RUPTURES SOUS-CUTANÉES
Elles succèdent à des contusions analogues à celles qui amènent les ruptures du rein. Ce sont des traumatismes violents, portant sur l'abdomen ou sur la région lombaire et s'accompagnant de déchirures viscérales multiples. Peut-être l'uretère vient-il s'écraser sur l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire, saillante au point où il se continue avec le bassinet! M. Le Dentu
TRAUMATISMES DE L'URETÈRE.
croit qu'il s'agit plutôt d'un véritable arrachement. Quel que soit le mécanisme invoqué, dans les observations de Poland ('), Stanley (2), Hilton (3), où bon fit l'examen nécroscopique, la rupture siégeait à la jonction de ce canal et du bassinet. Haviland(4) et Soller (:;) trouvèrent, plusieurs années après l'accident, le premier une oblitération, le deuxième une cicatrice de l'uretère lésé. Bardenbeuer (G), Barker C), Godlee (8), etc., ont publié des faits d'épanchement urineux collecté d'origine traumatique, qui ont été diversement interprétés : M. Le Dentu, nous-mèmeP), puis M. Monod les avons rangés dans les traumatismes de l'uretère; Arnould les place à tort dans la catégorie des hydronépbroses traumaiiques.
Les symptômes sont très peu marqués au début : une vive douleur lombaire, exceptionnellement une hématurie légère, ou une oligurie, pourront faire soupçonner la lésion. Le symptôme constant, c'est l'apparition, quelques jours après l'accident, d'une tuméfaction lombaire douloureuse, progressivement croissante, suivie quelquefois d'accidents infectieux graves. Cette tuméfaction apparaît 7 jours (Allingham), 2 semaines (Chaput), 5 semaines (Goodlee, Page, Barker, Hicks), 59 jours (Grooft), 7 semaines (Stanley), plusieurs semaines après l'accident. Elle est due à la formation d'un kyste urinaire comme dans les observations rapportées par Stanley, Poland, Hilton, pour ne citer que les faits où l'examen nécroscopique des lésions est venu confirmer le diagnostic, ou à une infiltration urineuse (Barker) si l'urine est aseptique. Zeller(10) cite un fait intéressant d'hydronéphrose traumatique. L'extirpation de la tumeur pratiquée 5 mois après l'accident, par voie lombaire, fut pénible à cause des adhérences. L'examen de la poche montra 500 centimètres cubes d'un liquide jaune clair contenant quelques caillots gris. Cette poche était constituée par la capsule cellulo-adipeuse du rein et aux deux extrémités se trouvaient les deux fragments de la glande rénale séparés l'un de l'autre complètement. Si le foyer est infecté, un phlegmon uro-purulent en est la conséquence. Dans le cas de Chaput ("), la lésion concomitante de l'intestin explique les phénomènes d'infection qui nécessitèrent la néphrectomie. Mais ces ruptures simples peuvent guérir et l'uretère se cicatriser (Soller, Beclus). Il reste alors souvent une sténose urétérale capable de provoquer une hydronéphrose vraie.
2° PLAIES
Les plaies de l'uretère sont accidentelles ou chirurgicales.
Les premières sont exceptionnelles; elles sont consécutives à un coup de
(') Poland, Guys ftosp. Rep., 1868; p. 36.
(2) Stanley, Med. chir. Transact., 1843, p. 1.
(3) Hilton, Guy' s Hosp. Rep., 1868, p. 93. — Voy., plus récemment, Nic.olicii, Rupture de l'uretère par contusion de la région rénale. (Annales des maladies des organes génitaux-urinaires,- 1898, p. 1232).
(*) Haviland, Pathol. Soc. of London, 1859. p. 207.
(3) Soller, Lyon méd., 1880, t. XXXV, p. 335.
(°) Bardenheoer, Drainirung der Peritonealhôhle, 1881, p. 1733.
(7) Barker, Lancet, 1885, t. I.
(8, Godlee, Clinical Soc. of London, 1887, t. XX, p. 109.
(9) Tuffier, Arch. gén. de méd., 1889, p. 617. (Ul) Zeller, Dcut. Zeitschr. f. Chir., 1898, vol. XLIX. (") Chaput, Soc. de Chir., 15 mars 1889.
URETÈRE.
couteau (Le Fort('), Démons) (-), de stylet (Nepveu) (r'). Quant aux plaies par armes à feu, les seuls exemples que nous connaissons sont ceux de l'archevêque de Paris, blessé aux journées de juin 1848 ('•) et un autre rapporté par Rayer (:;).
Plaies chirurgicales. — Depuis l'avènement de la chirurgie du petit bassin, ces blessures sont fréquentes. L'ablation de poches pelviennes suppurées, l'extirpation de kystes de l'ovaire, de fibromes, l'hystérectomie vaginale, fournissent un contingent respectable de ruptures et de sections de ce conduit. J'ai pu en réunir 40 cas.
1° Les ruptures chirurgicales ne méritent guère de nous arrêter : elles ne sont intéressantes que par les fistules qu'elles laissent à leur suite. Nous n'étudierons que leur 'pathogénie. .
Ces ruptures peuvent survenir par deux processus différents : 1° dans le cours d'une ovariotomie ou pendant l'extirpation d'une tumeur du petit bassin, l'uretère pris au milieu des adhérences est déchiré par le chirurgien; 2° ou bien la perforation est secondaire; c'est ainsi que pendant l'accouchement la compression trop prolongée du conduit entre la ceinture pelvienne et la tête fœtale peut amener le sphacèle de la vessie ou de l'uretère, créant une fistule urétéro-vaginale ou urétéro-utérine; c'est par le même mécanisme que l'uretère peut être pris dans les mors de la pince appliquée sur le ligament large pendant l'hystérectomie vaginale.
M. Pozzi(6) admet trois variétés de déchirures :
a. Simple déchirure latérale sans solution totale de continuité;
b. Déchirure complète, mais sans déplacement des extrémités sectionnées;
c. Rupture complète avec arrachement d'une des extrémités.
2° Les plaies chirurgicales par section de l'uretère sont ou accidentelles ou faites dans un but thérapeutique. Les premières peuvent se produire au premier temps de l'hystérectomie vaginale ; mais cet accident survient bien plus souvent au cours de l'extirpation, par voie abdominale, d'un fibrome utérin ou d'un kyste de l'ovaire plus ou moins adhérent. Le danger couru par l'uretère est surtout très grand quand la tumeur ovarienne (kyste) ou utérine (fibrome, cancer) s'est développée entre les deux feuillets du ligament large. L'uretère refoulé ou, au contraire, englobé par la tumeur n'échappe alors que par hasard au bistouri du chirurgien incapable d'en connaître la situation : c'est, le plus souvent, en liant l'artère utérine, ou l'une de ses branches, ou encore le faisceau veineux péri-urétéral, que l'opérateur sectionne, malgré la plus grande attention, le conduit qu'il voudrait éviter. C'est ce qui a fait conseiller, dans ces cas, le cathétérisme préventif du conduit.
Les plaies chirurgicales pratiquées dans un but thérapeutique sont des fistulisations destinées à faire connaître l'état du rein du côté opposé (Agnew) (7), ou à établir une fistule définitive pour permettre l'excrétion d'une urine retenue dans le rein par la compression pelvienne d'un uretère (Le Dentu) (8).
(') Le Fort, Acad. de méd., 1880.
(2) Démons, in Thèse de Biar. Bordeaux, 1884.
(3) Nepveu, Arch. gén. de méd., 1887, t. II, p. 270.
(4) Gaz. des hôp., 1848.
(5) Rayer, loe. cit.
(°) Pozzi, Annales génito-urin., 1891, p. 559.
(') Agnew, Philadeiphia med. Times, février 1881.
(8) Le Dentu, Revue de chirurgie, 1889, p. 952.
TRAUMATISMES DE L'URETÈRE. 417
Anatomie pathologique. — Les plaies de l'uretère peuvent être transversales, perpendiculaires à Taxe du canal, ou longitudinales, parallèles à cet axe. — Les plaies transversales sont partielles ou totales. Dans le premier cas, une partie de la circonférence du canal est sectionnée, mais il reste un pont entre les deux orifices ; dans le second, les deux extrémités sont complètement séparées. Les plaies et les déchirures partielles que j'ai étudiées expérimentalement sont rares en clinique. Cependant Gallet et Lavisé, Hochsteller, Zweifel, Schatz, Tuffier, Reclus en ont signalé des exemples. Le fait clinique le plus remarquable de leur histoire, c'est leur guérison spontanée. Ce fait toutefois n'a pas lieu de nous étonner particulièrement : le bout inférieur de l'uretère étant perméable, burine s'écoule facilement et la guérison se fait aisément ainsi que nous le montrent les belles recherches de Cornil et Carnot. Dans les plaies totales sectionnant complètement le canal, il en est autrement. Expérimentalement, j'ai vu un écartement des deux bouts dont l'intervalle variait de quelques millimètres à 2 ou o centimètres; en môme temps la muqueuse faisait hernie à travers l'incision, comme dans les plaies de l'intestin.
Le mode de réparation varie donc suivant que la plaie est transversale ou longitudinale. Dans le premier cas, l'urine s'écoulant par le bout supérieur forme un kyste, le bout inférieur s'atrophie. Il n'y a aucune tendance à l'affrontement des deux surfaces sectionnées ; j'ai montré, au contraire, avec quelle difficulté considérable dans ces cas se faisait la réparation, même après suture des deux surfaces sectionnées. — Les plaies longitudinales, par contre, ne s'accompagnent que d'un léger écartement des deux lèvres de la plaie et se cicatrisent beaucoup plus facilement. Dans les deux cas, la gravité ultérieure des accidents tient à ce que, au niveau de la plaie, l'uretère sectionné se rétrécit et nous savons que toute sténose de l'uretère conduit fatalement à la destruction physiologique du rein.
Symptômes et diagnostic. — Les traumatismes de l'uretère peuvent passer inaperçus lorsque l'infiltration d'urine est peu étendue et s'enkyste. Dans les plaies accidentelles, la direction suivie par l'instrument vulnérant, et surtout l'écoulement d'urine à travers la plaie, permettront de porter un diagnostic. Quant aux plaies chirurgicales, elles siègent presque toujours dans la partie pelvienne de l'uretère et donnent lieu, au bout de quelques jours, à une fistule dont il est impossible de méconnaître la cause, mais dont il est quelquefois délicat de préciser le siège à droite ou à gauche. Ces plaies se différencient de celles de la glande rénale par l'écoulement de l'urine qui est constant et l'absence d'hématome. Un seul accident pourrait prêter à l'erreur : c'est une blessure du canal rachidien, comme cela eut lieu dans le cas de Holmes ('); mais, indépendamment de la rareté d'une telle lésion, l'analyse du liquide lèverait tous les doutes.
Traitement. — La thérapeutique des plaies chirurgicales variera suivant l'importance de la lésion, suivant son siège, suivant la cause et les complications. Si l'uretère est déchiré latéralement, on pourra tenter la suture qui, d'après nos expériences, est facile et susceptible d'amener une guérison complète. Dans les autres cas, une sonde à demeure introduite dans les deux bouts du canal et sortant par l'orifice vésical et la suture de la plaie par le procédé
(') Holmes, Med. chir. Transact., t. XLV, p. 155
TRAITÉ DE CHIRURGIE 2e édit. — VII.
[TlfFFIER. 1
URETÈRE.
que nous indiquerons sont la méthode de choix. Quant aux épanchements urineux consécutifs, s'ils sont aseptiques, ils peuvent guérir à la suite d'une simple ponction; si, au contraire, ils sont infectés, ils donnent lieu à une infiltration uro-purulente justiciable de l'incision précoce et large. En ce qui concerne les incisions chirurgicales de l'uretère, j'ai montré que leur direction doit être parallèle au conduit, la suture exacte dans cette direction étant susceptible d'amener une oblitération parfaite de la plaie sans rétrécissement appréciable.
Dans un cas, en effet, Schopf('), ayant pratiqué la suture immédiate des deux bouts de l'uretère, l'autopsie pratiquée 7 semaines après l'opération montra qu'il existait un rétrécissement de l'uretère, d'où la nécessité de pratiquer cette opération comme van Ilook le propose et comme Kelly l'a exécutée. (Anastomose termino-latérale. Voy. p. 460 et suiv.)
CALCULS DE L'URETÈRE
Adler, Berl. klin. Woch., 21 mars 1895. — Tuffier, Ann. des mal. des org. gén.-urin., sept. 1805. — Lloyd, Bril. medic. Journ., 24 oct. 1896. — Israël, Berl. klin. Woch.t 21 sept. 1897. — Tuffier, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1898, p. 992.
Les calculs formés dans le rein peuvent pénétrer et s'arrêter dans l'uretère. Nous avons donné à propos des calculs du rein une grande partie de l'histoire clinique de cette localisation heureusement peu fréquente. Nous renvoyons à cette étude le lecteur désireux de compléter le chapitre qui suit.
La migration des calculs dans l'uretère a été décrite ainsi que ses accidents ; je n'envisage donc ici que l'arrêt définitif d'une de ces concrétions dans le canal excréteur du rein. L'étude la plus intéressante qui ail été faite sur cette question est celle de Chopart(2); tous ses successeurs ont répété ce qu'il -a écrit. Depuis, cette affection a donné lieu à des tentatives chirurgicales citées et étudiées dans les travaux de divers auteurs : Morris ('), Bergmann, Israël, Godlee(4), Tuffier (3), Legueu, Kelly, Nitze, Casper, Le Dentu.
Étiologie. — Nous ne savons que peu de chose sur ce sujet. La cause de l'arrêt d'un calcul tient soit à son volume, soit à ses rugosités. Le corps étranger descend en général tout formé du rein. Le calibre du conduit n'est pas indifférent à cette localisation. De même que nous avons vu, dans le rein, des concrétions primitives et des concrétions secondaires, de même l'uretère peut être oblitéré par un calcul primitif, ou par un calcul secondaire. Dans le premier cas, le volume et la forme des graviers sont seuls la cause de l'arrêt; mais dans le second, l'état septique et les déformations du conduit entrent pour une large part : ses parois sont tomenteuses, inextensibles, il existe de nombreux
(') Schopf, Cenlralbl. f. Gynak., 1887, n° 50.
(2) Chopart, Traité des maladies des voies urinaires. Paris, 1791 et 1792, 3 volumes.
(3) Morris, Amer. Journal of med. se. 1884, t. XXXVIII, p. 458.
(4) Godlee, The Practitionner. London, 1887, t. XXXIX, p. 251 el 329. (s) Tuffier, Soc. de chir., 6 avril 1892.
CALCULS DE L'URETÈRE.
rétrécissements et de véritables poches situées en amont. Les dépôts mucopurulents, la stagnation des liquides qui ont lieu à ce niveau, expliquent la formation sur place de dépôts phosphatiques.
Anatomie pathologique. — Le siège d'élection des calculs est : 1° l'embouchure de l'uretère dans le bassinet; 2° la portion intra-vésicale de l'uretère; 3° le tiers moyen du conduit au niveau de l'inflexion sacrovertébrale. C'est dans le tiers moyen que j'ai trouvé le calcul figuré ci-contre (fig. 123), et dans l'embouchure vésicale celui qui est représenté plus bas (fig. 124).
Le calcul en lui-même diffère suivant qu'il est primitif ou secondaire. Primitif, il est arrondi, ou ovoïde, lisse, jaune rouge s'il est formé d'acide urique ; sa coupe est en tout semblable à celle d'un calcul rénal. Secondaire, il est blanc grisâtre, irrégulier, rugueux, couvert d'aspérités, léger et poreux ; son siège fig. 123. — Calcul n'a rien de fixe; il est commandé par celui des sténoses uré- primitif de l'ure-
tère. extrait p8r
térales. L'uretère, au niveau du calcul, présente les lésions de la néphroiithotol'inflammation chronique, épaississement ou dilatation, parois mie. (Tuffier.) tomenteuses, quelquefois exulcérées, ou même perforées. Quand le calcul siège dans la portion intra-vésicale de l'uretère, il donne lieu à cette variété rare mais indiscutable de calcul de la vessie, dite « calcul enkysté »
Fig. 121. - Calcul de l'uretère (grandeur nalu- Fig. 1-25. — Coupe du calcul précédent montrant
relie) extrait par urétérotomie transvésicale (Tuf- sa formation irrégulière; la robe en collerette
fier). Ce calcul était secondaire à une urétéro- fait défaut en bas, au niveau du talon, qui adhé-
pyélite et formé de phosphates séparés par des rail à la paroi urétérale; la plus grande partie
bandes d'urates comme le montre la figure 125. affecte la forme rayonnante.
(Aghisi, Czerny, Sânger). Au-dessous du calcul, le canal paraît rétréci; on trouve une sorte de collet, qu'il ne faut pas considérer comme une valvule normale de l'uretère, mais qui est due à son inflammation chronique. Au-dessus de la concrétion, tout l'appareil urinaire se dilate. Cette disposition facilite la manœuvre que j'ai conseillée pour l'extraction de ces calculs, car elle permet de les faire remonter de l'uretère dans le bassinet et dans le rein. Il parait certain que l'oblitération, d'abord incomplète, de l'uretère par un calcul doit provoquer une dilatation des voies supérieures de l'urine, dilatation aseptique si le calcul est primitif et la vessie stérile, dilatation au contraire septique, c'est-à-dire pyélo-néphrite avec dilatation, s'il existe une cystite. Ce n'est toutefois qu'une hypothèse, car il est bien difficile de démêler dans les observations comment
URETÈRE.
les lésions ont évolué. En tous cas, les faits de concrétions de l'uretère compliquées de pyonéphrose sont plus fréquents que ceux où il n'existe qu'une dilatation aseptique. Nous admettrons qu'un calcul descendu dans l'uretère peut augmenter de volume in situ; on ne peut d'ailleurs comprendre autrement l'existence de calculs volumineux, incapables de retourner dans le bassinet (fig. 124).
Ce calcul, représenté plus haut, que j'ai enlevé de l'embouchure de l'uretère immédiatement au-dessus de la vessie, avait le volume d'une grosse noix. Sa partie inférieure adhérait intimement à la muqueuse urétérale infectée, tomenteuse, et j'eus quelque peine à l'extraire. Sa composition uro-phosphalique indiquait son origine infectieuse et sa nature secondaire. Son architecture intérieure était tout à fait différente de celle des calculs uriques, il n'existait pas de stratifications régulières, mais bien plutôt de vrais dépôts madréporiques. Les symptômes qu'il provoquait remontaient à plusieurs années (fig. 125).
Symptômes. — Les accidents de la migration des calculs dans l'uretère sont les douleurs, la colique néphrétique ; les accidents dus à son arrêt, Vanurie calculeuse et Vhydronéphrose simple ou intermittente (Tuffier). Nous avons étudié ces différents états pathologiques dans leur modalité clinique et nous avons indiqué le traitement dont ils sont justiciables. On les retrouvera, sous une forme plus ou moins nette, dans le passé des malades atteints de concrétions urétérales (voy. p. 196 et suiv., Lithiase rénale).
Lorsque le corps étranger est fixé à demeure dans le canal excréteur du rein, il donne lieu à un ensemble de phénomènes souvent insidieux et assez mal déterminés, ce qui explique la fréquence des erreurs de diagnostic à leur sujet. Les phénomènes aigus, la colique néphrétique, indiquant la migration du gravier, tombent peu à peu ; ils peuvent même disparaître complètement bien que l'expulsion n'ait pas eu lieu : le calcul livre un passage à l'urine entre lui et la paroi du conduit.
La tuméfaction urétérale a été rarement constatée. C'est seulement dans les cas où le calcul siège à l'embouchure de l'uretère dans la vessie, que le toucher rectal ou vaginal permet de reconnaître cette tuméfaction, surtout si l'on y joint l'exploration métallique de la vessie, qui fait percevoir un son voilé donnant bien la sensation d'un corps dur recouvert d'une membrane molle, et dont les dimensions peuvent être ainsi soupçonnées. C'était le cas chez ce médecin dont le calcul est figuré plus haut. Dans le tiers moyen de l'uretère, le calcul n'a donné lieu à une tuméfaction que dans le cas de Kirkham (').
Le calcul urétéral peut au contraire trahir sa présence par ces deux symptômes à la fois : tumeur et douleur. La douleur siège sur le trajet de l'uretère, c'est-à-dire sensiblement sur une ligne qui monte verticalement par le milieu de l'arcade crurale. Cette douleur est fixe, constante dans son siège. Elle provoque par intervalles des poussées lancinantes sur le trajet urétéral et vers la vessie, véritables pseudo-coliques néphrétiques sans résultat. Ces crises douloureuses peuvent persister un temps variable, mais, après leur disparition, il reste au point initial la douleur caractéristique. M. Guyon a trouvé dans ces cas une sensibilité anormale à l'embouchure de l'uretère par le toucher rectal. Cet état douloureux s'accentue par la marche, les efforts et surtout par la
{') Kirkham, The Lancet, t. I, p. 525, 1889.
CALCULS DE L'URETÈRE.
flexion du tronc ; il est réveillé, et il acquiert alors une vive intensité, par la pression exercée en un point fixe suivant le mode de palpation de l'uretère que nous avons indiqué (Exploration urétérale, p. 412). Sur un de mes malades la cause des douleurs était due à une hydronéphrose intermittente accusée par l'augmentation de volume du rein pendant les crises : le calcul arrondi taisait soupape dans l'uretère. Mais le fait le plus remarquable et le plus constant c'est l'existence d'une douleur fixe continue et rebelle à toute thérapeutique. Elle persistait avec ces caractères depuis plusieurs années chez un de mes opérés.
Marche et terminaison. — Les calculs de l'uretère peuvent rester indéfiniment silencieux. Ils peuvent être expulsés spontanément après un état douloureux qui date depuis plusieurs mois. Plus souvent c'est à l'occasion d'une infection ascendante que les symptômes s'accentuent; on a alors le type clinique de la pyélo-néphrite calculeuse. Enfin la brusque apparition de l'anurie, dont ils sont une menace constante, constitue leur complication la plus grave. Cet accident est noté chez 50 pour 100 des opérés, et les observations prouvent bien que l'oblitération bilatérale des uretères peut se faire sourdement, insidieusement, sans que rien dans le passé du malade puisse en faire soupçonner l'origine. J'ai vu ainsi une femme qui ne présentait plus qu'un rein perméable sans que rien pût faire penser à une atrophie complète de son congénère (voy. Anurie calculeuse, p. 214).
Diagnostic. — Il doit être envisagé pendant les accidents de migration et d'obstruction, c'est-à-dire pendant la colique néphrétique et pendant F anurie calculeuse. Mais la gravité de ces deux complications m'a engagé à les étudier précédemment (voy. p. 212-214). Je n'envisage donc ici que le diagnostic du calcul urétéral en dehors de tout accident aigu, et ce diagnostic différentiel varie suivant que le calcul est dans l'une des trois régions de l'uretère : abdominale, pelvienne et vésicale. Nous étudierons ensuite les différents modes d'exploration de ce conduit.
1° La douleur est le seul symptôme fonctionnel, mais ses caractères ne sont pas pathognomoniques. Si elle siège dans la région lombo-abdominale, elle est commune à certaines névralgies lombaires, à certains états douloureux du rein mobile, infecté ou lithiasique sans calcul. Dans les cholécystites calculeuses, la douleur est abdomino-vertébrale et sous-costale. C'est la persistance de cette douleur et le passé du malade qui sont les meilleurs gages de calcul de l'uretère abdominal.
Au niveau de la fosse iliaque le diagnostic avec une appendicite chronique peut devenir difficile. J'ai eu l'occasion de voir, avec mon collègue Carlier (de Lille), un cas fort embarrassant : c'est l'examen microscopique de l'urine qui, en faisant constater la présence d'hématies pendant les crises douloureuses, permit le diagnostic. Dans un autre cas, chez un malade gros et goutteux, lithiasique urinaire avec nombreuses coliques néphrétiques antécédentes, auprès duquel je fus appelé pendant une crise aiguë avec oligurie et empâtement sur le trajet lombo-iliaque de l'uretère, je crus à une complication aiguë péri-urétérale : il s'agissait d'une appendicite suppurée à foyer haut placé (').
(') Tuffier, Clin, de Lariboisièrc. Sem. mcd., juillet 1899.
[TUFFIER i
URETÈRE.
Quand le siège de la douleur est pelvien, on peut penser à une lésion annexielle chez la femme, mais le toucher vaginal permet de trouver une induration périutérine, limitée, arrondie, qui cependant devient douloureuse par la mobilisation de l'utérus. Chez l'homme, le toucher rectal m'a permis de constater la présence d'un calcul par la palpation profonde, sous forme d'un noyau arrondi, fixe, que j'avais cru d'abord d'origine prostatique; Rawdon (') est arrivé au même résultat dans un cas semblable.
2° La palpation, le toucher rectal, le toucher vaginal, le cathétérisme de la vessie, la radiographie et le cathétérisme de l'uretère, tels sont les modes d'exploration. La palpation doit être pratiquée sur la ligne de l'uretère; elle doit être profonde et méthodique; il est rare qu'elle permette de trouver une tuméfaction, mais elle éveille la douleur. — Le toucher 'rectal fait trouver, au-dessus de la base de la prostate, une surface indurée; si l'on y joint la palpation abdominale on arrive à limiter ces lésions. Ce moyen est préférable à l'exploration rectale manuelle de Simon. Cependant Crube (de Karkow) n'hésite pas à introduire la main tout entière dans le rectum pour faire la palpation de l'uretère; il aurait pu trouver ainsi des calculs et les exprimer du canal urétéral dans la vessie. Les inconvénients de cette méthode ne compensent pas l'avantage de Y exploration bilatérale, qu'invoquent ses partisans. Je sais qu'il existe des ■cas où un calcul siégeant à droite provoque des symptômes à gauche, mais c'est un fait tout à fait exceptionnel et nous avons d'ailleurs d'autres moyens tels que le cathétérisme qui permettent facilement le diagnostic. — Le toucher vaginal a été maintes fois pratiqué avec succès. — Le cathétérisme tle la vessie fait sentir un corps dur revêtu d'une robe molle; on sent l'interposition de la muqueuse « entre le marteau et l'enclume ». — La radiographie s'impose dans ces cas bien plus que dans les cas de calculs vésicaux ou rénaux, mais ses résultats pratiques sont encore incertains (p. 207). — Le cathétérisme de V uretère a donné de brillants succès depuis le cas de Casper en 1895; il permet de constater le siège de l'obstacle. Kelly, garnissant l'extrémité de la sonde urétérale d'un capuchon malléable de cire molle prétend qu'on obtient ainsi l'empreinte d'une partie de la surface du corps étranger, ce qui suffit pour le diagnostic de la nature de ce corps; si j'ajoute qu'entre ses mains, ce procédé a pu suffire pour permettre l'expulsion du calcul, on comprend qu'il existe vraiment là un puissant moyen de diagnostic (2) (fig. 48). — L 'examen micrographique de l'urine peut acquérir une importance en permettant de constater des globules rouges comme seul sédiment urinaire, et la quantité des hématies augmentant avec les mouvements du malade constituera un élément de diagnostic en faveur d'un calcul. Je n'insiste pas sur le diagnostic différentiel des urétèrites avec rétrécissement, simple ou tuberculeux; il est rare que les antécédents du malade ne permettent pas de les reconnaître. — La méthode sanglante admise comme mode d'exploration n'a plus guère d'indications depuis que nous pratiquons couramment le cathétérisme de l'uretère. La cystotomie vaginale ou hypogastrique, l'incision lombaire ne peuvent plus être admises que comme méthodes curatrices.
Le diagnostic de la nature du calcul sera posé par l'examen de l'urine, par l'état septique ou non des voies urinaires.
(') Rawdon, Brilish med. Joum., 1er février 1879.
(2) Voy. au sujet du cathétérisme de l'uretère. Pasteau, Assoc. franc. d'Urol., 5e session. Paris, 1898, et fig. 55.
CALCULS DE L'URETÈRE.
Traitement. — Le traitement médical s'impose tout d'abord; l'absorption considérable d'eau distillée ou d'une eau légèrement minéralisée. Evian, Vittel Contrexéville, peut suffire dans certains cas. Le massage abdominal, l'électrisation ont été recommandés; mais je ne connais pas d'étude d'ensemble sur ce sujet.
Le dégagement du calcul par le cathétérisme de l'uretère a donné un beau succès dans un cas rapporté par Casper. Il avait joint à ce cathétérisme une injection d'huile au niveau des calculs. Je préfère de beaucoup ce moyen à celui que propose Reginal Harrisson qui n'a vraiment pour lui que l'originalité et qui consiste à distendre la vessie avec une solution chaude et à la maintenir sous pression, espérant qu'elle montera dans les uretères et qu'elle les dilatera. Si ces moyens échouent, le traitement opératoire s'impose, car un calcul de l'uretère peut provoquer tôt ou tard une hydronéphrose, une pyonéphrose, de l'anurie et tous les accidents qui en découlent.
Suivant le siège du calcul, l'incision destinée à le découvrir sera variable : je renvoie, pour toute la technique au chapitre de VUrétérotomie, p. 462.
Un calcul de l'uretère abdominal sera abordé par l'incision lombo-iliaque de la néphrotomie. — S'il siège dans la région iliaque, j'ai conseillé, il y a dix ans, le procédé suivant. Incision de 8 à 10 centimètres en dehors du bord externe du muscle grand droit, puis décollement du péritoine jusqu'au niveau de la bifurcation de l'iliaque primitive, où le corps étranger siège le plus souvent. Quand l'uretère est sain, il fuit le plus souvent avec le péritoine : c'est dans la lèvre supérieure du décollement qu'il faut alors le chercher. ■ — Quand le calcul siège dans le pelvis, on peut l'aborder par différentes voies : abdominale, vaginale, rectale, sacrée (voy. p. ioS). Le corps étranger découvert, quel que soit son siège, on incisera l'uretère parallèlement à sa direction, puis on l'extraira et on pratiquera une suture à la Lembert, après avoir fait le cathétérisme permanent de l'uretère jusque dans la vessie.
Différentes circonstances peuvent se présenter qui modifient le plan opératoire. Quand le calcul n'a pu être découvert, il faut faire le cathétérisme par en haut et par en bas pour s'assurer de la perméabilité de l'uretère avant d'en pratiquer la suture. — Quand le calcul est mobile, — et nous savons qu'il siège deux fois sur trois à l'extrémité supérieure de l'uretère, — j'ai exécuté en 1 Xl> I la manœuvre suivante, qui a été répétée depuis par un grand nombre de chirurgiens. Cette manœuvre consiste à faire rétrograder le calcul vers le bassinet et à pratiquer son extraction à travers une incision rénale. Voici comment j'ai décrit jadis mon procédé : « Le diagnostic de calcul rénal posé et le rein mis à nu, son exploration méthodique et prolongée à travers le hile n'a révélé la présence d'aucun corps étranger. J'explorai alors le conduit uréféral, et je trouvai, à 10 centimètres au-dessous de l'origine du bassinet, un calcul (figuré plus haut, fig. 125); je le ramenai de l'uretère jusque dans le bassinet; puis, saisissant le pédicule du rein entre deux doigts comme je le fais toujours quand je fends un parenchyme rénal épais, je le fendis sur son bord convexe. Je pus extraire facilement le calcul; j'explorai les différents calices et je réunis par première intention les deux lèvres du rein et la plaie lombaire sans drainage; au septième jour mon malade était guéri ('). » Si le calcul ne peut être immobilisé, l'incision de choix, ainsi que je l'ai établi, sera dirigée parallèle-
(') Tui-fier, Soc. de chir., 5 avril lX!i*2.
ITUFFIEB ]
-425. URETÈRE.
ment à Taxe du canal, et suturée, suivant le mode de Lembert, à la soie fine.
La statistique que j'avais réunie pour la première édition de ce traité (1891) donnait :
Résultats opératoires. — 17 interventions avec 5 morts, toutes trois dues à des lésions bilatérales, et o fistules (28 pour 100).
1° Calculs de la portion pelvienne : 4.
Laparotomie, urétérorraphie. 1 cas : mort,
lithiase bilatérale.
Taille vésicale. 2 cas : 1 guéri, 1 mort, anuric. \ Incision par le rectum. 1 cas: 1 guéri.
,. , ( Incision longitudinale. ) ,
2° Calculs de la portion moyenne: 4. ] IT ... F- , „ ; 4 guérisons.
' •' ( Urétérorraphie dans 2 cas. ) °
Pyélotomic après refoulement du calcul de bas en haut. 4 cas : 1 mort, néphrite, 2 tislules.
3° Calculs de la portion supérieure : 9. <J Néphrolithotomie après refoulement du
calcul de bas en haut. 4 cas : 1 guéri. Urétérotomie au niveau du calcul. 4 cas : 4 guéris (1 fistule).
La statistique de Legueu ('), parue un peu plus lard, comprend 18 observations d'intervention pour calculs de l'uretère compliqués (16 fois) ou non (2 fois) d'anurie. Sur les 16 cas d'anurie il y a eu 5 morts et 11 guérisons : 1 mort par anurie (Mollière), 1 mort par cause indéterminée (Israël), 1 mort par urémie (Parker), 1 mort par péritonite (Cullingwortb), 1 mort par suite d'opération incomplète (Morris). Ce dernier cas de Morris pourrait à la rigueur être retranché, car l'extraction du calcul ne fut pas complète. Les 11 guérisons se répartissent ainsi : 4 urétérotomies avec extraction des calculs, dont 2 supérieures (Ralfe, Bardenheuer), \ moyenne (Kirkham), 1 inférieure (Ceci); 4 pyélotomies avec extraction du calcul à travers le bassinet (Thelen, Lucas, Bergmann, Israël); 2 népbrolitbotomies avec extraction du calcul urétéral (Lange, Torrey); 1 pyélotomie pour fistule à créer (Lucas-Cbampionnière).- L'opération donne au malade atteint d'anurie 66,6 chances pour 100 de guérison, alors que l'anurie abandonnée à elle-même ne lui donne que 28,5 pour 100.
Nul doute que ce chiffre de guérisons ne puisse que s'élever dans l'avenir, si les chirurgiens se décident à intervenir aussitôt le diagnostic fixé, sans attendre la période urémique qui, le plus souvent, est mortelle.
En ne considérant maintenant que l'urétérotomie au point de vue de ses résultats opératoires, voici ce que nous trouvons : 8 urétérotomies ont donné 2 morts, 6 guérisons. Au point de vue du siège, l'opération a été faite : sur la partie supérieure de l'uretère, 2 fois (Ralfe, Bardenheuer) ; sur la partie moyenne 5 fois (Kirkham, Godlee, Twynam) ; sur la partie inférieure, 5 fois, dont 1 fois par la voie abdominale (Cullingwortb), 1 fois par la vessie (Morris), I fois par le rectum (Ceci). Les deux morts sont, l'une imputable à l'opération (Cullingworth), qui fut intrapéritonéale, l'autre imputable à l'anurie (Morris); l'opération fut incomplète. 5 fois la suture n'a pas été tentée : dans le cas de Ralfe et Godlee, il est dit qu'un écoulement d'urine se fit par la plaie; dans celui de Godlee, il y avait déjà une fistule lombaire, et celle-ci persista probablement, car l'observation mentionne seulement « amélioration » comme résultat ;
(') Legueu, Thèse de Paris, 1894.
URÉTÉRITE ET PÉRIURÉTÉRITE.
dans le cas de Ceci, l'urétérotomie fut faite par le rectum : le résultat n'est pas mentionné.
Dans i cas la suture a été tentée : 1 fois par Cullingworth (mort); 1 fois par Bardenheuer, et il n'est pas question de fistule; 1 fois par Kirkham, guérison complète sans fistule; 1 fois par Twynam, écoulement d'urine par la plaie pendant trois jours. Ces chiffres plaident en faveur de la suture, qui, sans aggraver les risques de l'opération, rend plus improbable la persistance d'une fistule.
A cette statistique de Legueu on peut encore ajouter les cas publiés par Fenger (') en 1894. Ce sont : 1° 5 cas de calculs de la portion terminale de l'uretère enlevés par la voie vésicale, après simple dilatation de l'urèthre chez la femme (Emmet, Berg, Richmond, Czerny, Sànger), 5 guérisons; 2° 2 cas de calculs de l'uretère pelvien, enlevés par la voie transvésicale, taille sus-pubienne (Tuffier) avec 1 guérison et 1 mort ; 5° 2 cas d'extirpation de calculs de l'uretère pelvien par la voie vaginale avec 2 guérisons (Emmet, Cabot); 4° enfin 1 cas d'urétérolomie intra-péritonéale (Arbuthnot-Lane) avec guérison. Fenger dit que dans cette dernière opération, comme d'ailleurs dans le cas de Cullingworth •cité plus haut, on fit la suture complète de l'uretère. Au contraire, dans tous les cas opérés par la voie extra-péritonéale, on a drainé sans sutures chaque fois que l'uretère était infecté.
URÉTÉRITE ET PÉRIURÉTÉRITE
Hallé, Thèse de Paris, 1887. — Kelly, American Gynsek. Soc., 18 nov. 1889. — Lancebeaux, Atlas (Canal, pathologique, p. 560. — Tourneur, Thèse de Paris, 1886. — Rociiard, art. Uretère du Dict. Derhambre. — Rousseau, Thèse de Paris. 1895. — Pisenti, Centralbl. /'. allgem. Pathol., 25 juillet 1895. — Reynolds, Amer. Joura. of Obst., juillet 1896.
Ce sont des infections rarement isolées. Généralement elles sont consécutives aux affections de la vessie, moins souvent à une lésion rénale; de là leur division en urétérites ascendantes et descendantes. Chopart et surtout Rayer ont bien décrit ces lésions; ce dernier a montré les deux formes d'urétérite : avec dilatation et sans dilatation. Plus récemment, MM. les professeurs Le Dentu et Guyon, dans les thèses de Tourneur et de Hallé, ont publié sur ce sujet des faits intéressants auxquels on a peu ajouté depuis.
Étiologie. — Les urétérites étant le résultat d'une infection, il ne faut admettre qu'avec réserves leur origine a frigore. L'infection est primitive ou secondaire, d'où la division des urétérites en deux grandes classes : urétérites primitives et urétérites secondaires.
1° Les urétérites primitives sont celles qui se développent en dehors de toute affection de la vessie, des reins et des organes voisins. Elles sont très rares et reconnaissent pour causes prédisposantes : un traumatisme (plaie, rupture, contusion) ou la présence d'un corps étranger (caillots sanguins, calculs). Cependant Furétérite calculeuse, entendue dans ce sens, me paraît exceptionnelle. Autrement dit, je pense que, si parfois le calcul est la cause et l'urétérite le
(') Ch. Fenger (Chicago), Trans. of the amer. surg. Assoc.. 1894.
URETÈRE.
résultat, bien plus souvent la pyélite est primitive et la formation du calcul secondaire.
2° Les urétérites secondaires se divisent elles-mêmes en deux grandes classes, suivant qu'elles sont consécutives à une infection descendante venue du rein {urétérites descendantes) ou à une infection ascendante venue de la vessie ou des organes voisins (urétérite ascendante).
a. Les urétérites descendantes sont rares à la suite des inflammations supputées des reins; elles se rencontrent bien plus fréquemment dans le cours d'une tuberculose ou d'une carcinose du rein qu'à la suite d'une pyélo-néphrite inflammatoire franche.
b. Les urétérites ascendantes sont les plus fréquentes. Elles reconnaissent pour cause :
a. Les maladies de la vessie et de Furèthre et au premier rang les cystites, surtout les cystites chroniques, généralisées, blennorragiques (Hallé). Les calculs vésicaux, les rétrécissements de l'urèthre en sont rarement le point de départ, car, dans ces cas, l'hypertrophie de la tunique musculaire de la vessie, <?n assurant l'évacuation totale de la vessie, prévient l'infection des parties supérieures de l'arbre urinaire. Par contre, dans l'hypertrophie de la prostate, la stase de l'urine dans le bas-fond, son altération permettent un accès facile des uretères aux microbes pathogènes, dont l'action est d'autant plus certaine que le terrain est tout préparé pour leur pullulalion par l'arlério-sclérose.
p. Les urétérites de causes génitales se rencontrent presque exclusivement •chez la femme, et N. Hallé (loc. cit.) n'en rapporte que deux cas chez l'homme, consécutifs à un cancer de la prostate. Elles s'expliquent par les connexions étroites que l'uretère dans sa portion terminale contracte avec les différentes parties des organes génitaux de la femme. En dehors des infections d'origine puerpérale, toutes les suppurations des annexes et de l'utérus lui-même, phlegmon du ligament large, pelvi-péritonite, salpingite, hématocèle, métrites peuvent retentir sur l'uretère. Il en est de même des dégénérescences diverses de l'utérus : cancer, tuberculose, fibromes (Caron, Féré, Pozzi).
y. Chez l'homme, la redite, les adénites pelviennes peuvent aussi déterminer I'urétérite (Le Dentu) (').
e. J'ai démontré enfin que les abcès froids périurétéraux pouvaient attaquer la paroi de l'uretère et envahir ainsi le canal excréteur du rein, puis ce dernier organe lui-même.
Anatomie pathologique. — Il existe deux variétés anatomo-palhologiques : I'urétérite aiguë et I'urétérite chronique.
Dans I'urétérite aiguë, la muqueuse du conduit est tuméfiée, ecchymotique, couverte de mucus; le calibre du conduit est rétréci et ses parois sont indurées, souvent même adbérentes.
Ces lésions sont moins bien connues que celles de I'urétérite chronique. Ces dernières se présentent sous deux aspects : urétérite avec dilatation, urétérite -sans dilatation. — Quand le canal est dilaté, il est plus long que normalement; il est sinueux, irrégulièrement monili forme ; les parties dilatées ressemblent à un intestin de chien; souvent elles sont transparentes par amincissement; dans les points rétrécis (fig. 70, 71), la paroi est épaisse et dure. Quand on fend ce •canal dans toute sa longueur, on voit que les parties dilatées sont séparées par
(') Pousson, Précis des maladies des voies urinaires. Paris, 1.899.
LïRÉTERITE ET PÉRIURÉTÉRITE.
des rétrécissements qui permettent à peine le passage d'une sonde. Ces points sténoses siègent de préférence au collet du bassinet, au milieu du conduit ou à Vorifice urétéro-vésical. Toute l'étendue de la muqueuse est enduite de détritus épais, adhérents; elle est grisâtre, ecchymosée, ardoisée, noirâtre, quelquefois exulcérée ou parsemée de petits kystes. « Au microscope on constate que la muqueuse a entièrement perdu son aspect normal. Son épithélium a disparu; elle est épaissie et constituée par une couche d'éléments ronds, serrés les uns contre les autres, fortement colorés par le carmin. C'est en somme du tissu embryonnaire inflammatoire. Au milieu de ce tissu sont creusés des vaisseaux très volumineux, par rapport à leur position superficielle; ils affleurent la surface exulcérée et lui donnent un aspect très frappant. A côté des cavités vasculaires creusées dans la muqueuse, il en existe parfois d'autres, très superficielles également, arrondies, ne contenant pas de globules sanguins et qui sont peut-être de petites cavités glandulaires en voie de dilatation. Quant à ces petites saillies kystiques, fréquentes sur ces muqueuses d'uretères enflammées chroniquement, saillies déjà signalées par Cruveilhier, Rayer, et représentées par eux et par M. Lancereaux sous le nom d'urétérite végétante ou kystique, ce sont de petites ampoules à parois épithéliales d'une minceur extrême, contenant une masse de cellules en dégénérescence granuleuse et de corps réfringents ('). »
Dans Yurétérite sans dilatation, les lésions sont différentes et bien moins spéciales. Le fait spécial est l'existence de la périurétérite à un degré très prononcé, alors qu'elle faisait presque absolument défaut dans les cas précédents. L'uretère est entouré dans tout son trajet par un tissu fibreux ou fibrograisseux épais (périurétérite scléreuse ou fibro-lipomateuse) qui l'englobe et le cache. Ce tissu est intimement adhérent à ses parois, si adhérent parfois que la dissection du conduit peut devenir impossible; il donne au conduit un volume considérable et surtout une consistance qui permet de le reconnaître au palper abdominal, où l'on a pu le sentir rouler sous le doigt. Cette sclérose envahit la paroi même et provoque par sa prédominance en certains points de véritables anneaux fibreux. On comprend quel rôle capital joue la perméabilité plus ou moins complète de ce canal dans l'évolution et, le pronostic des lésions rénales.
L'inflammation de l'uretère peut se traduire par une leucoplasie, c'est-à-dire par une substitution d'un épithélium pavimenteux stratifié, avec chorion papillaire, à l' épithélium polymorphe de l'uretère et du bassinet. Marchand et Hallé ont signalé des cas où cette épidermisation s'étendait à tout l'appareil urinaire. Elle est surtout fréquente dans le bassinet; c'est là que Rokitansky (-) donne sa première description de la métaplasie cholestéatomateuse. Ebstein (3), Leber ('•), Orth (5), Chiari (6) en citent des cas. Beselin (7) décrit ainsi celle leucoplasie : « Le bassinet et les calices sont revêtus dans toute leur étendue d'un épithélium blanchâtre, brillant, dur, décollable de sa muqueuse, qui est granuleuse (il s'agissait d'une pyélo-néphrite tuberculeuse). L'examen histologique a montré
(') Hallé, Thèse de Paris, 1887, p. 80.
(-) Rokitansky, Lehrbuch der pathol. Anat. Wien, 1861, p. 353 et 563.
(:>) Ebstein, Dcut. Arch. f. Min. Medicin. (Ziemssen et Zenker, 1881, Bd. XXXI, p. 05-07).
(4) Leber, Grœf's Arch. /'. Ophth., 1883, Bd. XXIX, p. 237.
Orth, Lehrb. der spec. Pathol. u. Anat., t. II, p. 208. (6) Chiari, Prag.medic. Woch., 1888, n° 50. O Beselin, f'irchoiv's Arch., 1885, Bd. IC, p. 289.
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URETÈRE.
que le derme muqueux était papillaire, infiltré de cellules embryonnaires et que l'épithélium revêtait tous les caractères de l'épiderme : couche basale de petites cellules cylindriques, couche moyenne épaisse de cellules cubiques, couche superficielle cornée, formée de nombreuses épaisseurs de cellules plates en voie de desquamation. » Cette leucoplasie se rencontre aussi bien dans l'infection simple que dans la pyélo-néphrite cakuleitse,et, fait plus curieux encore, dans la tuberculose des voies urinaires. Je ne vois guère que l'examen histologique des urines qui permette de reconnaître ces lésions.
Symptômes. — Il est bien rare que, dans la pratique, on puisse poser le diagnostic de cystite avec urétérite, l'uretère n'étant souvent qu'une voie de passage pour les infections ascendantes. Celles-ci cependant peuvent parfois s'y cantonner. Le plus souvent le tableau clinique des malades atteints d'inflammation de l'uretère est copié sur celui de la pyélo-néphrite. Il suffit, pour s'en convaincre, de lire le mémoire de Maine ('). On y voit défiler sous le titre « Inflammation des uretères », tout le cortège symptomatique de la cystite avec urétéro-pyélite. Il est bien difficile de noter exactement le passage de la cystite à l'urétérite simple dans certains cas.
Le début de cette dernière est donc insidieux, mais l'affection constituée se reconnaît à des symptômes fonctionnels, douleur, pyurie, et elle donne lieu à un signe physique capital, la perception du cordon urétéral.
La douleur est peu accentuée : elle occupe le flanc, le pli de l'aine, s'irradie vers le rein ou le membre inférieur: c'est plutôt une sensation douloureuse, presque permanente, qu'une douleur vive. Elle s'accentue par certains mouvements, surtout par l'extension du tronc dans le sens opposé. Elle est réveillée soit par la compression, soit au moyen du toucher vaginal ou rectal et du palper de l'abdomen sur la ligne indiquée. Celte douleur subit des paroxysmes qui simulent de tous points la colique néphrétique, ces accès sont dus au passage de quelques graviers phosphatiques ou de quelques bouchons muqueux au niveau des points sténosés. Souvent elle s'accompagne d'une débâcle de muco-pus. Les urines sont en général purulentes, blanchâtres, uniformément troubles, contenant une quantité de pus peut-être plus considérable que dans la cystite. Par le repos dans un vase, elles présentent un dépôt purulent sur lequel nage un liquide opalescent, caractère des infections des voies supérieures de l'urine. Mais cette pyurie est inséparable de celle des pyélites, et il est impossible de décrire quelque caractère spécial aux urines dues à une urétérite simple.
Le toucher rectal permet d'explorer la sensibilité de V uretère pelvien. En y joignant le palper, de telle sorte que le conduit soit pris entre une main déprimant profondément la paroi abdominale de dehors en dedans et le doigt profondément enfoncé dans le cul-de-sac vaginal ou dans le rectum, on provoque une douleur et souvent on sent un cordon arrondi, volumineux, rappelant la forme de certains cordons salpingiens ; il est dirigé en haut, en dehors et en arrière. Par le palper ahdominal profond, on peut sentir sur le trajet d'une ligne verticale passant par le milieu de l'arcade crurale un cordon induré roulant sous le doigt, moniliforme, douloureux, mais ce n'est pas là un signe constant,- et nombre d'urétérites ne donnent aucune sensation anormale. Chez une de mes
(') Maine, Amer. Journal of med. sciences, août 1894, p. 125.
URÉTÉRITE ET PÉRIURÉTÉRITE. 429
malades le cordon était très volumineux et avait pu être pris pour le gros intestin; il existait une périurétérite fîbro-lipomateuse énorme. Les cas où les signes d'urétérite sont vraiment au complet sont ceux où, après une néphrectomie pour pyélo-néphrite, il reste des accidents douloureux sur le trajet urétéral. On trouve alors réunis : une tuméfaction souvent très notable de l'uretère, des crises douloureuses avec fièvre et des débâcles purulentes par la vessie : c'est une urétérite purulente avec dilatation, qui peut exceptionnellement nécessiter une intervention.
Les symptômes généraux manquent et le malade reste apyrétique si l'uretère est complètement et constamment perméable; dans les cas de rétention, au contraire, les malades présentent des accès de fièvre qui correspondent aux périodes de douleurs et d'urines claires. Cette fièvre peut être intermittente ou être rémittente et s'accompagne peu à peu d'une altération de la santé générale et de troubles digestifs.
Marche. — Durée. — Terminaison. — L'affection, ainsi constituée, se complique généralement de pyélo-néphrite qui emporte les malades, mais elle persiste souvent pendant très longtemps ; elle s'améliore quelquefois, elle peut même guérir. A cet égard, on ne saurait trop combattre cette opinion généralement admise que les malades atteints d'urétéro-pyélite sont condamnés : l'affection peut, en effet, durer des années en laissant un état général compatible avec l'existence commune. Quand les lésions vésicales sont traitées avec soin (extinction des cystites, débridement des rétrécissements), l'urélérite s'amende, et. si l'on en juge par les quantités de pus émises, on peut admettre cliniquement de véritables guérisons définitives sous réserve d'un examen bactériologique de l'urine. Les urétérites pourraient même exceptionnellement guérir par transformation fibreuse du canal et du rein (Le Dentu). C'est dans V évolution que diffèrent surtout V urétérite simple et l'urélérite avec rétrécissement : la première guérit ou reste stationnaire, la seconde, après une série d'accès de coliques néphrétiques, aboutit généralement à la pyonéphrose.
Diagnostic. — Les fréquences de miction, la pyurie et la douleur irradiée sur le trajet de l'uretère sont fréquentes dans les cystites simples en dehors de toute propagation ascendante. Le diagnostic d'urétérite ne peut donc s'établir que sur les caractères de l'urine uniformément trouble, sur l'induration douloureuse de l'embouchure de l'uretère constatée par le toucher vaginal ou rectal, enfin sur la forme des crises douloureuses. — Les pseudo-coliques néphrétiques trahissent l'obstruction urétérale et indiquent l'infection de l'appareil urinaire supérieur. Quand elles s'accompagnent de débâcles d'urine elles ont une valeur capitale. — La douleur sur le trajet de l'uretère, douleur spontanée ou provoquée, n'a qu'une valeur relative, parce que la main qui explore est trop loin du canal, elle en est séparée par de trop nombreux organes capables eux aussi d'être douloureux. — ■ La sensation de cordon sur le trajet de l'uretère est également rare et il ne faut guère compter sur cette constatation pour faire le diagnostic. Il est tout aussi impossible d'affirmer que les lésions sont limitées à l'uretère et aie bassinet sans participation du rein. On a cherché dans l'examen micrographique de l'urine des éléments de diagnostic. L'absence de cylindres rénaux et la présence d'une quantité notable de pus et de débris cellulaires provenant de l'épithélium de l'uretère et du bassinet constitueraient un bon signe d'urétéro-pyélite et non de pyélo-néphrite.
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URETÈRE.
Dans les cas de diagnostic un peu délicat, quand il s'agit de savoir si une cystite a gagné un ou les deux uretères, la cystoscopie et le cathétérisme urétéral sont des moyens précieux. — Le cystoscope en montrant le boursouflement de l'embouchure urétérale, en permettant de constater l'expulsion d'un jet trouble à travers cet orifice, donne le diagnostic. — Le cathétérisme de l'uretère permet de colliger l'urine de chaque rein et d'en faire l'analyse chimique, histologique et bactériologique ; il donne donc une certitude qui, cependant, ne doit être cherchée que dans des circonstances spéciales qui doivent modifier la thérapeutique, et il faut bien savoir que la présence de la sonde urétérale occasionne une légère hématurie qui se traduit par la présence de globules rouges dans l'urine recueillie et par la constatation d'un peu d'albumine.
Je laisse de côté les erreurs qui consistent à prendre l'induration de l'embouchure vésicale de l'uretère pour une induration : prostatique qui est arrondie, déférentielle qui se continue avec ce cordon, séminale qui est presque verticale. Il en est de même chez la femme, ou les noyaux de périurélérite plus volumineux, plus diffus, se reconnaissent facilement de l'induration salpingienne à direction transversale, à siège postérieur. L'uretère iliaque et abdominal, cordon arrondi, dur, douloureux, se distingue du noyau appendiculaire localisé au point de Mac Burney. Mais le colon, souvent rétracté, peut être pris pour un uretère induré volumineux. Je me suis plusieurs fois trouvé en présence de cas de ce genre et j'ai été très embarrassé pour le diagnostic : le côlon roulait sous les doigts et présentait le volume de l'index. On trouvera d'ailleurs dans le Lancet de 1894 un cas où l'erreur fut commise et reconnue pendant l'opération.
Traitement. — Lorsque l'urétérite est constituée, nos moyens d'action sont fort limités ; aussi est-ce le traitement préventif qui doit être notre principal objet. L'inoculation de l'uretère ayant lieu le plus souvent par l'intermédiaire de la vessie, il faut d'abord s'efforcer d'éteindre toutes les infections vésicales. Ces lésions ascendantes sont généralement provoquées par une rétention d'une urine infectée. Il faut donc assurer le libre écoulement des liquides intra-vésicaux par le débridement des sténoses ou leur évacuation par la sonde, voire même par la taille, si les contractions incessantes de la vessie menacent de forcer l'orifice urétéral. Quand la lésion est constituée, le traitement intravésical est également important; M. Guyon a montré tout le parti qu'on pouvait tirer en améliorant le fonctionnement de la vessie et en calmant son état douloureux; c'est toujours par là qu'il faudra commencer.
Quant au traitement indirect par les ingestions de substances antiseptiques, biborate de soude et salol, il atténue les lésions, mais il n'est pas toujours toléré par l'estomac; il faut néanmoins chercher un adjuvant de ce côté. L'eau distillée ou l'eau d'Evian, prises en grande quantité, rendent de très grands services soit en diluant les sels de l'urine, soit en lavant l'uretère.
Le cathétérisme de l'uretère et le lavage intra-urétéral consécutif, comme Bozemann (') le préconise, n'ont pas donné de résultats suffisamment démonstratifs. Peut-être la taille vésicale dont cet auteur faisait précéder son cathétérisme urétéral joue-t-elle le rôle le plus important en mettant la A'essie au repos. Le cathétérisme permanent de l'uretère et son traitement direct vers lequel tend la chirurgie urinaire donneront-ils des résultats ? Le cathétérisme de l'uretère suivi du lavage du canal et du bassinet, pratiqué d'abord au moyen d'une
(') Bozemann, Amer. Journal of med. sciences, 1888, t. I, p. 255.
URÉTÉRITE ET PÉRIURÉTÉRITE.
taille vésicale préalable, se fait aujourd'hui couramment par les voies naturelles et nous avons actuellement pour combattre ces lésions : le cathétérisme évacuateur simple, le cathétérisme avec lavage simple ou avec injections modificatrice* de nitrate d'argent, enfin le cathétérisme permanent. Les résultats du cathétérisme en général ont été discutés. Casper (') et Kelly (2) sont ceux cjui ont le mieux défendu la méthode; ils ont montré que le cathétérisme est inoffensif et que, même en cas de cystite, la vessie étant bien lavée, on n'a pas à craindre l'inoculation de l'uretère malgré la traversée nécessaire de la vessie infectée. Ils ont guéri ou amélioré non seulement des pyélites simples, mais des urétéropyélites avec rétention. Kelly a même dilaté ainsi un rétrécissement. Plus récemment, au Congrès d'urologie de Paris (séance du 22 octobre 1898), le cathétérisme des uretères a fait l'objet de différentes communications de la part de Pasteau, qui a apporté une statistique de 140 cas, de Reynès (de Marseille), de Hogge (de Liège), de Desnos. Enfin, à la Société de médecine de Berlin, en novembre et décembre 1898, le cathétérisme des uretères, considéré tant comme moyen de diagnostic que comme procédé de traitement de diverses affections rénales et urétérales, a provoqué une intéressante discussion entre Casper, Israël, Kustner, Th. Landau, Posner, Richter, Wossidlo. De la lecture de ces discussions et surtout de celle des observations réellement scientifiques et de mon expérience personnelle, j'ai tiré cette conclusion que de nombreux cas de pyélites traitées par le cathétérisme urétéral avec ou sans lavages, auraient pu guérir médicalement; mais que d'autres cas tout aussi nombreux peuvent être comptés comme étant absolument sans valeur, les malades n'ayant pas été suffisamment suivis. Sans tomber dans l'exagération de ceux qui cathétérisent dans tous les cas, ni dans celle des chirurgiens qui, peut-être inhabiles dan3 cette manœuvre, en nient systématiquement l'action, je crois qu'il faut garder le cathétérisme pour les cas où le traitement médical a échoué, et où les lésions ne sont pas assez graves pour nécessiter une néphrotomie. Mais il ne faut pas s'obstiner à laver des urétéro-pyélites avec distension : on perdrait un temps précieux en différant l'intervention. Lorsqu'il s'agit d'une vrétérite descendante, il est incontestable qu'en traitant le rein on agit notablement sur l'état de son conduit excréteur. Après la néphrotomie pour pyonéphrose, le canal imperméable ou difficilement perméable peut reprendre son calibre normal ou suffisant. Nous avons tous vu de ces cas.
En somme, c'est surtout indirectement que nous pouvons agir sur les infec tions de l'uretère.
Lorsque l'urétérite est seule en cause, après une néphrectomie par exemple, si les accidents qu'elle provoque persistent, il peut être nécessaire de pratiquer Y extirpation du canal : il s'agit alors d'une urétérite avec dilatation. De même quand une néphrectomie pour pyonéphrose nous montre un uretère volumineux et dilaté, il faut pratiquer son extirpation (urétérectomie) totale ou partielle. J'ai été très satisfait de ces opérations dans les deux cas qui me sont personnels (voy. p. 461 ).
(4) Casper, Deutsche med. Woch., 1895, n° 7. — Wiener med. Presse, 1895, n° 38.
(2) Kelly, Amer. Journal of obst., 1888 et juin 1892. — Women med. News, 30 nov. 1895.
URETÈRE.
FISTULES DE L'URETÈRE
Étiologie. — Les fistules de l'uretère sont congénitales, accidentelles ou spontanées. Nous parlerons plus loin (voy. Opérations sur l'uretère, p. -462) des fistules chirurgicales, faites de propos délibéré, clans un but thérapeutique :
1° Les fistules congénitales comprennent toutes les variétés d'abouchement anormal de l'uretère que nous avons déjà signalées au chapitre des Hydronéphroses (voy. ce chapitre).
2° Les fistules accidentelles sont consécutives aux ruptures et aux plaies accidentelles de l'uretère survenues à l'occasion d'un traumatisme ou au cours d'une intervention chirurgicale. Les plaies longitudinales seules peuvent guérir complètement et spontanément, surtout si la partie sous-jacente de l'uretère est indemne (voy. p. 417).
3° Les fistules spontanées reconnaissent pour causes une ulcération inflammatoire de l'uretère ou sa perforation par une néoplasie envaliissante, tuberculose ou cancer. Quelquefois l'ulcération peut être causée par un calcul de l'uretère; mais cet accident est très rare.
Anatomie pathologique. — Suivant leur siège on peut diviser les fistules urétérales en trois variétés principales: 1° fistules urétéro-cutanées; 2° fistules urétéro-vaginales ; 5° fistules urétéro-intestinales.
1° Les fistules urétéro-cutanées peuvent être simples, l'abouchement de l'uretère se faisant directement à la peau : c'est un fait exceptionnel qui n'existe guère que consécutivement à une opération chirurgicale destinée à faire une urétérostomie; ou bien elles sont indirectes et l'uretère ne s'ouvre à la peau que par l'intermédiaire d'une cavité suppurée : c'est le cas des fistules spontanées dues à une ulcération de l'uretère par un calcul. L'orifice cutané est alors très éloigné de l'orifice urétéral; il siège, par exemple, à la région prévésicale, alors que l'uretère est rompu dans la fosse iliaque, et il comprend un orifice externe, un clapier purulent intermédiaire et un orifice urétéral profond, le tout plus ou moins sinueux. L'orifice cutané peut être lombaire, iliaque (') ou pré-vésical. Le même uretère peut porter deux fistules, l'une lombaire, l'autre iliaque. C'est un orifice en cul de poule perdu au milieu d'un tissu de cicatrice dû au phlegmon antécédent. La pathogénie de ces fistules est alors facile à comprendre : infection urétérale, dilatation de l'uretère au-dessus d'un rétrécissement, rupture de l'uretère, abcès urineux consécutif, ouverture, fistule urinaire. C'est un processus absolument calqué sur celui des abcès et fistules urinaires de l'urèthre.
2° Les fistules urétéro-vaginales peuvent être divisées en fistules congénitales et fistules acquises. Les fistules urétéro-vaginales congénitales coïncident souvent avec d'autres malformations; généralement elles sont unilatérales; enfin
(') Albarran, Ann. des mal. des org. génito-urin., 1895, p. 195.
FISTULES DE L'URETERE.
l'embouchure de l'uretère a lieu soit sur la partie inférieure delà cloison vésicovaginale, soit sur le trajet de la portion vaginale de l'urèthre. Elles peuvent coïncider avec des malformations de l'uretère ou du rein ; c'est ainsi que dans le cas de Baumm (4), il existait deux uretères normauxetun troisième uretère anormal s'ouvrant à l'extrémité inférieure de la paroi antérieure du vagin. — Les fistules urétéro-vaginales acquises siègent au fond du vagin, et comme elles sont consécutives à une hystérectomie, c'est au milieu d'un tissu cicatriciel qu'on les trouve; c'est généralement au fond d'un entonnoir qu'on aperçoit, difficilement, un bourgeon charnu. Cet orifice est souvent médian et ne permet pas de savoir quel est le côté lésé. J'ai vu, dans un cas curieux, une fistule urétéro-vaginale qui avait été provoquée par une simple incision du col et qui était ainsi absolument médiane. Il s'agissait d'une femme qui m'avait été envoyée de Grèce el qui présentait, en même temps, un énorme fibrome utérin et cette fistule. Cet orifice offre ceci de remarquable, c'est que, consécutif à une plaie, et situé dans du tissu cicatriciel, il est toujours rétréci. Aussi après quinze à vingt jours, l'uretère et le rein sont-ils déjà très dilatés. Souvent ce tissu cicatriciel est assez long; ainsi dans le cas que je viens de citer, il existait certainement 10 centimètres de tissu scléreux formant un véritable trajet entre l'uretère dilaté et l'orifice vaginal. Très souvent l'uretère sus-jacent présente des lésions infectieuses avec dilatation.
o° Les fistules urétéro-intestinales sont aussi congénitales ou acquises.
L'uretère peut anormalement s'ouvrir chez l'embryon dans la partie postérieure du cloaque et se trouver plus tard avoir une terminaison rectale. Ces cas ne sont pas absolument rares, mais le plus souvent ils se trouvent accompagnés de troubles embryogéniques tellement profonds du côté des autres organes que les monstruosités qui en résultent sont incompatibles avec la vie. Aussi ne présentent-ils aucun intérêt clinique ou chirurgical.
Les fistules urétéro-intestinales acquises sont, dans la grande majorité des cas, des fistules chirurgicales, faites de propos délibéré dans un but thérapeutique. Je renvoie pour ces fistules au chapitre des opérations qui se pratiquent sur l'uretère (voy. p. 456). Je ne connais qu'un cas de fistule urétéro-intestinale spontanée, c'est celui de Thompson (cité par Albarran) (2), où on vit « une pierre de l'uretère s'éliminer par le rectum ».
A côté de ces trois variétés principales de fistules uréférales, il en existe d'autres, assez nombreuses, mais beaucoup plus rares et presque toujours d'origine congénitale, que je classerai de la façon suivante :
1° Chez l'homme. — a. On a noté des abouchements anormaux de l'uretère dans Yurèthre prostatique (Carrieu (3), Meslay et Veau) ('•) ; presque tous se groupaient autour du verumontanum ; — b. Brinon (;) cite 9 observations d'abouchements anormaux de l'uretère dans les voies spermatiques ; dans 3 cas l'abouchement se faisait dans les canaux éjaculateurs; dans les 5 autres cas, l'uretère se jetait dans la vésicule séminale.
2° Chez la femme. — ■ a. Wôlfler (°) a pu réunir 5 observations d'abouchements d'uretère dans Yurèthre de la femme. — ■ b. Les abouchements de l'uretère à la
l1) Baumm, Ârch. f. Gynak., 1892.
(2) Albarran, Annales des mal. des org. génito-urin., 1895, p. 202 (5) Carrieu, Union méd., nov. 1887.
(4) Meslay et Veau, Soc. anat., 1890.
(s) Brinon, Thèse de Paris, 1896.
(°) Wôlfler, Cité par Brinon, loc. cit.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édlt. — - VII.
URETÈRE.
vulve sont encore plus fréquents (Colzi('), Secheyron (-), Bois)(3). — c. Les fistules urétéro-utérines sont très rares. Je ne connais pas d'exemple de fistule urétéro-utérine congénitale. Dans les 2 cas de Fôrster et de Frôlich(''), il y avait bien terminaison de l'uretère dans l'utérus, mais cette terminaison se faisait en cul-de-sac dans l'épaisseur de la paroi utérine : il y avait hydronéphrose mais non fistule. Quant aux fistules urétéro-utérines acquises, je n'en connais qu'un cas rapporté par Mackenrodt(5). Il s'agissait d'une femme de quarante-cinq ans chez laquelle, au cours d'un accouchement au forceps, il se produisit une déchirure du col de l'utérus; quelque temps après on constatait l'existence d'une fistule urétéro-utérine.
Ce qu'il importe surtout de noter dans l'étude des fistules urétérales, ce sont les modifications de calibre du canal urinaire dans le voisinage de la fistule. Lorsque celle-ci est située à l'extrémité terminale de l'uretère (abouchements anormaux congénitaux), ce dernier présente presque toujours un rétrécissement, souvent très accentué, au niveau de la fistule; mais ce rétrécissement est généralement limité à Vorifice seul de la fistule. Plus haut, l'uretère est dilaté et quelquefois avec lui le bassinet et le rein (hydronéphrose) ; je dis « quelquefois » car le plus souvent la dilatation se borne à l'extrémité terminale de l'uretère. Dans un cas curieux observé par Schwartz (6) (fistule urétéro-vulvaire), l'uretère venait s'aboucher à la vulve en cheminant sous l'urèthre normal ; sa partie terminale dilatée formait en arrière de la vessie une poche assez volumineuse que, jusqu'au moment de l'opération, on prit pour une deuxième vessie. — Lorsque la fistule porte sur. le trajet de l'uretère (fistules accidentelles ou spontanées), il existe presque toujours un rétrécissement plus ou moins étendu du canal en aval et en amont de la fistule. Ce rétrécissement est la règle pour le bout inférieur de l'uretère resté attenant à la vessie ; il peut même aller jusqu'à l'oblitération complète de ce segment de canal. C'est ce qui explique la persistance de ces sortes de fistules, les difficultés que peut présenter le cathétérisme rétrograde de l'uretère appliqué comme moyen de traitement et l'inutilité, dans bien des cas, de la suture de l'uretère dans les fistules datant déjà d'un certain temps. Le rétrécissement du bout supérieur est également très fréquent ; il peut porter sur une étendue de plusieurs centimètres. Il explique la nécessité de sa résection, lorsqu'on veut procéder à la reconstitution du canal ou à son réabouchement dans la vessie; il est cause de la dilatation u ré té raie et rénale susjacentes. Ces rétrécissements reconnaissent une double origine : l'inflammation et l'épaississement des parois (urétérite) et le développement dans leur voisinage de tissu scléreux rétractile (périurétérite).
Physiologie pathologique. — Les fistules urétérales complètes n'ont généralement aucune tendance à la guérison spontanée ; mais le rétrécissement dont s'accompagne l'orifice anormal provoque une dilatation du rein qui peut amener son atrophie; de plus, la stagnation de l'urine à ce niveau, et l'ouverture de la fistule dans une cavité septique prédisposent le rein et l'uretère à une infection ascendante, à la pyélo-néphrite. J'ai cherché à montrer que cette infec-
(') Colzi, Lo sperimentale, 1895.
(-) Secheyron, Arch. de locol., 1889.
(s) Bois, Soc. de chir., 1893.
(*) Frôlich, Cité par Brinon, loc. cit.
(5) Mackexrodt, Berl. klin. Woch., 17 sept. 1894, et Wiener med. Woch., 30 mars et G avril 1895.
(6) Schwartz, Beilrdge zur klin. Chir., XV, 1.
FISTULES DE L'URETÈRE.
lion avait d'autant plus de chances de se faire que l'ouverture urétérale était plus près du bassinet, parce que l'urine s'écoulait là en bavant au lieu d'être expulsée par éjaculation comme cela a lieu à la partie inférieure de l'uretère. Ces recherches ont été le point de départ des procédés opératoires destinés à empêcher le reflux des agents infectieux dans l'uretère (').
Symptômes. — Une fistule urétérale donne issue à de l'urine ou à un liquide uro-purulent suivant que la fistule est urétérale ou qu'elle se complique d'un clapier profond, ce qui constitue la variété uro-purulente (à rapprocher des fistules stercoro-purulentes). L'écoulement urinaire est continu si la fistule est élevée (2), il est intermittent par éjaculation si l'orifice siège sur le tiers inférieur environ, et surtout si cet orifice est petit. L'urine est claire, limpide, et malgré l'accès facile des germes elle peut rester très longtemps normale sans albumine. Il existe à cet égard une défense fort curieuse contre l'infection. Mais, dans les cas où l'orifice s'ouvre dans un cloaque purulent ou dans l'intestin, l'urétérite et la néphrite ascendantes sont à craindre (fistules urétérovaginales); elles peuvent être précédées d'une hydronéphrose. Les fistules uropurulentes donnent passage à un liquide en grande partie urinaire; elles se rétrécissent souvent et peuvent occasionner des rétentions passagères de produits septiques, avec fièvre, absolument comme nous le voyons dans les fistules pyo-stereorales. Un fait à noter, c'est que Yêcotdement de l'urine, quand il est certain, peut être très variable comme quantité d'un jour à l'autre. Ce fait est remarquable dans certaines fistules urétéro-vaginalcs où les femmes accusent nettement des différences clans l'écoulement. L'urine excrétée par la fistule contient généralement des produits excrémentitiels en moindre quantité que l'urine émise parla vessie, et l'épreuve dirbleu de méthylène m'a montré que souvent le bleu ne passait pas par le rein atteint de ces fistules : fait que j'ai rencontré souvent dans les cas où le rein avait subi depuis longtemps des phénomènes de rétention.
Marche. — Terminaison. — Ces fistules persistent en général pendant toute la vie des malades; elles sont compatibles avec une santé générale relativement bonne, mais la difficulté de recueillir l'urine qui s'en écoule les rend des plus pénibles pour les sujets qui en sont affectés. Souvent elles se compliquent de pyélo-néphrites, ce qui amène une aggravation notable de l'état du malade et peut obliger le chirurgien, à un moment donné, à pratiquer la néphrectomie : seules les fistules incomplètes peuvent guérir spontanément. (Tuffier, Reclus.)
Diagnostic. — En présence d'un écoulement de liquide urinaire par un orifice fistuleux, il s'agit de rechercher son point de départ. Lorsque l'écoulement vient d'un trajet inlra-rénal, il communique avec le bassinet, et, sauf les cas où il y a oblitération de l'uretère, la quantité d'urine émise est peu abondante ; de plus, il s'agit d'une fistule uro-purulente, en général consécutive à une pyélo-néphrite. L'erreur est plus difficile à éviter quand on se trouve en face d'une fistule à long trajet anfractueux, siégeant au fond d'un conduit naturel comme le vagin ou l'utérus : s'agit-il alors d'une fistule urétérale ou d'une fistule vésicalel L'injection dans la vessie d'un liquide coloré ou de
(') Neumann, Arch. fur Gyn., 1895, n° 5 (*) Tuffier, Expériences inédites.
URETÈRE.
réaction facilement reconnaissable devra sortir par l'orifice fistuleux si son origine est vésicale. Un stylet introduit dans le trajet et un cathéter dans l'urèthre se rencontreront dans ce môme cas de fistule. Récemment encore nous avons tous insisté, à la Société de Chirurgie ('), sur les difficultés du diagnostic différentiel entre les fistules vésico-vaginales et les fistules urétéro-vaginales. L'oblitération temporaire de la fislule qui diminue la quantité d'urine évacuée et l'examen des quantités excrétées par le trajet et par l'urèthre, examen qui montrera cette quantité sensiblement égale, sont encore des moyens d'assurer le diagnostic. Ils peuvent cependant être tous mis en défaut dans ces cas complexes où une fistule vésico-vaginale coïncide et communique avec une fistule urétérale (Duplay), ou même quand l'embouchure de l'uretère siège sur le bord de la fislule vésico-vaginale, créant là des difficultés opératoires sur lesquelles insistait Trélat. Dans ces cas il ne reste plus qu'à recourir au cathétérisme des uretères, moyen de diagnostic précieux et tellement facile et inoffensif qu'il doit être pratiqué aujourd'hui dans tous les cas où il y a un doute : autant pour s'assurer qu'il existe une fislule que pour constater sa perméabilité. Il est important de savoir si la fistule est complète ou partielle puisque ces dernières guérissent spontanément.
Traitement. — « Les fistules de l'uretère sont toujours difficiles à guérir, comme toutes les fistules siégeant sur le trajet d'un canal excréteur. Les appareils prolhétiques sont variables avec chaque cas et sont d'une application très souvent défectueuse ou insuffisante; l'appareil de M. Le Dentu n'a pas encore, que je sache, été employé. Peut-être le cathétérisme permanent de l'uretère rendra-t-il des services de ce côté; en tous cas, le traitement opératoire est encore la meilleure méthode à opposer à ces accidents. Il faut, à cet égard, distinguer les fistules qui siègent sur le trajet du canal et les fistules du petit bassin qui sont plutôt des destructions de la partie inférieure du conduit. Les premières ont été traitées par un procédé radical, la néphrectomie, qui supprime la glande. Les résultats obtenus sont satisfaisants. Mais peut-être pourrait-on faire aussi bien à moins de frais. Les expériences que j'ai pratiquées sur les résections de l'uretère et leur mode de réunion montrent bien toute la difficulté de cette suture; cependant les perfectionnements de la technique me permettent de proposer comme traitement de ces trajets fistuleux le large débridement cutané, la recherche et l'anastomose par suture des deux bouts du canal. La pathologie générale du rein nous a bien montré que la persistance des fistules urinaires était en général due à la perméabilité nulle ou insuffisante des conduits excréteurs. Je n'hésiterais donc pas à rechercher cette perméabilité, à la rendre plus complète, et au besoin à faire un cathétérisme rétrogade par l'orifice vésical de l'uretère, dans tous les cas où les antécédents du malade permettraient de croire à l'intégrité ou au défaut d'infection de ce conduit (Guyon). L'ablation de la glande doit être Vitltima ratio de cette thérapeutique.
« Pour les fistules gynécologiques, c'est l'anastomose du bout inférieur de l'uretère avec la vessie qu'il faut rechercher, soit qu'on fasse une greffe directe, soit qu'on agisse par autoplastie. Là encore les difficultés opératoires sont variables suivant chaque cas. D'une façon générale, si cette anastomose n'est pas possible, les tentatives d'occlusion par avivement à quelques centimètres au-dessous
(') Soc. de Chir., 1898.
FISTULES DE L'URETÈRE.
de 1 fistule et la suture transversale peuvent réussir. Enfin, le colpoeleisis ou occlusion vaginale (Hahn), ou la néphrectornie, seront les deux dernières ressources auxquelles on aura recours. Il est impossible, avec les faits publiés, de poser les indications de l'une ou l'autre de ces deux opérations. L'âge de la malade, la cause de la fistule et par conséquent la survie à attendre de l'opération principale, sont des éléments importants. »
Depuis 1890, époque où j'ai écrit ces lignes ici même, la chirurgie de l'uretère a fait des progrès considérables. La résection de l'uretère suivie de suture, le cathétérisme rétrograde par l'orifice vésical et la greffe directe de l'uretère dans la vessie, ont été consacrés par l'expérience ; actuellement, la cure radicale des fistules urétérales est possible; bien plus, un nombre déjà considérable de faits montre qu'elle peut et doit être tentée dans la grande majorité des cas, laissant au second plan les méthodes palliatives, qui ne devront plus être qu'un pisaller.
Le procédé opératoire à employer différera suivant la variété de fistule à laquelle on aura à faire et surtout suivant les difficultés plus ou moins grandes qu'on rencontrera pour Y atteindre.
Mais d'abord je ne saurai trop rappeler qu'avant toute opération, il faut s'assurer de l'état du rein correspondant à l'uretère fisluleux par tous les moyens indiqués dans ces cas, sans oublier l'examen quantitatif et qualitatif de l'urine qui s'écoule par la fistule. Si cette investigation préliminaire montre d'une façon absolument évidente que la glande rénale, complètement atrophiée (hydronéphose) ou détruite par une infection ascendante (pyélo-néphrile, pyonéphrose) n'est plus utile au malade ou, au contraire, constitue par sa présence un danger permanent pour lui, il faudra recourir d'emblée à la néphrectornie. Celle opération, quoique grave, ne donne pas une grande mortalité, puisque Fenger, sur 14 cas, ne rapporte qu'une mort. Il est bien entendu que la néphrectornie ne doit être pratiquée que si l'autre rein est sain et si l'état général du malade le permet. Dans le cas contraire, il vaudrait mieux faire d'abord une néphrotomie pour parer aux accidents immédiats et remettre à plus tard une néphrectornie secondaire si on le jugeait encore nécessaire. Il ne faudrait pas, d'ailleurs, croire qu'un rein infecté, même sérieusement, par lésions ascendantes est à jamais perdu et doit, par conséquent, être enlevé. Il nous arrive souvent de pratiquer des néphrolomies pour des pyonéphroses qui souvent ont détruit en grande partie le parenchyme du rein; pourtant, ces malades guérissent, leur rein recommence à sécréter et les fistules finissent par se fermer. A plus forte raison devons-nous nous montrer conservateurs dans les fistules urétérales, où les lésions vésicales sont loin d'avoir la même importance que celles dont je viens de parler. Dans ces cas, le danger réside dans la rétention rénale plus ou moins complète déterminée par la difficulté que rencontre l'écoulement de l'urine. En ouvrant largement une voie à cet écoulement, nous avons le droit d'espérer une guérison des accidents rénaux, et, de fait, la pratique démontre la justesse de cette vue théorique. Étant donné que la néphrectornie n'est qu'une ultima ratio à laquelle il ne faudra recourir que si le rein est trop malade pour être conservé et si tous les autres traitements ont échoué, — ce qui me semble devoir être exceptionnel avec les méthodes actuelles, — voyons maintenant quelles sont ces méthodes et à quelle variété de fistules on peut les appliquer.
I. Fistules urétéro-cutanées. — Deux cas peuvent se présenter : ou la fistule
URETÈRE.
est récente, les deux bouts de l'uretère sont suffisamment perméables et faciles à trouver, ou la fistule est ancienne, le calibre de l'uretère est notablement rétréci, les deux bouts sont éloignés, le bout inférieur est la plupart du temps introuvable.
Dans le premier cas, il faudra d'abord tenter la suture immédiate des deux extrémités de l'uretère; si elle est impossible ou si elle ne réussit pas, on pourra imiter la conduite de Seiffart('). Cet auteur, au cours de l'extirpation d'une umeur volumineuse du ligament large du côté droit, ayant réséqué par mégarde l'uretère sur une largeur de 4 centimètres et ayant ensuite, après s'être aperçu de sa méprise, suturé aussi près que possible l'un de l'autre les deux bouts de l'uretère dans la plaie abdominale, obtint ainsi une fistule urétéro-cutanée qu'il avait l'intention de ménager jusqu'à ce que la malade fût assez forte pour subir une néphrectomie. Dans ce but et pour empêcher tout rétrécissement du bout supérieur de l'uretère, on le cathétérisa plusieurs fois par jour; on fit de même pour le bout inférieur qui servait à pratiquer des lavages vésicaux; or, au bout de quelque temps, on remarqua qu'au fur et à mesure que la plaie abdominale se cicatrisait, les deux orifices urétéraux se rapprochaient; si bien qu'au bout de deux mois, la fistule se ferma spontanément et la totalité de l'urine reprit le chemin de la vessie. Le cathétérisme des deux bouts de l'uretère avait été naturellement continué tous les jours. La malade, revue six mois après l'opération, était en excellent état de santé.
Si cette manière de faire échoue — je crois que ce sera le cas le plus fréquent surtout si on se trouve en présence d'une fistule ancienne, qui fera soupçonner un rétrécissement des bouts urétéraux, — je conseille de recourir de suite au cathétérisme permanent de F uretère par Vorifîce vésical.
Ce procédé exige que le bout vésical de l'uretère soit resté perméable. Lorsque ce bout est complètement obturé, atrophié et rétracté, il ne reste plus qu'à chercher à obtenir la dérivation du cours de l'urine dans une cavité naturelle capable de la tolérer et de la retenir.
1° L'abouchement de V uretère dans la vessie en un point autre que son point d'implantation normale constitue ce que l'on a appelé Yurétéro-cysto-néostomie; nous indiquons plus loin (p. 462) son manuel opératoire. Elle doit être tentée toutes les fois que le bout supérieur est assez long et peut être amené au contact de son déversoir naturel ; malheureusement, ce cas se rencontrera rarement dans les fistules urétéro-cutanées, qui sont toujours situées assez haut.
2° L 'abouchement de l'uretère dans le gros intestin sera plus souvent possible, soit qu'on le pratique au niveau du rectum, de VS iliaque ou même dans la partie terminale du côlon descendant. Le gros intestin est, en effet, très tolérant pour le liquide urinaire; il a, en outre, cet avantage de présenter à sa surface terminale un sphincter capable de parer, dans une certaine mesure, à l'incontinence d'urine. Par contre, le gros inconvénient de cette méthode, en dehors même des difficultés opératoires c'est, comme nous le verrons plus loin (urétérocolostomie, p. 464), d'amener tôt ou tard l'infection ascendante de l'uretère.
5° U abouchement de l'uretère dans l'uretère opposé pratiqué pour la première fois par Wissinger (2) en 1896, est une opération idéale qui semble bien indiquée lorsque, le bout supérieur de l'uretère étant trop court ou la vessie trop petite, il est impossible de songer à une urétéro-cystostomie. Malheureuse-
(') Seiffart, Cenlratbl. /'. Gynàk., 1897, n" 21, p. 613.
(-) Wissinger, Berl. klin. Woch., 16 novembre 1896, p. 1033.
FISTULES DE L'URETÈRE.
ment cette opération n'a pas encore, que je sache, été employée en dehors du seul cas publié par son auteur.
Lorsque tous ces procédés échouent ou sont impraticables, il ne reste plus qu'à pratiquer la néphrectomie ; nous avons vu plus haut ce qu'il fallait en penser. Quant à la ligature de l'uretère, dont on a beaucoup parlé jadis et qui doit avoir pour résultat d'amener l'atrophie du rein correspondant, je ne crois pas qu'elle ait été employée souvent, et , si j'en juge par mon expérience personnelle dans un cas de fistule urétéro-vaginale ('), elle ne me semble pas être appelée à donner des résultats positifs.
II. Fistules urétéro-vaginales. — Voyons maintenant les différents procédés à employer en présence d'une fistule urétéro-vaginale bien constituée et qui ne semble pas devoir se fermer spontanément avec le temps : je les ai longuement étudiés à propos de plusieurs opérations personnelles.
Ces procédés peuvent être divisés, comme le fait Pozzi, en :
A. Procédés directs.
B. Procédés indirects.
Parmi les premiers nous devons étudier :
1° Les diverses opérations plastiques faites en vue de déplacer le cours de l'urine du vagin dans la vessie; 2° les différentes variétés d'abouchement •
a. Vésical : extra-péritonéal et intra-péritonéal (') ;
b. Intestinal:
c. Cutanés;
d. Vésico-cutanés.
Les procédés indirects comprennent :
1° Le colpocleisis ; 2° la néphrectomie: 3° la ligature de l'uretère.
A. Procédés directs. — 1° Les opérations plastiques. — Nous signalerons d'abord les cautérisations (Alquié, Panas) auxquelles nous devons un succès. — Mais les véritables opérations plastiques se font par l'un des procédés suivants : Simon (2) faisait d'abord une fistule vésico-vaginale, puis, par là, passait une sonde dans l'uretère qu'il débridait de manière à transformer en gouttière sa portion vésicale. Chaque jour il écartait les bords de l'incision avec une sonde cannelée pour empêcher leur agglutination. Puis il fermait la fistule vésico-vaginale. Landau (•"), pour éviter la compression de l'uretère et permettre l'écoulement continu de l'urine, a conseillé le procédé suivant. Il fait le cathétérisme du bout inférieur de l'uretère, va chercher la sonde dans la vessie pour la faire passer par l'urèthre, pratique ensuite le cathétérisme du bout supérieur, avive latéralement les bords de la fistule et les réunit perpendiculairement à son grand axe. Si on ne peut pas cathétériser le bout inférieur, on l'incise dans toute son étendue et on transforme ainsi la fistule urétéro-vaginale en fistule vésico-vaginale, à l'extrémité supérieure de laquelle s'ouvre l'uretère. Puis l'avivemenl et la suture se font plus haut. Lannelongue (de Bordeaux) a fait une opération analogue (Thèse de Biar). Bandl (') employait une combinaison des méthodes de Simon et de Landau. Schede (s) cachait l'ouverture urétérale dan- la
(') Tuffier, Aaa. de yynéc. et d'obst., juin 1895, p. 24. (-) Simon, Wiener med. Woch., n* 28, 1876.
(3) Landeau, Arch. f. Gyn„ Bd. IX, p. 226.
(4) Bandl, Wiener med. Woch., 1877, nos 50 et 52.
(5J Schede, Centrait,/, f. Gynctk, 1877, et n° 25, 1881.
URETERE.
vessie, au milieu d'une zone de tissu muqueux voisin, pour prévenir la sténose cicatricielle. Trélat s'est servi d'un procédé semblable. Pozzi (') a employé avec succès le procédé de dédoublement analogue à celui de Gerdy pour les fistules vésico-vaginales. Il fait au niveau de la fistule une incision en H renversé; puis il suture les deux lambeaux transversaux en avant de l'orifice fistulaire. C'est aussi ce qu'a fait Herrgott (2), de Nancy.
Ces opérations plastiques sont, comme le dit Fenger, d'ordinaire difficiles en pratique ; on est souvent obligé de faire des essais répétés de fermeture de la fistule et, dans quelques cas, l'inflammation des uretères et des reins en a été la conséquence. Cependant, en général, ces opérations sont les moins dangereuses et doivent être mises à l'épreuve avant les autres méthodes d'oblitération.
2° Les procédés d'abouchement. — On y recourra lorsque les tentatives de fermeture de la fistule par l'une des opérations plastiques énumérées plus haut n'auront pas réussi.
a. Autant que possible, on essaiera de pratiquer Y abouchement de l'uretère dans la vessie, soit par voie extra-péritonéale, soit par voie intra-péritonéale.
a. Abouchement extra-péritonéal . Ce procédé, que je conseillais déjà dans la première édition de ce Traité et que j'ai pratiqué depuis chez nombre d'animaux pour m'assurer de la perméabilité à longue échéance de ces sortes d'abouchement est peu dangereux. Il peut donner de très bons résultats ; c'est ainsi que Baumm a employé ce moyen et n'a en qu'à s'en féliciter. Je citerai encore le cas de Bozeman (5) et un autre cas que j'opérai en 1894 Dans tous ces cas on fit une « colpo-urétéro-cystostomie » ou abouchement de l'uretère dans la vessie par le vagin. La voie vaginale sera la voie d'élection si l'uretère et son orifice peuvent être mobilisés et abaissés de ce côté; au cas contraire, il faudra recourir à l'abouchement par voie extra ou intra-péritonéale, c'est-à-dire à l'urétéro-cystostomie, dont je décrirai plus loin la technique opératoire.
[ï. L'implantation intra-péritonéale de l'uretère dans la vessie (urétéro-cystostomic avait déjà, en 1888, été pratiquée sur des chiens par Paoli et Buscuhi (;). Novaro (G) a opéré une malade par leur méthode. Sa malade avait une fistule consécutive à une hystérectomie vaginale faite pour cancer propagé aux ligaments larges. Deux mois après, on fit la laparatomie dans la position de Trendelenburg. L'uretère fut séparé du vagin, incisé sur l'étendue de I centimètre et uni par des sutures à une incision vésicale de I centimètre 1/2 de long, située à 2 travers de doigt au-dessous du point normal d'insertion. Pendant quelques jours, la gaze fut imprégnée d'urine. Mais dix jours après l'opération, tout rentra dans l'ordre et la guérison se maintint. Bazy(7) a présenté une malade opérée par ce procédé. Le 18 décembre de la même année, je pratiquai à mon tour la même opération (8) avec un succès parfait pour une fistule urétéro-vaginale consécutive à une hystérectomie vaginale pour cancer utérin, d'après la méthode de Van Hook; fermeture de l'abdomen sans drainage; guérison. Peu après, Rouffart (°), de Bruxelles, en publiait un nouveau succès.
(') Pozzi, Ann. de Gyn., p. 034.
(2) Hergott (de Nancy), Ann. de Gyn., juin 1888, f. XXIX, p. 408.
(3) Rozeman, Congrès Washington, t. II, p. 543.
('*) Tuffier, Ann. de gynéc. et d'obst., juin 1895, p. 11. (5) Paoli el Buscum, Annales génito-urinaires, 1888. (G) Novaro, Centralbl. f. Chir., février 1893, n° 27. (') Bazy, Acad. med. 14 novembre 1893.
(8) Tuffier. Ann. de gyn. et d'obstr., juin 1893, p. 5.
(9) Rouffart, Acad. de Belg., 1894.
FISTULES DE L'URETÈRE.
Depuis cette époque, de nombreux faits ont été publiés, qu'il nous serait trop long d'énumérer.
b. Abouchement intestinal. — L'abouchement de l'uretère dans l'intestin (intestin grêle, côlon, rectum) étudié d'abord expérimentalement sur les animaux, essayé depuis chez l'homme par un certain nombre d'auteurs, a donné plus d'échecs que de succès (voy. plus loin p. 464). Si, en effet, la présence de l'urine est bien tolérée par le gros intestin, par contre le contact permanent des matières contenues dans ce dernier avec l'orifice uréféral peut amener, par suite de l'absence de tout sphincter à ce niveau, l'infection de l'uretère et du rein correspondant et, par suite, quelquefois la mort du malade (cas de Simon et de Smith). C'est donc un procédé dangereux et qui n'est point à recommander. Il peut cependant être nécessité par les circonstances, et, dans un cas de ce genre, j'ai été bien heureux, tout récemment, de pouvoir pratiquer l'urétérocolostomie lombaire gauche chez une femme chez laquelle l'urétéro-cystostomie était impossible, à cause de la grande distance qui séparait la vessie du bout supérieur de l'uretère. Cette femme se porte actuellement très bien et ne présente encore aucun signe d'infection rénale. (Pour le manuel opératoire de l'urétéro-colostomie, voyez plus loin p. 464).
c. L'abouchement dans l'uretère opposé (voy. p. 463).
d. Abouchemement urétéro-cutané. — L'abouchement cutané, tenté par Gliicke, Zeller, Trekaki, chez les animaux, par Le Dentu pour une anurie due à un cancer pelvien, pourrait être indiqué dans des cas de pertes de substances étendues, lorsque l'abouchement vésical est impossible. On le ferait à la région lombaire ou à la paroi abdominale. Mais ce procédé ne serait guère recommandable dans les fistules urétéro-vaginales.
e. Abouchement vésico-cutané . — Rydygier(') a proposé de fixer les deux bouts de l'uretère à la paroi abdominale, et, par une opération plastique, de faire entre eux un canal cutané pour remédier à la perte de substance. Van Hook propose également, par une opération plastique sur la vessie, de créer un diverliculum assez long pour rejoindre le bout supérieur de l'uretère. Dans ces deux méthodes on place les canaux de néoformation dans la paroi abdominale. Ces opérations n'ont pas encore été faites, que je sache, chez l'animal ni chez l'homme.
B. Procédés indirects. — Les procédés indirects sont au nombre de trois : le colpocleisis, la néphrectomie et la ligature de l'uretère.
1° Le colpocleisis. — Cette opération, proposée par Vidal de Cassis et Simon, a été pratiquée pour la première fois par Hahn (2) dans une fistule urétéroutérine. Elle consiste dans la fermeture du vagin. Chez sa malade, Hahn créa d'abord une fistule vésico-vaginale par laquelle l'urine, tombée dans le vagin, devait rentrer dans la vessie. Sur les instances du mari, il dut désunir les parois vaginales. Cette femme accoucha plus tard normalement et la fistule parut, pour un temps du moins, guérie. Kehrer(3) en a publié une observation. Il faut remarquer que, pour assurer la communication entre la vessie et le vagin, il faut exciser un disque d'environ *2 centimètres de diamètre dans la cloison vésico-vaginale et en ourler soigneusement les bords. Drucker(4) a également publié un cas, où on fit d'abord une fistule vésico-vaginale, puis le colpocleisis.
(') Rydygier, Uretero-plasty Est. Ungarischer Cenlralbl. /'. med. Wissen., 1892.
(-) Hahn, Berl. klin. Worh., n» 27, 1879.
(r>) Kehrer, Ccntr. f. Gyn., 1889, n° 52.
(*) Drucker, Arch. /'. Gyn. 1893, Bd., 43, p. 2G5.
URETÈRE.
Gusserow (') a fait connaître un cas où le colpocleisis fut suivi de guérison qui se maintint pendant un an ; mais survinrent une cystite purulente et la formation de calculs qui nécessitèrent la néphrectomie. A côté du colpocleisis total, on a fait quelquefois un colpocleisis partiel (2), permettant le coït, et remédiant ainsi à un des inconvénients reprochés à ce procédé.
2° La néphrectomie. — La néphrectomie est, je l'ai déjà dit, l'opération en dernier ressort, Vultima ratio souvent nécessitée par des phénomènes infectieux, à la suite des abouchements intestinaux ou cutanés, ou des colpocleisis. Elle est toujours grave lorsqu'on ignore l'état anatomique et fonctionnel de l'autre côté. Elle traduit l'impuissance des moyens d'action directs sur la lésion que le chirurgien cherche alors à attaquer par une voie détournée. On ne saurait trop rappeler qu'il faut s'assurer avant l'opération de l'état du rein par tous les moyens indiqués dans ces cas, en cathétérisant l'uretère de ce côté et recueillant ainsi de l'urine pure de ce rein.
5° Quant à la ligature de l'uretère pour amener l'atrophie du rein correspondant, elle ne semble pas avoir donné le résultat désiré. Pour ma part, je ne l'ai pratiquée qu'une fois en 1895, sans succès, mais aussi sans accidents. C'est une opération qui n'est pas à recommander; mieux vaut la néphrectomie.
III. Les fistules urétéro-intestinales sont, la plupart du temps, des fistules
chirurgicales créées dans un but thérapeutique. J'ai dit plus haut quel danger elles constituaient pour le rein correspondant et que leur seul remède était souvent la néphrectomie. Il en est de même des fistules acquises, heureusement très rares; la plupart du temps elles sont suivies, à échéance plus ou moins longue, de pyélo-néphrite et nécessitent l'extirpation du rein malade. Néanmoins, avant de recourir à cette opération désespérée, il faudra toujours chercher à se renseigner sur la situation exacte de la fistule et la longueur préalable de la portion d'uretère sus-jacente; le mieux sera de pratiquer une laparatomie exploratrice, qui pourra devenir curative si la longueur et l'état de l'uretère permettent d'en pratiquer l'abouchement dans la vessie ou dans l'uretère opposé.
IV. Quant aux variétés rares de fistules urétérales, fistules le plus souvent congénitales, par anomalies d'abouchement de l'uretère, les unes sont incompatibles avec l'existence, les autres peuvent ne s'accompagner, au moins pendant longtemps, d'aucun trouble, ni local, ni général (fistules urétéro-uréthrales) et ne nécessitent par conséquent aucun traitement. Seules les fistules urétéroutérines peuvent commander l'intervention : presque toujours elles permettent l'urétéro-cystostomie.
TUBERCULOSE DE L URETÈRE
Fischer, Thèse de Paris, 1894.
On ne connaît pas d'exemple de tuberculose primitive de l'uretère. Dans toutes les observations publiées jusqu'à ce jour, il s'agit de tuberculose secondaire con-
(') Gusserow, Charité Annalen, 15. Jahrg., et Centralbl. f. Gyn., 1891, n° 7, p. 159. (*) Kaltenbach, in Iversen, Nordich Medicinisk. Arch., n" 22, 1892.
TUBERCULOSE DE L'URETERE.
'fi",
sécutive à une tuberculose delà vessie, du rein ou de V atmosphère péri-rênale. Le premier mode d'envahissement est commun : à l'autopsie de la plupart des malades ayant succombé à une cystite tuberculeuse, on trouve les uretères envahis plus ou moins profondément par les tubercules. Quant au second mode d'envahissement, j'ai vu et signalé plusieurs faits où il était indiscutable. Enfin, j'ai publié (') un exemple d'envahissement de l'uretère par une tuberculose périurelérale (abcès par congestion) consécutive à une bacillose vertébrale; il en existe d'autres cas. Il serait intéressant de savoir dans quelle étendue et dans quelles proportions l'uretère est envahi par la tuberculose, suivant le mode de propagation ascendant ou descendant. Malheureusement, des faits manquent à cet égard; il n'existe que des constatations assez vagues et en tous cas insuffisantes pour tracer l'histoire de ces lésions, qui demandent de nouvelles études.
Tout ce qu'on sait de l'anatomie pathologique de ces lésions permet de les diviser en deux groupes : urétérite tuberculeuse avec dilatation et urétérite oblitérante. La première est caractérisée par : l°une dilatation générale de l'uretère avec ulcérations de la muqueuse, 2° çà et là, aux points où s'est formé du tissu cicatriciel, des rétrécissements plus ou moins serrés, mais limités, du conduit . La seconde forme, au contraire, qui comporte un épaississement des parois et une oblitération partielle ou totale de la lumière du canal, me parait la plus fréquente. L'uretère est induré et augmenté de volume par suite de la sclérose périphérique dont il est le siège et qui, peu à peu, l'a enserré et s'y est substituée, tandis que le processus bacillaire détruisait la muqueuse et la musculaire, de sorte que son calibre, au lieu d'être dilaté, est, au contraire, resserré; à ce degré, l'uretère n'est plus qu'un cordon volumineux, tendu du rein à la vessie, le plus souvent sans flexuosités et adhérent en arrière à l'aponévrose du psoas, en avant au péritoine et à l'intestin et, dans le petit bassin, avec les gros vaisseaux de la région. Cette périurétérite scléro-adipeuse est l'analogue de la périnéphrite de même nature que nous avons signalée plus plus haut (voy. p. 255). Dans le cas que j'ai rappelé tout à l'heure et où une tuberculose périurétérale, d'origine vertébrale, avait envahi le canal urétéral, il s'était fait une urétérite ascendante qui avait oblitéré complètement ce canal et s'était communiqué au rein; l'uretère était remplacé par un cordon induré, infiltré dans toute son épaisseur par une tuberculose massive obstruant complètement sa lumière. D'autre part, chez une même malade, j'ai vu(2), d'un côté une urétérite oblitérante complète dans toute la hauteur du canal — le rein de ce côté était atteint d'hydronéphrose — ; de l'autre côté existait une urétérite avec dilatation, rétrécissements et exulcérations tuberculeuses au-dessus des points rétrécis ; le rein correspondant présentait une pyélo-néphrite tuberculeuse.
Il est probable que les deux variétés d'urétérite impriment aux lésions rénales une évolution différente et qu'elles jouent un rôle important dans la forme qu'affecte le processus tuberculeux dans la glande; mais ce ne sont là que des suppositions qu'aucun fait précis n'est encore venu démontrer. En tout cas, l'existence et surtout la constatation de l'une ou l'autre de ces formes d'urétérite a une influence capitale sur la thérapeutique à proposer en cas de tuberculose rénale : la néphrectomie ne suffit plus, en effet, puisqu'elle laisse subsister un foyer de tuberculose; il faut enlever une partie ou la totalité de l'uretère, à l'exemple de Trendelenbourg, qui réséqua même son orifice vésical.
(') Tuffier, îii Thomas. Thèse de Paris, 1891, p. 01. (s) Tuffier, Arch. gén. de méd., 1892.
URETÈRE.
TUMEURS DE L'URETÈRE ET DU BASSINET
Nous les diviserons en g nés, rares.
tumeurs malignes, très fréquentes, et tumeurs béni-
Anatomie pathologique.
TUMEURS MALIGNES
- Les observations de cancer du bassinet ou de V uretère consécutif à un cancer du rein ne sont pas rares; au contraire le cancer primitif du bassinet et de Yurelère est exceptionnel. Au point de vue anatomo -pathologique, ces cancers, qu'ils soient limités au bassinet ou qu'ils aient envahi le rein, présentent une structure commune. Au point de vue clinique, l'épithélioma limité au bassinet et à l'uretère a, au contraire, une physionomie spéciale. Parmi les observations signalées, le plus grand nombre a trait à des cancers du rein avec généralisation plus ou moins étendue dans laquelle le bassinet et l'uretère sont plus ou moins envahis. C'est seulement par la structure de l'épithélioma dont les cellules sont des cellules proliférées de l'épithélium du bassinet que le diagnostic pourrait être fait. Dans cette catégorie rentrent les cas de
Fig. 126. — Tumeur de l'uretère et du bassinet. (Musée Dupuytren, Toupet et Guéniol.) Le rein, ouvert sur son bord concave, est distendu par une hématonéphrose. Les végétations occupent le bassinet et Gaucher('), Israël (s), Hart-
l'urelère: manne), Wising et Blin(*),
Les faits de Cattani(7) et de Ribbert(8) sont
Waldenstromm (5) et Litten(';).
(*) Gaucher, Bull, de la Soc. anal., 1881, p. 40. (-) Israël, Virchow's Archiv, 1881, t. LXXXVI, p. 357. (3) Hartmann, Bull, de la Soe. anal., 1880, p. 57(3. ('*) Wising et Rlin, Hygisea. Stockholm, 1876, p. 468.
(5) Waldenstromm, Upsala Isek. forhandl.
(6) Litten, Charité Annalen, 1879, p. 100.
(") Cattani, Areh. per le Se. medic, t. VII, p. 1883.
(8) Ridiîert, Arch. f. path. Anat., Bd. CVI, Heft 2, 188G.
TUMEURS DE L'URETÈRE ET DU BASSINET
douteux. Rayer a figuré dans son atlas, sous le nom de cancer du bassinet, une sorte de végétation adipeuse suspendue à la face interne de cet organe; malheureusement cette pièce manque d'examen histologique. Enfin récemment Hecktœn (]) a cité un cancer primitif de l'uretère pris pour un ostéosarcome de l'os iliaque : il s'agissait d'un carcinome médullaire typique de l'uretère droit avec hydronéphrose et atrophie du rein correspondant. — Pour ma part, j'ai vu trois cas de cancer du bassinet. Le premier a trait à un cancer primitif constaté pendant une opération : il s'agissait d'un malade atteint d'une hématonéphrose intermittente, chez lequel l'incision de la partie hydronéphrotique me fit tomber sur une surface végétante et indurée occupant le bassinet et déjà adhérente aux gros vaisseaux, si bien que je ne pus l'extirper.
Dans le second la tumeur paraissait être rénale; il s'agissait encore d'une uro-hématonéphrose avec épithélioma inopérable : le malade succomba à une généralisation cancéreuse (Tuffier) ('2).
Dans le troisième cas, à la suite d'une néphrotomie pour pyélo-néphrite calculeusc, il se développa un myxome qui, par l'examen direct, paraissait bien être né dans le bassinet. Au point de vue anatomo - pathologique , une pièce des plus probantes est
Celle qui est dessinée figure i. Paroi de l'uretère. 2. Trame conjonctive de la végétation. 1 96 " elle montre la distension Couches épi Ihéliales multiples recouvrant la végélalion
' conjonctive. — i. Végétation coupée perpendiculairement à
produite par l'hémato-né- son axe. phrose, le point de départ de
la tumeur sur le bassinet et sa propagation dans le canal de l'uretère. Au cours de l'examen, on trouva une volumineuse poche à contenu sanguin qui n'était autre que le rein gauche distendu. L'uretère formait un gros cordon cylindrique, dur, du volume du petit doigt et rempli d'une masse blanchâtre cancéreuse qui l'oblitérait. Cette portion cancéreuse de l'uretère se terminait en haut par une région souple, au-dessus de laquelle on trouvait une végétation bourgeonnante en chou-fleur, saillante dans le bassinet et au centre de laquelle il y avait un infime pertuis représentant l'ouverture de l'uretère. Il n'existait aucune autre production cancéreuse ni dans le rein, ni dans la poche rénale, ni dans le reste de l'organisme. L'uretère était rempli par des cavités alvéolaires, dont la structure générale rappelait l'épithélioma mucoïde de l'ovaire ou de la mamelle (fig. 1*27 et 128). Les cellules qui tapissaient les végétations ainsi que les cavités alvéolaires étaient des cellules d'épi thélium cylindrique,
(') Hécktoen, Medicin, juin 1896, et Rev. des se. méd. de Hayem, 1806, p. 650 (-) Tuffier, Société de chirurgie, 1805.
Fig. 127. — Épithélioma dendritique de l'uretère (faible grossissement).
URETÈRE.
disposées sur trois ou quatre couches avec des noyaux allongés et fortement colorés. La surface externe de l'uretère était normale. Il s'agit donc bien d'un épithélioma des conduits excréteurs et non pas du rein. M. Letulle fit avec raison remarquer que le foyer cancéreux primitif devait être dans le bassinet et que les productions cancéreuses de l'uretère étaient des greffes secondaires. Il en donna comme preuve l'absence de dilatation de l'uretère opposée à l'extrême distension du rein (fig. 127, 128, 129).
Je crois utile de rappeler ici la pathogénie possible de certains néoplasmes de l'uretère et du bassinet. J'ai dit plus haut (voy. Urétérite, p. 427) que l'inflammation chronique simple ou calculeuse peut provoquer, dans la muqueuse urinaire, des lésions de transformation épithéliale : le revêlement normal se transforme en un épifhélium pavimenteux stratifié, à caractères épidermiques ; cette lésion est constamment accompagnée de sclérose dermique ; c'est la leucoplasie urinaire. Or, dans certains cas, la leucoplasie peut être le point de départ du développement d'un néoplasme — épithélioma pavimenteux lobulé à caractères épidermiques ; c'est le cancroïde.... Nous avons vu que la leucoplasie des uretères et des bassinets n'est pas très rare, soit qu'elle complique des lésions semblables siégeant sur la vessie, soit qu'elle soit développée primitivement dans les voies urinaires supérieures. Au contraire, je viens de dire que les cas de cancer primitif du bassinet et de l'uretère sont rares. Le néoplasme, dans ces cas, succèdé-t-il toujours à la leucoplasie? Il est difficile de le dire. Notons cependant que dans les observations d'Israël (') et de Hartmann (2), il existait en même temps que le néoplasme une pyélite calculeuse : le cancer semblait s'être développé secondairement dans les bassinets chroniquement enflammés, suppurés autour de calculs; les lésions de périnéphrite adipeuse étaient très marquées. Dans le cas de Hartmann, en particulier, il existait des lésions étendues, disséminées, de la muqueuse, du bassinet et de l'uretère : épaississement, nodules et plaques exulcérées, aspect réticulé, qui font penser à la leucoplasie; mais rien, dans la description hislologique, n'autorise à ce rapprochement. Enfin, dans une importante communication à la Société des médecins de Vienne, Kundrat (3) rapporte 5 cas de cancers épidermiques ayant leur point de départ dans l'épithélium du bassinet et des
(') Israël, Virehow's Archiv, 1881, p. 559.
(2) Hartmann, Bull, de la Soc. anat., 1880, p. 570.
(r>) Kundrat, Soc. des méd. do Vienne. Anal, in Semaine médicale, 9 déc. 1891.
TUMEURS DE L'URETÈRE ET DU BASSINET
calices. Dans l'un de ces cas, le rein, très volumineux, gros comme la tête, avait ses calices dilatés; à la partie inférieure existait un calcul, point de départ de l'irritation, et, à l'entour, un néoplasme blanc, dont on pouvait faire sortir par la pression les bouchons épithéliaux caractéristiques des cancers épidermiques.
Symptômes et diagnostic. — Au point de vue clinique, il est bien difficile de tracer ici un tableau d'ensemble de ces tumeurs. Les deux cas que nous avons observés revêtaient les caractères d'une uro-hématonéphrose. Dans le premier cas, on trouvait une énorme tumeur du flanc droit avec hématurie noire, intermittente; on voyait très nettement la tumeur diminuer quand l'hématurie apparaissait. Dans le deuxième cas, la tuméfaction du rein était encore une uro-hématonéphrose, mais l'hématurie était constante. L'oblitération rapide de l'uretère peut, comme dans le cas de Toupet et Guéniot ('), donner l'aspect d'une fumeur rénale sans hématurie et faire porter le diagnostic d'hydronéphrose. En somme, le symptôme sur lequel j'ai insisté, V uro-hématonéphrose intermittente, resterait le meilleur signe du cancer de l'uretère. Le cathétérisme urétéral permettrait également de localiser les lésions à l'embouchure du bassinet.
Le pronostic de cette affection est celui de tous les cancers: elle semble même marcher assez rapidement.
Traitement. — Les faits sont trop peu nombreux pour permettre de poser des règles thérapeutiques. L'ablation pure et simple de la tumeur après néphrotomie me parait un idéal qu'un diagnostic particulièrement précoce permettrait de réalise]-. Dans tous les autres cas, la néphreclomie avec urétérectomie semble s'imposer.
