CHAPITRE V

DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. CYSTITES)

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DES INFECTIONS YÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

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Ce chapitre comprend l'ensemble des maladies de la vessie dénommées cystites. L'histoire de ces cystites est depuis longtemps bien établie, au point de vue clinique; leur thérapeutique môme est très avancée; mais l'anatomie pathologique, et surtout l'étiologie, la pathogénie, le rôle des micro-organismes dans leur formation, présentent encore des obscurités contre lesquelles depuis dix ans d'innombrables recherches ont été dirigées. Sans avoir complètement élucidé cette question, elles l'ont cependant éclairé sur certains points. Je vais m'efforcer de rendre ces notions compréhensibles, je chercherai à les adapter à la clinique, ce qui n'est pas toujours facile au milieu de tant d'études souvent contradictoires.

La vessie et l'urine qu'elle contient sont normalement amicrobiennes, mais elles sont sous la menace continuelle d'un envahissement par les organismes normalement contenus dans l'urèthre, par ceux que charrie l'urine provenant de reins malades. La situation môme de la vessie qui est adjacente à l'intestin la rendrait accessible aux produits infectieux; ses parois, en effet, ne seraient pas imperméables de dehors en dedans et pourraient permettre la fîltration des microbes du rectum ou des annexes utérines enflammées et suppurées. Lorsque l'urine seule est infectée par les microbes qui y cultivent, on dit qu'il y a bactériurie; quand la paroi vésicale est envahie, pénétrée par les agents infectieux, il y a cystite superficielle (épithéliale) ou profonde (interstitielle). Sur ces points, l'accord est unanime; il ne cesse que lorsqu'il s'agit de spécifier les microbes rencontrés dans ces infections ainsi que l'action plus ou moins efficace de chacun desdits microbes.

Voici l'aride nomenclature botanique de la flore vésicale dans les cystites : je suis certain qu'elle est incomplète, car je n'y vois figurer aucun des organismes anaérobies qui jouent certainement un rôle dans les accidents gangreneux. De plus toute la question de Y influence des toxines est encore à élucider; sur ce point, la bactériologie urinaire retarde sur l'évolution scientifique générale. Cette lacune est d'autant plus regrettable, que nous savons quel rôle considérable les toxines végétales ou animales (cantharidine, etc.) jouent dans les accidents infectieux. — Les microbes pathogènes, agents des cystites, sont, par ordre de fréquence : le bacterium coli, les staphylocoques pyogènes, le proteus de Hauser, le streptocoque pyogène, le gonocoque de Neisser, le bacille typhique, le diplocoque de Frànkel, le diplocoque de Friedlànder; on a trouvé enfin exceptionnellement, dans les urines de cystites, certains bacilles (bacillus longus ureœ, bacillus crassus de Rovsing) et de nombreuses variétés de microcoques

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CYSTITES).

(diplococcus urese liquefaciens, staphylococcus uress). Nous avons à dessein laissé de côté dans cette énumération un des agents les plus actifs de l'infection vésicale, le bacille de Koch, dont nous parlerons à la place qui lui convient.

Voici maintenant le groupement habituel, presque sympathique, de ces espèces microbiennes, . car l'infection vésicale est le plus souvent polymicrobienne. La cystite monomicrobienne est assez rare. Presque toujours on retrouve dans les urines trois à quatre espèces microbiennes différentes; parfois aussi on n'en trouve que deux. Le bacterium coli, le proteus, les staphylocoques pyogènes, le gonocoque, sont ceux qui s'associent le plus souvent; quelquefois à côté d'eux on découvre le bacille de Koch ou des espèces plus rares. La seule conclusion à tirer de ces faits, c'est qu'il n'existe aucun agent spécifique de l'infection vésicule. Il y a plus, l'injection dans la vessie d'un microbe quelconque, à part l'exceptionnel proteus, ne peut provoquer à lui seul une cystite. Il lui faut des causes adjuvantes, mais indispensables, qui sont la rétention de l'urine dans la vessie, ou le traumatisme de ses parois, ou cette congestion vésicale que j'ai étudiée dans ma thèse inaugurale. La bactériologie à elle seule est donc impuissante à expliquer les infections vésicales, et c'est la question de terrain, de vitalité des tissus, de résistance organique qui, là comme partout, joue le rôle principal.

Étiologie. — Ce que nous avons dit des infections vésicales domine tout ce chapitre. Il faut, pour créer une cystite, un agent de virulence spéciale ou une toxine, et surtout une vessie prédisposée par des altérations organiques. Pour rester dans le domaine de la clinique et ne pas nous perdre dans des théories très séduisantes, mais encore à démontrer, je diviserai donc les causes de ces cystites en prédisposantes et déterminantes.

Causes prédisposantes. — Elles peuvent tenir à l'état général du sujet ou à un état local particulier.

1°) Causes prédisposantes générales — On rencontre les cystites avec une fréquence infiniment plus grande chez l'homme que chez la femme. Les rhumatisants, les goutteux, dont les urines sont saturées de principes salins constituent des terrains favorables au développement des cystites, et, ces tares organiques étant héréditaires, on comprend l'hypothèse ancienne des cystites familiales. C'est dans la période de vingt à quarante ans que vous verrez les cystites aiguës ; c'est après cinquante ans que se développent surtout les cystites chroniques. Chez la femme, la grossesse et Y accouchement sont les causes principales des inflammations vésicales ; mais depuis l'antisepsie, la cystite des nouvelles accouchées a presque disparu, puisque, sur un total de 15 000 accouchements effectués dans les services de M. Pinard ('), à Lariboisière ou à la clinique Baudelocque, depuis 1885, il n'y a pas eu un seul cas de cystite. Cette affection préparée par la congestion vésicale, qui accompagne la grossesse, se développe soit au début, soit vers le troisième mois, soit dans les derniers jours qui précèdent l'accouchement, ou enfin après la délivrance. E. Monod (-), en 1879, a étudié la question, et, de ses recherches et de celles de Chenet (ri), il résulte que ces inflammations sont plus fréquentes chez les multipares; Hervieux (4) ne voit dans ces accidents

(') Communication orale.

(*) E. Monod, Annales de gynécologie, 1880, t. XIII, p. 167.

(s) Chenet, Thèse de Paris, 1877.

('*) Hervieux, Maladies puerpérales, 1890, p. 026

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que l'action du poison puerpéral, et Bumm (') a démontré que le plus souvent il s'agissait d'infections microbiennes pénétrant grâce à un cathétérisme septique. Dans les cas de rétroversion de l'utérus gravide, la cystite qui éclate alors malgré toutes les précautions antiseptiques paraît due, d'après M. Pinard, à des lésions de la muqueuse ou de la paroi vésicale. Enfin, il existe chez la femme des cystites dont il est impossible de préciser les causes : les recherches cliniques et bactériologiques n'ont conduit à aucune conclusion étiologique, peut-être s'agit-il alors cVune ascension microbienne d'origine vaginale (Guyon).

2°) Causes prédisposantes locales. — Les causes prédisposantes locales peuvent se grouper autour de deux phénomènes physiologiques : tous les états capables de provoquer une congestion vésicale^) ou une rétention complète ou incomplète de Vurine favorisent le développement d'une cystite. Par le premier mécanisme agissent la masturbation, les excès de coït, la menstruation, les poussées hémorroïdaires, le tout amenant une congestion active des plexus vésicaux. Les lésions de la moelle, plaies, myélites, fractures de la colonne vertébrale, provoquent une vaso-dilatafion de l'appareil urinaire inférieur, créent un état morbide favorable à l'invasion microbienne. De même Y évacuation rapide d'une vessie longtemps distendue amène une congestion si intense de la vessie, qu'elle peut provoquer une hémorragie intravésicale. Les calculs (3) ou les corps étrangers aseptiques, agissant par contact sur la muqueuse et amenant sa congestion, favorisent le développement des cystites. Mais, en dehors de ces actions congestives, les rétentions d 'urine ont une influence plus manifeste encore ; c'est chez les rétrécis avec distension vésicale, c'est plus encore chez les prostatiques artério-scléreux avec rétention chronique d'urine, que les phénomènes d'infection se manifestent avec une intensité, une fréquence, une rapidité d'évolution qui en font une des complications les plus graves de cet état pathologique.

La composition de Vurine peut, dans certains cas, prédisposer au développement d'une cystite. Les urines des goutteux provoquent à leur passage à travers la vessie des symptômes douloureux qui indiquent bien une action, au moins congestionnante, sur la muqueuse vésicale. Certains produits éliminés par les urines, à la suite de l'application de sinapismes, et surtout après l'ingestion de cantharidine, ont une influence bien plus nette encore. C'est pour la cantharidine surtout que la question est intéressante, car ce produit serait susceptible de provoquer à lui seul l'apparition d'une cystite. Il y a là une question encore en litige; il est certain que cette toxine détermine des lésions vésicales, des phénomènes de fréquence, de douleur dans la miction, mais nous ne savons pas si ces phénomènes s'accompagnent d'élimination microbienne pour constituer réellement une cystite. Ce qui est certain, c'est son influence néfaste dans les cas de cystite déjà développée. Je rapprocherais de cet alcaloïde toutes les toxines et tous les produits d'élimination provoqués par l'ingestion des épices, de la bière, des viandes faisandées, de la rhubarbe, du bicarbonate de soude à haute dose.

Causes déterminantes. — Toutes les causes que nous venons d'énumérer sont impuissantes à provoquer à elles seules une infection. Elles ne peuvent que préparer la vessie à la culture des organismes inoculés par voie uréthrale, rénale, pariétale.

(l) Bumm, toc. cil.

(-) Tuffier, De la congestion dans les maladies des voies itrinaires. Thèse de Paris, 1885. (r') Guyon, De la cystite calculeuse. Progrès médical, 13 avril 1892.

DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. —

CYSTITES).

1° La voie uréthrale est de beaucoup la plus fréquente. L'infection peut avoir lieu à travers un urèthre en apparence normal. Chez la femme, la brièveté du canal qui baigne continuellement dans les sécrétions vaginales riches en microorganismes, la fréquence des déviations ou des prolapsus utérins qui modifient le calibre, la direction, la tonicité du sphincter, permettent cette ascension ; on comprend que l'incontinence d'urine et les malformations uréthrales aient le même résultat. — Chez l'homme les deux grandes causes déterminantes sont les uréthrites et le cathétérisme. La blennorragie aiguë provoque la cystite par continuité.de tissu; généralement c'est dans les dernières semaines de l'affection qu'elle se manifeste spontanément, du moins quand il s'agit d'une première blennorragie. Le plus souvent, cette infection s'effectue sous l'influence d'une injection uréthrale qui refoule de l'urèthre postérieur dans la vessie les produits infectieux du canal. Certains états diathésiques, les traumatismes, les fatigues, le coït, l'équitation, les excès de tout genre, favorisent également cette ascension microbienne. Les cystites consécutives à une uréthrite postérieure blennorragique chronique ou invétérée sont extrêmement fréquentes. Regardées autrefois comme presque toujours dues à des infections secondaires, on sait maintenant, depuis Krogius, Melchior, Barlow, Baslianelli, Werlheim et Lindol, que le gonocoque peut être l'agent unique de ces cystites. Sous l'influence d'une des nombreuses causes prédisposantes que nous avons énumérées, les malades, qui n'ont jusque-là que des phénomènes d'urélhrite postérieure, sont subitement pris d'accidents de cystite, en général passagers, quelquefois éphémères, survenant toujours après une même cause et disparaissant spontanément; il se fait là de véritables incursions de colonies microbiennes de l'urèthre dans la vessie, puis bientôt tout s'apaise et il ne reste plus que de l'uréthrite postérieure. Dans ces cas où il n'y a eu ni cathétérisme, ni injection, on doit souvent admettre l'ascension directe de ces microbes dans la vessie. Un grand nombre de cystites des vieillards n'ont pas d'autre origine; c'est là un fait dont il faut tenir le plus grand compte, pour ne pas étiqueter cystite sans cause, c'est-à-dire cystite tuberculeuse, des infections dues à ce reliquat d'une vieille gonorrhée.

Le cathétérisme avec un instrument septiqne est une cause fréquente de la cystite; mais l'inoculation n'est pas fatale, et c'est ici que la question de terrain s'affirme avec la plus grande netteté. Nombre de malades se sondent sans précaution, qui ne s'infectent pas pour cela. D'autre part le cathétérisme aseptique peut être, dans certains cas, l'agent de l'infection vésicale. L'urèthre normal, en effet, contient des germes pathogènes pour la vessie. Lutzgarten, Mannaberg, Rovsing, Wassermann et Petit, Melchior ont décrit cette flore uréthrale. Lorsque l'urèthre est malade, tous les germes pathogènes peuvent s'y rencontrer, et si nous ajoutons que leur localisation se fait dans l'épaisseur de la muqueuse ou des glandes, on comprend combien le cathétérisme vraiment aseptique est illusoire dans ces cas. C'est encore le coli-bacille et les streptocoques pyogènes que Rovsing et Melchior ont le plus souvent rencontrés.

2° L'infection vésicale par voie urétéro-rénale, reconnaît pour causes toutes les maladies infectieuses qui éliminent leurs micro-organismes primitifs ou secondaires par le rein normal ou altéré : c'est l'infection descendante. Sur 29 cas, Rovsing l'a vue 5 fois et Melchior sur 55 faits, 6 fois. Les constatations positives ne sont indéniables que si elles ont le contrôle bactériologique . Il est certain que la constatation dans l'urine de staphylocoques dorés, de streptocoques pyogènes, du pneumocoque de Fraenkel, du bacille typhique, au cours

[TurriER ]

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des angines, des furoncles, des plaies infectées, des abcès, des infections colibacillaires avec dysenterie ou constipation prolongées, plaident en faveur de l'inoculation de la vessie par ces organismes incessamment déversés à sa surface. Malgré cela, nous savons la résistance de la paroi vésicale aux agenis septiques introduits par cathélérisme dans la vessie; il faut donc être circonspect à cet égard et n'admettre qu'après critique sévère tous ces faits de cystite par infection descendante. Quant à la propagation directe, par continuité de tissu d'une infection de l'uretère à la vessie, elle me paraît exceptionnelle, en dehors de la tuberculose.

5" L'infection vésicale par effraction à travers ses parois ne se produit qu'exceptionnellement : 1° c'est l'ouverture d'un foyer péri-utérin, péri-rectal, péri-vésical, appendiculaire qui se fait dans la cavité vésicale. Ce sont là des faits exceptionnels : il faut une évacuation longtemps prolongée de microbes pathogènes pour provoquer une cystite et là encore le contact des agents virulents ne suffit pas à altérer les éléments de la muqueuse ; 2° c'est la pénétration lente des microbes de l'intestin ou de l'abcès à travers la vessie qui s'infecte par voie lymphatique. Ce processus admis par Reymond est rare (infection transpariétale de Bastianelli) ; 5° c'est l'inoculation embolique par voie circulatoire de la paroi au cours d'une infection générale.

Le professeur Hutinel (') a particulièrement étudié les cystites coli-bacillaires des enfants. Il admet la fréquence des cystites ascendantes d'origine vulvovaginale, mais il a été frappé de la fréquence, dans ces cas, des entérites et des rectites opposées à la rareté des vulvo-vaginites : aussi croit-il, dans certains cas, à la voie transpariétale recto-vésicale comme Reymond et Wreden {-). Possner et Lewin (3) n'ont jamais pu expérimentalement, en liant le pénis et le rectum, provoquer ou surprendre le passage du coli-bacille ; aussi estiment-ils qu'il y a là une action par infection générale. Escherich et Trumpp (*)., sur 15 cas de cystites primitives, admettent que l'infection a lieu par l'intermédiaire d'une vulvo-vaginite due à la diarrhée des enfants. Trumpp signale aussi 14 faits de bactériurie dans l'entérite des enfants, et Finkelstein (s) insiste sur la réceptivité toute spéciale de la vessie dans ces cas.

Reste à discuter par quel mécanisme les micro-organismes introduits dans la vessie agissent pour produire la cystite. Est-ce en vertu de leurs propriétés pathogènes propres qu'ils traversent l'épithélium normal pour envahir la muqueuse? Ou le contact de l'urine microbienne, modifiée dans sa constitution chimique, chargée de toxines par la culture, peut-il jouer ici un rôle et faciliter l'invasion microbienne? Il est logique de l'admettre. Sous l'influence de l'urine septique qui le baigne, l'épithélium vésical peut perdre sa vitalité et sa résistance normale et se laisser plus aisément pénétrer par les micro-organismes. En tout cas des recherches expérimentales seraient nécessaires pour confirmer ou infirmer cette hypothèse. Rovsing admettait que l'ammoniurie était l'intermédiaire obligé entre l'infection de l'urine et la cystite. Cet exclusivisme est exagéré. A côté de la question microbe devrait se poser ici la question toxine. Nous savons actuellement, en pathologie générale, combien les lésions toxi-infectieuses

(') Hutinel, Presse médicale, 18 novembre 1897.

(-) Reymond, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1893, p. 255. — Wreden, Centralbl. f. Chir., 1895. (3) Possner et Lewin, Berl. klin. Woch., 1894, n° 32, p. 742. (*) Escherich et Trumpp, Mûnch. medic. Woch., 1896, n° 42. (9) Finkelstein, Jahrb. f. Kinderheil., 1890, p. 118.

BACTÉRIURIE.

sont fréquentes, qu'il s'agisse d'ailleurs du rein, du foie ou de l'intestin. D'autre part la clinique nous apprend quel rôle considérable la teneur de l'urine en •principes toxiques joue dans les états pathologiques de la vessie et dans ses lésions. Je reste donc convaincu qu'il est encore un voile à soulever de ce côté et que la prochaine édition de ce traité contiendra certainement un chapitre intitulé : « Du rôle des toxines dans la production et la symptomatologie des cystites ». J'ai entrepris sur cette question des recherches malheureusement trop peu avancées encore pour prendre place ici.

BACTÉRIURIE

Krogius, Sur la bactériurie- Ann. gén.-urin., 1894, p. 196. — Schlifka, Bactériurie comme complication de la gonorrhée. Wiener mcd. Presse, 18%, n° 13. — Goldberg, Bactériurie. Ann. gén.-urin., 1890, p. 64. — Hogge, Observation de bactériurie. Ann. de la Soc. médchir. de Liège, 1896. — L. Nicolaysen, Bactériurie suivie d'incontinence d'urine. Norsk Mag. f. Lagevid., 1896, p. 101 'i. — Melchior, Le baclerium coli dans la pathologie des voies urinaires. Centr. f. die Krankh. der Sex.- und Harnorg., mai 1897. — Roux, Le coli-bacille dans les voies urinaires. Médecine moderne, janv. 1897. — A. Krog-ius, Remarques sur la bactériurie. Ami. gén.-urin., déc. 1898. — L. Imbert et V. Gaujon, Note sur un cas de bactériurie. Ann. gén.-urin., mars 1899. — {Voy. également la bibliographie des Infections vésicales et relie des Cystites).

Nous avons vu que l'infection des voies urinaires ne naît pas nécessairement à la suite de la pénétration des agents pathogènes dans leur intérieur et nous savons que deux éventualités peuvent se produire :

1° D'abord l'introduction accidentelle, le passage des micro-organismes peuvent n'être suivis d'aucun effet nuisible : Yinfeclion ne se produit pas;

2° Dans d'autres circonstances, le microbe reste, cultive et s'installe : l'infection s'établit. Tantôt elle reste limitée au contenu vésical, l'urine seule s'infecte, la paroi restant indemne : il y a simple bactériurie. Tantôt, et le plus souvent, à l'infection de l'urine s'ajoute l'infection de la paroi : il y a cystite.

La bactériurie (l) est, en quelque sorte, le degré inférieur, le premier stade de l'infection vésicale. Elle est caractérisée par l'absence de lésions pariétales et la composition du dépôt urina-ire : celui-ci est exclusivement formé par les microorganismes auxquels s'ajoutent, en cas de fermentation, les sels précipités. Si à ce dépôt caractéristique se joignent quelques éléments histologïques, cellules épithéliales, hématies, leucocytes, c'est toujours en nombre très faible ; ils restent en proportion insignifiante vis-à-vis des micro-organismes qui constituent la masse du sédiment. Krogius (-), Melchior (3), Rovsing (l) surtout ont contribué par leurs travaux à fixer les caractères de la bactériurie.

Dans cjuel cas et pourquoi l'infection vésicale s' arrète-t-elle à ce stade"! Il paraît bien établi aujourd'hui que les espèces pathogènes les mieux reconnues peuvent borner leur action à l'urine et causer la bactériurie simple. Il est logique d'ad-

(') Albarran, Halle et Legrain, 3e Congrès français d'Urologie, Paris, 1898, p. 53.

(2) Krogius, Ann. des mal. des org. gén.-urin., mars 1894.

(3) Melchior, Cystite et infection urinaire, Paris, 1895.

(4) Rovsing, Ann. des mal. des org. gén.-urin:, septembre 1897.

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mettre, dans ces circonstances, une atténuation de leur virulence ou d'invoquer les qualités variables du terrain.

La composition de l'urine, l'état antérieur des tissus ne peuvent-ils modifier Y aptitude à la réceptivité? Les causes adjacentes enfin jouent encore ici très probablement leur rôle. Telle infection se limite d'abord au stade bactériurie, qui, sous l'influence de la rétention ou du traumatisme, devient ultérieurement cystite. La cystite, inversement, peut guérir en laissant après elle une bactériurie durable.

Ces considérations, rapprochées de ce que nous avons dit plus haut sur la présence des éléments histologiques dans le sédiment, montrent suffisamment combien est incertaine la limite qui sépare la bactériurie des cystites légères. Des cas identiques sont classés par les auteurs, tantôt dans les bactériuries, tantôt dans les cystites, suivant leurs préférences ou les besoins de leur cause : la fréquence avec laquelle la bactériurie est signalée dans les divers travaux est extrêmement variable.

Parmi les agents des infections vésicales, il n'en est pas d'exclusifs à la bactériurie, d'exclusifs à la cystite. La même espèce microbienne peut, dans des cas différents, produire l'une ou l'autre. Une espèce microbienne, cependant, a été rencontrée presque constamment dans la bactériurie. C'est le bactérium coli, dont on sait les extrêmes variations de virulence. C'est ici l'agent prédominant, et de beaucoup, comme l'ont établi Krogius, Rovsing, Melchior ('). Dans la bactériurie coli-bacillaire, l'urine reste acide. D'autres espèces microbiennes, microcoques, streptocoques, staphylocoques ont été rencontrés comme agents exceptionnels de bactériurie par Roberts, Hogge et Hallé (-).

Symptômes (3). — Le tableau que donnent presque tous les auteurs de la bactériurie est à peu près celui-ci : Après un sondage ou aussi souvent sans cause appréciable et cela sans qu'il existe cliniquement des symptômes suggestifs d'inflammation des voies urinaires, l'urine prend une apparence trouble, diffuse et opalescente et une odeur particulièrement désagréable et âcre. En reposant, l'urine ne s'éclaircit pas et il se forme seulement un léger précipité blanchâtre. Nous avons donné plus haut la composition de ce dépôt, formé surtout d'une énorme quantité de microbes qui, la plupart du temps, se montrent être des coli-b acides. L'urine est toujours acide et ne donne pas la réaciion de l'albumine, à moins d'une néphrite préexistante. En règle générale, l'état infectieux de l'urine ne provoque aucun accident morbide local ou général chez les malades, Steinbuk et Krogius ont constaté dans 2 cas, par l'autopsie, qu'en réalité le microscope ne décèle aucune inflammation de la muqueuse des voies urinaires.

Le tableau clinique de la bactériurie peut cependant subir certaines variantes. Ainsi, la mauvaise odeur des urines n'est pas un phénomène constant : dans 5 cas de Rovsing, Yurine était tout à fait dépourvue d'odeur et la bactériurie n'a été découverte que parce que d'autres affections des voies urinaires ont conduit à un examen de l'urine.

Nous venons de dire qu'en général la bactériurie ne s'accompagne d'aucun

(') Krogius, Rovsing, Melchior, loc. cit.

{-) Albarran, Hallé et Legrain, 5e Congrès français d'Urologie, Paris, 1898, p. 5i. (5) L'histoire clinique de la bactériurie a été très bien résumée par Th. Rosving, Années mal. des org. gén.-urin. septembre 1897, à qui nous empruntons les lignes qui suivent.

BACTÉRIURIE.

symptôme de souffrance générale de l'organisme. Cependant, dans des cas isolés, Runeberget Krogius ont vu de la fièvre continue accompagnée de troubles gastriques et de malaises, et Rovsing a rencontré chez 5 de ses malades des frissons, des élévations de température allant jusqu'à 59°, des malaises qui, dans 2 cas, allaient jusqu'aux vomissements et plusieurs fois des mictions fréquentes. Rovsing considère ces accidents aigus, non pas comme résultant de la bactériurie elle-même, mais comme l'expression de l'invasion du sang par les bactéries intestinales et leurs toxines et de leur excrétion par les reins.

Diagnostic — Le diagnostic de la bactériurie offre certaines difficultés. La bactériurie simple, pure et sans complications, échappe certainement dans beaucoup de cas, parce qu'ici le seul symptôme de l'existence de la maladie consiste, le plus souvent, dans le changement de caractère de l'urine, c'està-dire son aspect trouble et son odeur désagréable. Il n'y a que quand cette odeur gêne fortement les malades qu'ils vont, la plupart du temps, consulter leur médecin. Celui-ci, s'il connaît l'existence et la nature de cette affection, posera facilement le diagnostic par un examen microscopique de l'urine fraîche recueillie aseptiquement.

Là où le diagnostic devient difficile, c'est quand la bactériurie complique une autre affection. Ce fait est assez fréquent et on a rencontré la bactériurie tantôt avec des affections de l'intestin, tantôt avec des hématuries causées par la lithiase rénale, des tumeurs du rein ou de la vessie, le purpura et la néphrite, tantôt avec des hypertrophies de la prostate, avec des rétrécissements de Vurèthre et avec des paralysies de la vessie. Dans ce cas, il est de la plus grande importance de découvrir l'affection qui se cache derrière la bactériurie, afin de ne pas considérer les symptômes de cette dernière comme ceux d'une infection plus grave des voies urinaires. On y arrivera le plus sûrement, d'après Rovsing, en ayant recours aux deux moyéns d'exploration suivants : la cystoscopie et l'examen microscopique du dépôt urinaire. La cystoscopie montrera, s'il s'agit simplement de bactériurie, que la muqueuse vésicale est saine, et le microscope fera constater dans burine recueillie aseptiquement la rareté ou l'absence complète des cellules épithéliales et des globules du pus par rapport à l'énorme quantité des microbes. — Prenons un exemple, et supposons un malade qui a des mictions fréquentes accompagnées de ténesme plus ou moins douloureux et qui, d'autre part, émet des urines troubles, remplies de bactéries, ayant une odeur forte ; pour la plupart des médecins, ce malade sera jugé atteint de cystite. Or il peut n'en être rien : l'examen minutieux de l'urine et de la vessie nous montrera l'absence de pus dans l'une, l'intégrité de l'autre et que les mictions fréquentes et pénibles proviennent, par exemple, d'un calcul de la vessie ou du bassinet, d'une hypertrophie de la prostate, ou d'un rétrécissement de l'urèthre qui a provoqué une rétention partielle de l'urine, une prostatite, une uréthrite postérieure. Comme le fait très bien remarquer Rovsing, en pareil cas, si l'urine avait été claire et exempte de bactéries, personne n'aurait pensé à la cystite, mais on aurait très naturellement ramené les troubles urinaires à l'affection principale.

Pronostic et Traitement. — La bactériurie, en général, semble heureusement exempte de dangers et dépourvue de symptômes gênants, mais il est extrêmement difficile de s'en débarrasser. Cela tient à ce que le bactérium coli,

DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES.)

qui en est l'agent principal, inonde, à cause de sa grande mobilité, tout le canal urinaire; c'est pour cela qu'un traitement local de la vessie ne réussit ordinairement pas ici. Il est bien possible de tuer, par une injection de nitrate d'argent ou un autre antiseptique, tout ce que la vessie, à un moment donné, contient de bactéries, mais de nouvelles masses de ces germes affluent sans cesse du reste des voies urinaires et compromettent nos tentatives de traitement local. Peut-être le cathétérisme des uretères, en permettant le lavage au nitrate d'argent des uretères et des bassinets, pourrait-il amener la guérison de l'affection ; je ne saurais cependant me résoudre à cette pratique qu'avec bien des auteurs je ne crois pas inoffensive dans tous les cas, étant donnée surtout la bénignité de l'affection à traiter : le remède risquerait parfois d'être pire que le mal.

En réalité, le plus simple et le mieux est encore de recourir au traitement interne préconisé par Rovsing. Ce traitement consiste à irriguer les voies urinaires de haut en bas avec une grande quantité de liquide impropre aux bactéries. La meilleure manière d'obtenir ce résultat est de faire boire aux malades de Veau distillée en très grande quantité (2 litres au moins par jour) et de leur administrer 2 à 5 grammes de salol par jour, ce dernier transformant l'urine en un liquide légèrement antiseptique. Grâce à ce traitement, Rovsing aurait, dans plusieurs cas, pu obtenir « une urine tout à fait claire et exempte d'odeur et une diminution considérable dans la quantité des bactéries ».

CYSTITE AIGUË

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CYSTITE AIGUË.

de la cystite. Journal des praticiens, avril 1897. — (Voy. également la bibliographie des Infections vésicales et de la Bactériurie.)

Étiologie. — Pathogénie ('). — Quand, sous l'influence des micro-organismes pathogènes, la paroi vésicale réagit et présente les modifications cellulaires et vasculaires qui caractérisent l'inflammation, l'infection vésicale est complète : il y a cystite. Nous avons énuméré plus haut les agents de l'infection vésicale et montré leur mode de pénétration dans la vessie : invasion directe par Vurèthre, Y uretère, les solutions de continuité anormales, congénitales ou accidentelles des parois vésicales (fistules vésieo-cutanées, exstrophie, plaies de la vessie, mais surtout perforations pathologiques) ; invasion indirecte par la voie circulatoire (auto-infection vasculaire ou emholique) ou par voisinage avec des foyers sepliques. Par quel mécanisme intime les micro-organismes cultivant clans l'urine vésicale pénètrent-ils dans la paroi pour produire la cystite? Est-ce en vertu de leurs propriétés pathogènes propres? ou n'est-il pas plus logique d'admettre que, sous l'influence de l'urine septique qui le baigne, l'épithélium vésical perd de sa vitalité et de sa résistance normale et se laisse plus aisément pénétrer par les micro-organismes? Il est une urine au moins qui possède ce pouvoir nocif, c'est Vitrine ammoniacale, et il est à peu près universellement admis aujourd'hui que la fermentation ammoniacale de l'urine favorise et aggrave l'infection des parois vésicales.

Anatomie pathologique. — Quoi qu'il en soit de cette théorie pathogénique — et de nouvelles recherches expérimentales sont nécessaires pour la confirmer ou l'infirmer — la cystite est, avons-nous dit plus haut, essentiellement carac^ térisée par des lésions inflammatoires de la paroi, qui s'ajoutent à l'infection de l'urine vésicale. Ces lésions s'observent à des degrés très divers de profondeur et de gravité. Les lésions sont d'abord presque toutes superficielles et presque exclusivement épithéliales.

Les lésions macroscopiques sont très variables et dépendent avant tout du degré et de l'âge des lésions. Sur le vivant elles se caractérisent par une turgescence, un boursouflement avec épaississemenl et état granuleux de la muqueuse; souvent même ces granulations atteignent un volume plus considérable et forment de véritables bourgeons charnus saignant au moindre contact. Ces lésions ont leur maximum au niveau du trigone vésical. La paroi musculeuse est plus ou moins altérée suivant le degré des lésions : Bastianelli (2) a fait de ces altérations une bonne étude. Sur une coupe on voit que les lésions superficielles, épithéliales, catarrhales sont caractérisées par la tuméfaction et la désagrégation de l'épithélium vésical superficiel ; l'épithélium profond est en prolifération karyokynétique, ses cellules sont séparées par des leucocytes; les microorganismes siègent en grand nombre à la surface et dans les couches superficielles de l'épithélium; on retrouve les leucocytes et les cellules épithéliales altérées dans l'urine ; le derme est congestionné et montre un début de diapédèse. Les lésions plus anciennes, plus profondes, celles qui sont les plus fréquentes, portent sur toute l'épaisseur du derme et sont surtout caractérisées par une diapédèse abondante qui a pour résultat la purulence du contenu vésical (leucocytes). Si l'infection gagne les parois profondes de la vessie,

(1) Voy. Albarran, Halle et Legrain, 3e Congrès d'Urologie, Paris, 1898, p. 54 et suiv.

(2) Bastianelli, loc. cit.

DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. —

CYSTITES).