II. — PAP1LL0MES

Historique. — Lancereaux (2) a décrit des papillomes du bassinet sous forme de végétations papilliformes, véritables petits polypes qui se rapprochent de l'urétérite et de la pyélite kystiques ou polypeuses dont nous avons parlé et qui ont été également étudiées par Litten (s). Cornil et Rousseau (4) ont rapporté un fait analogue. Ce qui fait le mérite de Lancereaux, c'est qu'il a bien vu que ces végétations papilliformes pouvaient amener d'énormes hydronéphroses s'accompagnant d'hématuries. Il cite des observations de Roberts et Morgan (5) et de Murchison (c), auxquels nous pouvons ajouter celles de Neelsen (7), Battle (à) et Kohlhardt (9). Plus récemment Hallé, Tuffier ont insisté sur diffé-

(') Toutet et Guéniot, Bull, de la Soc. anal., nov. 1898.

(2) Lancereaux, art. Rein du Dict. encycl. des sciences médic. Paris, 1870. 5e série, t. III, p. 247-248.

(3) Litten, Virchoiv's Arch., Bd. LXVI, p. 159.

('*) Cornil et Rousseau, Journal de l'anat., 1808, p. 570.

(5) Roderts et Morgan, Affection villeuse du rein. Trans. of the path. Soc. of London, 1S70, XXI, p. 239-241.

(''•) Murchison, Transact. of the pathol. Soc. of London, 1870, XXI, p. 241-244.

(") Neelsen, Zicglers Beitrdge zur path. Anat. und Phys., 1888, III, p. 270-28Î (fig.).

(8) Battle, Trans. clin. Soc. London, 1895, XXVIII, p. 235-239.

(9) Kohlhardt, Arch. f'iir pathol. Anat. und Phys. und fur klin. Med. Berlin, 1897, CXLYLII, ]). 505-572.

[TV F fier ]

URETÈRE.

rents faits anatomo-pathologiques et cliniques que Pantaloni (') a repris sans tenir compte de leurs travaux sur l'uro-hématonéphrose et la leucoplasie.

Anatomie pathologique . — Ces tumeurs affectent soit la forme de tumeurs viHeuses, soit la forme de papillornes, véritables épithéliomas végétants. Elles

sont unilatérales ; elles peuvent être bilatérales, tel le cas de Murchison, où les tumeurs occupaient l'extrémité inférieure des deux uretères, les deux bassinets et les deux calices.

Dans le cas curieux de Neelsen la tumeur se compliquait d'une anomalie du rein qui était double avec un double uretère ; dans le cas de Battle, elle coïncidait avec un calcul.

Tantôt le néoplasme est libre au milieu du bassinet ; dans d'autres cas il se propage clans les calices et jusqu'à la périphérie du rein. Les noyaux peuvent être alors multiples, disséminés et aller des calices au tiers supérieur de l'uretère (cas de Kohlhardt).

La nature intime de ces tumeurs, il faut l'avouer, nous est encore totalement inconnue à l'heure actuelle. Kohlhardt (2), dans le cas qui lui est personnel et qui offrait cependant toutes les apparences du cancer, n'a trouvé en aucun point de véritables nodules épithéliaux ; « nulle part il n'existait d'indices d'une invagination vers la profondeur; nulle part les portions de tissu conjonctif, adjacentes aux soi-disant nodules épithéliaux, ne présentaient de prolifération cellulaire réactionnelle ; de même" l'épithélium de ces nodules ne présentait aucune modification dans sa constitution morphologique, modifications que Hauser a réunies sous le terme d'induration cancéreuse propre ». Kohlhardt en conclut que, dans son cas au moins, il ne s'agissait pas de carcinome villeux, mais d'une prolifération papillomateuse de la muqueuse. Ce sont les conclusions auxquelles s'arrêtent d'ailleurs la majorité des auteurs qui estiment que, presque toujours, bistologiquement parlant, on a affaire à des tumeurs bénignes. Cependant il en existe manifestement de malignes (Pantaloni). En réalité, il est probable qu'il doit y avoir des papillornes des deux ordres, que les uns sont malins (épithélioma, etc.) et les autres bénins (fibromes diffus, etc.); qu'en outre la tumeur bénigne peut à un moment donné, sous des influences que nous ignorons, devenir maligne.

Pathogénie et étiologie. — Comment se forment ces tumeurs? Henle pense

Fig. 150. — Tumeur villeuse du bassinel el de l'uretère (Dickinson.)

(') Pantaloni, Arch. prov. de Chir., janv. 1899, p. J. (-) Kohlhardt, loc. cit.

TUMEURS DE L'URETÈRE ET DU RASSINET.

qu'elles se développent aux dépens de papilles préexistantes. Par contre Virchow estime que tout épithélium peut donner naissance à des papilles, même en des endroits où il n'en existait pas auparavant, par conséquent aussi au niveau de la muqueuse du bassinet et de l'uretère dépourvue de papilles. D'après la théorie de Henle, le papillome ne serait que l'hypertrophie d'une papille et de ses parties constituantes, tissu conjonctif et vaisseaux. Klebs et Tschistowitsch, à cause de la vascularisation prodigieuse de la base de ces tumeurs, pensent qu'elles sont dues au développement primitif des capillaires. Souvent cependant on trouve de petites formations papillaires qui sont dépourvues de vaisseaux : Virchow s'appuie sur ce fait pour affirmer, au contraire des auteurs précédents, qu'avant l'apparition des vaisseaux il existe une prolifération du tissu conjonctif et que les vaisseaux ne prennent qu'ensuite leur développement.

Quant aux causes qui produisent ces lésions de la muqueuse, du bassinet ou de l'uretère, il faut les comprendre pour la plupart dans une inflammation de cette muqueuse et considérer la prolifération papillomateuse comme l'expression de cette inflammation {pyélite villeitse); on peut aussi admettre une simple irritation de la surface épithéliale; dans ce cas, on peut considérer la tumeur comme un fibrome papillaire diffus (Kohlhardt).

Symptomatologie . — Au point de vue clinique, le papillome du bassinet et de l'uretère se présente sous deux aspects bien différents, suivant qu'il évolue rapidement ou lentement.

1° Quand la tumeur a une croissance rapide, elle offre un complexus symptomatique en tout point semblable à celui des tumeurs malignes du rein en général. Le symptôme capital est Vhématurie. Intermittente au début, elle devient ensuite presque continue; son abondance est variable : d'abord légère, elle ne tarde pas en général à prendre des proportions telles qu'elle met la vie du malade en danger et constitue ainsi la principale indication à l'intervention. Gomme cette intervention est le plus souvent précoce, le chirurgien a rarement l'occasion de constater, dans ces cas de tumeurs à évolution rapide, des accidents d'obstruction. Dans quelques cas, on a bien trouvé (Roberts et Morgan ('), Lancereaux (2)) le bassinet très dilaté; mais il n'était pas rempli d'urine : ce qui l'obstruait, c'était une matière crémeuse, constituée par des détritus (Roberts et Morgan), ou des végétations (Lancereaux) de la tumeur.

2° Quand la tumeur, débutant par l'uretère ou par l'extrémité inférieure du bassinet, s'accroît lentement, ce ne sont plus les caractères cliniques d'une tumeur maligne qu'on observe (hémorragies plus ou moins abondantes et persistantes, altération de l'état général, etc.), mais des accidents à' obstruction urétérale, c'est-à-dire des accès plus ou moins intenses, plus ou moins douloureux d'hématonéphrose intermittente; à l'autopsie on constate une dilatation plus ou moins considérable du bassinet et des calices, dont le contenu est constitué par un mélange d'urine et de sang. (Neelsen (3), Rattle (*), Kohlhardt (:;), Murchison (°), Pantaloni (')). L'hydronéphrose est intermittente « parce que, dit

(') Roberts et Morgan, Trans. of the path. Soc. of London, 1870, t. XXI, p. 230-241.

(2) Lancereaux, Dict. encyclop. des sciences tnêd. Paris, 3e série, 1870, t. III, p. 247-248.

(3) Neelsen, Ziegler's Beiir. zur pathol. Anat. und Phys., 1888, t. III, p. 270-284.

(4) Rattle, 7V«/îs. clin. Soc. London, 1895, t. XXVIII, p. 235-239.

(5) Kohlhardt, Arch. fur path. Anat. und Phys. und fur klin. Med., 1897, p. 565-572. (°) Murchison, Trans. of the path. Soc. of London, 1870, t. XXI, p. 241-244.

(7) Pantaloni, Arch. prov. de chir., 1890, t. VJII, p. 2-7.

TRAITÉ DE CHIRURCIE, 2= édit. — VII. 29

URETÈRE.

Neelsen ('), les polypes papillomateux, avec leur stroma constitué par des capillaires dilatés, sont des tumeurs dont les dimensions dépendent absolument de la pression sanguine de leurs vaisseaux, tandis qu'à l'état d'anémie ils sont petits et aplatis sur la muqueuse, ils peuvent devenir, à l'état de congestion intense, des tumeurs volumineuses » ; l'uretère, libre dans le premier cas, est obstrué dans le second.

Complications. — J'en retiendrai trois : 1° la périphlébite de la veine cave inférieure (cas de Pantaloni). « Elle a reconnu sans doute pour cause une légère infection des parois du bassinet, pyélite probablement d'origine ascendante, mais dont il est impossible de dire le véritable mécanisme » ;

2° L'urémie, lorsque les deux bassinets sont frappés à la fois (cas de Murchison);

5° La coexistence d'un calcul du bassinet (cas de Battle); mais il s'agit là d'une coïncidence, d'une maladie surajoutée, plutôt que d'une complication réelle.

Diagnostic. — En général, il est difficile. Suivant que tel ou tel symptôme prédominera, c'est-à-dire suivant qu'on aura affaire à l'une ou à l'autre des deux formes cliniques que nous avons signalées, on pourra confondre le papillome du bassinet et de l'uretère avec des lésions très différentes :

1° Quand ce seront les hémorragies qui attireront surtout l'attention, on pourra croire ou à une tumeur maligne du rein ou à un calcul du bassinet ou même à un calcul ou à une tumeur villeuse de la vessie (cas de Murchison) ;

2° Quand, au contraire, le signe clinique principal sera l'existence d'une tumeur accompagnée de crises d'hydronéphrose intermittente, on pourra penser à une hydronéphrose simple. Dans un cas (Lancereaux) on a cru à un kyste de l'ovaire; le catbétérisme uréthral est indispensable dans ces cas.

5° Le diagnostic ne sera guère possible que lorsqu'il existera à la fois des hémorragies continues et abondantes et des crises d'hydronéphrose : la coexistence de ces deux symptômes permettantde songer à une tumeur du bassinet, j'ai montré la valeur de l'uro-hématonépbrose intermittente comme signe de ces néoplasmes. Cependant, même dans ces cas, il ne serait pas impossible qu'on se trouvât en présence d'un calcul du bassinet; on a vu, en effet, quoique rarement, ces calculs s'accompagner à la fois d'hydronéphrose et d'un écoulement de sang persistant et notable.

Pronostic. — Si, histo logiquement, les papillomes du bassinet et de l'uretère sont de nature bénigne, cliniquement, au contraire, ils doivent être rangés parmi les tumeitrs malignes. En effet : 1° ils s'accompagnent d'hémorragies graves, qui ne tardent pas à épuiser le malade ; 2° ils sont l'origine d'accidents d'obstruction et d'infection dont les conséquences ne sont pas moins funestes.

Traitement. — 11 faut donc intervenir, et le plus tôt possible. Comment faulil intervenir? Je ne m'arrêterai pas aux opérations palliatives du genre de celle que pratiqua Battle dans son cas {piélolomie suivie de curettage), opérations forcément incomplètes et insuffisantes (Bat tle fut obligé d'intervenir une seconde fois et d'enlever le rein malade). Je dirai de suite que la seule opération rationnelle est la néphrectomie, qui supprime tous ces symptômes et assure la plupart du temps, quand elle a été pratiquée de bonne heure, une guérison définitive. Cependant le malade de Pantaloni est mort d'une récidive : l'examen histolo-

(') Neelsen, loc. cit.

TUMEURS DE L'URETÈRE ET DU BASSINET

gique de la tumeur fait par Pilliet avait montré qu'il s'agissait d'un épithêlioma à cellules cylindriques.