CHAPITRE II TRAUMATISMES DE LA VESSIE

Larrey, Clinique chir., t. IV, p. 285. — Demarquay, Bull, de la Soc. de chir., 1850, p. 409. — Houel, Thèse d'agrég. Paris, 1857. — Klein, Thèse de Paris, 1872. — Chaboureau, Thèse de Paris, 1872. — Otis, American war rehellion, 1870, t. II. — Max Bartels, Arch. fiir klin. Chir., 1878, t. XXII, p. 519. — Maltrait, Thèse de Lyon, 1881. — Vincent, Lyon méd., 1881, t. XXXVII, p. 52, et Revue de chir., 1881, p. 449 et 550. — Voillemier et Le Dentu, Maladies des voies urinaires, t. II, p. 190. — Follin et Duplay, Pathologie externe, t. VI, p. 040. — Riyington, Lancet, 1882, t. II, et 1883, t. 1. — Ferraton, Thèse de Paris, 1883. — Weir, New- York med. Record, 1884, t. XXV, p. 337. — Brenner, Arch. fur klin. Chir., 1887, t. XXXV. p. 33. — Ullmann, Wiener med. Woch., 1888, p. 749. — Hache, art. Vessie du Dictionnaire Dechambre, p. 241. — Blum, Arch. gén. de med., 1888. — Lesur, Thèse de Paris, 1888. — Duret, Résection accidentelle d'une partie de la vessie dans la cure radicale d'une hernie crurale. Soc. anat. de Lille, 1892. — Dumoulin, Lésions de la vessie herniée. Union médic, 7 et 9 sept. 1895. — Arnheîm, Déchirure de la vessie dans un cas de fracture du bassin. Deutsche med. Woch., 1893, p. 418. — Sieur, Traitement chirurgical des ruptures traumatiques de la vessie. Arch. gén. de méd., fév. 1894. — Melville, Litholrilie mortelle; rupture de la vessie. Edinb. med. Journal, janv. 1894, p. 002. — Cabot, Contribution au traitement de la rupture de la vessie. Boston, 1893 (David Clapp, édit.). — Boeker, Rupture de la vessie. Pest. med.-chir. Presse, 1893, nos 57 et 58. — Coats, Deux cas de rupture intra-péritonéale de la vessie. Brit. med. Journal, 21 juillet 1894. — Sexe, Traitement chirurgical des ruptures traumatiques de la vessie. Thèse de Lyon, 1894. — Hensgen, Guérison d'une blessure vésicorectale. Deutsche med. Woch., 1894, p. 592. — Whiteford, Rupture intra-péritonéale de la vessie. Brit. med. Journal, 20 oct. 1894. — Ostermayer, Des blessures de la vessie dans la kélotomie. Deutsche Zeits. fiir Chir., 1894, XXXIX. — Nicolich, Rupture de la vessie. Wiener med. Presse, 1895, n° 12. — Herting, Trois cas de rupture non traumatique de la vessie chez des aliénés paralytiques. Arch. fiir Psyc.h., 1895, 2. — Stubenrauch, Rupture de la vessie. Ann. gén.-vrin., 1890, p. 59. — Audry, Rupture extra-périlonéale de la vessie consécutive à l'emploi des grands lavages de l'urèthre au cours d'une blennorragie. Arch. prov. de chir., 1er mars 1890. — Pomer, Rupture de la vessie chez les paralytiques généraux. Beitr. zur Dermàt. (Fcstschrift Lewin), 1890. — Heaton, Rupture intra-péritonéale de la vessie chez une femme; laparotomie; suture. Lancet, 11 avril 1890. — Cramer, Rupture de la vessie. Deutsche med. Woch., 2 janv. 1890. — Malherbe, Plaie de la vessie par empalement. X" Congrès franç. de chir. Paris, 1895. — Hogerstedt, De la rupture intra-péritonéale de la vessie. Sanct- Pelersb. med. Woch., 27 juillet 1890. — Hollânder, Blessures de la vessie dans la laparotomie. Berl. klin. Woch., oct. 1890. — G. del Grecco, Rupture intra-péritonéale de la vessie; guérison. La Sellim. med. del. Sperim., juin 1898.

Des différents organes contenus dans la cavité abdominale, la vessie est un de ceux qui est le moins souvent l'objet d'un traumatisme venu de l'extérieur. Ses rapports anatomiques la mettent à l'abri : symphyse pubienne d'une part, périnée et sacrum d'autre part. Ses lésions traumatiques ou spontanées sont surtout le résultat de sa continuité avec l'urèthre, et ses parois sont beaucoup plus souvent blessées de dedans en dehors que de dehors en dedans. La rareté de ces accidents, jointe à ce fait qu'on les considérait autrefois comme

TRAUMATISME S DE LA VESSIE

toujours mortels, uous explique pourquoi il faut arriver à la période moderne pour trouver des chapitres consacrés spécialement à leur étude. Jules Larrey publie le premier un travail sur les plaies et les corps étrangers de la vessie. Demarquay présente ensuite à la Société de chirurgie un mémoire intéressant sur les plaies par armes à feu, mémoire qui donna lieu à un rapport remarquable de H. Larrey. Puis la thèse d'agrégation de Houel, qui comprend en même temps les plaies et les ruptures, le travail d'Olis, qui nous donne une statistique des blessures de la vessie pendant la guerre de Sécession, établissent nettement la gravité et la thérapeutique de ces lésions. Bartels, en Allemagne, leur consacre un long travail, auquel Blum et Lesur ont ajouté l'ensemble des faits publiés depuis celte époque et la thérapeutique à leur opposer. La cure radicale des hernies et les opérations sur le petit bassin de la femme ont augmenté considérablement le nombre des traumatismes chirurgicaux de cet organe. Enfin, dans ces dernières années, des données importantes nous ont été fournies par l'expérimentation sur les animaux et le cadavre, données précises concernant le mécanisme, l'anatomie, les conséquences et le traitement des traumatismes vésicaux. Nous verrons que, grâce aux moyens dont nous disposons actuellement, le pronostic de ces traumatismes, quoique toujours grave, l'est cependant beaucoup moins, et que nous sommes loin des 90 pour 100 de mortalité que donnaient les anciens. Quant aux indications thérapeutiques, les progrès de la chirurgie abdominale ont permis de les modifier complètement.

Les lésions traumatiques de la vessie peuvent se diviser en deux grandes classes : 1° les plaies ; 2° les concisions et ruptures. Ces deux genres de traumatismes sont rares, puisque les statistiques de Bethanian Hospital n'en indiquent que 5 sur 10807 affections ayant donné lieu à une intervention chirurgicale et les registres de Saint-Bartholomew's hospital 2 sur 16 711 ; Otis, enfin, sur les 408762 blessés de la guerre de Sécession, ne relève que 185 blessures du réservoir urinaire; et si Bartels a pu en réunir 504 observations, c'est que l'intérêt et la rareté des accidents fait qu'on en publie volontiers le compte rendu. Le pronostic comparé des traumatismes est à l'avantage des plaies, puisque les ruptures ont donné à Bartels 90 pour 100 de mortalité, alors que les plaies ne donnent que 22 à 25 pour 100.

Quoi qu'il en soit, ce qui domine toute l'histoire de ces traumatismes, ce sont les rapports de la vessie et du péritoine. Lorsque la vessie est à l'état de vacuité, ses deux parois accolées l'une à l'autre et retranchées derrière le pubis ne peuvent guère être atteintes sans que le péritoine soit lésé. A l'état de distension, elle présente une plus large surface d'attaque; sa face antérieure et toute sa base se développent en dehors de la séreuse et peuvent être intéressées sans elle. En tout cas, la présence du péritoine joue là un rôle capital, et les lésions traumatiques de la vessie peuvent être divisées en lésions extra ou intra-péritonéales.

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PLAIES DE LA VESSIE

Nous devons suivre ici la division classique en plaies par instruments piquants, tranchants et contondants. Nous joindrons à cette dernière catégorie les plaies par armes à feu. — Pour pénétrer jusqu'à la vessie, l'instrument vulnéranl peut suivre quatre voies, suivant qu'il traverse V abdomen, le périnée, le trou obturateur ou le rectum. Soulié (') a même rapporté un cas de plaie pénétrante de la vessie à travers la fesse.

Etiologie. — Quelle que soit la nature du traumatisme qui atteint la vessie, son action est favorisée par la réplétion de l'organe, réplétion qui lui donne une plus large surface vulnérable, en le faisant sortir de son abri rétro-pubien.

Les instruments piquants doivent être divisés en deux catégories : ceux dont nous nous servons pour la ponction de la vessie, instruments pour ainsi dire capillaires, et les instruments plus larges, couteaux, épée, baïonnette, etc. Quant aux lésions provoquées par une corne ou un épieu, ce sont des plaies contuses dont le pronostic est bien différent. — Les piqûres capillaires ne déterminent aucun accident sous deux conditions expresses : l'asepsie de l'instrument et l'asepsie du liquide extrait de la vessie. En tout autre cas, une inoculation de l'atmosphère périvésicale est possible et une infection simple ou diffuse peut en être la conséquence, et la mort résulter des accidents consécutifs.

Les plaies par instruments tranchants intéressent la vessie dans deux circonstances : ou elles sont faites dans un but thérapeutique, ou elles sont dues à un agent extérieur aveugle, d'où leur division en plaies chirurgicales et plaies accidentelles. Les premières sont surtout fréquentes depuis l'avènement de la chirurgie du petit bassin. Pendant l'extirpation des kystes adhérents, dans le cours de l'hystérectomie par la voie abdominale ou par la voie vaginale, pendant l'ouverture d'une collection péri-utérine, la vessie a été souvent incisée ou déchirée. Son étalement à la surface de la tumeur pelvienne, son déplacement en hauteur, qui la fait se couder derrière le pubis et remonter plus ou moins haut vers l'ombilic, sont autant de dispositions qui placent le réservoir sous le couteau. Cet accident est loin d'être rare. Jackson en a réuni 67 cas. Plus récemment, Loumeau (2) a pu trouver 75 observations publiées de blessures chirurgicales de la vessie au cours de la laparotomie. Comme on pouvait le prévoir, ces blessures se produisent surtout dans les interventions sur les organes pelviens, ordinairement pendant l'ovariotomie et l'hystérectomie abdominale. Elles auraient été observées exclusivement chez la femme. La lésion affecte de préférence la portion libre du réservoir vésical et présente des dimensions variant de la plaie la plus étroite à la résection d'une grande partie de la paroi. La clinique et l'expérimentation s'accordent d'ailleurs à attacher un pronostic peu grave à ces blessures reconnues et réparées à temps. Le cathétérisme vésical ne peut à lui seul mettre à l'abri de ces blessures de la vessie ; cependant il faut admettre,

(') Soulié, Marseille médical, 1895.

(3)Loumeau, Ann. de la Policl. de Bordeaux, 1893, p. 73.

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comme règle générale, de ne jamais s'aventurer autour de cet organe sans faire saillir sa paroi au moyen d'un cathéter métallique, qui sert de point de repère constant. Mais ce sont là des faits qui trouveront mieux leur place à propos de la chirurgie pelvienne que dans l'histoire des traumatismes vésicaux proprement dits. Dans Y opération de la cure radicale des hernies, ces blessures de la vessie ne sont également pas rares. Elles tiennent à ce fait que le sac péritonéal, surtout dans les grosses hernies, attire vers le canal inguinal la paroi vésicale. Ostermayer (') en a réuni de nombreux cas. Pour ma part, j'ai rencontré la vessie 7 fois dans le champ opératoire sur un total de plus de f>00 opérations de cure radicale et je ne l'ai ouverte qu'une seule fois. Sa coloration, ses fibres longitudinales, la consistance et la vascularisation des tissus graisseux qui l'entourent doivent la faire éviter. Les plaies accidentelles par instruments tranchants sont exceptionnelles. Bartels en nie l'existence et démontre que, même expérimentalement, il est difficile d'atteindre ainsi la vessie.

Les plaies par instruments contondants sont au contraire fréquentes; c'est un pieu, un échalas, un coup de corne qui, la plupart du temps, est l'agent vulnérant. De même les plaies par balles ne sont pas rares dans les blessures de guerre. La voie suivie par l'instrument vulnérant est variable : le plancher périmai, le rectum, le trou obturateur, la paroi abdominale antérieure permettent généralement l'accès vers la vessie. Je fais exception pour les plaies par armes à feu qui, pénétrant à travers un point quelconque de la ceinture pelvienne, la brisent et vont blesser le réservoir en entraînant avec elles des esquilles osseuses qui ajoutent leur action contondante à celle du projectile lui-même. Fait assez curieux, la voie prise par le corps vulnérant varie avec sa nature. Dans le cas où la vessie est blessée à travers le périnée, il s'agit en général d'un malade tombant d'un lieu élevé sur un corps mousse ou pointu et venant ainsi s'empaler (Bartels(2) ena réuni 17 cas); le rectum est souventalors intéressé. La voie obturatrice est plus rarement suivie : c'est le coup de lance du Cosaque dont parle Larrey(3), ou le coup de corne de taureau qui dénuda seulement la vessie. Dans le cas de Demarquay (4), une baguette de fusil pénétra par la même voie et s'implanta si solidement, qu'il fut impossible de la retirer. Malherbe (de Nantes) en a également cité un cas au Congrès de chirurgie de 1896. La paroi abdominale antérieure est la voie la plus rarement suivie, et de fait la vessie ne l'aborde guère que dans les cas de distension extrême. Je ne citerai que pour mémoire les plaies conluses de dedans en dehors provoquées par la manœuvre maladroite d'un cathéter métallique ou d'un Iithotriteur(8).

Anatomie pathologique. — Ce chapitre comprend l'étude de la blessure en elle-même et celle des accidents consécutifs.

La plaie en elle-même peut être incomplète ou complète.

I. Plaies incomplètes. — Les plaies incomplètes externes sont constituées par les dénudations chirurgicales de l'organe dans l'extirpation des tumeurs adhérentes du petit bassin. Les plaies incomplètes internes comprennent les dissections et les résections de la muqueuse pendant l'extirpation des tumeurs de la

(*) Ostermayer, Deutsche Zeit. fur dur., 1895, p. 1-2. (2) Bartels, Arch. f. Min. Chir., 1878, t. XXII. (5) Larrey, Clin, chir., t. IV.

(4) Demarquay, Bull, de la Soc. de chir., 1850.

(5) Cas de Th. Bond et Tudeey, The Lancet, décembre 1896.

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vessie. Les projectiles de guerre, arrivés au terme de leur course, peuvent s'arrêter dans l'épaisseur même de la paroi vésicale. Bartels et Larrey en ont rapporté quatre exemples dans lesquels des balles vinrent ainsi s'enkyster et rester intra-pariétales pendant des années, gênant plus ou moins la miction. Le mode de réparation de ces plaies n'a pas été étudié. Nous avons recherché dans une série d'expériences (') la résistance des parois vésicales clans ces dénudations et leur mode de réparation, nous avons toujours vu l'intégrité de la muqueuse suffire à la persistance du fonctionnement de la vessie et permettre aux tuniques adjacentes de se réparer par une cicatrice fibreuse et inextensible. De même la destruction et la résection d'une partie de la muqueuse se comble par bourgeonnement.

II. Plaies complètes. — Les plaies complètes doivent être divisées en plaies intra-péritonéales et plaies extra-péritonéales. Cette distinction est capitale au point de vue du pronostic et des complications. Mais, que la séreuse soit atteinte ou épargnée, X orifice est généralement unique ; seules les plaies par balles peuvent perforer la cavité de part en part. Leur siège varie suivant le point d'entrée de l'instrument vulnérant. Leur étendue peut être considérable ; toutefois, l'évacuation immédiate du liquide contenu dans la vessie réduit considérablement les dimensions de la plaie. L'étude clinique et les expériences montrent bien la disposition des parties dans ces cas. Aussitôt que la vessie a été blessée, elle évacue son contenu et dès lors les rapports de la plaie des parties molles et de la plaie vésicale changent, si bien que les orifices ne se correspondent plus. Les différentes tuniques de la vessie elle-même subissent des rétractions différentes : les lèvres de la séreuse s'écartent, la plaie musculaire prend une forme irrégulière, tandis que la muqueuse tend à faire une légère hernie à travers l'orifice.

L'évolution de cette plaie, abandonnée à elle-même, varie suivant qu'elle est simple ou qu'elle s'accompagne d'une perte de substance. Voici, à cet égard, ce que nous avons vu : une plaie simple inlra-péritonéale se répare au moyen des adhérences de la séreuse, soit que celles-ci réunissent les deux lèvres de la plaie, soit que l'épiploon ou l'intestin vienne à ce niveau former bouchon permettant ainsi une reconstitution ultérieure de la muqueuse. Dans les expériences que j'ai faites, expériences confirmées depuis par celles de Cornil et Carnot, c'est par ce second processus que j'ai toujours vu les plaies se fermer. Vincent (2) a bien montré, dans les cas de suture vésicale, le processus réparateur unissant successivement la séreuse, la musculeuse et la muqueuse. — Les plaies simples extra-péritonéales se réparent plus difficilement par un processus analogue.. Quant aux plaies avec perte de substance, plaies contuses, c'est encore le même processus de dehors en dedans qui en amène la guérison. Les faits expérimentaux me l'ont prouvé, et le cas de Morris (5) démontre que, chez l'homme, ces plaies accidentelles sont susceptibles de cicatrisation.

Les lésions concomitantes sont très variables, suivant que le trajet de la blessure est large ou étroit, simple ou irrégulier, direct ou tortueux. Ces dispositions ont une importance capitale au point de vue de l'écoulement de l'urine par la plaie. De même un corps étranger, esquille ou projectile, peut rester dans le trajet ou tomber dans la cavité vésicale. L'épanchement urineiix dans le tissu cellulaire ou dans le péritoine détermine des accidents que tous les auteurs

(») Voy. Dietz, Thèse de Paris, 1890.

(-) Vincent, Lyon méd., 1881. et Rev. de chir., 1881.

(3) Morris, cité par Lesur. Thèse de Paris, 1888.

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attribuent à la seule présence de l'urine. J'ai démontré (') qu'il faut chercher ailleurs que dans le liquide urinaire l'origine d'une partie de ces accidents. En tous cas, l'enkystement du liquide est possible. Houel (2) avait vu, après les blessures par armes à feu, des foyers urineux enkystés au milieu d'adhérences, et Klein (5), dans une observation cependant discutée, aurait trouvé ainsi une poche sous-péritonéale. Depuis on a multiplié les expériences destinées à étudier les conséquences de l'épanchement de l'urine dans la cavité péritonéale. Willgeroth et Klink (*):, entre autres, ont confirmé mes conclusions en expérimentant sur des chiens et des lapins. Ils ont montré que cet épanchement (obtenu par section des uretères ou par injection d'urine humaine dans le péritoine des animaux) avait pour conséquences l'apparition : 1° d'une péritonite enkystée limitant l'épanchement; 2° de tous les symptômes de l'urémie, symptômes cessant aussitôt que les adhérences péritonéales avaient réparé la lésion urétérale. En réalité, l'organisme est assez tolérant vis-à-vis des poisons urinaires. Cela tiendrait surtout : 1° à l'occlusion de la plaie urétérale au bout de quelques jours, c'est-à-dire à la suppression de la cause d'intoxication ; '2° à l'écoulement de l'urine en dehors de la cavité péritonéale, à la faveur des trajets fistuleux qu'on voit souvent s'établir à travers la paroi abdominale; 5° à l'absence de micro-organismes. Néanmoins, ainsi que Klink le fait remarquer lui-même, en l'état actuel de la question, on risquerait de faire fausse route en s'appuyanf sur les résultats de ces expériences pour conclure des animaux à l'homme. — Dans les plaies par armes à feu, les lésions concomitantes sont la règle, puisque, sur 285 observations, Bartels(8) trouve 131 fractures, 98 plaies de l'intestin ou du péritoine, 18 blessures des gros troncs vasculaires, et 26 fois une déchirure d'un autre organe, c'est-à-dire 275 lésions compliquées.

Symptômes. — Marche. — Les plaies de la vessie s'accompagnent en général de tout le cortège symptoma tique des plaies pénétrantes de l'abdomen : choc, dépression des forces, pâleur de la face, cyanose des lèvres, tendance à la lipothymie et à la syncope, petitesse du pouls, refroidissement des extrémités, abaissement de la température. Cet état de choc est surtout marqué dans les plaies par armes à feu; toutefois, il peut manquer, et rien ne fait soupçonner une lésion vésicale. Les symptômes fonctionnels sont alors les premiers à se manifester. Douleur et fréquence des besoins d'uriner, avec expulsion de quelques gouttes d'urine sanglante, tels sont les premiers signes. Quelquefois l'écoulement de l'urine a lieu par la plaie et vient confirmer le diagnostic. Mais la douleur et la fréquence des mictions peuvent manquer, et l'on se trouve alors en présence d'un malade qui émet une petite quantité d'urine sanguinolente. L'issue de l'urine par la plaie est relativement rare; elle manque dans les cas de trajets étroits et anfractueux ; elle est continue si la solution de continuité est large et béante; elle peut devenir intermittente si les lèvres de la plaie s'agglutinent d'abord pour s'ouvrir ensuite sous l'influence de la pression vésicale.

Les phénomènes secondaires sont complètement différents suivant que la plaie est intra ou extra-péritonéale.

(') Tuffier, Soc. de biol., 1890.

(-) Houel, Thèse d'agrég., Paris, 1857.

(5) Klein, Thèse de Paris, 1872.

(4) Willgeroth et Klink, Mitltieil. a. d. Grenzgeb. der Med. u Cliir., 1897, t. II, n° 3, p. iôl et 472.

(s) Bartels, toc. rit.

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Plaie intra-péritonéale . — Après une période de choc en général très marquée, le malade peut avoir quelques heures ou même quelques jours de répit pendant lesquels la miction ou le cathétérisme évacuent une petite quantité d'urine sanguinolente (dans quelques cas de plaies par armes à feu, cette période de calme relatif a pu se prolonger quinze à vingt jours), puis tous les signes d'une infection péritonéale aiguë éclatent avec intensité. Une douleur périvésicale accentuée par la palpation, le ballonnement du ventre, des nausées, puis des vomissements, le tout accompagné d'un pouls rapide, petit, dépressible, et d'une élévation de la température avec agitation et délire, indiquent bien la nature de l'infection péritonéale. Dans quelques cas exceptionnels (nous avons vu plus haut que chez les animaux, d'après Klink et Willgeroth, ces cas seraient la généralité), après vin certain degré de réaction péritonéale, les accidents se calment, l'épanchement s'est enkysté.

Les plaies extra-péritonéales présentent un appareil symptomatique moins grave et tout différent. Après une période de choc, les douleurs, la fréquence et l'intensité des besoins d'uriner font place à un calme relatif, et l'écoulement par la plaie d'un liquide uro-sanguinolent constitue l'unique symptôme ; la miction naturelle peut même être conservée. Plus souvent, surtout dans les plaies par armes à feu ou après les blessures à trajet long et sinueux, des caillots remplissent la vessie, amènent des accidents de rétention, puis on voit éclater tous les signes d'une infiltration uro-purulente . La longueur du trajet et la forme de la plaie ont sur le développement de cette complication une influence capitale. C'est ainsi que les trajets qui traversent le vagin ou le rectum sans intéresser le cul-de-sac périlonéal ne se compliquent pas d'infiltration uropurulente. Les plaies par balles donnent lieu à cet accident, surtout à partir du sixième jour, quand les eschares tombent. Les plaies par armes blanches s'accompagnent le plus souvent de cette complication, et les relevés de Bartels prouvent bien que ce sont les plaies haut situées dans l'abdomen qui y sont le plus exposées. La lecture des observations montre que dans les premières heures de la pénétration du liquide dans les tissus, il n'existe aucune réaction : on peut même sentir à la face antérieure de la vessie une tumeur occupant la cavité de Retzius (Bouilly) ('), tumeur à peine douloureuse; mais bientôt des frissons, de la fièvre et tous les signes d'un phlegmon diffus, à marche plus ou moins envahissante, viennent témoigner de la gravité des lésions.

Telle était l'évolution des plaies de la vessie dans les observations de la période pré-aseptique de la chirurgie. Nous ne savons pas ce que deviendraient les lésions maintenues aseptiques; mais toutes les expériences que j'ai faites (2) sur l'infiltration de l'urine normale dans les tissus, ainsi que celles, citées plus haut, de Willgeroth et Klink (5) sur les animaux, prouvent son innocuité. Il est donc probable que les accidents infectieux consécutifs aux plaies de la vessie reconnaissent une autre origine : l'infection primitive du liquide épanché ou son infection secondaire par le trajet de la plaie ou par le cathétérisme.

Complications. - — Lorsque les blessés échappent aux accidents d'hémorragie, de péritonite aiguë ou d'infiltration d'urine, le trajet de la plaie se ferme

(') Bouilly, Thèse d'agrégation, 1885.

(2) Tuffier, Soc. de biologie, mai et juin 1800.

(3) Willgei:oth et Klink, loc. cit.

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en un temps qui varie de trois semaines à trois mois. S'il persiste, on peut dire qu'il y a fistule.

Fistules. Cette complication est exceptionnelle dans les plaies simples, si tant est qu'elle existe; elle est beaucoup plus fréquente dans les plaies par armes à feu. Houel(') a divisé théoriquement les fistules vésicales en cinq classes et Bartels (2) en huit variétés. En réalité, elles se réduisent à trois variétés : i° f. vésico-intestinales (surtout rectales); 2° f. vésico-vaginales; 5° f. vésico-cutanées, dont l'orifice à la peau peut être hypogastrique, inguinal, fessier, scrotal, périnéal ou crural. Cette localisation cutanée de la fistule n'est point commandée par l'orifice d'entrée de la plaie, mais bien par l'infiltration d'urine. Il est intéressant d'étudier à cet égard le rôle que jouent le siège et le nombre des plaies dans l'établissement d'un orifice fistùleux. Lorsqu'il existe une plaie double de la vessie, l'orifice postérieur se ferme toujours le premier, que le projectile ait pénétré d'avant en arrière ou d'arrière en avant. Et ce n'est pas toujours la plaie déclive qui devient fistuleuse : souvent une plaie traversant le périnée, la vessie et l'hypogastre, donne lieu à une fistule hypogastrique.

Les corps étrangers compliquent surtout les plaies par armes à feu. Ce sont des esquilles, des fragments de drap, des boutons d'uniforme, des pièces de monnaie, une balle morte, qui pénètrent dans la cavité vésicale et y restent. Leur séjour n'aggrave pas les accidents immédiats. Quant aux troubles fonctionnels qu'ils provoquent ultérieurement, ils sont très variables et dépendent du volume, de la nature, de la forme des corps étrangers. Les balles volumineuses déterminent des sensations que les malades perçoivent; souvent même ils les sentent se déplacer et rouler dans les mouvements qui inclinent la vessie; elles pourraient môme, d'après Larrey (3), provoquer une cystite et une ulcération vésicale. Au contraire, de petits fragments osseux, des corps métalliques passent inaperçus pendant très longtemps, ou ne révèlent leur présence qu'à propos d'une cystite. Cette apparition tardive des symptômes a fait croire que le corps étranger, d'abord extra-vésical, était devenu intra-vésical. Tout ce que M. Guyon a enseigné sur la tolérance de la vessie pour les calculs et sur son exquise sensibilité en cas d'inflammation, explique ces phénomènes en apparence bizarres. Le fait le plus curieux à cet égard est celui de ce cavalier indien dont parle Otis (*) et qui fit la guerre pendant cinq ans sans s'apercevoir qu'il portait une pointe de flèche dans la vessie ; ce n'est que sept ans après son accident qu'elle fut extraite par la taille latérale; elle était alors enrobée d'un calcul de 455 grammes. Les symptômes déterminés par ces corps étrangers sont donc en grande partie sous la dépendance delà cystite concomitante et leur diagnostic est facile par l'exploration métallique, quand elle est possible, mais surtout par la radioscopie. Ils s'incrustent et s'enveloppent à la longue d'une couche de phosphates, à moins qu'ils ne soient expulsés (28 fois sur 87, Bartels) (s).

Les blessures d'organes voisins sont toujours une complication sérieuse; cependant les lésions osseuses, spéciales aux plaies par armes à feu, en aggravent peu le pronostic. Au contraire, la lésion des gros vaisseaux du bassin peut donner lieu à des hémorragies mortelles. Les perforations du vagin et du

(') Houel, loc. cit.

(2) Bartels, toc cit.

(5) Larrey, loc. cit.

(*) Otis, Amer, war Rébellion, 1876, t. II. (5) Bartels, loc. cit.

TRAUMATISMES DE LA VESSIE

rectum, si elles n'atteignent pas le péritoine, laissent fréquemment à leur suite une fistule rebelle. La blessure concomitante de l'urèthre peut empêcher le cathétérisme et créer ainsi une obligation à la dérivation des urines par une voie artificielle.

Pronostic. — La blessure de la vessie pendant une opération chirurgicale constitue un accident de peu de gravité si elle ne passe pas inaperçue, car la suture immédiate de la plaie est généralement suivie de guérison. Les plaies de la vessie sont à cet égard absolument différentes suivant qu'elles sont intra ou extra-péritonéales. La mort est la règle presque absolue quand le péritoine est atteint; les relevés de Bartels et les faits rassemblés plus récemment par Stein (') concordent sur ce point. Mais les progrès de la chirurgie moderne en ont appelé de ce pronostic fatal et nous verrons que les ruptures intra-péritonéales ont déjà bénéficié de l'intervention. — Pour les plaies extra-péritonéales nous pouvons les classer, suivant un degré ascendant de gravité, en plaies confuses, plaies par armes blanches, et plaies par armes à feu ; mais la mortalité ne diffère que de 3 à 4 pour 100 suivant l'agent vulnérant. A cet égard le lieu de pénétration a une importance : les plaies qui suivent le périnée ou l'hypogastre sont plus graves que celles qui passent par le rectum ou le vagin ; les projectiles qui font un trajet en séton et donnent lieu à un orifice d'entrée et à un orifice de sortie, offrent un écoulement plus facile à l'urine que ceux qui traversent la vessie sans sortir à l'extérieur; de là une gravité moins grande des premières. La lésion concomitante des organes voisins aggrave le pronostic suivant l'organe atteint : les blessures de l'uretère, du rein, de l'articulation de la hanche sont en général mortelles. Enfin, de toutes les complications, c'est à coup sûr Yinfiltration uro-purulente qui est le plus à craindre ; mais, avec les ressources dont nous disposons actuellement, son pronostic est moins sombre qu'autrefois.

Diagnostic. — Il est à faire dans deux circonstances absolument différentes. Ou bien X urine s'écoule par la plaie, et la vessie a été certainement blessée, ou bien la plaie étroite et anfractueuse ne donne lieu qu'à un écoulement sanguin, et dans ce cas la lésion vésicale peut être méconnue ; mais la présence d'une urine sanguinolente, les épreintes, doivent lever tous les doutes. D'ailleurs les difficultés de diagnostic dont parlent les anciens auteurs tenaient à la crainte maintenant chimérique des dangers de l'exploration. Aujourd'hui il faut sans hésiter introduire un stylet dans la plaie, ou placer un cathéter métallique dans la vessie et un doigt dans le rectum pour sentir l'extrémité de l'instrument dans la vessie. L'injection d'un liquide aseptique et coloré dans la plaie et que l'on retrouverait dans l'urine me paraît plus dangereuse.

La difficulté réelle consiste à savoir si la blessure est extra ou intra-péritonéale. L'orifice d'entrée de l'agent vulnérant, la direction de son trajet, sont des éléments précieux. L'apparition d'une tumeur hypogastrique médiane ou la présence d'un épanchement liquide dans le cul-de-sac de Douglas ont une grande valeur, mais ils ne sont pas constants. Sans doute, la réaction péritonéale qui se manifeste par des douleurs, du ballonnement, des vomissements, une élévation thermique, est un excellent signe, mais il n'est pas pathognomonique ; c'est un indice trop tardif d'accidents qui vont évoluer avec une rapidité et une fatalité

(') Stein, Med. Record. New- York, 1886, t. XXIX, p. 140 et 163.

PLAIES DE LA VESSIE

défiant notre intervention. Il nous faut un diagnostic immédiat et permettant une intervention à très bref délai, la seule qui soit efficace. La lecture des faits ne permet malheureusement pas de compter sur un symptôme fonctionnel constant. C'est, je le répète, Y étude anatomique du trajet qui nous fournit encore les meilleures bases du diagnostic. L' exploration par le cathéter métallique, prudemment et judicieusement conduite, peut faire reconnaître la perforation pendant que le palper abdominal ou le toucher rectal combinés à cette manœuvre permettent de sentir l'extrémité de l'instrument à nu dans le cul-de-sac rectovésical, ou sous la peau de la région hypogastrique.

Il faut également rechercher la présence de corps étrangers, qui est fréquente dans les plaies par armes à feu. L'exploration de la plaie, n'ayant aucune gravité, ne doit pas être négligée pour s'assurer de leur présence. Mais c'est la radioscopie surtout, déjà si fertile en résultats, qui pourra nous donnera ce sujet les renseignements les plus précieux. L' 'infiltration d'urine est assez facilement reconnue pour que nous n'y insistions pas. En tout cas mieux vaut intervenir qu'attendre l'éclosion des accidents péritonéaux.

Traitement. — Les plaies chirurgicales de la vessie sont généralement reconnues pendant l'opération. La suture de la vessie s'impose en pareils cas; de nombreuses observations en ont prouvé l'efficacité. Certains auteurs ont suturé la seule partie intra-péritonéale de l'organe et drainé la partie extrapéritonéale(') ; il me paraît plus simple de faire la suture complète, si la vessie est saine (2). Dans le cas où l'opérateur méconnaît tout d'abord la plaie faite à la vessie, et ne s'aperçoit de cette complication que par l'absence d'urine émise, il faut suivre le conseil donné par J. Bœckel, c'est-à-dire ouvrir de nouveau le ventre et suturer la plaie vésicale.

Les plaies accidentelles sont loin d'être justiciables de formules aussi nettes, et l'indécision qui plane encore sur leur thérapeutique tient en réalité à l'absence de diagnostic ferme sur la lésion du péritoine. Il est certain qu'à l'heure actuelle, toutes les fois qu'une plaie de la vessie sera reconnue intrapéritonéale, le seul traitement à employer consistera dans une laparotomie précoce avec suture de la plaie : l'intervention d'urgence s'impose en pareil cas.

Pour les plaies qui n'intéressent pas le péritoine, la grande indication à remplir, c'est de prévenir V infiltration uro-purulente par une asepsie rigoureuse. On a eu trop de tendance jusqu'à présent à négliger ce côté du traitement dans les traumatismes portant sur l'appareil urinaire; on a trop longtemps vécu sur l'erreur qui consiste à regarder l'urine comme un liquide septique : c'est un milieu de culture propice au développement bactérien, voilà tout. Aussi ne doit-on négliger aucun des principes généraux de l'asepsie chirurgicale dans ces cas. L'asepsie doit s'adresser à la plaie, à l'urèthre, et accompagner toutes les manœuvres intra-vésicales. Quant à empêcher la pénétration du liquide urinaire dans les tissus, c'est en dérivant largement le cours de l'urine qu'on y parviendra. Une sonde à demeure, d'un gros calibre, nos 17, 18, 20, et laissée ouverte, remplit cette indication; mais, pour que cette dérivation soit efficace, il faut qu'elle soit régulière : le fonctionnement de la sonde doit donc être surveillé de très près. Si les caillots qui remplissent si souvent la vessie viennent à l'obstruer, une

(') Sangeu, Congrès de la Société allemande de gynécologie, 25 mai 1888. -) Leopold, lbid.

TRAUMATISMES DE LA VESSIE

aspiration simple avec la seringue peut en avoir raison ; sinon je crois qu'il y aurait grand avantage à faire d'emblée une large taille hypogastrique, vaginale ou périnéale, suivant le siège de la plaie pénétrante, pour débarrasser la vessie des caillots et assurer un libre écoulement à l'urine. Cette intervention serait seule logique si une blessure ou une lésion antécédente de l'urèthre en condamnait l'entrée. Tels sont les principes généraux qui doivent nous guider dans la thérapeutique de ces plaies. — En pratique les choses se passent de la façon suivante : 1° Si le chirurgien est appelé alors qu'il n'y a pas trace d'infiltration uro-purulente, deux cas peuvent se présenter : ou il s'agit d'une plaie large, ou il s'agit d'une plaie étroite. Si la plaie est large, il suffira d'assurer l'écoulement de l'urine par un gros drain qui sera fixé à l'une des lèvres de la plaie, le reste étant bourré de gaze aseptique. La vessie est trop profondément située pour permettre une suture de la plaie et la mise à demeure d'une sonde. Plus tard, quand la plaie sera en bonne voie de cicatrisation, le drain sera supprimé ; les chances d'infiltration n'existent plus alors, et l'application d'une grosse sonde vésicale à demeure permettra la cicatrisation du trajet. Si la plaie est étroite, cette seconde partie du traitement pourra suffire, mais une surveillance attentive et un large débridement à la première trace d'infiltration ou d'infection s'imposent. — 2° Si l'infiltration est constituée, l'indication sera d'abord d'assurer le libre écoulement de l'urine, c'est-à-dire mettre un terme à sa pénétration par une sonde vésicale à demeure, puis de pratiquer un large débridement de la région infiltrée au niveau de la plaie, en y laissant un drain. Qu'il s'agisse de cas graves, de cas moyens ou de cas légers, l'indication est la même, parce que les accidents qui menacent sont de même nature. Asepsie, dérivation complète de l'urine, débridement de l'infiltration, telles sont les indications thérapeutiques.

Traitement des complications. — Un certain nombre d'accidents peuvent modifier la conduite à tenir; ces complications sont immédiates, consécutives pu tardives.

Complications immédiates. — Les hémorragies et la présence des corps étrangers nécessitent un traitement spécial. En face d'un écoulement sanguin abondant, la ligature des vaisseaux est toujours la méthode de choix; elle n'est applicable qu'aux plaies larges, permettant de bien voir l'origine de l'hémorragie. Dans les plaies étroites, le tamponnement profond jusqu'au voisinage de la vessie au moyen de la gaze aseptique rend les plus grands services. Si ce tamponnement est insuffisant, le débridement et la ligature s'imposent; en tous cas, l'écoulement doit être tari. A cet égard il ne faut pas oublier qu'un tamponnement superficiel serait inutile, car les gros vaisseaux sont généralement profondément situés; bien plus il serait dangereux, parce qu'il permettrait au sang de refluer dans la vessie. Les caillots constituent, en effet, une cause de rétention grave, cette rétention vésicale nécessite le cathétérisme en maintenant l'œil de la sonde haut placé dans la vessie.

Les corps étrangers de petit Arolume peuvent être expulsés par l'urèthre; mais s'ils sont volumineux la question d'intervention se pose, et alors doit-elle être immédiate ou tardive? Dans tous les cas où cette extraction est facile et ne nécessite aucun dégât considérable, je crois qu'il faut abandonner tous les errements anciens : l'intervention immédiate doit être la règle. DemarquayC)

(') Demarouay, loc. cit.

CONTUSIONS ET RUPTURES TRAUMATIOUES DE LA VESSIE

a extrait ainsi 41 esquilles par une plaie qui intéressait le rectum. Si, au contraire, un projectile, un fragment osseux sont profondément situés, et qu'une taille soit nécessaire à leur ablation, la temporisation me paraît, comme le conseillent Voillemier et Le Dentu ('), préférable à l'intervention immédiate. Elle a l'avantage de laisser au malade le temps de voir se dissiper les accidents de choc et de dépression dus à l'hémorragie, et elle le place dans de meilleures conditions. Mais tout est subordonné à la tolérance vésicale et aux douleurs qui peuvent survenir. La présence de ce corps étranger doit entrer en ligne de compte dans les cas où les indications de l'intervention sont discutables; elle peut même commander la voie par laquelle on interviendra, si l'on a des chances de rencontrer le corps du délit sur sa route.

L°s complications consécutives, telles que Yinfiltration ou les fistules, nécessitent le traitement de ces accidents en général. Dans le premier cas, on fera le débridement principal au niveau de la plaie et des incisions secondaires dites d'évacuation. Les fistules sont justiciables de divers procédés opératoires, suivant leur siège et leur étendue; en tout cas l'écoulement facile de l'urine par les voies naturelles est la condition première de leur guérison. Les complications tardives, constituées surtout par des troubles fonctionnels persistants de l'organe, quelquefois par des cystites, sont souvent rebelles à toute thérapeutique. Aussi devons-nous toujours être réservés dans rétablissement du pronostic définit if d'une plaie de la vessie, et surtout d'une plaie par arme à feu.

CONTUSIONS ET RUPTURES TRAUMATIOUES DE LA VESSIE

Les contusions de la vessie sont encore mal connues; les faits publiés sont insuffisants pour en faire l'histoire, et les expériences auxquelles nous nous sommes livré ne peuvent éclairer qu'en partie la question. Chez les sujets qui succombent après de violents traumatismes, on trouve quelquefois du sang infiltré entre les différentes tuniques de la vessie : ce sont des ruptures interstitielles.

Les ruptures du réservoir vésical peuvent se produire dans deux circonstances absolument distinctes : ou bien c'est un choc violent qui vient frapper une vessie saine, ou c'est une vessie malade qui, sous l'influence d'une cause fortuite, vient à céder. De là deux grandes classes de ruptures : 1" ruptures traumatiques ; 2° ruptures pathologiques. Entre ces deux variétés existent des cas mixtes. Toutefois nous étudierons ici les vraies ruptures traumatiques et nous laisserons au second plan les ruptures pathologiques, dont l'évolution clinique et l'étiologie sont absolument distinctes.

Étiologie. — Causes prédisposantes. — Fréquentes surtout chez l'homme, (90 pour 100) et à la période active de la vie, les ruptures de la vessie se rencontrent plus souvent en Angleterre ou en Amérique que chez nous; les auteurs invoquent l'alcoool et la boxe pour expliquer cette différence. Il est certain que la distension de la vessie est une condition très favorable à cette rupture, elle

(') Voillemier et. Le Dentu, loc. cit., t. II.

ITUFFIER.]

TRAUMATISMES DE LA VESSIE

fait de la cavité vésicale un corps résistant saillant dans l'abdomen, elle en amincit les parois et rend ainsi efficace le traumatisme. Les adhérences anciennes dues à des pelvi-péritonites, en immobilisant la vessie, empêchent l'organe de fuir devant le traumatisme et facilitent sa rupture.

Causes déterminantes. — Il est une cause de traumatisme fréquente (58 pour 100, Bartels), dont l'action est bien précise : c'est la fracture du bassin, qui agit ou par perforation ou par déchirure du réservoir urinairc. J'admets, avec Chaboureau deux mécanismes de ces ruptures : 1° Dans une fracture du bassin par choc transversal, la ceinture pelvienne éclate au voisinage du pubis et le fragment projeté en dedans vient perforer la vessie; 2° si au contraire le sujet tombe de telle sorte que la symphyse pubienne se disjoigne et s'ouvre, elle entraîne les ligaments antérieurs de la vessie et déchire l'organe (Dolbeau, Gosselin).

Les ruptures sans fracture du bassin sont généralement dues à des chocs violents, soit que le malade tombe sur un corps saillant, soit qu'il reçoive un coup sur l'abdomen. Bartels {-) reconnaît trois modes de traumatismes : 1° ruptures par choc de l'individu sur un corps résistant (groupe des ivrognes); 2° ruptures par choc d'un corps sur la région hypogastrique, un coup de bâton dans la plupart des cas (groupe des batailleurs); 5° ruptures par pression directe d'un corps très lourd (groupe des écrasés). — A la place de ces variétés peutêtre un peu humoristiques, je crois qu'il est préférable d'admettre : 1° les ruptures par cause directe (choc portant sur la vessie), 2° les ruptures par cause indirecte (efforts, chute sur les ischions), 5° la vessie peut aussi se rompre d'elle-même par contracture musculaire. Quant aux ruptures par distension naturelle ou artificielle de la vessie, ce sont des ruptures pathologiques (3). La vessie peut se rompre sous l'action de forces agissant de dedans en dehors c'est-à-dire sur sa face muqueuse : tel ce cas rapporté par Aubry (4), de rupture extra-péritonéale de la vessie consécutive à l'emploi de grands lavages de l'urèthre au cours d'une blennorragie.

Voyons par quel mécanisme la vessie éclate dans les violents traumatismes. Il nous faut à cet égard envisager trois facteurs : la puissance, le point d'appui, la résistance.

La puissance est représentée par le poids et la vitesse de chute du sujet, s'il tombe, le ventre en avant, sur un corps anguleux; quelquefois c'est la force vive d'un corps vulnérant (coup de bâton, coup de pied, coup de canon de fusil); plus rarement la pression lente d'un corps pesant qui vient écraser le patient. — Sous l'influence du choc, la vessie cherche à fuir, mais elle trouve un point d'appui naturel, elle vient se caler soit sur le promontoire en arrière, soit sur le plancher pelvien, soit sur la symphyse pubienne. Les conditions nécessaires à la rupture vésicale sont alors remplies : le réservoir est pris entre une force vive et un point d'appui. Quant à la résistance : elle est constituée par la sangle musculo-aponévrotique des parois abdominales, et par les parois de la vessie. La défense constituée par les muscles de l'abdomen peut être prise en défaut si ces muscles sont en état de relâchement, par exemple chez les ivrognes qui n'ont pas conscience de leur chute. Elle n'est efficace que si la vessie n'est pas très

(•) Chaboureau, Thèse de Paris, 1872. (â) Bartels, loc. cit.

(3) Stein, loc. cit.

(4) Aubry, Arch. prov. de chir., mars 1 80(3.

CONTUSIONS ET RUPTURES TRAUMATIOUES DE LA VESSIE. 495

distendue; dans le cas contraire, la collection liquide se met en rapport direct avec la paroi qui lui transmet intégralement toutes ses pressions; cette paroi abdominale résiste et constitue un élément considérable de résistance. Les parois vésicales agissent dans le même sens, mais les auteurs ne sont pas d'accord sur la pression nécessaire pour faire éclater la vessie, et, sur ce point, de nouvelles recherches s'imposent. Les expériences cadavériques sont peu probantes, la fibre musculaire morte n'étant pas comparable à la fibre vivante, et d'autre part les pressions mesurées à travers l'urèthre sont sujettes à l'erreur à cause de l'élasticité uréthro-prostaliquc qui manque dans les faits cliniques; aussi les résultats oscillent-ils entre une colonne d'eau de 1 mètre et une colonne de 10 mètres (Houel, Anicet, Duchastelet).

Quoi qu'il en soit, voici par quel mécanisme a lieu une rupture de la vessie prise entre un corps vulnérant et une des parois de V excavation pelvienne. Supposons la force vive se dirigeant en bas et en arrière de la paroi abdominale vers le promontoire. Sous l'influence de cette pression, le liquide tend à fuir vers l'urèthre, mais avant que le sphincter puisse décharger la vessie de son contenu, et nous savons qu'il ne peut s'ouvrir instantanément, le liquide exerce une pression de dedans en dehors, et la fait céder au point faible. Laugier (') admettait que, clans ces cas, la vessie venait se rompre sur le promontoire sacro-vertébral comme l'intestin se rompt sur la colonne vertébrale dans les traumatismes de cet organe; les résultats anatomo-pathologiques ne concordent pas avec cette façon de voir, du moins d'après Ferralon (2) et Anicet. Les ruptures indirectes ou ruptures par effort s'expliquent par le même mécanisme : compression brusque intra-abdominale, éclatement au point faible pendant l'anesthésie (Stein), l'accouchement (Rivington), pendant un effort chez les paralytiques généraux (Herting). La même interprétation s'applique aux ruptures pathologiques et aux auto-ruptures : c'est une distension trop considérable du réservoir qui amincit la paroi et la fait éclater au point malade; et il n'est pas besoin pour cela d'une grande quantité de liquide ni d'une force considérable, puisque la capacité de la vessie est toujours diminuée dans ces cas de cystites douloureuses qui ont été le siège de ces auto-ruptures. Qu'il survienne alors un effort musculaire un peu énergique et l'augmentation brusque de pression suffira à produire la rupture.

Ces considérations sur le mécanisme des ruptures vésicales ont été reprises par Stubenrauch (3). D'après cet auteur : 1° la déchirure de la vessie ne se produit que lorsque l'organe est soumis à l'action d'une force suffisamment grande à laquelle il oppose son état de plénitude; 2" le plus somment la déchirure se produit par surdistension de la vessie remplie d'urine; très rarement la déchirure est due à l'action d'une force traumatique portant directement sur les points de fixation de la vessie (ligaments pubio-prostatiques) ou au voisinage immédiat de ces derniers; 5° la déchirure se produit toujours aux points les plus faibles de l'organe; et l'expérience a montré que c'est principalement au niveau de la paroi postérieure; 4° la déchirure, au lieu d'être unique, peut frapper plusieurs points de la vessie à la fois, la forme et la direction des déchirures dépendant de la disposition des fibres musculaires, mais nullement de la localisation de la force traumatique; 5° la fréquence des déchirures incomplètes est

(') Laugier, loc. cit.

(2) Ferra.ton, Thèse de Paris, 1885.

(r') Stubenrauch, Langenbeck's Archiv, 1805, t. LI, p. 386.

Déchirures

496 TRAUMATISMES DE LA VESSIE

une preuve que la vessie se déchire de dedans en dehors, c'est-à-dire, que la déchirure commence par la muqueuse, gagne la couche musculaire et finit par rompre la séreuse.

La classification suivante, empruntée au travail de Hache ('), résumera les causes pathogéniques que nous venons d'énumérer :

, ,. (de dedans en dehors.

par perforation ] , , , . .

11 ( de dehors en dedans.

par arrachement (luxation du pubis).

f groupe des ivrognes.

\ groupe des batailleurs.

( directes. . < groupe des écrasés.

; par traumatisme exté- \ j par choc contre le pro-

l rieur j V montoire.

Iraumatiques. ' indirectes, par effort.

j ( effort général.

f „ «. , ) anesthésie.

\ par eflort < , .

1 j accouchement.

( rétention.

( par ulcération, pathologiques • par gangrène.

( par amincissement et formation de cellules (ruptures mixtes), par contraction de ses propres parois.

Anatomie pathologique. — Dupuytren admettait des ruptures complètes et des ruptures incomplètes; cette division manque de constatations nécroscopiques.

Le siège doit être distingué, comme pour les plaies, en intra-périlonéal et extrapéritonéal, les premières étant de beaucoup les plus fréquentes. Rivington qui a réuni 522 observations, est arrivé aux résultats suivants :

Ruptures en arrière et en bas il pour 100.

— en arrière et en haut. ......... 22 —

— au sommet. 22 —

— en avant et en haut 3 —

— en avant 9 —

Fenwick (3) a trouvé une proportion de 88 pour 100 de ruptures intra-péritonéales. Bartels (4) donne le chiffre de 59 pour 100 et Ullmann (s) celui de 85 pour 100. Jusqu'à un certain point, le siège de la rupture coïncide avec une cause déterminée. Les ruptures en haut et en arrière sont dues à des traumatismes directs; les déchirures en arrière et en bas se rencontrent surtout dans les ruptures spontanées qui sont le plus souvent extra-péritonéales (8 sur 0, Ullmann); enfin, dans les cas de fracture du bassin, la rupture est le plus souvent extra-péritonéale (76 pour 100).

Uétendiie de la rupture est très variable (de 1 à 5 jusqu'à 12 centimètres); elle est en général verticale ou oblique, rarement transversale ; d'ordinaire unique, exceptionnellement on peut rencontrer deux orifices symétriques. Des trois tuniques de la vessie, c'est la séreuse qui se rompt sur la plus grande étendue. A l'autopsie des malades, on rencontre, comme l'avait déjà constaté Ferraton, peu de réaction inflammatoire. Mass, Ullmann et nous-même en avons donné

(') Hache, Article Vessie du Dictionnaire de Dechambre. (2) Rivington, toc. cit.

(5) Fenwick, British med. Journal, 1887, t. I, p. 280.

(4) Rartels, loc. cit.

(5) Ullmann, loc. cit.

CONTUSIONS ET RUPTURES TRAUMATIOUES DE LA VESSIE

l'explication en montrant l'innocuité du liquide urinaire aseptique pour le péritoine et son absorption rapide par cette séreuse. Venkystement de l'urine est cependant possible. Bryant, Maubrac en ont cité des cas avec autopsie, Morris en rapporte un fait à longue échéance. Ferraton a bien montré qu'il fallait un certain temps pour que l'épanchement fût constitué : jusqu'au troisième jour il n'est guère que de 100 à 200 grammes; à partir de cette époque, sa quantité augmente rapidement et peut aller jusqu'à 15 litres. Les auteurs qui suivirent discutèrent longuement sur ces faits, que l'expérimentation devait éclairer. Celle-ci a montré, en effet, qu'une petite quantité de liquide urinaire injectée dans le péritoine est inoffensive, que la répétition de ces mêmes injections ne présente même aucun inconvénient, mais que la persistance de l'épanchement amène une péritonite. Nos expériences ne nous permettent pas de partager l'opinion d'Ullmann, qui admet que l'urine normale contient des bactéries colonisées, à l'état physiologique, sur la muqueuse vésicale.

Symptômes. — ■ Marche. — Terminaison. — Immédiatement après l'accident, le sujet, renversé par le traumatisme, présente tous les symptômes du choc; il est pâle, les yeux excavés, les lèvres violacées, le pouls petit, mou, dépressible ; les extrémités sont froides, le corps couvert de sueur ; la température est au-dessous de la normale. En même temps, de fréquents besoins d'uriner, suivis de l'expulsion pénible de quelques gouttes d'urine sanguinolente, quelquefois même sans effet, accompagnent ces symptômes. Cet état grave s'amende peu à peu, pendant vingt-quatre ou quarante huit heures; les accidents peuvent même faire place à un calme relatif, bien qu'il y ait toujours anuric ou oligurie, puis brusquement éclatent tous les symptômes d'une péritonite aiguë qui emporte le malade. Au milieu de ces troubles, nous pouvons envisager deux groupes de symptômes : les symptômes immédiats et les symptômes consécutifs.

Symptômes immédiats. — Le choc n'est que la conséquence de la contusion abdominale; il peut manquer, et des malades ont pu faire plusieurs kilomètres à pied avec une rupture de la vessie; quelquefois même c'est à propos d'un traumatisme secondaire qu'éclatent les accidents. Bartels admet, dans ces cas, une rupture en deux temps; il s'agit plutôt là, à notre avis, d'une rupture d'adhérences préservatrices. La rétention d'urine et le ténesme manquent rarement; ils imposent le cathétérisme, et la sonde ramène alors une petite quantité d'urine sanguinolente. L'exploration métallique permettrait de trouver la perforation et, combinée au toucher rectal ou à la palpation hypogastrique méthodique, en indiquerait le siège exact. L'exploration de la région hypogastrique fait sentir, dans ces cas, une tuméfaction simulant la vessie mais siégeant en avant d'elle et, en général, asymétrique si la rupture est extra-péritonéale, symétrique, au contraire, si elle est intra-péritonéale (Bartels); cependant des adhérences péritonéaîes ont pu, au bout de vingt-quatre heures, former une tumeur hypogastrique qui fut prise pour la vessie distendue.

Les accidents consécutifs sont de deux ordres, suivant que la rupture est intra ou exlra-péritonéale. Si elle est intra-péritonéale , le cathétérisme répété peut donner issue à un jet d'urine qui s'écoule sous une très faible pression et dont la force varie avec les mouvements d'inspiration ou d'expiration. Après avoir évacué l'urine, on constate que la matité prévésicale diminue, que le ventre est plus souple. A cela peuvent se borner les accidents consécutifs

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 32

\TVFFIER ]

TRAUMATISME DE LA VESSIE

pendant quatre ou cinq jours; puis éclatent les symptômes d'une péritonite généralement aiguë. Cette péritonite, d'après la lecture des observations, ne débute guère avant le troisième jour, quelquefois même beaucoup plus tard; elle s'annonce par une douleur vive siégeant à l'hypogastre, rapidement accompagnée de vomissements, de ballonnement du ventre, en un mot de tous les signes de la péritonite aiguë. Sur 107 cas, Rivington a vu 82 malades succomber dans les cinq premiers jours, 25 ont eu de cinq à seize jours de survie. La péritonite paraît bien due à l'inoculation du péritoine à la suite du cathétérisme.

Dans les ruptures extra- péritonéales, les accidents sont moins rapides. On a dans certains cas senti une tumeur prévésicale, ou le toucher rectal a permis de constater un empâtement dans les tissus situés autour de la vessie. Grâce au cathétérisme ou à des mictions spontanées, cet état peut persister pendant plusieurs jours ; mais bientôt les signes d'une infection diffuse sous-péritonéale se manifestent par des douleurs siégeant au niveau des aines et dans les cuisses, des vomissements, des signes de dépression, puis une élévation de température. Sur 52 malades, 24 succombèrent ainsi dans un délai de cinq jours à un mois ou six semaines. La guérison spontanée est possible dans les ruptures extrapéritonéales avec ou sans infiltration; Morris a môme cité un cas de rupture intra-péritonéale suivi de guérison : l'autopsie pratiquée longtemps après rend ce fait indiscutable. Dans les cas de ruptures pathologiques, pendant une opération ou chez un urinaire, les symptômes sont trop nets pour qu'il soit nécessaire d'insister sur ce sujet.

Diagnostic. — Les symptômes immédiats que nous avons rapportés sont communs aux traumatismes de l'abdomen et n'ont rien de pathognomonique : d'une part les phénomènes de choc se rencontrent après toute contusion abdominale, et d'autre part les symptômes vésicanx sont très fréquents à la suite d'un traumatisme du rein ou du péritoine. Dans ces cas où la localisation de la lésion est particulièrement difficile, le cathétérisme s'impose, et, l'on ne saurait trop y insister, le cathétérisme aseptique. Si la vessie est vide, ou si elle ne contient qu'une petite quantité de liquide sanguinolent, on peut aussi bien être en présence d'une contusion rénale que d'une rupture de la vessie; ce sont alors les circonstances mêmes dans lesquelles s'est produit l'accident, de même qu'une douleur localisée au niveau de la vessie, qui guideront le diagnostic. En tout cas, Y exploration métallique est alors de rigueur. Prudemment conduite, aidée du toucher rectal et du palper abdominal, elle peut très facilement faire reconnaître une perforation de la vessie, et nous avons pu, (par la lecture des observations, nous convaincre que souvent elle avait permis de faire le diagnostic. Nous considérons ce moyen comme supérieur à l'établissement d'une boutonnière périnéale, qui, dans un cas, amena la mort par hémorragie (Teale), ou à des injections d'air stérilisé (Keen) ou de liquide, injections qui me paraissent absolument dangereuses et, de plus, ne donnent souvent aucun résultat; c'est ainsi que, dans l'observation de Bryant('), le liquide ressortait entièrement par la sonde, et cependant il existait une rupture intra-péritonéale. Quant au siège intra- ou extra-péritonéal de la rupture, c'est encore le cathétérisme métallique qui, avec les symptômes concomitants, me paraît devoir juger la question en montrant le siège de la perforation. En dehors de ces cas

(') Bryant, Médical Record. New-York, 1880, t. XXXVII, p. 220-250.

CONTUSIONS ET RUPTURES TRAUMATIQUES DE LA VESSIE. 499

classiques, certains faits de rupture de l'urèthre ou d'imperméabilité pathologique du canal peuvent rendre tout particulièrement difficile le diagnostic des déchirures vésicales. L'endoscopie pourrait alors présenter de réels avantages.

Pronostic — Bien qu'il faille en rappeler de l'ancien adage hippocralique qui condamnait à mort tous ces blessés, le pronostic est très sérieux, puisque, à l'heure actuelle, la mortalité est encore de 87 pour 100. Cependant, il faudra, à cet égard, faire la sélection entre les observations de la période non antiseptique et celles de la chirurgie moderne. Dans les faits que nous avons rassemblés à ce sujet, la thérapeutique a déjà fait ses preuves puisque, sur 14 interventions pour plaies intra-péritonéales, nous avons relevé 6 guérisons et 8 morts, ce qui abaisse la mortalité à 58 pour 100 : c'est donc avec des observations nouvelles qu'il faudra établir le pronostic. Il faudra surtout tenir compte du temps écoulé et des manœuvres uréthro-vésicales faites depuis l'accident : les ruptures vierges de tentatives répétées de cathétérismes, les ruptures traitées par l'incision dès le début devront le plus souvent guérir.

Les fractures de la ceinture pelvienne aggravent considérablement le pronostic ; d'après Bartels, les luxations de la symphyse pubienne ou les luxations sacro-iliaques constitueraient des complications presque toujours mortelles; nous ferons remarquer que, dans ces cas, le traumatisme est toujours extrêmement violent, et entre pour une large part dans l'issue fatale.

Traitement. — « En présence d'un malade atteint d'une rupture de la vessie, le premier soin est de parer aux phénomènes de choc, de relever la température par tous les moyens usités en pareil cas. Celte première indication remplie, le diagnostic étant porté au moyen du cathétérisme, si la rupture est intra-péritonéale, le seul traitement est la laparotomie immédiate avec suture complète de la vessie; tous les faits plaident en faveur de cette conduite qui, jusqu'ici, a donné 42 pour 100 de guérisons. Quant à la méthode de Vincent ('), qui a longuement étudié cette question et qui conclut à la fermeture de la seule portion intrapéritonéale de la vessie, elle me paraît aujourd'hui inférieure à la suture complète, suivant les principes que mon élève Dietz(â) a décrits dans sa thèse. Avant la laparotomie, les plaies pénétrantes donnaient à peu près 100 pour 100 de mortalité, comme le prouvent les relevés de Rivington, Bartels, Ullman et Lesur. L'analyse des faits nous montre la nécessité d'intervenir rapidement. Si nous classons ces faits suivant le moment de l'intervention, nous voyons que les malades qui ont succombé après l'opération ont été opérés presque toujours plus de vingt-quatre heures après l'accident et qu'à ce moment l'intestin présentait déjà des signes d'une réaction inflammatoire. Je crois que tous les procédés anciens, cathétérisme simple, cathétérisme et boutonnière périnéale, ponction rectale ou hypogastrique, incision périnéale, doivent être laissés de côté. La laparotomie sera pratiquée le plus rapidement possible; la toilette simple ou le lavage du péritoine sont indiqués suivant que les lésions seront localisées ou diffuses ; le tamponnement à la Mickulicz pourra être appliqué si les collections périvésicales sont déjà septiques. Quant à la suture de la vessie, toutes les expériences prouvent bien que c'est à la suture à points séparés au catgut, comprenant successivement les deux plans musculaire et séreux, qu'il faudra avoir

(') VlN'CENT, lOC. Cit.

(-) Dietz, Thèse de Paris, 1890.

ITVFFIEF. ]

CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE

recours. La suture en coulisse de Brenner(1), qui donne une cicatrice remarquablement épaisse, pourra être employée. Une sonde à demeure assurera le libre écoulement de l'urine.

« Dans les ruptures exlra-péritonéales, on appliquera une sonde à demeure, en surveillant minutieusement son fonctionnement et en observant les règles de la plus rigoureuse antisepsie. Si des accidents surviennent, il faudra de suite ouvrir la vessie à l'hypogastre pour en assurer le drainage : ce sera la méthode de choix. Dans les cas où un empâtement indiquera une infiltration vers le périnée, on incisera de ce côté, mais ce sera une voie de nécessité. Après avoir ouvert la vessie, on recherchera la perforation, qui sera suturée, enfin, on assurera la siccité parfaite du réservoir par une sonde à demeure laissée quarante-huit heures. D'ailleurs le pronostic est beaucoup moins grave dans les ruptures extra-péritonéales, puisque les statistiques des auteurs cités précédemment accusent 20 et 27 pour 100 de guérisons. Dans les cas douteux où les symptômes sont graves, l'intervention immédiate paraît encore être la méthode de choix. »

Ces lignes, qui datent de huit ans, ont été confirmées de tous points depuis par tous les chirurgiens qui ont eu l'occasion de traiter des cas de ruptures de la vessie. De la lecture de leurs communications ou de leurs mémoires, il résulte à peu près unanimement que tout cas de rupture traumatique de la vessie est justiciable de l'intervention chirurgicale, que cette intervention devra être aussi hâtive que possible, que le but idéal à chercher c'est la suture de la plaie vésicale avec drainage de la vessie par l'urèthre (sonde à demeure) et qu'enfin le meilleur moyen de découvrir la vessie et sa déchirure c'est de recourir à la laparotomie.