CHAPITRE III
CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
Martel, Corps étranger de la vessie. VIIe Congrès franç. de chir. Paris, 1897). — Grosglick, Corps étrangers de la vessie et de l'urèthre. Centr. fur Chir., 1893, p. 373. — Condamin, Branche de pessaire incrustée dans la vessie. Lyon méd., 1er oct. 1893. — Guterbock, Calculs et corps étrangers de la vessie et de l'urèthre, in-8°. Vienne. 1894. — Prochnow, Corps étrangers de la vessie et de l'urèthre. Deutsche med. Woch., 1893, nns 48 et 49. — Legueu, Corps étranger de la vessie. Ann. gén.-urin., 1894, p. 599. — Pousson, Bougie incrustée dans la vessie; taille sus-pubienne. Journal méd. de Bordeaux, 1er avril 1894. — Barbier, Taille périnéale pour corps étranger de la vessie. Bourgogne médicale, oct. 1894. — Viertel, Morceau de sonde dans la vessie. Deutsche med. Woch., 1894, n° 21. — Borchert, Calcul vésical ayant pour noyau des cheveux. Berl. Min. Woch., 5 mars 1894. — Mercier, Corps étranger de la vessie (sonde). Arch. de méd. nav., mars 1894. — Samter, 5 cas de calculs vésicaux développés autour des fils d'hystéropexie vaginale. Berl. klin. Woch., 2 avril
1894. — Frank, Fragment de sonde retirée de la vessie par la taille hypogastrique. Ibid., 20 nov. 1894. — Hochmann, Des corps étrangers de la vessie. Deutsche med. Woch,., 30 mai
1895. — Gayet, Des migrations dans la vessie et dans l'urèthre des séquestres inflammatoires d'origine pelvienne. Arch. prov. de chir., oct. 1895. — Adénot, Corps étranger de la vessie. Soc. des sciences méd. de Lyon, avril 1895. — Malherbe, Deux cas de sondes molles tombées dans la vessie; ablation à l'aide du brise-pierre. Ann. gén.-urin., 1895, p. 141. — Guvon, Considérations sur l'extraction des corps étrangers de l'urèthre et de la vessie. Ann. gén.-urin., 1895, p. 97. — Haffter, Épingle à cheveux dans la vessie d'une femme.
(M Brenner, loc. cit.
(-) Je remercie encore ici M. Janet de son concours pour la rédaction de ce chapitre.
CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
Corresp.-Bl. fur sclnv. Aerzte, 15 avril 1895, p. '237. — Cubasch, lbid. — Sengensse, lbid. Ann. policlin. de Bordeaux, 1"' sept. 1895. — Loison, Corps étrangers de l'urèthre et de la vessie. Soc. des sciences raéd. de Lyon, mars 1896. — Nicolich, Corps étranger de la vessie. Ann. gén.-urin., 1890, p. 58. — Pletzer, Corps étrangers de la vessie chez la femme. Genlralblalt fur Gynâk., 22 août 1896. — Boppe, Corps étranger de la vessie; taille hypogastrique. Bull, de la Soc. de chir., 1896, t. XXIII, p. 449. — Picoué, Corps étranger de la vessie. Société de chirurgie, mai 1898.
On réserve le nom de corps étrangers de la vessie aux corps solides venus de l'extérieur, qui ont pénétré clans cet organe. Les calculs venus des reins, ou développés de toutes pièces dans la cavité vésicale, ne sont pas compris parmi les corps étrangers vésicaux.
Les voies d'introduction des corps étrangers dans la vessie sont le canal uréthral et les ouvertures anormales du réservoir urinaire. Dans le premier cas, ils sont introduits, soit dans un but thérapeutique, soit clans le cours des manoeuvres d'onanisme. Dans le second cas, ils ont pénétré, soit par effraction à la suite d'un* traumatisme, soit grâce à Y inflammation d'un organe voisin qui s'est mis en communication avec la vessie par l'intermédiaire d'une perforation ou d'un trajet fistuleux. Au point de vue du mécanisme de la pénétration, on peut donc classer ces corps étrangers en 4 grandes catégories :
I. Les corps étrangers introduits par les voies naturelles, clans un but thérapeutique; — II. Les corps étrangers introduits dans un but d'onanisme; — III. Les corps étrangers venus du dehors par effraction, à la suite d'un traumatisme. — ■ IV. Les corps étrangers venus des organes voisins, par l'intermédiaire d'une perforation ou d'un trajet fistuleux.
I. Corps étrangers introduits dans la vessie dans un but thérapeutique ou à l'occasion d'une manœuvre thérapeutique. — - Ces corps étrangers sont, en général, des instruments chirurgicaux, sondes, bougies entières ou fragmentées, laminaires, morceaux de lithotriteurs, ou d'autres instruments métalliques rompus clans le cours des manœuvres intra-vésicales, mais souvent aussi ce sont des objets allongés quelconques dont nous ferons rénumération plus loin, cpie le malade introduit lui-même clans le but de faciliter une miction difficile ou de dilater un rétrécissement réel ou imaginaire. Tel est le cas de cet homme de soixante ans qui s'était introduit dans l'urèthre une feuille de lierre — qu'il affirmait d'ailleurs être une feuille de tabac — dans le but de calmer des démangeaisons qu'il ressentait dans la verge (Guelliot) ('). Ce dernier cas se présente réellement, mais moins souvent qu'on ne serait tenté de le croire, si on avait une entière confiance clans les malades qui préfèrent évidemment appartenir à cette première catégorie qu'à la seconde.
Les sondes ou bougies de petit calibre peuvent, si on les abandonne, disparaître dans la fosse naviculaire sous l'influence d'un mouvement intempestif du malade ou d'un début d'érection. Le plus souvent, clans ce cas, si elles pénètrent clans la vessie, c'est à la suite de tentatives d'extraction maladroites. Les bougies conductrices armées ont une fâcheuse tendance à se séparer de leur armature, pour peu qu'elles ne soient pas en très bon état, par suite des courbures qu'elles subissent et des ruptures qui se produisent au niveau du bord de l'armature. Les sondes ou bougies de gomme peuvent se rompre dans l'urèthre si leur tissu n'est pas suffisamment résistant. Les principales causes qui amènent cette friabilité des sondes sont leur ancienneté, les ébullitions répétées
(') Guelliot, Un. médic. du N.-E., 1898, n° 4.
[TUFFIEFtl
CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
qu'on leur fait subir, leur immersion prolongée dans des liquides antiseptiques, ou même leur séjour dans une atmosphère humide, ce qui arrive quand on les conserve dans des tubes en verre, enfin leur séjour à demeure dans l'urèthre pendant une durée qui excède quatre à cinq jours. Sous l'influence de ces différentes causes elles deviennent très cassantes et peuvent se briser dans l'urèthre. — Parmi les instruments rigides qui se rompent dans la vessie, citons les litkotriteurs, les explorateurs métalliques, les sondes de verre, les solides de trousse vissées, les dilatateurs à branches. Outre les sondes il faut citer, comme corps étrangers introduits dans la vessie dans un but thérapeutique, les restes de suppositoires uréthraux, les axes de bougies fondantes, et les fils à suture ou ligature des opérations vésicales.
II. La deuxième catégorie comprend les corps étrangers introduits dans l'urèthre, sous Vinftuence d'une aberration du sens génital. — Leur variété est à peu près infinie : chez l'homme, ce sont ordinairement des objets rigides, allongés ou arrondis : pailles, branches, porte-plume, crayons, tuyaux de pipe, bâtons de cire à cacheter, tubes et bâtons de verre, verge de porc, etc. ; chez les femmes, ce sont surtout des épingles à cheveux que, par une bizarrerie connue, elles choisissent généralement comme objet de masturbation, des épingles, des étuis à aiguilles, des pelotons de fil. L'idée de masturbation n'est pas la seule qui puisse conduire ces malades à s'introduire des corps étrangers dans la vessie. Guterbock (') cite le cas d'un fou qui s'était introduit dans l'urèthre un long tube de verre chargé de poudre et qui y mit le feu. Les idiots, les mélancoliques s'introduisent fréquemment des corps étrangers dans la vessie dans le but de se nuire.
III. Corps étrangers venus du dehors par effraction à la suite d'un traumatisme. — Ce sont, dans ces cas, des projectiles, des boutons de vêtement, et, plus fréquemment encore, des morceaux d'étoffes entraînés par les projectiles. Des esquilles osseuses, qui pénètrent dans la vessie à la suite d'une fracture du bassin, par chute ou écrasement, appartiennent à la même catégorie (nous avons signalé le cas si connu de ce malade qui rendit par l'urèthre des fragments de sa tunique qui avait été entraînés par un projectile dans le rein). Ces corps viennent soit de la région hypogastrique (plaies par armes à feu), soit de la région périnéale, à la suite de chutes à califourchon (fragment de bois ou de fer).
IV. Corps étrangers venus des organes voisins par l'intermédiaire d'une perforation ou d'un trajet fistuleux. — Du vagin viennent les pessaires, des tampons qui peuvent perforer la cloison vésico-vaginale et pénétrer dans la vessie ; du rectum, des matières fécales, des débris alimentaires, des vers intestinaux, des aiguilles ou autres corps piquants précédemment avalés ou introduits dans le rectum; du bassin, des fragments fœtaux, des débris des kystes dermoïdes (cheveux, dents), des hydatides et des séquestres osseux consécutifs à un abcès de l'os iliaque (Tuffier). A la suite d'une intervention abdominale, les fils de soie abandonnés dans le ventre peuvent suppurer, se créer un trajet vers la vessie et tomber dans ce réservoir où ils s'incrustent bientôt de sels calcaires (2).
(') Guterbock, Steine und Fremdkurper der Harnblase and der Harnrohre- Leipzig, 1894, p. 773.
(2) Voy Tuffier et Dujarier, Élimination par la vessie d'une soie posée vingt-sept mois auparavant sur un pédicule annexiel. Soc.anat., 28 janvier 1898. — Voy. aussi Brown, Lancet, 22 lévrier 189G : Calcul vésical autour d'un fil de soie de suture après la taille.
CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
Je crois qu'il faut également rappeler ici cpic les tumeurs vésicales pédiculées, celles au moins qui se désagrègent facilement, peuvent former, par rupture de leur pédicule, des corps étrangers libres dans la vessie et qui ne tardent pas à s'enrober de calculs phosphatiques (Fibrome vésical libre dans la cavité et incrusté de sels calcaires). Sans perforation vésicale, des corps étrangers peuvent venir de l'appareil urinaire supérieur; ce sont les échinocoques du rein et le dis toma hsematob hem .
Anatomie et physiologie pathologiques. — Mode de progression des corps étrangers qui pénètrent par Viirèthre. ■ — Bien des opinions diverses ont été émises sur ce sujet. Civiale disait que les corps qui viennent du méat se dirigent vers la vessie et que ceux qui viennent de la vessie se dirigent vers le méat. Ségalas et Bron (') admettent que les corps allongés ont une tendance à pénétrer et que les corps ronds ont au contraire une tendance à sortir. Pitha croit à une vertu aspiratrice de l'urèthre. Toutes ces théories sont bien insuffisantes ; celle de Kauffman ('-), au contraire, est très logique. Il remarque que les corps étrangers sont introduits dans l'urèthre par leur extrémité mousse, lisse, arrondie, l'autre extrémité étant en général pointue ou rugueuse. Si le corps, par suite de maladresse, disparaît en entier dans l'urèthre, son extrémité rugueuse s'arc-boute sur la paroi uréthrale, tandis que l'extrémité lisse progresse facilement : les mouvements alternatifs d'érection et de rétraction de la verge font ainsi peu à peu progresser le corps étranger vers les profondeurs. Dès que son extrémité a pénétré dans la vessie, elle n'y éprouve plus aucune résistance, cl les musculatures péri-uréthrale et prostatique le précipitent dans la cavité vésicale. Kauffmann ajoute enfin, avec beaucoup de raison, que le plus souvent les tentatives maladroites d'extraction du corps étranger le repoussent de plus en plus en arrière.
Situation qu'occupe le corps étranger dans la vessie. — ■ Des travaux de M. Guyon (ri) et de Henriet (''), il ressort que le diamètre transversal de la vessie, situé au milieu de la distance qui sépare le sommet de la vessie de son col, mais un peu plus près de ce dernier, est le plus constant des diamètres vésicaux. Il est le plus grand quand la vessie est vide, et le plus petit quand elle est pleine; c'est le seul diamètre qui permette le séjour des corps étrangers dans la vessie vide, pourvu qu'ils ne dépassent pas une longueur de 10 centimètres. Les corps de 12 centimètres occupent un diamètre vertical, oblique, si bien qu'une de leurs extrémités vient s'arc-bouter dans le voisinage du col. Les corps plus petits, de 0 à 8 centimètres, peuvent occuper la même situation ou une position encore plus indéterminée quand la vessie est distendue; c'est dans la vessie vide ou peu remplie qu'ils se placent le plus volontiers dans le sens du diamètre transversal. Les corps légers peuvent flotter dans la vessie si leur poids spécifique et la distension vésicale le permettent. Les corps creux, comme les boules de sonde, occupent généralement le bas-fond vésical.
Evolution des corps étrangers dans la vessie. — Certains corps étrangers très friables se dissolvent en partie dans l'urine, et se réduisent en très petits frag-
(') Bron, Des injections limitées et de la migration des corps solides et liquides dans l'urèthre. Lyon médical, '27 avril 1884. ('-) Ka.ufmann, Verletzungen und Krankheiten der mannlichen Harnrôhre. Deutsche Chir.,50. (5) Guyon-, Cliniques, 188à, p. 785.
(4) Henriet, Annales des mal. génito-urin., avril 1884.
CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
menls qui peuvent être expulsés sans que le malade s'en rende compte. Lorsque ces corps restent dans la vessie, deux cas peuvent se présenter : ou ils provoquent des cystites simples, ou, par la compression prolongée qu'ils exercent sur la paroi vésicale, ils déterminent une ulcération qui aboutit à une perforation et consécutivement à une péri-cystite avec phlegmon péri-vésical à travers lequel le corps étranger est susceptible d'être éliminé. C'est ainsi que s'explique l'issue par la peau, le vagin, l'intestin de certains corps étrangers introduits dans la vessie. Les fistules vésico-intestinales consécutives à ces corps étrangers sont cependant très rares. Chez la femme, je ne connais que le cas rapporté par Pamard ('); chez l'homme que celui de Caudmont(2).
Les corps qui séjournent un certain temps dans la vessie, souvent même un temps très court, ne tardent pas à s'incruster de sels calcaires. Dans un cas, vingt-quatre heures après la rupture de l'extrémité d'une sonde dans la vessie, un malade se présentait à nous, et l'extraction par les voies naturelles faisait constater des incrustations de substance blanche, phosphatique, sur l'extrémité rompue. Ces incrustations suivent une évolution en général constante ; elles commencent sur la partie la plus large et la plus rugueuse du corps étranger et s'étendent de là vers ses deux extrémités; ces dernières restent incomplètement recouvertes et, lorsqu'elles sont fines et acérées, s'il s'agit de pointes d aiguille, par exemple, les extrémités restent nues, alors même que le calcul est volumineux, et menacent la paroi vésicale. Nos expériences nous ont confirmé dans cette manière de voir : nous avons constaté à plusieurs reprises qu'un corps aseptique introduit dans la vessie, se recouvre d'abord de sels dans sa partie rugueuse.
Symptômes. — Au point de vue clinique, les accidents déterminés par le séjour de ces corps étrangers sont très variables : en général, ils sont d'autant plus légers que le corps est plus souple. C'est ainsi que Chopart rapporte l'observation d'un malade qui avait une bougie rompue dans la vessie et qui n'en continua pas moins à monter à cheval pendant plusieurs mois. A cette période de tolérance font généralement suite des accidents qui rappellent ceux que nous avons décrits à propos des calculs de la vessie, à tel point qu'on rencontre des calculs au centre desquels on trouve une partie dure qui s'engrène dans les mors du lithotriteur et qui n'est autre que le corps étranger; c'est qu'en effet ces accidents coïncident avec la formation autour du corps souple de dépôts phosphatiques qui l'enrobent plus ou moins et en forment, en somme, un calcul de la vessie. Dans le cas où le corps étranger est dur, acéré à ses extrémités ou rugueux et de petit volume, il détermine d'emblée des symptômes non équivoques : douleurs spontanées, accentuées par le mouvement et devenant plus vives à la fin de la miction, quelquefois s'accompagnant d'hématuries terminales. Les urines restent normales pendant un certain temps, puis elles deviennent purulentes en même temps que des phénomènes de cystite se manifestent par la triade symptomatique : fréquence, douleurs et pyurie. L'état douloureux peut devenir extrême, et c'est alors que nous voyons le malade réclamer une intervention. (Voy. Symptômes des calculs vésicaux, p. 517.)
(') Tuffier et Dumont, Des fistules intestino-vésicales chez la femme. Revue de gynéc. et de rhir. abdmn., 1898, t. II, p. 459 et 462.
(2) Chavannaz, Des fistules vésico-intestinales acquises chez l'homme. Annales des maladies des org. genito-uria., novembre et décembre 1897, janvier et février 1898.
CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
Dans certains cas, les phénomènes du début peuvent s'amender avec la formation des calculs'; il s'agit de ces corps étrangers acérés qui s'enrobent de phosphates et blessent alors moins facilement la paroi vésicale. Lorsque le corps étranger est devenu un véritable calcul, il peut séjourner des mois et des années dans cet état; si, au contraire, une de ses extrémités reste acérée, il provoque des accidents d'ulcération, de perforation de la vessie. L'histoire de la malade de Morgagni est intéressante à cet égard : Une jeune fille se présente avec une fistule uro-purulente de l'hypogastre ; on fait un débridement et l'on trouve une pointe d'aiguille. La malade nie toute espèce d'habitude d'onanisme et ce n'est que devant la constatation du corps du délit qu'elle finit par avouer qu'elle avait introduit cette aiguille dans le méat et qu'elle l'avait laissée fuir dans la vessie; l'aiguille s'était incrustée de phosphate et sortait par l'hypogastre sous forme d'une pointe acérée émergeant d'un gros calcul phosphatique.
Fig. 112. — Calcul, composé de phosphate de chaux el de phosphate ammoniaco-magnésien, développé autour d'une aiguille d'ivoire. Il a été extrait de la vessie d'une jeune lille. (Musée Dupuytren. n° 307.)
Lorsque ces corps étrangers s'engagent dans le col vésical et l'urèthre prostatique, ils peuvent déterminer des accidents curieux. J'ai vu, entre autres, un enfant qui se plaignait de douleurs très vives à la fin de la miction et chez lequel l'examen me fit découvrir un corps étranger au voisinage du col; la taille sus-pubienne me conduisit sur une énorme épingle incrustée de phosphates et dont la tête était engagée et logée dans la prostate, alors que la pointe faisait à travers l'orifice du col une saillie de 1 centimètre dans la vessie. Toutes les fois que la vessie se vidait complètement, la pointe blessait la face postérieure, d'où la douleur accusée par le malade à la fin de chaque miction.
Diagnostic. — Le diagnostic des corps étrangers vésicaux repose tout d'abord sur l'interrogatoire du malade. Cet interrogatoire est difficile et ses résultats sont souvent peu précis à cause de la tendance qu'ont les malades à cacher une partie de la vérité pour ne pas avouer le bizarre penchant auquel ils
[TVFFIER]
r.oc>
CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
ont obéi. Avant tout, il importe de savoir : 1° la nature et les dimensions du corps étranger; 2° depuis quand il a été introduit dans la vessie. Deux cas peuvent se présenter : ou le malade indique lui-même le corps du délit, il vient de se briser une sonde dans la vessie; alors le diagnostic s'impose, il n'y a plus qu'à rechercher d'après la nature, la durée du séjour, le traitement à appliquer; ou bien le malade se présente avec des symptômes de cystite et de calcul et se garde bien de faire l'histoire de sa maladie : c'est alors l'exploration seule qui permet le diagnostic. Cinq procédés d'exploration s'offrent dans ce but au chirurgien : 1° la palpation de la vessie; 2° le toucher intra-vésical ; 5° l'exploration métallique ; ¥ l'examen cystoscopique ; 5° la radiographie.
La palpation vésicale donne surtout de bons résultats chez la femme; elle permet souvent de se rendre compte de la position qu'occupe le corps étranger; elle se fait à l'aide d'un doigt introduit dans le vagin, pendant que l'autre main palpe la région sus-pubienne. Le toucher intra-vésical, sous le sommeil anesfhésique et après dilatation préalable de l'urèthre peut, chez la femme, rendre de très grands services en amenant au contact direct du doigt le corps du délit.
U exploration métallique est indiquée dans la recherche des corps durs ou incrustés; elle est moins précise lorsqu'elle s'adresse aux petits corps mous tels
que des morceaux d'éponge, les pelotons de fil, les morceaux de cire, les boules de sonde, dont le contact peut être confondu avec celui de la paroi vésicale. Il faut alors une main exercée pour arriver au diagnostic; heureusement que, dans ces cas, les malades avouent d'emblée la présence du corps étranger, sa forme, ses dimensions. Lorsque le corps étranger est de consistance ligneuse, le contact du cathéter métallique donne une sensation spéciale qui se rapproche de celle que nous constata, 145. - Épingle à cheveux im- l»ns dans le cas de calculs phosphatiques et l'on pianiéedans la muqueuse vésicale, peut ainsi délimiter nettement le volume, la forme rtamïSÏÏÏ^Jjf et la situation de l'objet, enfin, un bruit métallique
tout spécial révèle la présence de corps étrangers de cette nature. Lorsqu'ils sont enrobés de phosphates, l'exploration métallique permet de constater tous les signes d'un calcul. L'exploration par le lithotriteur est surtout utile dans les cas d'objets de petit volume qui pourraient échapper au cathéter métallique; la manœuvre que nous avons étudiée à propos des calculs et qui consiste à tenir le lithotriteur ouvert dans le bas-fond de la vessie, accompagnée de la percussion du bassin du malade, permet de retrouver des petits fragments de sonde contenus dans la cavité vésicale. Nous voyons donc qu'on peut ainsi arriver à trouver le volume, la forme, la situation, et même à reconnaître la couche de phosphate plus ou moins épaisse qui englobe la cause primitive des lésions.
L'examen cystoscopique donne les résultats les plus remarquables; le corps étranger est reconnu, vu en position, ce qui rend faciles les tentatives ultérieures d'extraction. Les cas dans lesquels le cystoscope a rendu de pareils services dans la découverte des corps étrangers ne sont pas rares et ils le deviendront encore moins. Fillenbaum et Antal ont vu ainsi un cathéter de Nélaton, Nicoladini une épingle, Diltel un morceau de cire à cacheter,
CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
urckhardt une bougie et des fils de soie provenant de la suture d'une taille vésicale, enfin Janet et nous-mêmc (') avons observé une épingle à cheveux incrustée de phosphates, implantée par ses pointes dans la paroi de la vessie d'une jeune fille. Cet examen nous a permis d'en faire l'extraction par les voies naturelles et sous le contrôle des yeux (fig. 143).
Je ne connais pas de faits où la radiographie ait déjà été appliquée à la recherche des corps étrangers de la vessie; je ne doute pas qu'elle ne puisse rendre de grands services pour les corps étrangers métalliques ou osseux, mais il me paraît peu probable qu'elle arrive à donner, dans ces cas, des résultats aussi précis que ceux fournis par le cystoscope.
Traitement. — Le chirurgien peut être en présence de deux cas différents : ou bien le corps étranger vient d'être introduit, il a alors à tenir compte de sa nature, de sa forme, pour en tenter l'extirpation; ou bien il a affaire à un malade
Fig. lli. — Redresseur de Collin.
dont le corps étranger date d'un temps assez éloigné pour qu'on soit certain qu'il y a autour un dépôt phosphatique. Il doit alors tenir compte de deux facteurs : 1° du calcul proprement dit ; 2° de la nature de son noyau. Après l'ablation du corps étranger il restera à soigner la vessie infectée ou blessée et à traiter les complications qui ont pu survenir : péricystite, infiltration urineuse, fistules, etc.
Chez la femme, la dilatation énorme que l'on peut faire subir au canal de l'urèthre permet toujours l'extraction d'un corps étranger récent par les voies naturelles. Il n'en est pas de même chez l'homme et on peut être conduit chez lui à pratiquer la taille sus pubienne pour enlever un corps étranger même récent qu'on n'aura pu extraire par la voieuréthrale. La forme du corps étranger, ses dimensions et sa consistance sont indispensables pour établir le choix du procédé d'extirpation. Les renseignements fournis par le malade, l'exploration vésicale par le palper et par la sonde, enfin l'examen endoscopique de la cavité vésicale, fournissent à cet égard toutes les notions désirables. Si le corps est relativement dur, mais friable comme la cire à cacheter, les pierres tendres, les graines, voire même les sondes très cassantes, il est indiqué de recourir au lithotriteur qui réduit ces corps en poussière et permet leur extraction complète
(') Tuffieh cl Janet, Annales génito-urin., 1889.
[TVFFIER ]
COUPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
par le canal uréthral et l'aspiration. Si le corps étranger n'est pas cassant, s'il s'aplatit au lieu de se rompre, ce qui arrive pour les objets en bois et les morceaux de sonde, il nécessite la taille dans la plupart des cas ; le lithotriteur ne peut que difficilement en avoir raison, car, dans ce cas, les débris de bois peuvent obstruer les mors, les empêcher de se refermer et emprisonner le bec de l'instrument dans la vessie. Pour parer à cet inconvénient, Gaudmont a fait construire un lithotriteur spécial, dont la branche mâle porte un sécateur qui forme ciseau en se rencontrant avec une lame de même forme portée par la branche femelle. Cet instrument peut couper un objet de bois en plusieurs fragments et en faciliter ainsi l'extraction. Mais cette opération est toujours difficile et peu sûre; il est préférable, avant d'y avoir recours, de chercher à saisir le corps étranger par une de ses extrémités et à l'amener ainsi à l'extérieur. Cette intervention est toujours pénible; néanmoins, il est quelquefois possible de la mener à bien à l'aide d'un simple lithotriteur qui agit alors à la façon d'une pince. Comme les corps étrangers ont dans la vessie une position nettement définie, comme ils occupent presque toujours son diamètre transversal, il faut chercher à saisir leur extrémité dans les régions latérales de la vessie, aux extrémités mêmes de ce diamètre transversal. Mais, dans bien des cas, le corps étranger saisi de cette façon, même très près de son extrémité terminale, a encore une tendance à se placer en croix avec l'axe du lithotriteur ce qui rend son extraction impossible. C'est pour lutter contre cet inconvénient, qu'ont été inventés les instruments dits redresseurs. Ces instruments ont pour principe de saisir le corps étranger en travers, puis de le faire pivoter de manière à le ramener dans une direction parallèle à l'axe de l'instrument. Citons, parmi les appareils, ceux de Leroy d'Éliolles, de Mathieu, de Robert et Collin. La figure 144 suffit à rendre compte de la manœuvre de l'ingénieux redresseur à bascule de M. Collin.
Si le corps étranger est susceptible de se plier sans se rompre, il est indiqué de chercher à le saisir en un point quelconque de son étendue et de replier l'une sur l'autre les deux parties ainsi limitées. C'est le procédé de choix pour l'extraction des fines bougies et des épingles à cheveux.
Pour les bougies conductrices égarées dans la vessie, un simple crochet monté sur une lige flexible peut suffire (fig. 145). Ce crochet est introduit dans la vessie et promené dans tous les sens jusqu'à ce qu'il accroche la bougie; on le retire alors à soi en entraînant cette bougie qui se plie en deux pendant la traversée du col vésical et de l'urèlhre. M. Guyon a fait construire un instrument de ce genre qui lui a permis d'extraire facilement une bougie conductrice perdue dans la vessie d'un malade. Si l'on craint de forcer le col vésical en le contraignant à opérer la plication d'un objet trop rigide, il faut se servir d'un instrument capable de plier cet objet à . lui seul. C'est dans ce but qu'ont été construits les plicateurs de Leroy d'Etiolles et de Mercier. La branche mâle de ces instruments saisit la sonde et la plie en
Fis. 115. — Crochet pour extraction des corps étrangers.
CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE
deux en la forçant à s'engager dans une large fenle qui part de la branche femelle. Leroy d'Étiolles a fait également construire un appareil destiné à l'extraction des épingles à cheveux dans la vessie des femmes. Cet appareil est basé sur les mêmes principes que les précédents; il se compose d'une tige armée d'un crochet à son extrémité. Cette tige glisse dans un porte-gaine métallique. Le crochet saisit une des branches de l'épingle, et en rentrant dans sa gaine il force cette épingle à se replier sur elle-même, et il l'entraîne avec lui sous la cavité de l'instrument. M. Collin a fait faire dans le même but un appareil destiné à saisir l'épingle à cheveux et à la redresser pour présenter au col vésical sa partie arrondie. L'endoscopie peut offrir des ressources considérables pour faciliter l'extraction des corps étrangers de la vessie. Grâce à elle, on obtient des renseignements si précis de la position de ces corps, qu'il devient facile de les saisir ultérieurement comme on le désire, après avoir retiré l'endoscope et l'avoir remplacé par un instrument de forme appropriée. Bien plus, il peut même permettre de saisir le corps étranger dans la vessie parallèlement à son axe. C'est ce procédé que avons avons utilisé pour extraire une épingle à cheveux (fig. 113).
Ce genre d'opérations n'est guère possible que chez la femme, à cause de la difficulté qu'on éprouverait à introduire simultanément chez l'homme un cystoscope et un autre instrument parallèle. Néanmoins le nouveau cystoscope à pince de Nitze (') pourra probablement, dans certains cas, permettre ce genre d'opération chez l'homme. Si le corps étranger, même récent, ne peut être extrait par aucun des procédés cités plus haut, il ne faut pas hésiter à pratiquer la (aille sm-pubienne, plutôt que de risquer de blesser la vessie par des manœuvres violentes et trop souvent répétées. Néanmoins, il nous semble que ce n'est que chez l'homme qu'on est autorisé à recourir à cette extrémité. Et dans ce cas, la suture totale de la vessie et une réunion complète de la plaie nous semblent le traitement consécutif qui s'impose.
Si le corps étranger est ancien, s'il est déjà incrusté d'une épaisse couche calcaire, il faut commencer par l'en débarrasser par un broiement de celte écorce à l'aide du lithotriteur. Ainsi ramené à sa forme première, il peut ensuite être extrait comme un corps étranger récemment introduit ; une séance d'aspiration suffit ensuite à expulser les débris de calcul auquel il servait de noyau. Dans ce cas, le broiement de l'écorce et l'isolement complet du corps étranger peuvent être pénibles ou même impossibles; aussi est-on plus fréquemment conduit à pratiquer la taille pour les corps étrangers anciens que pour les récents.
Le traitement de la vessie après l'extraction du corps étranger ne présente rien de particulier : c'est le traitement déjà étudié delà cystite, des suppurations purulentes et des fistules vésico-rectales et vésico-vaginales.
(') Voy. Annales des maladies génito-urin., décembre 1891.
YTVFFIER ]
