partie

-Coupe verticale du rein droit vue par la antérieure. (D'après Volkow et Delitzine.)

C, capsule propre du rein. — Ca, côlon ascendant. — D, diaphragme. — F, toie. — Fr, fascia renalis. — Fq, fascia propria du carré des lombes. — FI, fascia lombo-dorsalis. — Gr, capsule adipeuse du rein. — Gp, capsule graisseuse pararénale. — P, péritoine. — PI, plèvre. — Q, muscle carré des lombes. — I, os iliaque. — MI, muscle iliaque. — XI, 11" côte. — XII, 12" côte.

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une coupe transversale, la loge rénale est donc fermée à sa partie externe, tandis qu'en dedans elle communique largement, au-devant de la colonne vertébrale, avec la loge du côté opposé. La conséquence clinique qui en découle, c'est que, dans le sens transversal, le rein ne peut se déplacer que vers la ligne médiane.

Sur une coupe verticale antéro-postérieure (fig. Ht, p. 573), il est facile de constater que le trajet des deux feuillets diffère beaucoup de celui que les recherches de Sappeyont rendu classique. Les deux feuillets prérénal et rétrorénal, au lieu de se réunir l'un à l'autre au niveau du pôle supérieur du rein, comme le décrivait Sappey, continuent leur trajet ascendant, l'un en avant, et l'autre en arrière de la capsule surrénale, et c'est seulement au niveau de l'extrémité supérieure de celle-ci qu'ils viennent opérer leur fusion et contracter de solides adhérences avec la face inférieure du diaphragme. Les adhérences avec le diaphragme constituent un solide moyen de suspension pour les fascias rénaux et fournissent une meilleure interprétation du rôle prépondérant qu'il faut aujourd'hui accorder à l'enveloppe fibreuse dans la fixité du rein. Au-dessous de cet organe les deux feuillets ne se fusionnent pas : le feuillet prérénal continue de descendre en doublant le péritoine, tandis que le feuillet rétrorénal se divise en lamelles celluleuses qui se perdent insensiblement dans le tissu cellulo-graisseux de la fosse iliaque. Vue en coupe verticale, la loge rénale est par conséquent fermée à sa partie supérieure, déhiscente à son extrémité inférieure.

La loge rénale qui contient non pas seulement le rein, mais à la fois le rein, le pédicule rénal, l'uretère et la capsule surrénale, est fermée en dehors le long du bord externe du rein, fermée aussi à la partie supérieure au niveau des adhérences avec le diaphragme, tandis qu'en dedans et en bas elle est largement ouverte. En dedans, c'est une communication réelle, et à peu près directe au-devant de la colonne vertébrale. En bas, c'est plutôt un canal tout préparé pour la descente du rein, un espace virtuel entre deux feuillets celluleux qui se touchent sans se fusionner et qui sont bien disposés pour s'écarter sous la poussée du rein. Dans bien des cas ■ — et c'est là une considération importante, — les deux lames ne restent pas seulement accolées. Elles échangent au niveau de l'extrémité inférieure du rein une série de feuillets celluleux qui les relient et' les fusionnent et dont l'ensemble constitue une sorte de coussinet destiné à recevoir et à soutenir le pôle inférieur des reins. Le rein est ainsi tiré vers le diaphragme par les adhérences supérieures du fascia péri-rénal et soutenu au niveau de son pôle inférieur par les lames unissantes jetées entre les deux feuillets de ce fascia. L'on conçoit combien l'absence ou le peu de développement de ces travées celluleuses peut nuire à la fixité de la glande rénale.

Lorsque le rein s'abaisse, deux directions seulement lui sont permises, imposées l'une et l'autre par le trajet anatomique des fascias : il peut se porter en dedans vers la colonne vertébrale, ou en bas vers la crête iliaque. Mais un second facteur intervient pour modifier le sens du déplacement, c'est le pédicule rénal. Attaché aux gros vaisseaux prévertébraux, le rein ne peut se mouvoir qu'en décrivant un segment de cercle autour du point d'implantation de ses vaisseaux comme centre. Il descend d'abord verticalement, utilisant la faculté que lui laisse sa loge anatomique de se déplacer vers la crête iliaque, et il descend jusqu'au maximum d'élongation que peuvent fournir les vaisseaux. Dans un second temps, amarre par son pédicule, le rein ne peut plus descendre et se trouve porté vers la ligne médiane, en même temps que son orientation change

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et que le bord convexe devient inférieur, le hile regardant en haut et en dedans. Le péritoine pariétal et la sangle musculaire sont en général en défaut simultanément. La paroi est molle, flasque, le ventre est trilobé, il existe fréquemment des hernies, des prolapsus des organes génitaux ou une déviation utérine (Tuffier). Les moyens de fixité de l'intestin sont également insuffisants.

En résumé, les efforts et les traumatismes d'une part, l'insuffisance des moyens clé fixité du rein d'autre part, telles sont les deux grandes causes du rein flottant, mais c'est à l'insuffisance de ses moyens de contention qu'il est du le plus souvent.

Pathogénie. — Si nous voulons maintenant établir la pathogénie de ce déplacement et chercher la valeur relative de ces deux facteurs, les observations nous prouveront qu'il existe deux variétés de rein flottant : l'une, véritable hernie de force, luxation rénale préparée par une insuffisance probablement congénitale des ligaments du rein et qui se manifeste par une vraie luxation traumatiquc ; l'autre, vraie, 'hernie de faiblesse, dépendant de la débilité de la paroi abdominale et de l'insuffisance des tissus. Si l'on examine de près les malades, on trouve que leur estomac et leur intestin sont dilatés, le foie est abaissé ; ils portent des varices ; leur système nerveux est altéré ; ils présentent des signes de neurasthénie; si bien que l'entéroptose, comme la mobilité du rein, ne sont que des expressions localisées d'une véritable affection générale, caractérisée par une mauvaise nutrition, une déchéance vitale, une véritable dystrophie spéciale, portant sur la majorité des tissus (Bouchard, Tuffier). Cette forme passive est plus fréquente que la première. Tous ces faits que la clinique m'avait démontrés ont été l'objet de confirmations anatomiques et expérimentales dans un mémoire très intéressant et très complet de deux anatomistes russes, Volkoff et Delitzine (').

Ces recherches ont consisté dans l'étude, sur le cadavre, de toutes les conditions pouvant avoir une influence quelconque sur le déplacement des reins. Pour étudier la forme de la fosse rénale, les auteurs se sont servis de moulages. Voici les résultats de ces recherches qui confirment les données cliniques déjà acquises. Lorsque le cadavre est dans la position horizontale, les reins déplacés reprennent leur place normale; on ne doit donc étudier leur mobilité qu'en mettant le sujet dans la position verticale. Lorsque le corps est dans la position verticale, l'ouverture de la paroi abdominale détermine un abaissement considérable des glandes rénales. On peut en conclure que la néphroptosc peut exister sans qu'il y ait allongement des ligaments ou des vaisseaux du hile, ni diminution de la résistance du péritoine, ni augmentation du poids ou du volume des reins, ni disparition de la couche adipeuse péri-rénale. La mobilité du rein dépend, par contre, de l'état de l'équilibre intra-abdominal. En étudiant la mobilité des reins sur un cadavre normal, les auteurs ont constaté qu'il existe un certain degré de déplacement physiologique pouvant être aussi bien prononcé à droite qu'à gauche, chez l'homme que chez la femme, chez les gens maigres que chez les sujets ayant de l'embonpoint. Si l'on élimine la couche musculeuse de la paroi abdominale, les reins se déplacent en bas et en avant par leurs pôles inférieurs. Si l'on produit une solution de continuité dans le péritoine, on provoque un déplacement des organes contenus dans

(') Volkoff et Delitzine, Recherches expérimentales sur les causes du rein flottant. Société des médecins russes de Saint-Pétersbourg, 12 décembre 1897.

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sa cavilé, mais ce déplacement est alors moins prononcé que celui du foie, par exemple, tandis que l'ablation de la couche musculaire déplace plus les reins que le foie. Le mécanisme de la néphroptose semble être sans rapport avec l'état des ligaments péritonéaux, ni avec celui du poids et du volume de l'intestin. Par contre, l'évacuation rapide d'un liquide contenu dans la cavité abdominale (ponction) la favorise éminemment. .A ce point de vue, le rôle attribué aux grossesses répétées est pleinement confirmé. De même, le déplacement du rein est favorisé par l'introduction d'air dans la plèvre et les mouvements imprimés au tronc pendant la respiration artificielle. Par contre, la ptôse de ces glandes semble être sans aucun rapport avec l'état du foie. Les expériences relatives à l'augmentation du poids de l'estomac et à sa dilatation ont donné également des résultats négatifs. L'augmentation du poids des reins, obtenue à l'aide d'injections mercurielles par les uretères, produit inévitablement la chute de l'organe. L'ablation des 11e et 12 côtes ne joue pas un rôle constant sur la situation des reins. Les traumatismes des régions lombaires peuvent exercer une certaine influence en ce sens qu'ils peuvent chasser les reins de leur loge. Au point de vue de l'influence du corset, celui-ci diminue, à proprement parler, la mobilité des reins en les maintenant dans leur fosse; mais comme il est généralement mis pendant que le corps est dans la position vicieuse, il ne fait que fixer le rein clans une position anormale, et, en modifiant, à la longue, la forme du segment inférieur du thorax , le corset rend la réduction du rein très difficile. L'étude faite sur des moulages de fosses rénales démontre que, chez la femme, elles sont plus superficielles et plus ouvertes en bas que chez l'homme; les reins se portent directement en bas au lieu d'être inclinés en bas et en avant. Si les reins sont déplacés, le corps étant dans la position verticale, les fossettes rénales sont petites et cylindriques, tandis que. chez l'homme, elles sont piriformes et se rétrécissent en bas. Sous l'influence du corset, les loges rénales deviennent tout à fait superficielles, mais ne se modifient plus avec le changement de position du corps.

En résume, l'équilibre des reins fait partie de l'équilibre intra-abdominal en général. L'abdomen peut, dans son ensemble, être considéré comme formé de trois cavités concentriques emboîtées : l'une, externe {sphincter abdominal externe), est exclusivement musculaire; par ses contractions, la paroi de ce sac régularise le volume du contenu. Dans la cavité musculaire s'en trouve une autre formée par le péritoine pariétal; enfin ce dernier contient une troisième cavité, celle de l'intestin, pourvue également d'une enveloppe musculaire contractile {sphincter abdominal interne). Grâce à leur inclusion hermétique, l'intestin et les autres organes contenus dans le sac péritonéal peuvent, au point de vue d'équilibre général, être considérés comme faisant un tout unique. Le sac musculaire agit donc, d'une part, sur les organes inclus dans ce sac péritonéal, et, d'autre part, sur les reins et les autres organes extra-péritonéaux. Les modifications qui peuvent survenir du côté de la paroi abdominale influeront beaucoup plus sur la position des reins que sur celle des organes intra-péritonéaux. La forme des loges rénales joue aussi un rôle des plus importants sur la situation normale des reins. En cas d'insuffisance anatomique de ces loges, insuffisance plus fréquente chez la femme et du côté droit, le rein ne peut être maintenu dans sa position normale que tant que l'équilibre intraabdominal n'a pas été rompu. La mobilité du rein étant la conséquence d'une insuffisance anatomique, conséquence qui devient plus évidente en cas d'altéra-

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lion de l'équilibre intra-abdominal, il n'y a donc rien d'étonnant à ce que cette anomalie se rencontre chez plusieurs membres d'une môme famille et qu'elle puisse être héréditaire. J'ai développé ces différentes- notions dans mes cours de 1895 et de 1896 à la Faculté de médecine et dans les thèses de mes élèves. Faraggi et Lévy Braun.

Anatomie pathologique. — Les autopsies (') de malades atteints de rein flottant constaté pendant la vie sont très rares (■) et de nouvelles recherches seraient utiles à cet égard. Morris nous dit que la capsule adipeuse peut être trop large pour le rein ou qu'elle peut être mobile avec l'organe; enfin le rein jouerait dans sa capsule et cette dernière serait mobile sur le péritoine. Rarement la capsule et l'organe s'encapuchonnent dans la séreuse. Cependant cette disposition était nette dans quelques cas, et elle a empêché la décorlieation du rein et sa fixation. On a même vu le péritoine adhérent à ce niveau aux organes voisins. En général la capsule est franchement adipeuse. Si elle présente une consistance fibro-lipomateusc, si elle est indurée, il faut de suite penser à une lésion infectieuse du rein, et c'est un point qu'il ne faut jamais perdre de vue dans les interventions sur le rein mobile. Le rein lui-même est normal : sur une soixantaine d'opérations où je l'ai examiné sur le vivant, trois fois je l'ai trouvé allongé et aminci: il s'agissait de lésions symptomatiques, de dilatations rénales, d'accidents d'hydronéphrose intermittente, ou même de simple gêne dans la déplétion du bassinet. Je n'ai rencontré que deux fois une coudure de l'uretère. Au contraire, les vaisseaux étaient allongés dans un grand nombre de cas, à tel point que le rein pouvait descendre verticalement sans pivoter autour de son rayon vasculaire. J'ai même vu un rein droit dont la veine rénale, qui n'a ordinairement que 5 centimètres, était assez longue pour permettre à l'organe d'être attiré à travers une plaie lombaire, jusqu'à la fesse du malade, c'est-àdire à plus de 10 centimètres. Legueu a fait l'autopsie d'une femme dont les vaisseaux rénaux mesuraient 11 et IT» centimètres de long; la graisse périrénale manquait. On comprend facilement que, si, dans ce déplacement, l'uretère reste fixé en un point, il pourra se couder brusquement, et cela sans aucun tiraillement vasculaire^). La direction suivant laquelle se fait le déplacement, est commandée par les vaisseaux et leur insertion à l'aorte et à la veine cave. Ils exécutent une rotation autour d'un rayon donné par ces vaisseaux. La veine se coude la première dans cette rotation. J'ai reproduit expérimentalement ces déplacements, et j'ai vu l'uretère courbé ou coudé (voy. Hydronéphrost ■intermittente, p. 520 et suivantes).

Symptômes. — Il est un grand nombre de reins mobiles qui ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel et c'est par hasard que le malade ou le médecin en constatent la présence. Il est probable qu'il s'agit là de déplacements congénitaux, et on a voulu se baser sur ces faits pour admettre que le déplacement passe en général inaperçu, et que c'est à propos d'un traumatisme ou d'un effort que le prolapsus rénal est reconnu et devient le siège de douleurs. Voici comment les choses se passent en général : Une femme jeune, à la suite d'un effort, ressent une douleur vive dans le flanc droit; la douleur aiguë cesse et fait place

(') Legueu, Sur Vanatomie pathologique du rein mobile. Soc. anat., 12 juillet 1895. (2) Chavannaz, Un casd'ectopie rénale observé pendant la vie et vérifié à l'autopsie. Journal de méd. de Bordeaux. 9 oct. 1892.

(5) Tuffier, Comptes rendus du Congrès franc, de chir., 1891, observ. VII, p. 587.

ITUFriER.]

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à un cndolorissement continu, exagéré par la station debout ou la marche. On l'examine et on trouve, au-dessous des fausses côtes droites, le rein mobile et ballottant, réductible dans la fosse lombaire. Si l'examen porte sur l'ensemble des organes, on trouve qu'il s'agit d'une femme neurasthénique, à ventre flasque, ayant une ectasie gastrique, un intestin distendu, un foie légèrement abaissé, un utérus en flexion ou version et souvent quelques varices crurales ou des hémorroïdes. Souvent, chez l'homme, un varicocèle accompagne cet état. Avec une ceinture bien faite, la grande majorité de ces malades sera' soulagée et on évitera ainsi les crises douloureuses.

Au point de vue clinique, le début des accidents se présente sous deux aspects absolument distincts : il est subit ou lenfcet insidieux. Dans le premier cas. à la suite d'un traumatisme, après une chute sur les pieds, ou beaucoup plus souvent pendant un effort violent et instantané, une femme ressent une douleur vive dans le flanc ; quelquefois c'est une sensation de déchirure, de rupture, de décrochement. Puis à l'acuité des phénomènes douloureux fait suite un endolorissement continu, sorte de pesanteur exagérée par la station debout, la marche, l'effort. Ce mode de début est le plus fréquent dans le rein mobile simple douloureux. Dans les cas où le début est lent et insidieux, il passe inaperçu. C'est une simple pesanteur lombaire, une sensation de tiraillement, qui ne diffère que par son siège un peu plus élevé de ces douleurs sacro-lombaires vagues, si fréquentes dans certaines métrites. Le plus souvent, ces douleurs sont mises sur le compte des troubles digestifs qui les accompagnent généralement, et quelquefois les précèdent.

Quel que soit le mode de début, le déplacement effectué se caractérise par des signes fonctionnels et des signes physiques.

Symptômes fonctionnels. — Ils portent : 1" sur le rein déplacé; 2° sur l'ensemble des organes et au premier chef sur le système digestif.

La douleur se présente sous deux formes : endolorissement continu ou crises aiguës rappelant la colique néphrétique. La première est une pesanteur continue, sorte de tiraillement dans le flanc : la malade a une sensation qu'un organe pend à ce niveau; ou bien c'est un endolorissement indéfinissable. Ces accidents douloureux acquièrent une certaine acuité dès que le malade marche ou fait un effort ; j'ai vu ainsi des femmes clouées par ces douleurs dans le décubitus dorsal pendant des mois. Il en est d'autres qui ne peuvent faire un effort du côté du rein déplacé ; le simple mouvement d'élévation du bras droit détermine des douleurs dans le flanc. Ces sensations continues subissent des exacerbations, sous forme de crises, qui durent quelques heures ou quelques jours et rappellent par leur intensité une véritable colique néphrétique. Ces crises surviennent quelquefois sans cause appréciable, parfois après une fatigue prolongée, une digestion difficile, souvent au moment de la menstruation. Ce sont souvent de véritables accès névralgiques, s'irradiant autour du thorax, dans le pli inguinal et dans la cuisse, sur le trajet du crural ou du sciatique. Ces douleurs sont parfois assez violentes pour faire prendre aux malades les positions les plus bizarres ; en général la flexion forcée du tronc les soulage. Elles s'accompagnent de vomissements avec douleurs épigastriques, sur lesquels Mathieu a de nouveau insisté, et qui, joints à une céphalalgie violente, constituent, pour Newmann, de vrais signes d'urémie. Les mictions deviennent fréquentes et impérieuses et cependant la quantité d'urine éliminée peut diminuer. Cette crise se termine brusquement ou lentement ; souvent le malade la fait cesser en prenant certaine position ; sa défer-

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vescence est suivie quelquefois de l'émission- d'une quantité considérable d'urine pâle et limpide. J'ajouterai que ces douleurs peuvent s'accompagner d'une augmentation de volume du rein qui reprend ses dimensions après l'accès, ( les états douloureux ont été diversement interprétés. Considérés autrefois comme la conséquence d'un état congestif, on les regarde aujourd'hui comme des phénomènes d'hydronéphrose intermittente par coudure de l'uretère, due à la luxation du rein ('). Les deux opinions me paraissent devoir être conservées. J'ai même insisté sur l'importance de la coudure veineuse dans ce cas, et peut-être la torsion du pédicule pourrait-elle se rapprocher de celle des kystes de l'ovaire car elle provoque les mêmes accidents. Quand l'augmentation de volume de la glande et sa diminution sont en rapport avec l'émission des urines, pendant et après la crise, on peut mettre ces différences sur le compte d'une rétention temporaire du liquide dans le rein; mais quand cette corrélation fait défaut, nous sommes obligés d'admettre une congestion rénale avec accidents névralgiques, le tout suivi de cette polyurie abondante qui suit toutes les crises névropathiques. Le fait de Nové-Josserand(2) en est une preuve : il s'agit d'un rein en ectopie congénitale ayant donné lieu pendant la vie à des crises douloureuses prises pour de l'hydronéphrose intermittente ; or, à l'autopsie, il n'y avait pas d'hydronéphrose. Ces accès se répètent plus ou moins souvent, tous les quinze jours, tous les mois, et ils peuvent par leur gravité constituer des indications opératoires.

En dehors des crises douloureuses et passagères qui provoquent des troubles gastriques réflexes, il existe souvent dans le rein mobile des accidents gastrointestinaux, qui sont dus à des lésions concomitantes. L'ancienne dyspepsie flalulente, la dilatation de l'estomac avec son cortège habituel, clapotement, lenteur des digestions, tympanisme, éructations, congestion de la face, l'atonie intestinale et la constipation qui en est la conséquence, accompagnent souvent le rein flottant. Certains auteurs, poussant peut-être un peu loin les théories mécaniques, ont voulu voir la cause de cette ectasie stomacale dans la compression du duodénum par le rein déplacé. Bien plus, on a trouvé un rapport entre l'appendicite et le rein mobile. Le mémoire d'Edebohls (3) me paraît contenir, à cet égard, une erreur clinique qui consiste à prendre les douleurs du rein mobile pour des accidents d'appendicite et à appliquer une thérapeutique peu recommandable, qui guérirait l'appendicite chronique par la néphropexie. Je crois que s'il évalue à 60 pour 100 le nombre des malades chez lesquels le rein mobile est associé à une appendicite, c'est parce que l'ectasie caecale et par suite même une appendicite chronique peuvent être, comme la néphroptose, le résultat d'une véritable insuffisance physiologique des tissus. On a constaté les mêmes accidents quand le rein gauche se déplace ; il est donc certain que ce n'est pas là une cause univoque : nous en verrons d'ailleurs plus loin la pathogénie. En tous cas cet accident est fréquent, et les médecins de Carlsbad avaient déjà remarqué que nombre de malades, qui leur étaient adressés comme dyspeptiques, avaient des reins mobiles. J'ai insisté dans plusieurs publications sur les diverses altérations organiques qui accompagnent le rein mobile. Tout d'abord,

(') Voy. Vigneron, Ann. des org. gén.-urin., janvier 1892. Congrès français de chirurgie,

(2) Nové-Josserand, Lyon mcd., 28 février 1892, et Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1892. p. 551.

(5) Edebohls, Centralblatl fur Gyneek., 1898, n> M).

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le rein gauche suit souvent le rein droit dans son déplacement, mais il est moins prolabé. La dilatation de l'estomac, l'ectasie caecale et colique, l'entérite muco-membraneuse, la constipation sont l'apanage de l'entéroptose; le foie est abaissé et souvent mobile et je ne crois pas à une relation quelconque de cause à effet entre ces états. La preuve nous en est fournie par d'autres accidents éloignés tout aussi fréquents, tels que les hernies ou pointes de hernie, la flaccidité du ventre, sa forme trilobée, que Malgaigne décrivait déjà; aucune de ces altérations organiques n'est sous la dépendance du rein mobile. Bien plus, les déviations de l'appareil génital chez la femme, flexions ou versions portant sur le corps utérin, souvent prolapsus utérin avec ou sans cystocèle, sont si fréquentes que Thiriar voyait encore là une relation entre ces deux états, le rein déplacé provoquant une congestion utérine chez la femme ou un varicocèle chez l'homme ('). C'est là une erreur d'interprétation dont j'ai faitjustice : déviations et néphroptose constituent des éléments d'un même état général, caractérisé par une insuffisance des moyens de fixité du rein et de l'utérus. Le varicocèle, alors si fréquent chez l'homme, n'est qu'une expression de plus du mauvais état de la trame organique. Les varices des membres inférieurs et du rectum, qui coïncident fréquemment avec le rein mobile, en sont une nouvelle preuve. Il n'est pas jusqu'au système musculaire qui ne soit insuffisant et qui, chez les jeunes gens, provoque une scoliose ou un pied plat d'origine musculaire. On comprend à quelles erreurs on serait exposé, si on ne tenait compte que de chacune de ces altérations organiques, et cette erreur est malheureusement fréquente. Les médecins voient la dilatation de l'estomac et l'entérite glaireuse: les gynécologues portent toute leur attention sur la déviation de l'utérus ou sur son prolapsus, et le chirurgien est consulté pour une tumeur abdominale, pour un varicocèle ou une scoliose. Dans un nombre de cas plus restreint, on peut constater toute la série des troubles fonctionnels qui caractérisent le nervosisme ou la neurasthénie . L'abolition du réflexe pharyngien et la diminution du champ visuel sont fréquents; des plaques d'anesthésie, des névralgies ovariennes, des bizarreries de caractère et jusqu'aux attaques hystériformes typiques, peuvent être observées, ainsi que j'en ai signalé des exemples.

Formes. — La prédominance de chacun de ces signes fonctionnels peut faire décrire trois formes cliniques du rein mobile (2) :

I. Le rein mobile simple, douloureux, est une véritable luxation du rein, une hernie de force. Le rein est déplacé, tout le reste de l'organisme est intact. Le plus souvent, c'est à la suite d'un traumatisme ou d'un effort que la lésion s'est produite et elle revêt la forme douloureuse;

II. Le rein mobile avec hydronéphrose intermittente ou crises aiguës congestives ;

III. Le rein mobile symptomatique d'une maladie générale caractérisée par une insuffisance des tissus avec la débilité souvent extrême qui en est la cause.

Symptômes physiques. — En présence d'un malade qui accuse des douleurs lombaires ou des troubles dyspeptiques, il faut faire l'exploration rénale et rechercher : 1° si le rein est à sa place; 2° s'il est mobile. Pour cette explora-

(') Thiriar, Cong. de gynécol. de Bruxelles, 1892. (-) Tuffier, Sem. méd., 16 sept. 1891.

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tion, je préfère aux" méthodes de Glénard(') ou d'Israël (2), la palpation bimanuelle dans le décubitus dorsal aidée de la recherche du ballottement.

Dans l'intervalle d'une crise, l'examen est facile. L'inspection de la région lombaire, le malade étant debout ou assis, permet quelquefois de constater un méplat ou même une dépression, un amincissement de la région costo-iliaque, la forme du ventre aplati d'avant en arrière ou le thorax très long simulant la forme du corset. La percussion dénote une sonorité plus étendue de la région, surtout à gauche. L'examen de l'abdomen, dans les cas où le sujet est maigre et le déplacement considérable, permet quelquefois de constater la présence d'une tuméfaction.

Le palper bimanuel pratiqué dans le décubitus dorsal à plat sur le lit (voy. Exploration du rein, p. 146.) révèle au-dessous du rebord costal, ou même dans l'échancrure iléo-costale ou la fosse iliaque, une tumeur arrondie, lisse, oblongue à grand axe vertical ou oblique en bas et en dedans, échancrée légèrement et sans bords abrupts en son milieu, où l'on peut sentir battre une artère. Suivant l'étendue du déplacement, la tumeur peut être circonscrite en entier, ou •elle est seulement appréciable par son extrémité inférieure; elle paraît un peu plus grosse qu'un rein normal. Elle est quelquefois indolente ; plus souvent sa compression détermine une douleur soit locale, soit irradiée vers le pli inguinal ou même vers le méat. Elle est mobile spontanément et avec les mouvements respiratoires. Elle est mobilisable dans une étendue variable, en général des fausses côtes à l'ombilic, mais on peut exceptionnellement la voir passer d'un côté à l'autre de la ligne médiane et se laisser déplacer du pli de l'aine jusqu'au thorax. Le caractère principal de cette tuméfaction est d'être réductible dans la fosse lombaire; elle fuit entre les deux mains ouvertes en haut et disparaît complètement. Souvent alors il faut : ou mettre le malade dans la station verticale ou le secouer vigoureusement ou même lui faire prendre des positions bizarres qu'il vous indique généralement lui-même pour faire apparaître de nouveau la tumeur. Le volume de la tuméfaction est quelquefois constant, mais il peut varier; au moment des crises douloureuses ou à l'époque de la menstruation, l'organe' peut doubler de volume. Dans certains cas légers, ce n'est que par le palper sous-costal avec l'aide du ballottement qu'on sent l'extrémité inférieure seule de l'organe. La percussion fait entendre une sonorité intestinale très nette à la face antérieure de la tumeur. Cette sonorité disparaît par la réplétion du gros intestin suivant la méthode de Minkowsky et Naunyn (voy. Exploration rénale, p. 147), mais souvent cette réplétion réduit le rein dans sa loge. Il faut bien savoir que les douleurs et les symptômes fonctionnels ne sont nullement en rapport avec l'étendue du déplacement rénal.

Diagnostic. — 1" La lésion à froid peut être prise pour une tumeur du foie, de la l'aie, du mésentère et de l'épiploon. Je ne puis revenir ici sur le diagnostic différentiel de ces diverses tumeurs que j'ai étudiées (voy. Exploration rénale, p. 147, et Tumeurs du rein, p. 557). La clinique enseigne que ce sont généralement des vésicules biliaires distendues (7 sur 15, Lawson Tait) (3), des kystes ovariens avec longs pédicules et enfin des tumeurs du pancréas qui ont donné lieu à des erreurs de diagnostic. La vésicule biliaire distendue forme bien une

(l) Glénard, loc. rit.

(3; Israël, Ueber Palpation gesunder und kranker Nieren. Berl. klin.Woch., 1889, p. 125 et 156. ("'JjLAWSON Tait, Brit. med. Journal, 1889, t. II.

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tumeur arrondie, descendant vers l'ombilic, elle peut être recouverte à sa partie inférieure par l'intestin sonore, mais elle est plus franchement ronde, irréductible, peu mobile et surtout il n'existe aucune zone de sonorité entre elle et la matité hépatique. Ce caractère distingue le rein flottant des tumeurs du foie, à moins qu'il ne s'agisse de ces cas tout à fait exceptionnels de kystes pédiculés de sa face inférieure, ou de lobe flottant coïncidant avec un rein mobile (Pichevin Langenbuch (-). Du côté gauche, la néphroptose est rare. Les tumeurs de la rate sont mates, accolées à la paroi thoraco-abdominale ; leur bord inférieur est tranchant ; elles présentent une échancrure à angles vifs.

Les tumeurs du mésentère sont médianes, mobiles, sonores à leur face antérieure, mais elles ne sont pas franchement réductibles (Guyon, Le Dentu), avec cet échappement subit, qui annonce la fuite dans la loge lombaire. Elles sont fixées en haut. C'est encore cette réduclibilité lombaire parfaite qui manque dans les cas de kystes ovariens à longs pédicules, kystes dermoïdes, peu volumineux, mobiles au milieu des anses intestinales sonores, et pouvant se loger en partie sous les côtes ; on sent alors que la tumeur est reliée à la partie inférieure de l'abdomen.

Les tumeurs du pancréas, nous dit Bœckel (r'), sont médianes et mobiles; on détermine par la percussion au-devant d'elles un son hydro-aérique (Le Dentu). Toutefois c'est toujours là un diagnostic difficile : une ponction exploratrice pourra être indiquée. Dans les cas où le diagnostic n'est pas net, on emploiera la méthode de Minkowsky et Naunyn qui, par la distension gazeuse de l'estomac et la réplétion du côlon par de l'eau, permettra de faire un diagnostic anatomique plus précis.

2° Pendant une crise d'étranglement, de torsion ou d'hydronéphrose, l'examen est des plus difficiles. Le malade est contracturé, il immobilise son flanc et l'échancrure iléo-costale est souvent encore diminuée par l'inclinaison du thorax de ce côté. J'ai trouvé, dans trois de ces examens, la tumeur arrondie, volumineuse, douloureuse, irréductible; mais je ne l'ai jamais trouvée absolument immobile. Lorsque, pendant cet examen, on arrive à réduire la tumeur, la crise disparaît subitement. Le diagnostic peut flotter ici entre une colique néphrétique, une colique hépatique, une névralgie lombaire, une appendicite, voire même une obstruction intestinale et une péritonite quand les vomissements sont répétés et l'abdomen un peu distendu. J'ai insisté ailleurs sur ces divers états douloureux. Ce sont les antécédents, la présence d'une tumeur dans le flanc droit, sa disparition brusque après la crise, la diurèse abondante consécutive qui formeront la base du diagnostic (voy. Hydronéphrose intermittente).

5° Le rein flottant étant reconnu, il est nécessaire de rechercher avec le plus grand soin si le parencliyme est sain ou altéré. Pour cela le volume et la forme de l'organe, les antécédents du malade et l'examen répété de l'urine permettront de savoir s'il n'y a pas de ce côté une tumeur ou une pyélo-néphrite. J'insiste sur ce point, parce que si une tumeur peut se développer dans un rein primitivement mobile, nous savons que l'augmentation de volume du rein s'accompagne très souvent de néphroptose, et les observations intitulées : rein mobile cancéreux ou kystique ne sont souvent que des tumeurs d'un rein normal

(') Pichevin, Progrès méd., 1888, t. VIII, p. 253.

{-) Langenbuch, Centr. fur Chir., 1890.

(3) Boeckel, Kystes du pancréas. Paris, 1891.

DU HEIN MOBILE

devenu mobile. Si cette cause d'erreur a été évitée, il ne reste plus qu'à rechercher si le rein mobile est simple on compliqué. Dans le premier cas, un traumatisme antécédent, l'intégrité parfaite de la sangle abdominale et des viscères voisins lèveront les doutes. Au contraire, les signes d'entéroptose, la bilatéralité du déplacement et les prolapsus viscéraux multiples dont nous avons parlé, démontreront la nature de l'affection Dans tous les cas, il faudra, par un examen détaillé, établir le bilan exact des accidents imputables à chacun des organes déplacés, pour éviter de mettre sur le compte de la mobilité rénale des accidents uniquement imputables à l'appareil digestif.

Marche. — Pronostic — Complications. — L'évolution de ce déplacement est variable suivant qu'il est simple ou compliqué. Dans le premier cas, le prolapsus du rein peut rester limité; il a quelquefois une tendance à augmenter, mais le rein seul est en cause. Dans certains cas rares, l'affection guérit par un processus naturel, à la suite d'une grossesse, d'une péritonite, d'une périnéphrite, à la suite d'une reprise d'embonpoint; le rein déplacé se fixe en un point de l'abdomen ou môme dans sa loge et y reste. Au contraire, s'il s'agit d'une néphro-entéroptose au début, on constate bientôt la descente de l'autre glande, des signes de dyspepsie, la dilatation de l'estomac, une chute du rectum, un abaissement de l'utérus. Chacun de ces déplacements précède, accompagne ou suit la descente du rein ; cet état complexe devient alors grave par les troubles de la santé générale, la perte des forces, Yimpolence fonctionnelle qui l'accompagnent, et sans comporter un pronostic fatal, il constitue une maladie qui nécessite une thérapeutique, heureusement efficace. En dehors de ces faits, le déplacement en lui-même peut provoquer dans l'organe une altération et une destruction du tissu par hydronéphrose intermittente. Quand l'affection s'aggrave, les crises douloureuses se répètent plus souvent, elles sont plus intenses et plus persistantes, elles s'accompagnent d'anurie, exceptionnellement d'une légère hématurie. Le rein devient de plus en plus volumineux pendant les crises douloureuses et témoigne ainsi de ses altérations progressivement croissantes. Mais cette évolution est lente ; c'est après des années qu'elle devient appréciable. Souvent même la glande ne reprend plus ses dimensions dans l'intervalle des accès, et il reste une tumeur volumineuse, indice d'une hydronéplirose devenue permanente. Cette dernière complication n'est pas fatale, et j'ai vu des malades qui présentaient depuis dix ans des crises douloureuses aiguës survenant à des intervalles irréguliers de quelques mois, et dont le rein reprenait son volume entre les accès. L'accident le plus grave est en somme Y infection, assez fréquente, de ces hydronéphroses qui deviennent alors des pyonéphroses avec le pronostic grave qu'elles comportent. Quant à Vocclusion intestinale par compression d'une anse de l'intestin, l'œdème des jambes dû à l'oblitération de la veine cave, le varicocèle symplomatique et les accidents à' urémie par coudure des deux uretères, ce sont des complications qui sont heureusement exceptionnelles.

Traitement. — En somme, le rein mobile ne compromet que bien rarement la vie, mais il peut, par la continuité des accidents qu'il détermine, devenir une cause perpétuelle de souffrances et de déchéance organique qui conduisent les malades à réclamer une intervention radicale. Je considère celte intervention comme rarement indiquée.

Le chirurgien est appelé à intervenir contre le rein mobile dans deux circon-

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stances : le malade présente des accidents aigus (hydronéphrose intermittente, étranglement, congestion), ou bien des accidents moins bruyants, remontant à un certain temps déjà, plus ou moins long, qui sont, en un mot, chroniques, habituels.

1° En présence d'accidents aigus, le devoir du chirurgien est de s'abstenir de toute intervention sanglante. Sa conduite doit se borner à calmer la douleur, à réduire l'organe et à maintenir cette réduction. Les bains, les fomentations chaudes, le décubitus horizontal, la morphine à petites doses rempliront le plus souvent la première indication : calmer la douleur.

2° La réduction s'effectue soit par la position horizontale avec le siège élevé, soit par la pression de la main. Elle est quelquefois assez difficile et souvent le malade indique lui-même le mode de réduction, et il l'exécute par une série de manœuvres dont la plus fréquente est la flexion forcée du thorax. Chez certains malades, cette réduction s'accompagne d'une détente immédiate, absolument comme après la réduction d'une hernie. Ce résultat est obtenu par le maintien du sujet dans le décubitus horizontal, le siège élevé, et le soulagement consécutif indique bien la part du déplacement rénal dans l'ensemble des phénomènes observés. En tous cas la réduction est une manœuvre indispensable comme épreuve thérapeutique dans le rein mobile. Cette réduction ne peut être effectuée lorsque le rein est anormalement fixé en un point de l'abdomen.

3° Maintenir la réduction. ■ — Pour cela nous avons à notre disposition un moyen qui réussit dans la très grande majorité des cas. W. Stuart('), en effet, a publié M observations qui plaident en faveur du bandage. Le plus simple

appareil consiste en un ressort muni d'une pelote et soutenu par une ceinture élastique (fig. 112). Cet appareil m'a rendu les plus grands services. Il est basé sur le même principe que le bandage ombilical de Dolbeau. On pourra également employer les ceintures munies de pelotes à air. Quel que soit l'appareil,

Fig. 112. - Bandage pour rein mobile. la Pelote tloit ôtre large> elle tloit S'aP"

pliquer en avant de l'échancrure costoiliaque, le ressort doit présenter une élasticité bien calculée sur la résistance à vaincre et sur l'épaisseur de la paroi abdominale; et c'est là une difficulté sérieuse, car si son élasticité est trop faible, il ne maintient plus la glande, si elle est trop forte, il n'est plus toléré. La courbure, l'inclinaison, la forme de la pelote doivent être également variées suivant les sujets. L'appareil est placé pendant que le malade est dans le décubitus dorsal, le rein étant préalablement réduit. Enfin on doit examiner si, sous l'influence des mouvements ou des efforts, l'organe passe au-dessous du bandage. Tout ce qu'on peut demander à de tels appareils c'est de maintenir le rein, la réduction complète n'étant pas possible. Les malades en retirent souvent un bénéfice notable et quelquefois les accidents disparaissenl complètement. Mais il ne faut guère espérer une guérison permettant à un moment donné de se passer de moyens de contention. Depuis dix ans j'ai vu un très grand nombre de reins mobiles et j'en ai opéré de moins en moins, les appareils de contention abdominale

(') W. Stuart, Wuj. Med. Rev., 1895, 47, p. 101 .

DU REIN MOBILE

m'ayant donné des résultats parfaits, surtout en y joignant le traitement habituel de l'ectasie gastro-intestinale.

2° En présence d'accidents chroniques, de douleurs, d'amaigrissement progressif, restés rebelles aux moyens non sanglants que je viens d'énumérer, le chirurgien se verra souvent dans l'obligation de recourir à l'opération : la néphrorraphie ou fixation opératoire du rein, dont la technique sera exposée plus loin, consiste essentiellement à provoquer des adhérences entre la glande et la paroi lombaire et, en somme, à maintenir la réduction. Elle doit être faite à froid, dans l'intervalle des crises (p. 408).

Les résultats opératoires qu'elle a donnés sont les suivants :

Nombre d'opérés 175

Guérisons opératoires 168

Morts 8, soil 4,54 pour 100.

Résultat inconnu 1

(dans ma statistique personnelle qui porte sur 72 opérés ('), dont 55 pour rein mobile simple et 17 pour rein mobile compliqué d'hydronéphrose, j'ai eu un mort par tétanos au trentième jour et un par broncho-pneumonie grippale); c'est donc là une intervention essentiellement bénigne et qui soutient la comparaison à cet égard avec la cure radicale des hernies. C'est une opération facile, dont j'ai à envisager ici les résultats fonctionnels immédiats et éloignés.

Ses résultats immédiats sont satisfaisants (échecs l sur 20). J'ai publié (2) les résultats éloignés, vraiment thérapeutiques, de 10 observations, et, à cet égard, j'ai relevé l'état des malades avant et après l'opération au triple point de vue : douleurs, troubles dyspeptiques, neurasthénie. Les douleurs ont disparu chez 7 malades, les troubles dyspeptiques et la neurasthénie dans la moitié des cas. La lixalion sous-costale était toujours parfaite (r'). Il suffisait de mettre les malades dans la position genu-peclorale, pour s'en assurer. C'est donc là une opération efficace et qui mérite d'être conservée, si l'on en juge par la statistique suivante :

Guérison absolue 86 soit 55 pour 100.

Amélioration persistante 25

Résultats satisfaisants Il

Amélioration temporaire 8

Insuccès (*) 20

La néphrectomie, pratiquée par la région lombaire ou par la voie abdominale, a donné 27 pour 100 de mortalité; c'est donc là une intervention meurtrière et qui n'est pas justifiée. D'ailleurs le nombre de ces opérations a notablement diminué, et c'est bien plus vers ses indications que vers le choix du procédé lombaire ou abdominal que doivent tendre les recherches.

Indications et contre-indications. — En présence d'un rein mobile, la thérapeutique varie suivant qu'il s'agit de la variété simple ou compliquée.

Rein mobile compliqué. — Toute opération est contre-indiquée à moins que le déplacement du rein ne soit la seule cause des accidents, ce que la symptomatologie permet d'établir. La paroi abdominale s'effondre, il faut venir à son

(*) Tuffier, Congrès de Moscou, 1897.

(2) Tuffier, Congrès de chirurgie, 1891, p. 377.

(5) Voy. RiDEL,SeH. klin. Woch., 1895, p. 686.— Rillmann, Deutsche Ze.it. f. Chic, 1892, t. XXXIV, p. 627. — Malecot, Congrès de cbir., 1893. A. G. U., 1893, p. 586 — Jeannel, Congrès méd., 1895, t. II, p. 515. — Roscn, Boston med. and surg. Journal, 26 mai 1892.

(4) Delagenière. Thèse de Paris, 1892.

traité de chirurgie, 2e édit. — VIL 25

ANOMALIES DES REINS

secours : souvent le maintien et le relèvement des viscères, en plaçant les deux mains sous le ventre de la malade, la soulagent immédiatement 'et dictent la thérapeutique à suivre. C'est à une ceinture avec pelote rénale qu'il faut recourir. Si, malgré ces appareils, les accidents persistent, si le rein ne peut être maintenu, la néphrorraphie est indiquée comme adjuvant, mais le port de la ceinture reste nécessaire. Si le rein mobile est bilatéral, c'est encore à la prothèse qu'il faut avoir recours sous forme d'une ceinture ou d'une double pelote rénale. Mais ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que ces malades présentent des signes de neurasthénie et des symptômes d'ectasie gastrique nécessitant un traitement spécial.

Rein mobile simple. — Le port d'un bandage approprié avec pelote rénale devra être tenté tout d'abord. S'il est insuffisant ou mal toléré, le chirurgien doit s'enquérir minutieusement des causes de l'échec, et si les accidents sont bien sous la dépendance du seul déplacement rénal, il peut proposer la néphrorraphie qui répond seule à l'indication, fixation du rein. Cette opération peut être indiquée plus tôt quand les signes d'hydronéphrose intermittente apparaissent. La bilatéralité des lésions n'est plus alors une contre-indication et j'ai opéré avec succès une malade atteinte de double néphroptose, il y a 7 ans. Tansini, de Païenne, et nombre d'autres auteurs ont publié ultérieurement des faits semblables ('). Les indications de la néphrectomie seraient les échecs successifs de la fixation par l'opération et la persistance des accidents. Avant de tenter cette ablation, il faudrait essayer de nouveau le traitement médical et le port de nouveaux bandages. Ce n'est que dans les cas d'altération notable du rein par une pyonéphrose- qu'elle peut être primitivement tentée. Dans les cas d'hydronéphrose même accentuée, on doit toujours commencer par la fixation de l'organe. Enfin, si au cours de l'intervention on constate une coudure urétérale réductible, son redressement par fixation du rein est indiqué; en cas d'irréductibilité, sa résection avec transplantation de l'uretère ou l'anastomose urétéro-urétérale doivent être tentées avant toute ablation de l'organe (voy. p. 462 où ces différentes opérations sont décrites).