OU

l'exsudat inflammatoire, infiltration leucocytaire, exsudât plastique, s étend à la musculeuse épaissie, dans laquelle on peut rencontrer parfois de petits abcès isolés {cystite interstitielle) qui s'ouvrent dans la cavité vésicale en donnant lieu à de petites ulcérations. Exceptionnellement ces abcès, devenus confluents, forment une nappe purulente (cystite phlegmoneuse) . Les collections purulentes s'étendent parfois jusqu'au tissu sous-séreux, jusqu'au tissu péri-vésical (péricystites).

A côté de ces lésions fréquentes on peut trouver, dans les états aigus, la muqueuse vésicale recouverte par places de membranes d'un gris jaunâtre,

parfois brunâtre, d'épaisseur et de consistance variables. Ces membranes, tantôt intimement adhérentes à la paroi interne de la vessie, tantôt détachées complètement ou en partie et flottant dans les urines, sont toujours recouvertes de poussières ou de grains phosphatiques ou calcaires et offrent histologiquement, d'après de Gennes, toute l'apparence de fausses membranes fibrineuses analogues à celles de la diphtérie avec laquelle il ne faut cependant pas les confondre. La cystite diphtérique, due à l'infection par le bacille de Lœffler, a été signalée dans 2 cas par Venot. Enfin dans des conditions spéciales, toute la muqueuse, épithélium et derme, infiltrée par les leucocytes peut se sphacéler et être éliminée tout entière, emportant avec elle les parties superficielles de la musculeuse, cystite gangreneuse si le sphacèle est en masse, cystite ulcéreuse si l'élimination est partielle. Ces deux formes sont rares : la première se rencontre surtout chez la femme et après l'accouchement.

Fritsch a publié un cas curieux de muguet de la vessie, le mycélium occupant la région de l'embouchure des uretères. — Enfin Kolischer a signalé chez la femme un œdème huileux de la vessie qui siégeait en un point correspondant exactement à une adhérence due à des lésions pelviennes suppurées. Ces bulles étaient du volume d'un grain de millet à celui d'un pois; le reste de la vessie était sain. C'est là une lésion bien rare, mais ce que j'ai rencontré bien plus souvent, ce sont de petits kystes, de petites vésicules saillantes analogues à des sudamina et que Cornil et Ranvier avaient déjà signalés.

Ce qu'il serait intéressant de déterminer ce sont les diverses lésions produites par chacune des variétés microbiennes. Des recherches entreprises dans ce sens,

Coupe longitudinale de la vessie d'un enfant de , destinée à permettre de suivre les lésions patho-

Fig. 153. — cinq mois logiques.

o. épithélium vésical. — b, cliorion. — c, couche musculaire interne. — rf, couche musculaire moyenne. — c, couche musculaire externe. — /', tunique séreuse. (Cazin.)

CYSTITE AIGUË.

il résulte déjà que le coli-bacille, par exemple, n'infecte la plupart du temps cpje l'urine en respectant les parois vésicales (bactériurie) : c'est l'agent des cystites légères et facilement curables (Bastianelli). Les staphylocoques pyogènes, qui produisent la fermentation ammoniacale, provoquent souvent une cystite intense avec abondante suppuration. Le proteus de Hauser occasionne les cystites les plus graves. La cystite due au gonocoque de Neisser est des plus tenaces. Si l'on rapproche ces lésions de celle que produit la canthao-idine, on voit qu'elles en diffèrent peu et je signalerai de nouveau ici la nécessité d'étudier l'action des toxines sur la muqueuse vésicale.

Symptômes. — Le début d'une cystite aiguë peut être franc ; c'est, par exemple, à la suite de l'absorption de cantharidine ou après une injection uréthrale dans le cours d'une blennorragie qu'on voit subitement éclater les accidents. Mais souvent les phénomènes aigus sont précédés soit des symptômes d'une uréthrite postérieure, soit d'une cystite chronique latente dont les accidents aigus ne sont qu'un épisode. Le type de la cystite aiguë est la cystite blennorragique. Dans le cours ou à la fin d'une blennorragie, à la suite d'une injection ou du passage d'un instrument, le malade est pris de besoins impérieux d'uriner, les besoins se répètent tous les quarts d'heure, toutes les demiheures pendant le jour, toutes les heures pendant la nuit. En même temps l'évacuation de l'urine provoque une violente douleur rétro-pubienne s'irradiant vers le canal. Les urines, dès leur émission, contiennent une quantité de pus notable, la cystite est constituée avec sa triade symptomatique : fréquence de (a miction, douleurs, pyurie

Symptômes fonctionnels. — La fréquence des mictions est extrêmement variable. Les besoins peuvent se répéter à des intervalles si rapprochés que l'évacuation est presque continue, et qu'avec juste raison on a appelé ces malades de faux incontinents ; on voit ainsi des patients uriner 100 à 120 fois; dans les vingt-quatre heures. Non seulement il y a fréquence, mais il y a besoin impérieux, irrésistible : le malade urinerait dans ses vêtements s'il ne pouvait satisfaire de suite ce besoin. Dans les cas plus légers, la fréquence est réduite à 12, 15 mictions par jour.

La douleur marche quelquefois parallèlement à la fréquence. C'est au début de la miction qu'elle est le plus accentuée. Elle peut devenir atroce, s'accompagnant d'évacuations intestinales presque involontaires et de crises extrêmement douloureuses pendant lesquelles les malades se tordent et sont en proie à des sensations de brûlures vraiment effrayantes. Il est rare que cette douleur persiste; elle cède même quelquefois après la fin de la miction. Mais on comprend que, si les besoins sont incessants, la douleur devienne presque continue ; c'est

[TV F FIER}

Fig. loi. — Sédiment dans la cystite.

Le sédiment, très abondant, renferme : des cellules épithéliales en abondance de toutes les couches de la vessie (suivant la gravité du cas), des corpuscules de pus abondants, souvent en masses, des globules ronges du sang isolés, île nombreuses bactéries, des cristaux de phosphate ammoniacal en forme de couvercle de cercueil et des cristaux uricpies. (Jakob, Allas manuel de diagnostic clinique. Trad. franc,, de Lélicnne et Cart. Paris, 1S9<J.)

546 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTËRIURIE. — CYSTITES).

alors l'élément dominant, d'où le nom de cystite douloureuse qui a été donné à cette forme. Son siège est en général la région sus et rétro-pubienne; elle s'irradie du côté de la verge, du pli de l'aine et du testicule, souvent vers les lombes. Les malades, pour l'atténuer, prennent les positions les plus bizarres : un grand nombre urinent accroupis, quelques-uns même ne peuvent uriner sans avoir en même temps des évacuations intestinales; les malheureux passent ainsi, courbés en deux, des jours et des nuits. Chez certains névropathes, les accidents douloureux deviennent excessifs, bien que les lésions soient fort peu accentuées; aussi ne doit-on jamais négliger d'examiner Y état général dans ces cas de cystites particulièrement douloureuses.

Le pus apparaît constamment dans le cours de la cystite, mais il peut manquer au début, ce qui serait dù au peu de lésions épithéliales de la muqueuse à cette époque. II peut être assez difficile à mettre en évidence et passer inaperçu. Il existe cependant dans la totalité des urines mais en proportion inégale. L'expérience classique des trois verres montre qu'il est surtout abondant au commencement et à la fin de la miction, et qu'il peut presque faire défaut dans la période intermédiaire. Cette constat ation est importante, car si le premier jet d'urine est fortement chargé de suppuration, c'est que l'urèthre profond et la région du trigone sont les localisations principales de l'inflammation. La purulence des dernières gouttes, surtout dans une vessie jeune, correspond en général à des lésions du col. — A l'examen microscopique, le dépôt purulent est constitué par des cellules épithéliales irrégulières, agglutinées, et par des leucocytes. La présence de ces éléments donne lieu à la constatation de l'albuminurie en pareil cas (fig. 154).

Dans les formes aiguës, il est fréquent de voir du sang et du pus simultanément évacués. Certaines formes de cystites blennorragiques s'accompagnent d'hématuries relativement considérables; là encore l'expérience des trois verres permet de constater que la quantité de sang émise correspond aux dernières contractions de la vessie. Sur le linge des malades on trouve les traces de cet écoulement sanguin. Au contraire, chez certains prostatiques les urines sont sanguinolentes pendant toute la durée de l'émission, ce qui nous prouve que le corps de la vessie prend part à cette hémorragie. C'est la prédominance de ces produits anormaux, pus ou sang, qui a fait créer des formes de cystite purulente, cystite hémorragique. Lorsqu'on laisse déposer l'urine qui contient ainsi du pus et du sang, on voit un épais nuage ou un dépôt purulent verdàtre au fond du vase, alors que la partie supérieure reste relativement claire. La quantité de pus peut devenir considérable dans certaines cystites ; on la voit parfois atteindre une hauteur égale à la moitié du liquide total dans un bocal contenant 1500 grammes d'urine, et cette purulence n'indique pas une gravité spéciale de la maladie. Souvent les caillots sont constitués par des lames minces, étalées ou roulées sur elles-mêmes. Enfin ces urines ont une réaction acide à l'émission. Dans les cystites gonococciques et dans un grand nombre de cystites coli-bacillaires simples ou combinées, elles peuvent être alcalines, sans que pour cela le pronostic de l'infection soit aggravé.

Signes physiques. — h examen de la vessie se fait par le loucher rectal ou vaginal, par le palper hypogastrique, 1 'exploration intra-vésicale et 1' 'endoscopie. On peut, dans certains cas, interroger la sensibilité de la vessie à la distension en injectant dans sa cavité un liquide aseptique.

CYSTITE AIGUË

Par le loucher rectal ou vaginal on développe constamment une douleur au niveau du trigonc; cette douleur est accentuée encore par le palper hypogastrique soit seul, soit surtout combiné au toucher. Cette sensation est variable suivant les cas, mais elle est rarement excessive; on parvient cependant quelquefois par ce procédé à localiser la région douloureuse. L' exploration inlra-vésicale n'est de mise que quand le diagnostic est particulièrement difficile, si, par exemple, on hésite entre un état névralgique et une cystite. On pratique, en pareil cas, l'exploration avec un instrument souple à boule olivaire; aussitôt que son extrémité a franchi le col, loin de ne donner lieu, comme à l'état normal, à aucune sensation, il provoque des réactions douloureuses plus ou moins pénibles. La distension vésicule est indiquée dans ces mêmes cas. Pratiquée suivant toutes les règles de l'antisepsie la plus rigoureuse, au moyen d'une sonde molle, par laquelle on fait une injection d'eau boriquée, elle montre que l'injection d'une quantité variable de liquide, quelquefois de quelques centimètres cubes à peine, provoque des douleurs et des besoins impérieux d'uriner.

Quant à V examen endoscopique, il sert surtout à préciser l'étendue des lésions, leur nature fongueuse ou ulcéreuse et les complications néoplasiques ou calculeuses des cystites. Dans les cystites aigicës, la cystoscopic montre des plaques irrégulières d'un rouge sombre dans laquelle on ne peut plus distinguer les vaisseaux sanguins qui apparaissent au contraire à leur périphérie fortement dilatés. Ces plaques, qui tranchent nettement sur le fond blanc rosé des parties restées saines, peuvent s'étendre à toute la vessie ou, au contraire, rester localisées et alors de préférence autour du col et au niveau du bas-fond. Sur ces plaques on voit des grumeaux blanchâtres en partie adhérents à la muqueuse, en partie libres, et nageant dans le liquide; ce sont les produits de la suppuration et de la desquamation de la paroi.

L'étude des urines fournit moins de données que les moyens d'exploration dont nous venons de parler; cependant V examen histologique du sédiment pourra donner d'utiles renseignements sur le degré et la profondeur des lésions (fig. 154).

L'analyse bactériologique de l'urine infectée permettra de distinguer la bactériurie de la cystite et de caractériser chacune des formes de l'infection par son agent ou ses agents pathogènes. De même Yétude des éléments histologiqucs du sédiment fournira d'utiles renseignements sur le degré et la profondeur des lésions. C'est ainsi que la présence dans une urine acide du coli-bacille seul permettra le diagnostic de simple bactériurie ; associé à quelques cellules desquamées et à des leucocytes, il est d'ordinaire le témoin d'une cystite légère, superficielle. — Le staphylocoque, dans une urine alcaline, ne se rencontre d'ordinaire que dans les cystites intenses, profondes, avec abondante suppuration et desquamation épithéliale allant jusqu'à l'ulcération. — La présence du proteus de Hauser est toujours l'indice d'une infection vésicale grave : jamais on ne l'a rencontré comme agent de la bactériurie simple. On le trouve au milieu d'un dépôt formé de sang, de pus, de débris nécrotiques indiquant des lésions ulcéreuses graves de la paroi vésicale.

Le gonocoque a été constaté par Krogius au sein des leucocytes dans des urines recueillies avec toutes les garanties de stérilité chez des malades atteints de cystite blennorragique. Melchior a également fait les mêmes constatalionss il pense qu'il y a « de véritables cystites blennorragiques causées par l'agent spécifique même, le gonocoque » ; mais il les croit rares ; dans la majorité des

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DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

cas, la cystite chez les blennorragiques serait le résultat d'une infection mixte produite par les nombreux microbes pyogènes associés aux gonocoques. Hallé partage la manière de voir de Melchior et déclare que, sur la grande quantité de cystites blennorragiques traitées chaque année à la clinique de Necker, on en trouve 4 à 5 exclusivement dues aux gonocoques.

Symptômes généraux. — Pendant longtemps les auteurs ont admis que ces inflammations s'accompagnaient d'un état fébrile. Cependant, on peut voir les cystites aiguës les plus douloureuses sans la moindre élévation de température, et c'est là une notion de grosse importance, car, dès qu'on constate une hyperthermie chez un malade atteint de cystite, on doit penser qu'il se développe une complication du côté de la prostate, dans l'atmosphère périvésicale ou beaucoup plus souvent du côté de l'appareil urétéro-rénal. On peut cependant admettre que les produits septiques et toxiques contenus dans la vessie malade peuven être résorbés là comme ailleurs, quand l'épithélium est détruit. Mais les accidents généraux tiennent plutôt aux douleurs incessantes qui altèrent la santé des malades.

Marche. — ■ Durée. — Terminaisons — L'évolution des cystites aiguës varie avec leur cause et avec le terrain sur lequel elles se développent. Certains sujets sont réellement prédisposés à cet égard et l'on voit chez eux reparaître des phénomènes aigus de cystite sous l'influence du moindre excès.

Les cystites aiguës blennorragiques guérissent en général avec la plus grande facilité sous l'influence d'un traitement judicieux; en une semaine on peut voir disparaître tous les phénomènes aigus. Abandonnées à elles-mêmes, elles passent souvent à l'état chronique. Lorsque les causes de cystite persistent, comme chez les calculeux, chez les rétrécis, chez les néoplasiques, l'inflammation vésicale peut s'atténuer pour un certain temps; mais alors, chez ces malades, la cause devient une indication opératoire, et le débridement d'une sténose du canal, le broiement d'un calcul, l'ablation d'une tumeur, font cesser les accidents comme par enchantement. Il en est autrement chez les prostatiques avec sclérose de la vessie et chez les tuberculeux présentant une infection surajoutée; nos moyens d'action sur la lésion initiale sont limités, et si nous pouvons atténuer les phénomènes aigus, il est souvent très difficile d'amener à une asepsie parfaite une vessie infectée et le passage à la chronicité est la règle. C'est assez montrer que la durée des cystites aiguës dépend avant tout de leur facteur étiologique.

La clinique et l'anatomie pathologique nous permettent de ranger les cystites sous 5 types principaux : cystites légères, douloureuses, purulentes, hémorragiques, gangreneuses.

1° Cystite à forme légère. — Nous en avons parlé au commmencement de ce chapitre : elle est presque toujours d'origine blennorragique. Dans cette forme la triade symptomatique qui caractérise toute cystite, à savoir la fréquence des mictions, les douleurs fonctionnelles, les altérations de l'urine, se manifeste d'une façon modérée. Les besoins d'uriner ne se manifestent pas plus de o ou 4 fois par heure; les douleurs mictionnelles sont tolérables; dans l'intervalle des mictions les malades ne souffrent pas ou très peu; enfin la quantité de pus contenue dans les urines n'est pas très abondante. L'état général du sujet reste parfait.

CYSTITE AIGUK

2<> forme douloureuse. — La prédominance des douleurs, leur acuité extrême pendant la miction, leurs irradiations lombaires, crurales, péniennes, les paroxysmes qui accompagnent la miction ont valu à cette forme le nom de douloureuse, parce que cette douleur est l'élément prédominant et qu'il conduit à une thérapeutique spéciale dont le but principal est analgésique.

5" Au contraire, la forme purulente, bien que liée à la triade symptomatique, possède comme caractéristique l'abondance du pus, qui ferait croire à une lésion rénale. C'est à peine si la fréquence est augmentée et les mictions ne sont que très peu douloureuses. Cette forme est plutôt l'apanage des cystites chroniques que des formes aiguës.

4° Il n'est pas rare de voir des malades uriner du sang à chaque miction et surtout à la fin de la miction; cette forme hémorragique dans les cystites aiguës s'accompagne généralement de très vives douleurs. Je l'ai vue comme complication de la blennorragie.

5° Les cystites gangreneuses ont une allure particulière. Elles se développent en général pendant la puerpéralité. Les urines ont une odeur infecte de putréfaction gangreneuse bien différente de la simple odeur ammoniacale; l'état général est profondément altéré, les malades sont dans un état de torpeur, de dépression profonde qui contraste souvent avec la bénignité des symptômes locaux : fréquence et douleurs sont souvent très peu marquées. L'examen microscopique des sédiments de l'urine fait souvent constater la présence de lambeaux, plus ou moins grands, plus ou moins reconnaissables de muqueuse vésicale et même des débris de la couche museuleuse.

La présence de calculs secondaires à la suite de certaines cystites n'est pas rare. Généralement celles-ci ne peuvent pas à elles seules provoquer la formation de concrétions urinaires; il faut, en outre, qu'intervienne un état général prédisposant spécial du sujet, état diathésique que nous avons décrit plus haut (voy. Calculs du rein, p. 196 et suiv.). Il n'en est pas moins vrai que l'inflammation de' la muqueuse vésicale a le double effet de produire les colloïdes nécessaires, d'après Ord, à l'agglutination en masse des matières calculeuses et de rendre alcalines les urines, donnant ainsi aux phosphates, solubles seulement dans un milieu acide, la possibilité de se précipiter. C'est par le même processus que les corps étrangers se recouvrent de sels calcaires, car j'ai montré que des objets aseptiques, petits et arrondis, en particulier des projectiles, pouvaient séjourner des mois dans la vessie sans devenir le noyau d'un calcul.

Diagnostic. — En général, il est facile de reconnaître une cystite aiguë par la triade symptomatique que nous avons indiquée, et par les signes qui l'accompagnent. Toutefois ce diagnostic comprend aussi la recherche de la cause de la cystite. L'ensemble de ces signes est indispensable, et c'est en voulant juger d'après la constatation d'un seul symptôme qu'on est induit en erreur. C'est ainsi que : 1° la douleur pendant la miction est constante dans les névralgies vésicales et chez les neurasthéniques, les diabétiques, les goutteux; 2° la fréquence des besoins d'uriner se rencontre souvent au début de la sclérose prostatovésicale ou de la tuberculose vésicale, sans trace de cystite; 5° enfin Yexistence du pus dans Vitrine peut tenir soit à une uréthrite postérieure, soit à une lésion rénale. Mais l'association des trois symptômes est spéciale à la cystite aiguë. huréthrite postérieure serait caractérisée par des besoins impérieux et non par la fréquence des mictions, par la suppuration du premier jet et non par la

DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. —

CYSTITES).

pyurie du commencement et de la fin de la miction; de plus, la sensibilité vésicale ferait défaut. Quant aux pyêlo-nêphrites aiguës, elles s'accompagnent d'un état fébrile qui manque dans les cystites. Les urines sont alors uniformément troubles, avec un dépôt abondant. Nous avons insisté (p. 243) sur ces « urines rénales ». Nous avons vu également que, lorsqu'il y a simple bactériurie, c'està-dire lorsque l'infection vésicale en est encore à son premier stade, que l'urine seule est infectée et que les parois vésicales sont encore saines, les urines sont également et uniformément troubles, mais le sédiment obtenu par le repos est peu abondant et il ne contient pas de pus : il est exclusivement formé par les micro-organismes auxquels s'ajoutent, en cas de fermentation ammoniacale, les sels précipités.

La cystite aiguë reconnue, on peut aller plus loin et diagnostiquer sa forme, son siège, sa cause. Nous avons vu comment la prédominance du pus, du sang ou des phénomènes douloureux créaient des formes cliniques spéciales. Le siège des lésions a longtemps préoccupé les auteurs qui voulaient, sous le nom de cystite du corps et de cystite du col, admettre des variétés distinctes. A la vérité, le processus inflammatoire est surtout localisé au niveau du trigone. La quantité de pus elle-même, qui est émise à chaque miction, ne peut servir à distinguer le siège des lésions; c'est surtout la sensibilité au toucher rectal ou vaginal et le mode d'émission des urines purulentes au commencement et à la fin de la miction qui distinguent la cystite du col de la cystite du corps, car dans cette dernière l'urine est presque uniformément trouble.

Le diagnostic éliologique est facile dans un grand nombre de cas : les rétrécissements, les calculs et les néoplasmes suffisent à établir l'étiologie. Quelquefois, celle-ci est plus difficile à déterminer. Cathétérisme antérieur, vieille gonorrhée, maladies générales infectieuses, lésions pelviennes sepliques et aseptiques, infection puerpérale atténuée chez la femme, coli bacillose chez l'enfant, tels sont les facteurs à invoquer. Ils ont une grande importance, car, chez l'homme, une cystite sans cause apparente doit évoquer l'idée de lésions bacillaires. A la vérité, la difficulté du diagnostic différentiel entre une cystite aiguë simple et une cystite aiguë tuberculeuse se pose souvent. Sans doute, quand l'affection apparaît dans le déclin d'une gonorrhée, le diagnostic s'impose; mais s'il s'agit d'une uréthrite postérieure ancienne donnant lieu, sous l'influence d'un refroidissement, d'un excès de régime, à une poussée de cystite aiguë, le diagnostic devient difficile. L'évolution d'une ancienne blennorragie est un indice favorable, mais fréquemment on voit se surajouter à une uréthro-cystile blennorrayique des phénomènes de tuberculose; il faut alors tenir compte des antécédents du malade, des hématuries prémonitoires, mais surtout et avant tout de l'examen minutieux des organes génito-urinaires (prostate, vésicules séminales, épididymes), qui sont généralement infiltrés dans les cas de tuberculose de la vessie. C'est, enfin, Yexamen bactérioloyique et surtout les inoculations qui devront être interrogés en pareil cas. On y ajoutait autrefois l'épreuve thérapeutique, mais nous savons maintenant que, grâce surtout aux instillations de sublimé et de nitrate d'argent, les deux formes peuvent être améliorées('). Enfin les complications du côté de l'appareil digestif et surtout les symptômes fébriles qui sont toujours l'indice d'une complication rénale (urétérite, pyélite, pyélonéphrite), doivent être recherchées. Quant aux péricystites, c'est surtout à

(') Guyon, Annales génilo-urinaires, 1892.

CYSTITE AIGUË.

l'empâtement ou à l'état fébrile particulier qui les accompagnent qu'on peut, en général, les reconnaître; mais la chose est loin d'être toujours facile (voy. p. 560).

Pronostic. — Il est impossible de formuler un pronostic général des infections vésicales aiguës; il dépend avant tout de la cause de l'affection, de sa durée, de sa forme clinique. A cet égard, les cystites de cause générale ou par cathétérisme, sans lésions du reste des organes urinaires, guérissent plus facilement; les inflammations consécutives aux rétrécissements et aux calculs, et surtout les cystites des prostatiques sont plus rebelles. Toutefois il faut distinguer ici la guérison apparente de la guérison réelle, et tant que l'examen bactériologique n'a pas démontré la stérilité du contenu vésical, il faut bien savoir que le malade est sous le coup d'une récidive même à très longue échéance, la bactériurie étant une cause d'inoculation nouvelle de la muqueuse. A la vérité, nous pouvons faire disparaître assez rapidement et assez complètement certains symptômes tels que pollakiurie, douleurs, pyurie, mais nous n'arrivons qu'avec les plus grandes difficultés à rendre à la vessie son asepsie normale. Il reste, le plus souvent, dans l'urine, quelques flocons témoins de l'infection atténuée persistante.

Traitement. — En présence d'une inflammation vésicale, dont la cause est soupçonnée, l'indication thérapeutique est formelle : il faut supprimer le facteur étiologique. C'est dire que s'il s'agit d'un calcul urique, la lithotritie s'impose; s'il s'agit d'un rétrécissement, la dilatation ou l'uréthrotomie devront être pratiquées : la cystite devient alors une indication opératoire.

Les causes de la cystite nous sont connues et commandent leur traitement préventif. L'asepsie rigoureuse dans le cathétérisme, l'antisepsie aussi complète que possible du canal avant le passage des instruments, la prudence dans les lavages uréthraux chez les blennorragiques, sont autant de vérités élémentaires dont la vulgarisation diminuera les chances d'infection vésicale et qui constituent le traitement préventif.

Le traitement curatif comprend avant tout la suppression de la cause de l'infection, c'est-à-dire qu'elle nécessite, par exemple, la section des rétrécissements de l'urèthre, le broiement des calculs, Tablai ion des néoplasmes, l'ouverture des foyers périvésicaux inlra ou extra-pelviens.

Contre les symptômes de l'infection aiguë, fréquence de miction, douleur, pyurie, le traitement médical peut beaucoup. Il faut supprimer tous les aliments dont Y élimination par le rein congestionne la vessie: alcool, liqueurs, boissons fermentées, mets épicés ou faisandés, oseille, tomates, asperges, etc. Une médication simple telle que l'usage des balsamiques à petites doses (bourgeons de sapin, térébenthine et tous leurs dérivés), des boissons tièdes abondantes, des eaux peu minéralisées, le salol, sont de précieux adjuvants qui doivent être prescrits avec discernement, chaque malade offrant, à leur égard, une réaction spéciale. Le repos, les bains tièdes prolongés, les lavements, l'application de fomentations chaudes à l'hypogastre et au périnée amènent un soulagement dans les formes particulièrement douloureuses. La médication par excellence contre la douleur est la morphine, en injections sous-cutanées ou en suppositoires, qui réussit dans les cas où échouent les autres dérivés de l'opium. Toutefois ce n'est là qu'un traitement symptomalicpie ; il faut faire plus et agir

[TUFFIEB ]

DES INFECTIONS VËSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

directement sur l'élément morbide. — Bien des agents médicamenteux ont été employés dans ce but, mais c'est au nitrate d'argent et au sublimé que nous revenons tous après bien des essais. Cependant le protargol, préconisé tout récemment et employé comme le nitrate d'argent, aurait donné de bons résultats. Les instillations argentiqucs (10, 20, 50 gouttes d'une solution de nitrate d'argent de titre progressivement croissant de 1 à 4 pour 100) modifient généralement les cystites aiguës avec une étonnante rapidité. Le sublimé employé suivant la même méthode, depuis le titre de 1/8000 jusqu'à celui de 1/500 réussira dans les inflammations rebelles au nitrate d'argent. Ces moyens suffisent en général dans les cas aigus, à condition d'être longtemps employés, sous peine de voir se produire des récidives. Nous verrons, à propos de la cystite chronique, que les cas pour lesquels cette médication est insuffisante sont susceptibles du traitement chirurgical. Nous verrons également à ce propos les indications et les contre-indications des lavages vésicaux. Toutefois, quand la médication simple reste insuffisante, il ne faut pas s'obstiner à sonder, instiller ou injecter; il faut savoir s'abstenir, et souvent alors on voit les lésions jusque-là rebelles s'amender peu à peu par un traitement médical.

CYSTITE CHRONIQUE

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Étiologie. — Toutes les causes de cystite aiguë peuvent devenir des causes de cystite chronique, car toutes les variétés d'infections aiguës que nous venons de décrire sont susceptibles de se terminer par un passage à l'état chronique.

CYSTITE CHRONIQUE.

Nous n'avons à envisager ici que les causes de cel te chronicité. Lorsque la cause qui a déterminé l'infection vésicale persiste, cette dernière durera nécessairement aussi longtemps que la première; c'est ainsi que les cystites calculeuses, les cystites des néoplasiques ou des tuberculeux, l'infection par cathétérisme affectent très souvent la forme chronique. Mais le terrain sur lequel se développe l'infection peut à lui seul faciliter cette chronicité: les vieillards artério-scléreux, les prostatiques dont la vessie est congestionnée, dont les urines stagnent et dont les tissus se défendent mal, sont toujours sous le coup d'infections lentes, torpides, persistantes. Les causes de la persistance d'une cystite doivent donc être recherchées bien plus dans l'état de réceptivité de l'organe que dans la virulence ou la nature de l'agent infectieux. Cette formule trouve une éclatante démonstration dans les accidents vésicaux qui suivent les fractures de la colonne vertébrale chez des sujets jeunes. Nous voyons alors la moindre infection vésicale devenir rebelle, chronique et sans cesse menaçante contre le rein; il est évident que c'est la seule nutrition vicieuse des tissus paralysés qui constitue dans ces cas le facteur pathogénique de la chronicité de l'infection.

Anatomie pathologique. — A l'ouverture d'une vessie atteinte d'inflammation chronique, on trouve la muqueuse tapissée d'une couche de muco-pus adhérent, jaunâtre ou verdàtre. Un courant d'eau rapide finit par entraîner ce magma purulent et laisse à nu une muqueuse d'un gris ardoisé, verdâtre en certains points, marbrée de taches violacées, noirâtres, ecchymotiques, offrant quelquefois même des ulcérations siégeant surtout au niveau du col. Ces lésions, disséminées sur toute l'étendue de la vessie, présentent leur maximum au niveau du Irigone, mais les lésions se prolongent plus ou moins loin de là. Au niveau du bas-fond, elles sont souvent réduites à leur minimum. La muqueuse est généralement ramollie ; à la coupe, on constate qu'elle est épaissie et boursouflée ; sa face profonde est facilement décollable des couches sousjacentes, et quelquefois de petits abcès se forment entre la muqueuse et ces derniers. Ces abcès ne dépassent guère le volume d'un pois et tendent généralement à s'ouvrir du côté de la muqueuse. La couche musculaire est épaissie chez les rétrécis et dans les cystites douloureuses; elle peut même acquérir une épaisseur de 1 centimètre et plus chez les prostatiques; elle crie parfois sous le scalpel comme du tissu fibro-cartilagineux et présente à la coupe une coloration bleu-grisâtre ; elle est rarement amincie. Le plus souvent cet épaississement est constitué par une sclérose portant principalement sur les couches plexiforme et moyenne (1). C'est principalement dans les cas de cystite douloureuse que l'on trouve de ces vessies à parois hypertrophiées. Vous en verrez souvent qui ont à peine le volume d'une orange ou d'une mandarine, qui sont ligneuses, arrondies, au point de ressembler véritablement à des tumeurs. A la coupe leur paroi est épaissie de 2, 5, jusqu'à 4 centimètres. Si vous essayez de les distendre par une injection vous n'arrivez pas à vaincre la contraction musculaire doublée d'une sclérose fibreuse. — Enfin, la périphérie générale de la vessie subit une dégénérescence graisseuse, véritable lipomatose périvésicale (voy. Péricystitc, p. 566). Tel est l'aspect général des lésions; mais celles-ci sont susceptibles de revêtir des aspects différents. On peut trouver de véritables fongosités, des fausses membranes ou des plaques de gangrène, des ulcéra-

(') Launois, Thèse de Paris, 1885, p. 35. — Bodhanovicz, Thèse de Paris, 1892.

55't DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

lions larges. Suivant la localisation de l'infection on peut distinguer une cystite muqueuse, une cystite interstitielle ou parenchyinateuse et une péricystite.

Les divers états de la muqueuse ont donné lieu à des descriptions spéciales, sous le nom de cystite fongo-vasculaire pseudo-membraneuse, gangreneuse, ulcéreuse. Il est bien entendu que là, comme dans toutes les cystites, le maximum des lésions est au niveau du trigone.

Cystite fongo-vasculaire. — Elle est caractérisée par des excroissances qui se forment à la surface de la muqueuse enflammée, sous l'aspect de villosités très multipliées, occupant surtout le bas-fond de la vessie, ou bien sous forme de granulations agminées rappelant la peau de chagrin, pouvant même se réunir pour former de petites saillies du volume d'un grain de mil à celui d'une framboise; enfin, plus rarement, ce sont de Aéritables fongosités atteignant le volume d'une noisette. Quelquefois cette surface rouge, tachée de points hémorragiques, s'étend à tout le bas-fond de la vessie.

Cystite pseudo-membraneuse et cystite gangreneuse. — La première est caractérisée par un exsudât fibrineux plus ou moins épais, étendu sur une large surface de la cavité vésicale. Celte fausse membrane est jaunâtre, constituée par des fragments de fibrine, quelquefois incrustée de dépôts calcaires. Fréquentes surtout après des poussées inflammatoires suraiguës, et chez la femme après l'accouchement, ces lésions sont susceptibles d'envahir l'uretère et le bassinet. Constituée par un exsudât fibrineux infiltré dans la couche épithêliale, la cystite pseudo-membraneuse était autrefois regardée comme une exfoliation de la muqueuse. A côté de cette variété dans laquelle il y a expulsion d'une A'éritable fausse membrane, existent des faits bien étudiés par Pinard et Varnier ('), qui sont de véritables cystites gangreneuses, avec exfoliation soit de la muqueuse seule, soit de celte membrane et de totalité ou partie de la couche musculaire. Dans certains cas même, la membrane détachée comprendrait toute l'épaisseur de la paroi vésicale, y compris le péritoine; mais c'est un fait exceptionnel, et en général il s'agit là de vessies de nouvelles accouchées sur lesquelles la compression, comme l'a montré M. Guyon, parait jouer un rôle important. Ces accidents gangreneux étaient regardés autrefois comme inflammatoires; nous savons aujourd'hui qu'ils peuvent être dus aux propriétés spéciales de certains microbes (coli-bacille, microbes anaérobies).

Cystite ulcéreuse. — Il est rare que la muqueuse présente des ulcérations suffisantes pour mériter ce nom ; cependant on trouve souvent, au niveau du bas-fond, des pertes de substance irrégulières de plusieurs centimètres de diamètre et comprenant seulement la muqueuse, plus rarement la musculeuse. Dans le cas où un calcul a été l'occasion de la cystite, on peut trouver à ce niveau une ulcération plus ou moins profonde et plus ou moins étendue; le même fait peut se produire dans les cas de corps étranger : il s'agit alors d'une ulcération traumatique. Mais il peut exister de véritables ulcérations microbiennes ou trophiques. Nous avons signalé deux cas dans lesquels ces ulcérations occupaient le sommet de la vessie et avaient déterminé une péritonite par perforation (*). Dans les deux cas, les malades avaient été atteints de lésions médullaires, si bien que nous avons pensé que la perforation s'était développée d'autant plus rapidement, qu'il y avait incontestablement des troubles trophiques de ce côté. C'est probablement à des lésions de même ordre qu'il faut

(*) Pinard et Varnier, Annales de gynécologie, 188fi, t. XXVI, p. 538. (*) Tuffier, Bull, de la Soc. anat., 1801, p. 572 et 070.

CYSTITE CHRONIQUE.

rapporter ce que Mercier, Lawson, Ollivier ont décrit sous le nom d'ulcère perforant chronique, car, en dehors des ulcérations tuberculeuses, on ne rencontre qu'exceptionnellement des ulcérations sans cystite. Cette cystite ulcéreuse, localisée par Mercier à Tune de ces poches qu'on a appelées « cellules de la vessie », est toujours grave par sa résistance au traitement et le danger de perforation qui l'accompagne.

Histologie. — Les modifications principales portent sur la muqueuse.

L'épithélium est toujours altéré; il disparait en certains points et se trouve réduit à sa couche la plus profonde, qui conserve sa forme cylindrique ; on retrouve, dans les fausses membranes qui tapissent la vessie, les couches épithéliales superficielles. Le chorion muqueux est infiltré de cellules embryonnaires en nappe, au milieu du tissu conjonctif; les parties vasculaires de celte muqueuse sont hypertrophiées. Les fausses membranes sont exclusivement fibrineuses, contenant dans leur épaisseur quelques leucocytes et des cellules épithéliales et, en outre, les éléments constitutifs des parois vésicales plus ou moins dégénérés quand il s'agit d'exfoliations gangreneuses. M. Toupet a vu, sur ses préparations, l'épithélium disparaître au niveau des ulcérations et, de plus, le chorion muqueux et la couche musculaire en dégénérescence granuleuse, comme on l'observe dans la gangrène vulgaire. Au lieu de lésions destructives, l'inflammation chronique de la vessie peut s'accompagner de végétations inflammatoires embryovasculaires, qui naissent par prolifération du derme, infiltré et dénudé de son épithélium (cystite végétante) et aussi de ces modifications curieuses de l'épithélium au-dessus du derme chroniquement enflammé, les leucoplasies.

La muqueuse enflammée peut subir en effet un état leucoplasique, c'est-à-dire que son épithélium peut revêtir la forme cornée pendant que son chorion subit 1 epaississement avec sclérose. Rokitansky (') désignait celte métaplasie épidermuidale sous le nom de cholestéatome. Tantôt elle a lieu en îlots circonscrits sous forme de plaques blanchâtres, indurées; tantôt elle se généralise à toute la muqueuse urinaire. Ces lamelles épidermiques stratifiées, brillantes, blanches, desquament et sont formées de cellules plates épidermiques. La

Fig. 155. — Ulcères trophiques. (Tuflier.)

Cystite ulcéreuse chez un homme ayant une fracture de la colonne vertébrale. — Perforation spontanée de la vessie, mort par péritonite.

(') Rokitansky, Lehrbuch der pathol. Annt. Wien, 1801, p. 555.

[TUFF1ER]

DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

muqueuse sous-jacente, chrouiquement enflammée, est papillaire. Marchand (') (de Marburg) a donné une observation d'épidermisation totale de la muqueuse des voies urinaires. Cabot (2) trouve, au cours d'une taille, la paroi postérieure de la vessie blanche, jaunâtre, dure au toucher; il en détache avec le doigt une membrane épaisse qui, examinée, représente absolument les cellules épithéliales de la peau avec une couche bien définie de cellules contenant de ïéléidine. Il s'agissait d'une cystite chronique dont le sédiment urinaire contenait de nombreuses cellules épithéliales pavimenteuses isolées ou réunies. Hallé(3) a rapporté 7 cas de ces leucoplasies dont plusieurs sont généralisées à tout l'arbre urinaire : le tout consécutif à des infections calculeuses ou non. Ce qui fait l'intérêt de cette leucoplasie, c'est qu'elle peut se transformer en cancroïde et par conséquent devenir l'origine d'un épithélioma pavimenteux lobule de la vessie.

L'examen bactériologique décèle la présence des mêmes organismes que dans la cystite aiguë (voy. p. 554), c'est-à-dire le plus souvent le coli-bacille, puis, par ordre de fréquence, les différentes espèces de staphylocoques, aureus, citreus, albus, urse liquefaciens, le streptocoque pyogène, le proteus de Hauser, enfin le gonocoque et les nombreux diplocoques et microcoques que nous avons signalés plus haut (Krogius, Wertheim et Lindolm). Le plus souvent ces variétés microbiennes sont associées les unes aux autres comme dans les cystites aiguës, mais ici les staphylocoques et streptocoques sont particulièrement fréquents. En dehors des cystites coli-bacillaires qui forment une espèce bien déterminée, il est impossible de faire une classification des infections vésicales suivant leur microbe pathogène. Cela est vrai même pour la cystite actinomycosique que les grains jaunes caractérisent, qui succède en général à une actinomycose rectale ou caecale, mais qui n'est pas séparable cliniquement des autres cystites fvoy. p. 598).

Symptômes. — Les cystites chroniques peuvent débuter par un état aigu qui, peu à peu, passe à la chronicité; c'est ce qu'on observe surtout dans les cystites blennorragiques. Souvent elles s'établissent lentement, insidieusement, comme chez les prostatiques avec rétention qui ont besoin d'un cathëtérisme quotidien. Il est fréquent de voir, dans le cours d'une inflammation chronique, se manifester des poussées aiguës plus ou moins longues, plus ou moins ntenses et qui peuvent faire croire au développement d'une infection latente et ancienne. Souvent aussi, les symptômes sont si peu accentués que nous ne voyons les malades que bien longtemps après le début de leurs accidents.

Nous retrouvons dans la cystite chronique la triade symptomatique : fréquence, douleurs, pyurie. — Généralement la fréquence n'atteint pas le degré excessif des états aigus; quelquefois même très peu accentuée, on peut la voir à peine augmentée chez les vieillards prostatiques. Au contraire, dans cette variété de cystites chroniques décrites sous le nom de cystites douloureuses, cette fréquence devient excessive, ne le cède en rien à celle des états aigus les plus violents et peut persister pendant des mois et des années. C'est par 20, 40, 100 fois que se chiffrent les mictions.

La douleur est en relation avec la fréquence. Elle est souvent fort peu mar-

(') Marchand, Langcnbeck's Archiv., 1878. Bd 22, Heft t. III.

(*) Cabot, Amer. Journ. of medic. sr., 1891.

(') Hallé, Ann. des mal. des org. gén.-urin., juin 1896.

CYSTITE CHRONIQUE.

quée : c'est une simple sensation de chaleur ou de cuisson au commencement de la miction, disparaissant dès que l'urine s'écoule pour présenter une légère recrudescence à la fin ; elle peut acquérir une intensité excessive dans les formes douloureuses. Les malades souffrent alors non seulement au moment des mictions, mais encore dans l'intervalle; les accès douloureux deviennent atroces quand survient le besoin d'uriner, et si ces besoins sont fréquents, la douleur devient presque permanente. Non seulement elle occupe la région vésicale, mais elle s'irradie sur le trajet de l'urèthre, dans les membres inférieurs, du côté du rectum, provoquant des épreintes et du ténesme. Les malades prennent les positions les plus bizarres pour uriner, ils se mettent à genoux, ils s'accroupissent, et, si j'ajoute à ce tableau clinique que cet état résiste à toutes les médications, on en comprendra toute la gravité.

La pyurie est extrêmement variable comme abondance. Elle présente toujours ce caractère d'être plus accentuée au commencement et à la fin de la miction, ce qui indique en général des lésions prédominantes au col. On retrouve quelquefois du pus dans le verre contenant l'urine du milieu de la miction; ce fait indique une propagation plus étendue de l'inflammation ou une bactériurie concomitante. Le pus est tantôt verdàtre, phlegmoneux (presque l'ancien pus louable), tantôt glaireux, filant, adhérent au fond du vase sous forme d'une véritable couenne plus ou moins opaque. L'urine présente une odeur forte; plus rarement elle est franchement ammoniacale, sans qu'on puisse tirer aucune conclusion pronostique ou diagnostique de ces caractères, car elle varie d'un jour à l'autre et même d'un instant à l'autre dans la même journée et ne témoigne en somme que de la variété des fermentations qui ont lieu dans la vessie. C'est à cette abondance, de pus jointe à un faible degré de réaction de la vessie et au peu de fréquence des mictions, avec indolence presque complète, que les auteurs anciens ont donné le nom de catarrhe de la vessie. Il y a bien, en effet, là, une sécrétion catarrhale; mais, en somme, il s'agit d'une sécrétion exagérée, symplomalique d'une infection. Cette pyurie persiste indéfiniment avec des alternatives dans sa quantité, et il faut bien savoir que certaines inflammations vésicales localisées autour du col produisent des quantités énormes de pus qui pourraient en imposer pour une pyélo-néphrite suppurée, d'autant plus qu'en pareil cas il y a souvent polyurie, si la lésion se complique d'une hypertrophie de la prostate. Nous savons bien que, chez les néphrétiques, l'urine présente un dépôt purulent; mais, collectée dans un vase, on y voit une partie qui surnage et qui est également trouble.

Les hématuries ne sont pas rares au cours des cystites chroniques; elles sont en général peu abondantes; elles sont terminales et surviennent quelquefois par crises coïncidant avec des accès de douleurs. Elles se manifestent fréquemment à la suite d'une rétention complète d'urine; elles teintent l'urine en brun ou en noir, rarement elles peuvent être assez abondantes pour remplir la vessie de caillots et constituer un accident très sérieux. Je signale à titre exceptionnel la pneumaturie ou excrétion de gaz par le canal de l'urèthre. C'est un symptôme sérieux : il indique une cystite avec fermentation de l'urine. Il est surtout fréquent chez les diabétiques (Cuiard-Verneuil). Il peut être symptomatique d'une communication anormale entre l'intestin et la vessie.

Les symptômes physiques sont ceux que nous avons étudiés dans la cystite aiguë (p. 546), mais ici ils sont atténués : sensibilité au toucher rectal ou vaginal simple ou combiné au palper, et surtout sensibilité de la vessie au contact

DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTËRIURIE. -

CYSTITES).

et à la distension, épaississement des parois vésicales, péricystites. Je n'ai pas à revenir sur la façon de constater ces symptômes qui peuvent être très atténués et passer inaperçus du malade et du chirurgien. A propos de ces signes physiques j'insiste sur la nécessité d'explorer soigneusement le rectum et l'anus dans les cas difficiles parce que Yactinomycose frappe ces régions avant de gagner la vessie.

U examen microscopique de l'urine montre les grandes cellules de la vessie (dans les cas de leucoplasie, on trouve de véritables plaques de cellules pavimenteuses), des leucocytes, des cristaux de phosphates ammoniaco-magnésiens, le coli-bacille associé à des microbes pyogènes variés (voy. fig. 154). Cet examen ne permet pas de faire un diagnostic. Dans les cas de cystite pseudoînembraneuse ou gangreneuse, les débris expulsés sont formés de fibrine et de cellules épithéliales dans le premier cas, des éléments normaux de la vessie dans le second. Dans les cystites actinomycosiques, le microscope permet de reconnaître les grains de l'actinomycose à leur forme et à leur coloration jaune caractéristique (voy. p. (300).

Symptômes généraux. — L'état général des malades atteints de cystite chronique se maintient indemne pendant très longtemps. Ce n'est guère que dans les états particulièrement douloureux qu'il peut survenir des troubles de la nutrition générale, et il est très intéressant devoir combien les malades peuvent résister à ces infections, alors même que la quantité de pus émise chaque jour est considérable. C'est ainsi que nous voyons des malades vivre pendant des années sans se soucier de l'étal purulent de leurs urines. Cependant il est rare qu'à une période avancée on ne voie l'état général faiblir. Les malades s'amaigrissent, leur teint devient pâle, terreux, la peau sèche, la langue saburrale; les digestions sont pénibles, la pyurie augmente, et peu à peu se développe le cortège symptomatique de la pyélo-néphrite chronique. Plus souvent cette tolérance vésicale fait place brusquement à un étal aigu caractérisé par des frissons, de la fièvre et fous les signes d'une infection rénale aiguë. Celte infection peut même faire méconnaître son point de départ vésical quand celui-ci a été peu marqué.

Marche. — Formes. — Terminaison. — Les symptômes que nous venons de décrire peuvent évoluer d'une façon régulière, mais en général ils sont entrecoupés de poussées aiguës, caractérisées par une accentuation des douleurs, une fréquence plus grande des mictions. A la suite d'un excès de régime, d'une fatigue, ou après une intervention ou un cathélérisme, ces poussées aiguës se manifestent. L'infection chronique de la vessie est susceptible de s'amender et même de guérir sous l'influence du traitement, surtout si la cause peut être supprimée (rétrécissement ou calcul). Mais, avant de prononcer le mot de gaérison, il faut s'assurer de l'état bactériologique de l'urine et observer le malade longtemps, pour être bien sûr qu'il ne s'agit pas là d'un silence momentané des accidents : si rien n'est plus fréquent en elï'et que la disparition des principaux symptômes, rien n'est plus rare que la guérison vraie au sens bactériologique du mot. La vessie peut rester muette pendant dix, quinze ou vingt ans sans cesser d'être infectée. Quant à la cystite chronique, vous la verrez persister pendant des années sans grands troubles de la santé générale.

Un certain nombre de complications peuvent se manifester pendant cette évolution et constituer des formes particulières. C'est ainsi qu'à la suite d'un

CYSTITE CHRONIQUE.

accès de rétention, par exemple, des hémorragies plus ou moins abondantes se produisent, se répètent et donnent lieu à une véritable cystile hémorragique. De même certains malades ont une prédisposition toute spéciale à uriner du sang. Il suffit du moindre attouchement de la vessie, d'une instillation, d'un lavage, pour provoquer immédiatement une hémorragie, et chaque nouvelle tentative est suivie des mêmes accidents. C'est également pendant une poussée aiguë avec hématuries que se produisent généralement ces expulsions de fausses membranes qui constituent la cystite membraneuse. Celte expulsion est toujours plus ou moins difficile, elle peut amener une rétention d'urine, mais, quand elle s'est effectuée, les malades sont susceptibles de guérison. Dans le cas où ces fausses membranes sont constituées par les parois de la vessie gangrenée, l'odeur toute spéciale de macération anatomique que prennent les urines et leur purulence sont caractéristiques. La prédominance de chacun des symptômes a fait créer les variétés cystites douloureuses, cystites catarrhales; leurs causes les a fait diviser en cystites des calculéux, des rétrécis, des prostatiques, des néoplasiques, cystites de la femme, cystites puerpérales, cystites de la ménopause. Sans doute, certaines nuances, certaines évolutions de la maladie justifient ces divisions, mais il suffit d'avoir bien présents à l'esprit les symptômes de la cystite chronique pour comprendre qu'elle peut se modifier un peu dans ses allures, suivant ses causes, et que la suppression d'un calcul, d'un rétrécissement ou d'un néoplasme est un des éléments de succès qui fait défaut chez les prostatiques, surtout chez les rélentionnistes. Nous ne ferons que signaler les suppurations périvésicales qui sont rares, et la péritonite par perforation également exceptionnelle (voy. Péricystites, p. M>8).

Diagnostic. — En présence d'un malade qui se plaint de mictions douloureuses, le premier soin doit être de rechercher s'il existe en même temps de la fréquence des besoins et de la pyurie, leur ensemble étant pathognomonique. La méconnaissance de ces trois symptômes réunis explique la fréquence des erreurs commises. A la vérité, les affections qui peuvent donner le change sont : la névralgie vésicale, la tuberculose de la vessie, la pyélo-néphrite, la bactériurie.

Les étals névropathiques de la vessie s'accompagnent de fréquence et de douleurs, mais l'urine n'est pas purulente. La fréquence fait souvent défaut pendant la nuit. La vessie n'est sensible ni au contact ni à la distension par une injection boriquée. Si elle présente une quantité même minime de pus, il faut penser à une névralgie symptomatique d'une cystite et rechercher dans l'état général du sujet la cause des phénomènes douloureux. — Si, au contraire, le malade accuse le seul symptôme de fréquence, à l'exclusion des douleurs, et de la suppuration, il s'agira le plus souvent d'une tuberculose au début. — Mais, lorsque les trois symptômes sont groupés, il peut très bien s'agir d'une pyélonéphrite. Disons cependant tout d'abord qu'il est rare que le rein et l'uretère soient envahis sans que la vessie ait été le point de départ de l'affection, et que par conséquent il y a peut-être plus souvent concomitance que dissociation de ces deux états pathologiques. La pyélo-néphrite se distingue de la cystite en ce que les urines sont uniformément troubles, et restent troubles même après le repos: la pyurie après lavage vésical reparait tout de suite. L'état général des sujets est rarement indemne : il existe des accès fébriles intermittents, on trouve une sensibilité exagérée du rein et de l'uretère, alors que la vessie n'est sensible ni au contact, ni à la distension ; l'examen microscopique de l'urine montre des

DES INFECTIONS VËSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

cylindres rénaux avec les caractères qui leur donnent une valeur diagnostique (voy. fig. 54 et 55). Je renvoie pour le diagnostic bactériurie à la page 541.

Le diagnostic cystite chronique étant posé, restent à reconnaître la variété, la cause et les complications. Il est facile de retrouver la variété par l'examen des symptômes (voy. p. 556 à 558) ; il est plus difficile déjuger du degré d'intensité des lésions. A cet égard, la douleur et la fréquence sont d'autant plus marquées que l'inflammation est plus aiguë. Mais il en est tout autrement de la purulence des urines; souvent elles sont à peine troubles dans les cystites suraiguës, et au contraire absolument opaques dans les cystites chroniques. L'épaississement des parois vésicales constaté par le toucher rectal acquiert alors une grande valeur.

Au point de vue étiologique, le passé uréthral du malade joue le plus grand rôle; le début par une blennorragie, l'apparition après un cathétérisme, les symptômes antécédents de calcul, et les signes d'un rétrécissement permettent de préciser le facteur étiologique. Dans les cas où la cystite s'est développée spontanément, il faut penser de suite à une tuberculose vésicale surtout s'il s'agit d'un homme; car chez la femme, la porte d'entrée de ces inflammations vésicales, nous échappe souvent. Chez l'homme, celte absence de causes équivaut à une constatation positive, et acquiert une valeur diagnostique considérable. Dans certains cas, les deux processus se superposent, et une cystite qui a débuté à la suite d'une blennorragie a pu devenir tuberculeuse. Le résultat du traitement et l'examen bactériologique ou l'inoculation peuvent alors seuls lever tous les doutes. Si l'infection ascendante n'est pas confirmée, il faut rechercher du côté d'une cystite descendante ou d'une infection provoquée par une maladie générale. Au contraire, ce n'est qu'avec une extrême réserve qu'on acceptera l'étiquette de cystite rhumatismale, cystite a frigore, car souvent, en sondant le passé de ces malades, on trouvera quelque ancienne uréthrite latente qui a cultivé sur place les micro-organismes pendant des années avant leur pénétration dans la vessie.

Diagnostic bactériologique. — Il serait intéressant de pouvoir faire le diagnostic bactériologique d'une cystite et d'en induire un pronostic spécial. Malheureusement, il est bien difficile de superposer les symptômes à la variété d'infection. Les cystites coli-bacillaires semblent guérir plus facilement ; mais il faudrait établir la virulence du coli-bacille pour distinguer les cas légers des cas graves, et, comme Roger l'a bien montré, cette virulence chez l'homme peut être absolument différente de la virulence qu'on constate pour un animal donné. Il ressort cependant des travaux de Hutinel que la cystite coli-bacillaire infantile guérirait souvent môme par un simple traitement médical.

La constatation du staphylocoque pyogène, qui produit la fermentation ammoniacale, indiquerait un pronostic plus sérieux, puisqu'il serait la manifestation d'une cystite profonde, intense. Bastianelli a vu chez les animaux une véritable cystite interstitielle dans les cas où il avait injecté ces micro-organismes et lié la verge. Si l'examen décèle la présence du proteus de Hauser, tout porte à croire qu'il s'agira d'une infection vésicale particulièrement grave, souvent accompagnée d'accidents généraux. La présence du gonocoque de Neisser a été trop rarement constatée pour permettre un pronostic spécial. En somme, l'examen bactériologique peut, à la rigueur, éclairer le pronostic; mais on ne peut créer des espèces cliniques distinctes basées sur ces constatations.

Les formes se reconnaissent facilement puisqu'elles ne sont constituées que

CYSTITE CHRONIQUE.

par l'exagération de l'un des symptômes : catarrhe, douleur?,, hématurie*, ou par des lésions spéciales : pseudo-membranes, gangrènes; par leur cause : rétrécissement, calcul, néoplasme; parleur origine : cystite post partum, cystite par cathétérisme, cystite par rétention.

Quant aux complications, les seules qui soient fréquentes et graves, sont les pyélo-néphrites ascendantes : nous avons vu que l'état fébrile, les symptômes gastriques ou intestinaux sont alors le meilleur critérium de leur existence. Une manœuvre spéciale peut rendre quelques services dans ces cas, elle consiste à laver soigneusement la vessie avec une solution boriquée, et à examiner la transparence de l'urine qui sort de la sonde après ce lavage; si ce liquide est trouble, c'est en général qu'il existe une lésion urétéro-rénale. Les péricystites se reconnaissent par le toucher rectal combiné au palper abdominal. On trouve alors un épaississement énorme de la vessie préalablement vidée (voy. p. 566).

Pronostic. — Les cystites chroniques ne compromettent pas en elles-mêmes la vie du malade, mais elles sont une menace constante de pyélo-néphrite. C'est d'après leur évolution, la tolérance du sujet, et surtout d'après les causes de l'infection qu'on peut porter un pronostic exact. Il est certain que si le facteur étiologique peut être supprimé par le traitement, comme chez les rétrécis et les calculeux, le pronostic sera beaucoup moins sombre que chez les malades dont, l'infection reconnaît une cause permanente. La cystite des rétrécis et des calculeux, en dehors de toutes altérations du côté des parties supérieures de l'appareil urinaire, cède en effet rapidement, après que l'on a rendu au canal son calibre primitif et que l'on a débarrassé la vessie de la pierre.

D'autres cystites ne sont graves que par leur persistance ; chez les vieillards par exemple, cet état, que les anciens appelaient le catarrhe de la vessie, est plus rebelle, plus préoccupant pour le malade que menaçant pour sa vie. De même, les cystites qui évoluent cite: les scrofuleux et chez les lubercideux peuvent toujours à un moment donné se compliquer d'une lésion infectieuse spécifique et sont tout particulièrement graves. A cet égard, les divers symptômes observés ont également une signification bien différente. L'abondance du pus na aucune signification pronostique ; la fréquence est plus sérieuse, parce qu'elle ne permet aucun repos au malade, et surtout parce qu'elle est tout particulièrement rebelle au traitement. Mais de toutes les formes de cystite, la plus grave est la cystite douloureuse chronique, qui, par l'intensité de ses accidents, par leur persistance, leur résistance à tout traitement et la fréquence des complications qui l'accompagnent, constitue une des affections vésicales les plus redoutables.

Les cystites pseudo-membraneuses sont, surtout graves par la rétention d'urine causée par les fausses membranes; en dehors de cet accident, elles guérissent par la thérapeutique commune. Il en est autrement des cystites gangreneuses dans lesquelles la mort est la terminaison fréquente ; les symptômes généraux indiquent bien le pronostic, et c'est dans l'adynamie profonde, habituelle à toutes les septicémies gangreneuses, que succombent les malades.

Traitement. — I. De même que les cystites aiguës, les cystites chroniques demandent à être traitées préventivement. U asepsie rigoureuse ne saurait être trop recommandée dans toutes les explorations intra-vésicales ; l'extinction complète des infections aiguës de l'urèthre et de leurs complications est une autre recommandation aussi importante.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e étlit. — VII. 30

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DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

II. Une seconde loi générale a trait à la suppression de la came dans tous les cas où le fait est possible (rétrécissement, calcul, rétention incomplète d'urine). Il est remarquable de voir avec quelle rapidité le rétablissement du calibre d'un canal rétréci, l'extraction d'un calcul de la vessie par la taille ou la lithotritie et surtout l'extirpation d'une tumeur vésicale sont suivis de la disparition de tous les phénomènes inflammatoires ; mais, pour faire disparaître toute trace de l'infection, il faut après l'acte principal s'adresser à la cystite elle-même.

III. Ici comme pour toute infection, c'est le traitement pathogénique, c'est-àdire la destruction des organismes contenus dans la vessie qui constitue le but à atteindre; malheureusement, autant il est facile d'atténuer les symptômes de cette cystite, autant il est difficile d'arriver à une guérison vraie et radicale dont la constatation bactériologique serait le seul critérium.

Pour bien comprendre l'action et le but de cette médication, il faut bien se pénétrer de ce qu'est une cystite au point de vue anatomo-pathologique : c'est une infection de l'urine et de la vessie. Il faut également savoir que les symptômes observés sont le résultat de cette double infection. Il est certain que la teneur de l'urine en toxine et en microbes joue un rôle dans les accidents cliniques; mais il est également certain que les altérations de la muqueuse ont une part importante. Il est bien difficile de faire le départ entre ces deux facteurs pathogènes. La neutralisation des poisons bactériens contenus dans l'urine et l'atténuation des symptômes par cette neutralisation forme la base du traitement par les antiseptiques ingérés (salol, acid© borique) et par certains lavages. Peut-être même certains caustiques, tels que le nitrate d'argent, agissent-ils de même. Il est certain que la suppression de l'ammoniurie, par exemple, fait disparaître une cause puissante d'irritation vésicale. Mais les altérations de la muqueuse sont plus spécialement visées par le sublimé, par le nitrate d'argent à dose et à titre élevés, et il est certain que ces altérations, longtemps limitées à la muqueuse, peuvent être modifiées par certains agents chimiques, ainsi qu'en témoignent les examens cystoscopiques. Toutefois, lorsque l'infection afranchi les couches superficielles de la muqueuse, ou même quand elle a gagné la couche musculeuse ou quand elle débute de ce côté, ce qui est heureusement rare, on comprend l'inefficacité du traitement local, ou du moins la lenteur de son action. Ces notions générales établies, voyons comment les choses se présentent au point de vue pratique. L'antisepsie de l'urine peut être recherchée à l'aide de différentes substances [qui s'éliminent par le rein. L'acide borique et le benzoatede soude, le biborate de soude, le salol, à la dose de 2 à 0 ou 8 grammes, ont été préconisés successivement. L'action de ce dernier médicament s'expliquerait par son dédoublement, dont un des produits, l'acide phénique, viendrait neutraliser l'action pathogène des microbes de l'urine et diminuer ses fermentations. La tolérance gastrique des urinaires est en général très limitée, et il est difficile de faire supporter aux malades les doses considérables qui seraient nécessaires à une antisepsie réelle de l'urine: il ne faut donc pas accorder une efficacité trop grande à ces moyens tout en les considérant comme des adjuvants très souvent utiles. Les lavages à l'eau boriquée, au nitrate d'argent au millième, suivant les préceptes de l'école deNecker, faits à doses fractionnées et répétées, les instillations de 20 à 40 gouttes de nitrate d'argent dont le titre varie de 1 à o pour 100 et à vessie vide, ou de sublimé au 1/5000° à titre progressivement croissant jusqu'à 1/1000% constituent le meilleur mode d'antisepsie.

IV. Quel que soit le traitement employé, il bénéficiera largement d'une

CYSTITE CHRONIQUE.

hygiène et d'une alimentation bien comprises. Toute cause de congestion vésicale devra être écartée. Les refroidissements brusques, les fatigues, la station assise prolongée, la trop longue retenue de l'urine, la constipation sont à redouter. Le flux menstruel, par la congestion concomitante de la vessie qu'il occasionne, provoque des recrudescences de cystite et gêne le traitement; on le réduira à son minimum par le repos horizontal, par quelques irrigations chaudes intestinales ou vaginales. — ■ Le régime doit être également surveillé chez ces malades, et tout ce qui peut augmenter la teneur des urines en principes excrémentitiels irritants, ou condenser les produits normaux (bière, alcool, liqueurs, vins alcooliques, salaisons, épices, viandes faisandées, crustacés), sera sévèrement proscrit. Au contraire, les eaux pures ou légèrement minéralisées (Evian, Contrexéville, Vittel, Capvern), les eaux alcalines ou acides, suivant la constitution chimique de l'urine, de même que les balsamiques à doses faibles sous forme de tisanes de bourgeons de sapin ou de capsules de térébenthine seront d'excellents adjuvants. Toutefois, à côté de ce traitement pathogénique, je dois insister sur le traitement symptomatique auquel nous sommes obligés d'avoir recours dans un grand nombre de cas. Il s'adresse à la douleur, à la fréquence des mictions et à la pyurie, l'exagération de chacun de ces symptômes constituant une forme clinique spéciale.

Traitement symptomatique. — Les cystites douloureuses constituent un groupe bien distinct. Toutes les précautions hygiéniques et alimentaires signalées précédemment trouvent ici leur application. Ces cystites seront traitées avec avantage par les instillations argentiques à dose progressivement croissante et au titre de 1 à 4 pour 100; mais elles doivent être maniées avec la plus grande prudence, sous peine de ne pas être tolérées. Les lavages ne sont guère utiles dans ces cas. Le caractère et la cause de la douleur étant nettement précisés dans une contraction incessante et douloureuse de la vessie, le traitement méthodique des réflexes de la muqueuse ayant échoué, la mise au repos du corps vésical s'impose (Guyon). La sonde à demeure est alors un précieux moyen : laissée en place pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, elle est très souvent efficace, à la condition que son contact ne devienne pas intolérable pour la vessie. Le médicament par excellence de ces états douloureux est la morphine en suppositoire et surtout en injections sous-cutanées.

Contre la fréquence des mictions, la médication symptomatique est réduite à une action bien restreinte. Il suffit de se rappeler que cette fréquence est due à l'absence de distension de la vessie par suite de l'irritabilité pathologique de sa muqueuse et de sa musculeuse, pour comprendre que toutes les causes de dilatation mécanique progressive de la vessie n'aboutissent qu'à un échec ou à une aggravation des symptômes. A la vérité, le traitement de la fréquence est le même que celui de la douleur : tout ce qui atténue l'une atténuera le plus souvent l'autre. Je dois dire toutefois que cette fréquence est plus rebelle que la douleur.

La pyurie n'étant en somme qu'une conséquence de l'infection vésicale ou urinaire, c'est toujours en diminuant les causes d'infection qu'on arrivera à diminuer la suppuration. Sonder, laver, instiller la vessie, tels sont les trois principes qu'il faut savoir appliquer suivant chacun des cas. Dès qu'une rétention partielle est supprimée, soit par le cathétérisme, soit par l'uréthrotomie, on voit la suppuration s'atténuer considérablement; les lavages à l'eau boriquée tiède, ou au nitrate d'argent à 1/1000'" ou à 1/500°, sont surtout indiqués dans les

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DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

vessies spacieuses qui suppurent sur une large surface, alors que la sensibilité n'est plus mise en éveil par une légère distension. Les liquides employés seront parfaitement aseptiques. Ce sont encore les instillations antiseptiques qui constituent le meilleur modificateur de la muqueuse dans ces cas. Mais l'abondance du pus, la résistance de l'infection à ces agents modificateurs ou antiseptiques, et surtout la formation incessante de graviers phosphatiques, que les lavages sont impuissants à chasser et que la lithotritie ne peut venir constamment broyer, deviennent des indications de cystostomie. Souvent également la sécrétion glaireuse épaisse, agglutinante, n'est qu'imparfaitement évacuée par les lavages. Enfin certaines de ces vessies saignent facilement. Dans tous ces cas, les malades sont menacés d'une pyélo-néphrite ascendante, et la cystostomie devient alors un précieux moyen qui a sauvé de nombreux urinaires (voy. Poncet, loc. cit.).

Les formes pseudo-membraneuses et gangreneuses de la cystite donnent lieu à des indications spéciales. Les premières guérissent par le nitrate d'argent qui modifie la muqueuse et son contenu; mais si les fausses membranes se reproduisent, si elles provoquent une rétention, il faudra en venir au traitement opératoire. — Bien que certains cas de cystites gangreneuses aient été suivis de guérison, la plupart du temps on sera obligé d'en venir à la cystotomie pour mettre un terme aux accidents septiques. — A côté de ce traitement local, il ne faut pas oublier Vétat diathésique du sujet, et c'est souvent en agissant sur l'élément strumeux par les médications sulfurées arsenicales, sur l'élément goutteux par les eaux minérales appropriées ou sur l'état neuropathique du sujet qu'on aura raison de cystites jusqu'alors rebelles à tout traitement.

Lorsque le traitement symptomatique que je viens de décrire échoue, il faut assurer à l'urine son évacuation sans contraction vésicale, sans contact de corps étranger; c'est alors que la cystotomie s'impose. On pratiquera, chez l'homme, soit la boutonnière périnéale avec dilatation forcée du col et drainage consécutif, soit la taille hypo gastrique. Le drainage permanent par le périnée n'est guère compatible avec l'asepsie vésicale; il oblige à maintenir le malade dans une position qu'il peut rarement conserver pendant des semaines ; de plus, cette étroite boutonnière ne permet pas de se rendre un compte exact des altérations vésicales qui, fréquemment, dans les cystites douloureuses, sont de nature bacillaire. Je lui préfère la taille hypogastrique avec examen complet de la muqueuse vésicale et attaque directe des parties malades. Chez la femme, la dilatation de l'urèthre, la taille vésico-vaginale ou la taille hypogastrique ont été pratiquées. La colpo-cystotomie est plus simple, plus facile à exécuter, et assure le drainage permanent, mais elle ne permet pas l'attaque facile et directe des lésions intra-vésicales; l'écoulement continu de l'urine souille la malade et détermine une infection vaginale qui est loin de contribuer à l'asepsie recherchée de la vessie. Si, dans certains cas qui, par leur nature même, peuvent faire espérer une prompte guérison, la sonde à demeure est insuffisante, on pourra passer à travers la cloison vésico-vaginale; mais la voie sus-pubienne me paraît préférable. Quelle que soit la variété de cystotomie employée, l'ouverture anormale devra être maintenue longtemps béante; on voit ainsi les vessies petites, dures, épaisses, reprendre leur souplesse et leur épaisseur. Pendant tout ce temps, les lésions de la muqueuse pourront être traitées directement par les topiques appropriés. L'ouverture anormale sera surveillée et ne devra être supprimée qu'après maints tâtonnements, sous peine de récidive.

DES PÉRICYSTITES.