CHAPITRE VIII TUBERCULOSE VÉSICALE

Chavasse, Thèse de Paris, 1872. — Jean, France méd., 1878, p. 265. — Tapret, Arch. gèn. de méd., 1878, t. I, p. 513, et 1. II, p. 67. — Rayer, t. III, p. 623 et 643. — Terrillon, Progrès méd., 1880, p. 101, 124 et 145. — Verneuil, Gaz. hebd., 1883. — Lancereaux, Annales génitourin., 1883. — Cruveilhier, Anatomie pathol., t. IV. — Cornil et Brault, Pathologie du rein,

1884. — Fernet, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1884, p. 462. — De Gennes, Annales gènito-urin.,

1885, p. 521. — Boursier, Thèse de Paris, 1886. — Brissaud, Gaz. hebd., 1886, p. 469. — Durand-Fardel, Thèse de Paris, 1886. — Dufour, Thèse de Paris, 1884. — Clado, Annales génitourin., 1887, p. 46. — Cayla, Thèse de Paris, 1887. — Guyon, Leçons cliniques et Congrès de chir., 1888, p. 363, et 1889, p. 71. — Reverdin, Annales génito-urin., 1889, p. 263. — Von Griser, Ueber die Tuherkulose der Harnhlase. (Frieburg, 1892.) — Bell, Traitement de [la tuberculose vésicale par la taille sus-pubienne. Journal of eut. dis., août 1892. — Ogier, Traitement delà cystite tuberculeuse par la cystolomie sus-pubienne (urèthre contrenature). Thèse de Lyon, 1892. — Mougeot, De la chloroformisalion pour le diagnostic de la cystite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1895. — Catron, Contribution à l'étude de la cystite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1895. — Vigneron, Résultats de l'intervention chirurgicale dans la tuberculose de la vessie. VIIe Congrès franç. de chir. Paris, 1895. — Lavaux, Des infections vésicales secondaires dans la cystite tuberculeuse. VIP Congrès franç. de chir. Paris, 1893. — Luys, Cystite tuberculeuse traitée par les instillations de sublimé. Ann. gén.urin., 1895, p. 196. — Jolles, Sur la recherche du bacille de la tuberculose dans les urines. Apotheker Zeitung, 18 nov. 1893. — Bosset, Taille hypogastrique dans la cystite tuberculeuse. Limousin médical, sept. 1894. — Burrage, Tuberculose primaire vésicale diagnostiquée et traitée par la méthode de Kelly. Boston med. Journal, 26 juillet 1894. — Porter, Tuberculose uro-génitale de l'homme. Ann. of Surg., oct. 1894. — Battle, Tuberculose limitée de la vessie; taille sus-pubienne; guérison. The Lancet, 9 nov. 1895. — Delagénière, Extirpation de la muqueuse vésicale pour tuberculose de la vessie. Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 251. —

TUBERCULOSE VÉSICALE.

Verhoogen, Des injections de sublimé clans les cystites tuberculeuses. La Policlinique. Bruxelles, 1er janv. 1806. — Reynolds, La tuberculose de la vessie. Amer. rned. surg. Bull., 4 avril 1896. — Routier, Traitement des cystites tuberculeuses chez l'homme. X° Congrès franc, de chir. Paris, 1890. — D'Haenens, Traitement de la cystite tuberculeuse. La Policlinique. Bruxelles, 1er nov. 1890. — Greiffenhagen, Traitement de la tuberculose vésicale. Deutsche Zeit. fur Chir., 1896, XLIII, p. 281. — Aldarran, Les infections secondaires dans la tuberculose urinaire. Ann. gén.-urin., janv. 1897. — Bauzet, Traitement des cystites tuberculeuses. Ami. gén.-urin., juin 1897. — Guyon, Ibicl. Bull, inéd., fév. 1897. — Ramond, Traitement des cystites tuberculeuses par les injections intra-vésicales d'air stérilisé. Bull, méd., février 1897!

L'histoire de cette localisation de la tuberculose est longtemps restée dans 1? domaine de l'anatomie pathologique, et la belle description que Cruveilhier nous en a laissée est demeurée classique. Rayer l'avait étudiée à propos de la tuberculose rénale, mais c'est surtout depuis que l'intervention chirurgicale s'est adressée directement à ces lésions qu'elles ont donné lieu à de nombreux travaux (Lancereaux, Guyon et ses élèves, Tapret, Boursier, Clado). Il semble maintenant établi que cette tuberculose est rarement isolée ; nous aurons à tenir le plus grand compte de ces infections combinées et surtout des différentes associations microbiennes qui créent des types distincts : 1" tuberculose de la vessie; 2° cystite tuberculeuse.

Étiologie. — La tuberculose vésicale est plus fréquente chez V homme, ce qui semble en rapport avec les connexions anatomiques très étroites de l'appareil urinaire et de l'appareil séminal, si souvent tuberculeux chez lui, tandis qu'elle est plus rare chez la femme, dont les organes génitaux sont nettement séparés de la vessie. C'est dans Y adolescence et dans les premières années de Vâge adulte qu'elle se manifeste surtout (quinze à quarante ans), mais, fait aussi rare qu'important pour la pathogénie de l'affection, on l'a constatée chez des enfants de quatre à cinq ans, et Tapret cite l'observation d'un vieillard qui avait quatre-vingt-dix-sept ans.

Causes prédisposantes. — Je n'ai rien à dire du tempérament de ces malades, qui sont en général issus de souche tuberculeuse, dont le passé est rarement indemne de scrofule et qui présentent souvent en même temps que la lésion vésicale des manifestations tuberculeuses en d'autres points du corps.

Les causes 'prédisposantes locales ne sont pas nettement établies. Il est certain que des infections vésicales, blennorragiques ou autres, peuvent servir d'amorce à la lésion spécifique, et nous trouvons là une vérification des faits signalés par Hanot (') dans sa thèse sur les rapports de l'inflammation et de la tuberculose. On voit les symptômes de l'infection primitive faire place peu à peu à des accidents' chroniques et l'on suit ainsi le passage d'une infection banale à l'infection tuberculeuse. D'ailleurs ne voyons-nous pas là le mécanisme habituel de révolution tuberculeuse tel qu'il se présente dans les différentes régions de l'économie?

Causes déterminantes. — Pathogénie. — La cause déterminante unique et suffisante de la tuberculose vésicale, c'est l'envahissement de la muqueuse par le bacille de Koch. Comment et quand se fait cet envahissement? Tels sont les deux points de pathogénie qu'il importe de résoudre, mais que les recherches, pourtant nombreuses, de ces dernières années n'ont encore qu'à peine éclaircis. Un fait certain et remarquable, c'est la grande résistance qu'oppose la

(') Hanot, Thèse d'agrég. de Paris, 1883.

TUBERCULOSE VÉSICALE.

muqueuse vésicale saine à l'envahissement bacillaire. Il existe de nombreux exemples de tuberculose rénale avec bacillurie qui se sont prolongés pendant des années, sans la moindre complication vésicale. D'autre part, Cayla(J) et Rovsing(2), ayant injecté des bacilles dans la vessie de lapins et de cobayes, n'ont pu provoquer de cystite tuberculeuse même en liant l'urèthre, et Tilden Brown rapporte des cas de bacillurie d'ordre général chez des tuberculeux sans lésion rénale ni vésicale.

Lorsque cette infection a lieu elle semble se localiser fréquemment en certains points spéciaux, l'embouchure des uretères et le col. Delà à prétendre que cette prédilection n'est que le résultat du contact prolongé de ces orifices avec les bacilles déversés sans cesse à leur niveau, il n'y avait qu'un pas. De fait, les lésions tuberculeuses des orifices urétéraux sont fréquentes dans la tuberculose rénale, et celles du col dans la tuberculose de la prostate ou des vésicides séminales. Infection par V uretère, infection par l'urèthre, voilà donc déjà deux modes possibles de l'infection tuberculeuse de la Aressie. Aujourd'hui ils sont bien établis et incontestés. Les autopsies, les opérations, la cystoscopie ont permis de constater de visu la marche descendante de l'infection. C'est ainsi que j'ai vu, après beaucoup d'autres, une tuberculose rénale s'accompagner, plusieurs années après son début, d'une ulcération tuberculeuse vésicale exactement limitée à l'embouchure urétérale correspondante. — La voie ascendante ou urèthrale, quoique moins fréquente que la précédente, est également indiscutable dans le cas où, par exemple, une tuberculose de la prostate ou des vésicules séminales existant depuis longtemps déjà, on voit apparaître des symptômes de tuberculose du côté de la vessie. Mais la voie urèthrale peut-elle servir à une inoculation directe du bacille venu du dehors, par exemple, chez l'homme, après un coït avec une femme dont le vagin contiendrait du mucus vaginal tuberculeux? Le fait est possible — Conheim, Verneuil, Fournier en ont apporté des preuves jadis dans une discussion remarquable — mais il est très rare. En tout cas la tuberculose des enfants et des vierges échappe à cette interprétation. D'ailleurs, même pour la tuberculose vésicale secondaire à la tuberculose de la prostate ou des vésicules séminales, il n'est pas certain que, dans tous les cas, la contagion se fasse par l'intermédiaire de l'urèthre. Ne peuton pas admettre que dans bien des cas la tuberculose gagne de proche en proche par les espaces lymphatiques et les mailles du tissu connectif, ou enfin prenne la voie plus longue du courant sanguin? — Celte infection de la vessie par la voie de la circulation a prêté à de nombreuses discussions. Actuellement encore, alors que certains auteurs la considèrent comme très fréquente — et je suis de ce nombre — d'autres la regardent comme excessivement rare. Kônig (5) n'est même pas loin de la nier. Cependant ce mode d'infection qui est bien démontré aujourd'hui pour nombre d'organes, en particulier pour le rein, n'a rien qui puisse a priori étonner, appliqué à la pathogénie de l'infection tuberculeuse de la vessie. Les faits si fréquents de tuberculose vésicale primitive sans la moindre lésion de ce genre du côté du reste de l'appareil uro- génital, nous obligent à admettre l'infection directe par voie sanguine, et les constatations anatomiques de Clado(''),

(») Cayla, Thèse de Paris, 1887.

(-) Rovsing, Études cliniques el expérimentales sur les infections des voies urinaires. Ann. gén.-urin., 1897-98.

(5) Kônig, Lehrbuch der speciellen Chirurgie, 1893, p. 664. (*) Clado, Bull. cjén. de thérap., 1884.

TUBERCULOSE VÉSICALE.

qui a montré que dans la vessie les tubercules se forment autour des vaisseaux de la muqueuse, notamment dans le riche plexus capillaire du trigone vésical, viennent à l'appui de cette opinion

Le plus souvent cependant l'infection par voie sanguine ne se limite pas à la vessie seule; elle s'étend en môme temps aux différentes parties constituantes de l'appareil génital voisin (prostate, vésicules séminales, testicule). Si, en effet, on examine à la période initiale un malade atteint de cystite tuberculeuse, fréquemment on trouve déjà à la périphérie de la glande prostatique ou sur les vésicules séminales, ou moins souvent sur le testicule, des indurations caractéristiques.

Voici le bacille tuberculeux introduit dans la muqueuse vésicale, soit par le courant sanguin, soit grâce à la faveur d'une lésion traumatique ou inflammatoire de cette muqueuse. Voyons quels sont les dégâts qu'il y va provoquer.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie d'un malade ayant succombé à cette affection, on trouve la région périvésicale souvent infiltrée d'une graisse jaune, véritable dégénérescence fibro-lipomaleuse. La vessie est généralement petite, ratatinée, revenue sur elle-même, souvent dure au toucher. A la coupe, les parois sont épaisses, indurées, mesurant jusqu'à 2 centimètres et 2 centimètres 1/2 d'épaisseur. La muqueuse est ;tantot rougeàtre, tantôt ecchymosée ; mais en général elle est rugueuse, irrégulière, souvent fongueuse. Les lésions qu'elle présente ont toujours leur localisation exclusive ou leur maximum dans la zone pathologique du triangle de Lieutaud ; elles sont analogues à celles qu'on observe dans les autres viscères : elles consistent en granulations grises et en ulcérations.

Les granulations sont rarement appréciables. Elles se présentent sous l'aspect d'un fin piqueté grisâtre, visible surtout quand la muqueuse a été lavée. Quelquefois ces granulations atteignent le volume d'un grain de millet ou même de chènevis. Elles sont tantôt nettement séparées les unes des autres, tantôt au contraire elles sont confluenles, formant des masses compactes et saillantes; presque jamais cependant on ne trouve là les grosses masses tuberculeuses qu'on rencontre si fréquemment dans le rein. Ces lésions spécifiques s'accompagnent en général d'une cystite avec ses caractères vulgaires et d'un gonflement de la muqueuse qui masque en grande partie les altérations. — Quant à la constitution hislologique de la granulation, elle est ici ce qu'elle est ailleurs, c'est-à-dire qu'elle est formée par une agglomération de follicules tuberculeux (en moyenne de 20 à 40). Je rappellerai brièvement la structure de ces follicules : au centre une cellule géante à longs prolongements, à protoplasme grenu, entourée d'une zone dite épithélioïde; à la périphérie, plusieurs rangées de cellules arrondies, embryonnaires ; disséminés au milieu de ces éléments une quantité plus ou moins grande de bacilles tuberculeux ; on trouve de ces bacilles jusque dans la cellule géante. Les granulations tuberculeuses de la vessie siègent, ainsi que l'a montré Clado ('), dans l'épaisseur même de la muqueuse, sous l'épithélium, et non dans la sous-muqueuse comme on le croyait jusqu'alors. « Quand, dit-il, on observe une vessie dans laquelle l'ulcération ne s'est pas encore produite, on voit que les granulations, pour peu qu'elles soient volumineuses (grain de millet, pépin de raisin), font une saillie très appréciable

(') Clado, Ann. des mal. des org. génito-urin,, 1H87.

LTUFFIER ]

TUBERCULOSE VÉSICALE.

à la surface de la muqueuse.... Quand on examine au microscope une coupe passant, à ce niveau, on voit que la granulation se développe immédiatement sous lepithélium. Sur ce point celui-ci a disparu. Autour du tubercule (si la cystite concomitante n'est pas trop intense) lepithélium altéré forme une sorte de couronne qui encadre la partie saillante de la granulation. Sous le tubercule, le tissu de la muqueuse peut être plus ou moins normal ou épaissi. En d'autres termes, le tubercule, au commencement de son développement, n'occupe pas

la couche profonde de la muqueuse. Quelle est l'explication qu'il convient de donner à ce siège?

II me semble que celle-ci gît tout entière dans l'irrigation de la muqueuse vésicale; cette muqueuse est en effet très vasculaire; elle est sillonné par un très grand nombre de capillaires qui forment un réseau très serré sous l'épithélium.

Ces capillaires sont d'autant plus nombreux et volumineux qu'on se rapproche de la base (trigone et bas-fond). » Clado en conclut que l'infection tuberculeuse de la vessie se fait aux dépens de la circulation, beaucoup plus rarement par la voie uréthrale ou urétérique; car comment expliquer mieux la localisation des granulations tuberculeuses au niveau du bas-fond et du trigone vésical ?

Ces granulations subissent à un moment donné de leur évolution la dégénérescence caséeuse, en allant du centre à la périphérie. Le tubercule devient jaune, se ramollit et finalement aboutit à une ulcération. Les ulcérations tuberculeuses siègent dans la muqueuse; tantôt uniques et larges, quelquefois multiples et de faible étendue, elles rappellent les vésicules d'herpès, l'acnée, les pustules varioliques (Parrot). Les bords de ces ulcérations sont irrégulièrement découpés, quelquefois taillés à pic; leur fond est gris verdâtre, couvert d'une couche purulente; leur profondeur varie de la simple exulcération jusqu'à la perforation; elles peuvent alors former des abcès de la cavité de Retzius et des fistules hypogastriques ou des fistules rectales ou vaginales; exceptionnellement, l'ulcération va s'ouvrir du côté du périnée (Tapret). Toutefois ces fistules sont rares, l'ulcération ne dépasse qu'exceptionnellement la couche musculaire, et la perforation complète se rencontre surtout dans les cas d'abcès froid péri-prostatique. La région ulcérée peut s'étendre vers l'urèthre et communiquer avec une cavité prostatique, détruire complètement le col, ou encore envahir le canal de l'urèthre jusqu'au méat (cas de Ricord). D'autre part, à l'embouchure des uretères, on trouve fréquemment un maximum de

Fie. 156. — (Figure d'après

Tuberculose vésicale.

le mémoire de Tapret.)

TUBERCULOSE VÉSICALE.

lésions qui a fait dire à Cayla que c'était l'indice du mode d'envahissement de la vessie.

Aux lésions tuberculeuses que nous venons d'étudier se joignent, plus ou moins tardivement, des lésions de cystite dues aux infections mixtes qui accompagnent habituellement les ulcérations spécifiques ; au microscope on trouve à côté des bacilles de Koch des microbes pyogènes qui se voient dans les inflammations chroniques (coli-bacille, staphylocoques, streptocoques, etc.). L;i présence de ces microbes surajoutée à celle du bacille tuberculeux a pour effet de précipiter la marche envahissante des lésions ulcéreuses vésicales ; la profondeur de ces lésions, la destruction rapide des épithéliums prolecteurs permettent aux micro-organismes de produire rapidement ces lésions périvésicales ou péricystites, qui ne se voient d'habitude que dans les longues et graves affections urinaires.

La tuberculose vésicale est, moins souvent qu'on ne le croit, accompagnée de lésions similaires des autres organes. Les reins en particulier sont fréquemment indemnes (50 pour 100, Guyon) ; le plus souvent les lésions que l'on y constate sont consécutives à une infection secondaire. Du côté de la prostate, au contraire, et des vésicules séminales, il n'est pas rare de rencontrer des lésions tuberculeuses allant jusqu'à la caséification totale de l'organe.

Nous avons décrit plus liant (p. 555) la leucoplasie vésicale. Or, cette leucoplasie peut compliquer la tuberculose des voies urinaires (Beselin ('), Hallé (s). Le malade de Hallé était un ancien blennorragique rétréci, avec cystite de longue date ; dans l'un des uretères dilaté, épaissi, existait une plaque leucoplasique limitée, avec des lésions de tuberculose ulcéreuse jeune dans cet uretère, le rein du même côté et la vessie. Hallé pense donc que dans ce cas, comme d'ailleurs dans celui de Beselin (leucoplasie et tuberculose rénales) la tuberculose urinaire n'a été que secondaire et tardive, les lésions inflammatoires primitives et anciennes ayant à la fois créé la leucoplasie, et provoqué la localisation du bacille de Koch. Il fait remarquer, d'ailleurs, que chez plusieurs malades morts dans la cachexie urinaire on a trouvé des lésions tuberculeuses des poumons (Marchand^), Chiari (l), Hallé (5).

Symptômes. — Il existe quelques cas rares (") de tuberculose Intente de la vessie, mais il s'agit alors d'épiphénomènes secondaires dans le cours d'une tuberculose pulmonaire ou d'une granulie, et ces lésions n'ont rien de chirurgical. La tuberculose vésicale 'primitive survient insidieusement chez un jeune homme de quinze à trente ans de souche scrofulo-luberculeuse. Elle se manifeste par des besoins fréquents d'uriner, souvent après le repas, quelquefois pendant la nuit. Longtemps le malade ne tient aucun compte de cette pollakyurie qui persiste avec des exacerbalions et des rémittences, dont il n'arrive pas à connaître la cause. L'urine paraît légèrement teintée de sang à intervalles plus ou moins éloignés. Les douleurs apparaissent plus tard, la cystite se constitue et l'affection, qui n'était jusqu'alors que de la tuberculose vésicule, devient alors de la cystite tuberculeuse ; elle persiste ainsi des années, sans trop retentir

(') Beselin, Virchoiv's Archiv. 1885, Bd 99, p. 289.

(2) Hallé, Ann. des mal. des org. gén.-urin., juin 1896, p. 514.

(3) Marchand in Liebenow. Thèse Marburg, 1881. (*) Chiari, l'rag. med. Woch., 1888, n° 50.

(b) Hallé, toc. cit., p. 494.

(") Phillips, Amer. Journal of the med. se, 1889, t. XCVIII, p. 43.

[TVFFIEti.]

TUBERCULOSE VÉSICALE,

sur l'état général, jusqu'au jour où elle se propage. Les malades succombent par cachexie urinai re ; rarement la maladie évolue complètement sans cesser d'être une tuberculose locale. Telle est l'esquisse rapide de la tuberculose vésicale dont nous allons maintenant détailler les symptômes.

Symptômes fonctionnels. — I. Début. — Les premières manifestations de la tuberculose sont le plus souvent la pollakyurie indolente, plus rarement l'hématurie; mais ce début peut être modifié par l'état antérieur de la vessie. Souvent une uréthrite blennorragique chronique se complique de poussées subaiguës de cystite qui finissent par s'établir à demeure et ne guérissent plus par les moyens ordinaires. Cette gonorrhée chronique est infiniment plus fréquente (pie la prétendue blennorrhée tuberculeuse uréthrale. C'est que la tuberculose s'esl greffée sur une infection banale. On comprend combien le diagnostic est difficile pendant celle période intermédiaire.

Le premier symptôme apparent est la pollakyurie. Cette fréquence des mictions est due à des accès congestifs. Les urines sont alors claires, pâles, limpides, de quantité normale ou augmentée jusqu'à 2 et 5 litres. Le besoin d'uriner est fréquent et impérieux, le nombre des mictions est très variable, toutes les heures, toutes les demi-heures pendant le jour; elles sont plus fréquentes souvent pendant, la nuit ou dans le décubitus horizontal. Leur répétition incessante dans certains cas arrive à créer une fausse incontinence . Chez les enfants en bas âge, ces besoins incessants pourraient être confondus avec une incontinence vraie : le fait est très fréquent. Mais la caractéristique de cette première période c'est la limpidité des urines.

Uhématurie est en général précoce. C'est une véritable hémoptysie, un signe prodromique qui précède de plusieurs mois l'apparition des autres symptômes. Cette hématurie est spontanée, peu abondante; elle se manifeste par quelques gouttes de sang qui sont émises à I" /in de la miction et une teinte rosée de l'urine pendant toute la durée de celle évacuation; elle disparaît sans causes et l'on retrouve ici l'allure capricieuse des hématuries néoplasiques avec cette différence que les tumeurs saignent beaucoup plus abondamment. Souvent ces hématuries ne se manifestent que par de petits caillots noirs qui nagent dans l'urine au moment de l'émission. Quelquefois le sang est émis en si petite abondance que le microscope seul révèle des globules rouges dans l'examen du dépôt laissé au fond d'un verre à expériences (globulurie). A cette période, le bacille manque le plus souvent clans l'urine. Les mictions sanglantes deviennent de plus en plus rares à mesure que les lésions s'accentuent, et il est exceptionnel de les retrouver à la période d'état des lésions; mais alors elles peuvent devenir plus abondantes.

II. Cystite. — La douleur est l'indice de début de la cystite; avec elle apparaît la pyurie. C'est tantôt spontanément, mais très souvent à la suite d'un cathétérisme qu'elle se manifeste; nous sommes alors en présence d'une cystite tuberculeuse avec ses trois grands symptômes : fréquence de la miction, douleur et pyurie. Si les hématuries ont disparu, la fréquence a augmenté, les douleurs s'accusent de plus en plus et acquièrent parfois une intensité excessive. Les besoins se répètent au point de ne donner trêve ni jour, ni nuit, au patient : toutes les cinq, toutes les dix minutes, quelquefois plus souvent encore il est obligé d'uriner.

La douleur précède, accompagne et suit la miction, d'où un étal doulou-

TUBERCULOSE VÉSICALE.

reux presque continu. Dans l'intervalle des mictions il persiste une sensation de gène, de pesanteur derrière le pubis, avec irradiations lancinantes vers le périnée, l'anus, la verge et le méat, s'accentuant sous l'influence du mouvement et de la station verticale, et pouvant simuler une affection calculeuse. Au moment des mictions, la douleur s'exaspère, le malade urine dans les positions les plus bizarres, pour diminuer ses angoisses. La vessie est en effet le siège de contractions violentes qui s'étendent souvent au rectum et s'accompagnent d'une sensation de brûlure, de déchirure dans toute la région uréthrale, quelquefois d'une turgescence notable de la verge; et ces crises qui se répètent à chaque miction arrivent à un tel degré d'intensité que les malades réclament eux-mêmes une opération même sanglante pour obtenir quelque soulagement. Toutefois les douleurs n'atteignent pas dans tous les cas une intensité aussi violente et, sans que nous sachions pourquoi, on peut rencontrer des tubercules de la vessie, voire des cystites tuberculeuses s'accompagnant de douleurs très peu accentuées et parfaitement compatibles avec la vie commune. Malgré tout, la vessie se vide normalement; parfois les douleurs s'accompagnent d'un spasme uréthral amenant une rétention complète d'urine, exceptionnellement une rétention incomplète, avec distension. A une période avancée de la maladie, j'ai souvent trouvé, au contraire, Y incontinence vraie par destruction tuberculeuse du col.

Le pus contenu dans les urines est variable en quantité. Il n'apparaît qu'à la période de cystite et se dépose simplement au fond du vase en légers flocons; plus tard, c'est dans le premier jet d'urine qu'on le retrouve, soit exclusivement, soit avec prédominance. Lorsque les urines deviennent uniformément troubles et abondantes, la polyurie trouble devient l'indice d'une pyélo-néphrite. Uexamen microscopique des urines montre, dans le dépôt contenu au fond du vase et centrifuge, des globules rouges, des globules de pus, des cellules épithéliales de la vessie, quelquefois les éléments du rein et même des tubes rénaux. Mais c'est seulement l'examen bactériologique qui importe au point de vue diagnostique, car la présence du bacille de Koch lève tous les doutes. Tous les auteurs s'accordent à considérer cette recherche comme difficile ; dans 40 à 50 pour 100 des cas, les recherches, même minutieusement poursuivies et répétées, restent négatives. Au contraire. Y inoculation des produits donne presque toujours des résultats positifs.' Au début, alors que l'urine n'est pas encore purulente, on peut trouver le bacille de Koch seul; plus tard, quand la cystite est constituée, il est associé à toute la flore bactérienne vésicale; mais le compagnon le plus fréquent du bacille tuberculeux est le coli-bacille. Souvent cependant à côté de ce dernier on trouve des staphylocoques. J'ai pu voir une cystite tuberculeuse chez un malade qui n'avait jamais été sondé, le coli-bacille existait à l'état de culture pure et il était impossible de déceler la présence du bacille de Koch; seule l'inoculation leva tous les doutes. Je ne puis entrer ici dans les détails de technique de cette recherche; je dirai seulement qu'il faut se mettre en garde, dans cet examen, contre une cause d'erreur occasionnée par la présence d'un bacille analogue au bacille de Koch, et habitant le sillon balano-préputial (voy. Tuberculose rénale, p. 29">).

Signes physiques. — Ils sont moins importants que les signes fonctionnels que nous venons d'envisager et ne diffèrent guère des symptômes communs de la cystite en général. Cependant, chez la femme, l'inspection du méat peut faire

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constater les excroissances polypiformes signalées par Terrillon Elles sont multiples, constituant une collerette autour du méat, et remontant plus ou moins haut dans l'urèthre, qui est douloureux au contact; toutefois il n'y faut pas attacher une trop grande importance, et M. Guyon en nie la valeur diagnostique. Le toucher rectal, le toucher vaginal, simples ou combinés au palper hypogastrique, dénotent une sensibilité pathologique commune à toutes les cystites. Une constatation beaucoup plus importante est la présence de lésions tuberculeuses dans la prostate ou les vésicules séminales. Je ne saurais trop insister sur la valeur de cette exploration. Elle ne doit jamais être négligée, et dans la grande majorité des cas elle donnera la clef d'un diagnostic hésitant en faisant constater à la périphérie de la prostate ou sur le bec d'une des vésicules séminales, un changement de consistance sous forme d'un noyau arrondi enchâssé dans les tissus voisins. Si l'exploration est négative, on ne peut rien conclure, mais elle sera en général positive, et c'est la fréquence de cette tuberculose prostatique concomitante qui a conduit cliniquement M. Guyon à en faire le point de départ et le centre de rayonnement de la tuberculose urinaire. Le cathétérisme pratiqué avec l'explorateur à boule fait constater un spasme dans la région membraneuse et réveille une douleur au niveau du col vésical. Cette exploration ne doit pas être intempestive, car il est fréquent de la voir occasionner des accidents infectieux et douloureux. Les vessies tuberculeuses sont en état de réceptivité foute particulière, et la moindre inoculation détermine l'explosion d'accidents graves par leur persistance et leur ténacité audessus de tous les moyens thérapeutiques. — Nous avons établi dans ce chapitre la distinction entre la tuberculose vésicule et la cystite tuberculeuse, aussi insisterons-nous sur le danger du cathétérisme et la nécessité d'une asepsie rigoureuse dans ces cas. — Enfin X examen cysloscopique, en permettant de constater les lésions que nous avons décrites au chapitre de l'Anatomie pathologique et d'en déterminer exactement le siège et l'étendue, achèvera de compléter l'étude des signes physiques, et de décider l'opportunité et la nature de l'intervention opératoire.

Marche. — Durée. — Terminaison. — 11 faut bien se garder de condamner à une issue fatale et prochaine les tuberculeux urinaires. Nulle part plus que dans les organes génito-urinaires ne s'affirme la différence du pronostic de la tuberculose, suhrant l'organe atteint. La marche des accidents est toujours extrêmement lente. Tant que le bacille est le seul hôte de la vessie, tant que nous n'avons qu'une tuberculose vésicale, la pollakyurie et de petites hématuries constituent, pendant des années, toute la maladie et l'état général n'est guère touché. Quand l'infection bacillaire se complique d'infection pyogène, quand les signes de cystite tuberculeuse se manifestent, la maladie devient plus grave et son évolution plus menaçante. Elle se complique de poussées aiguës, variables en nombre et en intensité, rétrocédant spontanément et remplacées par des périodes d'accalmie qui font croire à une guérison. La maladie peut durer ainsi plusieurs mois, plusieurs années même, cinq à vingt ans; souvent elle s'atténue, et constitue vraiment une guérison pour les malades suivis pendant plusieurs années et dont les accidents ont complètement disparu. Les examens bactériologiques donnent souvent des résultats concordant avec l'état des

(') Teprillon, Progrès mcd., 1880, p. loi.

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malades; pendant ces accalmies c'est à peine si l'on trouve quelques bacilles dans l'urine. Mais le plus souvent les malades sont tout à coup l'objet d'une nouvelle poussée aiguë qui remet tout en cause. C'est ainsi qu'à la suite, d'un refroidissement, d'un excès de régime ou dans le cours d'une maladie générale aiguë, la cystite éclate; les antécédents soigneusement examinés démontrent l'origine bacillaire de l'infection qui, sans cela, pourrait passer comme étant d'origine coli-bacillaire ou pyogène.

Dans les formes secondaires à une tuberculose du poumon, la marche est généralement beaucoup plus rapide. Dès que l'appareil urinai re supérieur est pris, le malade peut conserver pendant quelque temps encore un état général satisfaisant, mais il finit par devenir un véritable cachectique urinaire, et les troubles digestifs, la sécheresse de la langue, l'amaigrissement rapide témoignent alors de la gravité des lésions. Le plus souvent ces malades succombent à l'envahissement de tout l'appareil génito-urinaire, surtout à l'infection urétérorénale, soit bacillaire., soit vulgairement infectieuse. Plus rarement des abcès froids développés autour de la vessie, Y envahissement de la prostate provoquent des abcès et des fistules périnéales qui contribuent pour leur part à l'affaiblissement du sujet. Exceptionnellement, une tuberculose généralisée aux différents viscères et surtout aux poumons emporte les malades.

Diagnostic. — Le diagnostic est différent suivant le degré de la maladie, c'est-à-dire suivant qu'on a affaire : 1° à une tuberculose de la vessie; 2° à une cystite tuberculeuse.

I. Pour reconnaître la tuberculose de la vessie, il faut tenir compte de son mode de début, de sa marche, du groupement de ses symptômes. L'apparition sans cause de phénomènes vésicaux chez l'homme est toujours suspecte. L'évolution d'une maladie caractérisée successivement par les symptômes suivants : fréquence de la miction, légères hématuries, puis apparition d'une cystite, le tout survenant chez un malade jeune plus ou moins entaché de scrofule, doit éveiller l'idée de tuberculose. De tous les modes d'exploration le toucher rectal est de beaucoup le plus important; il est rare qu'il ne révèle la présence de nodosités tuberculeuses dans l'appareil séminal. Dans les cas douteux, il faut scruter avec le plus grand soin les différents organes cl en particulier le poumon. Enfin Vexamen bactériologique et surtout les inoculations jugeront en dernier ressort.

Il est cependant un certain nombre d'affections qui peuvent simuler la tuberculose. La fréquence des mictions, qui constitue pendant longtemps le seul symptôme, se rencontre dans les névralgies vésicules; mais ces névralgies sont sous la dépendance d'accidents nerveux, tels que la neurasthénie, l'hystérie, l'épilepsie et l'ataxie, que l'examen attentif des signes révéleront dans tous les cas. Elles se manifestent surtout le jour pour disparaître pendant la nuit. De plus, elles présentent une mobilité foute spéciale, caractérisée par des disparitions éphémères de tous les accidents, enfin elles s'accompagnent de douleurs, alors que dans la tuberculose il y a seulement et exclusivement fréquence. Lorsque les hématuries apparaissent, on peut penser à un calcul ou à une tumeur; ce sont là les deux affections qui déterminent le plus souvent des hématuries et une cystite. L'influence du mouvement et du repos sur les douleurs et les hématuries des calculeux est absolument pathognomonique et ne se rencontre en aucune façon chez les tuberculeux. Quant aux tumeurs, les

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hémorragies qu'elles provoquent sont autrement abondantes que celles de la tuberculose ; enfin les tumeurs ne sont pas précédées de cette fréquence de la miction si spéciale à l'infection bacillaire et ne se présentent généralement pas au même âge.

II. Lorsque la cystite tuberculeuse est constituée, c'est le diagnostic différentiel des cystites qui se pose. Il n'existe pas de caractères cliniques différentiels de la cystite tuberculeuse; seule son évolution, c'est-à-dire son mode de début, ses causes, la fréquence des mictions, l'hématurie, puis l'apparition d'une cystite vraie, constitue un type clinique différent de celui d'une cystite blennorragique par exemple. Mais, dans les cas où la tuberculose se greffe sur une vieille gonorrhée vésicale, le diagnostic différentiel devient difficile ; ce sont ces cas limites (Guyon) dont le critérium est fait par l'échec de la thérapeutique et par les résultats positifs des inoculations en cas de tuberculose. Le toucher rectal, dans ces cas, révélera une induration de la périphérie de la prostate, et l'examen des épididymes rendra les plus grands services. Chez la femme, ce diagnostic différentiel des cystites est particulièrement difficile, car le reste des organes génitaux est généralement indemne, ou, en tout cas, les lésions ne sont pas suffisantes pour être appréciables; il s'ensuit que les anamnestiques n'ont qu'une valeur contingente. D'autre part, chez la femme, les cystites sans cause appréciable sont fréquentes, et cette spontanéité perd ici la valeur considérable qu'elle avait pour établir le diagnostic de la cystite tuberculeuse chez l'homme, si bien que la recherche du bacille et l'inoculation, jointes à l'inefficacité du traitement par les instillations argentiques, sont nos seuls moyens de reconnaître l'affection.

L'examen microscopique et bactériologique des urines sera également d'un grand secours pour différencier la cystite tuberculeuse de Yactinomycose de la vessie^). Les cas sont nombreux, en effet, dans lesquels l'ensemble des troubles urinaires du début de l'actinomycose en a imposé pour une cystite tuberculeuse (et même pour des calculs de la vessie). C'est ainsi que, dans une observation de Billroth on a cru se trouver en présence d'une cystite tuberculeuse, alors qu'il s'agissait d'actinomycose, et qu'on a institué le traitement par des injections de tuberculine. Quelquefois il peut y avoir coexistence de ces deux affections (3). Dans ces cas l'état général du malade, ses antécédents personnels et héréditaires seront un bon guide; mais c'est surtout le microscope qui tranchera le diagnostic : presque toujours, s'il s'agit d'actinomycose, il décèlera dans les urines la présence des grains caractéristiques de l'actinomycose; au contraire, s'il s'agit de tuberculose vésicale, il montrera des bacilles de Koch en plus ou moins grande quantité. D'ailleurs l'évolution ultérieure des accidents ne saurait prolonger l'erreur. L'actinomycose, en effet, marche plus rapidement que la tuberculose; les tissus périvésicaux ne tardent pas à s'infiltrer d'une façon caractéristique : des points tuméfiés se produisent en plusieurs places, avec ramollissement irrégulier et coloration livide de la peau de l'hypogastre ; puis les foyers s'ouvrent au dehors par des fistules multiples donnant un liquide urineux mélangé de pus épais, granuleux et contenant les petits grains jaunâtres de l'actinomycose.

"L'étude chimique de "l'urine sur laquelle on voulait fonder une base diagnos-

(') Voy. Michaïloff, Thèse de Lyon, 1899. {-) Billroth, Wien. med. Woch., 1891. n° 10. (3) Michaïloff, loc. cit., p. 55.

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tique ne donne rien, et Y acidité que l'on regardait comme symptomatique de la bacillose se rencontre dans nombre d'autres cas. Bien autrement important est Yexamen microscopique et bactériologique des urines. Il faut dire qu'il n'est pas toujours exempt de difficultés et qu'il reste souvent négatif, au moins en ce qui concerne le bacille de Koch ; la majorité des auteurs s'accorde à constater que dans près de la moitié des cas il en est ainsi. Il n'en faudra pas pour cela nier l'existence d'une, cystite tuberculeuse ; très souvent un deuxième, un troisième, un quatrième examen mettront seulement au jour la présence du bacille. Celui-ci est masqué, en effet, la plupart du temps par le nombre considérable de microbes pathogènes qui, venus à la suite du bacille tuberculeux, ont infecté secondairement la vessie. La constatation de bacilles nombreux est d'ailleurs rare; le plus souvent dans une préparation on ne trouve que quelques bacilles; parfois on a de la peine à en trouver deux ou trois. Il faudra donc : 1° ne pas se décourager trop tôt dans les recherches; 2° les faire toujours minutieuses et répétées. C'est principalement dans le dépôt purulent de l'urine centrifugée qu'il faut chercher le bacille; cependant on peut le trouver dans l'urine non purulente. Pour la technique à employer je renvoie aux articles spéciaux écrits sur ce sujet. Mais si cette recherche est difficile, l'inoculation du produit centrifugé devient un moyen commode et bien démonstratif, et c'est à lui qu'il faut surtout recourir.

La constatation du bacille de Koch dans l'urine prouve seulement qu'il y a tuberculose urinaire ; mais en quelle partie de l'arbre urinaire cette tuberculose se localise-t-elle ? Le cathétérisme des uretères, qui permettra de recueillir directement de l'urine de l'un ou de l'autre rein, pourra, dans les cas difficiles, fixer ce point important du diagnostic.

Mais, dans certains cas, on retirera également un grand bénéfice de Yendoscopie vésicale grâce à laquelle on pourra constater de visu- des lésions de la vessie. Dans la cystite tuberculeuse, on voit au début un semis de granulations jaunâtres en grain de millet chagrinant la muqueuse. Ces granulations sont disposées par plaques dont l'ensemble paraît jaunâtre par rapport au reste de la muqueuse : le D1 Nitze a donné dans son allas de cystoscopie de bonnes photographies de cette forme. Plus tard, mais alors la cystoscopie devrait être plutôt évitée a cause de ses dangers en pareil cas, on voit des ulcérations irrégulières recouvertes d'un enduit pultacé nageant en partie dans le liquide; autour de ces lésions on voit le recouvrement grisâtre des cystites chroniques.

Le diagnostic de cystite tuberculeuse étant posé, reste à reconnaître les complications de l'affection. A cet égard, c'est l'envahissement de Y uretère et du rein qui nous intéresse le plus. La polyurie trouble, les douleurs provoquées sur le trajet des uretères ou au niveau de la glande, les troubles digestifs, constituent les meilleurs éléments de diagnostic. Quant aux suppurations périvésicales, aux fistules consécutives, soit du côté du rectum, soit du côté du vagin, soit même dans la cavité de Retzius, elles se produisent à une période avancée de la maladie, et il est impossible alors de méconnaître la nature des lésions. Enfin l'examen général du sujet, les signes d'une lésion pulmonaire, seront de la plus haute importance pour le diagnostic des cas douteux et pour l'établissement du pronostic qui alors devient beaucoup plus sévère, puisque les malades sont menacés à brève échéance par leurs lésions pulmonaires, alors que les altérations localisées à l'appareil génito-urinaire pouvaient leur faire espérer une survie de plusieurs années encore.

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Pronostic — L'infection bacillaire de la vessie est avant tout une lésion chronique, et sa marche, à coup sûr, une des plus lentes des tuberculoses viscérales. Tant qu'elle existe à l'état de lésion exclusivement tuberculeuse, on peut espérer une rétrocession, et promettre une longue survie au malade. La fréquence des mictions est en effet le seul accident, et, à moins que cette fréquence nocturne ne soit une cause de faiblesse par la perte de sommeil qu'elle provoque, l'état général reste indemne. L'étendue des lésions constitue également un élément de pronostic. Lorsqu'on trouve les vésicules séminales et les testicules envahis, surtout si l'affection est de date récente, le pronostic deviendra d'autant plus grave que la marche du processus paraîtra plus rapide. Quand l'affection est à sa seconde période, quand la cystite s'est développée, les douleurs, la suppuration sont autant de causes d'affaiblissement et viennent assombrir le tableau. Cependant la vie n'est point encore menacée, et c'est l'état général du sujet, l'évolution de la maladie, l'efficacité du traitement qui permettront de poser un pronostic. Il en est tout autrement si les reins sont en cause ou si vous trouvez un foyer tuberculeux sur un autre point du corps. Chez l'enfant cette bacillose vésicale serait moins favorable et l'évolution qui équivaut à une guérison y serait rare.

Traitement. ■ — Pendant longtemps, la thérapeutique n'a songé à agir sur la tuberculose de la vessie que par l'intermédiaire de l'état général, et elle a été purement médicale. Les notions d'infection bacillaire ont donné place au traitement chirurgical dont l'extirpation radicale des lésions a été un instant le but théorique. L'expérience n'a malheureusement pas confirmé ces vues, si bien que l'ancien traitement médical, joint à une intervention chirurgicale le plus souvent syniptomaliqite, est, à l'heure actuelle, la base de cette thérapeutique. Il faut savoir d'ailleurs que la tuberculose vésicale, comme toutes les tuberculoses locales, est curable ou au moins modifiable par le traitement général qui devra être employé avant tout autre et continué régulièrement et pendant longtemps. Cette guérison peut devenir complète et définitive, lorsque au traitement médical on joint le traitement local par les topiques, ou le traitement chirurgical proprement dit.

Traitement médical. — Il s'adresse à la diathèse tuberculeuse. Nous savons combien il en faut rabattre" des prétendus spécifiques à cet égard, et, après bien des années, nous en revenons à l'idée d'augmenter les forces de résistance de l'économie et d'activer sa nutrition. Dans ce but, les frictions sèches, les bains sulfureux ou salés, le repos à la campagne, au bord de la mer, dans le Midi, le traitement thermal à Salies-de-Béarn, Luchon ou la Bourboule, enfin les préparations arsenicales, créosotées, ou l'huile de foie de morue, jointes à une alimentation substantielle, suivant les règles posées par Grancher, par Chuquet(') pour l'alimentation des tuberculeux en général, suffisent à cet égard, et souvent c'est la seule médication à employer quand il n'y a pas d'accidents locaux graves. C'est alors au médecin bien plus qu'au chirurgien que le malade doit se confier. Dans le choix de la médication, il faut éliminer toutes les substances capables d'influencer la vessie, en particulier les alcooliques sous toutes les formes; les préparations employées comme stimulants de l'estomac, telles que la noix vomique et les épices. doivent être proscrites.

(') Hygiène des tuberculeux. Paris, 1898.

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Traitement chirurgical. — Mais, dès que la cyslile apparaît, et surtout si elle revêt la forme douloureuse, le traitement chirurgical s'impose. Celui-ci est applicable sous deux formes : 1° topiques modificateurs portés dans la vessie et 2° opérations.

a. Topiques. — Le traitement topique uni au traitement général convient à toutes les périodes. Il ne saurait être employé trop tôt. Il y a toujours avantage à n'en pas différer l'emploi, à la condition expresse d'utiliser ces topiques suivant des règles précises. Une série d'agents ont été proposés, soit pour modifier la muqueuse, soit pour atteindre l'élément spécifique, et ils paraissaient d'autant plus indiqués que la tuberculose vésicale reste pendant longtemps exclusivement localisée à la muqueuse. L'acide borique s'est 'montré inactif en instillations et mauvais en lavages. Le nitrate d'argent a été infidèle; quelques cas ont été améliorés par cette médication, un grand nombre étaient aggravés par son emploi, et souvent des poussées aiguës, très difficiles à calmer, des hématuries ont reconnu cette origine; aussi son emploi doit-il être très surveillé. Des différentes substances employées comme spécifiques, Viodoforme, qui semble donner des résultats satisfaisants dans les cas de tuberculose locale, est ici insuffisant; des injections d'huile, de glycérine tenant en suspension ce médicament ont été pratiquées à l'hôpital Necker et ont donné des résultats si peu encourageants qu'elles ont été abandonnées. On a ensuite essayé sans résultat le borate de soude, le sulfate de cuivre, Y acide lactique, Y acide carbonique, Y acide sulfureux, le formol en instillations ou sous forme de vapeurs. En réalité, jusqu'à présent, deux substances se sont montrées efficaces : le sublimé et le gaïacol. Les solutions de sublimé de 1/1000 à 1/2000 employées en lavages n'avaient donné que des échecs, quand M. Guyon nous a montré que les instillations de sublimé pratiquées à certains titres pouvaient rendre les plus grands services ('). Ces instillations, à titre variant de 1/5000 à 1/1000 (il est rare toutefois qu'on puisse dépasser 1 pour 5000) et à doses variant de 10 à 40 gouttes, constituent non seulement une médication symptomatique capable de diminuer la fréquence des mictions et des douleurs, mais elles pourront encore agir comme bactéricides, puisque les examens attestent la diminution, sinon la disparition des bacilles dans les urines après l'emploi prolongé de cette médication. Elles seront donc indiquées non seulement lorsque la cystite est développée et que des éléments infectieux sont joints au bacille spécifique, mais encore à la période initiale de la maladie, alors qu'il y a simple tuberculose et même chez les sujets qui n'ont que des signes présomptifs de tuberculose, « qui sentent la tuberculose » (Guyon) (2). Ces instillations doivent être faites suivant les règles d'asepsie rigoureuse. La vessie étant vidée, on introduit un explorateur à boule perforé (n° 12 ou 14), en ayant soin de s'arrêter aussitôt qu'on aura franchi le sphincter uréthral; on fait alors tomber successivement le nombre de gouttes nécessaires en commençant par loucher l'urèthre postérieur qui est presque toujours malade; on finit par le bas-fond vésical, c'est-à-dire là où les lésions prédominent.

Dans ces dernières années, on a préconisé (Colin) (r') le gaïacol dans le traitement de cystites tuberculeuses. Ce médicament, encore insuffisamment étudié,

(') Guyon, Annales génito-urin. , 1892, p. 1. C) Guyon, Bull, méd., 1897, p. 7>i.

(3) Colin, Thèse de Paris, 1895.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e éclit. — VII.

[TUFFIERJ

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jouit d'une action anesthésique spéciale très précieuse quoique peu durable; il a sur la cocaïne l'avantage d'agir sur la muqueuse enflammée; la douleur et la fréquence des mictions sont parfois notablement amendées soit isolément, soit simultanément. Plus récemment, Ramond (') a conseillé de traiter les cystites tuberculeuses par des injections intra-vésicales d'air stérilisé. Employé 3 fois par l'auteur, ce traitement aurait donné chaque fois de très bons résultats. D'après lui, l'air injecté agirait probablement ici comme dans la péritonite tuberculeuse. Je n'ai aucune expérience de celte méthode.

Ce traitement local agit contre la fréquence, la douleur, la pyuric; mais c'est le symptôme fréquence qui est de beaucoup le plus difficile à atténuer.

Lorsque le traitement général aidé du traitement local par les topiques n'aura pas donné des résultats satisfaisants, il faudra recourir au traitement chirurgical proprement dit, c'est-à-dire aux opérations.

b. Traitement opératoire. — Celui-ci doit remplir une double indication : !° mettre la vessie au repos et empêcher sa contraction douloureuse en assurant l'écoulement continu de l'urine ; 2" permettre d'agir directement sur les lésions spécifiques. Ces deux buts ont été recherchés par la taille hypogastrique avec drainage consécutif, ou pour mieux dire par la cystostomie sus-pubienne. Cette opération permet en effet d'explorer complètement la muqueuse vésicale du corps et du col et de traiter chirurgicalement par l'excision, le curettage ou la cautérisation les lésions qu'elle présente: en outre, par le drainage consécutif elle assure le repos complet de la vessie. Je décrirai plus loin (voy. p. 68i) le manuel opératoire de la cystostomie sus-pubienne. Je la préfère à la taille périnéale et souvent môme à la taille vaginale préconisée dans ces cas. Mais chez la femme, le curettage par les voies naturelles avec endoscopie m'a donné personnellement des résultats très satisfaisants.

Je me contenterai de dire ici quelques mots de nos moyens d'action directe sur les lésions, c'est-à-dire sur les ulcérations de la muqueuse vésicale. Lorsque les lésions sont peu étendues, leur cautérisation au thermo-cautère peut suffire; lorsqu'elles sont plus accentuées il faudra recourir au curettage ou mieux à V excision de la muqueuse vésicale altérée. Cette excision effectuée au bistouri ou aux ciseaux est pratiquée aujourd'hui par beaucoup de chirurgiens; certains d'entre eux se sont même efforcés d'extirper la totalité de la muqueuse vésicale (2). Je considère cette action directe comme bien préférable à la seule cystotomie que pratiquent ceux qui estiment (3) que le seul fait de mettre la vessie au repos par le drainage hypogastrique suffit la plupart du temps à amener la guôrison des lésions. Quoi qu'il en soit, la cystotomie- suspubienne étant effectuée, qu'elle ait été suivie ou non d'une intervention sur la muqueuse vésicale, il y a deux façons de se comporter ensuite : ou bien maintenir la vessie ouverte pendant un certain temps (cystostomie) ou refermer la vessie en assurant son drainage par une sonde à demeure. A laquelle de ces deux manières d'agir faut-il se conformer? Voici ce que pour ma part je conseillerai de faire : dans le cas de non-intervention ou d'intervention bénigne (cautérisation) sur la muqueuse, refermer la vessie et la plaie hypogastrique comme je l'indiquerai plus loin et se contenter de laisser une sonde à demeure dans l'urèthre, sonde qui servira à la fois à assurer l'écoulement continu de

(') Ramond, Bull, méd., 5 fév. 1897.

(2) Voy. Delagenièee, Soc de chir., 27 mars 1895.

(3) Voy. Routier, 10° Congr. de chir., 23 oct. 1896.

ACTINOMYCOSE DES VOIES URINAIRES

l'urine et à injecter des topiques. Dans les cas de curettage et surtout d'extirpation plus ou moins étendue de la muqueuse vésicale, je ne ferais qu'une suture partielle de la vessie et de la plaie hypogastrique, de façon à drainer largement la cavité vésicale et afin d'y pouvoir pratiquer de grands lavages antiseptiques (sublimé, sulfate de cuivre). Lorsque toutes les opérations ont échoué, quand l'état général du sujet le permet, quand aucune contre-indication ne peut être présentée, on peut songer à la résection partielle ou totale de la vessie.

M. Guyon a publié en 1897, dans le Bulletin médical, une statistique qui résume bien les résultats fournis par les différents modes de traitement de la tuberculose vésicale : sur les 116 cas sur lesquels porte cette statistique, 84 ont été soumis au traitement médical pur ou associé au traitement par les topiques. Les 7 malades qui ont subi le traitement médical pur, ont été, comme je l'ai déjà mentionné plus haut, tellement améliorés qu'on peut les considérer comme guéris. Des 77 malades restants, 32 ont été traités par les instillations de sublimé (4 guérisons complètes, 5 grandes améliorations, 18 améliorations légères, 15 insuccès, soit 27 pour 100 des cas de succès), 17 par le gaïacol (4 améliorations passagères, 4 améliorations portant sur un symptôme unique [la douleur 2 cas, ou la fréquence des mictions 2 cas], 6 résultats nuls, donc 16,6 pour 100 d'améliorations), 7 par le formol, 5 par l'huile créosotée, 5 par l'acide borique, 11 par le nitrate d'argent, 1 par le sulfate de cuivre. Des 36 malades soumis à une intervention chirurgicale, 16 ont subi la taille hypogastrique (1 guérison, 2 améliorations, 7 morts, 6 résultats négatifs; en somme, la douleur seule a été amendée et encore d'une façon imparfaite), 7 fois on a établi le drainage périnéal suivi de curettage de la vessie chez des hommes (1 mort, 1 résultat nul, 5 améliorations dont 2 chez des malades ayant subi sans succès la taille hypogastrique). Enfin, chez 9 femmes, on a pratiqué le curettage vésical par les voies naturelles (urèthre) ; on a obtenu 8 améliorations portant surtout sur le symptôme douleur.