I. Contusion indirecte. — Commotion

— Les ruptures du rein par commotion se produiraient dans trois circonstances :

1° par suite d'une chute sur les pieds, ou sur le siège ; 2° par une série de chocs hrusques et répétés du corps comme cela a lieu dans l'équitation; 5" par un effort musculaire violent.

La lecture des observations prouve que nombre d'accidents, regardés comme des commotions rénales, ont trait à des ruptures uréthrales ou à des hématuries survenant à propos d un traumatisme chez des malades

Fig S7. — Rapports du rein avec la plèvre et le poumon. — Us montrent que la glande rénale est intra-thoracique et ils expliquent pourquoi la percussion lombaire est si infidèle. La 12" côte est longue. Le rein peut s'écraser sut' la côte ou sur l'apophyse transverse. (Dessin de M. le professeur Farabeuf, in Thèse de Récamier.)

ITUFFIER.']

TRAUMATISMES DU REIN.

porteurs de calculs du rein. Cependant les faits cliniques de Holz, les résultats d'ailleurs discutables des expériences de Kuster et le travail de Guterbrock tendent à faire admettre la réalité des ruptures de la première et de la troisième variété : elles auraient lieu par flexion du rein quand le malade tombe sur les pieds, sur le siège, ou après un effort musculaire violent. Quant à la seconde variété, qui a trait à des hématuries suite d'équitation, je crois qu'elle s'adresse à des faits de lithiase rénale méconnue ou à des congestions rénales dans lesquelles le traumatisme seul n'a qu'une importance secondaire. L'intérêt clinique de ces contusions réside dans leurs complications possibles sous forme de néphrites aiguës, surtout chez les enfants (Holz).

II. Contusion directe. — Celte variété est au contraire très commune et bien établie. Nous en avons rassemblé 198 observations. Infiniment plus fréquente chez l'homme que chez la femme (150 pour 17), cet accident frappe un peu plus souvent le rein droit; exceptionnellement il atteint les deux reins (6 cas).

Le mécanisme de la contusion n'a pas été jusqu'ici très bien établi. Il nécessite à mon avis l'examen de trois facteurs : la puissance, la résistance et le point d'appui.

La puissance, représentée par l'agent contondant, devra attaquer la glande par l'échancrure iléo-costale qui est le vrai défaut de sa cuirasse. Le rein est partout ailleurs protégé par la cage thoracique et la colonne vertébrale. Un coup de pied de cheval, une chute sur une barre de fer ou sur l'angle d'une table, le passage d'une roue de voiture, un coup de tampon de chemin de fer, tels sont les facteurs le plus souvent observés. Pour comprendre leur mode d'action, il faut diviser ces agents en deux groupes : le corps contondant est large ou il est étroit. S'il est large, il ne peut entrer dans l'échancrure iléocostale sans briser une ou plusieurs côtes (5 pour 100 des cas) ou la ceinture pelvienne (2 pour 100) (') ; les désordres sont alors considérables. Les corps étroits viennent au contraire directement déprimer la paroi abdominale, et comprimer le rein. Aussi la pression a-t-elle besoin dans ce dernier cas d'une intensité bien moins considérable. Ce mode d'attaque doit être rapide et inattendu : la paroi est surprise en état de flaccidité, l'échancrure iléo-costale est ouverte au maximum, les parties profondes sont alors le plus mal protégées.

La résistance est représentée par la paroi, les viscères sous-jacents et le rein lui-même. Guterbrock (2) a bien mis en lumière le rôle protecteur joué par les viscères abdominaux. Dans ses expériences, il a montré qu'un choc de même violence, au niveau de l'échancrure iléo-costale, épargnera ou rompra le rein, suivant que la glande aura conservé son revêtement viscéral ou en aura été privée. Mais la sangle abdominale offre également une résistance qui varie suivant qu'elle est à l'état de flaccidité ou en pleine contraction. J'ai vu cependant bien des cas de contusion du rein sans trace d'ecchymoses de la paroi. Quant au parenchyme lui-même, il doit sa résistance à sa capsule propre, comme j'ai cherché à l'établir. Toute la glande n'est pas uniformément résistante : c'est au niveau du hile que ses déchirures sont le plus fréquentes ; la jonction de la substance corticale et de la substance médullaire constitue sa région la plus friable. Un moyen de défense beaucoup plus efficace est con-

(') Ces chiffres et les suivants sont empruntés à mon mémoire sur les Traumatismes du rein. Arch. gén. de méd., 1888, t. XXII, p. 591 et 697 et t. XXIII, p. 555. Voy. aussi Tirage à part. Asselin et Houzeau, édit., Paris.

(2) Loc. cit.

CONTUSIONS

stitué par sa mobilité qui, normalement, lui permet de fuir dans une certaine mesure devant l'agent vulnérant; aussi les ruptures ont-elles lieu surtout quand le rein est « calé ».

Le point d'appui peut être artificiel ou naturel. Si le corps vulnérant comprime la glande sur la région lombaire, appuyée elle-même contre un plan résistant, un tampon de chemin de fer, une roue de voiture, le rein pris entre ces deux forces est broyé; si la région lombaire n'est pas doublée, c'est le squelette qui joue le rôle de point d'appui. Nous avons montré (') expérimentalement et cliniquement que peut-être la 12e côte, et certainement l'apophyse transverse de la première lombaire étaient alors souvent les obstacles sur lesquels venait s'écraser le parenchyme rénal. J'ai publié à cet égard un fait clinique qui a la valeur d'une expérience. Il s'agissait d'un ouvrier qui reçut d'une hauteur d'une vingtaine de mètres, sur le flanc gauche, un énorme tuyau en terre cuite. Il présentait à son entrée à l'hôpital des signes de déchirure grave du rein avec accidents d'hémorragie interne. Je fis une incision lombaire : la face postérieure du rein présentait une déchirure de 5 centimètres siégeant juste au niveau de l'apophyse trânsverse de la lre lombaire qui était fracturée à ce niveau. Je fis la suture du rein et mon malade guérit. Morris (â), Cl. Lucas, Roberls, expliquent certains faits de déchirure du rein sur les apophyses par l'extension exagérée du corps en arrière, ce qui nous semble difficile à admettre.

On peut, à mon avis, comprendre ainsi le mécanisme d'une contusion du rein : un corps étroit s'engage dans l'échancrure iléo-costale, repousse et cale le rein dans l'angle costo-vertébral, puis l'écrase sur l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire ou sur la colonne vertébrale. Ce mécanisme cadre avec les constatations après autopsies où nous relevons 27 exemples de déchirure au niveau du bile, sur la face postérieure de l'organe, c'est-àdire au point correspondant exactement à l'apophyse trânsverse de la lre lombaire. Sans doute ce n'est pas le mécanisme unique et l'organe peut être écrasé sur le corps vulnérant lui-même et se rompre alors à la face antérieure.

Anatomie pathologique. — Nous divisons cette étude en deux chapitres : 1° Lésions du rein (fig. 58 et 59); 2° Lésions des organes voisins.

Lésions du rein. — Les lésions rencontrées dans les autopsies sont très variables, depuis la simple ecchymose jusqu'au broiement complet de la glande. J'ai établi expérimentalement les différents degrés de cette contusion. Le premier

(') Tuffier, loc. cit., p. 597.

(-) Morris, loc. cit.

Fig. 58. — Rupture du rein d'un enfant, sur le corps duquel a passé une roue de voiture. Le rein présente à sa partie supérieure et postérieure une déchirure assez profonde. (D'après une pièce du musée Dupuytren.)

TRAUMATISMES DU REIN.

degré est caractérisé par des ecchymoses sous-capsulaires décollant une grande partie delà capsule; dans les simples manipulations du rein que nécessite la néphrotomie ou la néphropexie, il est habituel de voir se produire ces épanchements. Si la contusion a été plus violente, on trouve des foyers sanguins intrarénaux dont les plus volumineux et les plus constants siègent au niveau de la base des pyramides : c'est le deuxième degré; cette rupture peut être interstitielle ou bien le foyer sanguin s'ouvre dans les calices et le bassinet. Quant au troisième degré, il diffère complètement du précédent en ce que la capsule esl rompue ; l'hémorragie se fait en dehors du rein; il existe dans le parenchyme des fissures profondes étoilées, multiples; ces fissures siègent en général, au niveau du hile et séparent souvent le rein en deux ou en plusieurs fragments ('). Enfin l'organe peut être réduit en un détritus pulpeux. Exceptionnellement (3 fois) une grosse branche de l'artère rénale est rompue (*). J'ai trouvé quatorze faits de rupture de l'uretère. L'épanchement sanguin est intra ou périrénal; intrarénal, il constitue Yhématonéphrose qui est rarement volumineuse ; périrénal, il constitue un large foyer dans l'atmosphère cellulo-adipeuse et dans le tissu sous-péritonéal qu'il décolle au loin, si bien que le malade peut succomber à cette hémorragie. Dumesnil (5) cite un cas où le foyer s'est étendu jusque dans le cul-de-sac rectovésical, et Letulle (4) une observation remarquable où l'épanchement avait fusé jusqu'au

niveau du canal inguinal. J'ai relevé 5 faits du •'S même genre. Cette propagation de l'épanche-

ment sanguin est d'une grande importance au point de vue des ecchymoses éloignées visibles auxquelles il peut donner lieu et que nous retrouverons à propos du diagnostic.

Fig. 59. — Coupe de toule l'épaisseur d'un rein contus. — En haut on voit un épanchement sous-scapulaire, et en a le sang est infiltré dans l'interstice des éléments du rein. Le premier a montre un épanchement abondant qui siège dans la région sus pyramidale , lieu d'élection des hémorragies interstitielles. (Préparation de Toupet d'après une pièce de Tuffier.)

Lésions des organes voisins. — Le péritoine peut être rompu (6 cas) ; l'épanchement sanguin se fait dans la séreuse (3) et les malades succombent. Poireault, s'appuyant sur quelques observations, prétend que la déchirure du péritoine est inévitable chez les jeunes enfants au-dessous de dix ans, car à cette époque l'atmosphère cellulo-adipeuse de la face antérieure

(*) MONTPROFIT, loc. Cit.

(2) Hochenegg (Soc. império-royale de mèd. de Vienne, 1890) a présenté un malade auquel on dut faire la néphrectomie pour anévrysme traumatique de l'artère rénale ayant déterminé l'atrophie du rein.

(5) Dumesnil, In Gargam, Thèse de Paris, 1881.

(4) Letulle, Bull, delà Soc. anat., 1876, p. 236.

(5) Adenot, loc. cil.

CONTUSIONS

<lu rein commence à peine à se développer ('). Les lésions d'autres viscères sont fréquentes, ce qui n'a pas lieu de nous étonner, vu la situation profonde de l'organe. Il en existe 55 observations sur 200 faits. Au premier rang, notons les déchirures du foie et de la rate (fig. 60). Les premières, coïncidant avec les contusions du rein droit, sont au nombre de 25 parmi lesquels on trouve un cas de rupture de la vésicule biliaire; dans un fait curieux communiqué par de Lapersonne l'épanchement s'était fait dans un kyste hydatique du foie. Les secondes, plus rares, sont au nombre de 11 ; elles accompagnent les ruptures du rein gauche. Par ordre de fréquence nous trouvons ensuite des déchirures de la vessie et du poumon (2 cas), des contusions du pancréas, de l'intestin et deV estomac (l cas). (La figure 60 montre les rapports viscéraux et explique ces coïncidences.)

Enfin, les lésions du squelette sont un peu plus nombreuses. Les fractures des côtes sont représentées par 15, les fractures des membres par 14, les fractures du bassin par 4, celles de la colonne vertébrale par i. Il faut alors des traumatismes très intenses, pour provoquer de tels désordres, et au milieu de ces délabrements considérables la lésion rénale n'est qu'un fait secondaire.

Physiologie pathologique. — L'évolution normale des ruptures ne pouvait être élucidée que par l'expérimentation, puisque nous n'avons que 5 autopsies à longue échéance prouvant leur cicatrisation possible. Maas (-) et moi-même avons relevéjour par jour le processus de réparation; nous sommes arrivés aux mêmes constatations, savoir la bénignité et la rapide réparation des lésions (fig. 59).

L'évolution de ces lésions, pas plus que leur mécanisme, n'a préoccupé les auteurs; c'est pourquoi Maas avait tenté d'établir expérimentalement leur processus. Les cinq observations dans lesquelles l'état du rein a été noté longtemps après l'accident, sont mentionnées sous l'étiquette : cicatrices du rein. Elles sont parfaitement insuffisantes pour établir le processus réparateur de ces traumatismes, aussi est-ce l'expérimentation qui nous a permis d'écrire ce chapitre. Nous avons pratiqué des contusions du rein sur le chien vivant, puis nous avons enlevé ce rein un certain nombre de jours après, et nous avons pu suivre pas à pas le processus de réparation (3). Les résultats obtenus ainsi sont d'autant plus intéressants qu'ils sont en désac-

(') Sur 1") observations de contusion du rein chez des enfants au-dessous de dix ans, on trouve 3 guérisons et 0 morts. Or sur ces 9 morts, il n'y a que trois cas où le péritoine ait été trouvé déchiré à l'autopsie.

(2) Maas. loc rit.

(3) Ti'ffier, Étude expérimentale sur la chirurgie du rein. Paris, 1 889.

TRAUMATISME S DU REIN

cord absolu avec ce que la logique pouvait faire croire. La bénignité relative de ces déchirures est remarquable, et leur réparation se fait avec une rapidité surprenante. Il est une loi de physiologie pathologique générale qui veut que le mélange du sang et de l'urine provoque une suppuration à brève échéance; or il n'est pas de siège mieux disposé pour ce mélange que le rein; néanmoins la suppuration dans ces accidents est exceptionnelle et la réunion de la plaie par première intention est la règle et cela aussi bien clans les cas où le foyer est limité que dans ceux où la communication avec l'extérieur est effectuée par le drainage urétéral. Ce fait général dégagé, voyons comment évolue le processus réparateur dans les lésions expérimentales.

Nous avons à considérer deux éléments : 1° Yépanchement sanguin; 2° le parenchyme (car nous n'avons jamais vu de liquide urinaire à ce niveau).

1° UépancJiement sanguin, à partir du moment où l'hémostase est parlaite, se résorbe dans l'organe avec une rapidité extrême. Le sang s'était infiltré entre les tubes du rein et dans leur intérieur : dès le second jour ses globules ont subi une désintégration granuleuse et forment un foyer limité par des cellules embryonnaires; au 4e jour on ne trouve plus qu'un magma jaunâtre et au 7e jour, il est remplacé par des cellules conjonctives en voie de transformation fibreuse. (Voy. pour plus de détails : Tuffier, Etudes expérimentales sur la chirurgie du rein. Paris, 1889). (Fig. 59.)

2° U évolution des lésions du parenchyme dépend de leur intensité. Sur les bords du foyer, on voit les tubes contournés dégénérer ; leur épithélium est remplacé par un cylindre granuleux que les réactifs ne colorent plus. Ces altérations sont limitées aux bords mêmes de la plaie; à quelques millimètres en dehors le parenchyme est normal. Les glomérules sont relativement moins altérés, ils conservent leur forme. A partir du 5e jour les cellules conjonctives prolifèrent et on ne trouve plus que la trace des tubes au milieu du tissu conjonctif. De même les glomérules s'atrophient, mais persistent pendant très longtemps dans la cicatrice. Plus tard tout le foyer est remplacé par une masse fibreuse. Ce processus de réparation si rapide paraît être le même chez l'homme. C'est ainsi que Stockes ('), quelques jours après une contusion, a vu la déchirure en voie de réparation. Athol Johnson rapporte le cas d'un malade qui trois semaines après une contusion du rein, mourut d'une affection intercurrente: les ruptures étaient parfaitement cicatrisées. Théodore Simon a trouvé une cicatrice très nette cinq ans après l'accident. Ce n'est que dans les cas de déchirures étendues avec écartement des fragments que la résorption peut se faire attendre ou même faire défaut. Ravel rapporte une autopsie faite deux mois après l'accident; le rein était rompu en deux parties séparées par un large foyer rempli de détritus et de caillots. Holmer a vu un fait plus curieux encore : dix-huit mois après la contusion, il trouva, au milieu du parenchyme, un caillot sans aucune trace d'organisation ; mais ce fait ne permet aucune conclusion, car les deux reins de ce malade, mort, albuminurique, étaient granuleux et kystiques. En résumé, la réparation se fait rapidement.

Symptômes. — I. Symptômes immédiats. — La gravité des accidents provoqués par une contusion rénale ne dépend pas toujours de l'intensité du traumatisme. C'est ainsi que Danyau fils (2) rapporte l'histoire d'un employé qui se

(') Stockes et suivants in Tuffier. Traumatismes du rein. (2) Danyau (fils). In Rayer, t. I, p. 280.

CONTUSIONS

heurta le flanc contre l'angle d'un comptoir et n'en continua pas moins à travailler. Il mourut quelques semaines plus tard et à l'autopsie on trouva une rupture au 3e degré du parenchyme rénal. Mais en général les choses se passent ainsi : à la suite d'un coup portant sur les lombes, un blessé nous est amené en état de choc et présentant une douleur vive au niveau du point contus, avec une hématurie plus ou moins abondante; le visage est pâle, les lèvres livides, la peau froide et couverte de sueur, le pouls petit, mou, dépressible, la température est au-dessous de la normale, et l'état s'aggrave jusqu'à la mort. Si le blessé traverse cette première période, l'hématurie persiste pendant quelques jours, puis tout rentre dans l'ordre, à moins qu'une infection secondaire ne vienne déterminer une pyélo-néphrite suppurée, ou plus tard une néphrite secondaire.

Les signes immédiats sont : la douleur, l'hématurie, les modifications de la quantité de l'urine et la tumeur.

Douleur. — Elle occupe la région lombaire. Au moment de l'accident, elle varie du simple endolorissement à une angoisse syncopale, elle s'irradie en ceinture le long de l'uretère ou de la cuisse; souvent même elle s'accompagne de rétraction du testicule. Elle disparaît vite, mais peut persister plusieurs jours, et revenir même sous forme de coliques néphrétiques qui se terminent par l'expulsion de caillots plus ou moins volumineux, souvent de forme allongée, vermiformes, moulés sur l'uretère. Nous avons constaté ce fait pendant quinze jours chez un malade observé à l'hôpital Beaujon.

Hématurie. — L'hématurie dans les heures qui suivent l'accident, est presque constante ; c'est son allure ultérieure qui permet surtout d'établir la gravité des lésions. Elle peut faire défaut, et cela aussi bien dans les cas graves que dans ceux où tout fait supposer une lésion légère. Dans les cas graves, l'uretère a été rompu ou oblitéré, d'où l'absence d'hématurie, mais alors l'existence d'une tumeur lombaire ou des signes d'une hémorragie interne permettent de soupçonner la gravité des lésions. La qualité du sang expulsé a une importance. Si l'urine est teintée en noir ou même en rouge, et si elle reste fluide, la quantité de sang est généralement peu considérable. Au contraire, la présence de caillots nombreux ou les mictions répétées de sang rouge indique une hémorragie abondante. Harrison('), Bryant (2), ont signalé 7 cas dans lesquels les caillots affectaient la forme tubulaire ; ils étaient expulsés à la suite de coliques néphrétiques. La durée de l'hématurie est en général de deux à cinq jours (16 cas sur 27); elle peut anémier profondément le malade par sa longue durée. Barth (■"') cite une observation intéressante dans laquelle des hématuries formidables amenèrent la mort au bout de vingt jours; l'autopsie montra une rupture interstitielle du rein avec intégrité de la capsule. Mais la mort n'est pas fatale dans ces cas et j'ai vu des malades guérir. Les allures de celle hématurie sont bien connues : elle suit en général immédiatement \& traumatisme; plus rarement elle apparaît dix à douze jours après (Rayer); elle peut également augmenter d'intensité avec le temps; exceptionnellement elle apparaît sous forme d'hématurie intermittente séparée par des intervalles de huit à dix jours pendant lesquels l'urine est normale. Maunoury(4), Gelly (;), en ont signalé des exemples. J'ai étudié le mécanisme

(*) Harrison, Lectures of the surgical disorders of the urinary organs.

{-) Bryant, Guy's hosp. Rep., 1861, p. 42.

(5) Barth, Bull, de la Soc. anat., 1876, p. 659.

('') Maunoury, Congrès français de chir., 1885, p. 250.

(5) Gelly, Reçue méd. de l'Est. Nancy, 1884, p. 231

TRAUMATISMES DU REIN.

de ces hémorragies tardives dans la thèse de mon élève Dordonnat ('), et nous avons pu voir qu'elles ne sont pas toujours provoquées par l'ouverture nouvelle d'un vaisseau. De gros épanchements uro-hématiques périrénaux peuvent s'ouvrir au sixième ou huitième jour dans le bassinet, constituant de fausses hémorragies secondaires qui n'empêchaient pas le malade de guérir. Le diagnostic différentiel est facile, car dans ces cas, la volumineuse tuméfaction périrénale s'affaisse au moment où le sang noir apparaît dans l'urine, ce qui n'a pas lieu dans les hémorragies secondaires qui sont généralement rouges. En somme, l'absence d'hématuries ne permet pas de préjuger des lésions, puisque l'expérience m'a montré que si les déchirures superficielles ne s'accompagnent pas d'hématurie, d'autre part, la rupture complète n'implique pas fatalement ce symptôme. Son abondance indique toujours une lésion grave. La présence des caillots dans la vessie entraînant la rétention par obstruction du col, est une complication toujours sérieuse; cette rétention tire toute son importance de ce fait que le traumatisme rénal, en lui-même, donne lieu à de fréquents et impérieux besoins d'uriner et que le cathétérisme immédiat alors nécessaire est trop souvent septique, d'où infection de la vessie, du rein et du foyer de contusion.

La quantité d'urine rendue doit être soigneusement examinée. Pendant quelques heures, il peut y avoir anurie. Bloch a vu un malade qui eut pendant cinquante-huit heures une anurie complète. Puis survient une polyurie compensatrice ; de 500 grammes la quantité d'urine monte à 500 ou 600 grammes et atteint rapidement le taux normal, ou le dépasse pour tomber bientôt à la quantité habituelle. L'expérimentation m'a prouvé que la sécrétion urinaire diminue, mais ne cesse pas dans un rein confus.

Tumeur. — L'examen de la région lombaire s'impose dans ces traumatismes, mais la douleur dont elle est le siège nécessite un examen particulièrement délicat. Le palper bimanuel, lent, continu et progressif, permet de limiter dans la région du flanc une tumeur dont les caractères sont de première importance. Tantôt c'est un empâtement diffus faisant corps avec toute la fosse lombaire, empâtement plus ou moins dur, adhérent à la région ; il s'agit alors d'un épanchement péri ré uni urinaire, hématique ou mixte. Au contraire, cet examen fait-il constater une tuméfaction facile à limiter, arrondie, mobile, susceptible de ballotter, il s'agit d'une hèmatonéphrose ; l'épanchemcnt est intrarénal.

Formes. - - Le groupement de ces différents accidents permet de constituer trois types de gravité.

Dans les cas graves, le malade tombe dans le collapsus et peut mourir avec les signes d'une hémorragie interne, ou bien, ces premiers accidents dissipés, une volumineuse tuméfaction diffuse des lombes, quelquefois une augmentation de volume du rein, indiquent un gros épanchement sanguin.

Dans les cas légers, on constate une douleur vive de la région lombaire; des urines teintées légèrement, ou une oligurie persistant pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, puis tout disparaît.

Dans les cas de moyenne gravité, l'hématurie est immédiate et persistante avec ou sans caillots; l'oligurie se traduit par 500 ou 500 grammes d'urine pendant deux à trois jours ; la palpation des lombes dénote une tuméfaction diffuse; bientôt une ecchymose lombaire ou plus rarement inguinale démontre

(°) Dordonnat, Thèse de Paris, 1896.

CONTUSIONS

la gravité de la lésion. C'est dans ces cas que la réplélion de la vessie par des caillots ajoute à la gravité des accidents ; c'est alors que le malade est sous le coup de complications qu'il nous reste à étudier.

L'ensemble de ces accidents suffit en général pour poser le diagnostic. Au bout de quelques jours peuvent apparaître d'autres symptômes, au premier rang desquels on doit signaler V ecchymose .

Marche. — Pronostic. — Complications. — En général, les contusions du rein guérissent sans suppuration. Dans les déchirures simples, la mortalité est de 43 pour 100; au contraire, dans les contusions compliquées de rupture d'autres organes ou de fractures des os voisins, elle s'élève à 87 pour 100. Les nombreux malades que j'ai eu l'occasion de soigner me font croire que les contusions rénales sont moins graves que ne le ferait croire la statistique des observations publiées. Si je mets de côté les cas où la rupture s'accompagne de déchirure du péritoine, je n'ai pas vu de malades succomber. Les symptômes que nous avons signalés ne permettent pas toujours un pronostic immédiat; l'abondance de l'hématurie et la tuméfaction des lombes doivent être interrogées à cet égard. Mais la gravité est surtout déterminée par les accidents consécutifs et les accidents tardifs, puisque nous voyons que dans 47 pour 100 des cas ils ont déterminé la mort.

Symptômes consécutifs et complications. - - L'ecchymose peut siéger au point même de la contusion ou dans une 'région éloignée. Quand elle occupe la région lombaire, elle doit, pour avoir une véritable valeur nosologique, n'apparaître que quatre ou cinq jours après l'accident. Son importance est plus grande encore quand elle siège dans la région inguinale. Dumesnil et son élève Gargam(') ont insisté sur lavaleur de ce symptôme, qui indiquerait une lésion grave du rein ; mais sur 5 observations, 5 fois il y avait fracture concomitante du bassin, fracture capable d'expliquer cette ecchymose. Nous l'avons rencontrée une fois dans nos expériences.

Les accidents infectieux suivent en général la voie ascendante et éclatent à la suite d'un cathétérisme seplique. La suppuration de l'épanchemenl sanguin est très fréquente; elle siège soif dans l'atmosphère périrénale, soit dans le rein. Les suppurations périrénales sont de beaucoup les plus communes; elles peuvent se développer plusieurs semaines, plusieurs mois, voire même plusieurs années après le traumatisme. Le long intervalle de temps qui sépare la contusion de la complication suppurative est un fait remarquable qui a frappé les observateurs. Malheureusement, les observations suffisamment détaillées manquent pour établir nettement la relation de cause à effet entre le traumatisme et l'infection. Un léger mouvement fébrile, une diminution de la quantité des urines pouvant même aller jusqu'à l'anurie, sont les premiers indices de la suppuration. Si elle est intrarénalc, elle s'enkyste, constituant un véritable abcès • du parenchyme; ou bien elle forme des abcès multiples (fig. 61); plus rarement elle se manifeste sous forme de pyélonéphrite. L'évolution des accidents est en général la suivante : après un cathétérisme nécessité par l'abondance des caillots contenus dans la vessie le malade ressent quelques frissons, la température s'élève, l'urine se trouble et devient purulente, la région du rein est douloureuse et à la palpation on constate une augmentation de volume de l'organe. L'intervention montre alors un foyer de suppuration périrénale, au milieu duquel

(') Gargam, loc. cit.

TRAUMATISMES DU REIN.

nagent des fragments de rein libres ou adhérents, normaux ou sphacélés. Ces accidents peuvent acquérir une gravité toute particulière quand l'infection gagne l'autre rein. Le fait le plus curieux à cet égard est celui de Rowdon (') : Un enfant tombe sur le flanc droit et urine du sang ; on le cathétérise pour

extraire les caillots de la vessie ; une cystite se déclare, on croit à une lésion du rein contus et on l'enlève par la néphrectomie ; les accidents continuant, on fait la cystotomie latérale, le malade meurt et l'on trouve à l'autopsie une pyélo-néphrile suppurée du rein gauche. Ce fait montre la nécessité d'une asepsie parfaite pendant le cathétérisme.

A côté de ces suppurations, prendront place certains cas dhironéphrose traumatique. On doit envisager sous ce nom les dilatations rénales aseptiques consécutives à une contusion. J'ai rassemblé 16 cas portant celte étiquette ; ils peuvent se diviser en trois groupes : les uns dans lesquels l'épanchement s'est produit en quinze jours et a atteint un volume considérable ; il s'agit évidemment là d'un épanchement urineux extra-rénal par rupture complète ou incomplète de l'uretère ou par oblitération par un caillot, d'un épanchement urineux périrénal par rétention (2). — Un second groupe a liait à des dilatations rénales survenant plusieurs mois, plusieurs années après la contusion : ce sont des hydronéphroses chroniques. Il est possible qu'en pareil cas ce soit par l'intermédiaire d'une mobilité traumatique du rein que l'hydronéphrose se produise, mais rien dans les observations publiées n'indique l'état de l'uretère. — Le troisième groupe dans lequel l'origine traumatique de l'hydronéphrose et son mécanisme sont indiscutables, se compose du seul fait de Soller (3), où l'autopsie a montré un rétrécissement cicatriciel de l'uretère. C'est assez dire la rareté de cet accident.

Je suis heureux de voir que cette division et cette interprétation que j'ai

Fie. 61. — Contusion rénale. — Abcès mulUples consécutifs. — Néphrectomie. (Tuffler.)

(') Rowdon, Proreedings of the med. and surg. Soc., 22 May 1883.

(-) Stanley, Med. chir. Transact., 1844, p. 1. — Joël, Bull, de la Soc. méd. de la Suisse rom. 1870, p. 162.

(3) Soller, Lyon méd., t. XXXV, p. 355, 1880.

CONTUSIONS

proposées dans mon mémoire de 1889, ont été vérifiées et suivies par M. Monod (')•

Complications tardives. — On accuse les traumatismes du rein de provoquer de très nombreux accidents tardifs; cependant la lecture des observations ne justifie pas toujours cette multiplicité : suppurations, hydronèphroses, altération* chroniques du rein, néphrite médicale, kystes, calculs, reins mobiles et néoplasmes.

Nous venons de voir ce qui a trait aux suppurations et aux collections urinaires. Les néphrites traumaliques sont insidieuses, très tardives et très graves. Rayer avait déjà signalé ces accidents. Ce sont des néphrites interstitielles avec polyurie et albuminurie légère, évoluant comme une néphrite vulgaire artérioscléreuse; plus rarement, c'est une véritable néphrite épithéliale affectant le type clinique du mal de Bright (Veret) (2). Le syndrome clinique de la néphrite peut affecter une forme plus curieuse encore étudiée par M. Potain : X œdème est alors unilatéral et occupe le même côté que le rein blessé; il s'agit là d'une néphrite calarrhale avec hémi-anasarque. Dans certains cas, l'absence d'albumine, l'évolution lente des symptômes, l'absence de tout accident néphrétique obligent à ranger ces accidents dans les œdèmes vaso-moteurs d'origine traumatique. Un malade que j'ai vu présentait cette curieuse et bénigne complication ; M. Potain à qui je demandai de l'examiner, pensa également à un œdème réflexe; les accidents durèrent six semaines et disparurent complètement.

A côté de ces faits bien établis, nous devons ranger des complications encore discutables, telles que la formation des calculs, la production de kystes et le développement d'un rein mobile ou d'un néoplasme.

Calculs. — Tous les auteurs s'accordent, à admettre la relation de cause à elï'et entre le traumatisme et les calculs. Sur les 20 observations publiées sous cette rubrique, il en est bon nombre à rejeter. Ce sont d'abord celles dans lesquelles le calcul précédait certainement la contusion; les deux malades d'Hutchinson et de Morris (5) ont succombé quelques jours après l'accident; ils avaient des calculs dans le bassinet avant l'accident : il faut tenir compte de ces faits au point de vue des lésions graves que peut déterminer un traumatisme léger sur un rein calculeux. J'élimine de même les observations dans lesquelles le choc fut unilatéral et où la lithiase frappa les deux reins; si bien qu'en fin de compte, nous arrivons à un chiffre de 8 malades, chez lesquels ce mécanisme est admissible; il en est 2 chez lesquels on a trouvé le caillot fibrineux au centre du calcul (4). Ce mécanisme de la formation d'un calcul par dépôts uratiques autour d'un caillot sanguin n'a rien qui m'étonne, depuis que j'ai vu deux de ces calculs rénaux chez un malade auquel j'avais pratiqué une néphrolilhotomie un an auparavant. Je trouvai deux caillots mous au centre des calculs; mais il faut bien admettre qu'il existait alors une prédisposition du sujet, car nous n'avons jamais pu déterminer la formation de calculs rénaux môme après l'introduction dans le bassinet de corps étrangers aseptiques (B).

Kystes. — L'influence des traumatismes sur leur production a été invoquée par Gargam (°), mais là encore la lecture des observations ne permet pas de

(') Monod, Annales génito-urinaires, 1892.

(-) Veret, Thèse de Paris, 1882. Obs. de Tuffler.

(3) Tuffier, Traumatismes du rein.

(4) Hinton, Med. Times and Gaz., 3 février 1806. In Maas, lue. cit. — Wilson. In Rayer, t. I, p. 202. — Tuffier, Soc. de chir., 1897.

(3) Tuffier, Bull, de la Soc. anal., 1888, p. 702. (6) Gargam, loc. cit., p. 47.

TRAUMATISMES DU REIN.

reconnaître les épanchements urineux enkystés et les kystes proprement dits.

Quant aux tumeurs, Roberts, Dickinson, Ebstein font jouer un rôle au traumatisme, comme valeur étiologique. Les observations prouvent que ce facteur n'a, dans le cas particulier, que la valeur qu'on lui reconnaît dans le développement des tumeurs en général.

Il en est tout autrement pour le rein mobile. Il est nettement démontré qu'à la suite d'un traumatisme, on a pu constater le déplacement d'un rein, surtout chez l'homme; mais, là encore, le traumatisme a pu n'être que l'occasion de cette mobilité; il est probable que la vraie cause résidait dans une débilité congénitale de l'appareil suspenseur du rein. Nous avons recherché, chez un grand nombre de malades, la présence d'un rein mobile à la suite d'un traumatisme direct de la région lombaire ou après de violents efforts; nous n'avons jamais pu en trouver un seul cas.

En somme, la gravité principale des traumatismes réside dans les accidents primitifs d'hémorragie et dans les accidents secondaires d'infection. Les autres complications sont relativement rares. Quand le malade a traversé la première période, il a grandes chances de guérir complètement.

Diagnostic — Il porte sur plusieurs points : 1° Le rein est-il blessé. 2° Quel est le degré des lésions. 5° Y a-t-il quelque complication. Si le blessé est en état de choc, le diagnostic est bien difficile, à moins qu'une hématurie vienne indiquer l'organe lésé ou qu'un cathétérisme bien avisé ne fasse découvrir du sang dans la vessie; l'autopsie seule révélera la lésion caractérisée par une déchirure du rein, et, en général, d'un des viscères adjacents, le foie ou la rate. D'autre part le diagnostic s'impose toutes les fois qu'une tumeur ou un empâtement lombaire sera reconnu, ou qu'une hématurie, véritable signe pathognomonique, apparaîtra. C'est en tenant compte de ces deux facteurs que le diagnostic de la contusion et de son degré peuvent être posés. Mais à côté de ces faits, de diagnostic facile, que d'incertitudes laissent certaines contusions! A la suite d'un choc lombaire, on trouve une douleur vive avec son siège et ses irradiations urétéro-testiculaires ; mais l'urine est claire, la région contuse inexplorable à cause des douleurs dont elle est le siège : le diagnostic reste en suspens jusqu'au moment où l'émission d'urine sanguinolente, ou l'apparition d'une des complications tardives révélera la lésion rénale. Tout au plus dans ces cas, en palpant soigneusement le rein, comme nous le faisons pour les contusions osseuses (loin du point frappé ou sur la face opposée), provoquera-t-on une douleur qu'une déchirure rénale pourra seule expliquer. L'examen des urines, l'oligurie persistante d'une part, la présence de globules sanguins dans l'urine ■ d'autre part, permettront de hasarder une hypothèse. En somme, le diagnostic est toujours très difficile dans ces cas, et le fait est d'autant plus grave que souvent les ruptures complètes du rein ne s'accompagnent pas d'hématuries. L'hématurie et la tumeur lombaire sont donc les éléments du diagnostic nosologique ; ils permettent même de prévoir le degré des lésions. Une hématurie abondante, rutilante, ou accompagnée de caillots, continue, persistante est toujours d'un pronostic sérieux, quel que soit l'instant de son apparition. La présence d'une tumeur lombaire, même en l'absence d'hématurie, indique toujours une lésion profonde.

Quant aux traumatismes des organes voisins, fractures, déchirures viscérales, c'est la recherche méthodique de leurs signes propres qui les fera reconnaître.

CONTUSIONS

11 est un diagnostic tardif important au plus haut point, c'est celui des complications inflammatoires. Aussitôt que la température s"élève, et se maintient élevée, une infection est à craindre. Une cause d'erreur est cependant à éviter : il ne faut pas prendre au tragique une faible élévation thermique passagère; comme j'ai cherché à le montrer, elle peut tenir à la simple résorption du sang épanché; mais dès que les douleurs lombaires deviennent plus vives, dès que la quantité des urines diminue, on doit penser à une infection du foyer confus et modifier la thérapeutique en conséquence. Enfin les accidents à longue portée, par leur importance dans toute la pathologie rénale, nous imposent la nécessité de rechercher dans le passé d'une néphrite, d'un phlegmon péri-rénal, d'une tumeur, d'un calcul ou d'une ectopie, l'origine traumatique de ï affection.

Traitement. — On peut être appelé à traiter un de ces blessés à trois périodes bien différentes :

1° Au moment du traumatisme.

2° Quand les accidents consécutifs ont éclaté. 3° Lorsqu'apparaissent les complications tardives.

1° Au moment même de l'accident, c'est le choc qu'il faut combattre. Les potions alcooliques, les piqûres d'éther, les injections sous-cutanées ou intraveineuses de solutions physiologiques de chlorure de sodium seront employées avec succès. Cette première période traversée, on est en présence d'une hémorragie se faisant jour par l'uretère, ou diffusant dans l'atmosphère péri-rénale. Le repos absolu dans le décubitus dorsal, la morphine à petites doses pour calmer la douleur, l'absorption de petits fragments de glace pour empêcher les vomissements, n'agissent qu'indirectement. L'application de glace sur la région lombaire, l'ergotine, l'infusion de matico, le perchlorure de fer, employés en pareil cas, n'ont jamais donné de résultats bien certains; c'est qu'il s'agit alors de la rupture d'un vaisseau de gros calibre. La compression de la région lombaire au moyen d'une bande de flanelle garnie d'ouate remplira le meilleur rôle hémostatique; toutefois il ne faut pas exagérer son efficacité et avant tout, la méthode décongestionnante (applications de ventouses, alimentation légère, boissons abondantes, quoi qu'en disent les auteurs anglais, les larges irrigations rectales) est susceptible d'avoir une action; mais elle est souvent insuffisante et c'est alors que se pose la question d'intervention. Je ne signale que pour mémoire le moyen proposé par Fenwick (*), d'aspirer par l'uretère un coagulum du rein pour oblitérer ce conduit; ses compatriotes, Morris, Bruce, Glarke en ont fait justice. Mais si l'hémorragie persiste, sous forme d'hématurie, sous forme d'hématome lombaire péri-rénal, ou surtout avec tous les signes d'une hémorragie interne, le traitement chirurgical s'impose. On aborde le rein par laparotomie ou incision lombaire; on se rend maître de l'hémorragie, soit par la ligature d'un vaisseau, soit par la néphrectomie partielle que nous avons préconisée, dont nous avons montré expérimentalement et cliniquement l'efficacité et que Czerny (2) appliqua avec succès, soit enfin par le tamponnement aseptique qui a si bien réussi à Adenot. La néphrectomie totale ne sera pratiquée que dans les cas où le rein est complètement broyé. L'indication de l'intervention armée me parait être l'hématurie persistante,

(') Fenwick, Lancet, 1887, t. I, p. 576.

(â) Czerny, Herczel, Beitrage zur klin. Chir., t. VI, p. 512, 1890.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 12

TRAUMATISMES DU REIN.

accompagnée de caillots abondants qui provoquent une rétention d'urine, la tumeur lombaire progressivement croissante, avec symptômes d'anémie aiguë et les signes d'hémorragie interne. Dans les cas où il y a plusieurs viscères lésés, et où le blessé est en état de choc, l'intervention primitive doit bien entendu être ajournée.

Quant à la conduite à tenir en face de la déchirure constatée, elle diffère suivant les cas. Je trouve qu'on a peut-être abusé de la néphrectomie primitive et totale dans ces cas ('). Il s'agit en somme d'une rupture d'un organe qui jusqu'alors était sain, et cet organe est de la plus haute importance. La méthode conservatrice s'impose dans toute sa rigueur. Les ruptures des gros vaisseaux du hile, les déchirures de l'uretère contre lesquelles toute tentative de suture paraît inutile, les écrasements du rein en plusieurs fragments, dont aucun n'est pourvu de vaisseaux émulgents, ceux du bassinet, sont les seules indications d'ablation totale primitive. En dehors de ces cas, il faut suturer les fragments. J'ai eu l'occasion de voir un malade qui, à la suite d'une très violente contusion lombaire fut atteint d'accidents graves qui nécessitèrent mon intervention. Une incision des lombes me fit constater une déchirure de la face postérieure du rein dans laquelle je trouvai l'extrémité encore adhérente de la première apophyse transverse lombaire ; je fis la résection du fragment osseux et la suture du parenchyme rénal déchiré. Mon malade a conservé son rein et a guéri. Suture du parenchyme, résection partielle du rein, tels sont donc les moyens que l'expérimentation et la clinique recommandent, l'ablation totale n'étant qu'un pis-aller

Les accidents consécutifs doivent être surveillés de très près. La rétention d'urine par les caillots nécessitera le calhétérisme aseptique, et nous ne saurions trop répéter qu'une asepsie parfaite est ici indispensable, car il existe, de la vessie jusqu'au rein, une vaste nappe sanguine qui fournirait un excellent milieu de culture. L'asepsie des plaies concomitantes, et le traitement des moindres complications médicales seront soigneusement effectués sous peine de voir une auto-infection s'établir et provoquer une suppuration rénale. L'élévation de la température ne constituera une indication opératoire qu'autant qu'elle sera continue et quant aux hémorragies secondaires, c'est leur répétition et leur intensité qui nous guideront. L'empâtement péri-rénal, même longtemps persistant, ne nécessite pas de traitement spécial.

Dès qu'une infection se sera manifestée, dès que la suppuration sera évidente, elle nécessitera l'intervention immédiate, puisque la statistique montre une mortalité considérable en pareil cas (75 pour 100). L'incision franche des abcès péri-néphrétiques ou du rein suppuré est la meilleure pratique à suivre. Dans le cas où la collection purulente aurait détruit la plus grande partie du rein, la néphrectomie s'imposerait, surtout s'il s'agissait d'un blessé encore jeune, ou si plusieurs petites collections purulentes intra-rénales ne permettaient pas une évacuation totale, ainsi que cela avait lieu chez cette malade dont j'ai représenté le rein fig. 61.

Les accidents tardifs tels que les œdèmes vaso-moteurs, les hémi-anasarcpxes non albumineuses, cèdent sans traitement spécial. Les douleurs peuvent persister souvent pendant des mois; elles peuvent même gêner la marche et présenter des recrudescences à forme névralgique, mais je les ai toujours vues

(') Kuster, 8 néphrectomies pour traumatismes du rein. — Roux, loc. cit. (2) Adenot, loc. cit.

PLAIES DU REIN

céder. Je laisse de côté ce qui a trait aux néphrites médicales, aux néoplasmes, aux calculs d'origine traumatique : leur traitement ne diffère pas de celui des mêmes lésions spontanées. Je crois seulement qu'il est bon, après les traumatismes, d'instituer un traitement qui donne un minimum de travail à l'émonctoire rénal et je prescris généralement le régime lacté pendant quelques semaines, dans ces cas.

PLAIES DU REIN

Étiologie. — Ces accidents sont plus rares que les contusions. La profondeur à laquelle siège le rein explique pourquoi ces plaies sont surtout produites par des instruments piquants ou par des armes à feu. Je conserverai ici la division classique en plaies par instruments piquants, tranchants, contondants et plaies par armes à feu, tout en indiquant de suite que l'intérêt chirurgical de la blessure est surtout lié à sa voie de pénétration lombaire ou abdominale.

I. Piqûres du rein. — Ce sont là des accidents très rares. Les faits les plus connus sont le coup de poignard rapporté par Fallope, le coup d'épée dont parle Garengeot (') ; quant à ce coup de fourche (2) qui choisit la voie rectale pour pénétrer jusqu'au rein, il détermina plutôt une plaie contusc. La vraie plaie par instrument piquant est celle que nous faisons en explorant un rein calculeux par acupuncture ou en passant les fds dans la néphrorraphie ; il est à peine besoin d'insister sur son innocuité. Seul l'écoulement sanguin, relativement abondant, pourrait paraître inquiétant ; j'ai essayé de démontrer (•") qu'il cède rapidement à une simple compression.

II. Plaies par instruments tranchants et contondants et par armes à feu. -

Les coups de couteau, de sabre ou de yatagan pénétrant jusqu'au rein par la région lombaire, constituent les agents habituels de ces traumatismes. Rayer rapporte le cas d'une blessure par coup de couteau qui pénétra au-dessous de la 10e côte et sépara net le bord inférieur de l'organe. Les plaies par armes à feu sont plus fréquentes; outre les 78 faits de la guerre de Sécession, nous en avons rassemblé 58 observations; elles pénètrent soit par la région lombaire, soit en un point quelconque du thorax ou de l'abdomen, souvent très loin de la région rénale. Otis (*) a vu une plaie du rein dont l'orifice d'entrée était produit par une balle ayant pénétré sous la clavicule gauche, et Morris cite un fait où la balle d'un revolver de 7 millimètres pénétra par la région précordiale pour atteindre le rein : le malade guérit.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique des plaies du rein comprend : 1° L'étude de la solution de continuité suivant sa cause; 2° son évolution macroscopique; o° l'étude histologique de son mode de réparation.

(') Garengeot, Mém. de VAcad. royale de chîr., t. II, p. II". (s) Murphy, Monthly Arch., mars 18ÔL In Morris. (3) Rodineau-Duclos, Thèse de Paris, 1890.

(*) Otis, Med. and surg. hislorij of American War of Rébellion, t. IL

ITUFF1ER]

TRAUMAT1SMES DU REIN.

Ces trois chapitres ne peuvent être suffisamment étudiés dans les observations cliniques, et j'ai dù les compléter par de nombreuses expériences, que Barth (') (de Marbourg) n'a fait que confirmer.

Dès que la capsule du rein est ouverte, le parenchyme tend à faire une légère hernie, et, si ce parenchyme est intéressé par nne section, les lèvres de la section se renversent en dehors. La clinique nous apprend que les blessures par instrument tranchant occupent le plus souvent la face postérieure. Fréquemment elles traversent l'organe; elles peuvent même le séparer en deux fragments.

L'extrême facilité du processus réparateur, Yabsence de suppuration et d'infiltration d'urine sont les trois faits qui nous ont le plus vivement frappés. Le processus de la cicatrisation est le suivant (fig. 62). Si les bords de la plaie sont rapprochés, l'épanchement sanguin se résorbe entre le second et le septième jour. Si ces bords sont éloignés, il persiste un temps indéterminé. Au niveau de lu plaie, le sang épanché subit la désintégration granuleuse et se résorbe du deuxième au septième jour. Sur les bords de la plaie, les éléments

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Fig. t>± — Cicatrice du rein, prise au niveau du bord convexe (48 heures lajj-gg q[ nél'ivaSCUaprès la néphrotomie). — AA, cicatrice formée de cellules embryon- , J naires: elle s'élargit en haut, du côté de la capsule. — BB, tubes con- laires, faisant une tournés en dégénérescence, par suite de la section de leurs canaux d'ex- vAri'ini ] Qn ]0 crélion au niveau de la cicatrice. — CC, glomérules. (Tuflier.) \emamc nanuc au-

tour de la plaie; la

lumière des tubes est effacée. Au quatrième jour, le tissu conjonctif s'organise; les tubes persistent, mais s'atrophient; les glomérules perdent les trois quarts de leur volume. Au septième jour la cicatrice est conjonctive, on ne trouve plus qu'une mince bande fibreuse au milieu de laquelle se voient les éléments nobles atrophiés, sans qu'on puisse y trouver la régénération dont parle Pisenti (fig. 62). Quelle que soit la nature de l'agent vulnérant, la première conséquence de la

(') Barth, Arch. fiir klin. Chir., 1892., t. XLV, p. d.

PLAIES DU REIN

plaie est une hémorragie abondante, surtout dans les blessures par instruments tranchants. Elle est moins considérable dans les plaies par armes à feu. Baudens (') avait déjà remarqué la rareté des hémorragies mortelles à la suite de ces plaies, quand elles n'atteignaient les vaisseaux du hile.

Les plaies par armes à feu traversent le rein de part en part, s'accompagnanl souvent de fissures plus ou moins étendues de l'organe; elles guérissent cependant. Simon (2) en a rapporté deux cas. Le malade de Knox avait une plaie de 3 pouces de largeur et guérit en quinze jours. Le soldat de Bourienne reçut un coup de baïonnette et se rétablit en vingt-quatre jours. Le blessé de Purmann guérit en six semaines, malgré une rétention d'urine qui persista plusieurs jours. Legouest(r') trouva une cicatrice guérie sur un soldat russe. Nauwerk(<), montrant une balle de revolver dans le rein, et Simon puis Socin (:;), une balle enkystée dans le parenchyme, ont prouvé la tolérance du rein pour les corps étrangers. Dupuytren (G), Sanson avaient déjà signalé des faits semblables. Peut-être les projectiles actuels donneront-ils d'autres résultats : l'éclatement du rein, que les expériences de Delorme ont montré dans ces cas, paraît aggraver notablement , pour l'avenir, le pronostic des plaies par armes de guerre.

Enfin, les organes voisins sont fréquemment atteints. Dans le relevé de 60 faits rapportés dans notre mémoire, 31 ont trait à des 'plaies par armes blanches, avec 14 blessures des organes voisins (5 du foie, A du péritoine, 3 du poumon, 2 de l'intestin). Dans les plaies par armes à feu, au contraire, sur les 78 blessés de la guerre d'Amérique, il y eut 33 lésions d'autres viscères, et sur nos 38 observations, nous relevons 12 lésions du foie et du tube digestif.

Symptômes. — En général, les plaies du rein, surtout les plaies par armes à feu, s'accompagnent d'accidents graves de choc. Ce n'est qu'après leur disparition qu'on peut facilement examiner la blessure.

Les caractères tirés de l'examen de la pjlaie, son siège, sa direction, les liquides qui s'en échappent, les douleurs qui raccompagnent, sont de première importance. Le siège dans la région lombaire, la direction particulière de la plaie abdominale, le trajet suivi par un stylet introduit à ce niveau, peuvent fournir des présomptions sur la blessure du rein. L'examen des liquides qui en sortent donne des renseignements beaucoup plus précis. 'L'écoulement sanguin abondant par la région lombaire indique que la blessure a pénétré profondément, car tous les gros vaisseaux sont à ce niveau sous la couche musculo-aponévrotique. L'hémorragie peut être très abondante et amener la mort, même avec un écoulement sanguin peu abondant et une plaie petite; c'est qu'alors un des gros vaisseaux du rein a été blessé et les signes d'hémorragie interne le prouvent. Morgagni et Garengeot (7) rapportent l'histoire de deux malades atteints de plaie lombaire par coup de couteau, suivie d'une hémorragie mortelle; dans les deux cas, il y avait plaie de la veine rénale. Dans les plaies par armes à feu, cette hémorragie peut être retardée; l'hémorragie primitive est peu abondante, mais par contre on peut voir apparaître des hémorragies secondaires très graves.

(') Baudens, Clinique, 1830, p. 556.

(*) Simon, Chir. der Nierai. — Voy. Index in Tuffier. Traumatismes du rein.

(■>) Legouest, Chir. d'armée pour 1801, p. 550.

(4) Nauwerck, Corresp.-Blalt fur schw. Aerz-te, 1878, p. 600.

(s) Socin, Kriegschir. Erfahrungcn. p. 90, 1872.

(°) Dupuytren, Blessures par armes de guerre, 1850, chap. v.

i,7) Morgagni et Garengeot, loc. cit.

ITUFFIER.]

TRAUMATISMES DU REIN.

Rayer et Socin (') ont cité des cas de mort au quarantième jour; il s'agissait évidemment de complications infectieuses. L'issue de l'urine par la plaie est un signe pathognomonique de ces blessures, mais il est exceptionnel, et ce fait ne doit point nous étonner. J'ai cherché pour ma part à établir que ces fistules rénales urinaires étaient presque toujours la conséquence d'une lésion oblitérante de l'uretère. Dans les cas où l'appareil uretéral est sain, il draine l'urine ; seule sa section ou son oblitération momentanée par des caillots expliquent le passage de l'urine par la plaie. Sur 58 plaies par armes à feu, nous voyons ce fait noté 9 fois (25,6 pour 100), et sur 57 blessures par instruments tranchants nous n'en relevons qu'un exemple (2,7 pour 100); et cependant des observations comme celles de Baudens (a), de Dupuytren (5), où l'on a mis le doigt dans le rein, mettent hors de doute l'exactitude du diagnostic. L'issue de l'urine par la plaie est un signe de lésion du bassinet ou de l'uretère ; elle est exceptionnelle dans les plaies du rein (■'*).

La douleur est très variable, s'irradiant dans certains cas vers le testicule et simulant la colique néphrétique; mais elle manque souvent. Survenant vers le deuxième ou le troisième jour, elle est due à quelque complication inflammatoire du côté du péritoine ou de l'intestin. Apparaissant du huitième au dixième jour, elle est causée par une infection du foyer sanguin.

L'examen qualitatif et quantitatif de l'urine a une importance considérable. L'hématurie est pathognomonique mais inconstante (58 pour 100 des cas); pour affirmer qu'elle fait défaut, l'analyse microscopique est indispensable. J'ai pu constater après de simples piqûres du rein par une aiguille, ou après une section superficielle, des hématuries perceptibles seulement au microscope et que rien ne pouvait cliniquement déceler. Des expériences m'ont prouvé que les plaies superficielles ne s'accompagnent pas d'hématurie; si, au contraire, la déchirure est profonde, elle peut être abondante, et Rayer a vu succomber un malade après une hématurie de quarante-six jours. Les plaies par armes à feu sont celles qui se compliquent le plus souvent de cet accident. L'anime est exceptionnelle, quoique Forrest (3) ait signalé un cas où elle a duré sept jours. L'oligurie (500 à 600 grammes d'urine dans les vingt-quatre heures) est plus fréquente, mais ne présente pas de valeur diagnostique.

Ces symptômes permettent en général de soupçonner une plaie du rein, et l'issue d'un liquide par la plaie ne peut prêter à confusion que dans des cas exceptionnels comme celui de Holmes (c), où, à la suite d'un coup de stylet dans la région lombaire, on constata un écoulement de liquide transparent ; il s'agissait d'une blessure du canal rachidien : c'est dire que l'analyse chimique du liquide s'impose. L'hématurie et l'écoulement d'urine par la plaie restent donc les deux signes pathognomoniques immédiats; mais il faut, après avoir établi le diagnostic de la blessure du rein, rechercher avec le plus grand soin la tuméfaction lombaire, l'épanchement péritonéal, les signes d'une blessure d'un viscère de voisinage.

Complications. — I. Complications immédiates. — Elles comprennent : les

blessures des organes voisins et le prolapsus du rein. — Les plaies de la glande

(') Socin, loc. cit.

(-) Baudens, Chir., p. 556, 1856.

(3J DlJPUYTFEN, loc. cit.

(4) J. Bell, in Rayer.

(5) Forrest. In Morris, loc. cit., p. 168.

(6) Holmes, Med. chir. Transact., t. LXV, p. 155.

PLAIES DU REIN

rénale se compliquent de blessures des organes voisins dans la proportion de un cinquième des cas. Quant à la hernie ou prolapsus du rein, c'est une complication curieuse mais rare. Sain ou blessé, l'organe fait hernie par la région lombaire. La plaie qui lui donne issue est large : c'est un coup de couteau, de yatagan (Marvaud) (*), soit même un coup de feu (Pilcher). La hernie est en général immédiate; exceptionnellement elle est consécutive à un effort du malade, effort qui fait sortir le rein à travers la plaie. En général, une seule des extrémités vient s'étrangler entre ses lèvres. Si le rein prolabé est sain, sa coloration et sa température nous donnent la garantie de son intégrité ; il faut le réduire anliseptiquement (Otis). Si, au contraire, il est blessé ou sphacélé, l'hémostase et la réduction dans le premier cas, l'ablation dans le second nous paraissent préférables à la conduite suivie par Marvaud, qui lia la partie herniée et laissa tomber la ligature.

II. Complications consécutives. — Dans les jours qui suivent l'accident, deux complications sont à redouter : la péritonite et la suppuration . Il faut, à cet égard, distinguer la voie de pénétration de la blessure. Si elle siège à la région antéro-latérale de l'abdomen, la péritonite qui peut s'ensuivre n'est pas, à notre avis, comme on l'a soutenu théoriquement, due à l'épanchement de l'urine dans la séreuse. Nos expériences (2) sur l'action de l'urine aseptique ne paraissent pas justifier cette théorie, et nous croyons plutôt qu'il s'agit là d'infection soit par la plaie, soit par un cathétérisme septique. Cette opinion a été confirmée par la belle observation d'Adenot qui a ouvert l'épanchement uro-hématique péritonéal et a guéri son malade. — Si la plaie siège à la partie postérieure, nous verrons survenir des accidents de périnéphrite supputée duc à l'infection du foyer sanguin. Ces accidents se manifestent du 6L' au 10e jour par une recrudescence de douleurs, de la fièvre et une tuméfaction lombaire. Après les blessures par armes à feu, elles indiquent, en général, la présence d'un corps étranger organique. Nous avons vu que les balles s'enkystaient (Socin). Les corps étrangers organiques tendent au contraire à s'éliminer. Demme (r') et Hennen (l) ont rapporté les observations de blessés qui rendirent, après maintes coliques néphrétiques des fragments de vêtements par l'urèthre. En dehors de celte infection par le corps vulnéranl, nous trouvons plus rarement Yinfection ascendante de la vessie par l'uretère, et là, comme dans les suppurations après contusion rénale, c'est par l'intermédiaire d'un cathétérisme septique que se fait l'infection. Un bel exemple de l'évolution de ces accidents est fourni par le cas de Bruns (5). Il s'agissait d'une blessure du rein gauche : le cathétérisme amena la suppuration des caillots vésicaux et une cystite suivie de pyélonéphrite bilatérale. On pratiqua la néphrectomie du rein blessé ; le malade mourut d'anurie. Je cite, pour être complet, l'inoculation du foyer par voie descendante, circulatoire, dans les cas de maladie infectieuse générale, une fièvre typhoïde par exemple.

III. Complications tardives.. — Depuis l'avènement de l'antisepsie les plaies du rein ne laissent guère de traces; au contraire les faits anciens étaient riches

(') Marvaud, Revue de méd. milit., octobre 1875. (-) Bull, de la Soc. de bîoL, 1890, p. 153, 357, 434. (5) Demme, Med. chir. Studien, t. II, p. 151, 1801.

(4) Hennen, Guy's hosp. Rep., 1808, p. 03.

(5) Bruns, Wurtemb. med. Corresp.-Blatt, 1851, p. 14.

ITurriEB]

TRAUMATISMES DU REIN.

en complications sep tiques-. Les blessés guéris conservaient longtemps ou indéfiniment des accidents que l'histoire de la guerre de Sécession a bien mis en lumière. Sur 25 malades guéris, 15 présentèrent consécutivement des accidents plus ou moins graves, tels que de la cystite, de la pyurie, des dépôts phosphatiques dans l'urine, des douleurs, des contractures, des paralysies musculaires qui doivent entrer en ligne de compte dans l'établissement du pronostic et ajoutent encore à la gravité de ces blessures Les fistules sont heureusement extrêmement rares; il n'en est mentionné qu'un seul fait dans la statistique de la guerre de Sécession, et dans notre relevé nous n'avons pas trouvé cette complication à la suite de plaies simples et de plaies par armes à feu. Debaisicux (') vient d'en citer un bel exemple : un malade reçoit un coup de poignard qui atteint la face postérieure du rein, au voisinage du bassinet; une fistule rénale s'établit mais une excision du trajet fistuleux intra-rénal avec suture du parenchyme, suivant la méthode que nous avons pratiquée, guérit le malade.

Pronostic. — Tout ce qui précède nous montre combien le pronostic des plaies du rein doit être réservé. Dans notre statistique comprenant 51 plaies par instruments tranchants et 58 plaies par armes à feu, nous trouvons 8 morts pour les premières (25,8 pour 100) et 16 pour les secondes (42,1 pour 100). Mais la distinction entre les cas simples et les cas complexes importe plus encore, puisque sur les 8 morts de la première catégorie, 0 avaient d'autres blessures viscérales. De même dans les 16 cas mortels de plaies par armes à feu, H étaient imputables à des lésions multiples. La conclusion est donc bien nette : les plaies du rein en elles-mêmes n'offrent qu'une gravité relative, ce qui cadre bien avec ce que la physiologie et l'expérimentation démontrent; ce sont les lésions des autres viscères abdominaux qui commandent le pronostic.

La gravité des complications est variable suivant leur nature. Elles sont plus fréquentes dans les plaies par armes à feu (52 pour 100) que dans les plaies par instruments tranchants (22 pour 100). Malheureusement, il est bien difficile de prévoir, par les symptômes observés, quelle sera la gravité de la blessure. Le siège de la plaie à la face antérieure de l'abdomen comporte le pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen el tout dépend alors de la rapidité de l'intervention. La vie du blessé dépend de l'instantanéité des secours. L'hématurie, Vanurie, Yoligurie ne permettent aucune conclusion; seule leur persistance doit entrer en ligne de compte; il en est de même de l'écoulement de l'urine par la plaie, qui est symptomatique d'une blessure des bassinets ou de l'uretère. La présence de corps étrangers aggrave peu le pronostic, puisque les deux malades chez lesquels nous avons relevé cet accident ont guéri.

Traitement. — Les plaies du rein ont une tendance naturelle à la guérison et à la guérison rapide ; c'est assez dire que nous devons simplement faciliter leur évolution naturelle. Notre conduite variera suivant la nature des accidents immédiats. Ici une division s'impose de suite : le rein a été blessé à travers la paroi antéro-latérale de l'abdomen, par voie transpéritonéale, ou la seule région lombaire a été traversée et le péritoine peut être indemne. Dans le premier cas, à mon avis, la laparotomie s'impose comme dans toute plaie pénétrante de l'abdomen. Dans le second cas, il faut tout faire pour s'assurer que la plaie n'a pas traversé le rein et. intéressé le péritoine, el si la profondeur

(') Debaisieux, Annates de la Son. belge du chir., 1895.

PLAIES DU REIN

de la plaie fait craindre celte perforation, il faut ouvrir la région lombaire et l'explorer. Cette intervention s'impose d'urgence dans le cas où le blessé présente des signes d'hémorragie interne. — En dehors de ces indications spéciales d'intervention d'urgence, notre première thérapeutique doit être V antisepsie et le drainage parfait de la plaie par un drain ou une mèche aseptique introduite dans le trajet lombaire; joignez à cela les moyens habituellement employés contre le choc, injection d'éther ou de sérum artificiel, et vous aurez rempli les indications générales réclamées par ces plaies profondes. Les indications spéciales immédiates sont encore fournies par les hémorragies, et X écoulement d'urine par la plaie. L'hémorragie a lieu par la plaie lombaire ou sous forme d'hématurie. L'écoulement sanguin lombaire est rarement une indication opératoire, et je ne connais pas de néphrectomie pour plaie du rein pratiquée d'urgence pour parer à cet accident. En général elle s'arrête facilement. Dans le cas contraire, on serait autorisé à faire un débridement de la plaie permettant de se rendre un compte exact des lésions devenues menaçantes. La conduite du chirurgien arrivé sur la glande variera suivant l'importance des lésions. Parlant de ce principe que nous avons affaire à un rein dont le reste du parenchyme est normal, nous n'hésiterons pas à recommander la conservation de l'organe : la ligature des vaisseaux, la résection partielle de l'organe seront toujours préférables à une néphrectomie totale. Ces principes que nous énoncions il y a quelques années (') en nous fondant sur la clinique et l'expérimentation, ont reçu une consécration chirurgicale de la part de Czerny Ce chirurgien a pu pratiquer aussi une résection partielle de l'organe. Adenota montré jusqu'où pouvait aller la conservation en tamponnant après la laparotomie la plaie rénale et en sauvant, malgré des accidents infectieux, la glande et le blessé. En cas d'hémorragie incoercible, je conseillerai d'employer le procédé de constriction temporaire du pédicule rénal que j'ai préconisé cl qui donnerait le temps de chercher le vaisseau blessé.

U hématurie t en général, ne dure pas. Elle peut créer deux indications d'intervention : 1" par son abondance, 2" par les caillots qu'elle forme dans la vessie. Les hématuries abondantes et répétées ont causé la mort d'un malade de Socin. En pareil cas, il ne faut pas hésiter à aller tarir la source : une mise à nu du rein et une suture de sa plaie s'imposent. Les caillots vésicaux seront extraits asep tiqueraient par le sondage avec ou sans aspiration. Dans le cas où ils deviendraient septiques et s'accompagneraient de rétention, une cystoslomie sus-pubienne serait le vrai moyen de sauver le rein en empêchant révolution ascendante des lésions.

Les accidents secondaires ou tardifs réclament la thérapeutique générale des phlegmons périnéphrétiques et des pyonéphroses. Quant aux fistules, il ne faut pas se hâter de les traiter par la néphrectomie, puisqu'elles guérissent souvent spontanément, l'uretère étant sain; il faudrait, si elles étaient persistantes, préférer à l'ablation du rein, l'occlusion après suture de l'orifice rénal. Celte pratique, que j'ai recommandée, a été suivie par Dcbaisieux avec plein succès. Toutefois cette intervention doit être précédée de l'exploration de la perméabilité de l'uretère, par cathétérisme direct ou rétrograde (voy. Plaies et contusions de l'uretère).

(') Tuffier, Études expérimentales sur la chirurgie du rein, 1889, p. 70. C2) IIeuczel, loc. cit.

LITHIASE RÉNALE. —

CALCULS DU REIN