I. — EXSTROPHIE DE LA VESSIE

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VICES DE CONFORMATION ET DÉPLACEMENTS DE LA VESSIE

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C'est un vice de conformation congénitale de l'appareil urinaire, caractérisé par ce fait que la paroi antérieure de la vessie et la paroi abdominale n'ayant pu se souder sur la ligne médiane, la vessie étale sa surface interne à l'hypogastre, où elle se continue avec la paroi abdominale antérieure. Pour se faire une bonne idée de cette disposition, il suffit de supposer une incision comprenant la paroi supérieure de l'urèthre, la symphyse pubienne, la paroi abdominale antérieure, et ouvrant largement la vessie : le tout étant écarté nous donnera l'aspect d'un épispadias avec exstrophie de la vessie.

Historique. — Dénommée par les anciens tumeur fongueuse congénitale de la vessie, ce fut Chaussier qui lui donna le nom à' exstrophie; mais déjà en 1707, de Villeneuve avait montré la nature de cette tumeur et pensait qu'elle était constituée par la paroi postérieure seule de la vessie. Celte question a suivi à travers la littérature médicale les étapes habituelles. Simplement observée et décrite autrefois, on chercha plus tard, avec Chaussier et Breschet, à en préciser la nature, que les travaux d'embryologie de Ouatrefages, Isidore Geoffroy- Saint-Hilaire vinrent éclairer en partie. Mais ce n'est que depuis Simon et Roux qu'on tenta d'y porter remède. Cette dernière période est encore ouverte; le traitement de l'exstrophie est, comme nous le verrons, bien loin d'avoir dit son dernier mot.

Anatomie pathologique. — Signes pliysiques. — L'exstrophie de la vessie se présente sous forme d'une tumeur rougeâtre, occupant la région hypogastrique et la région pubienne. Cette tumeur, du volume d'une noix chez les très jeunes enfants, d'une pomme chez les adolescents, arrondie, rosée, net-

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temenl formée par une muqueuse humide, fait une saillie plus ou moins marquée. Sa l'orme est également variable ; quelquefois séparée en deux lobes latéraux par une dépression verticale, plus rarement représentant assez exactement une simple fente; souvent elle est pédiculée à la base, surtout quand elle est volumineuse. Cette tumeur subit des mouvements d'expansion pendant la toux, la respiration, les efforts; par la compression, on peut la réduire en partie ; souvent on détermine ainsi du gargouillement et Ton sent que sa périphérie est bordée par une surface dure, quelquefois tranchante, constituée par les aponévroses de la paroi abdominale (fîg. 105, p. 638).

La surface de la tumeur est rose, rouge vif, quelquefois tuméfiée, fongueuse, saignant au moindre contact, et toujours douloureuse. Quand on l'examine de près, on voit que sa moitié inférieure est toujours plus rouge, plus humide que sa moitié supérieure. A sa périphérie on constate une partie épidermisée se continuant insensiblement avec l'épiderme cutané et envoyant des sortes de prolongements, d'îlots sur la surface muqueuse, vestiges d'une lutte entre l'épithélium de la vessie et celui de l'épiderme qui tend à envahir la surface vésicale (Dastrc)C). Cette disposition se retrouvait sur les exstrophies expérimentales que nous avons pratiquées; en tout cas, jamais l'épidermisation n'envahit toute la surface muqueuse. A la partie inférieure de la tumeur on trouve souvent deux petites saillies arrondie*, représentant les orifices des uretères, et l'on voit sourdre à ce niveau l'urine, non point goutte à goutte, mais par une sorte de petite éjaculation alternative, non rythmique. L. Le Fort (2) a observé chez son malade que la titillation de la muqueuse au voisinage des orifices amenait un afflux brusque d'urine par l'uretère. Tous les physiologistes se sont servis de ces exstrophies pour étudier le mode de sécrétion de chacun des uretères et les effets de l'oblitération de l'un des deux canaux. Autour de la tumeur, Thiersch(5) a fait remarquer l'existence de cicatrices irrégulières, qui seraient les reliquats de l'allantoïde; toutefois, cette altération épithélialedont nous avons parlé peut donner le change. Elle a peut-être donné lieu à l'opinion de Steiner, qui voit dans cette surface cicatricielle une trace de l'adhérence congénitale de l'hypogastre avec le placenta, adhérence qui serait la cause de l'exstrophie. Au-dessus de la tumeur, on peut voir ou sentir une dépression médiane, véritable éventration par absence de la ligne blanche et remontant jusqu'à l'ombilic. La dépression ombilicale peut se confondre avec la tumeur ; en général, elle en est très l'approchée et il en résulte des modifications dans les vaisseaux ombilicaux : allongement de la veine ombilicale, raccourcissement de l'ouraque et des artères ombilicales.

Au-dessous de la vessie, on voit deux appendices qui représentent la verge et les testicules. La partie inférieure de la tumeur se continue chez l'homme avec un pénis rudimentaire, long de 5 à 4 centimètres, aplati, mais dans lequel on peut, avec une certaine attention, reconnaître une gouttière médiane et, de chaque côté, deux corps caverneux, le fout aboutissant en bas à une éminence plate qui constitue le gland et au-dessous un large prépuce pendant, qui constituera un des éléments de la méthode autoplastique. Le scrotum est aplati et peut renfermer exceptionnellement les testicules. Chez la femme, il y a un écartement des grandes lèvres, des deux racines du clitoris et des petites lèvres. L'ouver-

(') Dastre, Bulletin des sciences naturelles, 1878.

(*) Le Fort, Bull, de la Soc. de chic, 1876, p. 874.

ts) Tiersch, Quatrième Congrès de la Soc. allem. de chir., 1875.

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ture du vagin est réduite à une fente transversale antéro-postérieure, et, dans ces cas, on peut commettre des erreurs sur le sexe de l'enfant ; l'anus est souvent situé sur un plan plus antérieur. Mais, fait important, lorsqu'on vient à déprimer toute cette région pubienne, on sent que les os sous-jacents font défaut; il existe

Fig. 163. — Méthode autoplastique. Procédé Wood-Le Fort (tracé des lambeaux). B, lambeau abdominal. — CD, lambeaux inguinaux,

là un écartement entre les symphyses, variant de 5 à 12 centimètres. Exceptionnellement, la symphyse est soudée (Rigaud)(').

Uexarnen par le toucher rectal permet de constater souvent une absence de la prostate et des vésicules séminales; en y joignant le palper hypogastrique, on sent que le rectum est directement accolé à la partie postérieure de la vessie, et l'on peut aussi délimiter beaucoup plus exactement la séparation des pubis. De même le toucher rectal conduit immédiatement sur le sacrum, qui, par suite de l'absence de la symphise, s'est enfoncé entre les deux os iliaques, d'où la diminution antéro-postérieure du détroit supérieur.

(M Rigaud, Thèse de Hergott, Nancy, 1870.

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La dissection permet de se rendre un compte exact des parties profondes. La prostate est rudimentaire, les vésicules sont absentes ou atrophiées et conduisent dans deux canaux éjaculateurs ouverts dans la gouttière pénienne à la base d'un petit tubercule. Chez la femme, on rencontre fréquemment la bifldité du vagin et de l'utérus. Les muscles du périnée sont peu marqués et l'examen de l'urèthre n'a jamais fait constater l'existence d'un sphincter vésical musculaire (*), fait capital pour le résultat de la thérapeutique. Entre les symphyses on trouve une bandelette fibreuse, plus ou moins épaisse et plus ou moins résistante. La muqueuse vésicale tapisse presque immédiatement le péritoine ; rarement elle en est séparée par une couche de tissu cellulaire rendant sa dissection possible. De chaque côté, la tumeur est bridée par les aponévroses tranchantes, mais notablement affaiblies, de la paroi abdominale. La disposition des uretères esl fort importante : partant de leur embouchure dans la vessie, ils plongent dans le petit bassin pour remonter jusqu'au rein; ils sont souvent tiraillés, coudés, très fréquemment dilatés, au point de former de véritables tumeurs urineuses qui, dans le cas célèbre de Breschet, avaient fait saillie jusque dans la fesse. Cette dilatation s'accompagne d'hypertrophie de leur paroi, très souvent d'urétérite ascendante, chez l'adulte surtout.

Les sujets porteurs de cette affection peuvent être assez forts, bien développés. Le plus souvent ils sont maigres, malingres, en proie à des souffrances continues, que provoque le moindre attouchement des vêtements et des linges sur la muqueuse vésicale enflammée; et si l'on peut en voir qui atteignent un âge avancé (70 ans)(2), en général ils succombent dans leur adolescence aux lésions d'une pyélo-néphrite ascendante.

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels qui accompagnent ces lésions sont un écoulement continu de l'urine qui inonde sans cesse le malade, provoque souvent des excoriations, de l'érythème des régions voisines, des lymphangites ou des érysipèles. Plus souvent les urines deviennent troubles dès l'émission, et tous les symptômes d'une pyélo-néphrite ascendante se manifestent et emportent les sujets à échéance variable. Leur vie est donc toujours très précaire. Au point de vue génital, les troubles sont variables. Les désirs vénériens sont généralement abolis ou très peu développés chez l'homme ; cependant Pousson ("'), dans son travail, cite plusieurs observations de malades ayant des désirs vénériens et se livrant à la masturbation ; j'en ai vu moi-même plusieurs cas; dans le seul fait de Gerdy ('*), le malade pouvait se livrer au coït. Chez la femme, l'accouchement est possible et l'on a constaté ainsi que l'affection n'était pas fatalement héréditaire. Ajoutons que la délivrance est souvent difficile, et que cet accouchement est presque toujours suivi de prolapsus utérin. Klein (:;), cependant, cite un cas d'accouchement spontané survenu à terme chez une femme affligée d'une exstrophie vésicale : il n'y eut qu'à faire deux petites incisions vulvaires latérales au moment où la tête apparut à la vulve.

Diverses ma! formations concomitantes sont souvent observées. Les unes occu-

(') Tiiierfelder (cité par Trendelenburg) a cependant observé un cas (avec autopsie) où il existait des fibres sphinctériennes.

(-) Vigneau, Thèse de Montpellier, 186G. (Sur 71 exstrophies, 10 moururent entre 10 et 20 ans, 15 entre 20 et 40, 5 entre 40 et 50.)

(5) Pousson, Annales génito-urinaires, 1888, p. 94.

(4) Gerdy, Gazette des hôpitaux, 1840.

(3) Klein, Arch. fur Gynàk., 1803, p. 540.

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pent la région même de la vessie, entre autres l'imperforation de l'anus et l'existence d'un anus contre nature à la surface de la tumeur vésicale. Cet anus contre nature est constitué tantôt par le rectum, tantôt par l'intestin grêle. Il semble, à la lecture des observations, que la première variété n'est que l'exagération de la situation très antérieure de l'anus que nous avons signalée plus haut, ou peut-être une persistance du cloaque ('). Dans la deuxième catégorie, c'est l'extrémité terminale de l'iléon qui s'ouvre dans la vessie Rose a noté l'absence du rectum (s). Fréquemment il existe des hernies, des chutes du rectum et de l'utérus, enfin des malformations à distance, spina bifida, pied-bot, becde-lièvre, anencéphalie. Wœriz(4) rapporte un cas où il existait à la fois de l'ectopie vésicale, un écartement des deux pubis et un spina-bifida.

Formes et complications. — L'exstrophie telle que nous venons de la présenter est la lésion complète, mais il existe une série progressive de malformations dont l'épispadias est le premier terme, et l'exstrophie avec éventration le dernier. Les observations permettent de retrouver la série ascendante des variétés, et nous adopterons les divisions établies par Hache (5) :

1° Absence de réunion limitée à la paroi antérieure de l'urèthre (épispadias) ;

2° Épispadias avec amincissement et aspect cicatriciel de la peau prépubienne sans écartement des pubis;

5° Fissure uréthrale complète (épispadias) et fissure hypogastrique incomplète avec écartement du pubis, la paroi abdominale étant remplacée à ce niveau par une membrane mince et d'aspect cicatriciel (°) ;

4° Fissure pénienne et hypogastrique complètes, hernie de la vessie, dont la paroi est intacte comme celle de l'urèthre (7);

5° Même disposition avec amincissement et aspect cicatriciel delà peau antérieure de la vessie et de l'urèthre (8) ;

6° Fissure uréthrale et fissure hypogastrique limitée, absence peu étendue de la paroi antérieure de la fissure vésicale inférieure (9);

7° Fissure uréthrale et hypogastrique, absence presque complète de la paroi vésicale antérieure, sauf près du sommet de l'organe(10);

8° Exstrophie vésicale complète (") ;

9° Exstrophie avec éventration.

Étiologie et pathogénie. — Ce vice de conformation est relativement rare. D'après les recherches de Neudorfer, on l'observerait deux fois sur 100 000 naissances, et les neuf dixièmes des enfants qui en sont atteints succomberaient dès les premiers jours, probablement à des difformités concomitantes. Il est

(') Breschet, Diction, des sciences méd., 1815. — Depaul, Société anat., 1842. — Rivolat, Journal de Sédillot, 1805, t. XXVII. — Nunez, Thèse de Paris, 1882.

(2) Vigneau, Thèse de Montpellier, 1866. — Puech, Thèse de Hergott, Nancy, 1874. — Broca, Soc. anat., 1887.

(5) Rose, Obst. Transact., t. XV.

(4) Woertz, Centr. fiir Gynak., 0 janv. 1894.

(5) Hache, Revue de chir., 1888, p. 128.

(°) Willaume, Journal de Corvisart, 1814.

(7) Wrolich, Amsterdam, 1822, p. 95. — Lichteims, Arch. fur klin. Cliir., 1873, t. XV, p. 471.

(8) Kùster, Soc. de méd. de Berlin, 1870.

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(10) De Quatrefages, Thèse de Strasbourg, 1872, obs. V.

(") Coates, Edinb. mcd. and surg. Journal, 1805, p. 59. — Rigaud, Thèse de Hergott, Nancy, 1874, obs. III.

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plus fréquent chez les garçons que chez les filles, dans la proportion de 6 à 7 contre 1. Je connais deux frères atteints d'exstrophie que j'ai opérés.

L'influence de l'hérédité est négative, et des femmes atteintes d'exstrophie ont pu donner naissance à des enfants hien conformés; de même, on trouve rarement chez les collatéraux des malades une difformité du même genre. On a invoqué à propos de ce vice de conformation toutes les causes des anomalies congénitales : émotions morales, traumatismes pendant la grossesse, syphilis. Je crois, avec le professeur Fournier, que l'infection syphilitique ab ovo est capable de produire des malformations congénitales, et l'exstrophic vésicale peut être de ce nombre.

Pour expliquer un trouble d'organisation aussi compliqué que l'est l'exstrophic vésicale, on a depuis longtemps émis de nombreuses théories, que nous ramènerons, avec Gillis(8), à trois :

1" La théorie mécanique, qui est la plus ancienne (Breschel, Bonn, Duncan, Bokitansky), attribue la lésion à un éclatement des parties molles sous la pression de l'urine accumulée dans une vessie à urèthre imperforé. Cette théorie de la rétention d'urine fœtale comme facteur pathogénique univoque de l'exstrophie vésicale est ruinée par ce fait que de nombreux cas d'imperforation de l'urèthre constatés chez des nouveau-nés par Depaul et réunis par Gillette, prouvent que la vessie peut se distendre au point de devenir une cause de dystocie sans qu'il y ait rupture. D'ailleurs, comment expliquer en pareil cas les faits d'exstrophie avec ouverture de l'intestin à ce niveau?

2" La théorie pathologique qui fait intervenir un traumatisme direct (Bose) ou une maladie de nature inconnue, comme l'altération pathologique du bas-ventre (Velpeau), l'hydropisie de l'allantoïde (Fôrster, Lancereaux). Il est difficile de refuser toute valeur à ces causes invoquées par différents auteurs, "car il n'est pas invraisemblable qu'elles puissent, dans certains cas, tout au moins favoriser l'apparition de l'exstrophic ; mais jamais, croyons-nous, elles ne suffisent, à elles seules, à créer la malformation; elles ne peuvent agir que comme causes occasionnelles sur un terrain déjà préparé à l'avance.

5° Aussi est-ce à la théorie embryogênique que se rallient aujourd'hui presque tous les suffrages. Elle cherche l'origine du mal, soit dans les adhérences entre le placenta et le chorion d'une part et la paroi abdominale d'autre part (de Quatrefages), soit dans un arrêt de développement (Meckel, Vrolik, Is. G.-Saint- Hilaire, Serres, Jamaïn, Bctterer, Keibel, Violleton).

Cependant cette théorie, pas plus que les deux autres, n'a pu, jusqu'à présent, s'imposer par l'évidence des faits; aussi quelques auteurs ont-ils proposé des explications mixtes s'appuyant sur plusieurs théories à la fois : ainsi, Le Dentu admet un arrêt de développement des parois abdominales, à la suite duquel la paroi antérieure de la vessie serait exposée à des causes vulnérantes. Pour nous, nous croyons que c'est l'embryogénie seule qui pourra nous donner l'explication de l'exstrophie vésicale. La coexistence constante de l'épispadias, aussi bien chez l'homme que chez la femme, la disparition de la symphyse, les vices de conformation concomitants des organes génitaux plaident en faveur de cette manière de voir. La gradation même des lésions, depuis l'épispadias simple jusqu'à l'exstrophie et l'é vent ration sous-jacente, montre bien qu'il s'agit là d'un même vice de conformation à des degrés divers. Besteà savoir par quoi est

(8) Gillis, L'exstrophie de la vessie; son explication embryogênique. Sein, méd., 1894, p. 92.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — VIL 41

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déterminée cette anomalie. D'après Jamain, qui fut un des premiers, en 1815, à demander à l'embryogénie l'explication que nous cherchons, Pexstrophie était due, d'une part, à un arrêt de développement des lames ventrales qui ne se réunissaient pas sur la ligne médiane, d'autre part à un arrêt semblable des rudiments latéraux du pédicule allantoïdien, qui laissaient ainsi la vessie sans paroi antérieure. Debierre, dans sa thèse d'agrégation (1883) et dans son Manuel cl embryologie (1886), adopte les idées de Jamain. En 1890, Retterer, dans un important travail^), admet aussi la double ébauche allanloïdienne. Voici comment Gillis, à qui nous empruntons ces lignes, résume la théorie de Retterer : « L'intestin postérieur, comme du reste tout le tube digestif, n'est, pour cet auteur, qu'une gouttière ouverte en bas. Or, si l'on considère celte gouttière dans la région caudale, on voit se soulever sur la face latérale interne de chaque lame un bourgeon ou un pli épithélial (RR). Les deux plis marchent l'un vers l'autre et forment bientôt, en s'unissant, une cloison qui divise la gouttière primitive en une portion supérieure tabulaire (I) qui sera le futur gros intestin et une gouttière inférieure ouverte en avant (V), qui est le pédicule allantoïdien dont les lames latérales tendent à s'unir sur la ligne médiane. Les plis qui ont

cloisonné la gouttière primitive sont les plis latéraux du cloaque de Rathke : la cloison formée représente la paroi postérieure du pédicule allantoïdien ou de la vessie. Quant à la paroi antérieure de la vessie, elle sera constituée par l'union des deux lames de la gouttière inférieure. Les lames centrales (Ec, L. f. c), qui recouvrent la gouttière intestinale, participent à ce mouvement de convergence; Ton comprend dès lors que, s'il y a arrêt dans ce mouvement, les parois abdominales resteront béantes sur la ligne médiane, la paroi antérieure de la vessie ne se fermera pas : il y aura exstrophie. » Comme, d'autre part, l'évolution des plis de Ralhke permet d'expliquer les abouchements anormaux de l'intestin dans la Aressie, la question semblait élucidée. Mais depuis l'apparition du mémoire de Retterer, d'autres travaux se sont produits qui ont fait envisager la question sous un point de vue nouveau et lui ont donné une solution un peu différente.

Parmi les plus importants, nous citerons celui de Keibel (2), dont l'explication nous paraît la plus logique. Pour Keibel (3), le cul-de-sac allantoïdien (VA, fig. 165), ébauche de la vessie à son abouchement dans l'intestin, est séparé de l'ombilic intestinal par un repli ou éperon (E.p.) qui, en pénétrant d'avant en arrière, dans le cloaque interne (Cl.i,), le cloisonne et le divise en une portion supérieure, l'intestin et une portion inférieure, le pédicule de l'allantoïde, la vessh?

ll) Retterer, Origine et évolution de la région ano-génitale chez les mammifères. Journal de Vanat., 1890.

(2) Keiuel, Anal. Anzeiger, 1891.

(5) Gillis. toc. rit.

Fie. 164. — Coupe transversale schématique de l'extrémité caudale de l'embryon. (D'après Gillis.)

GM, gouttière médullaire. — Ne, notocorde. — Ec, ectoderme. — L/'c, lame fibro-cutanée. — En, enloderme. — Lfi, lame fibro-inteslinale. — Cœï, cœlome interne. — I, intestin postérieur. — V, pédicule allantoïdien. — RR, plis latéraux du- cloaque de Ralhke.

VICES DE CONFORMATION DE LA VESSIE

or.

future, soit qu'il suffise seul à ce cloisonnement, soit qu'il s'unisse aux plis de Rathke pour le réaliser. Trois points sont, dès maintenant, à retenir : 1° la cavité du pédicule allantoïdien ou de la vessie provient du cloaque interne; 2° la paroi postérieure de la vessie (supérieure sur l'embryon couché comme sur la figure) est formée par la descente de l'éperon et l'union des plis de Rathke; 3° sa paroi antérieure (ou inférieure) est la membrane anale ; celle-ci représente une couche commune à la paroi antérieure de la vessie et à la paroi abdominale correspondante; à ce niveau, les deux parois sont donc confondues et constituées par une couche cellulaire commune (membrane anale) qui mérite le nom de paroi vésico-abdominale. Nous connaissons l'évolution ultérieure de la membrane anale :

sa portion postérieure ne tarde pas à s'épaissir pour former le bouchon cloacal de Tourneux ou membrane cloacale qui ferme d'abord le cloaque, mais ne tarde pas à se désagréger à son centre et à se perforer. Le cloaque s'ouvre alors à l'extérieur : comme il est déjà cloisonné, il s'ouvre par deux conduits, l'un antérieur, sinus uro-génital, l'autre postérieur, conduit anal. La portion antérieure de la membrane anale, celle que nous avons appelée plus haut paroi vésico-abdominale, se double au contraire d'éléments mésodermiques, émanés des protovertèbres, et qui vont former les muscles et le squelette de la région et bientôt différencieront nettement la paroi abdominale et la paroi vésicale. Telles sont les phases de développement normal de la membrane anale. Mais supposons que les éléments mésodermiques qui doivent renforcer la portion antérieure de la membrane anale, la paroi vésico-abdominale, s'arrêtent dans leur développement et ne se rapprochent pas sur la ligne médiane. Ou'adviendra-t-il ? C'est que cette membrane subira son évolution ordinaire, c'est-à-dire se désagrégera. La paroi vésico-abdominale est détruite; l'exstrophic vésicale est constituée. Telle est la théorie de Keibel. Elle nous parait la bonne. En tout cas, elle explique d'une façon très satisfaisante une malformation qui, jusqu'ici, paraissait inexplicable.

Traitement. — Un certain nombre d'appareils ont été inventés dans le but de remédier à l'écoulement de l'urine. Les deux plus connus sont l'appareil de Jurine (de Genève) et de Bonn (d'Amsterdam). Ils se composent essentiellement d'une sorte de cupule qui s'applique autour de la vessie exstrophiée, et qui est munie d'un conduit de décharge dont une poche renflée forme le réservoir.

Bien que l'exslrophie soit une affection rare, elle a provoqué une longue série de procédés opératoires. Les tentatives nombreuses et variées des chirurgiens s'expliquent par la répulsion qu'offre une pareille infirmité et l'obstacle qu'elle

Eo. En,. Ep \ ! I Ms.

Fig. 105. — Coupe longitudinale schématique d'un embryon (D'après Gillis.)

Ec, ectoderme. — En,entoderme. — Ms, mésoderme. — T. cavité intestinale. — VÔ, vésicule ombilicale. — VA, vésicule allantoïde. — Ep, éperon périnéal. — pp, ligne primitive (région antérieure). — Mo, membrane anale (région postérieure de la ligne primitive). — Cese, cœlome externe. — Am, capuchons amniotiques. — Fc, fosse cardiaque.

ITUFFIER ]

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apporte aux rapprochements sexuels. A côté de ces deux inconvénients graves, il faut bien savoir que l'état de ces malades est notablement aggravé par le frottement continuel des linges sur la surface muqueuse, qui devient sensible et très douloureuse, et par la diffusion des urines sur une large surface plane, diffusion qui permet difficilement le port d'un appareil capable de recueillir tout le liquide sécrété.

Malgré les opérations les plus ingénieuses et les plus bardies, les résultats sont encore médiocres, et nous avons le droit d'attendre mieux des progrès de la chirurgie réparatrice. La pierre d'achoppement est constituée ici par Yabsence du sphincter vésical. qui ne nous permet que des interventions palliatives, laissant le malade incapable de retenir son urine. Cette absence du sphincter constatée dans presque toutes les autopsies (le cas de Trendelenburg est une exception) était ignorée des derniers chirurgiens. Aussi Dubois et Dupuytren (1800) ont-ils cru pouvoir proposer le rapprochement des symphyses par compression et la suture des deux bords de la vessie exstrophiée, pour obtenir une guérison radicale de cette infirmité. Cette méthode nous est revenue depuis d'outre-Rhin, après les tentatives de Trendelenburg (') et Passavant (2). Quelles que soient ses prétentions, elle n'a jamais été que palliative. Dès que l'absence constante du sphincter eut été constatée, les chirurgiens reconnurent toute son importance; ils comprirent qu'elle frappait de nullité toute tentative de cure radicale. Aussi songèrent-ils à suppléer au sphincter vésical par le sphincter anal en faisant tout simplement dériver lesurines dans le gros intestin. Simon (3), en 1852, aboucha les uretères dans le rectum; il fut suivi dans cette voie par les chirurgiens anglais ; malheureusement, ces tentatives, basées sur une conception juste en apparence, n'enregistrèrent que des insuccès. Des tentatives expérimentales faites en Italie, en Allemagne et en France (Novarro (*)., Bardenheuer, Tuffier) (:i), dans ces dernières années, permettaient cependant d'espérer dans cette méthode, en somme si séduisante. Néanmoins, jusque dans ces tout derniers temps, on continua à lui préférer, surtout en France, une méthode née en même temps qu'elle et qui, moins prétentieuse, ne visant pas à supprimer l'incontinence, mais simplement à masquer la difformité, avait pour but de fermer la vessie avec des lambeaux cutanés pris autour d'elle. Cette méthode autoplastique, méthode française inventée par Roux (6) (de Toulon, 1852). perfectionnée par Ad. Richard, Le Fort, Thiersch, Th. Anger, Richelot, etc., a été moins appréciée à l'étranger où la méthode de Dupuytren et Dubois, rajeunie par Trendelenburg et Passavant (rapprochement des symphyses et reconstitution de la vessie), a joui, jusqu'à l'apparition du mémoire de Maydl (1894), de la faveur générale. Maydl, en effet, inspiré, à son dire, par nos propres recherches, a remis en honneur, par les succès qu'il a obtenus, la méthode de dérivation du cours de Farine dans V intestin, et actuellement le procédé de Maydl, avec ses déjà nombreuses variétés, est à peu près universellement employé pour remédier à cette dégoûtante infirmité que constitue l'exstrophie vésicale.

Du court historique qui précède, il résulte que cette infirmité peut être combattue de quatre façons :

(*) Trendelenburg, loc. cit.

(a) Passavant, loc. cit.

(3) John Simon, Lancet, 1852, t.JII, p. 568.

(4) Novarro, Sixième Congres de la Soc. ital. de chir. Gènes, 1887

(5) Tuffier, Annales génito-urinaires, 1888, p. 241.

(6) Roux, Union médicale, 1853, p. 454.

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1° Par la dérivation du cours de l'urine;

2° Par la reconstitution au-devant de la vessie de la paroi abdominale; 5° Par la reconstitution de la vessie elle-même; ¥ Par la suppression de la vessie.

Étudions ces différentes méthodes :

I. Dérivation du cours de l'urine dans l'intestin. — Elle peut être réalisée de trois façons : 1° par la création d'une fistule urétéro-rectale ou intestinale (abouchement direct des uretères dans le rectum, l'S iliacpie ou même dans le côlon ascendant) ; 2° par la création d'une fistule vésico-rectale; 5° par un procédé dérivant à la fois des deux précédents, et qui consiste à implanter dans VS iliaque la région du trigone vésical, c'est-à-dire la portion de la paroi vésicale où viennent déboucher les deux uretères.

a. La fistulisation urétéro-rectale a été tentée pour la première fois par Simon en 1852. Son procédé consistait à établir la fistule avec un stylet poussé dans l'uretère et perforant la paroi rectale, puis à lier l'orifice urétéral au-dessous de la communication. L'opération échoua. C'était d'ailleurs un procédé aveugle, antiphysiologique, dangereux, qui n'eut pas d'autres imitateurs. Plus tard, Thomas Smith (') essaya de greffer les uretères dans le côlon ascendant, mais avec un résultat également désastreux. Gluck et Zeller(2), en 1881, ne furent pas plus heureux dans leurs tentatives d'abouchement des uretères dans le rectum faites sur des animaux. Bardenheuer (s) conserva des chiens avec un uretère abouché dans le rectum ; mais tous présentèrent de l'hydronéphrose par rétrécissement du méat urétéral. Et cependant, comme le fait remarquer Boari ('•), la greffe des uretères dans le rectum est rationnelle. Chez les oiseaux, il existe un cloaque où se rencontrent les matières et les urines ; en outre, il faut rappeler le cas de Richardson concernant un enfant qui vécut dix-sept ans avec une greffe congénitale des uretères dans l'intestin. Ce fut Novaro (s) qui, le premier, eut un succès de greffe latérale en 1887. Depuis, nos propres expériences (6), celles de Reed (7), de Morestin (8), ont eu des succès divers ; cependant on peut dire qu'en général le résultat fut médiocre. Il est vrai que chez le chien l'opération est délicate à cause du petit calibre des uretères. Morestin, qui expérimenta sur vingt-quatre chiens, les perdit presque tous, soit par péritonite avec rupture des sutures, soit par rétrécissement du méat rectal avec hydronéphrose et infection ; il obtint des succès un peu meilleurs, en liant au préalable l'uretère ; il eut ainsi de la rétro-dilatation de l'uretère et, par suite, une plus grande facilité pour aboucher le conduit. Plus récemment, Boari (°), à l'aide d'un bouton anastomotique, est arrivé, chez le chien, et bien facilement, à greffer avec succès les uretères dans l'intestin. Pour terminer ce qui concerne les expériences de fistulisation urétéro-intestinale chez les animaux, citons encore comme curiosités, celles de Tizzoni et Poggi, reprises plus tard par Rosenberg (10), qui isolèrent

(l) Th. Smith, St-Bartholomew's hosp. Rep., 1879, t. XV, p. '29. (■) Cluck et Zeller, Arch. f. klin. Chir., XXVI, p. 916. (5) Bardenheuer, Die Drainirung der Peritonealhôhle. (4) Boari, Annales génito-urinaires, juin 1890.

t5) Novarro, Bolletto delta Soc. ira i cullori délie scienze mediclie. Sienna, 1887, anno V. (°) Tuffier, Annales génito-vrinaires, 1888. (') Reed, Annals of Surgery, 1892.

(8) Morestin, Soc. anat., 1892.

(9) Boari, lor. cit.

(10) Poggi, Riforma médira, 1888.

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une anse intestinale et parvinrent à y aboucher à la fois les uretères et Turèthre. créant ainsi une vessie artificielle.

Si nous passons aux faits cliniques, nous constatons que presque toutes les tentatives de greffe urétéro-intestinale chez l'homme ont été faites pour remédier à des lésions traumatiques ou organiques (fistules, tumeurs) de l'uretère ou de la vessie (Chaput ('), Trendelenburg («), Boari (r>), Chalot ('), Tuffier(B)). Ce n'est qu'en 1894, que Maydl, pour la première fois, songea à utiliser cette méthode en la modifiant pour la cure de l'exstrophie vésicale. Actuellement, nous pensons que le procédé de Maydl constitue clans la majorité des cas le seul traitement rationnel de cette affection. Néanmoins, comme la simple fistulisation urétérorectale a encore des partisans, qu'elle a d'ailleurs donné entre des mains habiles, des succès durables, nous croyons utile de dire quelques mots du manuel opératoire à suivre. Disons de suite que, pour réussir, nous conseillons l'implantation non dans le rectum, qui, profondément situé et fixé à la concavité sacrée, est malaisé à attirer, mais dans YS iliaque qu'on peut facilement amener dans la plaie par une courte incision péritonéale. Le ventre étant donc ouvert au-dessus de la plaie vésicale, on reconnaît les uretères au-devant desquels on incise le feuillet postérieur du péritoine. Puis les uretères sont seclionnés à leur insertion vésicale. La section des uretères — section oblique, en V — peut se faire avant ou après leur cathétérisme. La facilité avec laquelle nous avons pu pratiquer le cathétérisme après section nous autorise à considérer le cathétérisme préventif comme inutile.

L'abouchement des uretères dans YS iliaque sera pratiqué, soit avec un des boutons de Boari (f') ou de Chalol, soit par le procédé des sutures.

Nous ne décrirons que le bouton de Chalot, qui est le plus simple (7). C'est un tube en cuivre nickelé : il a la forme d'un cylindre graduellement effilé en cône à chaque bout; il est percé, suivant son axe, d'un canal qui mesure 3 millimètres, 2 millimètres 2/5, 2 millimètres I/o, suivant les tailles; il présente à sa surface une rainure sur laquelle on serre l'uretère par un fil de soie; une fois l'uretère fixé, on introduit le tube dans la boutonnière intestinale et on fixe, par quelques points de suture, les bases de l'incision intestinale à la partie de l'uretère qui engaine le tube. Outre le cas de Chalot signalé plus haut, ce chirurgien aurait employé ce bouton dans deux autres cas de cancer utérin et dans un cas d'exstrophie vésicale. Mais nous n'avons pu trouver de détails sur ces observations.

Si l'on emploie les sutures, il faut avoir soin de couper l'uretère en V et au besoin employer la technique de Krynski (8), sur des chiens, qui est la suivante. Sur la face antéro-interne du rectum, immédiatement au-dessous de YS iliaque, on fait une incision coudée n'intéressant que la séreuse et la musculeuse : une branche parallèle à celle du rectum est longue (2 à 5 centimètres) ; l'autre, oblique, est courte (1 centimètre) et forme un angle aigu avec la précédente. On dissèque jusqu'à sa base le lambeau ainsi taillé. L'uretère taillé en V est

(') Chaput, Arrh. gén. de méd., janvier 1894.

(*) Trendelenburg, Congrès des chir. allem., 1896.

(5) Boari, lor. rit.

(4) Chalot, Indépend, média., 1896, p. 297.

(s) Tuffier et Dujarier, Reçue de chir., avril 1898, p. 2N0.

(6) Boari, loe. rit.

(7) Chalot, Indépend, médicale. 1890, p, '297.

(s) Krynski, Annales génilo-urinaires, 1890, p. 204.

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(il?

implanté dans un orifice taillé dans l'aire du triangle formé par la muqueuse rectale. On suture muqueuse à muqueuse et on rabat par-dessus le lambeau musculo-séreux, qu'on fixe dans sa position primitive à l'aide d'une série de sutures qu'on fait passer en partie dans la paroi de l'uretère.

La méthode de fistulisation urétéro-intestinale, telle que je -viens de la décrire, a à son actif des succès manifestes, mais elle compte encore plus d'insuccès. Si certains opérés ont continué à se bien porter des mois et môme des années après l'intervention, avec un rectum retenant parfaitement les urines et des reins fonctionnant normalement, la plupart n'ont pas tardé à présenter du côté des reins des symptômes de rétention et d'infection. Cela tient, ainsi que je bai montré un des premiers, au rétrécissement progressif de l'uretère au niveau de son abouchement avec l'intestin et à l'infection ascendante partie du rectum qui, étant donnée l'absence de sphincter urétéral à ce même niveau, ne tarde pas à gagner le conduit rénal, le bassinet, et enfin le rein lui-même. Pour parer à ces accidents, les chirurgiens ont préconisé, dans ces dernières années, différents procédés ou artifices plus ou moins ingénieux. Ainsi Mauclaire ('), s'appuyant sur des expériences sur les chiens et sur des recherches cadavériques, a proposé, pour éviter l'infection ascendante partie du rectum, de ne greffer les uretères sur cet organe qu'après l'avoir complètement isolé par invagination séro-séreuse du reste du tube digestif et ainsi soustrait à toute cause d'infection; puis de rétablir la circulation des matières en transposant le côlon pelvien dans la fosse ischio-rectale à travers une boutonnière sphinctérienne du releveur de l'anus. Ces vues de Mauclaire n'ont pas encore été consacrées par la clinique.

Tout récemment, Fowler (2) aurait eu un succès parfait en suivant la technique opératoire suivante. Après avoir sectionné les uretères obliquement, ainsi que nous l'avons vu, on fait dans la paroi antérieure du rectum une incision longitudinale longue de 7 centimètres, n'intéressant que la séreuse et la musculeuse, que l'on dissèque latéralement, de façon à mettre à nu une surface losangique du tissu sous-muqueux du rectum; on écarte les bords de l'incision et, dans la moitié inférieure du parallélogramme ainsi préparée, on découpe une languette de muqueuse à base supérieure; on la replie sur elle-même de manière que la moitié de sa surface muqueuse regarde en avant, et on la fixe dans cette position par un ou deux points de suture ; on se trouve de la sorte avoir formé une valvule dont les deux surfaces sont recouvertes de muqueuse; on place alors les uretères dans l'incision en faisant reposer leur surface de section oblique sur la surface muqueuse de la valvule et on les fixe par des sutures au catgut passées dans la moitié supérieure du rhombe disséqué, en ayant soin de ne pas traverser le canal des uretères. La valvule est refoulée dans le rectum et l'incision rectale fermée en commençant par l'espace vide que la valvule laisse clans la paroi intestinale et qui est suturé au catgut. L'incision primitive du [rectum est suturée avec de fins fils de soie qui servent également à fixer les uretères.

A ces procédés, il manque encore la consécration de la pratique; il est donc impossible de juger, de leur valeur. Il n'en est pas de même d'un procédé que j'ai été le premier à préconiser, sinon à pratiquer : je veux parler de la transplantation du méat urétéral dans l'intestin. Après de nombreuses observations, j'en étais, en effet, arrivé à conclure (en 1890), (pie seul le maintien du méat

(') Mauclaire, Neuvième Congrès de chirurgie, 23 octobre 1895. (2) Fowler, Amer. Journal of the med. .Science, mars 1898.

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urêtéral pouvait empêcher à la fois et le rétrécissement de la bouche urétérointestinale et l'infection rénale ascendante. S'âppuyant sur mes conclusions, Maydl (') entreprit des expériences dans ce sens et, dès 1894, il publiait deux succès complets obtenus par ce procédé. Nous y reviendrons tout à l'heure.

b. La fistulisation recto-vésicale n'est applicable qu'à l'homme ; elle a au moins cet avantage de laisser intact le méat urêtéral. Lloyd (2), Holmes (3) ont tenté ainsi d'obtenir une fistule au moyen d'une véritable pince dont une branche était introduite dans le rectum et l'autre dans la vessie entre les deux uretères. Ce procédé et ceux qui en dérivent ne sont plus guère employés aujourd'hui. Une méthode qui me paraît préférable dans ces cas et que, j'ai employée est celle qui avait été indiquée théoriquement en partie par Pousson. Je l'ai complétée en y ajoutant les données de Sonnenburg. Elle consiste à établir une fistule recto-vésicale, à extirper la plus grande partie de la vessie et à fermer en avant cette fistule avec le reste de la vessie. Je décrirai rapidement les différents temps opératoires comme il suit :

1° Incision de la paroi postérieure de la vessie sur une longueur de 5 centimètres entre les deux uretères jusqu'à pénétration dans le rectum, résection de la plus grande partie de la muqueuse vésicale entre les deux uretères, puis suture de la muqueuse rectale à l'embouchure des uretères et à la muqueuse vésicale adjacente : une fistule bi-muqueuse vésico-rectale est ainsi constituée. Une sonde introduite dans chaque uretère passe à travers la fistule recto-vésicale et sort par l'anus. 2° Dissection minutieuse, lente et laborieuse de la vessie exstrophiée, mobilisation de sa paroi. 5° Résection des parties périphériques pour ne conserver que ce qui est nécessaire à la formation, au-devant des uretères, d'une petite cavité vésicale. 4° Suture des deux bords avivés de la vessie par un double plan, réunion de la peau au-devant de cette suture, maintien de la sonde à demeure pendant cinq jours.

On va voir que ce procédé que je décrivais aussi dans la première édition de ce Traité était un véritable acheminement vers le procédé de Maydl.

Ce procédé, qui fut appliqué pour la première fois en 1894 (4) consiste, en effet, en réalité, en une cysto-coloslomie limitée à la région urétérale de la vessie, c'est-à-dire au trigone vésical. Elle a pour but de parer aux deux grands inconvénients de la méthode de fistulisation urétéro-intestinale simple, telle que je la décrirai tout à l'heure, savoir : le rétrécissement ultérieur de l'extrémité urétérale et l'infection rénale ascendante. Ce n'est en effet qu'en conservant l'intégrité de l'uretère sur toute sa longueur, y compris et surtout son abouchement dans la vessie, c'est-à-dire son sphincter, qu'on évite les deux complications graves que je viens de rappeler.

Voici comment Maydl résume la technique opératoire de son procédé et comment j'ai moi-même opéré. On ouvre la cavité péritonéale sur les bords de la vessie exstrophiée, et l'on résèque la paroi vésicale en en respectant seulement une portion ovale renfermant les orifices des uretères. Il faut ensuite, chez la femme, libérer la vessie de l'utérus et, chez l'homme, sectionner au-dessous des insertions des corps caverneux. On arrive ainsi à mobiliser complètement la por-

(') Maydl, Onzième Congrès internat, des sciences méd. Rome, mars-avril, 1894. (2) Llyod, Lancet, 1851, t. II, p. 570.

(5) Holmes, Maladies chirurgicales des enfants. Trad. franç., p. 209.

(4) Voy. Maydl, loc. cit., et Wiener med. Woch., juin-juillet 1894. — Pressât, Thèse de Paris, 1898. — Tuffier, Gaz. hebd., 1898.

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tion de la vessie qui correspond aux orifices des uretères dans lesquels on a préalablement introduit de fines sondes en gomme, et l'on a deux pédicules constitués par les uretères, les vaisseaux qui les accompagnent et le tissu conjonctif qui les enveloppe. Ceci fait, on relève le tout — muqueuse vésicale et uretères — vers le haut, puis on attire Y S iliaque et on pratique sur sa convexité une incision longitudinale entre les lèvres de laquelle on implante la portion de vessie isolée à l'aide d'une suture à deux étages : une première suture mucomuqueuse vésico-intestinale, puis un second plan comprenant la musculeuse de la vessie et la séro-musculeuse de l'intestin. On réduit ensuite le tout dans l'abdomen que l'on ferme complètement ou que l'on draine avec de la gaze antiou aseptique. Guérison en deux à trois semaines. Il se fait fréquemment, dans les premiers jours, au niveau de la plaie abdominale, une fistule urinaire, parfois compliquée d'une fistule stercorale, mais qui guérit en général en quelques semaines.

Depuis son apparition, la méthode précédente a été essayée par un nombre déjà grand de cliniciens; quelques-uns y ont apporté de légères modifications; presque toujours elle a donné des succès durables. J'ai moi-même, le 12 juillet 1898, présenté à l'Académie de médecine un jeune garçon opéré par ce procédé quatre mois auparavant et qui s'en trouvait fort bien.

II. Méthode autoplastique. — Elle consiste à emprunter aux régions voisines des lambeaux grâce auxquels, par une habile combinaison, on arrive à cacher, mais non pas à fermer la vessie. Son but est purement palliatif; elle supprime les douleurs vives dues au contact des vêtements avec la muqueuse, et elle permet le port facile d'un appareil collecteur de l'urine. Quel que soit le procédé employé, on taille, sur la paroi abdominale ou le scrotum, un lambeau qui est rabattu sur la vessie de façon que sa face épidermique regarde la cavité vésicale, et ce lambeau est suturé au pourtour de la vessie. Les premiers procédés opératoires avaient pour simple but de recouvrir la cavité vésicale; les procédés actuels tendent à guérir du même coup la vessie et l'épispadias concomitant.

Procédés s1 adressant à V exstrophie seule. — La taille et le nombre des lambeaux varient, d'où la division en procédés à simple plan et procédés à double plan de lambeaux. Dans le premier cas, un seul plan est rabattu en tablier sur la vessie; dans le second, ce premier plan est doublé par la peau d'une région voisine mobilisée.

L'opération à simple plan a pour type l'opération princeps de J. Roux. Elle consiste en une incision d'un lambeau périnéo-scrotal, à concavité supérieure, rabattu en haut sur la vessie et soudé à un petit lambeau taillé au-dessus de la vessie. Hirschberg taille un lambeau latéral, Pancoast deux volets, Thiersch libère ses lambeaux et les laisse pendant trois semaines avant de les suturer.

L'opération à double plan porte ce nom parce que la vessie est recouverte par deux plans de lambeaux accolés l'un à l'autre. Elle fut inventée par Richard et perfectionnée par Alquié, Ayres, Holmes, Michel Wood. Ces différents procédés ne diffèrent que par la façon de tailler le lambeau, ou le mode de rabattement des divers lambeaux. Ne pouvant tous les décrire ici, je prendrai comme type le procédé de Wood. Il consiste 1° à tailler : au-dessus de la vessie un lambeau cutané carré dont la base répond au bord supérieur de l'exstrophie et dont l'aire est suffisante pour recouvrir la vessie (ce lambeau, disséqué de haut en bas, est renversé la face cruentée en avant, la face épidermique regardant la vessie ; ses

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bords sont suturés aux bords avivés de la vessie) ; 2° deux lambeaux carrés de môme longueur sont disséqués de chaque côté de la vessie, leur base fixe répond à l'aine; ils sont attirés l'un vers l'autre, de sorte que leur face cruentée réponde à celle du lambeau prévésical et le recouvre ; ils sont suturés l'un à l'autre sur la ligne médiane; 5° la plaie résultant de la prise du lambeau abdominal renversé est rétrécie autant que possible par des sutures. Pour mener à bien l'opération, Ashurst conseille de prendre dans les lambeaux à large base toute la paroi jusqu'aux aponévroses exclusivement. Le3 sutures perdues seront laites au catgut, les sutures superficielles au crin de Florence.

Opérations s' adressant à V exstrophie et à Tépispadias. — Le gros inconvénient de ces divers procédés, c'est de laisser au niveau de la verge un hiatus considérable par suite du retrait des lambeaux vers l'ombilic. M. Le Fort a paré à cette imperfection en utilisant la peau toujours large, flasque, pendante, au-dessous du gland rudimentaire. Pour cela, il fait deux incisions parallèles et perpendiculaires à la direction du gland comprenant entre elles toute la longueur du prépuce qui, disséqué par sa face profonde, joue alors sous le gland comme la jugulaire d'un casque sous le menton, il remonte ensuite cette jugulaire au-devant de la tète du gland et la place sur le dos de la verge. Il obtient ainsi un premier lambeau qui recouvre Tépispadias. Ce lambeau sera ultérieurement suturé aux lambeaux prévésicaux obtenus comme dans les procédés

décrits plus haut. Chez la femme, on utilise les grandes lèvres au lieu du prépuce.

III. Suppression de la vessie. — La méthode de Wood-Le Fort a été suivie avec succès par Thiersch, Hirschberg, Greig, Smith, Richelot, Pozzi, qui y ont apporté plus ou moins de modifications. Mais cette méthode, quel que soit le procédé employé, a un grand inconvénient, c'est que la face épidermique en contact avec l'urine s'incruste de sels calcaires que les malades peuvent avec peine extraire, et qui nécessitent des soins minutieux. Aussi Sonnenburg (') a-t-il proposé de disséquer tout simplement la muqueuse vésicale, de la supprimer dans toute son étendue, sauf au niveau de la région urétérale, et de venir suturer cette région à la racine de Tépispadias. On réaliserait ainsi un traitement palliatif qui en vaut bien un autre, puisqu'il supprime du même coup tous les inconvénients dus à l'existence de la muqueuse vésicale enflammée et à la cavité où stagne l'urine, et puisqu'il permet l'application très facile d'un appareil collecteur.

IV. Méthode de suture directe des deux marges de la vessie. — Cette méthode diffère des précédentes en ce qu'elle tend à rétablir la cavité physiologique de la vessie. Elle a l'immense avantage de créer une cavité muqueuse s'accommodant parfaitement du contact de l'urine, contrairement à ce qui a lieu

(') Sonnenbuiu;, Derl. Min. Woch., 1881, p. 130; 1882, p. 350, 575 et 471.

Fig. 166. — Procédé Wood-Le Fort (lambeaux en place).

A, pr épuce ramené au-dessus de la verge et su lure au bord inférieur des lambeaux CD . — CD, lambeaux inguinaux transportés sur la surface vésicale préalablement recouverte par le lambeau abdominal B renversé sur elle. — B'C'D', surface d'emprunt des lambeaux BCD de la figure 169.

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dans tous les procédés autoplastiques. La suture des deux marges peut être tentée soit directement, soit après dissection de la muqueuse vésicale, soit enfin après rapprochement du pubis. La suture simple des deux marges proposée par Gerdy, exécutée par Rigaud, puis par Wyman('), n'est possible que si l'écartement des deux bords est léger. La suture bord à bord après dissection de la muqueuse pour reformer une vessie extra-abdominale a été effectuée avec succès par Segond (2), qui y a joint le retournement du prépuce suivant la méthode de Le Fort et a ainsi réparé l'épispadias.

L'opération qui se rapproche le plus de l'idéal cherché, c'est-à-dire de la restitution des parties à leur état physiologique, est la méthode proposée par Dubois et Dupuytren, méthode que les progrès de la chirurgie rendirent exécutable entre les mains de Trendelenburg et de Passavant. L'exstrophie vésicale complète est caractérisée par l'écartement des deux pubis, l'étalement de la muqueuse vésicale et de l'urèthre : sa guérison idéale doit répondre à cette triple indication: rapprocher les deux symphyses, fermer les deux bord* de lu vessie, suturer les deux lèvres de Vurèthre.

Le rapprochement des deux symphyses peut s'obtenir lentement, soil par le port d'une ceinture, dont les extrémités se croisent au-devant de l'abdomen et sont tirées par des poids de 6 à 8 kilogrammes, soit par le décubitus dans une gouttière en l'orme de coin qui appuie sur les deux épines iliaques. Trendelenburg (•") a opéré de vive force ce rapprochement par la disjonction des deux symphyses sacro-iliaques, au moyen d'une incision des ligaments qui unissent le sacrum à l'os iliaque et une forte pression sur les deux crêtes iliaques. La jonction des deux symphyses permet de rentrer la vessie dans l'abdomen et de suturer bord à bord les deux lèvres avivées. L'épispadias est en même temps traité absolument comme s'il était seul, et le tout est ainsi réparé en une seule séance.

Neudorfer (*) reproche à ce procédé de rétrécir le bassin, de modifier la position des membres inférieurs et d'exposer les sujets à marcher difficilement; aussi propose-t-il de réunir les bords avivés de la vessie après dissection de sa muqueuse, puis de suturer au-devant la paroi abdominale; enfin, pour mettre de niveau la vessie et le canal, il voudrait scier les deux branches horizontales du pubis à 2 centimètres de leur bord libre et suturer ses deux moitiés sur la ligne médiane, en refoulant en arrière le ligament interpubien; on obtiendrait ainsi le même résultat que Trendelenburg, mais avec moins de délabrement. Ce procédé n'est encore qu'à l'état théorique. Poppert(3) pour remédier à l'incontinence plus ou moins grande présentée par les sujets opérés par le procédé de Trendelenburg, incontinence qui, d'après lui, tend à une dilatation secondaire du col de la vessie, dilatation qui empêche le bon fonctionnement de la vessie, a proposé et essayé de prolonger le canal uréthral aussi loin que possible dans la vessie même, en lui faisant suivre la paroi postérieure de cet organe. Dans un cas opéré de cette façon, le résultat aurait été très satisfaisant : le malade, peu de temps après l'intervention, a pu garder ses urines pendant trois heures au moins. Il est vrai, ajoute Poppert, que, dans ce cas, l'écartement des pubis n'était pas considérable.

(') Wyman, Med. Record, 1885, l. XXVIII, p. 646. (3) Segond, Annales génito-urinaires, 1890, p. 195. (3) Trendelenburg. Ioc. rit.

(l) Neudorfer, Fortschritte der Med-icin, 18X0. t. IV, p. 153.

(5) Poppert, 25° Congrès de la Soc. allem. de chir., Berlin, 29 mai 1890.

VICES DE CONFORMATION ET DÉPLACEMENTS DE LA VESSIE

V. Indications opératoires. — Résultats. — La mortalité opératoire à la suite de ces interventions prises en bloc est relativement faible, environ 8 pour 100. Autrefois elle était notablement plus élevée, un grand nombre d'opérés ayant succombé à des lésions de septicémie que la chirurgie moderne permet d'éviter. D'autre part, la lecture des statistiques tant anciennes que récentes prouve que plusieurs opérés sont morts de pyélo-néphrites antérieures à l'intervention, si bien que la proportion des décès attribuables à l'opération même tombe à presque 0. D'ailleurs on ne peut tirer aucune conclusion sérieuse de cette statistique d'ensemble, et la comparaison de la léthalité dans les différents procédés est-elle plus instructive.

La méthode de dérivation des urines par l'intestin, qui donnait jadis environ 40 pour 100 de mortalité, n'a pas causé un seul décès depuis l'avènement de la suture vésico-intestinale. II en est de même pour la méthode autoplastique qui, d'après les anciennes statistiques, donnait 6 pour 100 de mortalité. L'extirpation de la vessie suivant le procédé de Sonnenburg, et la méthode de suture après rapprochement des pubis suivant la méthode Dubois-Dupuytren, Trendelenburg- Passavant, ont donné au contraire, d'après la statistique encore récente de Pousson('), jusqu'à 25 pour 100 de mortalité opératoire.

Les résultats obtenus à longue échéance sont variables. L'idéal cherché, c'est la restitution physiologique de la vessie et du canal avec miction volontaire. Dans aucun cas, cette espérance n'a été réalisée. La dérivation de l'urine par le rectum a seule donné, à ce point de vue, un résultat satisfaisant, puisque seule elle procure un sphincter. Je rappelle, en effet, que les dissections successives de pièces d'exstrophie ont montré l'absence de sphincter vésical, sauf dans un cas de Trendelenburg où des fibres lisses au niveau de la prostate donnaient l'illusion d'un sphincter. Malheureusement la tolérance de la muqueuse rectale pour l'urine est très variable. Si chez certains sujets la continence urinaire est parfaite, l'opéré urinant deux ou trois fois dans la journée et pouvant garder ses urines pendant toute la nuit, chez d'autres les selles en diarrhée sont beaucoup plus fréquentes dans la journée et, de plus, inconvénient plus grave, il existe de l'incontinence nocturne. Cependant, dans la plupart des cas, après un temps plus ou moins long, cette incontinence s'atténue peu à peu et même peut finir par disparaître. C'est le cas de mon opéré.

La méthode autoplastique remplit son but tout palliatif; elle permet de recueillir l'urine dans un appareil et elle supprime les douleurs vives résultant du frottement du linge sur la muqueuse vésicale, mais elle a le grave inconvénient de laisser séjourner l'urine dans une cavité septique recouverte par un épiderme dont les poils sont autant de centres de concrétion, si bien que la formation de calculs phosphatiques est la règle en pareil cas. Ce n'est que par des soins de chaque jour, lavages boriqués, épilation, que les malades arrivent à conserver leur cavité en assez bon état. Les procédés de formation d'une cavité vésicale aux dépens de la muqueuse elle-même suppriment bien les concrétions provoquées par le contact de l'urine avec l'épiderme, mais ne peuvent pas garantir d'une façon absolue contre la formation des calculs. Toutefois cette méthode a l'avantage de faire disparaître les hernies et le prolapsus rectal, si fréquents en pareil cas.

L 'extirpation pure et simple de la vessie, comme l'a fait Sonnenburg, a au

(') Pousson, Annales genilo urinaires, 1890, p. 103.

VICES DE CONFORMATION DE LA VESSIE

moins cel avantage de supprimer une cavité douloureuse et infectée; toutefois, il est certain que la reconstitution totale suivant la méthode de Dubois, Dupuytren, Trendelenburg, Neudorfer et Passavant, de la vessie et du canal, semble satisfaire aux desiderata des autres procédés.

Au point de vue pratique, toute opération devra être précédée d'une asepsie rigoureuse de la région et de l'urine, l'infection de la muqueuse vésicale étant la règle dans cette infirmité. Lequel des procédés choisirons-nous? La réponse est tout entière suspendue à la nature de l'exstrophie. S'il s'agit, simplement d'un épispadias avec fissure vésicale inférieure, et suture symphysienne, la méthode de choix paraît être la réparation systématique du canal et du col de la vessie avec les tissus qui appartiennent physiologiquement à la région, de préférence à toute méthode autoplastique : le procédé de Poppert (prolongation du canal uréthral aussi loin que possible dans la vessie môme) devra être employé ici chaque fois qu'on le pourra. Si la fissure vésicale remonte un peu plus haut, il faut encore donner la préférence à l'avivement bord à bord de la vessie après dissection de sa muqueuse, avec toutes les précautions nécessaires pour ne pas blesser l'uretère. Si l'exstrophie est complète, si l'écartement du pubis est considérable, la dérivation des urines dans l'intestin est seule indiquée. De tous les procédés préconisés dans ce but, je crois que le seul à employer actuellement est la vésico-colostomie, telle que l'a décrite Maydl et telle que je l'ai exécutée. Elle n'offre pas de difficultés opératoires insurmontables. Elle assure un écoulement continu de l'urine et une continence suffisante. Elle met à l'abri de l'infection rénale secondaire. Elle a enfin pour elle la consécration de la pratique qui en fait le traitement le plus efficace que nous ayons pu jusqu'ici opposer à l'exstrophie vésicale.