fonctionnelle de l'organe et par conséquent la résistance du sujet ; aussi faut-il tenir le plus grand compte des symptômes indirects tirés de l'examen des différents appareils, surtout de l'appareil digestif et de l'appareil circulatoire.

3° Urologie. — Nombre d'affections rénales peuvent évoluer longtemps sans amener aucun trouble de l'urine. La tolérance du rein d'une part, l'oblitération possible de l'uretère du côté malade d'autre part, expliquent ce silence. Nous en verrons toute la gravité à propos des néoplasmes du rein et de l'hydronéphrose.

La polyurie, dans les affections chirurgicales du rein, tire toute sa valeur séméiologique de ses allures. Si elle procède par crises aiguës, elle peut être symptomatique d'hydronéphroses intermittentes ou de congestion rénale; je l'ai rencontrée également chez certains névropathes en dehors de toute lésion appréciable du rein. On la rencontre comme symptôme habituel chez les prostatiques artérioscléreux, avec néphrite interstitielle, dans certaines formes de tuberculose du rein, et au début des infections rénales. — Uoligurie et Vanurie ont une valeur diagnostique et pronostique beaucoup plus considérable. L'oligurie intermittente peut être symptomalique d'une rétention rénale, mais si elle est continue et progressive, on peut la tenir pour un symptôme grave qui nous indique une insuffisance du parenchyme rénal ou une hypotension artérielle de mauvais augure. C'est quand elle survient chez un malade infecté, quand elle succède aune polyurie habituelle, qu'elle comporte sa plus haute gravité. — Uanurie s'établit progressivement dans la période ultime des affections rénales ; elle n'offre guère alors de valeur diagnostique. Au contraire, survenant brusquement, elle est en général symptomatique d'une lésion bilatérale des reins. Berbez(') a cité des faits intéressants de neurasthénie accompagnée d'anurie vraie sans rétention. Cet étal peut se prolonger !24, 48, 56 heures. Il succède à une fatigue, aune émotion vive, il s'accompagne d'agitation et d'angoisse, le tout sur un sujet qui présente des signes de neurasthénie sans aucun passé rénal ou urinaire. Je ne saurais trop insister sur la nécessité de rétablir le cours de l'urine par une néphrolomie, dès le début de l'anurie par oblitération urétérale et je m'éloigne absolument de lous ceux qui veulent temporiser en pareil cas. L'urgence est absolue et toute heure de retard est une chance de moins de guérison. C'est ce que m'ont prouvé bien nettement les malades que j'ai vus. Cette suppression brusque de l'urine ne s'accompagne pas de suite d'accidents graves : pendant plusieurs jours, cinq, six, huit jours on peut voir le malade tolérer ses lésions; mais il meurt, en général, brusquement avant le dixième jour; c'est assez dire toute la gravité de cet accident et les indications thérapeutiques qu'il comporte (2).

Coloration. — Elle n'a pas une grande valeur séméiologique ; le seul point clinique digne d'intérêt consiste à ne pas confondre les urines rouges des états fébriles aigus, ou des maladies du foie, avec l'hématurie. Quant à la mélanurie, indice d'une intoxication phéniquée, les conditions spéciales dans lesquelles elle se produit permettent de faire le diagnostic. Dans les cas où la coloration peut laisser un doute, l'examen microscopique s'impose ; on peut en effet se trouver en présence d'une hémoglobinurie (3). \1 examen microscopirpœ de l'urine décèle

(') Berbez, Journ. de méd. cl de chir. pratiques, 10 août 189X. (-) Merklen, De l'anurie. Thèse de Paris, 1881.

(3) Arnould, Annales génito-urinaires, 1891. p. 100. — Millard, Hayem, Bull, de la Soc. méd. des hop., 1888. p. 73, 81, 175, et 1889. p. 129 et 140.

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souvent la présence du sang, alors que la coloration ne la trahit pas; j'ai pu m'assurer de ce fait après les néphrorraphies que j'ai pratiquées : dans deux cas où l'urine paraissait absolument indemne de tout élément sanguin, le microscope à montré une quantité notable de globules rouges. Ces causes d'erreur étant écartées, les urines rouges sont dites hématuriques. L'examen microscopique de l'urine s'impose donc dans tous les cas de lésions rénales.

Hématurie. — La coloration est le premier symptôme de l'hématurie. Elle présente différents degrés depuis la teinte rose indécise jusqu'à la couleur noir foncé. Au moment de l'émission, les urines peuvent être rouges ; par le repos elles prennent une coloration noire. Si la quantité de sang est très abondante , on trouve au fond du vase une couche de caillots, tandis que si elle est faible elle se dépose sous forme d'une poussière brunâtre; l'examen superficiel permet d'apprécier la quantité de sang rendu. En examinant de plus près les caillots, on peut en trouver qui affectent une forme spéciale : ce sont des caillots moulés sur V uretère ; ils sont ou noirâtres, ou décolorés, blanchâtres, formés exclusivement de fibrine; pour avoir une valeur diagnostique, la longueur de ces caillots doit dépasser la longueur de l'urèthre. Quand leur expulsion s'est accompagnée de violentes douleurs lombaires, véritables pseudo- coliques néphrétiques , ils prennent une valeur diagnostique capitale, en indiquant l'origine rénale de l'hématurie.

Les symptômes fonctionnels, les conditions dans lesquelles se produit cette hématurie sont très variables. A la suite d'un traumatisme lombaire ce phénomène acquiert une importance toute spéciale, puisqu'il dénote une rupture du rein : nous verrons que, par son abondance, il permet de porter un pronostic. Lorsqu'elle est spontanée, tantôt elle succède à un état douloureux du rein, sous forme d'un simple cndolorissement, ou d'une vraie colique néphrétique avec expulsion de caillots et alors l'origine du sang ne fait pas de doute : les conditions de l'apparition de l'hématurie indiquent la nature de la lésion rénale. Se reproduit-elle après In marche, a-t-elle une recrudescence sous l'influence des mouvements, il est infiniment probable qu'il s'agit d'un calcul du rein. Estelle au contraire spontanée et très abondante, elle indique la présence d'un néoplasme de l'organe. Quelques caillots sanguins qui émaillcntune épaisse couche purulente sont la vraie signature d'une tuberculose rénale. S'il est des cas nombreux et bien nets où les allures tranchées de l'affection ne laissent que peu de place au doute, il en est beaucoup d'autres d'un diagnostic particulièrement difficile, et ce sont certainement ces hémorragies à propos desquelles j'ai vu le plus grand nombre d'erreurs d'interprétation. J'ai décrit des hématuries profuses surveno i par crises aie début de la tuberculose (') et amenant le malade à l'état d'anémie le plus grave ; il en existe plusieurs observations; maison rencontre également chez les hystériques, dans certaines affections nerveuses, exceptionnellement dans le rein mobile, voire même chez les hémophiles, enfants ou adultes, ou chez des descendants d'hémophile, de ces hématuries inquiétantes dont les allures défient toute description et nous laissent dans le plus profond embarras. J'ai suivi ainsi deux adolescents depuis des années sans avoir rien pu trouver ni dans leur santé générale, ni dans l'état de l'arbre urinaire, qui pût expliquer l'hématurie. Ils sont depuis quatre ans dans un état de santé si parfait que je ne peux poser d'autre étiquette sur la maladie passée

(') Tuffier, Tuberculose rénale à forme hématuMque. Ann. des mal. des org. gén. urin., 1893, p. m.

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que celle de congestion rénale hématurique. De très nombreux cas d'hématurie sans lésion ont été cités, et chaque auteur en a cherché l'interprétation dans le système nerveux, l'état (l'hémophilie) du sujet. Il est probable qu'il s'agit là de néphrites hématuriques localisées (').

Une difficulté, devenue moins grande depuis nos perfectionnements cystoscopiques, consiste à reconnaître Yorigine du sang. Vient-il de la vessie ou de la glande rénale"? Les caractères physiques de l'urine ont été longtemps regardés comme pathognomoniques ; or il n'en est rien : le mélange intime du sang à l'urine se fait quelquefois dans une affection rénale comme dans une affection vésicale. Les allures de cette hématurie ont plus d'importance : leur apparition spontanée leur est commune avec celles de la vessie « mais ce qui appartient presque en propre aux hémorragies du rein, ce sont les brusques disparitions suivies de prochain retour (2) ». C'est dans ces cas qu'il faut appeler à son secours toutes les manœuvres accessoires pour parfaire le diagnostic : au premier rang, la distension vésicale et le lavage. Si, après avoir soigneusement lavé la vessie, on constate que les dernières parties du liquide expulsé sont très colorées, on peut en conclure à l'origine vésicale de l'hématurie ; de même si par une distension un peu forcée de la vessie, ou par sa palpation recto-abdominale, on détermine l'apparition du sang, on peut s'arrêter à l'idée d'hématurie vésicale. C'est là encore que le cathétérisme des uretère*, Y endoscopie trouveront leur application en montrant une lésion vésicale, ou en laissant voir le sang sourdre à travers l'orifice urétéral, quand le liquide ne se trouble pas suffisamment vite pour obscurcir le champ de l'instrument : j'en ai vu de nombreux exemples.

L'hématurie peut être assez peu marquée pour passer inaperçue, el cependant la présence du sang dans l'urine pourrait alors avoir une valeur diagnostique considérable. C'est ainsi que dans certaines lithiases rénales, mal caractérisées, laissant planer un doute, nous savons que le mouvement du malade provoque généralement l'apparition dans l'urine de quelques gouttelettes de sang. Faites chez un de ces malades, au repos, des examens microscopiques de l'urine, ils seront négatifs; pratiquez-les au contraire après un exercice violent, vous trouverez des globules de sang. Quand l'expérience plusieurs fois répétée, comme je l'ai vu, donne des résultats constants, vous pouvez regarder la présence des globules rouges survenant dans ces circonstances comme liée à celle d'un calcul rénal très probable. Cette globulurie ou hématurie microscopique qui s'observe également dans certaines tumeurs du rein ou de la vessie est en somme assez rare. Comme je l'ai dit plus haut, elle passe généralement inaperçue : les malades rendent les urines claires, limpides, qui, à première vue, paraissent absolument normales. Cependant elles sont parfois légèrement teintées en rose pâle. En tout cas très souvent, après vingt-quatre heures de repos, elles abandonnent au fond du verre un dépôt pulvérulent dont la coloration un peu plus foncée tranche avec celle du liquide sus-jaccnl. - L'examen microscopique de ce dépôt montre qu'il est formé de débris épithéliaux et de globules rouges en petite quantité. Il est rare que ces globules soient bien conservés : il faut pour cela que l'hémorragie soit récente et que le sang n'ait pas séjourné trop longtemps dans la vessie. La plupart du temps les globules sont altérés,

(') Senator, Bert. kliri. Woch., 1891. n° 1. — Broca, Gaz. hebd., 1895. — Homme y. Des hématuries essentielles, Thèse de Paris, 1808. — Debaisieux, Soc. belge de chir., 15 janvier 1898. — De Keersmaecker, fil., 1897, p. 159.

(J) Guyon. Journ. de méd. et de chir. finit.. 1891. p. 219.

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crénelés, fragmentés, de coloration beaucoup plus foncée que d'habitude. On rencontre souvent de petits globules analogues à ceux qu'a décrits Hayem. Enfin la désagrégation globulaire se traduit encore par la présence de cristaux d'hémaloïdine faciles quelquefois à reconnaître à l'œil nu dans le sédiment urinaire où ils se distinguent sous forme de taches jaunes ou brun rougeâtre. La réaction de Gmelin (acide nitrique) les décèle d'ailleurs aisément. Enfin le microscope les montre sous forme d'aiguilles fines d'un jaune rosé ou fauve. - — Il ne faut pas confondre la globulurie avecY hémoglobinurie caractérisée, comme son nom l'indique, par le passage clans les urines de la matière colorante du sang. Ici les globules rouges manquent ou sont très peu nombreux, la coloralion des urines est rouge clair, rouge brun ou même rouge noir comme dans l'hématurie ; mais l'examen spectroscopique du sang montre une double raie d'absorption entre les raies D et E du spectre. Cette coloration est due à l'hémoglobine seule qui a abandonné le stroma globulaire pour passer dans les urines. Où et dans quelles conditions se fait cette séparation de l'hémoglobine de son substratum habituel? L'hémoglobine cjuitle-t-elle le globule dans le torrent circulatoire pour se mêler au sérum et passe-t-elle ensuite directement du sérum dans l'urine? Ou bien le passage de l'hémoglobine du globule dans l'urine se fait-il directement au niveau du rein, grâce à une altération particulière de cet organe? Enfin les globules passent-ils dans l'urine entiers et subissent-ils seulement à ce niveau une action particulière qui les dissolve, ne laissant intacte que l'hémoglobine libre dans l'urine? Problème difficile auquel il n'a pas encore été donné jusqu'ici de solution satisfaisante. Uéliologie de l'hémoglobinurie est d'ailleurs aussi mal connue que sa pathogénie. En dehors des liémoglobinuries de cause toxique, médicamenteuse, traumatique et d'origine syphilitique, il reste de nombreuses observations où ni l'examen clinique, ni les antécédents ne révèlent l'origine de la maladie et où les ardeurs se voient obligés de faire intervenir comme cause déterminante soit le froid, soit la fatigue (hémoglobinurie paroxystique a frigore) ; nous ne connaissons pas d'affection chirurgicale de l'appareil urinaire où elle ait été signalée (l). Dans tous les cas il sera toujours facile de poser le diagnostic (ï hémoglobinurie, en dehors de l'examen microsco pique qui permettra de la distinguer de Yhémalurie, par l'ensemble des symptômes qui accompagnent cette affection : élévation de la température et du pouls, frissons, douleurs, sueurs, troubles nerveux, réflexes et sensitifs.

Pyurie. — Pour acquérir une importance diagnostique en chirurgie rénale et pour être cliniquement manifeste, la présence du pus doit être abondante. Quand le microscope seul peut déceler l'existence de globules blancs, quand le pus n'apparaît qu'au premier jet d'urine, c'est dans la vessie ou l'urètre qu'il faut en chercher l'origine. Les pyuries rénales sont donc abondantes et le pus est intimement mélangé à l'urine qui se trouve ainsi uniformément trouble. Cependant on voit parfois, en examinant la totalité d'une miction dans trois verres (commencement, milieu, fin), l'urine de la fin beaucoup plus trouble que les deux autres. Ce fait s'explique par le dépôt dans le bas-fond vésical du pus descendu par l'uretère. La coloration de l'urine ainsi émise est laiteuse, grisâtre, gris verdâtre. Par le repos l'urine se sépare en deux couches, l'une inférieure épaisse, l'autre supérieure uniformément trouble; ce faitest caractéristique d'une lésion rénale, alors que les lésions .vésicules les plus accentuées se caractérisent

(') Thèses : Azalbert, Hémoglobinurie. Paris, 1892-. — Bécart. Paris, 1895. — Brandt. Paris, 1895. — Gagey. Paris, 1896. — Blanc. Paris, 1898.

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par une purulence souvent très abondante mais qui se dépose entièrement au fond du vase, laissant la couche supérieure uniformément claire. Cette purulence d'origine rénale est continue et persistante et s'accompagne parfois de polyurie, d'où le nom de polyurie trouble que lui donne M. Guyon; mais elle peut varier d'intensité, elle peut môme devenir intermittente, et son allure est alors caractéristique et bien précieuse pour le diagnostic. Un malade ayant une polyurie trouble présente tout à coup des urines claires, mais cette amélioration apparente s'accompagne de douleurs lombaires, puis d'accidents fébriles plus ou moins persistants; à cet état fait suite une troisième phase caractérisée par la réapparition du pus dans l'urine et par la disparition des douleurs rénales et de la fièvre : celte succession d'accidents est pathognomonique d'une pyurie d'origine rénale et elle nous assure de l'existence d'un second rein dont l'intégrité physiologique peut être précisée par l'analyse de l'urine claire qu'il a fournie au second acte de ce tableau morbide. Sans présenter cette éclipse totale, la pyurie peut varier d'intensité et le diagnostic d'unilatéralilé des lésions peut en bénéficier.

Il faut être bien prévenu que de nombreux malades sont regardés comme des pyuriques et n'ont en réalité que quelques globules de pus dans Vitrine. L'erreur tient à ce que les urines fermentescibles (phosphatiques) peuvent être émises absolument troubles et laisser par le repos un abondant dépôt, ou bien à ce que le vase où elles ont été collectées les a laissées fermenter et précipiter leurs phosphates terreux. S'il s'agit d'un malade ayant quelques signes de cystite, l'erreur est facile et on pose le diagnostic de pyélite avec le pronostic qu'il comporte. Ces urines troubles sont le symptôme capital de la bactériurie, affection caractérisée par l'infection de l'urine seule avec intégrité des parois des canaux et réservoirs urinaires. La composition du dépôt urinaire le distingue nettement de celui des infections rénales etvésicales proprement dites : ce dépôt est exclusivement formé par les micro-organismes auxquels s'ajoutent, en cas de fermentation ammoniacale, les sels précipités. Si à ce dépôt caractéristique se joignent quelques éléments hisfologiques, cellules épithéliales, hématies, leucocytes, c'est toujours en nombre très faible : ils restent en proportion insignifiante visà-vis des micro-organismes qui constituent la masse du sédiment. De ces microorganismes, causes de la bactériurie, le plus fréquent, et de beaucoup, est le coli-bacille ainsi que l'ont établi Krogius('), Rovsing(2), Melchior f). Néanmoins d'autres espèces microbiennes, microcoques, streptocoques, staphylocoques, ont été rencontrés comme agents exceptionnels de la bactériurie. par Roberts('*), Ilogge et Hallé(K). Dans quels cas et pourquoi l'infection urinaire s'arrête-t-ellc à ce stade? On peut concevoir une infection par des micro-organismes capables de cultiver clans l'urine et dénués cependant de pouvoir pathogène sur les tissus. Mais les espèces pathogènes les mieux reconnues peuvent borner leur action à l'urine et causer la bactériurie simple. Il est logique d'admettre, dans ces circonstances, une atténuation de leur virulence ou d'invoquer les qualités variables du terrain. La composition de l'urine, l'état antérieur des tissus, ne peuvent-ils modifier l'aptitude à la réceptivité? Les causes adjuvantes, enfin, jouent encore probablement ici leur rôle. Telle infection se limite d'abord au stade

(') Krogius, Centralbl. f. Dakleriologie. 1894, XVI. 24.

(2) Rovsing, Ann. gén. urin., 1890 ; sept. 1897 à mars 1898.

(5) Melchior, Cystite et infection urinaire (Paris, 1895, Steinheil) et Ann. gén. urin., 1898.

(4) Roberts, Congrès de Londres, 1881 et Brith. med. Journal, 1881.

(5) Albarran, Halle et Legrain, Troisième Congrès d'urologie. 1898.

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bactériurie qui, sous l'influence de la rétention ou du traumatisme, s'attaque ultérieurement aux parois du réservoir urinaire elles-mêmes, créant la cystite, la pyélite.

Caractères chimiques. — Au point de vue exclusivement chirurgical où nous nous plaçons, l'examen chimique de l'urine ne peut guère porter que sur la quantité d'urée et d'albumine émise dans les vingt-quatre heures. La réaction acide persistante n'a pas la valeur que leur accordaient certains auteurs tels que Mélchior ou Rovsing. Il semble que la diminution persistante de l'urée pourra donner des indices sérieux sur la valeur physiologique du rein; c'est là, nous l'avons vu, un fait de première importance. Mais, pour qu'il acquière une signification diagnostique, il faut un examen répété, indiquant une diminution persistante et indépendante de variations dues à l'alimentation et aux causes extérieures. La présence de l'albumine dans l'urine des malades atteints d'affections réno-vésicales a certainement causé plus d'erreurs de diagnostic qu'elle n'a servi au traitement de ces malades. A chaque instant vous verrez des malades porteurs d'une analyse indiquant et dosant l'albumine et cependant le rein n'est pas enjeu. Il faut bien savoir cpie tout malade atteint d'une inflammation quelconque de l'arbre urinaire est albuminurique, mais son albuminurie n'est que l'épiphénomène de sa pyurie (albumine vésicale).

Examen des sédiments organisés au point de vue du diagnostic. — Histologie. — L'examen microscopique des urines peut être, dans certains cas, un complément utile du diagnostic soit en faisant constater directement la présence des

Fig. 81. — Epithélium plat de l'urètre et Fig. S'2. — Epilhélium des bassinets impos-

de la vessie , les cellules de la couche sible à distinguer de l'épithéliqm vésical.

profonde sont en raquette. Atlas de Jacob et Letrenne.

éléments épithéliaux du rein, soit en nous révélant des hématuries microscopiques qui, par leur persistance, acquièrent une signification positive. Dans certaines contrées, en Égypte, aux Antilles, la constatation de parasites dans l'urine a une valeur diagnostique de grande importance; chez nous, on n'aurait guère à se préoccuper que de la présence des hydatides. Dans un cas, c'est cet examen méthodique qui fit découvrir des crochets caractéristiques, et me fit conclure à l'existence d'un kyste hydatique du rein que j'ouvris par voie lombaire. Les cellules épithéliales du bassinet auraient pu, par leur forme, indiquer leur origine, mais des recherches récentes ont montré qu'il est impossible, par

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le simple examen histologique, de les différencier de celles de l'uretère on de la vessie (fîg. 51, 52). Les cellules rénales elles-mêmes, lorsqu'elles sont isolées (fig. 53), ne présentent aucun caractère qui permette de les diagnostiquer; leur agglomération seule sous forme de cylindres est caractéristique. Les fibres élastiques, les débris de parenchyme, les grumeaux contenant des bacilles peuvent être les indices d'une tuberculose du rein, alors que des petits fragments de tumeurs révèlent la présence d'un néoplasme et peuvent indiquer sa nature. Il est indispensable, pour étudier les éléments histologiques contenus dans l'urine, de laisser reposer le liquide pendant quelques beures au moins, dans un vase conique, et de recueillir avec une pipette le dépôt pour en faire l'examen. La cenlrifugation rend ensuite cette recherche beaucoup plus facile.

Je laisse de côté l'examen des cristaux d'acide urique et des phosphates ammoniaco-magnésiens qui seront décrits à propos de la lithiase rénale.

Les urines peuvent contenir des cylindres caractéristiques, mais ils sont en général très peu nombreux. On en rencontre plusieurs variétés : les cylindres granuleux, granulo-graisseux, colloïdes et hématiques. Ces derniers seuls présentent quelques particularités dignes de remarque (fig. 54). Tandis que les

Fig. 53. — Épithélium des reins. Cellules cubiques à gros noyau. (Allas de Jacob cl Letrenne.)

Fig. 51. — Cylindres urinaires : les deux supérieurs hyalins n'ont aucune signification; les deux premiers à gauche existent dans les néphrites médicales ; les deux derniers à droite sont formés d épithélium rénal et indiquent des troubles graves. (Letrenne. Atlas de Diagn. clinique.)

cylindres épithéliaux sont plus fréquents dans les néphrites dites médicales, les cylindres hématiques se rencontrent plus souvent dans les maladies chirurgicales du rein. Dans certains cas, la constatation de ces cylindres hématiques a suffi pour permettre d'affirmer la source rénale d'une hématurie jusque-là indéterminée (fig. 55). Ils reproduisent le moule des canalicules du rein et

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Fig. 55. — Cylindres hématiques dans une néphrite hémorragique. (Allas de Jacoh et Letrenne.)

sont formés par des globules rouges contenus dans un réùculum de fibrine.

On a rencontré dans les urines différents parasites : le dislomum hsematobium, ; la filaire, par sa forme et son volume considérable, est facile à reconnaître,

mais il est indispensable, pour trouver le parasite dans l'hématochylurie des pays tropicaux, d'examiner burine du soir et non celle de la journée. Les hyêatides sont presque toujours facilement reconnaissables à l'œil nu ; le microscope n'intervient guère dans ces cas que pour confirmer le diagnostic ou pour découvrir des crochets.

Examen bactériologique. — L'examen bactériologique seul n'a qu'une valeur relative, car on peut rencontrer dans la vessie tous les micro-organismes qui habitent la glande rénale; il n'en est pas moins vrai qu'il peut être intéressant de connaître quelle est la variété de microbes qui détermine les lésions infectieuses du rein: ces lésions rénales ont, en effet, une gravité différente suivant le micro-organisme pathogène. L'étude bactériologique des urines vésicales ne peut nous donner que des probabilités sur la variété de l'infection rénale, car on sait que, lorsqu'il existe plusieurs espèces de microbes dans la vessie, il peut se faire qu'une seule variété monte jusqu'au rein. Les micro-organismes ordinaires, le coli-bacille, le streptocoque, les staphylocoques] seront décelés par les procédés de technique courante. Les anaérobies, depuis les recherches de Zuber et Veillon, méritent même examen. La recherche du bacille tuberculeux devra être faite sur de nombreuses préparations, car ces organismes sont très peu nombreux dans la tuberculose rénale. Aussi est-il de toute nécessité de pratiquer des inoculations aux cobayes pour arriver à une certitude. A cet égard, il faut se méfier des suppurai ions microbiennes dites stériles : elles sont le plus souvent tuberculeuses. De même les concrétions phosphatiques (fig. 56) contiennent souvent dans leur centre le bacille de Koch (Tylden- Brown) ('). Ces examens des sédiments et des bactéries acquièrent une valeur toute spéciale quand on y joint le cathétérisme de l'uretère. En recueillant séparément l'urine eten examinant chaque échantillon, on peut localiser dans l'une ou l'autre glande les lésions révélées par le microscope. (Voy.

Pyélo-néphrite, p. 107.)

Fig. 50. — Phosphates de magnésie.

4° Symptômes généraux. — Nous venons de voir l'ensemble des symptômes directs qui permettent de localiser une affection dans le rein et nous sommes encore peu renseignés sur la valeur fonctionnelle de cet organe. C'est Vexamen suc-

(') Tylden-Rrown, Tuberculose rénale. Ann. gén.-urin., 1898, mai, juin, juillet.

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cessif des différents appareils qui souvent permet seul d'arriver à une appréciation.

L'appareil digestif est frappé dès le début. L'appétit est nul, il y a un dégoût prononcé pour les aliments; la langue saburrale, rouge sur les bords, enduite d'une couche visqueuse brunâtre au milieu, devient, dans les états plus graves, complètement sèche; la mastication est impossible, les aliments liquides sont seuls tolérés; la déglutition est pénible par défaut d'insalivation ; le pharynx est rouge, luisant; l'ensemble de ces caractères physiques constitue « la langue ou mieux la bouche rénale ». La digestion est lente et pénible, souvent entrecoupée de renvois, de nausées, quelquefois de vomissements; il existe souvent delà constipation, plus rarement, et dans la période ultime, une diarrhée coliquative.

L'appareil respiratoire est également atteint; souvent des congestions pulmonaires mettent en danger les jours des malades. Il en est de même de l'appareil circulatoire ; on trouve de ce côté l'ensemble des symptômes delà néphrite interstitielle : des irrégularités du pouls, le bruit de galop de M. Potain, et souvent les indices d'une artério-sclérose généralisée, témoignent de la gravité des lésions rénales.

Ces symptômes ne sont pas constants, ils manquent dans les affections néoplasiques du rein; on ne les rencontre de même qu'à la période ultime des lésions aseptiques comme les hydronépliroses et les calculs; au contraire, les altérations infectieuses graves] et surtout chroniques retentissent sur les différents appareils et indiquent assez nettement leur gravité. Les malades sont quelquefois amaigris, leur teint est blafard, la peau est sèche, écailleuse, couverte dans les derniers temps d'une sueur visqueuse à laquelle on prêtait une odeur ammoniacale et qui n'est qu'une simple émanation de l'urine émise par le malade. Ils sont dans le décubitus dorsal, présentant des signes de dépression nerveuse avec subdelirium et tendance comateuse; les mouvements volontaires sont cependant conservés, et autant la faiblesse des membres inférieurs est un symptôme remarquable, autant la paraplégie vraie est exceptionnelle si elle existe. Ensommeces malades ont tous les signes d'une intoxication clironique par insuffisance rénale ou par in fiction surajo idée.

Ce tableau clinique, tel que nous venons de le présenter, est loin d'être toujours au complet. Il dénote pour ainsi dire l'état plus ou moins avancé des lésions rénales, par conséquent la résistance plus ou moins considérable du malade. De' là naissent des indications et des contre-indications thérapeutiques. Il faut tenir le plus grand compte de cette résistance du sujet, de son habitus extérieur non seulement au point de vue du diagnostic, mais surtout au point de vue opératoire. L'état de débilité fonctionnelle traduite par le teint jaune ou blafard des malades, les infiltrations œdémateuses des membres inférieurs et des bourses, devient quelquefois une indication opératoire dans les cas de suppuration rénale, et peut même préciser la nature de l'intervention en faisant préférer l'incision à l'ablation du rein : le nombre de malades qui ont été soustraits à un état cachectique par une néphrotomie ne se compte plus. Au contraire, cet état devient une contre-indication formelle en cas de néoplasme. — C'est encore cet examen des différents viscères et surtout du poumon qui permettra de penser à la nature tuberculeuse d'une pyélo-néphrite dont l'étiologie restait douteuse. C'est assez dire que l'examen du sujet joue un rôle capital aussi bien pour établir le diagnostic de la maladie que pour poser un pronostic et formuler une thérapeutique.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° értit. — VII. 11

[TurriER.-]

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5° Symptômes à distance. — Les lésions du rein en elles-mêmes peuventdéterminer du coté de la vessie des symptômes capables de faire errer le diagnostic : miction fréquente, miction douloureuse, rétention d'urine.

Ce sont surtout les états douloureux du rein qui retentissent ainsi sur la vessie. ha fréquence des mictions est la règle dans la colique néphrétique ; je l'ai rencontrée également pendant ces périodes de crises douloureuses que présente le rein mobile; dans ces mêmes états, on trouve des douleurs pendant toute la durée de la miction. Le diagnostic est d'autant plus difficile, dans ces cas de cystalgie réflexe d'origine rénale, que le toucher rectal montre la moitié correspondante de la vessie douloureuse au toucher, et au simple contact ; mais cet état n'est pas persistant, et on peut reconnaître dans l'intervalle des crises l'intégrité de la vessie à l'intégrité de sa sensibilité au contact ou à la distension (Guyon). Si nous insistons sur ces accidents à distance, c'est que nombre d'interventions se sont adressées à la vessie alors que le rein seul était en cause et les erreurs de diagnostic ne se comptent plus.

6° Diagnostic de la bilatéralité des lésions. — Cette notion est de première importance, puisqu'elle tient sous sa dépendance et le pronostic de la maladie et souvent la nature de la médication ou de l'intervention à lui opposer. Aussi dès l'avènement de la chirurgie rénale, s'est-on efforcé d'élucider ce point de diagnostic. Il a fait de grands progrès avec le calhétérisme de l'uretère; mais nous sommes encore loin d'avoir acquis des notions certaines. affection rénale qui est en cause permet déjà d'éliminer ou de craindre la bilatéralité des lésions : ainsi les néoplasmes du rein, l'hydronéphrose sont souvent unilatérales ; au contraire, les infections du rein, pyélites, pyélo-néphrites ont de grandes chances de frapper les deux glandes. La majorité des lithiases rénales, bien que frappant les deux reins, se localise plus volontiers sur l'un des deux. La tuberculose à forme descendante est aussi localisée d'un seul côté. Mais ce ne sont là que des généralités comportant de nombreuses exceptions et ce sont les antécédents du malade qui permettront toujours de juger en dernier ressort. L' 'augmentation de volume des deux reins est malheureusement rare; je ne l'ai guère rencontrée que dans certaines pyélo-néphrites et dans la maladie kystique du rein. Les douleurs bilatérales n'ont qu'une importance relative quand elles sont simultanées, car la douleur violente dans l'un des reins retentit sur son congénère ; mais si le malade a successivement souffert des deux côtés et surtout s'il s'agit d'une maladie infectieuse, il faut tenir la bilatéralité des lésions comme probable. Malheureusement les infections insidieuses, comme une néphrite médicale, peuvent se développer sans se trahir dans l'organisme supposé sain et provoquer, en cas d'intervention, un désastre opératoire. La douleur provoquée est de grande importance dans les états aigus; c'est ainsi qu'avec une lésion bien accentuée d'un côté on pourra trouver une douleur du côté opposé en palpant le rein à l'intérieur de l'angle lombo-costal et en tirer une conclusion.

L' 'examen des urines acquiert ici une certaine valeur. Une oligurie persistante ou anurie sans symptômes douloureux donne une probabilité de lésions bilatérales. La purulence de l'urine uniformément trouble plaide dans le même sens. Il n'en est pas de même de la quantité de pus qui peut être très abondante dans une lésion unilatérale. Mais les allures de cette pyurie acquièrent une haute valeur diagnostique lorsqu'elles affectent le type intermittent ; j'ai insisté, page 15, sur ces accès de rétent ion coïncidant avec des douleurs et de la fièvre, et j'ai indiqué

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que l'examen des urines pendant la suppression de la pyurie donne la valeur fonctionnelle du rein supposé sain. — L'examen chimique des urines ne présente qu'une valeur relative et leur teneur en urée n'a pas l'importance qu'on a voulu lui attribuer : il faut une diminution persistante et très marquée pour permettre de conclure à la bilatéralité des lésions.

En somme, c'est à la cystoscopie, à Vépreuve de la perméabilité rénale et au cathétérisme de l'uretère que nous devons avoir recours. — La cystoscopie, en faisant constater une lésion du méat urétéral des deux côtés, ou l'éjaculation de pus dans la vessie à chaque contraction, permettra d'affirmer que les deux reins sont malades. Malheureusement si cet examen ne montre la purulence de l'urine que dans un uretère, nous ne pouvons pas avoir la certitude que le rein du côté opposé est normal; parce que l'urine qu'il émet claire peut provenir d'un rein atteint de néphrite médicale interstitielle ou parenchymateuse. A cet égard, l'examen séparé de l'urine de chaque uretère acquiert une importance spéciale. Aussi, depuis Simon, des procédés les plus divers ont-ils été préconisés dans ce sens : compression par le rectum d'un des deux uretères, compression d'un orifice urétéral par la vessie soit au moyen du doigt, soit au moyen d'un instrument spécial, compression d'un des deux uretères sur la paroi iliaque. — Ces procédés sont à peu près délaissés aujourd'hui. On leur a substitué le cathétérisme de l'uretère dont nous verrons plus loin la technique; mais envisagé ici au seul point de vue de sa valeur pour l'établissement de la bilatéralité des lésions, il donne des résultats pratiques, quand l'urine recueillie dans chaque uretère présente histologiquement, bactériologiquement et cliniquement les preuves d'une lésion bilatérale. Mais lorsque le résultat est négatif pour le rein supposé malade, on ne peut en inférer son intégrité. C'est ce qui ressort de nombreuses discussions soutenues dans ces derniers temps à ce sujet ('). Les difficultés tiennent précisément à ce qu'un rein malade peut donner une quantité d'urine normale. — L'épreuve du bleu de méthylène a donné à cet égard les résultats suivants : (Castaigne, Achard(2), Guyon(5), Bard(4)) et dans les rétentions rénales, il existe un retard d'élimination ; mais au point de vue de la bilatéralité des lésions, il faudrait pratiquer le cathétérisme des uretères avant de faire l'injection pour savoir si son apparition a lieu dans les limites normales. Sans vouloir rien préjuger de cette question encore discutée, je crois, d'après les observations publiées jointes aux miennes, que l'apparition normale du bleu et du chromogène suivant leur cycle défini, constitue une forte présomption en faveur de l'intégrité de l'un des deux reins. En y joignant le cathétérisme urétéral ou mieux la simple cystoscopie, on aura vraiment là un élément de diagnostic dont il faudra tenir le plus grand compte, dans l'appréciation de la bilatéralité des lésions. — La technique est la suivante : après avoir vidé la vessie, on injecte sous la peau de la cuisse du malade 1 centimètre cube d'une solution stérilisée de bleu de méthylène au vingtième; puis on fait uriner le malade toutes les heures. Le bleu doit apparaître normalement dans la première heure, augmenter d'intensité pendant quelques heures, pour diminuer et disparaître après 56 à 48 heures. Le chromogène, dont on décèle la présence par l'ébul-

(') Voy. Casper, Israël, etc. Soc. de méd. de Berlin, 1808.

(2) Castaigne et Achard, Diagnostic de la perméabilité rénale. (Soc. méd. des hop., 30 avril, 18 juin 1897, 14 janvier 1898.) — Castaigne, Diagnostic de la perméabilité rénale par le bleu de méthylène. (Revue générale in Gaz. des Hôp., 11 juin 189S, n°66.)

(3) Guyon, Ann. gén. urin., octobre 1897.

(4) Bard. Gaz. hebd., 27 mai 1897 et Soc. des Sciences méd. de Lyon, Ier décembre 1X97.

[TurriER]

TRAUMATISMES DU REIN.

lition de l'urine additionnée de quelques gouttes d'acide acétique, s'élimine normalement avec le bleu, mais en quantité moindre. Suivant l'état plus ou moins grave du rein, j'ai vu le retard, la prolongation et même l'absence complète du bleu dans l'urine sécrétée : le chromogène seul filtrait en petite quantité. Mais il faut tenir, dans l'appréciation des résultats, le plus grand compte des éliminations polycycliques ou intermittentes (').

En somme, nous voyons, en interrogeant méthodiquement la région rénale et l'état général du sujet, qu'il est rare qu'on ne puisse arriver à porter le diagnostic de lésion du rein, mais c'est la notion d'unilatéralité ou de bilatéralité qui est encore le problème aussi délicat qu'important en chirurgie rénale. Tous les moyens de diagnostic local ou général doivent être longuement et patiemment mis à contribution, et de simples nuances symptomatiques prennent alors une valeur capitale.