CHAPITRE VIII HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE

Lliydronéphrose ou mieux Yuronephrose est la distension du rein ou du bassinet par l'urine aseptique. Certains auteurs ont rapproché celle dilatation aseptique des collections purulentes intra-rénales qui ont la même disposition et ont décrit le tout sous le nom de rein sacciforme (''); il n'y a cependant entre ces états pathologiques que des analogies de forme et leur réunion ne peut amener qu'une confusion; aussi, tout en sachant parfaitement que certaines

(') Neumann, Soc. viennoise de dermatologie, 1893. — Elsenberg, Arch. fur Dermat. und Syphilis, 1894. — Nelander, Arch. fiir Dermat. und Syphilis, 1894. ('-) Plicque, Presse méd., 25 septembre 1897.

(3) Robert Holmes Greene, Journal of eut. and genit.-urin. diseuses, janvier 189S. p. 12.

(4) Kûster, Centralblatt fiir Chir., 1889, p. 527.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 20

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

pyonéphroses à contenu louche se rapprochent de l'hydronéphrose et que cette dernière peut se transformer en pyonéphrose, je sépare nettement les deux processus.

Historique. — C'est à Rayer qu'on doit le terme d'hydronéphrose, bien que des observations aient été publiées avant sa monographie, entre autres la fameuse histoire rapportée par Tulpius (1672), dans laquelle il s'agissait non seulement d'une hydronéphrose, mais d'une hydronéphrose intermittente type « se reproduisant à chaque pleine lune ». On n'a rien ajouté à la description de Rayer, jusqu'au jour où Simon publia son travail. Depuis, les descriptions de Morris, Newmann, Landau, de M. Le Dentu, le travail consciencieux d'Arnould, enfin le mémoire de Terrier et Baudouin, eurent le mérite de préciser et de mettre en lumière l'hydronéphrose intermittente et d'appliquer les données de la chirurgie moderne à la thérapeutique de l'affection, puis les recherches de Tuffier, de Fenger, de Guyon sont venues compléter et préciser les formes cl le mode de production de cette maladie

Rayer, Maladies des reins, 1841, p. 476. — Tulpius, in Rayer, t. III, p. 485. — Dickinson. Rénal and urinary affections. — Roberts, Urinary and rénal diseases, p. 544. — Simon, Chir. der Nieren, 1872. — Krakhauer, Thèse de Berlin, 1881. — Morris, Surgical diseases ofthe kidney, 1885, et Med.-chir. Transact.,' 1876, p. 227. — Landau, Berl. klin. Woch., 1888, p. 941 et 968. — Moser, Thèse de Râle, 1888. — Le Dentu, Affections chirurgicales des reins, des uretères, etc., 1889, p. 412. — Furbringer, Rerlin, 1890. — Arnould, Thèse de Paris, 1891.

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— Heinrichs, Berl. klin. Woch., 25 mai 1896. — Manny, Gaz-, des hop., 21 nov. 1896. — Gayet, Le traitement de l'hydronéphrose par le retournement de la poche à l'extérieur. Lyon médical, 18 avril 1897. — Monod, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1897, p. 515. — Boccard, Thèse de Lyon, 1897. — Steiner, Berl. klin. Woch, 24 août 1897.— Israël, Ibid,, 1er février 1897. — Bernard, Ann. des mal. des org. urin., 1898. p. 877. — P. Marchais, Des hémorragies dan* les hydronéphroses. Thèse de Paris, 1898.

Anatomie pathologique. — Il faut d'abord bien s'entendre sur la valeur des termes. — La rétention intra-rénale du liquide urinaire est due à l'oblitération partielle ou totale de l'uretère. Si le siège de l'obstacle est placé très haut, le bassinet et le rein sont seuls distendus : il y a uro-pyélo-néphrose ; s'il siège près de la vessie, le canal urétéral participe à la distension : il y a uro-uréléro-néphroxe. De même l'oblitération peut être complète et l'uronéphrose est dite fermée, ou elle est incomplète et il s'agit d'une uronéphrose ouverte ; en outre cette oblitération est permanente ou passagère, d'où les noms d'hydronéphrose permanente ou intermittente. Enfin le rein est distendu dans sa totalité ou dans une de ses régions, d'où les variétés totale et partielle de la distension.

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE;.

Quelle que soit sa variété, la lésion est constituée essentiellement par une poche remplie de liquide et elle comporte : 1° l'étude de la poche; 2° l'étude du liquide.

1° La poche. — Prenons comme type une hydronéphrose totale, fermée, permanente. La poche est arrondie, du volume d'un citron, d'une tète de fœtus, ou même d'une tête d'adulte ;

sa surface externe est /' "~ -''^ '.

lisse, blanc rosé, sans

vaisseaux, généralement \ \ lobée, mais d'autant plus ( régulière qu'elle est plus /

volumineuse; elle est f mince, transparente, sans lésions du côté de l'atmosphère péri - rénale ; elle présente un pédicule formé par les vaisseaux du rein. A la surface du sac on peut voir ou sentir un cordon mince, blanchâtre, qui se confond, dans une étendue plus ou moins longue, avec l;i paroi de la poche, c'est l'uretère (fig. 88). Si on ouvre cette poche, on voit sa surface interne lisse,

blanche, cloisonnée incomplètement par de minces travées, également lisses

Fig. 88. — Paroi d'hydronéphrose vue par sa face externe.

L'uretère court à sa surface, puis dans son épaisseur et se replie pour s'ouvrir par un orifice très petit taillé en bec de flûte, orifice qui était situé sur la face interne de la poche. Néphrectomie. (Tuffier, 1898.)

Fig. 89.

Fig. 90.

Fig. 91.

Fig. 89.

Rein droit normal du même chien.

Fig. 90 et Fig. 91. — Rein et uretère gauches dilatés d'un chien auquel j'avais pratiqué l'ectopie rénale après lui avoir fait une extrophie expérimentale de la vessie pour permettre d'analyser la qualité et la quantité d'urine de chaque rein.

résistantes, qui sont les vestiges des colonnes de Berlin et de leurs vaisseaux. Quant à l'orifice urétéral on le chercherait vainement ; il a disparu, du moins il

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

est difficile à trouver. A la coupe on ne trouve plus trace d'une distinction quelconque entre les calices, le bassinet ou le rein ; il n'existe plus de séparation entre la capsule propre et l'organe, la poche se termine brusquement en pointe sur l'uretère oblitéré pour une cause quelconque. Quelquefois la paroi est fibrocartilagincuse : je l'ai vue calcaire. Cette paroi offre des caractères variables suivant le volume et Y ancienneté de la lésion. Dans les hydronéphroses de date relativement récente on retrouve généralement encore le parenchyme rénal plus ou moins altéré il est vrai, mais toujours parfaitement reconnaissable : les altérations vont depuis le simple aplatissement des pyramides jusqu'aux désordres les plus profonds. Dans les grosses hydronéphroses, au contraire, de date ancienne, l'atrophie des éléments du rein est en général complète; ces éléments ont disparu au milieu du tissu conjonctif qui les a étouffes; il ne reste plus qu'une coque fibreuse qui en aucun point ne rappelle l'organe disparu. J'ai extirpé cependant une énorme hydronéphrose dont la paroi était constituée par un parenchyme peu altéré, capable encore de fonctionner et dont le poids équivalait presque à celui du rein(1). J'ai étudié expérimentalement (2) et j'ai pu suivre pour ainsi dire pas à pas la marche des lésions que je viens de citer cl en établir les degrés depuis la simple dilatation du bassinet jusqu'à la tumeur kystique cloisonnée, en pratiquant sur les chiens des obstructions plus ou moins complètes de l'uretère par coudure, et en sacrifiant ensuite ces animaux après un temps plus ou moins long. Exceptionnellement la poche peut être constituée par la membrane propre du rein : le liquide est contenu entre la capsule propre décollée et le rein.

Les caractères hislologiques de ces altérations ont été bien étudiés par Strauss et Germonl(3), et par Griffiths A ce point de vue, on peut distinguer deux périodes dans l'évolution des hydronéphroses vraies, aseptiques. Dans la première période, on observe la dilatation des canalicules du rein et des glomérules, dont le paquet vasculaire se trouve refoulé contre la capsule de Bowmann. La pression du liquide accumulé dans les canalicules aplatit les épithéliums qui prennent la forme cubique indifférente, tandis que sa transsudation à travers la paroi propre des tubes urinifères lui permet d'infiltrer le tissu conjonctif interstitiel du rein qui apparaît œdémateux. Dans une seconde période, les altérations anatomiques acquièrent une grande importance. Le tissu conjonctif s'épaissit et on le trouve d'autant plus dense qu'on se rapproche davantage du sommet des pyramides; les vaisseaux de la voûte sus-pyramidale sont atteints d'endartérite et de périartérite. Dans la substance corticale on voit les corpuscules de Malpighi disparaître graduellement, tandis que les tubes contournés se présentent sous des aspects différents : les uns, rétrécis, à paroi épaisse, contiennent des cellules épithéliales nucléaires; d'autres dilatés, laissent voir dans leur intérieur des cylindres hyalins; beaucoup sont remplis d'épithélium nucléaire et leur paroi est à peine distincte du tissu interstitiel. Ces altérations,, qui se résument dans l'atrophie du parenchyme rénal avec sclérose atténuée du tissu conjonctif, se voient dans l'hydronéphrose qui évolue d'une manière aseptique; lorsqu'il y a infection, il s'y ajoute des phénomènes qui ne sont pas toujours, comme on pourrait le croire, ceux de la néphrite suppurée. Le rein

(') Tuffier, Soc. anal., avril 1892, et Ann. des mal. des org. génito-ur •inaires, 1895, p. 298. (-) Tuffier, Annales des mal. des org. génito-ur in., janvier 1894. (s) Straus et Germont, Areli. de physiol., 1882, p. 585. (4) Griffiths, Palhol. Soe. of London, 1887, p. 161.

HYDRONÉPIIROSE (URONÉPIIROSE).

m&BÊm

présente des lésions de néphrite diffuse avec prédominance d'altérations scléreuses très accusées dans les périodes avancées. Voici une figure empruntée à une leçon que j'ai faite à la maison Dubois et reproduite par la Semaine médicale (1896, p. 155). Elle est destinée à montrer le début des altérations subies par le rein dans l'hydronéphrose (fig. 92).

2° Le liquide. — Le contenu de l'hydronéphrose varie considérablement selon que l'uretère est ouvert ou fermé, c'est-à-dire suivant l'état du parenchyme rénal. Lorsque celui-ci n'est pas encore complètement détruit, quand par conséquent la sécrétion continue encore à s'effectuer, le liquide conserve à peu près, tant physiquement que chimiquement, les caractères de l'urine normale. Il est clair, transparent, légèrement coloré en jaune, de réaction acide ou neutre, ne contenant ni albumine, ni sucre, ni éléments figurés quelconques (Thompson (»), Glass H, , ^ mais il est moins dense que l'urine (1007-1010) et beaucoup moins riche en urée et en phosphates. Les chlorures y sont à peu près aussi abondants que dans l'urine normale.

Quelquefois le liquide peut contenir du sang (:') ; j'ai montré moi-même plusieurs exemples à' ecchymoses disséminées sur les parois de la poche Injdronéphrotique. Signalons enfin l'existence, constatée rarement, de paralbumine, de matière colloïde

(Dickinson) et de cholestérine, qui n'ont d'importance que par les erreurs d'interprétation auxquelles elles peuvent donner lieu, puisqu'elles se retrouvent dans d'autres collections liquides de l'abdomen. Lorsque le parenchyme rénal a disparu complètement ou à peu près, c'est-à-dire que depuis longtemps il n'y a plus de sécrétion urinaire, quand on se trouve, en un mot, en présence d'une hydronêphrose fermée, le contenu de cette hydronéphrose diffère totalement du liquide que nous avons décrit précédemment : il est presque toujours brunâtre ou même noirâtre, épais, plus ou moins visqueux, de réaction alcaline, renfermant de nombreux globules rouges altérés. Ce liquide, comme on le voit, ne rappelle plus en rien le liquide urinaire; l'analyse chimique montre d'ailleurs que les sels ont presque totalement disparu.

(') Thompsox, Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 1894, n" 1. (-) Glass, Annals o f surgery, juin 1890.

(ri) Marchais, Des hémorragies dans les hydronéphroses. Thèse de Paris, 1898.

Fig. 92. — Coupe au niveau du labyrinthe.

F, F, glomérules atrophiés et fibreux. — Gl, glomérules encore perméables où l'on distingue des noyaux. — C, capsule libreuse du rein. — T, groupe de lubuli contorli. — /, luhe affaissé et rétréci. — On peut remarquer l'infiltration embryonnaire englobant et étouffant les tubes. Les noyaux des cellules embryonnaires sont surtout nombreux sur la partie gauche de la ligure, vers la périphérie du rein. (Tuffier. Sem. méd., 189ij, p. ibô.)

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

Cette modification clans la composition du liquide renfermé dans la poche réno-urétérale est certainement en rapport avec les phénomènes d'endosmose et d'exosmose qui se passent au niveau de la surface interne de la poche hydronéphrotique. Le rein n'est pas seulement un organe sécréteur; il est également susceptible d'absorber des liquides et des sels. J'ai étudié à plusieurs reprises ce pouvoir d'absorption du rein. L'un de mes élèves (') en a fait le sujet de sa thèse inaugurale. Or, de nos expériences il résulte que si, à l'état normal, la muqueuse réno-urétérale absorbe à dose extrêmement faible dans l'uretère, mais assez rapidement dans les calices et le parenchyme, dès que la pression augmente dans le bassinet, l'absorption se fait, au contraire, avec une rapidité et une intensité remarquables. Le liquide enfermé dans la poche hydronéphrotique subira donc une double modification par suite des phénomènes d'endosmose et d'exosmose. Mais comme le pouvoir sécréteur l'emporte normalement sur le pouvoir d'absorption, dans toutes les hydronéphroses partielles ouvertes, c'est-à-dire dans toutes celles dont la paroi, peu ou point modifiée, continue à fonctionner, le liquide hydronéphrotique sera peu modifié et conservera une composition voisine de celle de l'urine. Au contraire, dans les hydronéphroses complètes fermées, la pression intra-rénale a pour effet de diminuer le pouvoir sécréteur de la paroi, d'ailleurs plus ou moins atrophiée, et au contraire, d'augmenter dans des proportions considérables le pouvoir d'absorption de cette paroi. On comprend dès lors que la teneur en sels du liquide hydronéphrotique soit tout à fait différente de ce qu'elle était dans le premier cas.

Rapports de la tumeur. — Sans m'arrêter à tous les détails dans lesquels est entré Simon au sujet des connexions de la tumeur, je ferai simplement remarquer que la poche liquide repoussant le gros intestin et l'intestin grêle en dedans finit à la longue par passer au-devant d'eux pour se mettre en contact direct avec la paroi abdominale, avec ou sans interposition du péritoine. Dans ce cas on peut voir les deux feuillets de la séreuse se souder ensemble. Je noterai enfin les adhérences avec les viscères rétro-péritonéaux et la paroi postérieure de l'abdomen, qui peuvent rendre si laborieuse l'extirpation de l'hydronéphrose. Dans un cas que j'ai opéré en 1898 à la Pitié, et où il s'agissait d'une volumineuse uro-hématonéphrose contenant plusieurs litres de liquide, la partie posléro-interne de la poche adhérait intimement à la deuxième portion du duodénum dépourvue de péritoine.

L'atmosphère péri-rénale est fréquemment infiltrée de liquide dans les cas d'obstruction urétérale subaiguë. Chez une de mes malades atteinte d'hydronéphrose par compression de l'uretère (cancer utérin) et chez laquelle je pratiquai une néphrostomie, je vis, en incisant la capsule graisseuse, s'écouler un liquide jaunâtre, gras, assez abondant, au point que je me demandai un moment si je n'avais pas ouvert la poche elle-même.

Après cette étude de la poche hydronéphrotique et de son contenu, voyons quel est son mode de communication avec l'uretère et quelles sont les modifications que peut subir ce conduit. Pour bien comprendre toute l'importance de cette étude, il faut avoir bien présent à l'esprit ce fait de physiologie pathologique, toute oblitération brusque de l'uretère aboutit à l'atrophie du rein, tout rétrécissement incomplet et progressif provoque une dilatation aseptique.

1° Abouchement de l'uretère. — Il y a longtemps déjà qu'on a noté, surtout

(M Ad. Huber, De la résorption rénale. Thèse de Paris, 1894.

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE). "il

dans les h.ydronéphroses anciennes et volumineuses, au niveau de l'orifice urétéro-rénal, l'existence d'une valvule circulaire plus ou moins accentuée donl l'importance au point de vue du mécanisme de la rétention urinaire ne faisait de doute pour personne, mais dont la nature et l'origine étaient sujettes à de nombreuses discussions. Or, je crois avoir démontré ('), il y a quelques années déjà, que, quand l'oblitération urétérale siège en haut, le rein, en se distendant, subit une évolution asymétrique autour de ses attaches vasculaires et par conséquent de l'extrémité de l'uretère; celui-ci non seulement se dilate, mais s'allonge, puis se coude et donne ainsi naissance

Fie. 93. Fig. 94.

Fig. 93. — Formation d'une valve au niveau du point d'implantation de l'uretère dans le bassinet. — Le liassinct se distend asymétriqucmenl et a,, aif o3, indiquent les contours successivement croissants de la poche asymétrique ainsi formée. On voit qu'à un moment donné la poche viendra comprimer l'uretère en d et au niveau du point où la paroi de l'uretère se. continue avec la paroi de la poche, en c, il se formera un éperon ou valve, en même temps que, par suite de la pression ci-dessus mentionnée c viendra en contact de c'. amenant ainsi l'oblitération du canal uretéral. — Ce qui se passe au niveau du point d'implantation de l'uretère dans le bassinet, peut également se passer au niveau des calices. C'est ce que montre la figure suivante. (Fenger, loc. cil.)

Fig. 91. — En a, dilatation unilatérale et formation d'une valve : a, vient au contact de a', d'où occlusion. — En b, dilatation d'un seul calice : b, vient au contact de b'.

bec de flûte comme l'orifice d'entrée de l'uretère dans la vessie, qui oblitère plus ou moins sa lumière au point où elle communique avec la poche hydronéphrotique. Fenger (2) (de Chicago), presque en même temps que moi, esl arrivé à la même interprétation. Les figures ci-dessus, que je lui emprunte (fig. 95 et 94) montrent bien le processus en question. L'existence et le mode de formation de la valvule « urétéro-rénale » nous expliquent comment ln simple ponction d'une poche hydronéphrolique peut suffire à amener l'évacuation à peu près complète de son contenu par l'uretère. La ponction, en commençant l'évacuation du liquide, amène une diminution de tension dans l'intérieur

(') Tuffier, Annales génito-urinaires, janvier 1894. (-) Fenger, Amer. mecl. Assoc. Journal, mars 1894.

[T UFFIER ]

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

de la poche; il en résulte une diminution de pression en ce' (fig. 95); urétérales accolées Tune à l'autre se séparent et laissent s'écouler pa la plus grande partie du contenu de la poche.

2° Lésions de l'uretère. — Ces lésions sont bien différentes d'aspect et suivant que l'obstacle à l'écoulement de l'urine siège plus ou moins ce canal même ou dans l'urèthre ('). La conséquence immédiate des obstacles siégeant sur l'uretère est la rétention du liquide en amont de l'obstacle et la dilatation des voies urinaires correspondantes. Dans les cas les plus complets il existe une poche supérieure développée aux dépens du bassinet et du rein et à celle poche fait suite un boyau volumineux formé par l'uretère dilaté (fig. 96). La poche, nous venons de la dé-

les parois r l'uretère

d'étendue haut dans

Fig. 93.

Fig. 96.

Fjg. 95. — La figure 95 montre un rein multiloculaire enlevé par Fenger (Inc. cit.) pour hydronéphrose (à droite) consécutive à la compression de l'uretère par un abcès péri-crccal : V, valvule. — D, abcès comprimant l'uretère.

Fie. 96.

Dilatation et sinuosités de l'uretère dans un cas de rétrécissement artificiel de l'uretère en bas. (Tuilier.)

crire. L'uretère qui lui fait suite est dilaté, aminci, plus ou moins transparent, formant un long boyau appliqué sur le côté de la colonne vertébrale; son calibre, rarement uniforme, peut atteindre un diamètre de 2 à 5 centimètres. Tantôt il présente de distance en dislance des rétrécissements profonds qui lui donnent un aspect ficelé; tantôt ces sillons ne sont que superficiels, irrégulièrement disposés, limitant de petites saillies gonflées qui donnent au cordon une apparence moniliforme : le conduit avec ces dilatations irrégulières, son trajet souvent sinueux, peut être pris à première vue pour l'intestin. — Il n'est pas rare,

(!) Brinon, Thèse de Paris, 1801' .

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE),

ni."

dans un cas de dilatation générale de l'uretère, de trouver à la partie inférieure du conduit, au niveau de son abouchement terminal, une dilatation sacciforme plus considérable. Cette dilatation s'observe surtout quand l'uretère, s'ouvrant dans la vessie ou à l'extérieur (hydronéphrose congénitale par malformation), a un orifice de sortie trop étroit pour suffire au débit de l'urine et suffisant pour empêcher une dilatation générale des voies d'excrétion correspondantes. C'est la partie inférieure du conduit, qui, supportant la plus grande pression, se dilate seule : le bassinet reste normal, à peine présente-t-il une petite dilatation. Quant au rein, il continue à sécréter, comme l'atteste l'incontinence que l'on voit dans les cas d'abouchement libre de l'uretère à la vulve'.

3° La conséquence de V obstruction de Vurèthre est la dilatation générale de tout le système urinaire situé en amont de l'obstacle. Ce fait n'a été observé que très

Fig. '.17. — Modèle en cire des reins, des uretères et de la vessie d'un fœtus. On voit une dilatation très considérable des uretères qui sont extrêmement flexueux. Les reins sont atrophiés (en couleur foncée), en bas les testicules et la verge sont également foncés. La cause de cette lésion n'a point été notée. <D'apres un modèle en cire du musée Dupuytren.)

rarement dans certains cas de malformation congénitale de l'urèthre : il est incompatible avec l'existence; ce sont les hydronéphroses congénitales. Dans ces cas les deux reins, les deux uretères et la vessie sont considérablement dis- Jendus. Au-dessous des volumineuses tumeurs ovoïdes formées par la distension des bassinets, les uretères apparaissent comme deux boyaux sinueux de chaque côté de la colonne vertébrale, et, recouvrant le tout, la vessie distendue forme un globe volumineux qui remplit tout l'abdomen du fœtus, en comprimant le diaphragme et les organes voisins. Le fœtus acquiert parfois ainsi un volume considérable qui peut être une cause de dystocie. On a vu en effet la vessie contenir de 5 a 6 litres de liquide. Les parois sont généralement épaissies el fortement hypertrophiées (Brinon). Commandeur (') cite un exemple curieux

(') Commandeur, Lyon mé.L, ."> n;ars 18'J8.

ITUFFIER]

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

d 'hydronéphrose bilatérale par rétrécissement valvulaire de Purèthre. Il n'y avait pas d'autre malformation. La vessie était hypertrophiée et peu dilatée, alors que les reins et les uretères étaient énormes. Les reins étaient criblés en même temps de petits kystes transparents du volume d'un pois.

Cet aspect, je le répète, est celui des hydronéphroses complètes. Dans les hydronéphroses partielles, par oblitération incomplète de l'uretère, les lésions sont évidemment moins accentuées. L'uretère est alors beaucoup moins distendu; sa dilatation est plus régulière; on le rencontre généralement sous forme d'un cordon lisse, blanc grisâtre, dont le calibre au-dessus du point obstrué dépasse rarement le volume du petit doigt.

Quant à Yétat du rein du côté opposé, fréquemment cet organe ne présente rien de particulier, mais souvent aussi il est hypertrophié; à la coupe il présente une congestion plus ou moins intense (congestion compensatrice). A ces faits anatomiques correspondent d'ailleurs des constatations cliniques : dans certaines hydronéphroses, le rein opposé continue à fournir la quantité d'urine qu'il sécrète normalement : 000, 800 et 1000 grammes; dans d'autres cas ce rein unique élimine de 1500 à 2000 grammes de liquide en vingt-quatre heures.

L'étude de l'obstacle au cours de l'urine est à coup sûr le point le plus complexe, le plus obscur, et le plus « proéminent » de l'histoire de l'bydronéphrose. Il se confond avec son étiologie.

Étiologie. — Toute cause d'oblitération partielle ou totale du conduit vecteur de l'urine peut provoquer une dilatation rétrograde. Pour faciliter le classement de ces obstacles, nous admettrons ici les divisions adoptées pour les sténoses en général : causes siégeant : 1° en dehors des parois ; 2° dans l'épaisseur des parois ; 5U dans la lumière du canal.

1° Hydronéphrose par compression extérieure. — Ce sont surtout les tumeurs abdominales et pelviennes qui son cause de la compression. Au premier rang se placent les cancers de l'utérus, qui, dans 50 pour 100 des cas, s'accompagnent d'hydronéphrose. Pour Civiale, Gallard, Morris ('), 90 pour 100 des hydronéphroses sont consécutives à des cancers pelviens. Les fibromes utérins, et surtout ceux qui sont inclus dans le ligament large, les kystes de la même région, le prolapsus des organes génitaux, toutes les inflammations pelviennes, à la période de rétraction, sont des causes d'hydronéphrose chez la femme.

2° U hydronéphrose par augmentation d'épaisseur de la paroi même de l'uretère est congénitale ou acquise. Elle comprend les rétrécissements traumatiques, inflammatoires, tuberculeux, néoplasiques ; ces lésions occupent surtout le bassinet ou l'orifice vésical. Les coudures de l'uretère dans le rein mobile rentrent dans ce cadre. De même les rétrécissements congénitaux qui sont si fréquents et presque constants dans les anomalies d'origine des uretères. Enfin Vhydronéphrose double reconnaît en général un obstacle vésical et plus souvent uréthral ou pénien généralement constitué par une bride ou une valvule congénitale voire même par un phimosis.

5° Hydronéphrose par obstacle dans la lumière du canal. — Ce sont les calculs du bassinet ou de l'uretère, le passage d'hydafides ou de caillots sanguins.

Bien que cette énumération semble complète, nous devons avouer qu'il existe un certain nombre d'observations dans lesquelles il a été impossible malgré la

(*) Morris, loc. cit., p. 290.

HYDRONËPHROSE (URQNÉPHROSE).

dissection la plus minutieuse de trouver la cause de la rétention rénale. Envisagée ainsi, cette étiologe est bien banale; pour ma part je préfère classer les hydronéphroses suivant leur pathogénie. J'en distinguerai d'abord deux grandes variétés : les hydronéphroses congénitales et les hydronéphroses acquises dont la variété par coudure due au rein mobile est la plus fréquente.

Hydronéphroses congénitales. — Elles comprennent toutes les lésions congénitales capables de provoquer une rétention rénale soit à la naissance, soit à un âge plus ou moins avancé. Ces uronéphroses sont donc vraiment congénitales ou elles sont préparées par une malformation congénitale dont les effets ne se font sentir que plus tard.

D'une façon générale (fig. 07), cette affection est engendrée par un arrêt ou une anomalie de développement du système urinaire compris entre le bassinet et le méat. La malformation peut porter sur l'un ou l'autre uretère ou sur l'urèthre (').

I. Arrêts et anomalies de développement portant sur l'uretère. — Ce sont :

]° Absence de Vuretère. L'hydronéphrose dans ce cas est cependant rare, parce que le rein correspondant, parfaitement développé, a été frappé d'atrophie rapide, sans avoir pu produire l'hydronéphrose.

L2" Imperforation de l'uretère, soit qu'elle porte sur l'extrémité inférieure de ce conduit, soit qu'elle siège sur son trajet. Ici encore — et comme je l'ai d'ailleurs souvent remarqué dans mes expériences de ligature de l'uretère — l'hydronéphrose est assez rare, elle est temporaire et il se produit une atrophie rénale.

3° Sténoses de Vuretère. Ici l'hydronéphrose est la règle. Ces sténoses sont ou intrinsèques appartenant en propre à l'uretère, ou extrinsèques, c'est-à-dire dues à l'action des organes voisins. — A. Causes de rétrécissement appartenant à l'uretère : a. Coudure. Bon nombre de coudures de l'uretère sont dues au mouvement de rotation que ce conduit exécute autour du canal de Wolff (Thompson (2) et Roberts(r'). Les mal formations du rein (rein en fer à cheval) et ses déplacements sont également causes d'un grand nombre d'hydronéphroses congénitales. — h. Fréquemment il existe dans l'intérieur de ce canal des sortes de valvules plus développées, occupant de préférence le point d'abouchement de l'uretère dans le bassinet et auxquelles Wolfler attribue la grande majorité des hydronéphroses (*). — c. Enfin il peut se présenter dans sa lumière des rétrécisse ments congénitaux simples sans formation valvulaire, rétrécissements qui peuvent être plus étroits et amener une oblitération complète du canal. — B. Causes de rétrécissement existant en dehors de Vuretère. Elles sont fréquentes et constituées par des compressions d'organes voisins sur le canal urinaire; ces compressions sont tantôt produites par des vaisseaux (artères ou veines) anormalement situés, tantôt par une bride fibreuse, vestige d'un organe embryonnaire, le canal de Millier par exemple (cas de Reliquet et de Launay).

4° Anomalies d' 'abouchement de F uretère. — A. L'uretère peut anormalement s'ouvrir chez l'embryon dans la partie postérieure du cloaque et se trouver plus tard avoir une terminaison rectale; mais il faut, pour que l'hydronéphrose se produise, que l'uretère se termine par une extrémité borgne ou tout au moins par

(M Brinon, Des hydronéphroses congénitales et des dilatations congénitales de ( uretère. Thèse de Paris, 1896.

C2) Thompson. Traité pratique des maladies des voies unitaires. (r>) Roberts, Urinary and Rénal diseases.

(*) Wolfler ne prendrait-il pas ici pour la cause de l'hydronéphrose ce qui n'en est que l'effet? (Voy. au chapitre de YAnatomie pathologique.)

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHRÔSE).

un orifice anormalement rétréci. — B. L'abouchement anormal peut aussi se faire dans un organe dérivé du sinus uro-génital ou du canal de Wolff. — a. L'abouchement anormal dans la vessie comprend : — a. Les abouchements trop élevés de V uretère dans la vessie. — (3. Les cas de trajet oblique descendant de l'uretère clans la paroi vésicale. Dans ce cas l'urine est forcée, pour arriver dans la vessie, de vaincre la pesanteur et la tonicité des fibres musculaires de la paroi de cet organe, d'où peu à peu dilatation des parois de l'uretère et hydronéphrose. Dans le deuxième cas, l'hydronéphrose se produit par rétrécissement de la portion de l'uretère cheminant dans la paroi vésicale sous l'action de la tonicité musculaire de cette paroi. — y. L'abouchement de Vuretère dans la vessie par un orifice anormalement étroit. — 8. U abouchement en cul-de-sac de l'uretère dans la vessie. — b. Uuretère peut aboutir dans la partie du sinus uro-génital située au-dessous de la vessie, par exemple, chez l'homme, dans l'urèthre prostatique et dans les voies spermatiques. Dans l'un comme dans l'autre de ces deux cas, l'hydronéphrose s'explique par ce fait que l'écoulement de l'urine est gêné par l'action ■ du sphincter prostatique et des fibres musculaires de la glande ; à cette gêne contribue aussi quelquefois une étroitesse anatomique propre du conduit dans l'intérieur de la prostate. Chez la femme le sinus uro-génital contribue à former l'urèthre et le vestibule; aussi l'abouchement de l'uretère dans ces organes constitue-t-il l'une des anomalies d'abouchement les plus fréquentes de l'uretère. Dans les cas d'abouchement dans l'urèthre, comme tout à l'heure pour les abouchements d'un uretère clans l'urèthre masculin, on expliquerait la rétention par la tonicité musculaire des parois de l'urèthre qui compriment celles de l'uretère. Les abouchements anormaux dans le vestibule, bien que plus fréquents que les précédents, ont moins d'importance dans la pathogénie des hydronéphroses congénitales, car ici, étant donnée l'absence de sphincter, il y a généralement incontinence. L'hydronéphrose ne s'observe que lorsque l'orifice de l'uretère est très étroit (une tête d'épingle dans un cas de Wolfler). — c. Enfin l'uretère peut s' aboucher dans un organe dérivé du conduit de Millier : ulricule prostatique, chez l'homme ; trompe, utérus, vagin, chez la femme.

II. Hyuronéphroses par vice de conformation de l'urèthre. — Toutes les malformations embryonnaires qui peuvent amener Yabsence, l'oblitération on une simple sténose de l'urèthre peuvent gêner l'écoulement de l'urine et être par suite une cause d'hydronéphrose congénitale. Mais comme l'obstacle agit à distance, les lésions qu'il détermine sont beaucoup plus graves : les 2 uretères et les 2 reins étant frappés en même temps, ces malformations ne sont jamais compatibles avec la vie; bien plus elles peuvent être un danger de mort pour la mère, car elles sont souvent des causes de dystocie terribles par suite de la distension de la vessie foetale.

Pour terminer cette longue, fastidieuse, mais nécessaire étiologie, j'ajoute que certains cas de rétention d'urine trouvés chez le fœtus n'ont pu être expliqué*. On a voulu les attribuer à une compression du fœtus au moment du travail, à un spasme prolongé du col vésical, voire même à un phimosis; mais ces interprétations ne nous semblent pas devoir lever l'obscurité qui règne encore sur ce sujet. (Voy. également Anomalies des reins, p. 580.)

Hydronéphrose acquise. — Elle se rencontre plus souvent chez la femme. Les nombreuses lésions pelviennes inflammatoires ou néoplasiques, les reins mobiles et les coudures de l'uretère, infiniment plus fréquentes chez elle, expliquent celte

H YDRONÉPHRO SE (URONÉPHROSE).

prédominance. En dehors de ce fait général, la rétention urinaire intra-rénale acquise peut être d'origine traurnatique ou spontanée.

1° Hydronéphrose traurnatique. ■ — L'hydçonéphrose traurnatique, dont l'existence est incontestable, est cependant beaucoup moins fréquente qu'on ne l'a prétendu. Le plus souvent on a eu affaire à des pseudo-hydronépliroses, ainsi que Stanley a été le premier à le montrer il y a plus de cinquante ans déjà ('). Voici, en effet, ce qui se passe d'ordinaire : traumatisme violent de la région lombo-abdominale; hématurie non constante et, quand elle existe, passagère; guérison apparente; puis formation d'une tumeur ordinairement volumineuse, contenant un liquide qui diffère de l'urine normale par la très petite quantité d'urée qu'il renferme; il ne provoque par sa présence aucune réaction ni locale, ni générale, et finit le plus souvent par disparaître spontanément après une ou plusieurs ponctions. Frappés de l'analogie de ces caractères avec ceux d'une hydronéphrose, la plupart des auteurs ont admis que, dans ces cas, on se trouvait en effet en présence d'une rétention intra-rénale de l'urine, due à l'obstruction de l'uretère par un caillot, avec dilatation du canal en amont, puis retour à l'état normal par disparition de l'obstacle qui n'était que passager. Adoptant la manière de voir de Stanley et de la plupart des auteurs anglais, j'ai, le premier en France (-), cherché à prouver qu'il n'en était rien, et que ces hydronéphroses n'étaient que des pseudo-hydronéphroses constituées par un épanchement urinaire dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal survenu à la suite de la blessure de l'uretère. La rapidité avec laquelle elles se forment, l'absence du symptôme douleur et surtout la constatation, faite aux autopsies, de l'intégrité et de la non-dilatation du bassinet et du rein, montrent la véritable nature de ces épanchements. Cependant /' hydronéphrose traurnatique existe : on en connaît actuellement plusieurs exemples, entre autres ceux de Jye-Smith (3), de Soller ('), de Wagner (:;), de Delettrez (°), un dernier enfin observé récemment par moi dans mon service de la Pitié (7).

"i" Hydronéphrose spontanée. — Elle reconnaît pour cause le plus souvent une compression pelvienne, plus rarement une infiltration de la paroi urétérale ou une oblitération de sa lumière par un calcul. Les lésions pelviennes capables de comprimer l'uretère sont en premier lieu le cancer (utérus, vagin, vessie, rectum) : Morris relève cette cause 116 fois sur 142 observations (dont 94 hydronéphroses doubles). Les kystes de l'ovaire, les fibromes utérins, surtout ceux qui siègent dans le ligament large, les rétroflexions (Hildebrand) (8), les latéroflexions (Schottelius) (9), les hématocèles, les pelvi-péritonites arrivent au même résultat. Le prolapsus des organes génitaux, la distension d'une corne d'un utérus bifide peuvent occasionner des accidents semblables, soit par coudure, soit par étirement. Toutes ces causes de compression donnent lieu à des hydronéphroses ouvertes, qui rarement se ferment mais qui s'infectent fréquemment et deviennent ainsi de véritables pyélo-néphrites dont la porte d'entrée reste

(») Stanley, Med.-chir. Transact., 1844, t. XXVII, p. 1.

C2) Ruptures et plaies des uretères. Arch. gén. de mêd., 1889, p. 355.

(3) Transact. of the palh. Soc. of London, 1871, p. 159.

(4) Lyon médical, 1880, p. 355.

(3) Ueber tranmat. Hydrone.ph. Leipzig, 1894. (6) France médicale, 1890, p. 402.

C) Voy. p. Marchais, Des hémorragies dans les Hydronéphroses. Thèse de Paris, 1898.

(8) HiLDEiiRAND, Sammlang. klin. Vortrâge, w 5.

(,J) Scuotellius, Virchow's Archiv., t. LXXI, p. 268, 1877.

{TVFFIERI

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

obscure, mais dont la constatation est indéniable. L'infiltration des parois de l'uretère par la tuberculose urétérale primitive est exceptionnelle. J'ai cependant vu et décrit p. 282 un cas A' hydronéphrose tuberculeuse. C'est beaucoup plus souvent un néoplasme de la vessie ou une tuberculose de l'embouchure urétérale, ainsi que j'en ai vu un exemple, qui amène son rétrécissement.

L'hydronéphrose par calcul de l'uretère a donné lieu à autant de discussions que l'hydronéphrose traumatique ('). Nombre d'auteurs la regardent encore comme exceptionnelle, et certains d'entre eux vont même jusqu'à en contester l'existence. Moi-même j'ai été longtemps de cet avis, et aujourd'hui encore, je considère la plupart des observations publiées autrefois sous le titre d'hydronéphroses calculeuses comme des pyonéphroses primitives avec lithiase secondaire. Néanmoins je crois actuellement qu'un grand nombre d'entre elles doivent être acceptées comme des hydronéphroses primitivement aseptiques et infectées secondairement. D'ailleurs l'existence de l'hydronéphrose calculeuse est démontrée par l'expérimentation. J'ai montré en 1893 (9) cpie quand on nourrit des chiens avec de l'oxamide, suivant la méthode de Nicolaier, pour réaliser la lithiase rénale aseptique, on obtient dans quelques cas des hydronéphroses par obstruction urétérale. J'en ai présenté à cette époque — et mon interne Navarro (3) en a montré plusieurs exemples. D'ailleurs la clinique aidée de la bactériologie est venue confirmer l'existence de l'hydronéphrose calculeuse primitive aseptique, dont je citerais nombre de preuves incontestables : les observations de Pousson (*) et de mon interne Claude (s) par exemple. Il en existe beaucoup d'autres, et j'ai cité moi-même un fait de calcul de l'uretère avec hydronéphrose (voy. Lithiase rénale, p. 210). Les néoplasmes de la vessie, à moins qu'ils n'oblitèrent totalement le méat, donnent également lieu d'ordinaire à des hydronéphroses ouvertes ou même à des hydronéphroses intermittentes, ainsi que Terrier et Baudoin, Guillet (6), Broca, en ont signalé. J'en ai vu moimême un cas. Si, au contraire, ils siègent au niveau du col, ils provoquent une dislension urétéro-rénale ouverte à l'infection, et le plus souvent c'est une pyélonéphrite cjue l'on trouve. Les tumeurs du bassinet, en oblitérant l'uretère à son origine, peuvent donner lieu à une variété d'hydronéphrose que j'ai appelée l'uro-hémato néphrose (voy. p. 528) et qui est caractérisée par l'existence d'un liquide formé d'urine et de sang mélangés. J'ai opéré un cas de ce genre le 5 juillet 1894 : il s'agissait d'une uro-hématonéphrose due à un épithéliome du bassinet; la tumeur rénale était ancienne (').

Une simple rétention incomplète chronique chez un hystérique a pu déterminer une distension vésicale énorme allant jusqu'à 11 litres et une hydronéphrose unilatérale (Tuffîer) (8).

Ces différentes causes peuvent frapper les deux reins ; aussi Morris, sur 142 hydronéphroses acquises, en trouve-t-il 100 doubles et 56 unilatérales.

Hydronéphrose par rein mobile. — Il est certain qu'il existe une relation causale entre la rétention intermittente de l'urine dans le rein (hydronéphrose

(') Navarro, Thèse de Paris, 1894.

(*) Arch. de phys., avril 1893.

(3) Navarro, Soc. anat, 1889.

(4) Pousson, Arch. clin, de Bordeaux, déc. 1892. (3) Claude, in Navarro, Thèse de Paris, 1894

(6) Guillet, Thèse de Paris, 1888.

(7) Tuffîer, Soc. de chic, 28 nov. 1894. (s) Tuffîer, Soc. anal., 1892., p. 572.

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

intermittente), la rétention permanente et le rein mobile. Nombre de faits le prouvent : tout d'abord la fréquence de cette affection cbez la femme, puis le siège presque constant de la lésion dans le rein droit. Je me range, au point de vue du mécanisme des accidents, à l'opinion de Landau défendue par Terrier et Baudouin (') et j'ai apporté, il y a plusieurs années déjà (2), à cette théorie qui, jusqu'alors, manquait de constatations anatomiques, l'appui de plusieurs faits expérimentaux et cliniques. J'ai, dès 1890, observé un fait de coudure de l'uretère par mobilité artificielle du rein. Cette observation, que j'ai présentée à la Société anatomique et à la Société de biologie à cette époque, et dont j'ai parlé alors à M. Baudoin, a été rapportée in extenso au Congrès de chirurgie de 1891 (3). Il s'agissait d'un rein que j'avais mobilisé et dénudé, et, en pratiquant l'autopsie de l'animal 26 jours après, je trouvai une hydronéphrose et une coudure fixe de l'uretère siégeant à environ ocentimètres du bassinet (tig. 98). J'ai repris cesexpériences, et j'ai publié à la Société anatomique, les 10 juin et 24 novembre 1895, des faits démonstratifs reproduisant la marche de l'hydronéphrose (fig. 89 et 90). Ces expériences ont consisté à pénétrer par la voie lombaire pour détacher le rein de ses moyens de fixité, à le rendre ainsi mobile, et à suivre ensuite, pendant plusieurs mois, les modifications qui se produisent du côté de l'excrétion urinaire, puis de voir l'état de l'uretère et du rein (fig. 91). J'ai répété 10 fois l'expérience en la variant, et en la perfectionnant. J'ai commencé par fixer l'uretère, puis je n'ai fixé que le rein en un siège anormal, puis enfin j'ai fait la simple mobilisation. J'ai obtenu quatre résultats négatifs et cinq hydronéphroses. Cette différence dans les résultats obtenus ne m'étonne pas; elle cadre avec les différences cliniques que nous constatons, car, heureusement, tous les reins déplacés sont loin d'être hydronéphrotiques. Mes cinq hydronéphroses présentaient toutes les mêmes caractères : à 2 ou 5 centimètres au-dessous du hile, siégeait une coudure brusque de l'uretère (fig. 98) : en amont de cette coudure, le bassinet et le rein étaient dilatés, distendus et amincis, et leur volume variait en raison directe de la durée de l'expérience (sept jours à cinquante-cinq jours) (fig. 90 et 91). Ces hydronéphroses étaient ouvertes, et il suffisait de comprimer légèrement le rein pour voir le liquide franchir la coudure. Dans ces cas le rein continuait à fonctionner; pour en avoir la certitude j'ai, dans une expérience, lié l'uretère du côté opposé et l'animal a continué à vivre. La mobilisation simple d'un rein bien conformé, et indépendamment de toute malformation antécédente, peut donc provoquer une hydronéphrose et cette rétention rénale est bien due à une coudure qu'il importe au plus haut point de spécifier. Aussitôt que le rein est relevé ou mobilisé, la coudure disparait complètement et il ne reste que la différence de diamètre des portions sus et sousjacentes, pour indiquer son siège et sa trace. Cette coudure est donc redressable avec la plus grande facilité. Elle est formée en somme par une portion du canal mobile qui se déplace sur un point fixe. Si les deux segments de cette coudure adhèrent, elle devient définitive et irréductible.

A côté de ces résultats expérimentaux j'ai pu rapporter un certain nombre de faits anatomiques qui plaidaient dans le même sens; ce sont des coudures de l'uretère que j'ai pu constater pendant mes opérations destinées à remédier à des hydronéphroses intermittentes. J'ai vu deux fois cette coudure, et j'ai pu

(') Terrier et Baudoin, Revue de rhir., 1891, p. 846 el 893.

(-) Ann. des mal. des org. génito-ur inaires, janvier 1894.

(s) Tuffier, Comptes rendus dit Congrès de chir., 1891, p. 377.

ITUFFIER ]

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

l'étudier pendant l'opération chez une femme à laquelle j'ai pratiqué lanéphrectomie pour un énorme rein sacciforme, il y a six ans('). Au cours de mon opération j'ai disséqué l'uretère au-dessous de la poche et j'ai vu, à environ 4 centimètres au-dessous du bassinet, la coudure en S formée par ce canal. Cette coudure ne pouvait pas être redressée complètement. En exerçant sur la poche rénale une certaine pression on voyait l'uretère se distendre peu à peu et le liquide arriver jusqu'au sommet du coude; en accentuant la compression, le liquide franchissait ce défilé et s'engageait dans la partie libre de l'uretère. Ici la coudure était fixe, mais, dans un autre cas, j'ai pu voir une coudure mobile, redressable du canal : il s'agissait d'une hydronéphrose intermittente typique que j'ai opérée par néphropexie le 18 novembre 1895 à l'hôpital Beaujon. Là encore, après avoir isolé le rein par la voie lombaire, j'ai cherché l'uretère et je l'ai isolé à 10 centimètres au-dessous du hile du rein, puis j'ai pu remonter le long de ce conduit. Arrivé à 2 centimètres au-dessous du hile, l'uretère se dilatait brusquement. Pour suivre sa coudure, j'étais gêné par le pédicule vasculaire, et comme l'uretère et le bassinet passent en arrière du hile, je libérai le rein et je le renversai de manière à examiner sa face postérieure. Je pus voir alors un sillon à concavité supérieure séparant l'uretère et le bassinet. En relevant le rein, cette coudure disparaissait et le fait était si vrai que pendant cet examen, et sous l'influence de la malaxation du rein, le bassinet, qui présentai! le volume d'une mandarine, se vida (-).

Un troisième fait, clinique cette fois, peut être rapproché des deux précédents. J'ai opéré le 17 juin 1893, à Beaujon, une surveillante des hôpitaux. Elle présentait des signes de mobilité rénale droite depuis plusieurs années. Depuis 18 mois étaient survenus les accidents suivants : toutes les fois que la malade se tenait debout, elle souffrait, son flanc augmentait de volume, elle y sentait une tumeur et elle urinait peu ; les accidents cessaient dès qu'elle était dans le décubitus. En examinant cette femme, j'ai vu que le rein était déplacé de telle sorte que le hile regardait directement en haut. Je pratiquai la fixation opératoire et, pendant l'opération, je vis que le rein et le bassinet étaient seuls dilatés. Il était donc évident que sous l'influence de la station verticale, l'uretère se cou- «dait, et comme cette coudure était mobile, elle disparaissait dans la station horizontale. Enfin je représente ci-contre le dessin d'une pièce que j'ai enlevée sur un homme à la Maison Dubois et qui montre ce fait de la coudure urétérale avec une parfaite netteté (5). Hildebrand et Haga ont repris ces expériences chez le lapin ; ils ont obtenu comme moi des hydronéphroses par coudure artificielle avec un fil, et si par mobilisation du rein ils n'arrivaient pas aux mêmes résultats, c'est que leur uretère ne s'est pas coudé, ce qui m'est arrivé à moi-même i fois sur 9 expériences. Voici donc des constatations anatomiques et cliniques personnelles bien démonstratives, et qui, jointes aux expériences précédentes et aux observations rapportées par Clément, Lucas, Israël, Monod, Bochet, doivent entraîner la conviction et permettre de conclure qu'il y a une relation de cause à elfet entre la mobilité rénale et l'hydronéphrose. J'insiste sur ces faits pour montrer dans quel sens il faudra diriger la thérapeutique pour la rendre efficace.

(') Tuffier, Annales génito-urinaires, 1893, p. 298, et ci-contre, figure 99. (*) Les veines postérieures que je pus nettement isoler pendant l'opération étaient accolées à sa face postérieure et avaient subi un allongement parallèle. (3) Deulsch Zeitsch. f. Chir., XLIX.

HYDRONÉPHROSE (URONÊPHROSE).

Symptômes. — Nous éliminerons de suite les hydronéphroses congénitales pour ne parler que des hydronéphroses acquises. Au point de vue symptomatologique les hydronéphroses congénitales, en effet, se divisent en deux grandes classes. Les unes sont absolument incompatibles avec la vie; leurs manifestations cliniques et les difficultés dystociques auxquelles elles peuvent donner lieu sont du domaine de Y obstétrique : elles ne nous arrêteront donc pas ici.

D'autres hydronéphroses congénitales, au contraire, peuvent ne donner aucun trouble morbide ni pendant la vie foetale, ni au moment de l'accouchement, ni même pendant une partie plus ou moins longue de la vie extra-utérine. Ce sont les cas d'hydronéphrose simple siégeant sur un uretère normal ou un uretère surnuméraire ou bien d'hydronéphrose

double siégeant sur des uretères surnu-

Fig. 98.

Hydronéphrose expérimentale par coudure de l'uretère. S'il se fait une adhérence dans la coudure, elle devient permanente et irréductible.

méraires. Dans ces cas, le rein ou les portions de rein qui restent assurent l'épuration sanguine et écartent, momentanément du moins, les dangers d'urémie. Lorsque la glande commence à s'altérer d'une façon notable, l'hydronéphrose

se manifeste par ses symptômes ordinaires, que nous allons passer en revue.

Un grand nombre d'hydronéphroses de petit volume ne donnent lieu à aucun symptôme et sont des trouvailles d'autopsie. Dans le cours des affections capables de provoquer la distension urétérorénale (fumeurs pelviennes), c'est la recherche préméditée de la lésion qui la fait reconnaître ; plus rarement ce sont des signes d'urémie. Ces formes latentes ont cependant une importance clinique considérable, et il serait bien nécessaire de les reconnaître. J'ai vu succomber par exemple aux suites d'une intervention pour prolapsus, une femme chez laquelle existait une double hydronéphrose peu volumineuse et que rien ne pouvait faire soupçonner. De même, pendant l'ablation d'un gros kyste du ligament large, j'ai vu un uretère qui avait le volume du pouce. Chez les malades dont l'état général serait douteux, le cathétérisme, vraiment si facile, de l'uretère, s'imposerait. C'est souvent une oligurie ou une anurie qui sont les premiers signes d'une oblitération par/calcul; dans les néoplasies ce sont les signes de l'urémie ou un œdème généraliséjqui font diagnostiquer la réten-

Fig. 99. — ■ Hydronéphrose intermittente du rein droit (homme). — Le rein est vu par sa face postérieure; l'uretère se coude brusquement sur les vaisseaux fixés par une bride verticale. (Tuffier.) Les deux segments du bassinet et de l'uretère étaient adhérents et de coudure irréductible.

HYDRONÉPH ROSE (URONÉPHROSE).

lion rénale. Enfin dans un cas d'anurie par cancer utérin, j'ai vu un œdème blanc indolent delà région lombaire et l'opération m'a conduit sur une énorme infiltration œdémateuse péri-rénale.

Le plus souvent cependant, la tumeur hydronéphrotique, surtout lorsqu'elle a accpiis un certain volume, se révèle par des symptômes fonctionnels et des signes physiques caractéristiques. En général le mode de début est variable et en rapport avec la cause de la rétention rénale. Je laisse de côté l'hydronéphrose intermittente dont le tableau clinique est vraiment spécial. C'est la douleur lombo-iliaque ou une tuméfaction abdominale qui nous amènent les malades, mais souvent nous avons les plus grandes peines à retrouver dans le passé de ces malades les accidents qui ont marqué le début de l'affection. Les accidents que vous relèverez le plus souvent sont : la colique néphrétique fruste sans expulsion de gravier, Y endolorissement de la région lombaire avec irradiations iléo-inguinales, le tout du côté correspondant à la lésion. Mais fréquemment aussi ces douleurs seront successivement ou simultanément bilatérales avec prédominance d'un côté ; il ne faut pas trop se hâter d'en conclure que les deux reins sont malades, car il s'agit souvent d'un état douloureux dû à des phénomènes congestifs compensateurs. Si le passé de vos malades vous révèle ces accidents, tenez en compte; mais ne vous étonnez pas si ce passé reste muet et si l'hydronéphrose se caractérise uniquement, simplement par une tumeur dont le malade s'est aperçu par hasard.

La tumeur présente une physionomie clinique différente suivant son volume qui peut varier de celui d'un gros citron à celui d'un énorme kyste remplissant tout l'abdomen, comme le plus net et le plus franc des kystes de l'ovaire. Prenons comme type un cas moyen. La tumeur offre alors, en général, tous les caractères des tumeurs du rein : siège lombo-abdominal, forme arrondie, lisse ou mamelonnée, mobilité quelquefois considérable, ballottement, sonorité antérieure. Les deux caractères les plus saillants- de cette tumeur sont : son siège franchement abdominal et sa fluctuation; quelquefois cependant la tumeur est résistante ou même dure. Au devant d'elle on arrive parfois à sentir une sorte de cordon plus ou moins net. A la pression, peu ou pas de douleurs, mais une simple gène, une sensation de pesanteur, de tiraillement du côté lésé. Voilà tous les signes fonctionnels. État général parfaitement conservé. La quantité et la qualité des urines restent normales.

Lorsque la tumeur devient très volumineuse, ces caractères sont moins nets : tout l'abdomen est envahi, la tumeur est presque médiane, elle pointe en avant, elle a refoulé le côlon et l'intestin et elle devient mate dans toute son étendue; en bas elle descend dans le petit bassin, il n'existe plus ni réductibilité lombaire, ni ballottement; la tumeur est rénitente et nettement fluctuante; si avec cela les crises douloureuses sont rares nous avouerons que la méprise avec un kyste de l'ovaire est vraiment excusable. Il est bien rare que l'intermittence des douleurs permette le diagnostic différentiel. Il en est un cependant sur lequel je dois insister : ce sont les variations de volume de la tumeur, que la malade affirme quelquefois avoir remarquées. C'est également la consistance demi-mollé d'une cavité mal remplie. J'ai vu ces symptômes devenir vraiment révélateurs dans deux cas.

La tuméfaction ainsi constituée peut persister indéfiniment sans augmentation de volume, et sans autre trouble de la santé générale que la gène due à la compression des organes voisins. J'en ai vu qui dataient de dix et de quinze

HYDRONÉPHROSE (URONKPHROSE).

ans sans avoir varié. L'état général reste parfait. Dans les cas de variation de volume on a vu la tumeur disparaître complètement après une sorte de débâcle urinaire ou après une sécrétion progressivement croissante du rein. Quelquefois elle devient plus tendue. Les douleurs qui l'accompagnent sont alors très variables; elles sont, en général, sourdes; elles consistent en unsimple tiraillement ou en un endolorissement, en une sensation de pesanteur due au volume du kyste; parfois ce sont des crises intermittentes plus ou moins prolongées et dans lesquelles les douleurs lombaires s'irradient vers l'uretère, le pli de l'aine, le testicule, comme dans une colique néphrétique ('). La palpation, la pression au niveau du rein exaspèrent parfois la souffrance. La quantité et la qualité des urines ne présentent en général aucune altération.

Ce qui précède s'applique surtout à l'hydronéphrose fermée. La forme intermittente se caractérise par deux symptômes : douleurs et accroissement de la tuméfaction ; sensation de soulagement et débâcles urinaires. La succession de ces deux phénomènes est absolument caractéristique et, si elle est nettement observée, elle permet un diagnostic précis. Certains auteurs signalent des accès fébriles au moment de la tuméfaction; c'est une erreur : il s'agit alors de pyonéphroses intermittentes et la seule existence de la fièvre doit au contraire faire éliminer l'hypothèse d'une hydronéphrose. Ces douleurs sont très variables; elles peuvent être extrêmement vives, s'irradier dans les régions voisines, s'accompagner de nausées, de vomissements, persister pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, simulant ainsi les coliques dues à la lithiase. En même temps la tumeur peut doubler ou tripler de volume, et n'être appréciable qu'à ce moment; puis, sous l'influence du décubitus horizontal, le bassin étant élevé, ou d'une situation particulière du malade, situation que chaque patient finit par connaître, ou encore après une malaxation prolongée, la douleur se calme, la tumeur diminue ou disparait et une débâcle urinaire proportionnelle témoigne de cette diminution. On voit ainsi la quantité d'urine augmenter de 500 à 1500 grammes du soir au lendemain, et l'on peut suivre la relation exacte qui existe entre le volume de la tumeur et l'urine émise. Mais le fait le plus curieux de ces crises consiste dans leur intermittence quelquefois régulière « à chaque époque de pleine lune » (Tulpius), tous les quatre à cinq jours, tous les mois (Socin) (2). Lorsque ces phénomènes sont très prononcés, le diagnostic s'impose; mais si la tumeur est peu volumineuse, il faut une analyse soignée des symptômes, et un relevé bien exact des quantités d'urine émises pour distinguer ces accidents de ceux qui accompagnent le rein mobile douloureux. Aussi est-on porté à admettre que les crises symplomatiques de la néphroptose ne sont dues qu'à une hydronéphrose intermittente, et si, avec Landau, on regarde l'bydronéphrose intermittente comme la conséquence du rein mobile, on comprend plus facilement encore la concordance parfaite des symptômes. Il existe un autre mécanisme de l'intermittence que j'ai essayé de préciser. Il consiste dans la tension intermittente de la poche. J'ai insisté déjà sur une cause d'erreur : il peut exister les mêmes douleurs, les mêmes débâcles et cependant il n'y a pas de rétention ; c'est qu'il s'agit alors d'accès de congestion rénale.

Marche. — Durée. — Terminaison. — La dilatation aseptique du rein et du bassinet peut être de durée indéfinie; on en voit qui datent de dix, quinze,

(*) TniRiAR, Revue de chirurgie, 1888, p. 105. (2) Socin, Thèse de Moser. Bàle, 1888.

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

vingt ans. J'ai vu des malades qui avaient des crises d'hydronéphrose intermittente depuis leur enfance : elle peut acquérir alors un volume énorme et provoquer des signes de compression grave des organes voisins. Mais pendant très longtemps elle reste compatible avec une santé parfaite. Cependant il existerait des cas aigus (Taylor)('), (Le Dentu) (2). Surtout dans la forme intermittente, les crises peuvent se succéder pendant plusieurs années et la guérison spontanée peut avoir lieu soit après une seule débâcle, soit après une sécrétion progressivement décroissante du rein.

En général l'bydronéphrose augmente de volume et provoque des accidents de compression, détruit le parenchyme rénal et le plus souvent finit par s'infecter et se transformer en pyonéphrose secondaire, avec toutes ses conséquences. On suit souvent dans l'évolution des hydronéphroses une phase dans laquelle la poche était encore ouverte dans l'uretère et une autre dans laquelle elle est fermée complètement. Celte transformation serait fréquente, si l'on s'en rapporte au nombre si considérable de pyélo-néphriles, suite de compression des uretères dans la pelvi-périlonite, compression qui au début avait provoqué une hydronéphrose. C'est encore cette transformation brusque qui a pu faire croire à des dilatations subites du rein. Dans toutes ces vastes pyonôphroses que l'on croit survenues rapidement, il existait une hydronéphrose depuis longtemps. Exceptionnellement, la dilatation excessive provoque une rupture dans un organe voisin, ou dans le péritoine (Taylor (5), Thompson). Une transformation heureusement plus rare est celle de l'uronéphrose en uro-hématonéphrose. Elle a lieu dans diverses circonstances : la simple dilatation de la poche peut amener des hémorragies dans son intérieur (''); plus souvent, c'est une tumeur du bassinet qui a d'abord provoqué une hydronéphrose et, secondairement, à la période des hémorragies, la tumeur saigne dans l'hydronéphrose et provoque une uro-hématonéphrose fermée ou ouverte. Enfin, dans les cas de bilatéralité, le malade meurt par urémie.

Diagnostic. — On peut être appelé à reconnaître une hydronéphrose alors qu'elle esi peu volumineuse, ou lorsquelle atteint un grand développement. Dans certains cas le diagnostic s'impose : c'est une tumeur rénale fluctuante, complication d'une tumeur déjà connue du petit bassin, ou c'est un cas d'anurie dont l'origine est bien nette; je n'insiste pas sur ces faits.

1° La tumeur est peu volumineuse. Il faut d'abord localiser son siège dans le rein. (voy. Exploration du rein, chap. i) ; c'est tout ce que l'analyse clinique permettra, et il ne sera guère possible de préciser la nature de l'affection. Seuls les phénomènes d'intermittence, d'éclipsé de la tumeur, feront penser aune hydronéphrose intermittente qu'il faudra ou non rattacher à l'existence d'un rein mobile. Les crises présentent les mêmes caractères douloureux ; elles s'accompagnent de la même oligurie suivie de polyurie temporaire. Peut-être cette similitude de symptômes tient-elle à ce qu'il ne s'agit là que d'une même complication, si l'on admet avec Newmann et Landau que les accès douloureux du rein mobile ne sont que des accès d'hydronéphrose intermittente? Cependant j'ai insisté sur les accès congestifs du rein mobile simulant l'hydronéphrose. Nous avons vu

(4) Taylor, Lancet. 1884, t. II, p. 589.

(3) Le Dentu. Ioc. cit.

i3) Taylor, Ioc. cit.

(4) Loyson, Rapport par Tuffier, Soc. de chir. 1898.

IIYDRONÉPIIROSE (URONÉPIIROSE).

que la présence des urines troubles et les accidents fébriles caractérisaient la pyonéphrose intermittente.

'i11 Quand la tumeur est volumineuse et remplit plus ou moins l'abdomen, son siège et sa fluctuation, sa matité antérieure, sa mobilité, peuvent faire croire à un kyste ovarique; c'est l'erreur la plus fréquemment commise. Ce n'est que l'examen méthodique de la tuméfaction, son siège trop franchement lombaire, son évolution descendante et latérale qui permettraient de reconnaître une hydronéphrose. La ponction est le seul moyen de diagnostic. Si elle donne issue à un liquide acide, contenant une faible proportion d'urée et peu d'albumine, il s'agira d'une uronéphrosc. Mais l'alcalinité, la proportion extrêmement faible d'urée, l'albumine, voire même la paralbumine, peuvent exister dans les hydronéphroses anciennes. Les difficultés deviennent alors insurmontables et l'on comprend que Simon (') ait été jusqu'à conseiller, pour faire le diagnostic, la ponction suivie de l'exploration par un cathéter, ou l'incision avec exploration digitale. Ce sont des moyens plus curalifs qu'explorateurs; c'est là leur plus grand mérite et je leur préférerais le cathétérisme de l'uretère.

Le diagnostic de la cause doit être porté avec le plus grand soin, puisque la rétention du liquide n'est souvent qu'un fait secondaire, susceptible de disparaître avec la lésion qui l'a produite. — L'hydronéphrose d'origine calculeuse, dont j'ai publié plusieurs exemples expérimentaux et dont j'ai vu quelques cas chez l'homme, est généralement peu volumineuse; elle est précédée de coliques néphrétiques frustes et quelquefois de l'expulsion de graviers. C'est encore par l'analyse clinique et bactériologique et par l'inoculation que V hydronéphrose tuberculeuse serait reconnue, mais je ne sache pas d'exemple où pareil diagnostic ait été fait. Dans tous les cas que j'ai vus, elle était peu volumineuse.

L'hydronéphrose par tumeurs du bassinet et de l'uretère est relativement rare, comme ces tumeurs d'ailleurs : je n'en connais guère qu'une douzaine d'exemples (voy. p. 445 et suiv.).

Les cas les plus curieux et les plus difficiles à interpréter sont ces hydroné- \ hroses dues à une malformation congénitale et que je considère comme fréquentes. Elles surviennent sans cause, sans troubles urinaires ; ce sont de vraies tumeurs de l'abdomen et ce qui contribue encore à nous désorienter c'est la fréquence de leur transformation en pyonéph roses. J'ai opéré ainsi plusieurs malades chez lesquels la pyonéphrose ne reconnaissait vraiment aucune origine bien nette : ni tuberculose, ni blennorragie, pas de cystite, pas d'infections générales capables d'expliquer la lésion qui était caractérisée par une énorme distension du bassinet, des calices et du rein dont la surface interne, lisse, blanche et normale ne pouvait cadrer qu'avec une vieille distension brusquement infectée. Dans un cas même j'ai trouvé là de petits abcès miliaires, stigmates d'une infection aiguë récente.

Un autre point de diagnostic est de première utilité pour la thérapeutique; il consiste à chercher Vétatde l'uretère et à savoir si l'uronéphrose est ouverte ou fermée. Suivant qu'elle est ouverte ou fermée, l'hydronéphrose donne lieu, en effet, à des symptômes un peu différents. Quand l'uretère est perméable, le rein se vide par regorgement et la composition des liquides contenus clans la poche est à peu près celle de l'urine normale. Il en est autrement dans l'hydronéphrose

(') Simon, Chirurgie der Nieren, 187(3.

ITUFFIER]

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE).

fermée; j'ai vu des parois plus ou moins incrustées de dépôts uratiques, et son liquide perd ses sels et ses matières organiques, il peut même devenir légèrement albumineux. Gliniquement la poche ouverte se distingue surtout par des variations de volume d'un jour à l'autre. Une tumeur à éclipse dans l'un des flancs est généralement une hydronéphrose. Dans certains cas même on peut vider la poche par pression continue ; mais cette évacuation est rarement praticable ; Lorsque l'intermittence ou les variations de volume de la tumeur font défaut, il faut recourir au cathétérisme de l'uretère qui indique l'obstacle et son siège, l'existence et le fonctionnement compensateur du rein du côté opposé.

L'hydronéphrose bilatérale reconnaît pour cause une lésion congénitale de l'urèthre ou de la vessie, d'un^) ou des deux uretères, une compression urétérale par une phlegmasie, une tumeur dit petit bassin; on la rencontre dans le prolapsus utérin, enfin elle peut être d'origine calculeuse. Il est rare que les deux reins présentent le même volume, sauf dans les cas de malformations congénitales. En général l'une des glandes est très dilatée et l'autre est en voie d'atrophie ; c'est pourquoi nous sommes si facilement trompés dans l'appréciation de la bilatéralité des lésions. Tant que l'un des reins fonctionne par regorgement, la santé peut rester parfaite; mais elle est dans un équilibre instable que le plus petit traumatisme peut rompre. Il est rare que l'épreuve du bleu de méthylène ne permette pas en pareil cas de constater l'imperméabilité relative du rein. (Voy. Expl. rénale, ch. i).

Traitement. — Bien que dans quelques cas on ait vu disparaître spontanément des rétentions rénales, notre intervention dans l'hydronéphrose devient nécessaire par suite de la croissance progressive de la tumeur et de l'atrophie rénale correspondante. Elle peut avoir lieu dans deux circonstances absolument différentes. Ou bien il s'agit d'une de ces énormes tumeurs abdominales simulant un gros kyste ovarien, et n'ayant plus de rénal que l'origine, ou bien nous nous trouvons en face d'un rein en voie de destruction par suite d'un obstacle au libre cours de l'urine. Dans le premier cas l'évacuation ou l'ablation sont les seules méthodes applicables, dans le second l'idée théorique qui doit diriger toute notre thérapeutique, c'est que nous avons à traiter un organe aseptique gêné seulement dans son fonctionnement, et c'est à lever l'obstacle, en conservant la glande, que doivent tendre tous nos efforts. La notion causale, la nature de l'obstruction, voilà donc le facteur principal, et le traitement pathogénicjiœ, toujours désirable et recherché, peut être ici appliqué dans toute sa rigueur.

Il y a d'abord un certain nombre de principes théoriquement indiscutables et pratiquement démontrés. Les rétentions calculeuses seront traitées par l'extirpation des calculs, les hydronéphroses dues à des tumeurs pelviennes ou à des prolapsus céderont à l'ablation du néoplasme dans le premier cas ou à la réduction de l'utérus dans le second. Les coudures urétérales dues au rein mobile sont réductibles ou irréductibles; si elles sont réductibles par traction sur le rein elles sont justiciables de la néphropexie, et mes observations ajoutées à beaucoup d'autres sont sur ce point absolument démonstratives : la discussion de ces faits, jadis intéressante, n'est plus acceptable. L'intérêt actuel se porte sur

(*) Les dilatations de l'uretère terminé en cul-de-sac dans la paroi vésicale, en refoulant la muqueuse de cet organe, peuvent déterminer de la rétention et même une hydronéphrose du côté opposé. (Brinon, Thèse de Paris, 1896.)

IIYDRONÉPIIROSE (URONÉPIIROSE).

les coudures irréductibles. La néphrectomie paraissait autrefois nécessaire dans ces cas ; nous devons abandonner cette pratique en faveur des opérations autoplastiques destinées à rétablir la perméabilité urétérale. Pour cela, il suffit d'anastomoser le bassinet avec la partie de l'uretère située au-dessous de l'obstacle ou de réséquer la coudure. Cette opération ou uréléro-pyéolostomie a été pratiquée pour la première fois par Kiïster, en 1892 : elle sera décrite plus loin (voy. p. 459 et suiv.) avec toutes ses variantes; mais le principe est toujours le même : assurer le drainage de la poche au point le plus déclive (Fenger).

En dehors de ces cas particuliers à indications opératoires bien nettes, le traitement de Fhydronéphrose, sans cesser d'être conservateur, varie suivant qu'elle est ouverte ou fermée (fig. 95-94).

L'hydronéphrose ouverte, indépendante de tout calcul, de tous signes de rein mobile, est d'abord justiciable du cathétérisme de Vuretèrc qui sera explorateur et curateur. Si la rétention est sous la dépendance d'un de ces rétrécissements congénitaux ou acquis dont la cause est encore si obscure, le cathétérisme à demeure suffira. Mais bien plus, dans certains cas, la simple évacuation suffit à la guérison définitive. Le fait n'a rien d'extraordinaire : j'ai vu et publié des exemples d'hydronéphroses guéries par une seule et unique ponction. Dans les deux cas le mécanisme est le même; l'occlusion automatique de la tumeur, occlusion d'autant plus hermétique que la tumeur est plus tendue, cesse avec son évacuation et le liquide sécrété ensuite trouve un orifice qui suffit à son écoulement. Fenger, en nous montrant ces jeux de soupape, a expliqué ce que nous admettions théoriquement dès 1894. Casper, Kelly, Nifzc et bien d'autres ont eu ainsi des succès par le cathétérisme. J'ai été moi-même témoin de trois guérisons par simple ponction aspiratrice, et dans l'un de ces cas la ponction était la seule méthode applicable puisque la malade était grosse de quatre mois : la grossesse évolua, l'accouchement se fit à terme sans aucun incident et sans rechute de l'hydronéphrose. Je crois, dans tous ces cas, la ponction moins dangereuse que le cathétérisme de l'uretère, parce qu'elle peut être plus certainement aseptique, et que l'infection d'une hydronéphrose est la plus redoutable complication qui puisse survenir.

Si ces moyens échouent, c'est à une opération qui conduira sur l'obstacle avec rintention de le lever que nous devons recourir : urétérotomie, urétéroplastie, résections urétérales, transplantation de l'uretère au point déclive du bassinet, toutes opérations basées sur le même principe : rendre la perméabilité au canal et drainer au point déclive (voy. p. 459, description opératoire). La néphrotomie qui laisse une fistule, la néphrectomie qui supprime la poche ne sont justifiées que par l'impossibilité matérielle et bien reconnue de lever l'obstacle. La néphrotomie a le gros inconvénient de laisser une fistule qui deviendra une source d'infection pour la cavité jusqu'alors aseptique, et pourra nécessiter une néphrectomie secondaire; mais elle a le grand avantage de ne pas compromettre la vie du patient, si la lésion est bilatérale. L'écoulement ultérieur du liquide urinaire par la plaie permet de se rendre un compte exact de la valeur physiologique de la coque rénale. La néphrotomie est donc indiquée toutes les fois que l'étiologie de l'affection ou ses symptômes font soupçonner, ou même laissent quelques doutes sur la bilatéralité des lésions. Dans ces cas, l'incision portera sur le point le plus saillant et alors la néphrotomie sera, soit transpéritonéale pour permettre l'exploration des deux reins, soit, de préférence,

LTUFFIER]

URO-HEMATONÉPHROSÈ.

lombaire, avec fixation exacte de la capsule du rein à la peau. Je ne signale que pour mémoire la méthode des ponctions multiples qui détermineraient des adhérences. L'incision pourrait porter aussi sur l'uretère qu'on amènerait à la peau (Le Dentu) ('). Pendant l'opération on a cherché la perméabilité de ce conduit par le cathétérisme. Il n'est pas rare de voir, après la néphrotomie, une sécrétion d'une urine abondante et riche en principes excrémentitiels, alors que le parenchyme rénal paraissait détruit; mais le plus souvent cette poche ainsi drainée s'infecte, suppure et la néphrectomie secondaire, portant alors sur une cavité suppurante, deviendra plus grave. Aussi conseillerons-nous une asepsie minutieuse du foyer après l'incision et une intervention secondaire précoce, dès que l'état physiologique du rein du côté opposé sera établi. Cette intervention consistera dans l'extraction des calculs de l'uretère, ou la résection de la poche ou son extirpation.

Entre ces deux procédés vient prendre place le retournement de la poche. Je n'ai aucune expérience de ce procédé, mais après avoir lu l'article de Gayet(2), je ne suis pas convaincu de sa supériorité ou mieux de son utilité dans le traitement des grosses hydronéphroses.

Si l'hydronéphrose est fermée, à volume fixe, il faut d'abord chercher, par le cathétérisme rétrograde ou la ponction, à en faire une hydronéphrose ouverte et si ce résultat est obtenu, on la traitera comme telle. Si au contraire l'obstacle reste infranchissable et si le liquide se reproduit, l'intervention opératoire s'impose. La recherche de l'obstacle et les moyens à lui opposer rentrent dans le cadre des faits que nous venons d'étudier avec le même but conservateur; la néphrotomie, la néphrectomie reconnaissent les mêmes indications.

Pendant toutes ces manœuvres, la grosse pierre d'achoppement consiste dans l'infection possible de la poche hydronéphrotique. Cette infection, qu'elle soit primitive ou secondaire, n'est pas une contre-indication absolue au traitement conservateur; nous savons que les infections pyéliques légères et qui se drainent bien par un uretère suffisant peuvent guérir; toute la question est donc d'obtenir cette perméabilité. Son échec reconnu et l'apparition de phénomènes toxiinfectieux graves sont les seules indications à la néphrectomie.

URO-HÉMATONËPHROSE

Cette variété que j'ai cherché à établir est essentiellement caractérisée par la rétention intra-r'énale d'urine et de sang(3); je décrirai ses formes et ses rapports avec les tumeurs du bassinet, p. 444.

Elle se rencontre dans deux circonstances. Survenant à la suite d'un traumatisme, l'épanchement est en général péri-rénal; lorsqu'il est intra-rénal il est dû à X oblitération temporaire ou définitive de Vuretère et se caractérise uniquement par une augmentation de volume du rein. La localisation de l'uro-hématonéphrose était particulièrement intéressante dans un cas de Nelsen(4)où l'hémorragie s'était faite entre la capsule propre du rein et le parenchyme (hématome

(') Le Dentu, loc. cit.

(-) Gayet, Gazette méd. de Paris, 1897, p. 193.

(3) Tuffier, Soc. dechir., 28 nov. 1891.

(4) Nelsen, Ziegler's Beilr. zur.path. Anat. und Physiol., 1888, t. III, p. 279-284.

KYSTES DU REIN

sous-capsulaire). Je crois que Nclsen l'intitule à tort « périnéphrité hémorragique » ; il s'agit, autant que la description permet de s'en rendre compte d'une hématonéphrose. — Pantaloni(') cite un cas où il existait 24 litres de liquide uro-hématique.

Quand l'uro-hématonéphrose est spontanée, elle se rencontre : 1° comme un épiphénomène d'une hydronéphrose banale ; 2" comme une hémorragie symptomatique d'une tumeur du bassinet.

Uépanchement sanguin dans une hydronéphrose déjà volumineuse donne lieu à la présence d'un liquide brunâtre ou noirâtre, que nous avons signalé. Lorsqu'il est symptomatique d'une tumeur du bassinet, les lésions suivent l'évolution suivante : le néoplasme oblitère partiellement l'uretère et distend le bassinet, puis les hémorragies se font du côté du bassinet distendu; lorsque la poche atteint une certaine tension, elle se vide, d'où hématurie intermittente de couleur généralement noirâtre. Lorsque l'hydronéphrose est ouverte, l'hématurie est continue et coïncide avec la tuméfaction du rein : aussi avais-jc cru, dans mon observation, à l'existence d'un néoplasme rénal. Au contraire, si l'hydronéphrose est fermée, avant que l'hémorragie intrapyélique se produise, il se fait une tuméfaction rénale s'accompagnant de l'émission d'urines normales. Cinq ans après ma publication, Panlaloni (*) a repris ces faits. — Pendant l'intervention en pareil cas, on tombe sur une poche cpii, incisée, donne un flot de sang, à tel point que chez un de mes malades je crus à une blessure d'une veine volumineuse pendant l'opération.