KYSTES SÉREUX SIMPLES

Rayer, Maladies des reins, t. III, p. 224. — Vibchow, Traité des tumeurs. Trad. française, p. 267. — Lancereaux, art. Rein du Dict. encyclopédique. — Le Dentu, Affections chirurgicales des reins, p. 475. — Terrier, Revue de chir., 1890, p. 545. — Tuffier, -Académie de médecine, 1891, et Arch. de méd., 1891, t. XXVIII, p. 5. — Klippel, Soc. anat., 1893. — Récamier, Ann. des mal. des org. gén.-icrin.,' 1893, p. 185. — Jacobson, Soc. anal., 17 avril 1897. — Newmann, Glasgow Med. Journ., mai 1897.

Anatomie pathologique. — Ces kystes se présentent sous deux aspects qui ne sont peut-être que le résultat d'un même processus, mais qui sont bien différents au point de vue clinique : les petits et les grands kystes. ' Les petits kystes ont un intérêt médical, ou mieux ils intéressent surtout les analomo-pathologistes. Ils se présentent sous forme de petits grains vésiculeux, variant du volume d'une tête d'épingle à celui d'une noisette. Ils sont uniques ou en petit nombre. Ils siègent dans la substance corticale et font saillie à sa surface. Quand ils occupent la région médullaire, ils sont plus petits. Leur paroi est mince, transparente. Le liquide qu'ils contiennent est limpide, séreux, rarement noirâtre, différent par sa composition du liquide urinaire. On les rencontre fréquemment dans la néphrite interstitielle.

Les grands kystes ne diffèrent des précédents que par leur volume plus considérable qui en fait de véritables tumeurs du rein. Ils sont rarement multiples, et varient de la grosseur du poing à celle d'un volumineux kyste ovarien. Leur siège importe à la thérapeutique. Ils occupent dans quelques cas le centre du rein qu'ils divisent en deux fragments, en repoussant en haut et en bas les deux extrémités. Bien plus souvent on les voit à une des extrémités de l'organe, qu'ils renflent considérablement (voy figure 100). J'ai relevé cette situation sur 7 observations suffisamment détaillées : 6 fois le kyste siégeait à l'extrémité supérieure, 1 fois à l'extrémité inférieure. Cette localisation peut avoir une grande importance thérapeutique. La forme de ces kystes est arrondie et la plus grosse partie de la masse tend à sortir du rein ; plus rarement elle est partie extra-, partie intrarénale. — La paroi externe est lisse, sans nodosités ni bosselures; elle laisse voir la transparence du liquide ; elle adhère au rein avec lequel elle fait corps, si bien qu'il est impossible de l'énucléer; il faut la disséquer pour la séparer du parenchyme voisin. La face interne ressemble à la surface lisse d'une synoviale, mais des bandes fibreuses font souvent relief à sa surface, et on voit des veines plus ou moins grosses au-dessous de la membrane limitante. Cette paroi peut devenir très mince par distension progressive, elle peut aussi acquérir une épaisseur considérable, devenir fibro-cartilagineuse ou s'infiltrer de sels calcaires ; c'est ce qui a donné lieu, à mon avis, à la description de kystes athéromateux. Elle est constituée par du tissu fibreux, et l'on ne trouve à sa surface qu'un épithélium aplati, ou un vernis protoplasmique sans hauteur et pourvu de noyaux.

Le contenu est en général un liquide jaune citrin, clair, limpide, quelquefois gélatineux ou sanguin. Quand il rappelle par ses caractères physiques le liquide urinaire, il en diffère par sa composition. Il résulte des analyses de M. A. Robin,

KYSTES SEREUX SIMPLES.

que ses principes sont très variables : il contient peu d'urée, des sels de chaux, sous forme de phosphates et de sulfates, et des quantités d'albumine très différentes suivant les cas. Si le kyste est hématique, son contenu est fluide, ou formé par des caillots et des stratifications fibrineuses très abondantes. Enfin M. Lannelongue a vu un kyste contenant des gaz. Quelle que soit la nature de la collection, elle laisse généralement intacte une grande partie de la glande. La périphérie est bien sclérosée par compression, mais le reste de l'organe continue à fonctionner (Tuf fier) .

Toutes les observations font mention de cette intégrité complète ou incomplète, constatation importante pour la thérapeutique.

Pathogénie. — La pathogénie de ces tumeurs kystiques est encore mal connue. Le développement des kystes séreux est-il dû à une sclérose péricanaliculaire avec étranglement, puis à une sécrétion de l'épithélium du tube isolé; ou à la distension de la capsule de Bowmann? De nouvelles recherches s'imposent à cet égard .

Les kystes hématiques reconnaissent quelquefois pour origine un traumatisme : c'est alors un hématome. Mais, dans les cas où une pareille origine ne peut être invoquée, la présence du sang tient à une transsudation par rupture vasculaire dans la cavité kystique.

Toutefois il faut tenir compte ici d'une cause d'erreur. Les adénomes du rein s'accompagnent d'hémorragies intra-rénales extrêmement abondantes, hémorragies qui s'enkystent en formant de larges poches dont une très minime partie est occupée par le néoplasme. Il faut donc, en pareils cas, faire un examen minutieux de la paroi kystique pour arriver à établir la pathogénie de ces collections. Nous retrouvons ici sous une autre forme l'histoire des anévrysmes des os, qui avaient tant intrigué nos devanciers, et qui entrent de plus en plus dans le domaine des néoplasmes hémorragiques.

Étiologie. — Les grands kystes du rein sont beaucoup plus fréquents chez la femme (notre relevé nous donne 5 hommes sur 20 cas où le sexe est noté). On les rencontre à l'âge adulte, de vingt à quarante-cinq ans. En dehors de ces faits d'étiologie banale, nous ne pouvons citer que le traumatisme dont il faudra rechercher l'existence dans le passé des malades. Il n'y a pas de prédominance marquée pour l'un des reins.

Fie. 100.

Kyste de l'extrémité inférieure du rein. (Rayer.)

KYSTES DU REIN

Symptômes et diagnostic. — Ces collections ne se traduisent le plus souvent par aucun autre signe clinique qu'une tumeur; c'est dire que leur début passe inaperçu. Ils évoluent silencieusement, sans qu'aucun trouble dans le fonctionnement de la glande vienne trahir leur présence ; il n'y a pas d'hématuries, pas de douleurs : toutes les observations plaident dans le même sens.

Quand le kyste a acquis un développement suffisant, les malades se présentent avec une tuméfaction du flanc. C'est donc sur cette simple constatation que le diagnostic peut être porté. Mais cette tumeur, en dehors de ses caractères propres : augmentation de volume du rein, sonorité antérieure, forme arrondie, ballottements, ne donne aucun signe spécial. Si elle est peu développée, elle est arrondie, ferme, résistante, sans irrégularité de surface, franchement mobile. Si son volume est considérable, elle remplit l'abdomen, devient mate en avant et présente une fluctuation très nette. L'évolution descendante de la tumeur, le point de départ indiqué par le malade, ont alors une grande importance, car souvent ses caractères physiques ne permettent pas de la distinguer d'un kyste de l'ovaire; j'ai relevé 14 fois cette erreur de diagnostic : 1 fois on a pensé à un kyste du foie, alors que 2 fois seulement on a hasardé l'hypothèse d'un kyste du rein. On comprend que dans les cas douteux la ponction soit autorisée. Malheureusement ses résultats ne permettent pas de formuler un diagnostic bien précis. Ils permettront de reconnaître un kyste hydatique, mais entre la composition du liquide d'une hydronéphrose ancienne et de celui d'un kyste, les différences sont bien minimes; la grande quantité d'albumine permettrait seule de penser à un kyste. Si l'évacuation donne issue à un liquide sanguin, le diagnostic sera hésitant entre un néoplasme ou une tumeur kystique, car nous avons vu que ces collections sanguines sont dues le plus souvent à une dégénérescence maligne de l'organe. Toutefois il faudra rechercher avec soin l'existence d'un traumatisme antérieur capable aussi d'expliquer cette hématonéphrose.

Pronostic — L'évolution de ces tumeurs est toujours lente; elles ne déterminent pas de troubles de la santé générale. C'est seulement par leur volume et la compression des organes voisins qu'elles sont gênantes. Mais par leur extension progressive elles refoulent et sclérosent le parenchyme rénal; aussi est-on en droit de leur opposer une thérapeutique active dès qu'elles sont reconnues.

Traitement. — La ponction, l'incision avec drainage de la cavité, la néphrectomie totale et la néphrectomie partielle sont les moyens dont nous disposons.

La ponction a donné une guérison dans le seul cas de Cabot ('), mais le malade a été perdu de vue après l'intervention. Toutes les autres tentatives ont été suivies de reproduction de la tumeur. L'incision et le drainage du kyste ont été préconisés par la majorité des auteurs. Je n'en ai cependant relevé que 7 cas : 5 fois, on a suivi la voie transpéritonéale et 2 fois seulement on a pris la voie lombaire. Cette proportion élevée d'incisions péritonéales s'explique par le volume de la tumeur qui avait fait croire à un kyste ovarien. Les résultats sont satisfaisants, puisque nous ne relevons aucune mortalité; mais les fistules consécutives sont fréquentes (66,6 pour 100) et nécessitent une néphrectomie secondaire. L'ablation du kyste et du rein a été pratiquée 51 fois. On a fait la néphrectomie lombaire 7 fois avec 11 pour 100 de mortalité, la laparo-népbrec-

(') Cabot, Journal of eut. and genilo-urinary dis., 1890, p. 579.

KYSTES HYDATIOUES.

tomie 24 fois avec une mortalité de 40 pour 100,- occasionnée : dans 2 cas par péritonite, 2 par infection purulente, 1 par hémorragie, 1 par côllapsus, 1 par néphrite du rein opposé, 4 fois la cause de la mort n'est pas indiquée. Ces chiffres ne sont plus exacts aujourd'hui comme totalité, mais la proportion des succès reste la même.

Me basant sur l'état du parenchyme rénal ambiant qui est relativement sain, et sur les cicatrisations faciles du rein après la néphrectomie partielle, j'ai proposé et exécuté l'ablation du kyste par dissection intra-vénale et suture au catgut de la plaie du rein ainsi formée. Cette néphrectomie partielle a été suivie d'une guérison complète en sept jours. L'histoire ultérieure du malade nous a montré que la quantité de rein que nous lui avions laissée avait son importance, puisqu'au point de vue fonctionnel, ce rein était unique.

En résumé pour les kystes très volumineux franchement abdominaux, la néphrectomie transpérilonéale est la méthode de choix. Pour les tumeurs de moyen volume, l'incision lombaire avec ouverture du kyste, fixation de ses parois à la peau et drainage, ou mieux la dissection intra-rénale du kyste et la réunion du parenchyme (néphrectomie partielle avec suture du rein) sont les procédés les plus recommandables.

KYSTES HYDATIOUES

Le développement des hydatides dans la glande rénale est peu fréquent; cependant dès 1821, Chopart leur consacrait dans son Traité des maladies des voies urinaires un long chapitre et Rayer reprenait leur étude quelques années plus tard, en se basant sur de nombreuses observations personnelles. Davaine ensuite a rapporté plusieurs cas d'hydatides rénales en cherchant à réunir tous les faits qui avaient été publiés auparavant, tant en France qu'à l'étranger. A peu près à la môme époque, Béraud, dans une thèse remarquable, relatait 7 observations inédites recueillies dans le service de ses maîtres en y ajoutant 11 faits nouveaux empruntés à la littérature anglaise. L'avènement de la chirurgie antiseptique, qui permet de s'attaquer hardiment aux hydatides rénales et par conséquent de les étudier plus complètement, est suivi de l'apparition de nombreux travaux sur cette question. C'est ainsi qu'en Allemagne, Simon étudie le traitement opératoire des kystes du rein ; Neisser décrit leur mode de développement et de propagation. En France, Bouilly leur consacre une leçon fort remarquable dans la Gazette des hôpitaux, et Boeckel une monographie très complète dans la Gazette médicale de Strasbourg. En 1889, M. Le Dentu reprend la question et la met au point ; un de ses élèves, Braillon, en fait l'objet de sa thèse inaugurale. Citons enfin le mémoire de Houzel, récemment paru dans la Revue de chirurgie et où on pourra trouver une bibliographie très complète de la question.

Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, nouv. édit. de Pascal, L. I, p. 142. — Rayer, Traité des maladies des reins, t. III, p. 145. — Davaine. Traité des cnlozoaires. p. 524. — Béraud, Thèse de Paris, 1861. — Simon, Die Echînococcuscysten der Nieren. Stuttgard, 1877. — Neisser, Die Echinococcuskrankheit, 1877. — Bouilly, Gaz. des hôpit., 1880, n" 140. — Boeckel, Gaz. méd. de Strasbourg, 1887, n° 5 et suivants. — Le Dentu, Traité

ITUFFIEK ]

KYSTES DU RlilN.

des affections chirurgicales des reins, des uretères et des capsules surrénales. Paris, 1889. — Pollosson, Traitement 'des kystes hydatiques du rein. (Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1893, p. 920.) — Braillon, Thèse de Paris, 1894. — Houzél, Contribution à l'étude des kystes hydatiques du rein. Revue de chir., août et septembre 1898.

Étiologie. — ■ Les kystes hydatiques du rein sont d'une extrême rareté comparés aux kystes de même nature développés dans les autres régions. Davaine, par exemple, sur un total de 566 kystes à échinocoques, n'en trouvait que 30 concernant les reins. Plus tard Neisser, sur 985 cas de kystes, en signalait seulement 80 dans les reins contre 451 dans la substance hépatique. Un auteur anglais, Thomas, donne encore une proportion plus faible: sur 507 individus morts en Australie de kystes hydatiques, depuis 1867 jusqu'à 1877, il n'en cite que 2 pour le rein contre 166 pour le foie et 55 pour le poumon. Mossler, exerçant dans le Mecklembourg où l'affection hydatique est cependant des plus communes, n'a, en vingt ans, observé qu'une localisation dans le rein.

Pour expliquer cette grande rareté des hydalides rénales, je me rattacherais volontiers à l'opinion émise par Boeckel. Cet auteur admet que, pour arriver aux reins, 'les œufs de ténia qui sont contenus dans l'intestin doivent pénétrer d'abord dans les lymphatiques du mésentère, puis qu'ils traversent ces vaisseaux pour se rendre dans le canal thoracique, la veine jugulaire et le cœur droit ; arrivés là, ils s'engagent dans l'artère pulmonaire (kystes hydatiques du poumon), puis, continuant leur trajet à travers les veines pulmonaires, pénètrent dans le cœur gauche et de là dans la circulation générale. « C'est de cette façon que, par l'intermédiaire des coronaires, se développent les kystes hydatiques du cœur; par celui des autres branches de l'aorte les kystes du cerveau, des muscles striés, de la rate, et finalement du rein. La voie qu'ont à parcourir les échinocoques pour arriver au rein est donc fort longue ; aussi s'arrètent-ils le plus souvent en chemin. C'est là l'explication la plus rationnelle pour expliquer la rareté des kystes rénaux ('). » D'autre part, il faut probablement taire intervenir aussi le peu de tendance que possède le fdtre rénal à retenir les produits qui le traversent.

L'hydatide rénale se rencontre avec une égale fréquence dans les deux sexes: l'âge joue un rôle insignifiant : c'est ainsi qu'on trouve l'exemple d'un kyste chez un enfant de 4 ans(2), à côté d'un autre chez une femme de 75 ans; cependant, pour Béraud("), les kystes hydatiques rénaux se développeraient de préférence entre 18 et 40 ans.

Anatomie pathologique. — Nous décrirons successivement : 1° le kyste; 2° Y état du rein (*). On trouve parfois des kystes hydatiques dans les deux reins simultanément (Richardson, Hogg), mais généralement un seul rein est atteint, le gauche le plus souvent (Béraud, Boeckel).

1° Le kyste peut se rencontrer en tous les points de l'organe, aussi bien à sa partie supérieure qu'à sa partie inférieure, sur sa face antérieure que sur la postérieure. A son début on le trouve presque toujours dans la substance corticale sous forme d'une petite vésicule arrondie à parois minces, nettement

(') Boeckel, Étude sur les kystes hydatiques du rein au point de vue chirurgical. Paris, Alcan.

(2) Desault et Chopart, toc. cit., p. 150, et in Rayer, Inc. cit.. p. 569.

(5) BÉRAun, loc. cit.

(*) Braillon, Thèse de Paris, 1894.

KYSTES HYDATIQUES.

limitée du tissu rénal ambiant qui paraît sain. Plus tard cette vésicule qui a grossi et atteint des proportions quelquefois énormes, au point de remplir une partie de l'abdomen, présente des caractères différents. Sa forme a changé : la tumeur est allongée, plus irrégulière, bosselée. Si on l'incise on lui trouve une paroi d'épaisseur variable atteignant de 1 à 3 millimètres d'épaisseur; cette paroi, composée de tissu fibreux résistant , renferme des vaisseaux sanguins parfois très nombreux; parfois elle subit une transformation cartilagineuse ou calcaire. La surface interne de la poche, dont la couleur varie du gris au rouge jaunâtre, est ordinairement lisse, mais on peut également la trouver inégale, mamelonnée et semblable à une vessie hypertrophiée (Braillon) ; elle peut être revenue sur elle-même, être ratatinée « comme la surface d'un ovaire de vieille femme » (Béraud). Quant au contenu du kyste, il est variable suivant les cas. Le plus souvent il renferme des hydatides nombreuses. Livors(') en a observé jusqu'à mille chez une vieille femme, leur volume variait de celui d'un grain de mil à celui d'une noix, d'une orange. On a par contre rencontré des kystes vidés en partie et privés d'hydatides. Parmi les vésicules, les unes nagent librement dans le kyste, d'autres sont adhérentes à sa paroi. Le liquide contenu dans le kyste hydatique présente toujours à peu près la même composition chimique: on y rencontre des cristaux d'acide urique et des cristaux phosphaliques, parfois même de petits cristaux prismatiques de phosphate ammoniaco-magnésien ou des cristaux de phosphate de soude et d'oxalate de chaux. Ces sels peuvent former des calculs de la grosseur et de la forme d'un pois, d'un haricot (Desaull) (2). Lorsque la poche est volumineuse, elle contracte des adhérences avec les organes voisins, le mésentère, le gros intestin, l'intestin grêle, la rate, le foie, l'estomac et les gros vaisseaux prévertébraux. L'adhérence établie, la tumeur s'ouvre en général dans le bassinet (52 fois sur 65, Roberts), plus rarement dans le poumon et l'intestin, dans le tissu péri-rénal, jamais dans le péritoine (1 cas soupçonné par Le Dentu). Quant à l'ouverture lombaire dont parle Rayer, elle me semble se rapporter à des kystes hydatiques de la masse sacro-lombaire. Fréquemment ils s'enflamment et suppurent, c'est alors surtout que leur ouverture a lieu dans un organe voisin. Quelquefois leur cavité peut se ratatiner et contenir une bouillie blanchâtre, indice des lésions anciennes.

2° Le rein atteint de kyste hydatique présente des lésions qui ne sont pas toujours identiques; il est souvent altéré et on y" trouve des traces évidentes de néphrite parenchymateuse, interstitielle, suppurative ou hyperplasique ; ordinairement quand la poche est volumineuse, le tissu rénal refoulé vers la périphérie de l'organe est pâle, atrophié et réduit à une sorte de coque fibreuse; mais il est établi que toujours, comme dans les gros goitres kystiques, on peut retrouver un peu de tissu glandulaire, alors même qu'au premier abord l'organe tout entier semble transformé en une vaste poche. L'uretère du côté correspondant est ectasié, ainsi que les calices, le bassinet, quand les hydatides ont été rendues à plusieurs reprises avec l'urine; parfois il est hypertrophié, mais souvent aussi il a un aspect normal, car, avec sa dilatabilité fort considérable, il peut reprendre très promptement ses dimensions normales (s).

Les cystites qui ont été observées au cours d'une échinococcie rénale sont consécutives à un cathétérisme qui, pratiqué pour favoriser l'évacuation des

(') Livors, cité par Béraud, lor. cit., p. 22, observ. II. (-) Desault cl Chopart, loc. cil., t. I, p. 144. (5) Braillon, Thèse de Paris, 1804.

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KYSTES DU REIN

hydatides contenues dans la vessie ou arrêtées dans la traversée uréthrale n'a pas été accompagné de toutes les précautions d'asepsie désirables. L'autre rein qui peut être également atteint de kyste hydatique, présente généralement, lorsqu'il est sain, une hypertrophie compensatrice, sa sécrétion devant suppléer celle du rein malade. Il existe de nombreux exemples de kystes hydatiques du rein coïncidant avec la présence de kystes hydatiques de même nature dans d'autres organes, dans le foie en particulier.

Symptômes. — Le début de l'affection passe toujours inaperçu, et les accidents se démasquent soit par l'apparition d'une tumeur abdominale, soit par une colique néphrétique.

La tumeur occupant le flanc et l'abdomen, constituée par un kyste, est arrondie et dans certains cas porte à son extrémité inférieure une masse oblongue formée par le rein (Le Dentu). Cette tumeur présente les signes des tumeurs rénales : sonorité partielle antérieure, matité postérieure costolombaire, mobilité, ballottement. Sa consistance varie de la mollesse et de la fluctuation jusqu'à la résistance et la fermeté qui fait croire à un néoplasme solide. Généralement, les kystes très volumineux sont plus fluctuants que les petits. La percussion n'a révélé le frémissement hydatique que dans un cas.

Les symptômes fonctionnels sont d'abord réduits à des signes de compression, mais ils dominent la scène dès que la tumeur s'ouvre. Quand l'évacuation a lieu du côté du bassinet, le malade accuse tous les accidents d'une colique néphrétique, douleur atroce avec irradiation inguinale ou intestinale, vomissements, anxiété. Cette crise douloureuse cesse bientôt, puis est remplacée par une rétention d'urine ou des difficultés de miction qui cèdent à l'expulsion des membranes hydatides accompagnées de magma gélatineux et souvent de sang. La collection, si elle a été constatée, s'affaisse alors partiellement ou complètement. Ces accidents ne sont pas continus; ils peuvent durer plusieurs semaines, plusieurs mois et provoquer des troubles variables à chaque évacuation. Je n'insiste pas sur l'ouverture dans le poumon et les bronches : c'est la vomique des kystes du foie.

Marche. — Cette évacuation attend une, deux, jusqu'à huit années avant de s'effectuer. Elle est suivie d'une rémission trompeuse dans les accidents : les crises peuvent se renouveler à plusieurs mois d'intervalle. Apèss une période de calme, des phénomènes de septicémie se manifestent. Sur 29 cas (Béraud et Boeckel) d'ouverture dans le bassinet, nous trouvons 10 morts (7 par marasme, 1 cachexie, 1 cancer, 1 phtisie, 1 perforation du poumon), 6 états slationnaires et seulement 6 guérisons. 7 malades n'ont pas été suivis. Les ouvertures dans l'intestin donnent 1 mort sur 4 cas; la rupture sous-cutanée ou intra-musculaire, 3 guérisons sur 5 cas; l'évacuation par vomique a été suivie, chez 2 malades, d'accidents mortels (Boeckel).

Diagnostic. — Les accidents qui nous amènent les malades sont d'ordre différent. Le plus souvent c'est une tumeur rénale, plus rarement des coliques néphrétiques, exceptionnellement l'expulsion d'hydatides par l'urèthre. Suivant chacune de ces formes, notre investigation clinique prend une voie différente. En général il est très difficile de diagnostiquer un kyste hydatique du rein; dans

KYSTES HYDATIQÙES.

28 cas de kystes opérés dont 24 sont relatés par Boeckel et 7 par Houzel('), il y eut 15 erreurs de diagnostic (le foie, la rate, le mésentère ont été incriminés par Heussner et Spencer Wells), 4 fois l'opérateur indécis ne fit qu'un diagnostic approximatif et dans 1 1 cas seulement il put se prononcer.

1" Dans le cas de tumeur du flanc droit, le diagnostic général des tumeurs du rein s'impose et je renvoie à ce chapitre. Mais le diagnostic analomique étant posé, il faut indiquer la nature de la tumeur. La ponction est alors indispensable : l'issue d'un liquide limpide (eau de roche) et l'examen microscopique permettront d'éliminer l'hypothèse d"un kyste simple ou d'une hydronéphrose. Mais dans bien des cas la ponction ne donne issue à aucun liquide, une membrane obstrue la canule aspiratrice ou l'aiguille tombe sur une petite hydatide, et le diagnostic reste indécis. La statistique de Boeckel est intéressante à cet égard, puisque le diagnostic est ainsi resté incertain 8 fois sur 21 cas. Malgré ces causes d'erreur, la ponction s'impose. Il est un autre signe que les auteurs n'ont pas mis en relief et qui m'a permis, dans un' cas, de porter le diagnostic de la nature de l'affection : c'est la présence sur un autre point du corps, et surtout dans un muscle, d'une tumeur de même nature.

2° Lorsque nous n'avons, pour reconnaître la maladie, cpie le syndrome colique néphrétique, nous ne pouvons nous baser que sur la présence dans l'urine des crochets ou des membranes caractéristiques. Nous sommes habitués, dans ces cas de pseudo-coliques néphrétiques, à faire l'examen microscopique du sédiment urinaire et c'est ainsi que nous avons été conduit au diagnostic par notre collègue Netter chez un malade dont les accidents douloureux restaient sans explication possible.

3° La pjrésence dliydatides dans l'urine nous conduit à chercher leur origine dans le rein s'il existe une tumeur rénale et surtout si cette tumeur est variable dans son volume avec les crises douloureuses; mais si la poche est complètement vide, on ne peut émettre que des hypothèses sur son origine rénale, car les observations de kystes du foie vidés dans l'uretère sont fort nombreux.

Pronostic. — Il découle de ce que nous avons dit. Tant que la tumeur n'est pas ouverte, elle ne provoque que des accidents de compression, mais son ouverture permet l'introduction des germes; des accidents septiques éclatent alors et emportent les malades dans la proportion énorme des trois quarts. Heureusement la thérapeutique est ici efficace.

Traitement. — Nous retrouvons, à propos des kystes hydatiques du rein, les différents traitements de ces mêmes productions dans le foie. La rareté seule de leur localisation dans la glande rénale nous empêche d'y constater les traces de la lutte entre les procédés médiocres de la ponction avec injection de sublimé et les procédés chirurgicaux de l'incision. Les opérations pratiquées jusqu'alors sont : la ponction simple ou répétée avec drainage, le procédé de Récamier, la double ponction de Simon, enfin Yincision et Vextirpation. De ces différents procédés les uns sont surannés, comme la méthode des caustiques de Bécamier et la double ponction suivie d'incision ou procédé de Simon ; d'ailleurs la première a donné 1 mort sur 2 cas et la seconde o morts sur 5. Nous n'avons actuellement à choisir qu'entre la ponction et l'incision ou la néphrectomic. La ponction simple est le premier moyen auquel on doit recourir ; elle

(') Houzel, loc. cit., p. 818.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit

Vit. 22

[TvrriERT,

KYSTES DU REIN

est exploratrice. Pour un kyste peu volumineux, on la fera suivre d'une injection de 100 cent, cubes de liqueur de Van Swieten. La néphrectomie a été suivie de mort dans 5 cas sur 4. L'incision avec drainage par la voie lombaire est la méthode de choix (11 cas, 11 succès), à moins que la mobilité ou le volume de la tumeur n'indiquent la voie abdominale. Si, au cours de l'opération, le rein paraît complètement détruit ; si les adhérences sont molles et la dissociation facile, on pourra tenter la néphrectomie. Mais quand on a vu ces immenses kystes du foie guérir après une simple incision et guérir souvent sans fistule, on est autorisé à recommander la néphrotomie de préférence à l'extirpation du rein, surtout quand on lit des observations dans lesquelles le rein était unique : il sera toujours temps de faire une néphrectomie secondaire si la fistule persistante vaut la peine d'en faire courir le danger au malade. Le manuel opératoire sera le suivant : incision lombaire, résection des bords du kyste, et, s'il peut être amené dans la plaie, suture de ses bords à la peau. Cette résection pourra être souvent très étendue: peut-être même l'extirpation totale sera-t-elle effectuée avec succès. Telle est la conduite à tenir dans les cas de kystes hydatiques du rein, et je n'ai eu qu'à m'en louer dans mes opérations. Aujourd'hui, après les travaux de Bobroff (') et les succès obtenus plus simplement dans les kystes du foie, je tenterais après l'incision, le lavage au sublimé de la poche, puis sa suture avec ou sans capitonnage, suivant son siège et son volume.