CHAPITRE VII DES FISTULES VÉSICO-INTESTINALES

J'étudie ces seules fistules vésicales, les autres ayant été décrites plus haut ■aux chapitres Vagin, Utérus, Périnée de ce Traité.

Les fistules vésico-intestinales, plus fréquentes qu'on ne le croyait jusqu'alors, •ont fait tout récemment l'objet de deux mémoires parus presque en même temps : l'un de G. Chavannaz dans les Annales des maladies des organes génitourinaires (novembre et décembre 1897 et janvier et février 1898), l'autre que j'ai publié en collaboration avec J. Dumont ('). Ce sont ces deux mémoires que j'ai utilisés pour la rédaction de ce chapitre.

Etiologie . — En laissant de côté les fistules congénitales qui sont rares et qui n'offrent d'ailleurs aucun intérêt pratique, étant donné qu'elles sont presque toujours incompatibles avec l'existence, on peut diviser les fistules vésico-intestinales acquises en : 1° fistules traumatiques; 2° fistules non traumatiques.

I. Fistules traumatiques. — Ces fistules sont rares. On les rencontre pour ainsi dire exclusivement chez F homme : sur 95 cas de fistules vésico-intestinales rassemblés par Chavannaz, cet auteur a trouvé 15 fistules traumatiques, alors qu'aucune des 54 fistules trouvées chez la femme ne reconnaissait cette cause (Tuffier et Dumont). Le traumatisme cause de la fistule était accidentel dans 12 cas chez l'homme : dans 5 cas il s'agissait d'un coup de feu. Une seule fois le traumatisme était chirurgical et consécutif à une taille périnéale.

II. Fistules non traumatiques. — Elles reconnaissent la plupart du temps pour cause des processus inflammatoires ayant leur point de départ dans l'intestin, la vessie, la prostate, l'utérus ou ses annexes, le tissu cellulaire pelvien, etc. Souvent elles succèdent à un cancer, à une tuberculose de l'un de ces organes. Les ulcérations syphilitiques de l'intestin peuvent avoir le même résultat. Simon (?) a rapporté 4 cas de fistules vésico-intestinales consécutives à des accouchements difficiles (gangrènes par compression) ; Giessler (r>), I cas à la suite de l'ouverture dans la vessie et dans l'intestin d'une grossesse extra-utérine ; Marlin-Magron et Soulié (*) enfin, 1 cas consécutif à une hématocèle rétro-utérine. Les corps étrangers de la vessie ont été souvent incriminés comme causes des fistules vésico-

(') Tufkiek et Dumont, Revue de gynéc. abdom., mai-juin 1898.

(-) Simon, in Bêcher, Thèse de Berlin, 1896.

(5) Giessler, Thèse de Marburg, 1856.

{l) Martin-Magron et Soulié, Société de biologie, 1860.

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intestinales ; cependant il n'existe guère que deux faits de ce genre qui soient certains ('). Les fistules dues aux calculs enchatonnés de la vessie doivent être également rares, malgré ce qu'on a écrit à ce sujet dans les traités : ce qui est vrai c'est que bien plus souvent le calcul vésical est consécutif à la fistule.

Si l'on en excepte celles qui sont d'origine traumatique et cpii se rencontrent à tous les âges, puisque nous voyons Weinlechner (2) intervenir chez un enfant de six ans et demi, les fistules vésico-intestinalcs se rencontrent de préférence dans Vâge adulte et dans la vieillesse. L'homme y est plus sujet que la femme : pour 95 hommes (Chavannaz) on trouve 54 femmes (Tuffier et Dumonf).

Anatomie pathologique. — Les fistules vésico-intestinales font communiquer la vessie soit avec le gros intestin, soit avec Yintestin grêle. Tantôt la communication est directe, les deux organes adhérant intimement l'un à l'autre, séparés seulement par une cloison plus ou moins épaisse sur laquelle siège l'orifice fisfuleux; tantôt la communication est indirecte, médiate; elle se fait : 1° par l'intermédiaire d'une cavité plus ou moins vaste (dans le cas de Giessler(5) elle renfermait un fœtus de sept mois) et régulière, contenant un mélange de pus, d'urine, de matières fécales, d'aliments non digérés; ou 2° d'un trajet fistuleux creusé au milieu des adhérences qui séparent les deux viscères. La longueur de ce trajet, sa direction, son calibre, varient avec les cas. Il en est de môme du nombre, des dimensions, de la forme des orifices fistuleux placés sur la vessie ou l'intestin; en général il n'existe qu'un orifice unique, tant sur l'intestin que sur la vessie; cependant Chavannaz a rencontré 11 fois (sur 95) des orifices multiples sur l'intestin et 5 fois sur la vessie; Tuffier et Dumont n'ont noté qu'une fois (sur 54) un double orifice du côté de l'intestin, par contre 2 fois un double orifice vésical. L'orifice fistuleux est en général étroit, mais peut atteindre la dimension d'une pièce de 50 centimes. Nous ajouterons que chez la femme, la présence de V utérus en arrière de la vessie ne semble pas influencer notablement ni la situation, ni la direction, ni les dimensions des fistules.

En ce qui concerne le siège des orifices fistuleux, tant sur l'intestin que sur la vessie, voici les tableaux réunis de Chavannaz et de Tuffier et Dumont (129 cas) :

La fistule siège sur le rectum 47 fois.

— PS iliaque 17 —

le côlon 9 —

le côlon et l'intestin grêle 4 —

— l'appendice 2 —

— l'intestin grêle 11 —

Enfin le siège de la fistule est resté inconnu 59 —

Dans la majorité des cas, d'après Chavannaz, la perforation vésicale siégerait à la base de l'organe. Au contraire, Tuffier et Dumont donnent les chiffres suivants : 2 fois l'orifice fistuleux occupait le bas-fond de la vessie, 5 fois la région du sommet, 1 fois la paroi postérieure et 1 fois la paroi gauche. Ajoutons que les mêmes auteurs ont rencontré 2 cas de fistule vésico-intestinale compliquée de fistule abdominale stercorale ou uro-stercorale.

A côté de la fistule il existe, tant sur l'intestin que sur la vessie, parfois sur les organes voisins, des lésions concomitantes dont nous dirons quelques mots.

(') Caudmont, Bull, de la Soc. anat., t. XXV, p. 554, et Pamard, Soc. de chic, 10 avril 18911. (-) Weinlechner, AU. Wien. med. Zeilung, 1887. (3) Giessler, Thèse de Marburg, 1850.

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— Los lésions intestinales sont en général antérieures à l'établissement de la fistule et lui ont, le plus souvent, donné naissance : ce sont des ulcérations typhiques, tuberculeuses, syphilitiques, des rétrécissements, des infiltrations néoplasiques, etc. Quelques-uns cependant sont manifestement la conséquence de la fistule; elles sont dues, la plupart du temps, au passage de l'urine dans le canal intestinal : telle est certainement l'origine de ces inflammations intenses et de ces ulcérations plus ou moins étendues qu'on a observées sur la muqueuse rectale. Dans certains cas, où le cours des matières fécales était en grande partie dérivé vers la vessie, on aurait noté une diminution notable du calibre de l'intestin en aval de la fistule.

Du côté de la vessie les lésions sont presque toujours le résultat de l'infection de l'organe par les matières fécales. La muqueuse est enflammée, ulcérée, nécrosée parfois sur une large étendue ; elle est recouverte d'un enduit plus ou moins épais, de nature purulente et stercorale. Les parois sont épaissies, friables. L'urine est trouble, chargée de pus, de sang, de matières fécales, de débris alimentaires. Quelquefois ceux-ci ont servi de noyau à des calculs plus ou moins volumineux. Jamais Tuffier et Dumont n'ont pu noter de lésions des uretères ou des reins (urétérites, pyélo-néphrites, etc.). Chavannaz, au contraire, cite des observations où on a trouvé des lésions classiques de la pyélo-néphrite supputée; d'autres dans lesquelles on a rencontré la tuberculose rénale avec gros foyer caséeux, dans des cas de fistules vésico-intestinales tuberculeuses. Le même auteur a noté dans quelques cas une infiltration d'urine plus ou moins marquée.

La prostate peut être le siège d'une dégénérescence maligne ou d'abcès plus ou moins étendus; parfois elle est transformée en un clapier où viennent s'ouvrir l'urèlhre, la vessie et le rectum. L'urèthre est sain ou altéré. La muqueuse peut s'enflammer par suite du passage incessant des matières fécales; cette inflammation peut aller jusqu'au sphacèle (').

L'utérus et ses annexes peuvent présenter des lésions qu'on rencontre dans toutes les affections inflammatoires et néoplasiques de ces organes.

Symptômes. — Les fistules vésico-intestinales se présentent avec des symptômes toujours les mêmes, mais variant dans leur intensité et dans leur ordre d'apparition.

Parmi ces symptômes, il faut bien distinguer ceux qui ont précédé l'établissement de la fistule de ceux qui succèdent à la fistule définitivement constituée. Les premiers sont des plus variables et tirent leurs principaux caractères de l'affection qui a donné naissance à la fistule : symptômes de péritonite généralisée ou de pelvi-péritonite, symptômes d'entérite aiguë ou chronique, d'appendicite, de carcinose ou de tuberculose intestinale, A'ésicale, de cancer ou de fibrome utérin, etc. Ces symptômes peuvent manquer ou être si peu marqués que la fistule semble s'être établie d'emblée et cela au grand étonnement des malades (fistules par eschares, après un accouchement difficile). Ces cas toutefois sont rares, et presque toujours l'établissement de la fistule s'annonce par un cortège de symptômes généraux d'une grande intensité (fièvre, vomissements, douleurs vives dans l'abdomen et pendant la miction, amaigrissement, etc.). Les troubles urin aires, en particulier, font rarement défaut. Il existe de la douleur spontanée, localisée au-dessus de la symphyse, de la douleur

(*) Tavignot, Expériences, 1842, p. 521.

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pendant les mictions, de la pollakiurie, parfois de la rétention d'urine. Les urines sont troubles contenant parfois du sang, du pus, des débris sphacélés de la muqueuse et de la paroi vésieales.

Ces symptômes se maintiennent avec une intensité variable jusqu'au jour où, à la suite d'un lavement, d'une purgation, d'un écart de régime, d'un effort plus ou moins violent pour uriner, ou sans raison apparente il se fait d'une manière brusque une communication entre l'intestin et la vessie. A partir de cet instant les symptômes changent : ceux du début disparaissent, s'atténuent ou s'aggravent ou se compliquent de symptômes nouveaux qui tirent leur caractère du fait du passage anormal que viennent de se créer l'urine, les matières fécales, les gaz intestinaux. Le plus important et le plus fréquent de ces symptômes, c'est la présence de matières fécales dans les urines des malades. Ces matières sont presque toujours reconnaissabies au dépôt gris verdâtre qu'elles forment dans le fond du vase et à l'odeur repoussante qu'elles communiquent à l'urine. En outre, à la loupe, et môme souvent à l'œil nu, on y peut reconnaître, surtout si la fistule est haut placée sur l'intestin, des débris alimentaires digérés (pépins de raisin, de pomme, fibres musculaires, etc.) ; en tous cas l'examen micrographique lève tous les doutes : nous l'avons constaté dans deux cas.

Avec les matières, les gaz passent parfois dans la vessie d'où ils s'échappent souvent avec bruit (surtout chez l'homme), autre symptôme qui, lorsqu'il se produit, attire bien plus l'attention des malades que l'odeur et les sédiments de leurs urines.

Le passage des gaz seuls dans la vessie, phénomène rare, ne s'accompagne en général que de troubles de la miction peu accusés. Il en est tout autrement quand les matières pénètrent dans le réservoir urinaire : tôt ou tard celui-ci finit par s'enflammer et les malades se trouvent alors aux prises avec le terrible complexus symptomatique de la cystite : fréquence et douleurs de la miction, hématurie, pyurie, fièvre, amaigrissement, affaiblissement, etc. La cystite est cependant en général, assez lente à se produire : elle procède en quelque sorte par poussées successives, par crises, et ce n'est que dans les dernières périodes de l'affection ou lorsqu'il existe des conditions éminemment favorables à l'infection qu'on voit celle-ci s'installer à demeure et acquérir une intensité parfois très grande. Entre les mictions les malades ont d'ordinaire des moments de calme, qui leur permettent d'attendre une crise nouvelle. Cependant souvent on voit la douleur persister en dehors de la miction et se réveiller sous l'influence d'une fatigue ou d'un mouvement brusque; les calculs secondaires formés autour de corps étrangers peuvent certainement entrer ici en ligne de compte.

Si les gaz et les matières passent dans la vessie, l'urine de son coté peut s'écouler dans l'intestin et de là par l'anus. Ce fait, plus rare que les deux précédents, est en général peu remarqué des malades qui croient à une simple diarrhée, d'autant plus que l'urine est le plus souvent retenue pendant un certain temps dans le tube digestif par le sphincter anal qui ne la laisse échapper qu'à intervalles plus ou moins éloignés (véritables mictions anales). L'émission d'urine par l'anus peut d'ailleurs ne pas être constante chez un même individu; elle peut manquer, par exemple, dans certaines positions prises par le malade. Le passage de l'urine à travers l'intestin ne va pas sans amener, à la longue, des lésions de ce dernier. On voit apparaître alors des phénomènes de redite, de Vérythème, des ulcérations du coté de l'anus. La défécation devient douloureuse ; il y a souvent du ténesme rectal. Les défécations difficiles sont généralement

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dues à un rétrécissement de l'intestin cause de la fistule et non à la présence de la fistule elle-même.

Ces trois phénomènes : issue de matières et de gaz par l'urèthre, d'urine par l'anus, ne sont pas d'égale fréquence.

Ainsi, tandis que pour Chavannaz l'émission de gaz par l'urèthre est le symptôme le plus fréquent des fistules vésico-intestinales chez l'homme, Tuffier et Dumont, au contraire, ne l'ont rencontré qu'exceptionnellement chez la femme. Ces derniers ont pu relever dans 24 observations des détails concernant le passage des matières, des gaz et des urines à travers les orifices fistuleux; voici leurs chiffres : dans 15 cas, il y avait uniquement passage des matières dans les urines; dans 4 cas il sortait à la fois des matières et des gaz par l'urèthre; dans 2 cas il passait en même temps des matières dans la vessie et de l'urine dans le rectum.

L'état général d'un sujet atteint de fistule vésico-intestinale est extrêmement variable, ce qui se conçoit déjà si l'on pense à la multiplicité des lésions causales. Mais l'influence de celles-ci mise à part on voit des malades qui, en dépit d'une communication non douteuse entre la vessie et l'intestin, continuent à présenter un état satisfaisant et ne souffrent pas trop de leur situation. Il en est d'autres, au contraire, qui, ayant perdu tout appétit, minés par la fièvre et le manque de sommeil, ne tardent pas à succomber. L'intensité des lésions vésicales et rénales est à ce point de vue particulièrement importante. La mort peut arriver dans le corna ou dans le délire ; le sujet peut encore s'affaiblir peu à peu et succomber dans l'heclicité. Il est à peine nécessaire de signaler la part énorme que peut revendiquer la marche de certaines affections causales comme le cancer et la tuberculose .

La mort peut être causée encore par une infiltration d'urine ou une péritonite aiguë, celle-ci résultant soit d'une simple propagation, soit d'une rupture d'adhérences amenant l'effusion de matières septiques dans la cavité péritonéale. Enfin, dans 1 cas, après vingt-six ans de souffrances, un malheureux malade arriva à se suicider.

Diagnostic. — Le diagnostic des fistules vésico-intestinales repose : 1° sur la constatation du passage de gaz et de matières fécales dans la vessie, d'urine dans le rectum; 2° sur la constatation de l'existence d'orifices ou de trajets fistuleux mettant la vessie en communication avec l'intestin.

1° Le seul passage de gaz par l'urèthre n'autorise pas à porter le diagnostic de fistule vésico-intestinale, surtout depuis les remarquables travaux de Guyon et de ses élèves sur la pneurnaturie . On sait, en effet que ce symptôme peut tenir à bien d'autres causes (abcès gazeux paravésicaux ouverts dans la vessie, gaz provenant de la décomposition des urines diabétiques sous l'influence d'un cathétérisme, troubles vésicaux névropathiques).

2° La constatation des matières fécales dans l'urine, quand on a pris soin d'écarter la possibilité d'une communication entre le rectum et les voies urinaires au-dessous de la vessie, est au contraire patliognomonique d'une fistule vésico-intestinale. On se rappelera seulement que le passage des matières peut être intermittent et on pourra à ce sujet observer l'influence de l'état de diarrhée et de constipation.

3° Le passage de l'urine dans le rectum indique soit une fistule uréthro-rectale soit une fistule vésico-intestinale , soit enfin une fistule urétéro-intestinale . Pour

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écarter l'idée de fistule uréthro-rectale on pourra se baser en général sur ce fait que l'écoulement de l'urine par l'anus ne se produit pas au moment de la miction par la voie naturelle. Dans les fistules urétéro-intestinales, il y a bien écoulement de l'urine par l'anus comme dans les fistules vésico-inteslinales, mais il n'existe pas, comme il est presque de règle dans ces dernières, de passage des matières fécales dans l'urine.

4° Les injections de liquides inoffensifs colorés dans la vessie (lait, permanganate de potasse) permettent, lorsqu'ils sont évacués en totalité ou en partie par l'anus, d'affirmer l'existence d'une communication entre les deux cavités. II faudra se rappeler seulement que lorsque cette expérience reste négative, elle n'infirme nullement pour cela le diagnostic, étant donné que la disposition de l'orifice ou des orifices fistuleux est parfois telle qu'elle empêche le passage des liquides de la vessie dans l'intestin (bourrelets muqueux ou valvules).

5° L'exploration de la vessie à l'aide d'instruments métalliques ne donnera que rarement des renseignements utiles.

6° Il en sera bien autrement de la cysloscopie qui le plus souvent permettra de trouver l'orifice anormal, mais qui cependant, dans certains cas, pourra être mise en défaut, par exemple lorsque l'orifice, petit, sera situé au fond d'une cellule vésicale ou que la cavité vésicale sera remplie, comme cela s'est vu, d'une véritable masse de matières fécales dures. Dans un cas qui nous est personnel, cet examen montra nettement la perforation.

7° Le toucher vésical chez la femme, pratiqué sous anesthésie, pourra rendre parfois de grands services.

8° Le diagnostic du siège de la fistule pourra dans bien des cas être porté d'une façon précise par l'exploration rectale. Cette exploration sera faite à travers l'anus par tous les moyens que le chirurgien possède. On s'aidera donc du toucher et de la vue. On pourra, suivant les circonstances, employer ou non des valves rectales, faire ou non la dilatation, examiner la malade sous chloroforme. Le doigt rectal cherchera à sentir un cathéter introduit par l'urèthre. On utilisera encore ici les injections colorées et on cherchera à voir sourdre sur la paroi rectale les liquides injectés dans la vessie.

9° Lorsque l'exploration du rectum reste négative, lorsqu'on a devant soi une fistule vésico-inlestinale proprement dite, il sera souvent plus difficile d'arriver à un diagnostic complet. Ici on devra tenir compte de l'aspect des matières contenues dans l'urine, de leur odeur, de leur état de digestion, autant de renseignements pouvant donner une idée de la hauteur à laquelle siège, sur l'intestin, la communication anormale.

10° L'état général, l'examen des autres appareils, la connaissance des anamnestiques, et, quand on le pourra, l'examen histologique d'un petit fragment obtenu par biopsie ou trouvé dans les selles, permettront souvent d'acquérir des notions exactes sur la nature étiologique de la fistule.

Dans tous les cas, l'état des voies urinaires et en particulier des reins, les modifications de l'état général, les accidents causés par la communication anormale et leurs modifications sous l'influence des traitements déjà suivis par le malade, devront être soigneusement étudiés, car ces données entreront toujours fortement en ligne de compte dans le diagnostic et dans l'indication thérapeutique.

Pronostic. — Le pronostic variera suivant la nature, le siège, la disposition de la fistule et beaucoup aussi suivant l'absence ou la présence de compli-

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cations inflammatoires du côté de l'arbre urinaire ou des organes avoisinants.

Disons d'abord que Tuffier et Dumont n'ont pas rencontré, chez la femme, un seul cas de guérison spontanée ou d'amélioration d'une fistule vésicointestinale abandonnée à elle-même. Chavannaz. au contraire, en cite plusieurs cas chez l'homme.

D'après cet auteur, les fistules traumatiques sont les moins graves, et les cas seraient assez nombreux où la guérison est survenue rapidement, soit d'une façon spontanée, soit sous l'influence d'un traitement très simple.

Les fistules inflammatoires ont moins de tendance à la guérison spontanée ; cependant on en a vu se terminer ainsi, et cette évolution est surtout possible lorsque, comme le dit Winckel, le trajet fistulaire est creusé au milieu d'exsudats inflammatoires qui, par leur rétraction, peuvent amener l'oblitération des orifices anormaux.

Les fistules d'origine néoplasique ont un pronostic beaucoup plus sombre, on peut même dire fatal, en ce sens qu'elles augmentent encore les souffrances et l'épuisement des malades.

Le siège de la fistule sur l'intestin n'est également pas sans influencer le pronostic; il est évident que nous aurons une cause de dénutrition plus ou moins marquée, suivant la hauteur à laquelle se trouve la perforation.

Les fistules à orifices étroits ou disposés de façon à ne pas laisser passer les matières dans la vessie, celles qui, par conséquent, ne s'accompagnent que d'émission de gaz par l'urèthre ou d'urine par l'anus, sont beaucoup plus bénignes que celles qui permettent le passage des matières et qui, par là, exposent les malades à tous les dangers de l'infection de l'arbre urinaire. La cystite., Yurétérite, la pyélo-néphrite sont, en effet, des complications redoutables, surtout quand elles éclatent chez des malades déjà épuisés. Nous avons dit plus haut comment la mort met, en général, un terme aux souffrances des malades; Chavannaz déclare qu'elle survient assez tardivement; ce ne sont pas là les conclusions de Tuffier et Dumont, qui, sur 9 fois où ils l'ont trouvée signalée, ne l'ont vue que 5 fois survenir après un an.

Traitement. — Il est bien entendu que nous n'envisagerons ici que les fistules vésico-intestinales dans lesquelles la communication des deux réservoirs est toute la maladie et non pas ces accidents ultimes du cancer de la vessie, de l'intestin ou de l'utérus, qui ne sont qu'un épisode terminal de l'affection première. Le traitement des fistules vésico-intestinales peut être divisé en : médical, chirurgical. Le traitement médical ne variera guère, quels que soient le sexe du malade et le siège ou la cause de la communication anormale; il en est tout autrement du traitement chirurgical.

A. Traitement médical. — Malgré la rareté des succès qu'il a donnés, ce traitement n'est pas à rejeter, surtout s'il est bien ordonné et sévèrement appliqué. Il est absolument indiqué au début de la maladie. Dès que les signes d'une communication entre la vessie et l'intestin viennent à se manifester, l'emploi du régime sec, de l'opium et le maintien d'une sonde à demeure s'imposent, car il est certain que, en mettant ainsi obstacle au passage des matières stercorales dans la vessie, on favorise la fermeture spontanée de l'orifice anormal, surtout s'il est de nature traumatique ou inflammatoire et de date récente. Lorsqu'il s'est constitué un trajet , on ne peut guère espérer par ces moyens que la diminution du diamètre de l'orifice. Mais le traitement médical est surtout un puis-

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sant adjuvant du traitement chirurgical, car, après l'intervention opératoire, il assure les orifices fistuleux oblitérés contre le danger d'une irruption nouvelle, à ce niveau, de l'urine, et surtout des matières fécales.

B. Traitement chirurgical. — Il est palliatif ou curatif.

a. Le traitement palliatif a pour but, par la création d'un anus contre nature définitif, de détourner le cours des matières de la portion d'intestin où siège la fistule et d'amener ainsi la fermeture spontanée de cette fistule en la mettant définitivement à l'abri de toute cause d'irritation et d'infection. Cette méthode présente deux inconvénients : 1° elle n'est praticable qu'en connaissance du siège de la fistule ; or nous savons que, dans les fistules vésico-intestinales haut placées sur l'intestin, la détermination de ce siège est à peu près impossible; 2° elle crée une infirmité grave, dégoûtante, qui a souvent sur la santé des malades un retentissement plus néfaste que la fistule elle-même. Nous ne conseillerons donc d'y avoir recours que dans certains cas exceptionnels, par exemple, dans les cas de fistules néoplasiques inopérables et compliquées de phénomènes de cystite graves.

b. Traitement curatie. — Il variera suivant la nature, le siège, les dimensions de la fistule, et suivant le sexe des malades. De nombreux procédés opératoires ont été préconisés pour le traitement curatif des fistules vésico-intestinales ; nous les classerons suivant les différentes voies qui permettent d'aborder ces fistules. Ce sont :

1° La voie vésicale et 2° la voie vésico-vaginale chez la femme ; — 3" la voie périnéale; — 4° la voie rectale; — 5° la voie sacrée; — 6° la voie transvésicale ; 7° enfin la voie transpéritonéale.

a. Voie vésicale. — Praticable seulement chez la femme, elle n'a été employée jusqu'ici, à notre connaissance, qu'une seule fois par Heim-Vôgtlin ('). Il s'agissait d'une fistule vésico-inlestinale de nature inflammatoire : l'orifice intestinal siégeait très haut, sur le caecum ou l'intestin grêle. Le chirurgien suisse, après avoir dilaté l'urèthre suivant le procédé de Simon, et s'être assuré à l'aide d'un spéculum du siège de la fistule, introduisit dans la cavité vésicale, sur son index servant de conducteur, un crayon de nitrate d'argent grâce auquel il put cautériser fortement les bords de l'orifice fistuleux. La malade guérit au bout de quatre semaines.

\j. Voie vésico-vaginale. — Ce procédé, du à Simon (2), consiste à inciser la cloison vésico-vaginale pour retourner la vessie et attirer sa face interne dans la plaie, de façon à permettre ainsi facilement soit la cautérisation de l'orifice fistuleux, soit son avivement et sa suture. La fistule vésico-vaginale opératoire n'est ensuite fermée que quand la fistule vésico-inlestinale est complètement oblitérée.

y. Voie périnéale. — Pour aborder l'orifice anormal par le périnée, deux procédés peuvent être utilisés : celui de Zuckerkandl et celui de Rocher et Durand.

Zuckerkandl(s) fait à 5 centimètres en avant de l'anus une incision transversale de 7 centimètres, et fait tomber aux deux extrémités de celle-ci deux incisions divergentes se portant jusque sur les ischions. Il met à nu le sphincter et entre dans l'espace recto-prostatique, puis remonte ensuite entre le rectum et la

(*) Heim-Vôgtlin, Correspondenzbla.lt fiir schweiz. Aertze, 1879, t. IX, p. 424-427. ("2) Simon, Pitha und Billroth Handbuch deraallg. und spec. Chir., Bd IV, Abth. i B, p. 1E6 et suivantes.

(3) Zuckerkandl, Wiener med. Presse, 1889.

traité de chirurgie, 2e édit. — VII. 37

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vessie. On pourrait ainsi arriver jusqu'au sommet de la vessie en décollant le péritoine.

Dans le procédé de Rocher et Durand ('), l'incision cutanée est en forme d'H. La barre transversale de l'H passe à 5 centimètres environ de l'anus; les deux bras antéro-postérieurs commencent en avant sur les côtés du scrotum et s'arrêtent en arrière au niveau de l'anus ou un peu en avant. L'opérateur sépare les muscles transverses du sphincter anal et remonte, en s'aidant du bistouri ou de la sonde cannelée, dans le triangle recto-uréthral jusqu'à ce qu'il arrive sur la paroi vésicale et sur le cul-de-sac recto-vésical, en général facilement décollable.

Une fois arrivé sur la fistule, on en avive les orifices, puis on les suture ; une mèche de gaze iodoformée placée dans la plaie sépare la vessie du rectum et assure le drainage qui est surtout nécessaire quand il existe un clapier intermédiaire.

3. Voie rectale. — Pour aborder une fistule vésico-intestinale par le rectum, le malade étant préalablement anesthésié et placé dans la position de la taille ou dans la position génu-pectorale, on dilate fortement l'anus et le rectum à l'aide de larges écarteurs coudés semblables aux écarteurs latéraux employés pour le vagin. Si la dilatation ainsi obtenue n'est pas suffisante, on peut recourir à l'incision du sphincter anal suivant le raphé médian postérieur. Cette incision, recommandée par Simon (2), aurait en outre et surtout le grand avantage d'assurer, pendant les jours qui suivent l'opération, l'écoulement continu des matières stercorales par l'anus, et par conséquent d'empêcher la distension du rectum par le bol fécal, distension dangereuse pour le maintien et l'intégrité de la suture. Le rectum bien dilaté et l'orifice de la fistule bien reconnu, on saisit ce dernier avec des pinces à griffes et l'on procède à l'avivement de ses bords. Suture à points séparés au catgut. L'incision sphinctérienne, ainsi que nous l'avons dit plus haut, est maintenue ouverte, pendant plusieurs jours, à l'aide de mèches de gaze iodoformée, de façon à assurer aux matières fécales une issue continue et facile.

ï. Voie sacrée.- — Ce procédé, recommandé surtout par Herczel (5), permettrait, d'après cet auteur, d'aborder la vessie sur toutes ses faces, même chez la femme. Il consiste dans l'incision périnéale postérieure de Denonvilliers combinée avec l'extirpation du coccyx de Verneuil-Kocher ou la résection sacrée de Kraske. L'incision doit aller du milieu du sacrum à l'anus. Après avoir réséqué le coccyx et, à la rigueur, le sacrum sur une hauteur de 5 centimètres, on décolle le rectum et on le récline à l'aide de larges écarteurs mousses qui écartent en même temps les lèvres de la plaie et donnent ainsi beaucoup de jour. On pourrait de cette façon, d'après Herczel, aborder la face postérieure, les faces latérales et la face antérieure de la vessie, au moins chez l'homme. En tout cas, chez la femme, où l'utérus et les ligaments larges forment entre le rectum et la vessie un écran trop élevé pour que l'accès cle ce dernier organe soit facile, il sera toujours au moins possible par ce procédé d'explorer les faces antérieures ou latérales du rectum et, dans le cas où la fistule y siégerait, de découvrir l'orifice fistuleux, de l'aviver et enfin de le suturer.

t. Voie transvésicale. — Proposée pour la première fois par Le Dentu en 188.4, cette méthode a été reprise, dans ces dernières années, par Pousson (*) qui en a

(') Rocher et Durand, Arcli. prov. de chir., 1896.

(2) Bêcher, Thèse de Berlin, 1896.

(3) Herczel, Pesth. med. chir. Presse, 1890, p. 24-51.

(') Pousson, Areh. prov. de chir., 1894, n° 12, p. 741-758.

DES FISTULES VÉSICO-INTESTINALES

décrit dans tous ses détails le manuel opératoire. Ce dernier comprend trois temps principaux : ouverture de la vessie, suture de la fistule, fermeture de la vessie.

1° Pour pénétrer dans l'intérieur de la vessie, on peut recourir à l'une ou l'autre des différentes incisions préconisées pour la taille hypogastrique Toutefois l'ouverture de la vessie n'est pas toujours facile en raison des adhérences qui souvent entourent, masquent et fixent l'organe; d'autant plus que la distension de ce réservoir par une injection d'eau n'est pas possible, en raison même de la présence de la fistule.

2° La vessie ouverte, il faut aller à la recherche de l'orifice ou des orifices fistuleux et, cet orifice une fois trouvé, l'attirer au jour, l'aviver, puis le suturer soigneusement en prenant la double précaution de rétrécir le moins possible la lumière de l'intestin sous-jacent et d'enterrer avec le plus grand soin dans l'épaisseur des parois vésicales les fils de la suture. Celle-ci, pour être solide, doit comprendre deux plans, l'un profond et l'autre superficiel.

5U Le dernier temps de l'opération consiste à refermer la plaie opératoire en suturant d'une part la vessie et d'autre part la paroi abdominale, mais tandis que, pour certains chirurgiens, la fermeture doit être complète et la vessie entièrement réduite et abandonnée à elle-même, d'autres préconisent le drainage hypogastrique prolongé jusqu'à cicatrisation complète de l'orifice fistuleux suturé. Ce drainage, fait avec des mèches de gaze, des drains, ou mieux des tubes de Guyon, aurait ce double avantage d'assurer le repos de la vessie et le relâchement de ses parois et de permettre une antisepsie rigoureuse de sa cavité, toutes conditions des plus favorables à une prompte cicatrisation de la fistule. Cette dernière manière de voir est aussi la nôtre : nous l'avons suivie, malheureusement avec deux échecs successifs, chez une de nos malades, la seule femme qui, atteinte de fistule vésico-inlestinale, ait été encore traitée par la voie transvésicale.

7|. Voie transpéritonéale. — La laparotomie a été préconisée par la plupart des auteurs pour le traitement des fistules vésico-intestinales. C'est évidemment la méthode la plus rationnelle pour aller à la recherche des orifices fistuleux et des lésions de l'intestin ou de la vessie qui les entretiennent. La laparotomie a pour but, avant tout, de reconnaître la nature et l'état des lésions qui ont donné lieu à la fistule vésico-intestinale ainsi que le siège, la disposition et les rapports de cette fistule. Elle permet ainsi au chirurgien de juger de la façon dont il doit se comporter dans le cas qu'il a sous les yeux et. si l'intervention lui paraît indiquée, d'appliquer le procédé de son choix. La laparotomie met, en effet, à sa disposition l'un des cinq procédés suivants :

1° Établissement d'un anus contre nature, s'il juge les lésions trop avancées ou difficilement accessibles ;

2° Décollement des adhérences entre la vessie et l'intestin et, au besoin, dissection et extirpation du trajet fistuleux, puis avivement et suture séparée de l'orifice vésical et de l'orifice intestinal;

5" Entéro-anastomose entre l'anse située en amont et l'anse située en aval de la fistule ou des lésions de l'intestin (procédé de Boiffin) ;

4° Exclusion complète de l'anse intestinale malade, c'est-à-dire section de cette anse en amont et en aval de la lésion, fermeture de ses deux extrémités, puis reconstitution du tube digestif par la réunion du bout supérieur au bout inférieur (procédé de Hochenegg) ;

TUBERCULOSE VÉSICALE.

5° Résection des portions malades de l'intestin et de la vessie, puis reconstitution des deux réservoirs par la suture.

Nous nous contentons d'énumérer ces procédés sans entrer dans plus de détails sur la technique opératoire à suivre : elle a trouvé place dans notre mémoire. Disons seulement que : 1° l'incision de la paroi abdominale devra, dans tous les cas, être placée très bas, de façon à obtenir beaucoup de jour et à ne pas être obligé de « plonger » de trop haut dans le petit bassin ; 2" on ne recherchera jamais la réunion immédiate de cette plaie hypogastrique; la nature des lésions, la longueur des manœuvres intra-abdominales, l'impossibilité d'une antisepsie parfaite imposent le drainage, de préférence avec des mèches qui resteront en place quelques jours ; 5° on ne négligera pas enfin d'instituer un traitement médical complémentaire tel que nous l'avons tracé dans ses grandes lignes au commencement de ce chapitre ; scrupuleusement observé il devient un adjuvant puissant du traitement chirurgical en mettant les sutures vésicales et intestinales dans les meilleures conditions d'une bonne cicatrisation.

Il est impossible actuellement, en l'absence de statistiques précises, de juger de la valeur comparative des différentes méthodes que nous venons de décrire. Nous pensons cependant que, à part certaines conditions spéciales tirées surtout du siège de la fistule, la laparotomie doit entrer pour une part très grande dans l'abord des fistules vésico-intestinales : elle donne un large champ opératoire ; elle permet d'explorer les lésions; de reconnaître exactement la forme, l'étendue, la nature du mal, et de lui appliquer la thérapeutique la plus efficace.