CHAPITRE XI DU REIN MOBILE

La mobilité anormale du rein peut provoquer des phénomènes douloureux qui deviennent justiciables des moyens chirurgicaux; c'est à ce titre que le rein mobile trouve ici sa place.

Rayer, Maladies des reins. Paris, 1841. — Keppler, Archiv. klin. Ohir., 1879, t. XXIII, p. 520.

— Landau, Berlin, 1881. — Haiin, Centr. fur Chir., 1881, p. 449. — Martin, Berl. klin. Woch., 1882, p. 154. — Braun, Correspondenzblalt des allgem. drztl. Vercins von Thiiringen, 1885. — Brenner, Wiener med. Woch., 1885, p. 985. — Brodeur, Thèse de Paris, 1886. — Agnew, Med. News, 1887. — Fischer Benzon, Dissert. Kiel, 1887. — Lindner, Berlin, 1887. — Zuelzer. Berliner klin. Woch., 1887, p. 374. — Duret, Acad. de med. belge, 1888. — Le Cuziat, Thèse de Paris, 1889. — Lloyd, Practitioner. London, 1887. — Vaneufville, Thèse de Paris. 1887.

— Stiller, Wiener med. Woch., 1889. — Tuffier, Études expérimentales sur la chirurgie du rein. Paris, 1889. — Keen, Aimais of surgery, 1890, t. XII, p. 81. — Sulzer, Deutsche Zeit. fur Chir., 189>1, p. 506. — Duchène, Thèse de Paris, 1892. — Stifler, Mûnch. med. Woch ,1895, p. 491. — Thiriar, Mercr. med., 12 octobre 1893. — Schmitt, New-York med. Bec, 22 octobre 1893. — Edeboiils, Amer. Journal of med. Scien., mars 1893. — Kofmann, Wien. klin. Woch., 17 avril 1895. — William W. Stuart, Le rein mobile. Étiologie. Traitement. Medic. Record, 1895, vol. XLVII, n° 6, p. 161. — M. Guidé, Rein en ectopie pelvienne. Soc. anat., 7 juin 1895. — Kuster. Lindner, Berliner klin. Woch., 20 mai 1895. — Legueu, Soc. anat., juillet 1895. — Franks, Brit. med. Journal, 12 octobre 1895. — David Newmann, Rein mobile provoquant de vives douleurs par torsion du pédicule. The Glasgoiv med. Journal, juillet 1896. t. II, p. 11. — Octave Pasteau, Anomalie rénale et rein flotlant. Soc. anat., mars 1897.

— Cramer, Opération du rein mobile hydronéphrotique. Centralbl. f. Chir., 1897, n° 21, p. 585.

— VolkoF'F et Delitzine, Pathogénie du rein flottant. 1 vol. (en russe.) Saint-Pétersbourg, 1897. — Glantenay et Gosset, Soc. anat., 5 mars 1897.

Dès 1561, Mesnié lui consacre un chapitre que l'on croirait écrit de nos jours; Rayer en rapporte des exemples intéressants, mais ce n'est qu'en 1878 avec Martin (') de Berlin, qui fit la première néphrectomie pour rein flottant et surtout avec Hahn (2) qui, en 1880, exécuta la fixation de la glande déplacée, que la question entra dans le domaine chirurgical.

Toutefois si la symptomatologie se complétait, la thérapeutique n'était point fixée sur les indications opératoires et ses résultats éloignés. Les travaux de Glénard (3) sur l'entéroptose et les études de Tuffier (4) montrèrent alors que le rein mobile douloureux n'était souvent qu'un épiphénomène de l'entéroptose ou mieux d'une déchéance organique de tous les tissus, et l'on put ainsi établir la cause de l'affection et lui opposer une thérapeutique rationnelle et pathogénique (s) . En même temps les travaux de Landau (6), de Newmann, Terrier et Baudouin établissaient la relation entre la mobilité du rein et l'hydronéphrose intermittente, apportant de nouveaux faits à l'actif de la thérapeutique conservatrice.

(4) Martin, Berl. klin. WocJt., 1882, p. 154.

(2) Haiin, Cenlralblatt fur Chir., 1881, p. 499.

(3) Glénard, Lyon médical, 1885, t. XLVIII, p. 449, et t. XLIX, p. 8.

(4) Tuffier, Congrès de chirurgie, 1889, p. 563, et 1891, p. 377. — Tuffier, Sur une maladie générale caractérisée par le relâchement des tissus. Bull, de l'Acad. de méd , 1898.

(5) Charrin, Des déplacements du rein. Ann. de méd., 5 sept. 1894. Landau, Centr. fur Chir., 1881, p. 745.

DU REIN MOBILE

J'emploierai ici, comme synonymes, les termes de rein mobile et de rein flottant. Les chirurgiens anglais réservent le terme de mobile à la glande dépourvue de péritoine, le rein flottant étant recouvert d'une séreuse et pourvu d'un mésonéphron : cette distinction ne peut tenir devant les faits cliniques, et elle a été condamnée par la Société pathologique de Londres elle-même. J'éliminerai de cette description les ectopies fixes du rein qui sont des anomalies de développement constatées en général à l'autopsie. De môme, je ne m'occuperai pas de la mobilité rénale consécutive à la présence (Tune tumeur, distinction que fait déjà Mesnié au xvie siècle, en insistant sur la descente du rein devenu le siège d'un néoplasme et que Riolan, en 1682, avait bien précisée en disant que tous les reins atteints de tumeurs « flottent et ballottent ».

Étiologie — Causes prédisposantes. — La mobilité rénale ainsi précisée est fréquente, mais les statistiques diffèrent à cet égard, puisque Ebslein, sur les ,1698 autopsies de la Charité de Berlin, ne relève que 5 reins mobiles et Neumann II sur 11 000, tandis que Skorckewsky (') en trouve 52 sur 1422 malades. Cette différence tient tout simplement à ce que les premiers ont examiné des sujets -post mortem alors que le dernier examinait des vivants et qu'il faut des déplacements considérables pour qu'ils soient appréciables à l'autopsie. Sans tomber dans l'opinion peut-être excessive émise par Lindner (2), qui voit un peu trop souvent le rein mobile, mes recherches me font pencher vers le maximum de fréquence signalé par Skorckewsky, car il est rare, en examinant les malades d'une salle d'hôpital prises au hasard, de ne pas trouver une ou plusieurs femmes dont le rein est anormalement mobile. S'il existe des divergences sur la fréquence absolue, les auteurs sont unanimes sur la fréquence relative suivant le sexe et le côté. Les femmes sont infiniment plus souvent atteintes que les hommes : Lancereaux trouve 55 femmes et 9 hommes, Landau 275 femmes et 41 h animes Le coté droit est le siège d'élection dans la proportion de 4 contre 1, alors que les deux côtés seraient atteints 14 fois sur 514 cas : Stifler (') a observé, sur 100 cas, 75 fois le rein mobile à droite, 15 fois à gauche et 10 fois des deux côtés.

C'est en général à l'âge moyen de la vie, pendant la période sexuelle, de vingt à quarante ans, qu'on observe cet accident. Ma pratique, qui porte sur plus de 500 cas, me conduit à cette conviction que le rein droit est atteint 95 fois sur 100 et, dans les 5 autres cas, les deux sont mobiles. J'en ai vu plusieurs cas chez des jeunes filles de 12 à 18 ans et même chez des enfants. Le rein flottant peut être congénital ou acquis; mais nous verrons que le rein mobile congénital est rarement le siège de douleurs vives et qu'il regarde plutôt la tératologie que la chirurgie; c'est une trouvaille d'autopsie, ou une découverte sur un malade qui est examiné pour une affection toute différente, et qui ne se doute pas qu'il porte un rein flottant. Mais la disposition anatomique qui facilite sa production peut être congénitale.

Causes déterminantes. — Les causes déterminantes nous sont mal connues. Toutefois, comme pour le mécanisme des hernies, il faut incriminer, ou la pression abdominale exagérée, ou V insuffisance des moyens de contention .

(') Skorckewsky, in Morris, p. 27.

(2) Lindner, Ueber die Vandemiere der Frauen, 1887.

(3) Mathieu {Bull, de la Soc. méd. des hop., 8 déc. 189") a trouvé 86 reins mobiles sur 506 femmes. r

r* Stifler Munch. wied. Woch., 1892, p. 491.

ITUFFIERJ

DU REIN MOBILE

La pression abdominale peut agir sur le rein par l'intermédiaire du foie; c'est là une cause indéniable. Les tuméfactions hépatiques s'accompagnent d'un abaissement du rein(4) : j'en ai cité plusieurs exemples. Lorsque le foie revient sur lui-même, le rein peut rester mobile. Cette pression s'établit encore pendant les efforts, surtout pendant l'effort thoraco-abdominal, effort d'expulsion, et nombre d'observations démontrent l'efficacité de cette cause. Elle agit surtout pendant Y accouchement, alors que la paroi abdominale distendue et ramollie va subitement se relâcher, en même temps que le plancher pelvien devient insuffisant. Que, dans ces circonstances, la femme soit obligée de se lever trop tôt et de se livrer à des efforts répétés, toutes les causes de prolapsus rénal seront réunies et on comprend pourquoi les femmes pauvres de certaines régions d'Autriche et du Holstein, obligées de travailler immédiatement après l'accouchement, donnent une proportion de 10 pour 100 de néphroptoses. Cette cause est plus efficace encore, si plusieurs grossesses se succèdent à court intervalle. Mais si la grossesse est une cause de mobilité rénale, elle peut devenir un agent curateur, quand elle réduit, -par son volume, la glande déplacée et susceptible de rester fixée dans sa loge. — Il ne faut pas cependant exagérer ces causes, et, à la vérité, rein et foie sont mobiles sous la même influence. Un effort passif est constitué par la constriction lombo-costale due au corset (Cruveilhier) aux liens, quels qu'ils soient, appliqués sur la région (Bartels) Les controverses ont été nombreuses sur ce point. Il est certain que le corset peut provoquer un trouble dans la situation et dans l'équilibre des viscères abdominaux, mais de là à en faire un facteur univoque, il y a bien loin, et le nombre des corsets trop serrés est heureusement bien plus élevé que celui des reins flottants. Pour ma part, j'ai vu que, chez la très grande majorité de mes malades, cette cause ne pouvait être incriminée. Enfin les traumatismes de la région lombaire et les chutes sur le siège ou sur les pieds sont des causes actives indéniables, témoin cet officier qui tombe de cheval sur les pieds et se relève avec une double luxation du rein (Henoch) (*). J'ai vu un fait bien net : un jeune homme de 15 ans saute du haut d'un portique, tombe sur les pieds et ressent une vive douleur dans le rein droit: on constate un rein flottant qui résiste à tous les moyens de contention. Un an après, je pratiquai la néphropexie au cours de laquelle je trouvai un rein normal, mais si augmenté de volume que je le crois unique. Il est certain que là encore il y avait une cause probablement anatomique qui facilitait ce déplacement. C'est en exerçant ainsi une traction active sur le rein que les hernies du cœcum, lié à la glande rénale par son ligament supérieur, entraîneraient la néphroptose, ainsi qu'une observation de Rayer (3) en fait foi. Quant à la traction exercée sur le rein par le péritoine rétracté par une péritonite, je n'en connais que l'exemple cité par Lancereaux (6). Dans tous ces cas, je croirais que la hernie et la néphroptose dépendent l'une et l'autre de l'insuffisance de leurs moyens de fixité. J'ai vu un grand nombre de hernies du gros intestin s'accompagnant de néphroptose.

'L'insuffisance des moyens de contention peut permettre à elle seule le déplacement de l'organe, créant une variété pour ainsi dire passive. Le rein est

(') Le Gendre, Bull, de la Soc. rnéd. des hôp., 12 déc. 1893. f2) Cruveilhier, in Rayer, loc. cit.

(s) Bartels, in Le Dentu, p. 575.

(4) Henoch, cité par Morris, p. 39.

(5) Rayer, loc. cil.

(6) Lancereaux, art. Rein du Dict. Dechambre.

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maintenu un peu par sa capsule fibre-adipeuse et par son pédicule, beaucoup par le péritoine pariétal, et surtout par la sangle abdominale agissant par l'intermédiaire de l'intestin. Dans leur étude récente sur le « Fascia péri-rénal », MM. Glantenay et Gosset(') ont montré qu'il fallait accorder à cette membrane une importance plus grande qu'on ne l'avait cru jusqu'alors, dans la fixation de la glande rénale. Leur mémoire confirme en même temps, en le précisant, un point de la pathogénie du rein mobile, à savoir la direction et leslimites dans lesquelles cette mobilité peut s'exercer. Le fascia propria sous-péritonéal, en touchant le bord externe du rein, se dédouble en deux lames : lame antérieure ou feuillet prérénal ; lame postérieure ou feuillet rétro-rénal dont l'ensemble constitue le fascia périrénal (voy. fig. 76 et 111).

Sur une coupe transversale, ces deux feuillets ont le trajet suivant (fig. 76, p. 256) : Le feuillet posté rieur ou feuillet rétro-rénal s'insinue entre le rein et le muscle carré lombaire revêtu de son aponévrose, tapisse le psoas dont il renforce la gaine celluleuse et vient sur les parties latérales de la colonne vertébrale s'insérer sur les corps vertébraux et les disques intermédiaires, immédiatement en dedans des attaches du psoas, sans cependant franchir la ligne médiane et sans se réunir avec le feuillet rétro-rénal du côté opposé. Le feuillet

antérieur ou feuillet prérénal, plus mince, continue à doubler le péritoine dont il suit exactement le trajet. C'est dire qu'il passe en avant du rein, en avant de son hile et de son pédicule, puis en avant de la colonne vertébrale et des gros vaisseaux prévertébraux, pour venir finalement au delà du plan médian se continuer avec le feuillet correspondant du côté opposé. Vue sur

(') Gi.antenay et Gosset, Annales des mal. des org. génito-urin., février 1898.

Ca.

Fig. 111.-