CARACTÈRES GÉNÉRAUX

Pour apporter quelque clarté à ce chapitre, j'exposerai successivement les caractères généraux des tumeurs vésicales, puis les caractères présentés par chaque espèce en particulier.

TUMEURS DE LA VESSIE

On a proposé diverses classifications de ces tumeurs : classification clinique (tumeurs bénignes, malignes), classification chirurgicale (tumeurs implantées, pédiculécs, infiltrées) (Guyon), etc. JNous adopterons, au point de vue anatomopaf hologique, la classification histogénique, basée à la fois sur l'origine et sur la nature histologique des néoplasies vésicales.

Pour bien comprendre les variétés de tumeurs vésicales il faut se rapporter à la structure normale des parois de cette cavité. Elle comprend essentiellement deux couches : une muqueuse et une miisculeuse. 1° La muqueuse a un épithélium formé d'une partie profonde, épaisse, à plusieurs couches de cellules se rapprochant du type cylindrique, mais allongées en raquettes, et d'une 'partie superficielle, mince, formée d'une ou deux couches d'énormes cellules plates contenant de 1 à 12 noyaux granuleux à leur face profonde, homogènes à leur face superficielle, et des glandes. Son chorion est de nature conjonctive : il est papillaire dans le trigone et contient autour du col des enfoncements épithéliaux, véritables glandes en grappe. Il est pourvu de lymphatiques. 2° La miisculeuse est à fibres lisses ; enfin le tout contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques et des nerfs. Chacun de ces éléments peut devenir le point de départ d'un néoplasme. La mu-

. y ■ . - a, epuneiium vesicai. — o, cnorion. — c, coucne musculaire queilSe en est 1 OUgine la interne. — d, couche musculaire moyenne. — e, couche'muscupltlS fréquente et donne nais- laire externe. - f, tunique séreuse. '(Cazin.)

sance par son épithélium à

des papillomes, des adénomes, des épithéliomas kystiques ou non; par son stroma à toutes les variétés de tumeurs conjonctives, sarcomes, myxomes simples ou associés, fibromes, chondromes: par ses vaisseaux à des angiomes : toutes ces tumeurs conjonctives peuvent également naître du tissu cellulaire intra-musculaire. La miisculeuse donne lieu à des myomes fort intéressants. Enfin on rencontre exceptionnellement dans l'épaisseur des parois vésicales, des kystes dermoïdes et des kystes hydatiques, mais ces deux variétés sont plutôt des tumeurs para-vésicales qu'intra-vésicales .

A côté des tumeurs précédentes, formant des types bien définis, il en existe d'autres de structure plus complexe et qui méritent le nom de tumeurs mixtes. Formées par l'association de 2, de 5 ou même de -4 des tissus qui entrent dans la constitution des tumeurs types, ces tumeurs mixtes, on le conçoit, comprennent de nombreuses variétés que nous n'énumérerons point (fibro-myxomes, chondro-myxosarcomes, etc.). Enfin, les tumeurs, quelle que soit leur forme

Fio. 157. — Coupe longitudinale de la vessie d'un enfant de cinq mois.

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histologique, peuvent être envahies par un élément anatomique nouveau, proliférant dans le néoplasme pour son propre compte (Clado) : on a ainsi les tumeurs dégénérée?,; la dégénérescence est le plus souvent épithéliomateuse.

Caractères communs des tumeurs de la vessie. — Avant d'étudier chacune des variétés des tumeurs vésicales, voyons leurs caractères communs qui les distinguent déjà des néoplasmes qu'on rencontre dans les autres régions. — Leur siège de beaucoup le plus fréquent est le segment inférieur de la vessie, surtout la région du trigone et le bas-fond ; d'ailleurs c'est dans cette région, qui mériterait le nom de zone patliologique, que se localisent le plus volontiers les altérations vésicales. Plus rarement elles siègent sur les parties latérales et exceptionnellement sur la face antéro-supérieure. Cette localisation a son importance, car la région inférieure est difficilement accessible et la présence des orifices urétéraux rend périlleuse toute manœuvre à ce niveau. Voici à cet égard les chiffres que donne Fenwick pour les papillomes.

Au niveau de l'orifice de l'uretère droit 43 pour 100.

Au niveau de l'orifice de l'uretère gauche '20

Région inter-urétérienne 10 —

Ils concordent avec ceux que Féré et tous les auteurs ont donnés. D'après Clado ('), les conditions qui détermineraient la localisation des tumeurs à la moitié inférieure de la vessie seraient : facilité de la stase sanguine vers la base de l'organe, tendance aux productions papillaires (expliquée par l'origine allantoïdiennc de la vessie), enfin, si l'on admet l'origine microbienne des tumeurs, prolifération des microbes au point le plus déclive de la vessie, c'està-dire là où ils tendent à s'accumuler.

Consistance. — Les tumeurs de la vessie sont presque toujours très friables, se laissant écraser très facilement avec des pinces ou môme avec les doigts.

Coloration. — En général ces tumeurs ont une teinte gris rosé, mais qui, suivant leur état de vascularisation, peut aller jusqu'au rouge sombre.

Nombre. — ■ Les néoplasmes de la vessie ont une certaine tendance à la multiplicité, surtout s'ils sont d'origine épithéliale. Les néoplasmes qui sont exceptionnellement multiples dans les autres organes sont ici assez souvent au nombre de 5 ou 4, en général de volume inégal, si bien que la tumeur la plus volumineuse parait avoir semé des graines ou provoqué des greffes autour d'elle. Dans des cas plus rares, toute une région de la vessie est remplie de petites végétations épithélialcs indépendantes les unes des autres. Au contraire les tumeurs bénignes, telles que le fibrome ou le myome se rencontrent habituellement à l'état isolé. Un fait important à relever, c'est que les tumeurs multiples présentent toujours la même structure histologique (Clado).

La [orme des néoplasmes de la vessie et leurs rappprls sont extrêmement variables. Si nous les comparons à ceux des autres cavités comme la vésicule biliaire ou l'estomac, elles s'en distinguent par leur aspect arrondi et pédiculé qui se rencontre fréquemment dans la vessie alors qu'il est exceptionnel dans les autres réservoirs. Une conformation un peu spéciale aux tumeurs de la vessie, consiste dans leur disposition villeuse, qu'on a si longtemps considérée comme une entité morbide sous le nom de « villous tumour ». La surface du néoplasme forme un vrai chevelu plus ou moins long dont la figure ci-jointe

(') Clado, Les tumeurs de la vessie. 1 vol. Paris, 1895.

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montre un bel exemple (fig. 158). Je ne vois guère que les tumeurs du rectum qui s'en rapprochent par leur aspect général; on y retrouve les mêmes formes pédiculées et arrondies du volume d'une noix à un œuf, rarement au delà, à côté des plaques infiltrées interstitielles, plus ou moins saillantes ou intra-pariétales. Les néoplasmes ulcéreux, véritables cancroïdes, sont rares dans la cavité vési cale.

Ls rapports de ces tumeurs avec la paroi vésicale sont du plus haut intérêt au point de vue de l'intervention. La tumeur peut être pédiculée, sessilc ou infiltrée. Dans le premier cas, c'est un véritable polype facile à extirper; dans le second, la base d'insertion est large et nécessite une résection notable de la paroi. En cas d'infiltration, l'ensemble des tuniques de la vessie est envahi par

Fig. 158. — Tumeur villeuse. (Musée Dupuytren.)

le néoplasme autour de sa base d'implantation et il est difficile de prévoir à quelle distance s'étend la zone malade, car, comme dans toutes les tumeurs malignes, la zone à' infiltration larvée dépasse la zone d'infiltration apparente (Guyon); cependant le processus néoplasique serait souvent limité dans la profondeur par une couche de graisse qui l'isolerait (Clado). Quant à la fréquence comparée de chacune de ces dispositions, elle est difficile à établir. Le relevé des observations actuellement publiées tend à faire renverser l'ancienne proportion établie en faveur des tumeurs bénignes, et il semble que Vépithélioma soit la variété la plus fréquente (').

Voyons maintenant les traits principaux de chaque variété de néoplasme, mais je tiens à prévenir de suite que les descriptions qui vont suivre sont de véritables classifications d'histoire naturelle et qu'on verra à chaque instant les diverses

(') Eenwick, British med. Journal, 1889, t. I, p. 092 et 1201.

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tumeurs présenter des caractères macroscopiques communs, si bien qu'il est le plus souvent impossible de les distinguer sans remploi du microscope, et j'ajoute que leurs signes cliniques permettent encore moins leur différenciation dans l'immense majorité des cas.